Đánh giá kết quả phẫu thuật milligan morgan điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình (2016 2018)

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Milligan-Morgan tại Bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình 2016-2018.. Do vậy vùng niêm mạc nà

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN CHUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILLIGAN-MORGAN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

THÁI BÌNH (2016 – 2018)

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thái Bình - 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN CHUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILLIGAN-MORGAN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

Thái Bình - 2018

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng quản lý đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình

Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái Bình, Bệnh viện trường Đại học Y Thái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng; TS Lương Công Chánh, những người thầy

luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ của khoa Ngoại I Bệnh viện ĐK tỉnh Thái Bình, khoa Ngoại Bệnh Viện Đại học Y Thái Bình đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn tớicác anh, các bạn và các em trong tập thể bác sĩ nội trúTrường Đại Học Y Dược Thái Bình đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, vợ con và các anh chị

em trong gia đình, những người luôn luôn dành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học hành và hoàn thành luận văn này

Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Chung, học viên lớp bác sĩ nội trú, chuyên ngành Ngoại khoa, trường Đại học Y Thái Bình, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng và TS Lương Công Chánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Văn Chung

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn 3

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn 3

1.1.2 Sinh lý 10

1.2 Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh 12

1.2.1 Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi 12

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 12

1.3 Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương 13

1.3.1 Các đặc điểm chung 13

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng 14

1.3.3 Phân độ và phân loại trĩ 15

1.4 Tình hình điều trị bệnh trĩ trên thế giới và Việt Nam 17

1.4.1 Điều trị nội khoa 17

1.4.2 Điều trị thủ thuật 18

1.4.3 Điều trị phẫu thuật 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 29

2.2.3 Thu thập và xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương 37

3.1.1 Tuổi bệnh nhân 37

3.1.2 Thời gian mắc bệnh trĩ 39

3.1.3 Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39

3.1.4 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan 40

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 40

3.1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng 43

3.2 Kết quả điều trị 44

3.3 Kết quả hậu phẫu 47

3.4 Kết quả xa 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng 56

4.1.1 Tuổi bệnh nhân 56

4.1.2 Giới 56

4.1.3 Nghề nghiệp 57

4.1.4 Thời gian mắc bệnh trĩ 57

4.1.5 Các yếu tố liên quan đến phát sinh bệnh 58

4.1.6 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Milligan-Morgan 59

4.1.7 Triệu chứng cơ năng 60

4.1.8 Phân độ, phân loại, số lượng và tần số xuất hiện các búi trĩ 62

4.2 Cận lâm sàng 62

4.3 Chỉ định điều trị trĩ bằng phẫu thuật Milligan-Morgan 63

4.4 Kỹ thuật cắt trĩ Milligan-Morgan 64

4.5 Đau sau mổ 66

4.6 Biến chứng sớm trong và sau phẫu thuật 68

4.6.1 Chảy máu thứ phát sau phẫu thuật 68

4.6.2 Bí đái sau mổ 68

4.6.3 Liền kỳ đầu, áp xe sau phẫu thuật 69

4.7 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường 70

4.8 Thời gian trở lại công việc bình thường 70

4.9 Kết quả xa 71

4.9.1 Mức độ tự chủ hậu môn sau phẫu thuật 71

4.9.2 Hẹp hậu môn 72

4.9.3 Tái phát trĩ 73

4.10 Phân loại kết quả điều trị 73

4.11 Mối liên quan giữa tính chất mổ với đau sau mổ, số ngày nằm viện và kết quả nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Đặc điềm về giới 38

Bảng 3.3 Nghề nghiệp 38

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trĩ 39

Bảng 3.5 Các yếu tố liên quan tới bệnh trĩ 39

Bảng 3.6 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan 40

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng 40

Bảng 3.8 Phân độ trĩ nội 41

Bảng 3.9 Phân loại theo vị trí giải phẫu 41

Bảng 3.10 Phân loại theo biến chứng 42

Bảng 3.11 Số lượng các búi trĩ thường gặp 42

Bảng 3.12 Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn 43

Bảng 3.13 Xét nghiệm máu 43

Bảng 3.14 Soi đại tràng trước mổ 44

Bảng 3.15 Tính chất phẫu thuật 44

Bảng 3.16 Phương pháp vô cảm trong mổ 45

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật 45

Bảng 3.18 Khó khăn và thuận lợi trong mổ 46

Bảng 3.19 Xử trí bổ sung 46

Bảng 3.20 Đau sau mổ 47

Bảng 3.21 Các biến chứng sớm trong, sau thời gian nằm viện 48

Bảng 3.22 Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ 48

Bảng 3.23 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 49

Bảng 3.24 Liên quan giữa tính chất mổ và đau sau mổ 49

Bảng 3.25 Thời gian liền vết mổ kỳ đầu 50

Bảng 3.26 Áp xe sau mổ 50

Bảng 3.27 Thời gian hậu phẫu đến khi ra viện 51

Bảng 3.28 Liên quan giữa tính chất mổ và số ngày nằm viện sau mổ 51

Bảng 3.29 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường 52

Bảng 3.30 Thời gian trở lại công việc bình thường 52

Bảng 3.31 Mức độ mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật 53

Bảng 3.32 Tái phát trĩ 53

Bảng 3.33 Tình trạng hẹp hậu môn 54

Bảng 3.34 Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 54

Bảng 3.35 Liên quan giữa tính chất mổ và kết quả nghiên cứu 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 7

Hình 1.2 Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng 9

Hình 1.3 Phân độ trĩ 16

Hình 1.4 Các phương pháp điều trị thủ thuật bệnh trĩ 19

Hình 1.5 Phẫu thuật Milligan-Morgan 23

Hình 2.1 Đặt hang Pince thứ nhất ở rìa hậu môn 30

Hình 2.2 Đặt hang Pince thứ hai ở đường lược hậu môn 30

Hình 2.3 Phẫu tích cắt búi trĩ 31

Hình 2.4 Cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu cầm máu 31

Hình 2.5 Thắt tận gốc búi trĩ bằng Vicryl 2.0 31

Hình 2.6 Cắt các bó trĩ tương tự ở vị trí 8 h và 11h 32

Hình 2.7 Hình đồng dạng VAS 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc giải phẫu bình thường và có chức năng sinh lý nhất định ở vùng hậu môn - trực tràng Gọi là bệnh trĩ khi những cấu trúc này chuyển sang trạng thái bệnh lý, với các triệu chứng như: đau rát hậu môn, đại tiện máu, sa búi trĩ… [14], [19], [21], [22], [83], [86]

Bệnh trĩ khá thường gặp Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50% dân số mắc bệnh này, như Denis.J (1994) công bố tỷ lệ mắc trĩ từ 25 – 42% Theo Goligher.J.E (1984) cho biết >50% số người có độ tuổi trên tuổi 50 có bệnh trĩ[64], [67] Tỷ lệ gặp từ 35 - 50% dân số Theo thống kê tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% trong tổng

số bệnh nhân đến khám Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng (2010) cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 21,7% trong tổng số các bệnh lý vùng sàn chậu khảo sát tại tỉnh Thái Bình [22] Theo Trịnh Hồng Sơn bệnh trĩ chiếm 85% các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [26] Bệnh trĩ là một bệnh lý lành tính, tuy nhiên nếu không được điều trị có thể gây thiếu máu mạn tính, sa trĩ, loét nhiễm trùng, khó chịu, đau, ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [45]

Có nhiều phương pháp điều trị: điều chỉnh chế độ vệ sinh, ăn uống, chế độ làm việc, dùng thuốc đông, tây y toàn thân, tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng cao su ) hoặc phẫu thuật Một số phẫu thuật thường được

sử dụng: Milligan- Morgan, Ferguson, phẫu thuật Longo, triệt mạch trĩ dưới siêu âm Doppler Các phương pháp trên đều có ưu điểm và nhược điểm nhất định, tuy nhiên nếu được chỉ định đúng, được thực hiện bởi những phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và đúng kỹ thuật thì sẽ cho kết quả tốt Phương pháp cắt trĩ Milligan – Morgan được 2 tác giả là Milligan và Morgan thực hiện vào năm 1937 trên báo Lancet Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu

da và niêm mạc chỉ định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc trĩ nghẹt gây đau đớn phải mổ cấp cứu Phương pháp Milligan – Morgan có chỉ định rộng, giá thành rẻ, bệnh nhân ít đau, chăm sóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy máu tốt hơn, bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt, làm việc bình thường Ở Việt Nam phương pháp Milligan – Morgan hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được

áp dụng rộng rãi ở các tuyến y tế và cho kết quả tốt [23] Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã triển khai nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ, trong đó có phẫu thuật Milligan-Morgan Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan điều trị

bệnh trĩ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình (2016-2018) với 02 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Milligan-Morgan tại Bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình (2016-2018)

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật Milligan-Morgan điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình (2016-2018)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi giải mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là

bó dưới da của cơ thắt ngoài Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900-1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ hậu môn ở tam giác đáy chậu sau Ống hậu môn dài 3-4cm, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động [15], [18], [29], [35], [42], [44] Từ ngoài vào trong ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [15], [18], [45],[65]

1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

* Cơ thắt ngoài:

Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [15], [18], [35], [41], [45]

+ Phần dưới da: nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có

các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn, các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn [15], [18], [44]

+ Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới

da, là phần to nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu [15], [18]

+ Phần sâu: nằm trên phần nông: các thớ cơ của phần này hoà lẫn với

các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [15], [18], hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4-5cm, dày 3-6mm, màu trắng ngà, co bóp tự động [15], [18]

* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng

+ Phần thắt xòe giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau

xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3

bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn đính với nhau, đính vào xương cụt hình thành phên đan hậu môn - xương cụt [15], [18]

+ Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận

bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn Hai bó ở hai bên đan vào nhau

ở phía trước của hậu môn Bó bên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài [45]

* Phức hợp cơ dọc dài:

Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [15], [18], [29], [35], [45]

* Các khoang tế bào (lớp dưới niêm mạc)

Giữa lớp niêm mạc hậu môn ở bên trong và lớp cơ thắt hậu môn ở bên ngoài hình thành một khoang và ngăn cách bởi dây chằng Parks tạo nên hai khoang tế bào: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da

+ Khoang dưới niêm mạc: được giới hạn phía trong là lớp niêm mạc hậu

môn, phía ngoài là mặt trong cơ thắt trong, phía dưới là dây chằng Parks, trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ nội

+ Khoang dưới da: nằm phía dưới khoang dưới niêm mạc, giới hạn trên

lá vách liên cơ và đáy dây chằng Parks, phía dưới da là da hậu môn, trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại [19] [39] [88] [90]

* Lớp cơ niêm: lớp này phát triển một phần từ cơ thắt trong và một phần

từ những sợi đi qua cơ thắt trong và một phần từ những sợi cơđi qua cơ thắt trong của lớp cơ dọc dài, cơ niêm còn gọi là cơ Treitz, có chức năng bảo vệ lớp lót hậu môn, ngăn chặn sự sa lồi của tổ chức lớp lót ống hậu môn khi đại tiện [2] [11] [45][71] [89]

1.1.1.2 Lớp niêm mạc hậu môn

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần

từ trong ra ngoài Thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng

và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu

mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng ống hậu môn

* Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình rằng cưa [11] [27] [45]

Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, phía dưới mỗi van này là các hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt

+ Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc

lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội

+ Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang

lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại, phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da Niêm mạc Herman có cấu trúc 3-6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác

tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn, ứng dụng trong lâm sàng việc thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật trĩ để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đường lược 1,5cm [45]

* Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn [5] [16] [28] [45]

* Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường lược khoảng 1cm[6][28][31][45]

* Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực tràng [45]

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn

1.1.1.3 Mạch máu của hậu môn - trực tràng

* Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này

+ Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động

mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [12], [15], [54], [65], [80], [96] Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt [45]

+ Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng

giữa bên phải và bên trái, xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [12], [15], [54], [65]

+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được

đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa), khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội

+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ

vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [15], [19], [29]

Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc

và dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức này ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của hậu môn Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ rối loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này

Theo Thomson có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ Toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực vật [15], [38], [96]

Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch

Hình 1.2 Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng

1.1.1.4 Thần kinh

Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật [15], [41], [54] Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua

sự chi phối của hai hệ thần kinh này

* Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và dây cùng IV Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện [45]

* Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị

+ Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng

+ Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

+ Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng

dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng [45]

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của

rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật[28], [41],[42],[45]

Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ động đại tiện và chủ động nhịn đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý, vừa động vừa tĩnh [14] Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25-120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5 - 20 mmHg) [15], [37]

Theo Phillips và Edwards (l965) cơ chế van trực tràng có vai trò trong sự

tự chủ đối với phân lỏng

Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại [84] Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ)

* Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó có thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức

* Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ trơn trong giãn ra thì cơ trơn ngoài vẫn co thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não [45]

1.1.2.2 Cơ chế đại tiện

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác đại tiện, hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ [15], [25], [29], [37], [95]

Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như đã nêu, phân xuống đến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó

mu trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 900

sẽ làm mất góc hậu môn - trực tràng, động tác rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng để đẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa, áp lực trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống ra ngoài [37], [84]

1.2 Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi

Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng, nhiều yếu tố được coi như là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [14], [15], [26], [29], [54], [65]

* Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở nhũng người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25cm nước, khi đứng áp lực tăng lên là 75cm nước

* Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks cho rằng đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ [84]

* Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc, suy tim, xơ gan áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện

* U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ

* Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang thai, trĩ đều nặng hơn Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây trĩ nhiều nhất [84]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ [15], [37], [54], [65], [96] Những công trình

này đã dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh Trong các thuyết nêu ra

có hai thuyết được nhiều người chấp nhận

* Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động - tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt

mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn ) Các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (sung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch

* Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các

bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn

là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn, lượng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi lượng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên

1.3 Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương

trong 4 năm từ 1998 - 2002 với 126 bệnh nhân trĩ độ 4: tuổi trung bình là 43,9 (từ 22- 49) [75] Nghiên cứu của Mertens C [78] trong 179 trường hợp thăm khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có 4 trường hợp là trĩ Còn Gant thấy trong 236 bệnh nhân nhi có 17 trường hợp trĩ Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê đầy đủ về phân bố của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi trưởng thành là chủ yếu

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ được tìm ra ở các nghiên cứu khác nhau cũng chưa có sự thống nhất Theo Beastie và cộng sự [60] thấy bệnh gặp ở nam và ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,41 Nghiên cứu Sergio Carlos Nahas và cộng sự (2003) tại viện trường đại học Sao Paulo Braxin cho thấy nam chiếm là 53% và nữ là 47% Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau tương đối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6%; nam 40,4%) thì Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 681/408 [20], [36]

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và đau [14], [15], [25], [29], [30], [80], [96]

Chảy máu khi đại tiện ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu chứng báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50% đến 75% đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu Thường máu chảy không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân[35], [54], [65]

* Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịch hậu môn, ngứa gây khó chịu

* Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoáng 15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch

+ Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm

dưới da rìa hậu môn, phần lớn sẽ tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

+ Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn đau dữ đội

trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ

+ Sa trĩ tắc mạch: đau dữ đội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng

hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi búi trĩ nhỏ lại tạo thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thành hoại tử [45]

Trong nghiên cứu củạ tác giả Beastie G C (2000) thấy 51% ỉa máu, 19% sa trĩ và 30% ngứa và chảy dịch ở hậu môn [60] Nhóm tác giả của bệnh viện Virgen del Camino Tây Ban Nha nghiên cứu 55 bệnh nhân thấy triệu chứng ỉa lòi khối chiếm 100% [90] Trịnh Hồng Sơn thấy 58% bệnh nhân trĩ

có đại tiện từng đợt ra máu tươi và ỉa lòi khối ở hậu môn [48]

Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ ngoài xác định mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như ápxe,

rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng như ung thư hậu môn trực tràng

Soi trực tràng - đại tràng: theo Nguyễn Đình Hối không phải là để phát hiện thương tổn của trĩ mà chính là để phát hiện các thương tổn của bóng trực tràng và đại tràng chậu hông đi kèm [14]

1.3.3 Phân độ và phân loại trĩ

Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải phẫu Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giả phân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S't Marks London Tùy theo quá trình phát triển trĩ nội chia làm 4 độ: [12], [15], [19], [29], [30], [37], [65]

- Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ống hậu môn)

- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đại tiện

- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên

- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch

Hình 1.3 Phân độ trĩ

* Theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia trĩ thành trĩ nội và trĩ ngoại [8], [15], [65], [96]

- Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc trên đường lược, có nguồn gốc từ đám rối trĩ nội

- Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới)

- Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng Parks, khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không đủ sức phân cách trĩ nội

và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp

1.4 Tình hình điều trị bệnh trĩ trên thế giới và Việt Nam

Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng chế độ vệ sinh, ăn uống (chống táo bón, hạn chế bia rượu và chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạt cho đến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp Các phương pháp như: nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằng các loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ Các phương pháp đã được áp dụng: phương pháp Whitehead năm 1882, phương pháp Toupet năm 1969, phương pháp Milligan – Morgan năm 1937, phương pháp Longo 8/1998, triệt mạch trĩ dưới siêu âm Doppler năm 1995 (THD), phương pháp Ligasure năm 2010, phương pháp đông điện dưới niêm mạc 2010, phương pháp Ferguson năm 1959

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thành mạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau khi đi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10- 15 phút 2-

3 lần trong ngày) Theo Keighley chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp phòng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ [29] Đỗ Đức Vân và cộng

sự (1996) sử dụng Daflon 500mg điều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5%, trung bình 54,5% [55] Nguyễn Thị Thanh Nguyên ở Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương dùng bài thuốc "khô trĩ tán A" chữa cho 10465 bệnh nhân trĩ kết quả 80% rụng trĩ

1.4.2 Điều trị thủ thuật

* Tiêm xơ búi trĩ

Theo Gollinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Morgani (1869) ở Dublin [67] Mục đích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp giảm triệu chứng chảy máu Terell (1916) thông báo kết quả tiêm xơ hoá búi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm

xơ Tại Việt Nam Nguyễn Xuân Hùng tiêm xơ trĩ bằng Kinurea 5% cho các trường hợp trĩ độ 1, độ 2 chảy máu và một số bệnh nhân trĩ độ 3 kết quả cầm máu đạt 80% Song theo tác giả cần phối hợp điều trị nội khoa và vệ sinh ăn uống [21]

* Thắt búi trĩ bằng vòng cao su

Có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh thắt vòng cao su với các phương pháp khác cho thấy phương pháp này có hiệu quả Thắt trĩ bằng vòng cao su được chỉ định điều trị trĩ độ 1 và độ 2, một số tác giả áp dụng cho

cả trĩ nội độ 3 nhưng kết quả giới hạn [17]

* Nong hậu môn

Lord (1968) đã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay của hai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậu môn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lực trong lòng trực tràng và tắc nghẽn [15], [29]

* Quang đông hồng ngoại

Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979 Mục tiêu của phương pháp là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn Sự xuyên thấu mô của tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này Được chỉ định với trĩ nội độ 1 và

độ 2, tại Việt Nam Dương Phước Hưng thực hiện trên 94 trường hợp với kết quả 75,4% không còn chảy máu, tỷ lệ thu nhỏ búi trĩ đạt 77% [20]

Hình 1.4 Các phương pháp điều trị thủ thuật bệnh trĩ

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu đời [65], [99] Đây là phương pháp điều trị tiệt căn nhất Cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật nhưng nói chung phẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ

và cắt toàn bộ niêm mạc

1.4.3.1 Các phẫu thuật kinh điển

* Phẫu thuật Whitehead

Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn đường rạch dọc theo trục hậu môn, sau đó dính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn Tuy có ưu

điểm là rất triệt để nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu môn luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh

* Phẫu thuật Ferguson

Phương pháp cắt trĩ Fergusonđược thực hiện từ năm 1959 Phẫu thuật cải tiến của phương pháp Milligan – Morgan Điểm khác biệt của kỹ thuật này

là sau khi cắt búi trĩ hai mép cắt (niêm mạc trực tràng hậu môn, da), sẽ được khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín Từ đó đã được áp dụng rộng rãi ở Mỹ và những nước ảnh hưởng của Mỹ

* Phẫu thuật Toupet A (1969)

Đây là phẫu thuật Whitehed cải tiến bởi Toupet (Pháp) khắc phục nhược điểm hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ và sa niêm mạc [14], [19], chỉ định cho trĩ vòng sa lồi độ 3, độ 4 có thể kèm theo polyp hoặc nứt kẽ hậu môn, trĩ vòng sa tắc mạch Theo Lê Xuân Huệ (1998) nghiên cứu qua 47 bệnh nhân trĩ vòng độ 3, độ 4 được điều trị theo phương pháp Toupet tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 đến 1997 cho kết quả: tốt đạt 94%, trung bình 6%, không có kết quả xấu, trong đó rối loạn tự chủ nhẹ 2%, hẹp hậu môn nhẹ 4%, không có biến chứng di chứng nặng nề [19]

* Phẫu thuật Parks (1965)

Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn, còn gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục đích giảm đau sau mổ Đa

số ý kiến cho rằng đây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi

mổ [37]

* Phẫu thuật Longo (1998)

Tháng 8/1998 tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome, phẫu thuật viên người Italia Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật để điều trị trĩ Phẫu thuật là cắt một vòng niêm mạc dưới

niêm mạc trực tràng trên đường lược 1 cm Phẫu thuật này có hai tác dụng, cố định niêm mạc trực tràng, giảm nguồn máu tới búi trĩ Phương pháp này được

áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật có nền kinh tế phát triển Tại Việt Nam cũng có nhiều bệnh viện áp dụng kỹ thuật này [4] [46][47]

* Phẫu thuật thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn của Doppler (1995)

Năm 1995 George Felice, M.D, và cộng sự người Mỹ đã công bố thử nghiệm sơ bộ về phương pháp thắt đoạn cuối của động mạch trĩ dưới hướng dẫn của Doppler Phương pháp sử dụng một ống soi ruột thẳng đặc biệt, đỡ một máy biến năng Doppler cho phép việc thắt và khâu những động mạch trĩ Lý thuyết về sinh bệnh học của bệnh trĩ dựa vào vai trò của dòng chảy động mạch qua đường nối động mạch đã dẫn đến giả định rằng, thắt động mạch sẽ giúp búi trĩ co lại và teo dần Kiểm tra khi âm thanh phát ra từ Doppler không còn nữa có nghĩa là ống mạch đã hết Phương pháp thắt động mạch trĩ theo hướng dẫn của Doppler là một kỹ thuật an toàn, ít đau và tỷ lệ biến chứng thấp [66] [87]

* Phẫu thuật Ligasure (2010)

Hệ thống Ligasure là một dụng cụ cho phép sử dụng chính xác nhiệt điện lưỡng cực tới kết cấu mạch máu nhỏ với lượng tỏa nhiệt thấp nhất Phương pháp Ligasure là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện Kỹ thuật mới này được phát triển từ thủ thuật cắt trĩ truyền thống Phương pháp đưa ra việc kiểm soát cầm máu rất tốt và tránh sự cần thiết của việc thắt cuống búi trĩ Kết quả nghiên cứu của Dr Jinn-Shiun Chen (Taiwan) và cộng sự cho thấy phương pháp Ligasure tốt hơn phương pháp truyền thống về thời gian phẫu thuật, giảm đau sau mổ Kết quả về mặt chức năng và triệu chứng trong giai đoạn đầu là hài lòng và vẫn cần thiết phải theo dõi thời gian dài đối với những bệnh nhân được điều trị theo phương pháp Ligasure [74]

* Phương pháp đông điện dưới niêm mạc

Theo Yoshihiko Yada người Nhật Bản đề xuất phương pháp làm đông

điện dưới niêm mạc điều trị bệnh sa trĩ: Sau khi cắt bỏ phần da ở vùng da bị

sa trĩ, những tĩnh mạch bị giãn ở búi trĩ có thể được cắt bỏ và được sử dụng lưỡi dao điện mảnh để cầm máu dưới niêm mạc, bảo tồn lớp niêm mạc ống hậu môn Kết quả nghiên cứu từ năm (2000 – 2008) trên 403 bệnh nhân của tác giả cho thấy không có trường hợp nào bị hẹp hậu môn, hoặc bị dị tật hậu môn Ưu điểm của phương pháp khi phẫu thuật ống hậu môn không bị tổn thương nên không gặp biến chứng ở ống hậu môn như, nhiễm trùng, rách hậu môn và rò âm đạo trực tràng [100]

* Phẫu thuật Milligan – Morgan

Do Milligan và Morgan đề xướng năm 1937 nhanh chóng được chấp nhận Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu da và niêm mạc phương pháp này được coi là phẫu thuật cơ bản được nhiều phẫu thuật viên ứng dụng nhất [45] Tại bệnh viện Việt Đức Nguyễn Đình Hối từ 1966 đến

1981 áp dụng cho 378 bệnh nhân kết quả sau phẫu thuật khỏi đạt 85% [15] Chỉ định: trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt gây đau đớn phải mổ cấp cứu

Ưu điểm: kỹ thuật tương đối đơn giản, có thể học khá nhanh, nhìn chung kết quả tốt, thực hiện đúng chỉ định kỹ thuật thì có rất ít tai biến, biến chứng cũng như tái phát (5-10% sau 5 năm)

Nhược điểm: đau sau mổ, nhất là những lần đi cầu lần đầu tiên Đối với trĩ nhiều búi, trĩ vòng nhất là với trĩ vòng hỗn hợp lớn, thường kèm sa niêm mạc hậu môn thì phẫu thuật này khó đáp ứng [45]

Hình 1.5 Phẫu thuật Milligan-Morgan

Trên thế giới:

* Bakhtiar Nvà cộng sự (2016) nghiên cứu so sánh các phương pháp mổ trĩ với phương pháp cắt trĩ Milligan- Morgan cho thấy Phẫu thuật Milligan- Morgan gần đây có sửa đổi kết hợp với các phương pháp khác như sử dụng Ligasure đã nhanh chóng làm lành vết thương, ngăn chặn việc chảy máu sau phẫu thuật và săn sóc sau mổ dễ dàng [59]

*Haksal M.C(2017) đã kết hợp Ligasure với phương pháp cắt trĩ truyền thống Milligan-Morgan cho thấy: Những biến chứng của cắt trĩ truyền thống giảm xuống rất ít (bí tiểu, chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, hẹp hậu môn và mất

tự chủ hậu môn Giảm tỷ lệ da thừa và tỷ lệ tái phát trĩ Đặc biệt giảm những biến chứng nghiêm trọng như thủng trực tràng, nhiễm trùng khung xương chậu, rò âm đạo trực tràng, chảy máu bất thường sau mổ như phương pháp Longo [70]

* Dr Jinn-Shiun Chen, MD, FACS; Jeng-Fu You, MD (2010), [74] người Đài Loan nghiên cứu từ tháng 01/2000 đến tháng 09/2009 So sánh phương pháp Longo và Ligasure với phương pháp cắt trĩ truyền thống (Milligan-Morgan và Ferguson) cho thấy: Phẫu thuật truyền thống Milligan-Morgan (mở) và Ferguson (kín) được công nhận là phương pháp chuẩn mực cho việc điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật trên toàn thế giới Những biến

chứng của cắt trĩ truyền thống thường rất ít (bí tiểu, chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, hẹp hậu môn và mất tự chủ hậu môn) Trở ngại chính của phương pháp này là còn đau nhiều sau phẫu thuật đặc biệt là khi đi vệ sinh Phẫu thuật Longo và Ligasure có ưu điểm thời gian phẫu thuật ngắn, ít đau sau phẫu thuật, ít bí tiểu, thời gian hồi phục nhanh Nhưng kết quả về lâu dài còn kém

so với phẫu thuật truyền thống, vẫn còn tỷ lệ da thừa và tỷ lệ tái phát trĩ Đặc biệt những biến chứng nghiêm trọng đã được thông báo như thủng trực tràng, nhiễm trùng khung xương chậu, rò âm đạo trực tràng, chảy máu bất thường sau mổ

* Gunnar Arbman, MD PH , Hans Krook, MD, Staffan Hapaniemi,

MD, người Thụy Điển năm 2000 [69] nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp Milligan – Morgan và Ferguson cho thấy: không có sự khác biệt quan trọng nào giữa hai phương pháp về đau sau mổ, thời gian nằm viện và biến chứng xa Gặp 4 bệnh nhân có biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại đều ở nhóm Milligan – Morgan Theo dõi 3 tuần sau mổ cho thấy 86% bệnh nhân nhóm Ferguson sau mổ lành hoàn toàn vết thương, nhóm Milligan – Morgan gặp 18% Tóm lại cả hai phương pháp đều là hai phẫu thuật hiệu quả trong điều trị trĩ mà không gặp trở ngại nghiêm trọng nào Phương pháp Milligan – Morgan có được nhiều lợi thế hơn trong vấn đề hẹp hậu sau mổ

* Cheetham MJ, Phillips RK và cộng sự (2000) “Nghiên cứu thực hành phương bóc tách dưới niêm mạc có hỗ trợ lazer trong điều trị bệnh trĩ độ 3 và

độ 4” Nghiên cứu 84 bệnh nhân chia làm hai nhóm Kết quả cho thấy: không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuổi, giới, triệu chứng, độ trĩ

và số búi trĩ cắt [62]

* Ratto C, Campenn P, Papeo F, Donisi L, Litta F, ParelloA 2017 thực hiện nghiên cứu trên bệnh nhân mắc bệnh trĩ độ 2, 3 hoặc 4 được điều trị bằng phẫu thuật THD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) với 1000 bệnh

nhân (619 nam; tuổi trung bình: 48,6 tuổi, từ 19-88 tuổi) Chảy máu cấp tính sau phẫu thuật được quan sát thấy ở 14 bệnh nhân (1,4%), đau / rối loạn đại tiện ở 31 bệnh nhân (3,1%) và bí tiểu ở 23 bệnh nhân (2,3%) Ở thời gian theo dõi trung bình là 44 ± 29 tháng, tỷ lệ tái phát triệu chứng là 9,5% (95 bệnh nhân; chảy máu ở 12 bệnh nhân (1,2%) Tỷ lệ tái phát là 8,5; 8,7 và 18,1% ở bệnh nhân trĩ độ 2, 3 và 4 tương ứng Bảy mươi trong số 95 bệnh nhân tái phát cần phẫu thuật (tỷ lệ mổ lại: 7,0%) Ở lần theo dõi cuối cùng 95,7% bệnh nhân hết cá triệu chứng của bệnh trĩ Tuổi càng lớn, trĩ độ 4 và thắt động mạch cao ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả

Kết luận: phương pháp phẫu thuật THD là một phương pháp an toàn và hiệu quả đối với những bệnh nhân mắc bệnh trĩ, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tái phát thấp và tỷ lệ thành công trong điều trị cao [87]

* D.F Altomare, A Picciariello, G Pecorella et al (2018) đã thực hiện một cuộc khảo sát tại Ý với tổng cộng 32458 bệnh nhân trĩ được điều trị bởi

18 phẫu thuật viên trong 17 năm từ năm 2000 đến 2016 Bệnh nhân được phân loại trĩ độ II (7542, 23,2%), độ III (15 360, 47,3%) và độ IV (9556, 29,4%) Bệnh trĩ độ II được điều trị bằng thắt dây cao su trong hơn 90% các trường hợp và bệnh nhân mắc độ IV đã được phẫu thuật cắt trĩ Milligan-Morgan trong hơn 90% trường hợp Ở những bệnh nhân trĩ độ III, việc sử dụng phẫu thuật Longo điều trị đã giảm dần từ 30%-35% năm 2000-2007 xuống còn 5% các trường hợp năm 2016 Trong khi đó, bắt đầu từ năm 2006, việc sử dụng phương pháp thắt động mạch trĩ hướng dẫn Doppler (TDH) tăng dần từ 6% đến 24% Trong những năm qua, tỷ lệ cắt bỏ búi trĩ Milligan – Morgan vẫn duy trì ở mức từ 65% đến 70% các trường hợp

Kết luận: Cắt trĩ theo phương pháp Milligan – Morgan vẫn là phẫu thuật được thực hiện thường xuyên nhất đối với bệnh trĩ độ III, IV Phẫu thuật Longo đã trở nên ít phổ biến hơn nhiều bởi những biến chứng sớm và lâu dài

mà nó mang lại như thủng trực tràng, chảy máu, tái phát trĩ, hẹp hậu môn…Phẫu thuật TDH đang dần phổ biến và được thực hiện thường xuyên hơn [63]

Ở Việt Nam:

* Năm 1970 Giáo sư Tôn Thất Tùng quyết định bỏ hết các phương pháp

mổ trĩ cũ và chỉ dùng phương pháp phẫu thuật Milligan – Morgan sau khi đọc báo cáo của Arnous (Bệnh viện Lepold Bellan - Paris) qua trên 3000 ca mổ [14], [35], [46]

* Tại bệnh viện Việt Đức Nguyễn Đình Hối từ 1966 đến 1981 áp dụng cho 378 bệnh nhân kết quả sau phẫu thuật khỏi đạt 85% [15] Trần Khắc Nguyên 2004 tại bệnh viện Việt Đức áp dụng cho 122 bệnh nhân kết quả sau phẫu thuật đạt tốt 93,9%, trung bình 4,87%, xấu 1,22% [30].Phạm Văn Cường

2012 tại bệnh viện đa khoa khu vực Mai Châuáp dụng cho 36 bệnh nhân kết

quả sau phẫu thuật đạt tốt 88,8%, trung bình 11,2%, không có kết quả xấu [3]

* Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn Đức Trọng (2018) tiến hành nghiên cứu

trên 103 bệnh nhân bị bệnh trĩ điều trị bằng phẫu thuật theo phương pháp

Milligan – Morgan tại bệnh viện Việt Đức Điểm nổi bật trong nghiên cứu

này là điều trị bệnh triệt để, giá thành rẻ, thời gian phẫu thuật ngắn, chăm sóc

sau mổ đơn giản, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân ít đau, kết quả khá tốt

không có tai biến, biến chứng và di chứng, phẫu thuật có thể áp dụng tại các

tuyến cơ sở y tế khi có chỉ định [50]

Điểm lại tình hình điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật cho thấy phẫu thuật

Milligan – Morgan được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam Các nghiên cứu được

tiến hành, thông báo, báo cáo từ nhiều năm trước, số lượng bệnh nhân tương

đối nhiều song lại chủ yếu được thực hiện ở các bệnh viện lớn, trong khi kỹ

thuật này đã được triển khai tại đa số các tuyến cơ sở từ lâu Tại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Thái Bình trong 10 năm trở lại đây chưa thấy có đề tài, luận văn nào

nghiên cứu đánh giá lại kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật này Vì

vậy việc thực hiện đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Milligan

– Morgan là hết sức cần thiết

Formatted: Condensed by 0.1 pt Formatted: Condensed by 0.1 pt

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân trĩ đã được phẫu thuật bằng phương pháp Milligan – Morgan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong

thời gian từ tháng 01 năm 2016 đến hết tháng 06 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh trĩ độ 3, độ 4 có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, polyp hậu

môn và da thừa hậu môn, viêm trực tràng

- Phẫu thuật Milligan – Morgan do nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa

thực hiện (mổ cấp cứu và mổ phiên)

- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân trĩ được điều trị bằng phương pháp khác hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Nghiên cứu gồm hai giai đoạn:

Nhóm hồi cứu mô tả từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 đến ngày 31 tháng 01 năm 2018

Nhóm tiền cứu mô tả từ ngày 01 tháng 02 năm 2018 đến ngày 30 tháng 06 năm 2018

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trĩ

- Ghi nhận các đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp “cán bộ viên chức,

hưu trí, sinh viên, công nhân, làm ruộng, nghề khác (tự do, lái xe…)”

- Tiền sử bệnh, thời gian xuất hiện triệu chứng và các biện pháp điều trị

trước phẫu thuật Milligan – Morgan (nội khoa, đông y, thủ thuật, phẫu thuật)

- Các triệu chứng cơ năng được chúng tôi ghi nhận từ bệnh án, ghi nhận

các lý do vào viện: đau hậu môn, ỉa máu, ỉa lòi khối

- Ghi nhận một số yếu tố liên quan: táo bón, sau đẻ, thói quen sinh hoạt

(uống rượu, bia, hút thuốc lá, ăn gia vị cay nóng) Bệnh khác phối hợp (viêm phế quản phổi, COPD, tăng huyết áp, xơ gan, viêm đại tràng …)

- Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng thực thể căn cứ vào bệnh án, mô tả

trong mổ, phân loại trong mổ của phẫu thuật viên, cụ thể là:

* Phân loại trĩ

Chúng tôi ghi nhận theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia thành trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp

* Vị trí búi trĩ: chúng tôi ghi nhận vị trí búi trĩ theo mô tả vị trí khi bệnh

nhân ở tư thế phụ khoa, xác định vị trí theo giờ trên mặt kim đồng hồ

* Ghi nhận số búi trí (trên 4 búi trĩ được cho là trĩ vòng)

* Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo

Nứt kẽ hậu môn: vết nứt kẽ, cột báo hiệu, nhú phì đại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn

Polype hậu môn và da thừa hậu môn (vị trí, số lượng)

* Một số thăm dò cận lâm sàng

Ghi nhận các kết quả xét nghiệm cơ bản Tình trạng thiếu máu được ghi

nhận theo sách bệnh học ngoại khoa sau đại học tập 1 NXB Y học Hà Nội

2006, tr 36 - 44 Xếp loại các mức độ thiếu máu nhẹ, thiếu máu vừa và thiếu máu nặng Trong đó: không thiếu máu (hồng cầu ≥ 3,5 triệu /mm3, huyết sắc

tố 100-110 g/l, hematocrit 33-35%), thiếu máu vừa (hồng cầu 2,5-3 triệu,