Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp uống I-131điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp liên quan tới phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch vùng cổ,điều mà các phẫu thuật viên đặc biệt quan tâm là phải

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư

tuyến giáp được phẫu thuật tại viện Y học phóng xạ và UBQĐ từ năm 2010-2016

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp uống I-131 điều trị ung thư tuyến

giáp từ năm 2010-2016.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề cơ bản về ung thư tuyến giáp

1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp liên quan tới phẫu thuật

Trong quá trình phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch vùng cổ,điều mà các phẫu thuật viên đặc biệt quan tâm là phải xác định cho đượctuyến cận giáp trạng, các dây thần kinh thanh quản, hệ thống hạch vùng cổ đểhạn chế tối đa các tai biến và biến chứng do phẫu thuật gây ra Dưới đây,chúng tôi trình bày một số đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến giáp

1.1.2.1 Các dây thanh quản

- Dây thanh quản trên: bắt nguồn từ đám rối hạch, chạy vòng quanh,

sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong ở dưới động mạch lưỡitới bờ trên xương móng chia thành 2 nhánh trong và ngoài

+ Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản.+ Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây thanh quản trên đi xuống mặtngoài của thanh quản, nó vận động cơ nhẫn - giáp, cơ căng của dây thanh âm

và liên quan chặt chẽ với cực trên của tuyến giáp ở cực trên, nó đi với độngmạch giáp trạng trên trước khi đi vào trong xuống dưới chi phối vận động cho

cơ giáp - nhẫn Trong phẫu thuật, có nhiều nguy cơ gây tổn thương khi thắtđộng mạch giáp trạng trên dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh

- Dây thanh quản dưới phải: hay còn gọi là dây thần kinh quặt ngược

(DTKQN) sinh ra từ dây X nơi bắt chéo với phần đầu tiên của động mạchdưới đòn, chạy lên trên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản và ởngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp, sau đó, dây thanh quản đisau dây chằng bên Berry, xuyên vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn -

hầu của cơ căng màn hầu dưới DTKQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo vớinhánh của động mạch giáp dưới và cho các nhánh thực quản, hầu, khí quản vànhánh đi về thanh quảnquản

Hình 1.1 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

Mốc để tìm DTKQN là 2 nhánh của động mạch giáp dưới dọc theo rãnhkhí quản Người ta nhận thấy có 28 kiểu bắt chéo giữa DTKQN và động mạchgiáp dưới nhưng chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động

- Dây thanh quản dưới trái: được sinh ra từ dây X ở bờ dưới của quai

động mạch chủ, nằm ở cổ sau và đường đi thẳng đứng hơn so với DTKQNbên phải trong góc khí - thực quản

Đôi khi, DTKQN lại không quặt ngược, đó là sự bất thường về đường

đi của DTKQN, tần suất gặp vào khoảng 1% Hiện tượng này lần đầu tiênđược Stedman mô tả vào năm 1823 khi phẫu tích trên xác Đến năm 1932,

Pemberton mới phát hiện về nguy cơ có thể gây tai biến khi phẫu thuật của

sự bất thường này

Người ta thấy có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

+ Loại I (loại cao): Dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cựctrên của tuyến giáp và hướng vào trong để vào thanh quản

+ Loại II (loại thấp): Dây thần kinh ra khỏi thân dây X ở ngang mứccực dưới của tuyến giáp và đi ở khe khí - thực quản của cực dưới tuyến giáptheo 1 đường cong lên trên, ra ngoài ở đoạn này nó liên quan chặt chẽ vớiđộng mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên thông thườngcủa DTKQN

Từ năm 1970 đến 1981, Proye.C đã mổ 3537 BN tuyến giáp và tuyếncận giáp Tác giả đã gặp 15 trường hợp bất thường, trong đó có 12 ca dây thầnkinh ở vị trí cao, 3 ca ở vị trí thấp với tỷ lệ là 0,6% [49]

1.1.2.2 Tuyến cận giáp

Hình 1.2 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter - NXB Y học - 1996)

Tuyến cận giáp trạng là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục,màu vàng nâu hoặc vàng cam hay lục nhạt, trẻ em có màu hồng cam, nằm ở

bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trung bình củatuyến dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm và dày khoảng 1 - 2 mm, nặng khoảng 50 mg

ở người bình thường, có từ 2 - 6 tuyến, thường là 4 tuyến Mỗi bên có 2tuyến, một trên và một dưới Các tuyến cận giáp thường liên quan với bờ saucác thuỳ bên của tuyến giáp Sự tiếp nối giữa hai động mạch giáp trên và giápdưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với cáctuyến cận giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp.

Vị trí của các tuyến cận giáp: nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu

tuyến cận giáp, J.C Gillot đã thấy tuyến cận giáp ở các vị trí như sau:

- Tuyến cận giáp trên có thể ở 1 trong 3 vị trí:

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp.+ Vị trí 2: phía trên là sừng nhỏ của sụn giáp và bờ dưới của cơ khíthầu dưới, phía trong là bờ sau trong của thân tuyến giáp, phía dưới là thânđộng mạch giáp dưới và những nhánh chia lên trên

+ Vị trí 3: ở gần thân của động mạch giáp dưới và các nhánh của độngmạch giáp dưới chia lên trên

- Tuyến cận giáp dưới có thể ở 1 trong 3 vị trí:

+ Vị trí 1: ở các nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặctrong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược

+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sauhoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp, nóthường bám vào khí quản

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanhDTKQN

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạchgiáp trên và dưới hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch này

1.1.2.3 Hạch bạch huyết vùng cổ: trong cơ thể, có khoảng 500 hạch bạch

huyết, trong đó vùng cổ có khoảng 200 hạch Hệ bạch huyết bắt nguồn từ cácmao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến Từ đây, tân dịch được đổ

vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ống góp, từ các ống góp bạchhuyết được đổ về hai vùng hạch.

- Các hạch trước và bên của tĩnh mạch cảnh trong

- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước

Trong UTTG hay gặp di căn hạch trung thất trước Cần chú ý sự nốiliền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: hạch cổ ngang, nhóm hạch gai,nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere Do sự nối này, UTTG cóthể di căn tới cả nhóm hạch gai

Hình 1.3 Các chuỗi hạch chính ở cổ

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter - NXB Y học- 1996)

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết củatuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giảithích những trường hợp UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản

1.1.4 Sự phát triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

- UTTG thể biệt hoá có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhânđôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm Sự phát triển tại chỗ, xâmlấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản,

thanh quản, xâm nhiễm da, di căn xa phụ thuộc vào phân loại giải phẫu bệnh

và thời gian phát hiện bệnh

- Di căn: di căn của UTTG tuỳ thuộc, vào loại mô học và mỗi loạithường có vị trí di căn ở mức độ khác nhau

+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng cổ, có thể di căn sớm ngay

cả khi u còn nhỏ, khoảng 20% - 90% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩnđoán đối với ung thư thể nhú và thấp hơn đối với bệnh nhân UTTG ở type tếbào khác Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và 1 - 2% di căn xađược phát hiện ở thời điểm chẩn đoán ban đầu

+ Ung thư thể nang ít khi di căn hạch cổ hơn thể nhú nhưng thường dicăn xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5- 20%

và di căn xa 2 - 5% ở thời điểm chẩn đoán [39]

- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị phẫu thuật không loại bỏ được hoàn toàn

tế bào u [16]

1.1.5 Phân loại mô bệnh học

Năm 2004, tổ chức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới vềUTTG [13]:

1 Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang)

2 Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa

3 Ung thư biểu mô không biệt hóa

4 Ung thư biểu mô tế bào vảy

5 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

6 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan

7 Ung thư biểu mô thể nhầy

8 Ung thư biểu mô thể tủy

9 Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang

10 U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức

11 Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức

1.1.6 Các yếu tố tiên lượng

Bên cạnh phân loại giải phẫu bệnh lý, phân loại TNM và giai đoạnbệnh, nhiều tác giả cũng đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của

BN UTTG Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm những đặc điểmcủa khối u (kích thước khối u, mức độ xâm lấn, type tế bào), các đặc điểm vềgiải phẫu bệnh, đặc điểm ở các bệnh nhân (tuổi, giới, tiền sử gia đình), sự cómặt của hạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật (cắt bỏ một thùy haycắt toàn bộ tuyến giáp) Dựa vào các thang điểm khác nhau, các nghiên cứuchia bệnh nhân thành các nhóm, nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao với tỷ lệ tửvong, tái diễn cao hay nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp với tỷ lệ tử vong vàtái phát thấp Từ đó, các bác sỹ có thể lựa chọn phương pháp điều trị thíchhợp Nghiên cứu ở Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM,AMES, AGES để phân biệt nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ tử vongsau 20 năm là 1% với nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tử vong 30 - 40% Tỷ lệ sốngsau 20 năm ở các BN UTTG theo thang điểm MACIS < 6, từ 6 - 6,99, từ 7 -7,99 và ≥ 8 lần lượt là 99%, 89%, 56% và 24% [14],[16] Theo hướng dẫncủa mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN), các bệnh nhân UTTG thểbiệt hóa có nguy cơ cao tái phát và tử vong gồm bệnh nhân có độ tuổi dưới

15 hoặc trên 45, nam giới, có tiền sử gia đình mắc ung thư, khối u lớn hơn 4

cm, khối u ở cả 2 thùy, xâm lấn mạch máu, phá vỡ vỏ bao, có di căn hạch, dicăn xa, thể tế bào Hurthle, tế bào lớn, nhân teo, xơ hóa lan tỏa, hoại tử, tổchức ung thư không bắt I-131.Năm 2016 Fraser, S và cộng sự đã đưa xétnghiệm BRAFV600E để đánh giá tiên lượng [40]

1.2 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá

trị Đa số bệnh nhân UTTG đến khám vì xuất hiện khối u giáp

- Giai đoạn muộn hoặc khối u kích thước lớn, xâm lấn và thường có biểuhiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng Ung thư thể không biệt hóa phát triểnnhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

- U tuyến giáp: có thể biểu hiện một hay nhiều u tại tuyến giáp với đặcđiểm cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt ở giaiđoạn muộn u tuyến giáp thường lớn, mật độ cứng, cố định, trên bề mặt da đỏ,sùi loét hoặc chảy máu [47]

- U tuyến giáp có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ

- Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên),hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn,

di động, không đau Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyênphát ở người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy utuyến giáp nhưng thực ra UTTG đã có thể có nhiều năm [13]

- Một số bệnh nhân đến bệnh viện vì một di căn xa, qua thăm khám mớiphát hiện được u tại tuyến giáp

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2.1 Các xét nghịêm đánh giá chức năng tuyến giáp: bao gồm các xét

nghiệm định lượng hormon tuyến giáp, các xét nghiệm này thường ít thay đổitrong UTTG, do vậy, dưới đây chúng tôi chỉ trình bày các xét nghiệm có giátrị trong chẩn đoán, theo dõi di căn và/ hoặc tái phát

+ Định lượng thyroglobulin: Thyroglobulin (Tg) thường có sự biến

đổi trong UTTG thể biệt hoá, đặc biệt sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp,điều trị I-131 và tìm tái phát, di căn

+ Định lượng anti- thyroglobulin (TgAb): theo Pie Meclen, việc hình

thành TgAb do sự tiếp xúc với một “kháng nguyên muộn” Xuất phát từ đặcđiểm giải phẫu và sự phát triển của tuyến giáp trong thời kỳ phôi thai và ngay

sau khi sinh, các kháng nguyên giáp trạng tách biệt với hệ miễn dịch Tg đượctổng hợp từ tế bào tuyến giáp và tiết vào lòng nang tuyến ở người bìnhthường, Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễndịch không biết tới nó Khi các nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giảiphóng vào máu và là kháng nguyên lạ, sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sảnxuất ra tự kháng thể kháng lại Tg ở BN UTTG, các tuyến bị phá huỷ và giảiphóng Tg vào máu Thêm vào đó, quá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể.Theo Lê Đình Roanh, kháng thể được hình thành sau tổn thương mô Trongung thư tuyến giáp do tổ chức nang tuyến bị phá huỷ nhiều, Tg sẽ được giảiphóng vào máu, kích thích hình thành TgAb Nếu sau điều trị I-131 hơn 1năm mà TgAb vẫn cao thì lúc đó có thể bệnh tái phát hoặc di căn Chung JK

và cs (2002) [24] nghiên cứu trên 226 BN UTTG thể biệt hoá điều trị bằngphẫu thuật kết hợp với I-131

1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.2.3.1 Chụp X quang vùng cổ và lồng ngực: chụp X quang được áp dụng

trong thăm dò các bệnh lý tuyến giáp từ rất sớm Phương pháp này đặc biệt cógiá trị đối với những bướu giáp nằm sau xương ức

1.2.3.2 Siêu âm tuyến giáp

* Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng chẩnđoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiêù công trình nghiên cứu đã cho thấy

sự kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính Mộtvài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựatrên các đặc điểm của siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (ThyroidImaging Reporting and Data System) Jin Joung K wak và cộng sự (2011) đãđưa ra bảng phân loại siêu âm TIRADS dựa trên 6 đặc điểm siêu âm bao gồm:Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất giảm

âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiềurộng Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

- TIRADS 1: Mô giáp lành.

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (% ác tính)

- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:

- TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5- 10%nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4b: tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (10-50%nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4c : tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (50- 95%nguy cơ ác tính)

- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%nguy cơ ác tính)

TIRADS 6: biết chắc tổn thương ác tính trước đó

* Siêu âm trong đánh giá sự di căn hạch cổ:

Siêu âm có độ nhậy 95% và độ đặc hiệu 83% trong đánh giá phân biệtgiữa hạch viêm và hạch di căn vùng cổ

- Vị trí hạch bình thường thường tìm thấy ở vị trí dưới hàm, dưới cằm,

cổ trên, mang tai, sau chân cơ ức đòn chũm, hạch di căn thường ở vị trí đặcbiệt Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tỷ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổbên tương ứng là 77,4% và 58,5% Vị trí thường gặp theo các nhóm là VI, III,

IV, II

1.2.3.3 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I - 131: ghi hình tuyến

giáp dựa trên khả năng bắt giữ các dược chất phóng xạ trong tổ chức nhu môđược thực hiện bằng máy gamma camera Dược chất phóng xạ thường được sửdụng là I - 131, I - 123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4) [6]

Xạ hình tuyến giáp là xét nghiệm đánh giá hình ảnh chức năng củatuyến giáp và nhân giáp Phần lớn UTTG không bắt xạ mà biểu hiện bằng

hình ảnh nhân lạnh Các nhân lạnh có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng.

Tỷ lệ ác tính ở BN có nhân lạnh là 5 - 15% Tuy nhiên, đa số nhân lạnh trên

xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trịchẩn đoán xác định và có thể bỏ sót những khối u nhỏ có kích thước dưới 1cm

do độ phân giải thấp

Chụp xạ hình I - 131 toàn thân thường được sử dụng để phát hiện táiphát và di căn nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau khi phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp, bằng cách ghi hình với I – 131 sau khi đã phẫu thuật tuyến giáp

từ 4- 6 tuần, khi TSH tăng > 30 IU/ml mới đủ điều kiện để làm xét nghiệm

Để tránh hiện tượng “trơ” khi điều trị I - 131, nên dùng I - 123 để ghi hìnhchẩn đoán Sau khi đo độ tập trung và ghi hình với I - 123, sẽ quyết định códùng I - 131 điều trị hay không Sau điều trị I - 131, nên ghi hình vào ngàythứ 7 kể từ khi uống thuốc Lúc đó, phông xạ của toàn thân xuống thấp giúpcho việc phát hiện những ổ di căn nhỏ sẽ hiệu quả hơn Để đánh giá kết quảđiều trị huỷ mô giáp còn sót sau phẫu thuật, nên ghi hình sau 6 - 12 tháng sauđợt điều trị trước đó

Đối với UTTG thể biệt hoá có di căn phổi, xét nghiệm này có giá trịcao trong chẩn đoán Chụp xạ hình toàn thân không những có giá trị phát hiện

mà còn có giá trị tiên lượng bệnh Nghiên cứu của Iigan (2004) trên 42 BNUTTG di căn phổi đã thấy 30/42 BN (71,4%) phát hiện di căn sau điều trị đợt

I và số còn lại 12 BN (28,6%) được phát hiện ở các đợt điều trị tiếp theo Đốivới các tổn thương di căn không bắt iốt thì các xét nghiệm như chụp X quang,chụp cắt lớp vi tính và MRI có giá trị trong chẩn đoán

1.2.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết sau phẫu thuật

1.2.4.1 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: Marcel Zara (1947) là người đầu

tiên tiến hành chọc vào u tuyến giáp để hút dịch Năm 1954, hình ảnh giảiphẫu bệnh lý của tổn thương tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ được công bố

lần đầu tiên trên tạp chí y học Các bác sỹ Thụy Điển là những người pháttriển kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ Einhom và Franzen đã khẳng định giátrị của chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán các nhân lạnh Từ đó, chọc hútbằng kim nhỏ chiếm một vài trò quan trọng trong việc chẩn đoán trước mổcác u tuyến giáp, đặc biệt UTTG

1.2.4.2 Sinh thiết tuyến giáp: đây là phương pháp chẩn đoán có giá trị

quyết định, đòi hỏi phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáphoặc các hạch nghi ngờ do di căn Chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng dùbất kể trước đó đã có kết quả chẩn đoán tế bào học hay chưa Việc xác địnhlại chẩn đoán và định týp mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp giúp cácnhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị bổ sung thích hợp [7]

1.3 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

1.3.1 Điều trị phẫu thuật

1.3.1.1 Chỉ định phẫu thuật

- Ung thư thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp cùng bên được chỉ định khi u nhỏ hơn 1 cm,bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ tuyến giáp,không thâm nhiễm mạch máu và di căn

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp hiện nay được nhiều phẫu thuật viên ủng hộdựa vào các căn cứ sau:

UTTG thường là đa ổ Điều này đặc biệt đúng với UTTG thể nhú

Phần u nhỏ còn lại trong nhu mô giáp có thể trở thành dạng kém biệthoá và là nguồn gốc của sự di căn

Người ta tìm thấy tế bào ung thư ở thuỳ đối diện từ 36 - 85% số BNnghiên cứu và 5 - 10% tái phát ở thuỳ đối bên khi phẫu thuật cắt một thuỳtuyến giáp

Người ta nhận thấy khoảng một nửa số BN UTTG biệt hóa bị tử vong

- Ung thư thể nang và ung thư tế bào Hurthle: đa số các khối u thể nang

và tế bào Hurthle thường có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đốimềm và có kích thước khá lớn (2 đến 5 cm) Thông thường, chẩn đoán tế bàohọc bằng chọc hút kim nhỏ cho kết quả là “không xác định” hay nghi ngờ áctính Nhiều khi, ngay cả tại thời điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thểphân biệt được adenoma với ung thư biểu mô Vì vậy, nhiều phẫu thuật viênkhuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một thùy giáp và eo tuyến Sau phẫuthuật, nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lành tính hoặc khối u ác tính nhỏ vàchỉ xâm lấn tối thiểu, bệnh nhân không phải điều trị gì thêm Nếu tổn thươngđược xác định là ác tính, có thâm nhiễm, di căn hạch, bệnh nhân được chỉđịnh cắt giáp toàn bộ và điều trị I - 131 sau phẫu thuật Trong ung thư tế bàoHurthle, tỷ lệ ung thư ở hai thuỳ cao khoảng 10% và tái phát tới 50% các trư-ờng hợp do đó nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

Nhiều tác giả đề nghị áp dụng cắt toàn bộ tuyến giáp ở tất cả các giaiđoạn của ung thư nếu có thể được Nhìn chung, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyếngiáp có những ưu điểm chính sau [52]:

+ Tỷ lệ sống thêm cao hơn và giảm tỷ lệ tái phát ở các BN UTTG đặcbiệt là ở những BN có đường kính khối u > 1,5 cm, giảm tỷ lệ tái phát ở thùygiáp đối diện

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I - 131 điều trị hủy mô giápsót, phát hiện tái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa

+ Cải thiện độ nhậy của Tg như 1 chất chỉ điểm cho sự tồn tại và táiphát, di căn của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thùy đối diện chuyển sang dạngung thư biểu mô không biệt hóa

Hiện nay, trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt với các khối u > 1,5

cm, xâm lấn bao tuyến giáp, nhiều u hay ở cả hai thùy, bệnh nhân thuộc nhómnguy cơ cao, đã có di căn hạch, thì phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉđịnh được lựa chọn Tuy nhiên, người ta thấy sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyếngiáp vẫn có trên 80% số BN còn sót mô giáp sau phẫu thuật Hơn nữa, ung th-

ư tuyến giáp thường có nhiều ổ Các nghiên cứu giải phẫu bệnh sau phẫuthuật cho thấy 32% số BN có các ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏtrong một thùy [8]

1.3.1.2 Phương pháp phẫu thuật: việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật

tuỳ thuộc vào phân loại mô bệnh học, vị trí u , kích thước, số lượng u, tìnhtrạng xâm lấn tại chỗ và di căn cũng như nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh.Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm 2001), điều trịphẫu thuật các khối u nên áp dụng các phương pháp sau:

- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần (Lumpectomy)

- Cắt một phần tuyến giáp (Partial Thyroidectomy) [51]

- Cắt hơn một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp (Subtotal thyroidectomy).

Các phương pháp này thường chỉ áp dụng đối với các khối u tuyến giáplành tính

- Cắt thùy tuyến giáp (Lobectomy hay hemithyroidectomy): Thường ápdụng với các khối UTTG thể biệt hóa có kích thước nhỏ < 1 cm, BN không cócác yếu tố nguy cơ cao [45]

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn (Near-total thyroidectomy): cắt toàn bộthùy và eo giáp chỉ để lại dưới 10% phần sau bên của thùy bên đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn (Total thyroidectomy): cắt bỏ cả hai thùy,thuỳ tháp và eo tuyến giáp

Hai phương pháp này được sử dụng phổ biến để phẫu thuật các trườnghợp UTTG thể biệt hóa có kích thước u ≥ 1,5 cm, bệnh nhân thuộc nhóm cócác yếu tố nguy cơ cao [35]

1.3.1.3 Phẫu thuật vét hạch cổ

Từ trước đến nay, phẫu thuật vét hạch cổ được xác định là lấy bỏ toàn

bộ hệ thống hạch cổ, mạng mạch bạch huyết, tổ chức mỡ và cân vùng cổ.Theo Green và cs , hạch vùng cổ có thể phân chia thành: (I) nhóm hạch dướicằm và dưới hàm, (II) nhóm hạch cảnh cao, (III) nhóm hạch cảnh giữa, (IV)nhóm hạch cảnh thấp, (V) nhóm hạch tam giác phía sau và thượng đòn, (VI)nhóm hạch trung tâm, hạch trước thanh quản, trước và cạnh khí quản, (VII)

nhóm hạch trung thất trên Zanaret M cũng phân chia tương tự [41].

- Chỉ định vét hạch ở BN UTTG dựa theo hướng dẫn của Hội tuyếngiáp Hoa Kỳ (2006) [47] như sau:

+ Vét hạch nhóm VI thường qui đối với ung thư thể nhú và thể tế bàoHurthle

+ Vét hạch nhóm II - V được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư thểnhú và thể tế bào Hurthle khi phát hiện có hạch trước phẫu thuật hoặc trongquá trình phẫu thuật

Hình 1.4 Sơ đồ phân chia vị trí các nhóm hạch vùng cổ (theo Green và cs)

- Các phương pháp vét hạch: Dựa vào sự phân chia hệ thống hạch,người ta có thể vét hạch cổ với nhiều phương pháp tuỳ theo mục đích điều trị

và khả năng của phẫu thuật viên [43],[43]

+ Vét hạch triệt căn đầy đủ: vét toàn bộ hạch từ nhóm II - V

+ Vét hạch triệt căn cổ điển: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch Cắt bỏ

cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thầnkinh gai và tuyến dưới hàm, phải bảo tồn các thành phần như động mạchcảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinhdưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt

+ Vét hạch triệt căn mở rộng: vét hạch triệt căn mở rộng tới các thànhphần xâm lấn khác như da, cơ, thần kinh sọ …

+ Vét hạch triệt căn cải biên: phương pháp này để lại một số cấu trúc

mà trong vét hạch triệt căn lấy đi nhưng vẫn vét được các nhóm hạch [42]

* Vét hạch triệt căn cải biên loại I: bảo tồn dây gai

* Vét hạch triệt căn cải biên loại II: bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm,cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong.

* Vét hạch triệt căn cải biên loại III (vét hạch chức năng): vét các nhómhạch có bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh trong

+ Vét hạch chọn lọc (vét hạch bán phần): chỉ thực hiện vét hạch ở một

số nhóm được phát hiện trước hoặc trong quá trình phẫu thuật

1.3.2 Một số điểm lưu ý và phương pháp xử lý trong quá trình phẫu thuật

- Xử lý tuyến cận giáp: theo Proye C (1982) , khó khăn không phải là tìm

thấy dây thần kinh quặt ngược hay tuyến cận giáp mà là cách tách DTKQN haybảo toàn mạch máu nuôi tuyến cận giáp Có khoảng 85% người bình thường có

4 tuyến cận giáp Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với tuyến cận giáp dưới

và chúng cũng thường ở vị trí cố định hơn Khoảng 15% tuyến cận giáp nằm ởtrong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở bên dây thần kinh quặt ngược chỗ dâychằng Berry và dễ bảo tồn hơn Tuyến cận giáp dưới luôn ở phía trước dây quặtngược và ở dưới nơi mà dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới

Tuyến cận giáp dưới có giải phân tán xa hơn so với tuyến cận giáp trên.Không nên cố tình tìm nó Chỉ cần xác định nó không nằm trong bệnh phẩmtuyến giáp và không tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ (17%), không nằm giữatuyến giáp và khí quản, chỉ cần hạ dây chằng giáp - ức xuống cũng đủ để bảotoàn mạch máu của tuyến cận giáp dưới

Khi tuyến cận giáp bị mất mạch nuôi hay nằm trong phần nhu mô tuyếngiáp đã bị cắt bỏ, nên cấy lại vào cơ ức đòn chũm Tỷ lệ biến chứng sớm củatuyến cận giáp trạng (hạ canxi máu) từ 1 đến 10% tuỳ theo thông báo (trungbình từ 2 - 6 %) Suy tuyến cận giáp thường là tạm thời do đụng dập hay thiếumáu nuôi tuyến cận giáp Tỷ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn (thời gian từ 1

năm trở đi) từ 0,2 đến 3% Cấy lại tuyến cận giáp đã hạ tỷ lệ suy tuyến cậngiáp vĩnh viễn từ 16% xuống 2%.

Suy tuyến cận giáp có biểu biện lâm sàng là co cứng cơ sau mổ Một sốtrường hợp có thể do khối máu tụ xuất hiện sau mổ hoặc do phù nề quanh cáctuyến cận giáp gây chèn ép các mạch máu nuôi dưỡng các tuyến Triệu chứngxuất hiện do bị chèn ép nhẹ hơn nhiều so với trường hợp cắt mất tuyến cận giáp

Cơ chế co cứng cơ chủ yếu là do rối loạn chuyển hoá canxi trong máu Khi suytuyến cận giáp, nồng độ canxi huyết thanh giảm dưới 8,5 mg%

- Xử lý dây thanh quản trên: dây thanh quản trên có tác dụng làm căng

cơ nhẫn - sụn phễu Nếu cắt phải dây thanh quản trên có thể không gây khàntiếng nhưng làm cho giọng nói thay đổi Dây này bao gồm nhánh ngoài vànhánh trong

Theo Orlo H, nhánh ngoài có thể bị tổn thương tới 10% trong khi mổ.Trong 78% các trường hợp, dây thanh quản ngoài chạy ngang qua nhánh phânchia của động mạch giáp trên Vì vậy, không nên thắt ở thân động mạch giáptrên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cực trên của tuyến giáp

Nhánh trong là nhánh cảm giác cho vùng hầu sau và rất dễ bị tổn thươngtrong khi mổ Nếu tổn thương sẽ gây mất cảm giác vùng trên họng và BN sẽ bịuống sặc sau mổ

- Xử lý dây thanh quản dưới hay dây thần kinh quặt ngược: DTKQN

là một trong hai thành phần quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượngcuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật, thậm chí đe doạ đến tính mạng, dovậy phải bảo tồn được DTKQN và tuyến cận giáp trước khi cắt tuyến giáp

Cả hai dây đều có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và thườnggặp hơn ở bên trái DTKQN được xác định dễ nhất ở phần thấp của cổ nơi mà nóchạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó với các tế bàodầy đặc và chỗ dây cố định chặt chẽ với thân tuyến giáp và khí quản

Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách, cắt tuyến giáp thường ở chỗ dâychằng treo sau hay dây chằng Berry Dây chằng này nằm ở phần sau bên củatuyến giáp ngay dưới sụn nhẫn Tại đây, có một nhánh nhỏ của động mạchgiáp dưới chạy ngang qua dây chằng cũng như có 1 hay nhiều tĩnh mạch từtuyến giáp đi ra Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mànên ép bằng gạc để cầm máu Đặc biệt, sau khi lấy bỏ thuỳ giáp nếu có máuchảy ở chỗ đổ vào thanh quản của DTKQN thì nên dùng dao điện lưỡng cực

để đốt

Tổn thương DTKQN sớm có nhiều mức độ từ giảm đơn thuần độ di độngcủa dây thanh âm đến mức độ DTKQN bị liệt hoàn toàn Phần lớn các tổnthương đều do đụng dập dây thần kinh đơn thuần Theo Đặng Ngọc Hùng(1992) , liệt DTKQN bên phải nhiều hơn bên trái do 40% DTKQN bên phải đitrước động mạch giáp dưới Blondeou (1996) phân biệt hai loại liệt DTKQN làliệt tạm thời và liệt vĩnh viễn Liệt tạm thời là do DTKQN bị đụng đập nhẹ, thiếumáu cục bộ do phù nề hoặc máu tụ Liệt tạm thời sẽ hồi phục sau 2 đến 5 tháng(thường sau 2 tháng) Liệt vĩnh viễn là do DTKQN bị khâu buộc lại, bị cắt đứtmột phần hoặc hoàn toàn, liệt loại này không bao giờ hồi phục Trước đây tỷ lệtai biến này khá cao (25% theo thống kê của Leishner) Hiện nay, với kinhnghiệm và sự phát triển của kỹ thuật mổ u tuyến giáp, tỷ lệ này giảm xuốngcòn 0,5 - 1% Một công trình của Coudray theo dõi 400 trường hợp mổ cắttoàn bộ tuyến giáp đã thấy liệt DTKQN tạm thời là 5,9%, liệt DTKQN vĩnhviễn là 0,2% Tổn thương DTKQN ở cả 2 bên thì BN có thể bị ngạt thở, trongtrường hợp này phải đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản sau đó đặt ốngNKQ vĩnh viễn hoặc phẫu thuật mở hình chêm ở 1/3 sau dây thanh âm KhiDTKQN 1 bên bị tổn thương BN sẽ nói khàn, soi thanh quản bên dây thầnkinh quặt ngược chi phối bị liệt Tổn thương DTKQN do bị chèn ép vì bọc

máu tụ hay phù nề hoặc trong lúc phẫu thuật va chạm nhiều đến dây này thìcác triệu chứng thường xuất hiện muộn và sẽ phục hồi sau 1 thời gian.

Ngoài các biến chứng trên còn có các tai biến như chảy máu sau mổ,nhiễm trùng vết mổ, tổn thương khí quản, dò dưỡng chấp…

- Xử lý khí quản bị xâm lấn: Xâm lấn khí quản bởi UTTG tương đối

hiếm gặp, tỷ lệ từ 0,5 - 7% hoặc cao hơn UTTG xâm lấn khí quản biểu hiệnđầu tiên với các triệu chứng nói khàn, ho ra máu hoặc khó thở Người phẫuthuật viên phát hiện sự xâm lấn vào khí quản trong khi phẫu thuật thường cắt

và tách khối u ra khỏi thành khí quản Điều trị bằng I-131 hoặc chiếu xạ ngoàithường được tiến hành tiếp theo Tuy nhiên, kết quả điều trị không cao, khôngphòng ngừa được bít tắc khí quản sau đó và khoảng 82% bị tử vong do ngạthoặc viêm phổi do tái phát tại chỗ Điều trị cơ bản là cắt toàn bộ tuyến giáp vàphần khí quản bị xâm lấn, sau đó nối khí quản tận - tận Ishihara T và cs đãthực hiện 60 trường hợp cắt tuyến giáp trong đó 41 trường hợp cắt nối khíquản, tỷ lệ sống sau 5 - 10 năm là 78%

1.3.3 Điều trị sau phẫu thuật bằng I - 131

I - 131 đã được sử dụng ở Mỹ và trên thế giới hơn 60 năm cho các BNUTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật để loại bỏ nhu mô tuyến giáp còn lại vàđiều trị di căn xa Đây là phương pháp điều trị có hiệu quả

1.3.3.1 Cơ chế tác dụng: đồng vị phóng xạ I - 131 phát ra bức xạ bêta có

năng lượng 606 keV và bức xạ gamma với mức năng lượng 364 keV Tácdụng điều trị của I - 131 chủ yếu là do tia bêta Bức xạ bêta có tác dụng đâmxuyên gây tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN và cuốicùng gây chết tế bào Tia bêta có khả năng đi trong tổ chức khoảng một vài

mm Vì vậy, I - 131 ít ảnh hưởng đến các mô xung quanh, có thể dùng liềulớn để điều trị bệnh tuyến giáp Tia gamma (chiếm khoảng 10% liều bức xạ)

với mức năng lượng 364 keV cho phép chụp xạ hình tại chỗ và toàn thân đểchẩn đoán và theo dõi điều trị.

1.3.3.2 Mục đích sử dụng I - 131

- Loại bỏ nhu mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật [4]

- Loại bỏ nhu mô tuyến giáp còn lại sẽ tạo điều kiện cho theo dõi sự tiếntriển của bệnh bằng định lượng nồng độ Thyroglobulin (Tg), Tg được coi là chấtchỉ điểm đáng tin cậy trong theo dõi tiến triển của bệnh

- Điều trị các ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi,xương [50],[44]

1.3.3.3 Liều lượng I - 131

- Loại bỏ nhu mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật: trên thế giới có haiquan niệm dùng liều I - 131 Quan niệm thứ nhất, sử dụng I - 131 liều thấp:

25 - 30 mCi (925 - 1110 MBq) Quan niệm thứ hai, sử dụng I - 131 liều cao từ

75 - 150mCi Nhiều tác giả cho rằng liều cao có tỷ lệ hủy nhu mô tuyến giápcòn lại sau một lần điều trị cao hơn khi sử dụng liều thấp (84% so với 77%),phòng ngừa ung thư thể biệt hóa chuyển sang thể kém biệt hóa Đặc biệt, liềucao có tác dụng tốt hơn đối với việc diệt các tổ chức ung thư còn sót lại, các

di căn nhỏ, di căn hạch cổ và di căn xa (nếu có) Khuynh hướng sử dụng liềucao khi mô giáp còn sót lại nhiều sau phẫu thuật, bệnh nhân UTTG thể biệthóa ở nhóm nguy cơ cao, các BN có hạch di căn khu vực, di căn xa ngày càngrộng rãi [12],[10]

- Điều trị di căn ung thư tuyến giáp: có 3 phương pháp tính liều I- 131điều trị, đó là phương pháp liều lớn cố định, phương pháp đo liều khối u địnhlượng và phương pháp dựa trên việc tính toán định liều trong máu và toànthân Theo Hội Y học hạt nhân Hoa Kỳ (2003), phương pháp tính liều cố địnhđơn giản nhất và thường được sử dụng như sau:

+ Tổn thương di căn hạch cổ: liều lượng 100 - 175 mCi

+ Tổn thương di căn xa: thường sử dụng liều khoảng 200 mCi, di cănphổi lan tỏa tập trung hơn 50% liều chẩn đoán nên dùng liều 100 - 200 mCi

để tránh viêm phổi do chiếu xạ và xơ hoá phổi Di căn xương cần dùng liềucao hơn (200 - 250 mCi) và có thể lặp lại nhiều lần Liều tích lũy quá 1000mCi có thể gây các tai biến như suy tuỷ, bệnh bạch cầu, ung thư bàng quang nhưng với tỷ lệ rất thấp [15], [46]

1.3.3.4 Tác dụng phụ và biến chứng khi dùng I - 131

* Tác dụng phụ: nôn và buồn nôn là hai tác dụng phụ hay gặp nhất khi

uống I - 131 Tần suất gặp có thể lên đến 30% số BN trong 4 - 12 giờ đầu saukhi uống I - 131 và sẽ hết, chậm nhất là sau 36 giờ [38]

* Các biến chứng sớm:

+ viêm tuyến nước bọt: tuyến nước bọt tập trung iốt phóng xạ cao gấp

30 - 40 lần so với nồng độ trong máu Trong vòng 12 giờ đầu sau khi uống I

- 131 liều từ 100 - 200 mCi, tuyến nước bọt bị chiếu xạ tới 6 Gy Trongnhững trường hợp BN uống liều cao 200 mCi, tỷ lệ viêm tuyến nước bọt cấphoặc mãn tính có thể lên tới 12% Các triệu chứng thường bắt đầu xuất hiệntrong 24 giờ đầu với những dấu hiệu đặc trưng là đau, sưng tuyến nước bọtkéo dài vài ngày, sau đó, một số BN có thể có sỏi tuyến nước bọt nhưngkhông cần điều trị, một số BN khác có biểu hiện khô miệng Để đề phòngbiến chứng này, BN nên dùng kẹo chua hoặc nhai kẹo cao su có thể làm giảmliều chiếu xạ ở tuyến nước bọt 5 - 10 lần và uống nhiều nước cũng làm giảmliều chiếu xạ ở tuyến nước bọt Viêm tuyến giáp cấp do chiếu xạ có thể lên tới20% nếu tuyến giáp còn để lại nhiều sau phẫu thuật và phải dùng I - 131 liềucao Biểu hiện thông thường là cảm giác đau cổ, tai, nuốt đau, sưng đau tạituyến giáp, nhiễm độc giáp mức độ nhẹ thoáng qua Rất ít gặp những trườnghợp tuyến giáp còn lại sưng nề gây chèn ép đường thở Các biểu hiện trên th-ường diễn ra trong tuần đầu, tự giảm dần và hết hoặc sau khi sử dụng cácthuốc chống viêm, giảm đau thông thường hay dùng corticoid liều nhỏ

- Viêm thực quản, dạ dày cấp do tia xạ: cần điều trị triệu chứng, phòngngừa bằng cách cho bệnh nhân uống nhiều nước.

- Phù nề và xuất huyết tổ chức ung thư: các triệu chứng nghiêm trọng

có thể gặp khi sử dụng I - 131 ở các bệnh nhân có u khu trú tại các khu vựcquan trọng như ở hệ thống thần kinh trung ương, tủy sống hay đường thở Cácbệnh nhân di căn não khi sử dụng liều cao I - 131 có thể bị phù não với biểuhiện nói ngọng, bại hoặc liệt nửa người, co giật trong 12 h Việc sử dụngcorticoid trước điều trị I - 131 có thể hạn chế biến chứng này Trong một sốtrường hợp, phẫu thuật ngoại khoa cắt bỏ một phần khối u cần tiến hành trướckhi điều trị I - 131

- Viêm đường tiết niệu, bàng quang: để tránh biến chứng này cần căndặn bệnh nhân uống nhiều nước, đi tiểu nhiều lần (1-2 giờ/lần) để bàng quang

đỡ bị chiếu xạ và cũng là giảm liều chiếu xạ toàn thân, dùng thuốc lợi tiểucũng tăng đào thải I - 131 qua đường thận

- Đau ở vùng di căn xa có thể xảy ra ngay sau khi điều trị I - 131 vì tổnthương viêm do chiếu xạ Các biểu hiện khác có thể gặp như liệt dây thanh

âm ở các bệnh nhân có một lượng lớn mô giáp sót ở gần dây thanh âm

- Các thay đổi về huyết học khác như giảm nhẹ số lượng tiểu cầu, bạchcầu có thể xảy ra nhưng thường thoảng qua và không gây nên triệu chứng ứcchế tủy xương nặng hơn kèm theo thiếu máu cũng có thể gặp nhưng thường

tự hồi phục mà không cần truyền máu

* Các biến chứng muộn: các biến chứng muộn chủ yếu của I - 131 là

tổn thương hệ sinh dục, tủy xương, phổi và gây nên các ung thư khác

- ảnh hưởng lên cơ quan sinh dục và chức năng sinh sản: theo mộtnghiên cứu ở các BN nữ lớn tuổi, 27% bị mất kinh và tăng cao nồng độgonadotropin 1 năm sau khi điều trị I - 131 BN nam giới khi sử dụng I - 131

có thể bị tổn thương tinh hoàn và giảm số lượng tinh trùng với tỷ lệ tương ứng

với liều I - 131 Tuy nhiên, tỷ lệ vô sinh hiếm gặp Nhiều nghiên cứu theo dõinhững BN đã được điều trị I - 131 sau 20 năm không thấy có sự khác biệt nhưsẩy thai, đẻ non, dị tật bẩm sinh so với những người khác.

- Tác dụng gây ung thư: điều trị bằng I - 131 liều cao có gây nên ungthư khác hay không? Vấn đề này đã được nhiều nghiên cứu đề cập Mộtnghiên cứu gợi ý sử dụng liều cao I - 131 (tổng liều > 1000 mCi) có thể làmtăng nhẹ tỷ lệ chết do ung thư bàng quang và bệnh bạch cầu Tuy nhiên,nghiên cứu ở Thuỵ Điển cho thấy không tăng tỷ lệ ung thư vú, ung thư bàngquang ở những người được điều trị UTTG bằng I - 131 Các trẻ em ở vùngChernobyl bị UTTG nhiều vì hít phải iốt phóng xạ trong đó có nhiều loại như

I - 132, I - 133 và I - 131 nhưng I - 131 chỉ chiếm 10 - 15% liều lượng Liềukhông lớn sẽ gây những biến đổi trong sinh sản tế bào, dễ phát sinh ung thư.Liều lớn sẽ huỷ diệt tế bào, không có khả năng phát sinh ung thư Tổng kết 13nghiên cứu trên 2753 bệnh nhân UTTG đã phát hiện 14 trường hợp BN mắcbệnh bạch cầu, tần suất gặp khoảng 5 bệnh nhân / 1000 người, tỷ lệ này caohơn so với cộng đồng Thể bạch cầu tủy cấp gặp ở BN điều trị bằng I - 131thường xuất hiện sau 10 năm sử dụng I - 131 liều cao Tuy nhiên, nguy cơ dobệnh UTTG vượt cao gấp 4 đến 10 lần do bệnh bạch cầu

- Xơ phổi cũng ít gặp ở các BN UTTG di căn phổi được điều trị I - 131

Để tránh viêm phổi do phóng xạ và sau đó là xơ phổi, theo kinh nghiệm củanhiều tác giả nên tính toán liều I - 131 sao cho đến 48 giờ sau đó còn lại trong

cơ thể không quá 80 mCi

1.3.3.5 Đảm bảo an toàn bức xạ khi sử dụng I - 131

- Đối với nhân viên: tất cả nhân viên tiếp xúc với I - 131 đều phải tuânthủ các tiêu chuẩn an toàn bức xạ

- Đối với bệnh nhân:

+ Điều trị ngoại trú: bệnh nhân uống I - 131 liều dưới 30mCi

+ Điều trị nội trú: bệnh nhân uống I - 131 trên 30 mCi, phải nằm cách

ly phòng riêng, tuỳ theo liều lượng mà nằm cách ly nội trú từ 3 - 5 ngày

+ Tiêu chuẩn ra viện: khi đo liều bức xạ cách 1 m với suất liều dưới

50 Sv/h Cần dặn BN nên ngủ một mình trong vòng 2 tuần lễ vì bàng quangtrong đêm sẽ tích tụ nhiều nước tiểu có chứa chất phóng xạ

1.3.3.6 Theo dõi sau điều trị I - 131: thông thường, BN UTTG thể biệt hóa

sau phẫu thuật phải ngừng hocmon tuyến giáp 4 - 6 tuần và duy trì chế độ hạnchế iốt Các BN được chụp xạ hình I -131 với liều 2 - 5 mCi Nếu tại chỗ cònnhu mô tuyến giáp và hoặc có di căn tại chỗ, di căn xa trên xạ hình chẩn đoán,

BN được nhận liều xóa mô giáp sót và/hoặc điều trị di căn cho tới khi xạ hìnhchẩn đoán âm tính Qui trình chẩn đoán và điều trị này có thể lặp lại trong 6 -

12 tháng BN được xác định khỏi bệnh khi có kết quả định lượng Tg và xạhình toàn thân âm tính ít nhất trong 2 năm

Để theo dõi kết quả điều trị cũng như theo dõi tình trạng tái phát, di căn, tácdụng phụ và biến chứng khi dùng I – 131, người ta thường dùng các xétnghiệm sau:

- Xét nghiệm Tg: Tg là một chất chỉ điểm đặc hiệu để đánh giá tình

trạng tái phát, di căn đối với UTTG thể biệt hóa sau khi phẫu thuật cắt toàn bộtuyến giáp và điều trị xóa mô giáp sau phẫu thuật bằng I - 131 Với những BN

đã hoàn thành xóa mô giáp, định lượng Tg khi BN đang uống hormon thaythế, nếu Tg tăng, BN có thể có tái phát hoặc di căn Khi đó, BN phải ngừnghormon tuyến giáp để làm xạ hình chẩn đoán, khẳng định tổn thương tái phát,xác định vị trí di căn và tiếp tục điều trị

- Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận: đây là những xétnghiệm đơn giản, định hướng theo dõi các biến chứng khi dùng I – 131

- Xạ hình chẩn đoán với I-131: xạ hình chẩn đoán được thực hiện sau

khi BN ngừng levothyroxine 4 - 6 tuần để nồng dộ TSH đạt > 30 µIU/ml và

chế độ ăn hạn chế i-ốt Xạ hình I - 131 được chụp 48 - 72 giờ sau khi uống

2 – 5 mCi I-131 Ngừng hormon tuyến giáp có thể ảnh hưởng với những BN

có bệnh tim hoặc bệnh phổi nặng nên có thể dùng TSH tái tổ hợp recombinantTSH (rTSH) để tránh phải ngừng hormon thay thế

Xạ hình chẩn đoán với I - 131 là xét nghiệm có độ nhạy cao để xác định

vị trí tái phát và di căn UTTG thể biệt hoá Trong nhiều trường hợp xạ hìnhchẩn đoán được các trường hợp di căn phổi mà X quang và CT scanner khôngxác định được Tuy nhiên, một số BN UTTG giảm tính biệt hóa nên giảm khảnăng bắt I - 131, tổn thương di căn còn nhỏ nên kết quả xạ hình có thể âmtính giả Hơn nữa, nhiều khi xạ hình I - 131 cho kết quả dương tính giả doartifact Vì vậy, ngày nay xu hướng thường sử dụng kết hợp nhiều phươngpháp chẩn đoán để chẩn đoán và theo dõi, phát hiện di căn và tái phát ở các BNUTTG Các trường hợp BN thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có tái pháthoặc di căn nên chỉ định thêm các xét nghiệm Tg, siêu âm vùng cổ, chụp CTscanner hoặc MRI vùng cổ - ngực để giúp xác định rõ ràng các tổn thương

1.3.4 Điều trị bằng hormon thay thế

Hormon tuyến giáp đã được sử dụng trên thế giới cho các BN UTTG từ

40 năm nay Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh lýbình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên Sự ức chế này đượcthông qua cơ chế ngược (feedback) của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

TSH là một hormon của tuyến yên có tác dụng kích thích sự phát triểncác tế bào tuyến giáp lành và ác tính Dùng hormon T3, hoặc T4 liều cao để

ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn

xa Trong UTTG, người ta đã chứng minh các tế bào phát triển nhanh và có

sự tăng hoạt tính AC do sự kích thích của TSH lên thụ cảm thể Vì vậy, TSHđược coi như là yếu tố phát triển (growth factor) với các tế bào u còn lại sauphẫu thuật và điều trị I - 131 Levothyroxine được dùng vào khoảng thời gian

giữa các đợt điều trị I - 131 Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạtđộng của tuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tếbào ung thư có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến giáp Với vai trò một liệupháp điều trị kết hợp, hormon tuyến giáp thay thế có tác dụng giảm tỷ lệ táiphát và tăng thời gian sống thêm ở BN UTTG thể biệt hóa Nhiều chuyên gia

sử dụng liệu pháp ức chế TSH hoàn toàn (complete TSH suppression) với liềulevothyroxine để duy trì nồng độ TSH huyết thanh trong khoảng 0,01 đến 0,1µUI/ml ở các BN UTTG biệt hóa có nguy cơ cao, đặc biệt ở những BN cónguy cơ cao tái diễn và tử vong, BN không thể hủy sạch tổ chức ung thư Vớimức TSH này các BN sẽ ở trong tình trạng cường giáp cận lâm sàng hoặc c-ường giáp nhẹ Trái lại, ở những BN thuộc nhóm nguy cơ thấp, liềulevothyroxine nên duy trì TSH huyết thanh ở mức 0,1 - 0,4 µIU/ml

1.3.5 Các phương pháp điều trị khác

- Xạ trị chiếu ngoài: xạ trị ngoài được chỉ định cho các trường hợp

phẫu thuật không lấy được hết tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thưthể không biệt hoá hoặc xạ trị ngoài phối hợp với I - 131 để tăng hiệu quả củaiốt phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát một cách đơn thuần với I - 131 hoặckhông thể phẫu thuật được Đặc biệt, điều trị bằng xạ trị ngoài có thể đượcchỉ định trong các trường hợp khối u tiến triển, ít tập trung I - 131, khối u v-ượt ngoài phạm vi tuyến giáp hay ung thư giảm biệt hóa Xạ trị ngoài cũng cóthể áp dụng cho các trường hợp UTTG thể tủy xâm lấn tại chỗ, ung thư thểkhông biệt hóa Liều được sử dụng từ 50 – 60 Gy Nghiên cứu của Tubiana vàSchlumberger cho thấy xạ trị ngoài có hiệu quả trong việc điều trị tại chỗ Tỷ

lệ tái phát là 43% ở nhóm sau phẫu thuật không triệt để đơn thuần so với 9%

ở các BN phẫu thuật kết hợp với xạ trị ngoài Xạ trị ngoài còn được áp dụngcho các BN có di căn xương không phẫu thuật được hoặc bổ sung sau phẫuthuật ở các BN UTTG di căn cột sống, xương nền sọ, những di căn ít bắt iốtphóng xạ …

- Điều trị bằng hoá chất: hoá chất ít được áp dụng trong điều trị

UTTG, nhất là UTTG thể biệt hoá Tuy nhiên, với BN UTTG thể biệt hóa,điều trị bằng hóa chất được chỉ định ở các BN có triệu chứng bệnh ở giai đoạntiến triển không thể phẫu thuật triệt để, không đáp ứng với I- 131

1.3.6 Điều trị tái phát và di căn xa

UTTG thể biệt hóa tái phát có thể phẫu thuật được thì nên tiến hànhphẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổ chức tuyến giáp ác tính tái phát và vét hạch sau

đó kết hợp điều trị bằng I - 131 và hormon thay thế Nếu BN có di căn xa, nêntiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với điều trị I - 131 và hormon thaythế Các trường hợp di căn đơn độc có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn, kếthợp điều trị I - 131 và hormon thay thế Xạ trị ngoài bổ sung thường áp dụngcho di căn xương và các khối di căn không thể phẫu thuật, di căn giảm tínhbiệt hoá không bắt đồng vị phóng xạ Điều trị hoá chất ít được áp dụng

1.4 Tình hình nghiên cứu về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1.4.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

UTTG đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn BN, đặc biệtUTTG thể biệt hoá đã được nghiên cứu nhiều trên các khía cạnh khác nhau,theo dõi trong thời gian dài D H Shah, A M Samuel, R S Rao [32] đãnghiên cứu 1904 BN, trong đó UTTG thể nang chiếm 43,9%, thể nhú 48,2%,thể nhú - nang 6,9%, 7 trường hợp UTTG thể tế bào Hurthle Tuổi trung bình38,4 ±13,9, tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1, tỷ lệ tái phát 13,9%, trong đó tái phát tạigiường tuyến giáp 32%, tái phát hạch 54,4%, di căn phổi 5,8%, di căn xương

và não là 6,8% và 1,0% DeGroot LJ, Kaplan EL và cs nhận thấy UTTGthường là ung thư đa ổ nhất là UTTG thể nhú Nakamura T, Yana I và cs đãthấy phần u nhỏ còn lại trong nhu mô giáp có thể kém biệt hoá và là nguồngốc của sự di căn Clark OH (1996) nhận thấy ở thời điểm chẩn đoán di cănhạch là 35-50% và di căn vi thể có thể thấy ở 60 - 90% các trường hợp

Steven I Sherman (2003) [33] đã tổng quan 350 tài liệu về điều trị phẫu thuậtUTTG thể biệt hoá cho thấy xu hướng hiện nay trên thế giới là phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến giáp ở hầu hết các giai đoạn Nghiên cứu của Grant và cs(1998) đã rút ra kết luận cắt toàn bộ tuyến giáp trong các trường hợp UTTGthể biệt hoá có nguy cơ thấp, làm giảm tỷ lệ tái phát của khối u xuống 2%,giảm tỷ lệ di căn hạch cổ (6%) so với cắt bỏ một thuỳ với các tỷ lệ tương ứng

là 14% và 19% Nghiên cứu của De Groot và cs (1990) đã thấy phẫu thuật cắt

bỏ 2 thùy làm giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân chưa có di căn xa.Bilimoria KY và cs (2007) [36] nghiên cứu tổng kết 52173 BN đã phẫu thuật,trong đó có 43227 BN (82,9%) được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và 8

946 BN (17,1%) cắt một thuỳ tuyến giáp Những BN có kích thước khối u < 1

cm thì không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát nhưng với khối u có kích thướclớn hơn và bằng 1 cm thì nhóm BN được cắt thuỳ giáp có tỷ lệ tái phát và tửvong cao hơn nhóm cắt toàn bộ tuyến giáp Nghiên cứu của Samuel A M(1999) cho thấy 75% di căn hạch cổ cùng bên với khối u tuyến giáp, 15%hạch cổ 2 bên và 5% hạch cổ đối bên với khối u tuyến giáp Tác giả đã thựchiện vét hạch triệt căn cổ điển ở 33% số BN có hạch, 10% số BN được véthạch cải biên Tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát giảm ởnhóm vét hạch cổ, tỷ lệ tái phát giảm ở cả 2 nhóm xuống còn 7% và 11% sovới nhóm không vét hạch với các tỷ lệ tương ứng là 54% và 53% Sherman SI(2003) [33] cho thấy khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần tỷ lệ táiphát là 51% so với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với vét hạchtrung tâm và hạch cổ bên, tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% Simon Grodski và cs(2007) khi nghiên cứu phẫu thuật vét hạch nhóm VI thường qui cho tất cả các

BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, nhận thấy giảm tỷ lệ tái phát và giảmnồng độ Tg

Năm 1946, Seidlin và cs là những người đầu tiên đã ứng dụng I - 131trong điều trị UTTG thể biệt hóa Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu về hiệuquả của phương pháp này đối với tỷ lệ tái phát, tử vong cũng như tỷ lệ sốngsót ở các bệnh nhân UTTG biệt hóa Cho đến nay, ở hầu hết các nước trên thếgiới, người ta đều công nhận giá trị của phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộtuyến giáp, sử dụng I - 131 sau phẫu thuật để xóa sạch mô giáp sót và điều trị

di căn và sử dụng liệu pháp hormon thay thế Nghiên cứu của Mazzaferri và

cs, [49] trên 1528 BN đã thấy tỷ lệ sống sau 10 năm với UTTG thể nhú và thểnang được điều trị bằng I - 131 sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp lần lượt

là 94% và 84% Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận nên chọnliều I - 131 cao hay thấp để xóa mô giáp Nhiều tác giả thường sử dụng I -

131 liều cao (high dose) để hủy mô giáp sót còn lại sau phẫu thuật nhằm loại

bỏ mô giáp lành và tổ chức ung thư còn lại càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ

tổ chức ung thư chuyển sang dạng giảm biệt hóa (dedifferentiated thyroidcarcinoma), điều trị sớm các di căn hạch tại chỗ và các di căn xa Các nghiêncứu thấy rằng sử dụng I - 131 liều thấp chỉ cho phép xóa sạch mô giáp với tỷ

lệ thấp hơn so với liều cao (100 mCi) Các nghiên cứu cũng cho thấy với liều

30 mCi I - 131 có thể xóa sạch mô giáp còn lại ở 77 - 80 % BN UTTG thểbiệt hóa sau một lần điều trị Một số tác giả lại nghiên cứu so sánh thấy liều

30 mCi đầu tiên có thể xóa sạch mô giáp tương đương với liều 100 mCi Nhìnchung, việc lựa chọn liều hủy mô giáp sót phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thểtích mô giáp còn lại sau phẫu thuật, tình trạng BN (nguy cơ tái diễn, di cănhạch và di căn xa ), quan niệm và kinh nghiệm của từng cơ sở điều trị

Nhiều tác giả đã đề xuất ngưỡng uptake I - 131 tại tuyến giáp khácnhau để xác định đã xóa sạch mô giáp Chopra S và cs (1996) [37] coi BN đãđược xóa sạch mô giáp sót khi độ tập trung I - 131 tại vùng cổ dưới 1% so vớiliều sử dụng DeGroot (1990) đề nghị coi ngưỡng độ tập trung I-131 là dưới

0,2% để xác định kết quả xóa sạch mô giáp sót Tuy nhiên, hầu hết các khoa

Y học hạt nhân hiện nay vẫn sử dụng phương pháp đánh giá so sánh hình ảnhphân bố mật độ phóng xạ tại vùng cổ với hoạt tính phóng xạ phông cơ thể đểđánh giá mô giáp đã được xóa sạch hay chưa

Một số tác giả đã công bố các kết quả nghiên cứu về hiệu quả của I

-131 đối với các di căn hạch ở vùng cổ và di căn xa Việc xác định liềulượng I - 131 bằng cách định liều (dosimetry) dựa vào kích thước và độ tậptrung I - 131 tại tổ chức di căn luôn gặp khó khăn, đòi hỏi trang thiết bị và cónhiều sai số Chính vì thế, đa số các cơ sở y học hạt nhân trên thế giớithường áp dụng tính liều I - 131 theo kinh nghiệm (empiric therapy) Hầu hếtcác nghiên cứu sử dụng liều 100 - 175 mCi để điều trị di căn hạch, BN di cănphổi thường sử dụng liều 150 - 200 mCi và 200 mCi với các tổn thương dicăn xương Kết quả cho thấy các BN di căn hạch và phổi có đáp ứng khá tốtvới liều điều trị này Nghiên cứu của Samaan và cs (1992) tiến hành trên 101

BN UTTG di căn phổi nhận thấy kết quả điều trị và tiên lượng tốt ở các BNdưới 40 tuổi, có hình ảnh di căn phổi trên xạ hình toàn thân với I - 131,nhưng không phát hiện trên X quang Trái lại, các BN di căn phổi đã rõ trên

X quang hoặc không bắt I-131 trên xạ hình toàn thân thường có tiên lượngxấu với tỷ lệ tử vong cao

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Đã có một số nghiên cứu trong nước đề cập đến các vấn đề khác nhau ở

BN UTTG trên các khía cạnh về mô bệnh học, sinh lý bệnh học, các phươngpháp thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp điều trị

Nhiều tác giả cũng đã đề cập đến phẫu thuật ở BN UTTG Nghiên cứu

về phẫu thuật gần đây của Đặng Văn Chính (1997) cho rằng đa số BN đếnviện ở giai đoạn muộn, khi kích thước khối u tuyến giáp đã lớn, di căn hạch

cổ chiếm đến 54,1% Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) , tỷ lệ tái

phát sau phẫu thuật BN UTTG là 20% Nhóm nghiên cứu của Lê Chính Đại(1996) thấy tỷ lệ tái phát 25% Nguyễn Quốc Bảo (1999) [3] thấy rằng khối

u có kích thước > 4 cm chiếm tỷ lệ 58%, tỷ lệ di căn hạch nhóm II, III, IV là71,3%, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vét hạch cổ 1 bên là 54,8%, cắt toàn

bộ tuyến giáp vét hạch cổ 2 bên chiếm 32,3%, kết quả xạ hình sau phẫu thuậttốt và đạt yêu cầu chiếm 93,5% Nghiên cứu của Vũ Trung Chính (2002) [9]cho thấy cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần 29,5%, Cắt toàn bộ tuyến giáp vàvét hạch cổ 1 bên 53,8%, cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ 2 bên16,7%, tỷ lệ phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp đạt yêu cầu 97,4%, kết quảđiều trị I - 131 đáp ứng hoàn toàn 30,8%, đáp ứng một phần 65,4% TrầnMinh Đức (2002) [5] tiến hành nghiên cứu 131 BN cho thấy tỷ lệ cắt toàn bộtuyến giáp 53,4%, cắt gần toàn bộ tuyến giáp 46,6%, 12% u xâm lấn mộtphần vào trung thất, nạo vét hạch cổ 48,1% trong đó vét chuỗi hạch cảnh68,3%, vét chuỗi hạch gai 17,5%, vét hạch cổ ngang 28,6%, vét hạch khác26,9%

Một số nghiên cứu đã tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng và đánh giákết quả điều trị I - 131 ở BN UTTG biệt hóa sau phẫu thuật Nghiên cứu tổngkết của Trịnh Thị Minh Châu và cs đã thấy độ tuổi trung bình của BN UTTGthể biệt hóa tại thời điểm phát hiện bệnh là 44 ± 16 (thấp nhất là 9 tuổi và caonhất là 84 tuổi), tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/4, ung thư thể nhú và nhú - nangchiếm đa số (88,3%) Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với điều trị I - 131 của các BNUTTG thể biệt hóa chưa có di căn là 47,4%, với nhóm có di căn hạch là35,2% và di căn xa là 3,8% Tỷ lệ sống sau 5 năm ở nhóm BN chưa có di căn

là 95,6% so với 76,4% ở nhóm có di căn xa Nghiên cứu của tác giả được tiếnhành trên cả các BN cắt một thùy tuyến giáp hoặc thậm chí ở các BN khôngthể phẫu thuật do có chống chỉ định Mai Trọng Khoa và cs (2006) nghiêncứu so sánh hiệu quả của sử dụng liều 30-50 mCi và 100 mCi I-131 để hủy

mô giáp sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trên các BN UTTG thể biệthóa sau phẫu thuật ở nước ta Tuy số lượng BN còn ít, các tác giả nhận thấy

liều 30-50 mCi có hiệu quả hủy hoàn toàn mô giáp sau 1 lần chỉ từ 25-56% vàliều 100 mCi có hiệu quả ở 77,4 - 80% số BN được điều trị Một nghiên cứutrong 5 năm tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện TWQĐ 108 [6],[2],[22] chothấy UTTG thể biệt hóa thường gặp ở lứa tuổi lao động với tuổi trung bình42,5  12,84, nữ gặp nhiều hơn nam (tỷ lệ 4/1), thể nhú chiếm 85%, thể nangđơn thuần 15% Các triệu chứng thường gặp là u tuyến giáp (80,9%), hạch cổ(31,2%) và 23,9% có u tuyến giáp kèm theo hạch cổ Nhiều BN có một hoặcnhiều các yếu tố nguy cơ cao như: tuổi < 15 hay > 45, tiền sử gia đình, khối u

> 4 cm, khối u ở cả 2 thùy, di căn hạch Các BN UTTG thường được chẩnđoán và điều trị muộn 42,7% BN được điều trị sau 3 năm kể từ khi xuất hiệntriệu chứng ban đầu Hầu hết các BN ở giai đoạn II-IV Hơn 1/2 số BN pháthiện có di căn, trong đó di căn hạch cổ chiếm tỷ lệ 39,6%; di căn phổi 13,5%.83% số BN UTTG sau phẫu thuật được điều trị bằng I - 131 đơn thuần, 17%còn lại được điều trị bằng I-131 kết hợp phẫu thuật bổ sung trong quá trìnhtheo dõi và điều trị nhằm vét hạch cổ, loại bỏ tổ chức di căn khu trú ở trungthất, di căn xương Sau đợt đầu sử dụng I - 131, 33,3% số BN được hủy sạch

mô giáp sót 87,9% được hủy bỏ mô giáp sót sau 3 lần điều trị Liều lượng hủy

mô giáp thấp hơn ở nhóm BN còn ít mô giáp sót sau phẫu thuật so với nhóm

BN còn mô giáp vừa và nhiều (p < 0,01) 86,8% số BN kết thúc điều trị trong 3đợt với liều I - 131 thường < 300 mCi Số BN còn lại thường do di căn UTTGphải điều trị ít nhất là 4 - 5 đợt I - 131 và 11,2% đã sử dụng liều lượng > 500mCi Tỷ lệ BN có đáp ứng tốt 43,1%, trong đó 13,7% đã khỏi bệnh hoàn toàn.14,6% đáp ứng một phần, 4,9% BN đáp ứng kém với điều trị I - 131, bệnh có

xu hướng tiến triển nặng và 1,3% tử vong trong quá trình theo dõi Các nghiêncứu trong nước ban đầu cũng cho thấy các BN UTTG sau phẫu thuật khi sửdụng I - 131 ít có các tác dụng phụ và tai biến sau điều trị

Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước chưa thống nhất về phươngpháp phẫu thuật, số lượng nghiên cứu còn ít, chưa đi sâu so sánh phân tích kết

quả phẫu thuật giữa ung thư tuyến giáp có di căn và chưa di căn, chính vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Gồm 69 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa từ tháng 1/2010 đếntháng 3/2016

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm mô bệnhhọc sau phẫu thuật là ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

+ Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, BN tình nguyện tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân không bị các bệnh mạn tính nặng, nguy kịch hoặc mắcbệnh ung thư khác

2.2.2.Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu.

+ Các bệnh nhân UTTG không thuộc thể biệt hoá (thể tủy, thể khôngbiệt hóa )

+ Bệnh nhân không có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, không có chẩn đoán môbệnh học, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Ung thư thứ phát di căn từ nơi khác đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Nghiên cứu đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại viện Y Học Phóng Xạ và

U Bướu Quân Đội

- Kết quả phẫu thuật dựa vào kết quả xạ hình theo tiêu chuẩn Perez vàcác xét nghiệm khác tại lần tái khám đầu tiên sau mổ 04 tuần

- Kết quả hủy mô giáp sau điều tri I-131 được đánh giá tại thời điểm 06tháng kể từ lần uống I-131 đầu tiên hủy mô giáp.

- Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.1 Quy trình thực hành điều trị

- Bệnh nhân có u tuyến giáp được khám tại phòng khám viện Y HọcPhóng xạ và U Bướu Quân Đội có kết quả xét nghiệm tế bào là ung thư tuyếngiáp, hoặc nghi ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

- BN được được phẫu thuật lấy u làm giải phẫu bệnh lý tức thì tại bệnhViện K trung ương Kết quả giải phẫu bệnh lý tức thì là ung thư tuyến giápthể biệt hóa bệnh nhân sẽ được cắt hoàn toàn tuyến giáp hoặc cắt hoàn toàntuyến giáp có vét hạch tùy từng trường hợp cụ thể Trong thời gian hậu phẫubệnh nhân được truyền dịch trong 1 đến 3 ngày đầu, dùng các thuốc giảm đau,chống phù nề và một số thuốc nội khoa khác

- Sau mổ 7-10 ngày bệnh nhân được cắt chỉ và ra viện được hướng dẫnngừng uống hormon tuyến giáp (L- thyroxin), không dùng đồ ăn, uống cácchế phẩm có I ốt trong 04 tuần sau mổ

- Sau 04 tuần bệnh nhân được hẹn đến khám và chụp xạ hình tuyến giáp

và toàn thân với liều 0,5 mci I -131 để xác định mô giáp sót sau phẫu thuật

- Một số bệnh nhân được làm thêm các xét nghiệm bổ sung để đánh giátình trạng toàn thân và tại chỗ như siêu âm vùng cổ, chụp cắt lớp vi tính hoặcchụp PET-CT để đánh giá mô giáp sót và tình trạng di căn

- Bệnh nhân được điều trị hủy mô giáp lần 1, sau đó định kỳ 3 thángđến khám lại 01 lần số liệu được lưu trữ tại 2 khoa phòng khám và khoaPhóng Xạ Lâm Sàng, chúng tôi lấy số liệu đến thời điểm 06 tháng kể từ lầnđến tái khám sau mổ và được dùng liều I-131 hủy mô giáp đầu tiên

2.2.2 Phương pháp điều trị ngoại khoa

 Chỉ định phẫu thuật:

Dựa theo phác đồ của Nguyễn Bá Đức (1999, NCCN (2000) và thamkhảo Hướng dẫn của hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2006 Chúng tôi lựa chọnphương pháp phẫu thuật đối với các BN UTTG thể biệt hóa như sau:

- Cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần cho các BN UTTG thể biệt hoá cókích thước khối u T1,T2, T3 không có yếu tố nguy cơ cao

- Cắt toàn bộ tuyến giáp + vét hạch nhóm VI cùng bên khi bệnh nhân

có một trong các yếu tố nguy cơ cao

- Cắt toàn bộ tuyến giáp + vét hạch nhóm VI cùng bên và các nhóm II

- V cũng như các nhóm khác khi phát hiện có hạch trên lâm sàng hoặc trongquá trình phẫu thuật cho những bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ

- Cắt toàn bộ tuyến giáp, cắt bỏ rộng rãi tổ chức di căn tại chỗ, vét hạch cổnhóm VI cùng bên và các nhóm khác khi bệnh nhân có kích thước khối u T4

- Chỉ định vét hạch cổ:

+ Vét hạch nhóm VI thường qui (vét toàn bộ hệ thống bạch huyết và tổchức mỡ kèm theo cho cả những trường hợp không phát hiện có hạch trên lâmsàng) đối với ung thư thể nhú và nang

+ Vét hạch nhóm II - V: được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư thểnhú, thể nang khi phát hiện có hạch trước phẫu thuật hoặc trong quá trìnhphẫu thuật

- Đối với khối u tái phát:phẫu thuật cắt toàn bộ phần nhu mô tuyến giápcòn lại, cắt u tái phát và hoặc vét hạch cổ nhóm II - V và các nhóm khác nếu có

 Phương pháp phẫu thuật:

* Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, cổ duỗi tối đa bằngcách lót gối vào dưới 2 vai và phần dưới của cổ

* Các thì phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp:

Thì 1: - Rạch da, tuỳ theo chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ đơn thuần

hay có kèm theo vét hạch cổ

Thì 2: Bộc lộ u và tuyến giáp: mở dọc lớp cơ dưới móng theo đường trắng

giữa, bóc tách bộc lộ toàn bộ tuyến giáp, để có thể đánh giá tổn thương bằng tay

Thì 3: Cắt u và toàn bộ tuyến giáp: thông thường cắt thuỳ tuyến giáp

chia làm 3 bước như sau:

- Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp Kéo nhẹ nhàng cực dướibằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng 2 Farabeuf Bóc tách cực dưới thuỳ tuyếngiáp tới khi nhìn thấy DTKQN đi vào trước, sau hoặc giữa các nhánh của độngmạch giáp dưới Tại vị trí này, phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờcực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp Khi ta nhìn thấyDTKQN thì dừng lại ở đó để bóc tách giải phóng cực trên tuyến giáp

- Bóc tách cực trên tuyến giáp: bộc lộ, tách riêng động mạch giáp trạngtrên (chú ý dây thanh quản trên đi cùng với động mạch), thắt cắt động mạch,bộc lộ tuyến giáp đến tận nơi bóc tách cực dưới, sau đó gạt thuỳ tuyến giápvào trong, nhìn rõ, bóc tách DTKQN và tuyến cận giáp

- Phẫu thuật dây thần kinh quặt ngược: thì này rất quan trọng vì nó đicùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng.Khi nhìn thấy DTKQN thì phẫu tích thận trọng, nhưng thường là khá dễ dàng

Bóc tách DTKQN bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ ở bên phải, đường

đi của DTKQN đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đi sát vào khíquản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới

- Kỹ thuật vét hạch cổ: đầu BN quay về bên đối diện, vạt da phía trướckéo lên cao và vào trong Vạt da phía sau được kéo ra sau và xuống dưới Nếutrường mổ hẹp thì rạch thêm một đường ngang từ 1/3 dưới của cơ ức đònchũm ra phía sau Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên cao tương ứng với

bờ dưới của cơ nhị thân Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạchPirogoff Ở bên trái cần phải lưu ý tới ống ngực Phía sau được phẫu tích tớicác hạch của nhóm gai cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai, vét toàn

bộ hệ thống mạch bạch huyết, hạch và tổ chức mỡ kèm theo áp dụng với cácnhóm II, III, IV, V.

Vét hạch nhóm VI, VII: mục đích là vét bỏ toàn bộ hạch và tổ chứcbạch huyết trước và cạnh khí quản, từ phía trước sụn nhẫn giáp, khu vực thuỳtháp, eo giáp, đến động mạch cảnh gốc và xuống tận đến cực dưới tuyến giáp,đặc biệt chú ý bảo tồn tuyến cận giáp trạng

Thì 4:

- Kiểm tra, cầm máu ổ mổ

- Khâu phục hồi cơ ức đòn chũm, nếu trong quá trình phẫu thuật cắt cơ

để mở rộng vết mổ

- Đặt ống dẫn lưu ổ mổ bằng dây truyền dịch có cắt những lỗ bên (sau

đó được hút âm tính bằng bơm tiêm 20 hoặc 50 ml )

- Khâu cân cổ nông bằng chỉ vicrine 3/0 và đóng vết mổ bằng cáchkhâu luồn dưới da bằng sợi chỉ đóng cân

2.2.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

+ Đánh giá các phương pháp phẫu thuật theo chỉ định điều trị.

+ Các tai biến trong phẫu thuật: chảy máu, tổn thương bó mạch cảnh,

tổn thương khí quản, thực quản

+ Các biến chứng sau phẫu thuật:

* Biến chứng liệt dây thần kinh quặt ngược

- Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: Bệnh nhân bị khàn tiếng nhẹ,giọng thay đổi nhưng vẫn nói được Các triệu chứng giảm dần và hết sau 2- 5tháng (phần lớn sau 2 tháng) Soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp thấy dâythanh âm bên liệt di động hạn chế

- Liệt dây thần kinh quặt ngược mạn tính: do cắt đứt dây thần kinh quặtngược BN nói khàn nặng hoặc mất tiếng, hoặc có thể khó thở sau rút nội khíquản Giọng nói không hồi phục trở lại bình thường, để khảng định liệtDTKQN vĩnh viễn thường xác định sau 6 – 12 tháng.

* Biến chứng suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật:

- Suy tuyến cận giáp tạm thời thường xảy ra ngay 8-10 giờ sau phẫu thuật.Khi canxi máu thấp dưới 7 mg% (tức 1,85 g/l), có thể xuất hiện cơn tetani,nguyên nhân thường do phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cậngiáp, hoặc do tụ máu xung quanh tuyến cận giáp

- Suy tuyến cận giáp mãn tính là những trường hợp suy tuyến cận giápsau phẫu thuật mà đã được điều trị 2 tháng kết quả không đỡ (những dấu hiệu

hạ canxi không giảm) Suy tuyến cận giáp vẫn còn tồn tại sau 3 – 6 tháng

* Suy hô hấp cấp do phù nề, co thắt thanh môn, hoặc tăng tiết ùn tắtkhí, phế quản, xẹp khí quản

* Biến chứng chảy máu sau mổ.

* Rò dịch dưỡng chấp sau mổ

2.2.4 Đánh giá tình trạng mô giáp còn lại sau phẫu thuật trên xạ hình.

Chụp xạ hình I - 131 toàn thân trước khi điều trị với liều 0,5 mCi I- 131

nhằm xác định phần tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật và chẩn đoán phát hiệnnhững ổ di căn xa Đánh giá mô giáp còn laị sau phẫu thuật bằng kết quả xạ hình

I - 131 tại vùng giường tuyến giáp theo tiêu chuẩn của Perez tại thời điểm sau mổ

04 tuần chúng tôi phân chia như sau:

- Tốt: Mô giáp còn lại rất ít, bắt xạ mờ nhạt trên xạ hình