KHÓ THỞ THANH QUẢN ở TRẺ EM NGUYÊN NHÂN, CHẨN đoán, xử TRÍ

Đại cương: - Khó thở thanh quản là một chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau - Thanh quản là nơi hẹp nhất của đường thở, tổ chức niêm mạc lỏng lẻo dễ phù nề, dễ co thắt.. Triệu chứng đặc

epigl ottis Cr ic oi

d ca r til a g e

KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM:

NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ

I Đại cương:

- Khó thở thanh quản là một chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Thanh quản là nơi hẹp nhất của đường thở, tổ chức niêm mạc lỏng lẻo dễ phù

nề, dễ co thắt

- Khi thanh quản phù nề (viêm), bít tắc( giả mạc, dị vật), chèn ép (khối u) hay

co thắt sẽ gây ra khó thở thanh quản

- Khó thở thanh quản có thể xuất hiện từ từ, tăng dần hoặc đột ngột, cấp tính( hay gặp ở trẻ em) và nếu không chẩn đoán sớm, chính xác và xử trí kịp thời sẽ dễ đưa tới tử vong

- Do đó khó thở thanh quản đòi hỏi mọi thầy thuốc phải nắm vững và có thái độ

xử trí đúng

- Sơ lược giải phẫu thanh quản

- Thanh quản được chia làm 3 tầng

o Tầng trên thanh môn: từ lỗ vào của thanh quản tới bờ tự do của dây thanh

o Tầng thanh môn: từ bờ tự do của dây thanh xuống dưới 5mm

o Tầng hạ thanh môn: từ dưới bờ tự do dây thanh 5mm xuống tới bờ dưới sụn nhẫn

- Khác biệt giải phẫu đường thở trẻ em và người lớn:

Khí quản người lớn Khí quản trẻ em

• Chiều dài: 11-13cm • Chiều dài: 5,5 - 13cm

• Đường kính: 1,5 - 2,5cm • Đường kính: 0,5 - 1,5cm

• Chỗ hẹp nhất: dây thanh

• Kích cỡ thay đổi theo tuổi

• Chỗ hẹp nhất: Sụn nhẫn

- Thanh quản của trẻ nằm cao hơn so với người lớn (sụn nhẫn trẻ sơ sinh ngang mức cổ C4, trẻ lớn là C5, ở người lớn là C6-7)

- Lưỡi trẻ to hơn (trong tương quan với họng)

- Sụn thanh thiệt to hơn và mềm hơn

- Kích thước thanh quản và khí quản nhỏ hơn nên khi phù nề dễ bị tắc nghẽn đường thở hơn:

- Ở trẻ em phù nề 1mm ở thanh môn làm giảm 35% thông khí đường thở, phù

nề 1mm ở hạ thanh môn làm giảm 44% thông khí đường thở

- Tổ chức dưới niêm mạc thanh quản rất lỏng lẻo, rất dễ phù nề nên khi viêm nhiễm đường thở trẻ em trở nên hẹp hơn, gây khó thở nhanh và nặng

- Sự phối hợp động tác nuốt và thở ở trẻ em còn chưa tốt, phản xạ đóng mở thanh môn còn kém

II Các bước hỏi khám bệnh:

2.1 Hỏi bệnh: Xác định:

o Khó thở cấp hay mạn tính và thời gian xuất hiện khó thở đến nay là bao nhiêu?

o Khó thở liên tục hay từng lúc

o Mức độ tiến triển nhanh hay chậm

o Xuất hiện vào lúc nào, có liên quan đến tình trạng và nguyên nhân nào?

o Thể trạng chung và các triệu chứng khác kèm theo

2.2 Khám bệnh:

o Nhìn:

 Đếm nhịp thở: quan trọng ở trẻ Khó thở chậm ? hay không đều

 Xác định xem có phải khó thở ở thì thở vào

 Có co kéo các cơ ở ức, liên sườn?

 Có tím tái ở môi, mặt, da

 Chỉ khó thở khi khóc, gắng sức hay liên tục?

o Nghe:

 Có tiếng rít ở thì thở vào

 Giọng nói, khóc bị khàn hoặc mất tiếng

 Tiếng ho thay đổi: khàn, ông ổng như chó sủa Khám:

 Sờ nắn cổ giữa và bên phát hiện tình trạng sưng nề, sưng đau, hạch, khối u

 Họng: xem có viêm, nề đỏ, hay có giả mạc

 Soi thanh quản trực tiếp: bằng ống cứng hoặc ống mềm

 Xác định mức độ khó thở:

 Quan trọng để qua đó đề ra thái độ xử trí thích hợp

III Đặc điểm khó thở thanh quản:

3.1 Triệu chứng đặc hiệu:

 Khó thở chậm

 Khó thở thì thở vào

 Có tiếng rít ở thì thở vào

 Tiếng nói, khóc, ho thay đổi

 Trẻ nhỏ ở giai đoạn cuối: khó thở thanh quản nhanh, cả hai thì

 Khó thở do viêm, phù nề hạ thanh môn có đặc điểm: tiếng nói, khóc ít bị ảnh hưởng

3.2 Các triệu chứng chung:

Có co kéo cơ hô hấp: co lõm ức, khoang liên sườn

Có tím tái khi thiếu dưỡng khí nặng

- Mức độ khó thở thanh quản: phân làm 3 cấp từ nhẹ đến nặng

o Cấp 1: Chỉ khó thở khi trẻ quấy khóc (gắng sức) Lúc yên tĩnh thì triệu chứng khó thở không rõ, không đầy đủ

o Cấp 2:

 Khó thở liên tục (cả khi nằm yên và khi ngủ)

 Có đầy đủ các triệu chứng của khó thở thanh quản

 Kích thích, quấy khóc

o Cấp 3:

 Khó thở thanh quản không điển hình nữa

 Do thiếu oxy lâu nên bn chuyển từ trạng thái kích thích sang ức chế: lờ đờ, phản ứng chậm, yếu

 Thở nhanh nông, nhịp thở không đều

 Khó thở cả hai thì hoặc có lúc ngừng thở

 Trẻ ngạt, thiếu thở dần đưa tới tử vong

IV Nguyên nhân khó thở thanh quản:

Phân loại chung: Có nhiều nguyên nhân, có thể xếp theo nhóm như sau:

- Do viêm: Thường gặp Có thể do vi khuẩn, virut thông thường, có thể

do viêm đặc hiệu

- Do phù nề: Do dị ứng, phù Quinck hoặc do lạnh ẩm

- Do bít tắc: giả mạc, chất xuất tiết

- Do dị vật:

- Do khối u: u nhú, u ác tính

- Do chấn thương: gây đụng giập, sẹo hẹp

- Do liệt cơ mở thanh quản

- Do dị tật thanh quản

- Do một số bệnh toàn thân gây co thắt thanh quản

Phân loại theo lứa tuổi: Có những nguyên nhân chung cho mọi lứa tuổi, có

những nguyên nhân riêng ở từng lứa tuổi Xin trình bày phân loại theo lứa tuổi và các nguyên nhân chính hay gặp:

4.1 Khó thở ở trẻ sơ sinh:

4.1.1 Nguyên nhân ở thanh quản:

4.1.1.1 Rít thanh quản bẩm sinh:

- Là bất thường bẩm sinh đường thở phổ biến nhất

- Chiếm 60% các trường hợp thở rít mạn tính

- Tỷ lệ nam/nữ là 2/1

- 41% có phối hợp các vấn đề khác (sinh non, dị dạng tim mạch, thần kinh)

- Triệu chứng:

o Tiếng rít ở thì hít vào

o Là triệu chứng độc nhất

o Xuất hiện sớm từ khi mới đẻ

o Tiếng rít thường xuyên khi thở vào, cũng có thể đôi lúc ngừng thở rít

o Có thể tím, cần thở oxy

o Khi ngủ rít giảm hoặc chỉ còn lại tiếng ngáy nhẹ

o Thường khi trẻ 12-18 tháng triệu chứng tự biến mất

- Chẩn đoán:

 Soi ống mềm trong khi trẻ hít thở bình thường tại phòng khám

 Soi thanh quản trực tiếp tại phòng mổ xác chẩn

 Điển hình:

+ Thanh thiệt dài, cuộn lại hình Omega và bị hút xuống dưới khi thở vào

+ Các nếp phễu thanh thiệt to, nhẽo Khi thở vào đáng lẽ phải doãng ra thì lại gập vào đường giữa và hút vào thanh môn

Do đó có tác giả dã ví thanh quản như hình ảnh cây ăn thịt

- Điều trị:

o Nội khoa: Nếu trẻ tăng cân bình thường, phát triển tốt, không khó thở nặng thì tiếp tục theo dõi, triệu chứng sẽ dần giảm đi khi trẻ lớn (12-18 tháng)

o Kinh điển: Khâu treo xương móng vào xương hàm dưới

o Phẫu thuật chỉnh hình sụn nắp (suppraglottoplasty):

o Sử dụng laser CO2 hoặc kéo vi phẫu Phẫu thuật thường bao gồm: lấy bỏ phần dây chằng prolapsing aryepiglottic; cuneiform sụn hoặc division of tight,short aryepiglottic fold

o Suppra làm giảm triệu chứng tắc nghẽn đường thở trong 90% số ca bệnh

4.1.1.2 Dị dạng thanh quản:

Dị dạng thanh quản chiếm tỷ lệ khoảng 0.5% dân số

a) Màng thanh quản (layryngeal web):

-Thường bị 2/3 trước dây thanh Phía trước có khi dầy đến 1 cm

- Xử trí:

o Cắt màng bằng kéo vi phẫu hoặc laser

o Nếu màng nhỏ, dễ dàng tách ra

o Nếu dầy hoặc xuống cả dưới hạ thanh môn: có thể phải đặt ống nội khí quản qua đường mũi để không cho hai mép dính lại, rút ống sau 3-5 ngày

b) Chít hẹp dưới thanh môn

- Thường là do sụn (có thể là màng xơ)

- Cách phía dưới dây thanh 3-4 mm tạo thành lỗ chít hẹp đồng tâm

- Hẹp hạ thanh môn được phân ra làm 2 loại chính: Màng hoặc sụn Màng xơ dầy hạ thanh môn (cách thanh môn 2-3 mm):

Tổ chức hạt; quá sản dưới niêm mạc; xơ dưới niêm mạc

Loại sụn thường là do sự dầy lên hoặc biến dạng của sụn nhẫn, ít gặp hơn: đó là hẹp ở những vòng sụn khí quản đầu tiên

- Trẻ sơ sinh được coi là hẹp hạ thanh môn khi mà đường kính của khí quản dưới 4mm (để dễ hình dung thì đường kính trong của canuyl nhỏ nhất,

cỡ 2.5 là 3,6mm.)

- Hẹp hạ thanh môn có thể được phân loại theo Myer - Cotton thành 4 mức độ như sau:

Độ I: Làm hẹp dưới 50% đường kính

Độ II: Hẹp từ 51-70%

Độ III: Hẹp 71-99%

Độ IV: Tắc nghẽn hoàn toàn

- Chẩn đoán:

o Nội soi cho chẩn đoán xác định:

+ Ống mềm sẽ giúp đánh giá loại trừ dị dạng ở vùng trên thanh môn, đóng mở thanh môn

+ Ống cứng soi nội quản thăm khám tốt nhất

o Sau soi trực tiếp bằng ống cứng có thể gây chấn thương, phù nề sau soi nên phải chuẩn bị đặt ống nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết

o Chẩn đoán hình ảnh cung cấp thêm thông tin về kích cỡ và vị trí đoạn hẹp

- Xử trí:

o Hẹp độ I,II:

+ Nong bằng bóng

Hình 1 Các bước nong khí quản bằng bóng + Cắt chỗ xơ dầy qua nội soi

+ Cắt xơ dầy bằng laser

a) b) Hình 2 a) Laser cắt đoạn hẹp kiểu hình sao (star shaped); b) Kiểu tạo cửa

thông (trapdoor)

o Nếu thất bại:

+ Mở tách sụn nhẫn (mở sụn nhẫn cùng với hai vòng sụn khí quản đầu tiên)

+ Mở khí quản

+ Ghép sụn (phía trước hoặc phía sau)

+ Cắt bỏ sụn nhẫn-vòng khí quản đầu tiên

o Khi trẻ lớn, khí quản phát triển lớn hơn, Holinger thấy hầu hết trẻ can thiệp chỉnh hình thanh khí quản có thể rút ống sau 24-36 tháng

c Khe hở thanh khí thực quản:

Là loại dị dạng hiếm gặp, với tỷ lệ biểu hiện lâm sàng chiếm 0.3 đến 0.5% tổng số dị dạng vùng thanh quản Khoảng 30% số trường hợp khe hở vùng thanh quản có rò khí thực quản

- Là khe hở giữa đường thở và đường ăn

- Do thiếu sót trong sự phát triển của vách ngăn khí thực quản, nhất là do hai phần bên của sụn nhẫn không nối liền nhau

- Benjamin phân ra 4 mức độ []:

Độ 1: Khe hở chỉ ở vùng phần mềm giữa hai sụn phễu, chưa đến sụn nhẫn

Độ 2: Khe hở lan đến sụn nhẫn

Độ 3: Khe hở qua phía sau của sụn nhẫn

Độ 4: Khe hở đến phần khí quản đoạn ngực

- Triệu chứng: Thể vừa: Tiếng rít thì thở vào, cơn tím tái khi cho ăn Thể nhẹ: Viêm đường thở tái diễn Thể nặng: trẻ dễ bị sặc đường thở, nguy hiểm tính mạng

- Chẩn đoán:

+ Xq với chất cản quang có thể thấy chất cản quang vào đường thở + Soi nội quản:

+ Soi thanh quản khó thấy

+ Soi khí quản và thực quản: thấy khe hở (rõ hơn ở thì rút ống ra, vừa rút vừa quan sát)

- Điều trị:

+ Độ I: Nội khoa, thuốc chống trào ngược (một số trung tâm cho ăn qua sonde dạ dầy)

+ Độ II: Có thể khâu phục hồi qua nội soi

+ Độ III: Phẫu thuật khâu phục hồi qua mở sụn giáp

Tỷ lệ thất bại (bục vết khâu) là rất cao, có nghiên cứu có đến 12/14 bn phải phẫu thuật vá lại khe hở

+ Độ IV: khó khăn

d Liệt thanh quản:

*Nguyên nhân:

- Thương tổn có thể ở các vùng khác nhau: vỏ não, hành não, rễ thần kinh, ngoại biên

- Vỏ não: thương tổn phần dưới thùy trán

- Nhân: gây liệt hai bên:

 Có thể do dị tật

 Do trạng thái nhiễm khuẩn, virut (như virut bại liệt ở trẻ em, hoặc virut ái thần kinh khác)

 Do chèn ép và thiếu máu não, phù và chảy máu não (có thể gặp khi

đẻ khó, đẻ non)

- Tổn thương ngoại biên: Chèn ép: Do khối u ở cổ, trung thất, tuyến giáp, dị dạng tim, mạch máu chèn ép dây quặt ngược trái

* Chẩn đoán:

- Triệu chứng xuất hiện ngày đầu sau đẻ hoặc vài ba tuần sau

- Thở rít

- Cơn tím tái, khó thở (có thể xuất hiện khi quấy khóc, nuốt nhầm đường, hoặc

do co thắt cơ khép thanh quản)

- Khó nuốt (có thể gây nuốt sặc vào đường thở)

- Tiếng ho, tiếng khóc khác thường (tổn thương cơ mở và cơ căng dây thanh)

- Chẩn đoán hình ảnh: Mri từ trung thất đến sọ não giúp tìm nguyên nhân

- Soi thanh quản trực tiếp (ống mềm) để chẩn đoán

* Xử trí:

- Tùy theo liệt một bên hay hai bên?? (chắc chủ yếu hai bên??)

- Mở khí quản và theo dõi (một số trường hợp tự khỏi)

- Liệt thanh quản một bên : Khoảng 70% số trường hợp liệt 1 bên không phải do thầy thuốc (noninatrogenic) tự thuyên giảm, khi trẻ lớn, từ 1- 6 tháng tuổi

- Liệt thanh quản hai bên: có tỷ lệ tự thuyên giảm lên đến 50%, trong thời gian trẻ 24 đến 36 tháng tuổi Yếu tố tiên lượng tốt là không có dị tật nào kèm theo

Có nhiều kỹ thuật được sử dụng để điều trị liệt thanh quản:

- Kéo dây thanh sang một bên? (Arytenoidopexy)

o H/a Myer P423(chưa cóp được)

- Cắt dây thanh:

o Bằng kéo vi phẫu qua soi treo

o Bằng laser

Cắt sụn phễu: (Arytenoidectomy):

o Qua đường ngoài :mở sụn giáp (Mongomery); qua đường sau sụn phễu (mở cổ bên??) (Woodman)

o Qua nội soi

o Dùng laser CO2

- Treo sụn phễu (King)

- Hai phẫu thuật dopexy và dectomy cho khả năng rút canuyl cao

- Vạt sụn phía sau:

- Tr 14 Lsc

e Khối u bẩm sinh:

- Thường là u nang nhầy

- Vị trí: Nằm ở dây thanh, băng thanh thất, nếp phễu thanh thiệt, có khi ở xoang lê

- Triệu chứng chính: Khó nuốt, khó thở, tím tái

- Chẩn đoán: Nội soi thấy có khối u , có cuống hoặc không có cuống, vách mỏng, có mạch máu

- Điều trị:

o Cấp cứu: Nhiều khi chỉ chọc hút là đủ

o Lâu dài: Cắt bỏ khối u (bằng soi treo vi phẫu hoặc laser CO2), có thể phải mở khí quản

f Viêm thanh quản sơ sinh: Hiếm gặp, có thể thứ phát sau nấm candida hoặc Hespes ??? sau đẻ

Cần phân biệt với phù nề do chấn thương sau đặt ống nội khí quản

4.1.2 Nguyên nhân ở khí quản:

4.1.2.1 Chít hẹp, teo khí quản bẩm sinh:

- Là bệnh lý phức tạp, tỷ lệ tử vong cao

- Đoạn hẹp có thể ngắn, dài, khi đoạn hẹp dài và ở thấp , việc xử trí khá phức tạp

- Triệu chứng: Khó thở, cả thở vào và thở ra, khó thở nhiều hơn ở thì thở vào, thì thở ra kéo dài

- Khò khè

- Có thể bị viêm phổi tái diễn

- Có thể có bất thường khác như rò khí thực quản…

* Chẩn đoán:

- Nội soi: tốt nhất là nội soi ống cứng dưới gây mê( ống 2.5 hoặc 2.0mm), đánh giá đoạn khí quản hẹp dài hay ngắn, tính chất tổ chức chít hẹp

- Chẩn đoán hình ảnh: Ct giúp đánh giá đoạn chít hẹp đầy đủ hơn

* Xử trí:

- Bảo tồn, nội khoa: Thường là hẹp nhẹ, đoạn hẹp ngắn

- Nong:

+ Bằng bóng Hình Cumming Pdf Tr2925 + Đặt Stent bằng polymer

- Laser:

+ Kiểu hình sao(star shaped) hoặc kiểu tạo cửa thông( trapdoor)

- Phẫu thuật:

+ Tạo sụn ghép vào + Nối tận tận

4.1.2.2 Khí quản bị chèn ép từ ngoài:

a. U nang bạch huyết:

Thường là 1 bên, có từ lúc đẻ, khá lớn, nhiều múi, mềm, lùng nhùng

Có nhiều nang, to nhỏ khác nhau, có thể có chảy máu trong nang

U to gây chèn ép, khó thở, khó nuốt

* Chẩn đoán:

- Lâm sàng, siêu âm

- Ct,Mri giúp nhận ra các cấu trúc cần bảo vệ khi phẫu thuật cắt bỏ khối u nang

* Điều trị:

Tiêm xơ (bằng sodium tetradecyl sulfate, hay OK-432)

Phẫu thuật cắt bỏ u: có thể phải phẫu thuật lần hai khi tái phát (thường khó hơn vì xơ hình thành và các cấu trúc giải phẫu bị thay đổi)

b. Bướu giáp bẩm sinh:

Thường ở trẻ mà mẹ bị cường giáp

Khí quản trẻ sơ sinh mềm, yếu, cổ ngắn nên thường tạo bướu chìm

Siêu âm:

Điều trị:

c. Nguyên nhân khác: Các khối u khác…

* Nguyên nhân ở thực quản:

Khe hở thanh thực quản, hoặc khe hở thực quản- thanh khí quản

* Nguyên nhân ở hạ họng:

4.1.2.3 U nang hố lưỡi thanh thiệt:

- Che lấp một phần thanh quản gây khó thở

- Chẩn đoán:

o Nội soi ống mềm

- Xử trí:

+ Chọc hút là giảm khó thở ngay + Phẫu thuật cắt bỏ qua soi treo vi phẫu hoặc laser CO2

4.1.2.4 Tuyến giáp lạc chỗ:

- Khối u tròn nhẵn, đỏ sẫm, có mạch máu

- Gây khó thở

- Chẩn đoán: Làm nhấp nháy đồ (cintigraphy) , chọc hút kim nhỏ đọc giải phẫu bệnh

- Nếu là tuyến giáp lạc chỗ cần xác định đây là một phần tuyến giáp hay là toàn

bộ tuyến giáp

- Điều trị: phủ tạng liệu pháp, cắt bỏ, ghép???

4.1.2.5 Hội chứng Pierre Robin:

- Mô tả lần đầu năm 1923

- Hình thái: Hàm dưới nhỏ và lệch về phía sau; hở hàm ếch; lưỡi tụt

- Lưỡi tụt về phía sau đè lên thanh thiệt làm tắc nghẽn vùng hầu họng và tiền đình thanh quản

- Khó thở: xuất hiện ngay từ những ngày đầu sau mổ

- Thường kết hợp với dị dạng khác: dị dạng mặt, tim mạch, tiết niệu…

- Điều trị cấp lúc ngạt thở:

o Đặt canuyl Mayo

o Thở oxy

o Đặt ống nội khí quản qua mũi

o Ăn qua xông thực quản

- Phẫu thuật: Treo xương móng vào xương hàm (Dùng 3 sợi chỉ không tiêu luồn qua hai xương này) Nhờ vậy cả khối lưỡi được kéo về phía trước ( làm thông đường thở và đường ăn)

- Các rối loạn sẽ giảm dần khi hàm dưới phát triển

4.1.2.6 Các khối u phôi:

- U dạng nang; U dạng polip; U đặc; U quái

4.1.3 Khó thở ở trẻ 1- 6 tháng tuổi:

Nguyên nhân ở họng:

4.1.3.1 Áp xe thành sau họng:

- Hình thành từ các hạch nằm ở khoang thành sau họng

- Thường thấy ở trẻ 1-6 tháng, ít gặp ở trẻ lớn hơn 3 tuổi

- Triệu chứng:

o Khó thở kèm theo tiếng rít

o Nuốt khó, đau, trẻ đói nhưng hễ bú là dễ sặc, quấy khóc, miệng ứ đọng đờm rãi