KHẢO sát CHỈ số TIM cổ CHÂN ( CAVI) ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp có hội CHỨNG CHUYỂN hóa điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG

Hội chứng chuyển hóa đã được chứng minh là nguyên nhân đầu tiêngây ra những biến cố về mạch máu do cơ chế: giảm sinh NO, tăng lắng đọng tế bào bọt, tăng quá trình Stress tế bào… từ đó kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), tăng huyết áp(THA) ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn thế giới Là nguyên nhân củanhồi máu cơ tim và đột quỵ não Các nghiên cứu đã ước tính rằng, THA lànguyên nhân tử vong của chín triệu người mỗi năm trên toàn thế giới [67]

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) bao gồm những yếu tố như béo phì, bấtthường glucose máu, kháng insulin, rối loạn lipit máu, tăng huyết áp (HA), làcăn nguyên sâu xa của nhiều biến cố tim mạch nguy hiểm Tỉ lệ những người

có HCCH ngày càng gia tăng không chỉ ở các nước phát triển mà ngay ở ViệtNam, một quốc gia đang phát triển nhưng đã có nhiều thay đổi về thói quen

ăn uống, chế độ sinh hoạt và luyện tập thể dục của người dân Vì vậy, nghiêncứu về HCCH đang là vấn đề có tính thời sự của chuyên ngành tim mạch vànội tiết Trần Hữu Dàng và cộng sự (2006) nhận thấy HCCH gặp 81% ở bệnhnhân đái tháo đường typ 2; 42,48% ở bệnh nhân tăng HA; 44% ở người béophì; 36,7% ở bệnh nhân đột quỵ não và 70,5% ở người mắc bệnh mạch vành

có tăng glucose máu [2]

Hội chứng chuyển hóa đã được chứng minh là nguyên nhân đầu tiêngây ra những biến cố về mạch máu do cơ chế: giảm sinh NO, tăng lắng đọng

tế bào bọt, tăng quá trình Stress tế bào… từ đó khởi phát hàng loạt các quátrình hủy họai lớp tế bào nội mô thành mạch, sự nứt vỡ mảng xơ vữa tronglòng mạch gây ra hàng lợt các biến cố về bệnh lý Tim Mạch như: Nhồi máu

cơ tim, đột quị não, bệnh mạch máu ngoại vi, suy thận, suy tim…[29],[49]

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ, tính chất củamạch máu như: chụp mạch qua da, siêu âm dopler mạch máu, chụp cộng

hưởng từ mạch máu… tuy nhiên những phương pháp này đòi hỏi chi phí cao,thao tác thăm dò khó khăn, phải tiến hành ở những trung tâm thăm dò lớn.Điều này đặt ra một yêu cầu phải có một phương pháp thăm dò mới, dễ tiếnhành, chi phí rẻ để thăm dò tính chất mạch máu ở những bệnh nhân bị bệnhchuyển hóa Nhằm theo dõi dự báo những biến chứng trên mạch máu củanhững bệnh nhân này Phương pháp đánh giá tính chất thành mạch thông quatốc độ lan truyền sóng mạch là một trong những phương pháp có giá trị, đặcbiệt với sự hoàn thiện về chỉ số đo, phương pháp đánh giá tính chất độ cứngthông qua chỉ số Tim- Cổ chân ( CAVI) là kỹ thuật có giá trị thực tiễn cao.

Trên thế giới, có nhiều đề tài nghiên cứu vai trò của CAVI trong đánhgiá độ cứng thành mạch ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa Tuy nhiên, tạithời điểm hiện tại có rất ít nghiên cứu đề cập đến chỉ số có nhiều lợi ích này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát chỉ số Tim- Cổ chân ( CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện đa khoa Đức Giang.

2 Khảo sát mối tương quan giữa chỉ số Tim-Cổ Chân( CAVI) với các các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới.

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới THAkhông chỉ có ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnhhưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu Theo tài liệu của Tổ chức Y tếThế giới THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bốgánh nặng bệnh tật toàn cầu [67]

Tần suất Tăng Huyết Áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tạiđang ở mức đáng báo động, đặc biệt ở các nước phát triển Tại các nước đangphát triển, đang có xu thế chuyển đổi hình thái mô hình bệnh tật Tỷ trọng bệnhnhân bị mắc bệnh mạn tính đang có xu hướng thay thế dần tỷ lệ các bệnhnhiễm trùng và tỷ lệ bệnh nhân bị Tăng Huyết Áp là một trong những xu thế

đó Tần suất THA có sự thay đổi khác nhau ở các châu lục [65], [66]

1.2 Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tăng huyết áp tại Việt Nam ngày càng gia tăng Theo thống kê củaĐặng Văn Chung năm 1960, tần suất THA ở người lớn phía Bắc Việt Namchỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Trần ĐỗTrinh và cộng sự thì tỷ lệ này đã là 11,7%, tăng lên hơn 11 lần và mỗi nămtăng trung bình 0,33% [9] Và mười năm sau (2002), theo điều tra dịch tễ họcTHA và các yếu tố nguy cơ tại 4 tỉnh phía Bắc Việt nam ở người dân ≥ 25tuổi thì tần suất THA đã tăng đến 16,3% trung bình mỗi năm tăng 0,46%.Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng tăng cao

Tỷ lệ THA ở vùng thành thị là 22,7% cao hơn vùng nông thôn là 12,3%[1]

Theo nghiên cứu của Phạm Việt Tuân, thống kê tỷ lệ bệnh nhân THAphải nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình trong 5 năm(Từ năm 2002 đến 2007) là: 20,4% [8] Tại bệnh viện Nhân dân 115 thành phố

Hồ Chí Minh, năm 1995 chỉ có 482 bệnh nhân THA vào viện điều trị đến năm

2006 có 2850 bệnh nhân bị THA

Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não,nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, mù loà Những biến chứng này có ảnhhưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thầncũng như vật chất của gia đình bệnh nhân và xã hội

Năm 2005, Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồimáu cơ tim vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam thấy 46,4% những bệnhnhân nhồi máu cơ tim này là do THA.[5]

1.3 Chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp [4], [67]

1.3.1 Định nghĩa Tăng Huyết Áp

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), HộiTăng Huyết Áp Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) và Liên

ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, lượng giá và điều trị bệnh THAHoa Kỳ (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure - JNC VII) đãthống nhất, với người lớn  18 tuổi:

- Chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu  140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương  90 mmHg

- Gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (Isolate Systolic Hypertension -ISH)khi huyết áp tâm thu  140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg

- Gọi là tăng huyết áp tâm trương đơn độc (Isolate DiastolicHypertension - IDH) khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâmtrương  90 mmHg.

1.3.2 Các phương pháp đo huyết áp

 Các loại máy đo huyết áp

* Huyết áp kế thủy ngân

* Huyết áp kế bằng hơi

* Huyết áp kế phối hợp

* Dao động kế

1.3.3 Các phương thức đo huyết áp

* Đo huyết áp tại phòng khám

Huyết áp có thể được đo bằng một huyết áp kế thủy ngân Các máy đohuyết áp không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghehoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng Tuy nhiên các dụng

cụ này phải được chuẩn hóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyênbằng cách đối chiếu với giá trị của huyết áp kế thủy ngân

Tiến trình đo huyết áp chung:

- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắtđầu đo

- Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy

- Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầuthì nên đo cả huyết áp tư thế đứng

- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏngtay và không nói chuyện trong khi đo.

- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khácbiệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn

- Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dướibăng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây)

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết

áp tâm thu

- Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khácbiệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên caohơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này

- Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầutiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa

- Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA

Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Sau khám sàng lọclâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần

Áp dụng phân độ THA theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Namnăm 2014

Bảng 1.1 Phân độ THA

Phân loại

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Đạt huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân và

< 130/80 mmHg cho bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ cao hoặcrất cao

Việc áp dụng điều trị còn dựa trên phân độ yếu tố nguy cơ, cần canthiệp với nhóm có nguy cơ cao

Bảng 1.2 Bảng xử trí THA theo phân độ nguy cơ tim mạch

Bình thường cao THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có yếu

tố nguy cơ

Khôngđiều trịHA

Không điềutrị HA

Thay đổi lốisống vàitháng, rồidùng thuốcnếu HAkhông giảm

Thay đổi lốisống vàituần rồidùng thuốcnếu HAkhông giảm

Thay đổi lốisống vàdùng thuốcngay

Có 1-2 yếu tố

nguy cơ

Thay đổilối sống

Thay đổi lốisống

Thay đổi lốisống vài tháng, rồi dùng thuốc nếu HA không giảm

Thay đổi lốisống vài tuần rồi dùng thuốc nếu HA không giảm

Thay đổi lốisống và dùng thuốc ngay

Thay đổi lốisống

Thay đổi lốisống + xétdùng thuốc

Thay đổi lối

dùng thuốc

Thay đổi lốisống +dùngthuốc ngay

đường

Thay đổilối sống

Thay đổi lốisống + xétdùng thuốc

Thay đổi lối

Có tình trạng

đi kèm, hoặc

bệnh thận

Thay đổilối sống +dùngthuốcngay

Thay đổi lối

dùng thuốcngay

Thay đổi lối

dùng thuốcngay

Thay đổi lối

dùng thuốcngay

Thay đổi lối

dùng thuốcngay

1.3.7 Điều trị THA không dùng thuốc

Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đãcho thấy giảm được huyết áp và tỷ lệ mới mắc THA Điều chỉnh lối sống baogồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào,

ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hòa, giảmthức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali

Khi sự tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu giảm > 10mmHg Biện phápđiều chỉnh lối sống được điều chỉnh cho tất cả các bệnh nhân THA Vì vậy,bất chấp huyết áp thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lốisống phù hợp cho mình

Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm huyết áp, cảithiện tình trạng kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và phì đạithất trái

1.3.8 Điều trị bằng thuốc.

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ huyết áp vì huyết áp càng cao nguy cơcàng lớn, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp

Việc chọn lựa thuốc hoặc phối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau:

1 Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó

2 Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch củabệnh nhân

3 Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnhthận hoặc đái tháo đường

4 Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó

1.4.1 Hội chứng chuyển hóa:

Hội chứng chuyển hóa có liên quan đến sự trao đổi chất của cơ thể, cóthể tình trạng được gọi là kháng insulin Insulin là một hormon của tuyến tụygiúp kiểm soát lượng đường trong máu

Thông thường, hệ thống tiêu hóa phá vỡ các loại thực phẩm ăn vào(glucose) Máu mang glucose đến các mô của cơ thể, nơi các tế bào sử dụng

nó làm nhiên liệu Glucose vào các tế bào với sự giúp đỡ của insulin Trongnhững người có kháng insulin, các tế bào bình thường không đáp ứng vớiinsulin, và glucose không thể vào được các tế bào một cách dễ dàng Cơ thểphản ứng bởi sản xuất insulin nhiều hơn và insulin nhiều hơn để giúp glucose

đi vào tế bào Kết quả là cao hơn mức bình thường của insulin trong máu.Điều này cuối cùng có thể dẫn đến bệnh tiểu đường khi cơ thể không thể tạo

ra đủ insulin để kiểm soát đường trong máu đến mức bình thường

Thậm chí nếu mức độ không đủ cao để được xem xét bệnh tiểu đường,mức glucose tăng cao vẫn có thể có hại Trong thực tế, một số bác sĩ xem tìnhtrạng này là "tiền tiểu đường." Tăng insulin làm tăng mức độ chất béo trungtính và chất béo trong máu khác Nó cũng cản trở công việc thận, dẫn đếnhuyết áp cao hơn Những ảnh hưởng kết hợp của kháng insulin đặt vào nguy

cơ bệnh tim, đột quỵ, tiểu đường và các điều kiện khác

Hội chứng chuyển hóa bao gồm 1 nhóm các yếu tố nguy cơ tập hợplại trên một người bệnh:

- Tăng huyết áp

- Tình trạng kháng insulin hoặc không dung nạp đường(là tình trạng cơ thể không thể sử dụng insulin và đường mộtcách hiệu quả)

- Tình trạng tiền đông máu (tăng fibrinogen và chất ứcchế plasminogen hoạt hóa PAI-1 cao trong máu)

- Tình trạng tiền viêm (CRP tăng cao trong máu)

1.4.2 Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa[10],[11]:

Theo Tổ chức y tế Thế giới áp dụng chẩn đoán khi người bệnh có từ 3yếu tố trở lên trong các yếu tố sau:

 Đường huyết:

- Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/l),

- Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/l),

- Hoặc ĐTĐ: khi ĐH đói ≥ 126mg%, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l(200mg/l)

- Hoặc đề kháng insulin

Và kèm với ít nhất 2 trong 4 thành phần sau.

 Béo phì: Vòng bụng/vòng mông  0,85 (Nữ),  0,90 (Nam) và/hoặcBMI  30 kg/m2

 RL lipid máu: TG  150mg/dL và/hoặc HDL-C  40mg/dL

 Tăng huyết áp:  140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA

 Albumin niệu vi thể: độ thanh lọc albumin AER  20g/phút, hoặcalbumin /Creatinin  30 mg/g

1.5 Chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI) [19].

1.5.1 Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI và các thông số giá trị cơ bản của CAVI

Nguyên lí của CAVI dựa trên giả thuyết về thông số độ cứng β củaKozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill

Giả thuyết thông số độ cứng β của Hayashi:

β = ln(Ps/Pd)/(∆D/Dd) (1)Phương trình Bramwell-Hill 1878:

PWV2 = (∆P/ρ) x (V/∆V) (2)Trong đó: ρ: tỉ trọng máu, V: thể tích, ∆V: biến thiên thể tích, ∆P=Ps-Pd Mặt khác, ta có liên hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên đường kính:

V/∆V = (D/∆D)/2 (3) Thay thế (3) vào phương trình (2), ta được:

D/∆D = (2ρ/∆V) x PWV2 (4)Như vậy, từ (1) và (4) ta được CAVI biểu diễn bởi phương trình:

Hình 1.4: Nguyên lí CAVI

 Các giá trị cơ bản của CAVI [51]

Các chỉ số tham khảo người Nhật Bản

1.5.2 Vài nét về máy đo CAVI VASERA VS - 1.500 N

 Cấu tạo của máy đo xơ vữa mạch máu VASERA VS- 1.500 N:

Là một sản phẩm được các kỹ sư của công ty Fukuda Deshi thiết kế vàphát triển

Hình 1.5 Hình ảnh máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

 Các tính năng của máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

Thân máy

4 cuff huyết

áp cổ chân & cánh tay; 2 cufff ngón chân và các dây nối

2 Điện cực điện tim Màn hình LCD

Máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N có nhiều tính năng đánh giámức độ xơ vữa mạch máu như:

+ Tính năng đánh giá chỉ số CAVI: Chỉ số tim – cổ chân + Tính năng đo vận tốc lan truyền sóng mạch ( PWV) + Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI)

+ Chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI)

1.7 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA và hội chứng chuyển hóa

Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những sựbiến đổi này

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi chỉ số CAVI ởnhững bệnh nhân THA và hội chứng chuyển hóa

1.7.1 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA

Khi nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị THA, điều trị có kiểm soát trongvòng 12 tháng bởi 2 nhóm thuốc: nhóm chẹn thụ thể angiotensin (sử dụngthuốc: candesartan) và nhóm chẹn kênh Canxi (sử dụng Amlodipin), KanakoBokuda và cộng sự đã sử dụng chỉ số CAVI nhằm so sánh, đánh giá sự biếnđổi về độ cứng thành mạch giữa 2 nhóm nghiên cứu Kết quả cho thấy, sau 12tháng điều trị có kiểm soát, đạt huyết áp mục tiêu, chỉ số CAVI giữa nhómnghiên cứu có sự biến đổi khác nhau Chỉ số CAVI giảm đáng kể từ 8,7xuống 7,7 ( giảm 11%) sau 12 tháng điều trị, tuy nhiên đối với nhóm sử dụngthuốc chẹn kênh Canxi lại không sự biến đổi chỉ số CAVI mặc dù huyết ápkiểm soát đạt chỉ số như nhau trong vòng 12 tháng[12]

Năm 2010, nhằm nghiên cứu, đánh giá sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnhTHA, Kinouchi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân THAđược sử dụng Telmisartan để điều trị Trong đó, liều lượng thuốc được điềuchỉnh nhằm đạt huyết áp mục tiêu duy trì trong 12 tháng Tác giả Kinouchi và

cộng sự đã đưa đến kết luận: Telmisartan đã giúp cải thiện độ cứng thànhmạch (thay đổi chỉ số CAVI)[25].

Nghiên cứu, so sánh sự biến đổi chỉ số CAVI, giữa các nhóm bệnhnhân dùng phối hợp thuốc theo hướng dẫn mới về điều trị THA của ESC lànghiên cứu của tác giả Shuumarjav Uurtuya và cộng sự tiến hành năm 2009.Trong nghiên cứu này, tác giả đã phân tách thành 2 nhóm nghiên cứu dựa vàothuốc sử dụng điều trị kết hợp ban đầu gồm: nhóm dùng thuốc chẹn thụ thểangiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi, nhóm dùng: chẹn thụ thểangiotensin kết hợp lợi tiểu thiazid Chỉ số CAVI được đánh giá 3 tháng/ 1lần, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng đã cho thấy: có sự biến đổi chỉ

số CAVI giữa 2 nhóm nghiên cứu Sự biến đổi độ cứng thành mạch của nhómchẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi tốt hơn so với nhóm kếthợp lợi tiểu, đồng thời ít đem lại những biến đổi về các chỉ số sinh hóa như:rối loạn lipid, rối loạn glucose huyết[20]

1.7.2 Chỉ số CAVI và hội chứng chuyển hóa.

 Rối loạn dung nạp glucose

Các nghiên cứu gần đây chứng minh liệu pháp Insulin làm giảm CAVItrong khi làm giảm mức glucose máu Nagayama và cộng sự nhận thấyGlimepiride làm giảm CAVI theo sau tác dụng hạ mức glucose máu Ohira vàcộng sự thấy rằng tiêm Insulin cũng làm giảm CAVI đi cùng với giảm mứcglucose máu Những quan sát lâm sàng đó đã gợi ý rằng CAVI là một chỉ sốsinh lí học nhạy cảm để theo dõi áp lực lên thành động mạch của mức glucosemáu cao, có thể do nhiễm độc glucose Mức glucose máu cao có thể điềuchỉnh thành động mạch tăng độ cứng trong một thời gian tương đối ngắn, kếtquả là làm tăng CAVI Sự gia tăng này có thể đảo ngược, bởi vì việc kiểmsoát mức glucose máu làm giảm CAVI trong một khoảng thời gian khánhanh Các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để làm sáng tỏ cơ chế rằngmức glucose cao hay nhiễm độc glucose thúc đẩy xơ cứng động mạch[39]

 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

CAVI và rối loạn lipid máu không có mối tương quan chặt chẽ; tuynhiên, Takaki thấy CAVI liên quan với mức LDL-Cholesterol cũng như tỉ lệCholesterol/HDL-Cholesterol Tăng lipid máu tự nó không tức thì làm tăngĐCĐM Sau khi tích lũy cholesterol trong các bể chứa, quá trình oxy hóa sinh

ra các oxysterol là các chất có độc tính cao và thúc đẩy phản ứng viêm, theosau bởi sự tấn công của xơ vữa động mạch; do đó, CAVI có thể tăng trongđiều kiện tăng lipid đó[56]

Ảnh hưởng của các tác nhân làm giảm lipid máu đã được nghiên cứu.Miyashita và cộng sự thấy điều trị Pitavastatin làm giảm CAVI sau 1 năm.Eicosapentaenoic acid làm giảm CAVI liên quan với giảm amyloid A-LDLtrong huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa Đơn liệu phápEzetimibe làm giảm CAVI ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Việc cải thiện

độ cứng thành động mạch ảnh hưởng bởi tác nhân làm giảm lipid có thể vìmột vài điều chỉnh chức năng thêm vào những biến đổi mô bệnh học của tổchức [36]

 Béo phì

Hội chứng chuyển hóa phổ biến khắp thế giới sự tích tụ mỡ tạng đãdẫn tới làm rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.Những điều kiện đó được cho là gây ra tăng đề kháng Insulin CAVI cao cóliên quan với béo phì và hội chứng chuyển hóa Adiponectin, chất liên quanđến độ nhạy cảm của Insulin và được xem là một dấu ấn sinh học của hộichứng chuyển hóa, tương quan nghịch với CAVI Những kết quả trên chỉ rarằng CAVI có thể là một dấu ấn tốt của bệnh mạch máu lớn trong hội chứngchuyển hóa, là bởi có một vài dấu hiệu và triệu chứng khởi phát

Giảm cân có tác dụng cải thiện hội chứng chuyển hóa và Satoh cùngcộng sự đã nhận thấy giảm cân nhờ chế độ ăn kiêng và luyện tập trongkhoảng 3 tháng làm giảm dáng kể CAVI song song với tăng mứcAdiponectin CAVI có thể hữu ích để đánh giá và quản lí các yếu tố nguy cơtim mạch ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa [49]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Những bệnh nhân đến khám ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp(THA) nguyên phát có hội chứng chuyển hóa, theo dõi và điều trị ngoại trú tạiphòng khám Tăng Huyết Áp Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang Hà Nội, trongthời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả những bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tim Mạch BệnhViện Đa Khoa Đức Giang Hà Nội, được lựa chọn đưa vào nghiên cứu gồm:

 Đã được chẩn đoán THA nguyên phát tại bệnh viện Đa Khoa ĐứcGiang

 Có kèm hội chứng chuyển hóa

Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sẽ được áp dụng tiêu chuẩn chẩnđoán, phân loại THA theo JNC VII, đồng ý tham gia nghiên cứu trong thờigian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015

Bệnh nhân, được chẩn đoán có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩnWHO

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân

- Bệnh đi kèm nặng: tai biến mạch não mới, hôn mê, ung thư giai đoạncuối, suy gan, suy thận nặng

- Bệnh nhân không làm được NPDNG (xuất hiện chóng mặt, buồn nôn

và nôn khi uống nước đường)

 Những bệnh nhân đang bị bệnh, hoặc trong quá trình nghiên cứu bịmắc các bệnh:

+ Bệnh nhân tăng huyết áp rối loạn tâm thần hoặc câm điếc.+ Bệnh nhân bị suy tim nặng (EF<40%), bệnh cơ tim, cácbệnh van tim, rung hoặc cuồng nhĩ, block nhĩ thất cấp 2

và 3

+ Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 1+ Bệnh nhân đang bị các bệnh về động mạch như: hẹp, tắchoặc phình tách động mạch cánh tay, động mạch chủ,động mạch chi dưới, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch.+ Bị dị dạng hoặc cắt cụt chi

+ Những bệnh nhân có chống chỉ định không được đo

CAVI như: các bệnh lí dễ gây xuất huyết như các bệnhrối loạn đông máu, phù chân

 Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gianghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu nghiên cứu và phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

2.2.2.1 Mẫu nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân có đủ điềukiện đều được đưa vào nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu: 58 bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát thỏa mãn tiêuchuẩn lựa chọn ban đầu, đều được chúng tôi đưa vào nghiên cứu, không có sựphân biệt về giới tính, địa vị xã hội của các đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành lựa chọn, theo dõi bệnh nhân nghiên cứu:

Bệnh nhân đến khám sẽ được trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thămkhám lâm sàng, đo huyết áp kỹ lưỡng Tất cả những thông tin thăm khám lâmsàng sẽ được lưu lại vào bệnh án nghiên cứu ( Phụ lục bệnh án nghiên cứu) Các bước tiến hành lựa chọn, theo dõi điều trị bệnh nhân trong nghiên cứu:

 Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán và phân

loại THA có hội chứng chuyển hóa

 Đo chỉ số CAVI

2.2.3.1 Chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại THA theo ESC, WHO vàkhuyến cáo của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam năm 2014 [4],

a Hỏi tiền sử và khám lâm sàng

 Hỏi tiền sử:

Tất cả bệnh nhân đến khám đều được hỏi tiền sử THA, tiền sử dùngthuốc điều trị, các loại thuốc đã dùng, thời gian dùng thuốc, các bệnh lý đikèm, biến chứng

Hỏi các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

 Khám lâm sàng, đo huyết áp

- Phương tiện, cách thức tiến hành đo huyết áp

+ Phương tiện:

Chúng tôi sử dụng máy đo huyết áp kế, cột thủy ngân ALRK2 của NhậtBản, hiệu chỉnh 3 đến 6 tháng / 1 lần.

+ Cách đo:

Đo theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới và Hội Tim mạch QuốcGia Việt Nam 2014

- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo

- Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy

- Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầu

đo cả huyết áp tư thế đứng

- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏngtay và không nói chuyện trong khi đo

- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khácbiệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn

- Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dướibăng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây)

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết

áp tâm thu

- Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khácbiệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.Khi đó giá trị bên cao hơn đượctheo dõi sử dụng lâu dài sau này

- Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầutiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.

- Ghi lại kết quả huyết áp vào bệnh án nghiên cứu

- Khám thực thể

Bệnh nhân được khám toàn diện, phát hiện những bệnh lý cấp tính, nhữngtổn thương cơ quan đích do THA gây ra Đo các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cânnặng, chi số BMI

và Creatinin máu Bilan Lipid máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL – C, LDL-C

+ Nước tiểu: tìm Protein niệu , hồng cầu, bạch cầu + Thăm dò chức năng: điện tim, X.Q tim phổi, Siêu âm tim

Bảng 2.1 Phân độ THA

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

- Máy đo chỉ số CAVI Vasera VS – 1500N: Máy được bảo quản tại phòng

đảm bảo tiêu chuẩn an toàn các thông số kỹ thuật của máy như: độ ẩm, nhiệt độ…

2.2.4 Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa[10],[11].

Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của của Tổ chức y tế thế giới(TCYTTG hay WHO) năm1999:

 Đường huyết:

- Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/l),

- Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/l),

- Hoặc ĐTĐ: khi ĐH đói ≥ 126mg%, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l(200mg/l)

- Hoặc đề kháng insulin

Và kèm với ít nhất 2 trong 4 thành phần sau.

 Béo phì: Vòng bụng/vòng mông  0,85 (Nữ),  0,90 (Nam) và/hoặcBMI  30 kg/m2

 RL lipid máu: TG  150mg/dL và/hoặc HDL-C  40mg/dL

 Tăng huyết áp:  140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA

 Albumin niệu vi thể: độ thanh lọc albumin AER  20g/phút, hoặcalbumin /Creatinin  30 mg/g

2.2.5 Đánh giá chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI)

Tất cả những bệnh nhân sau khi đã được chẩn đoán THA nguyên phát cókèm theo hội chứng chuyển hóa đồng ý tham gia nghiên cứu đều được tiến hành

đo chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI)

- Cấu tạo máy gồm:

+ Bộ phận đo huyết áp và sensor sóng mạch chi: gồm dây dẫn và 4băng cuốn có các bờ viền màu đỏ, vàng, đen, xanh được qui định cuốn ở các

vị trí tương ứng là cánh tay phải, cánh tay trái, cổ chân phải, cổ chân trái

+ Điện cực điện tim: gồm 2 điện cực mắc ở cổ tay hai bên

+ Bộ phận sensor tâm thanh đồ: microphone PCG được đặt ở trênxương ức và ngang mức khoang liên sườn II

+ Bộ phận hiển thị: Màn hình LCD cảm ứng có các menu giúp thựchiện các bước đo đạc và hiện thị kết quả

+ Phần mềm của máy cho phép tính toán một cách tự động CAVI vàhiển thị trên màn hình của máy, cho phép in kết quả trên máy hoặc kết nối vớimáy in bên ngoài

Hình 2.2 Hình minh họa tư thế đo CAVI

 Địa điểm đo, phòng đo

- Địa điểm đo: Phòng thăm dò chức năng bệnh viện Đa Khoa Đức Giang

- Phòng đo đảm bảo tiêu chí:

Phòng đo đảm bảo cách xa các thiết bị phát sóng radio, thiết bị phát tia

X, sóng siêu âm, dòng điện có hiệu điện thế hoặc cường độ cao, nhằm tránhnhiễu gây sai lệch kết quả.

- Nhiệt độ phòng đảm bảo từ 20 – 25 độ để bệnh nhân thoải mái và thảlỏng các cơ bắp giúp đo kết quả chính xác

 Qui trình đo

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được giải thích cặn kẽ trước khi đo giúp họ yên tâm vàhợp tác

+ Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 10 phút trước khi đo

+ Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm ngửa trên giường, tay chân duỗithẳng, thả lỏng cơ bắp, không cử động, không nói chuyện trong quá trình đo

- Cuốn băng huyết áp:

+ Băng cuốn huyết áp có kích thước phù hợp với đoạn chi cần đo đượccuốn tương ứng ở các chi theo màu viền qui định:

Bảng 2.2: Vị trí cuốn các băng huyết áp

+ Các chi được kê lên những miếng đệm để cho các băng cuốn khôngchạm vào mặt giường và độ cao của các chi ngang với mức tim nhằm giúpcác băng cuốn không bị đè ép bởi trọng lượng của chi và tăng cường tín hiệu

sóng mạch.

Băng cuốn cánh tay phải Băng cuốn cổ chân phải

Vị trí đặt microphone PCG

Hình 2.3: Minh hoạ cách mắc máy VaSera VS-1500N

+ Tiêu chuẩn kĩ thuật: Băng cuốn được cuốn sao cho phần giữa băngcuốn (có dấu mũi tên trên băng cuốn) đặt ở giữa mặt trước chi cần đo, bờ dướibăng cuốn ngay trên khớp khuỷu, mắt cá chân và cuốn băng không quá chặt,

có thể cho được một ngón tay vào Sóng mạch của động mạch cánh tay vàđộng mạch chày trước thu được đảm bảo không bị nhiễu, có dạng hai đỉnh vàđiểm lõm khởi đầu sóng phải rõ ràng, mềm mại

- Mắc các cực điện tim vào cổ tay hai bên Sử dụng kem bôi da để đảmbảo các điện cực tiếp xúc tốt với da

- Gắn microphone PCG (Hình 2.3)

+ Vị trí: trên xương ức ở vị trí ngang với khoang liên sườn II

+ Tiêu chuẩn kĩ thuật: dạng sóng tâm thanh đồ đảm bảo không nhiễu vàsóng T1, T2 rõ

Hình 2.4: Tiêu chuẩn sóng mạch

- Nhập các thông tin về bệnh nhân vào máy: Gồm mã bệnh án, họ tên,tuổi, giới, huyết áp, chiều cao, cân nặng, các thuốc đã dùng và triệu chứnglâm sàng

- Khởi động quá trình đo trên máy

- Máy sẽ tự động kiểm tra và đánh giá mức độ tín hiệu của sóng tâmthành đồ và các sóng mạch thu được theo số nhịp tim có tín hiệu đạt tiêuchuẩn, mức độ từ một nhịp, hai nhịp, ba nhịp và bốn nhịp trở lên và hiển thịtrên màn hình với các kí hiệu tương ứng là ( ), (-), (+) và (++) Tín hiệu ởmức (++) sẽ cho kết quả CAVI chính xác nhất Nếu tín hiệu ở mức (+) trởxuống máy sẽ đưa ra thông báo yêu cầu người đo điều chỉnh lại các sensornhận cảm và thực hiện lại bước kiểm tra như trên cho tới khi đạt được mức tínhiệu (++) Sau khi máy hiển thị chất lượng tín hiệu và chờ 10 giây cho phépngười đo điều chỉnh các sensor, máy sẽ tự động bắt đầu quá trình đo cácthông số

- Quá trình đo sẽ được máy thực hiện một cách tự động qua các bước sau:

+ Đo huyết áp đồng thời ở tứ chi.

+ Đo các thông số thời gian lan truyền sóng mạch từ van động mạchchủ đến động mạch chày trước dựa trên phân tích các sóng mạch ghi ở mứchuyết áp trung bình là 60mmHg Việc đo đạc được máy thực hiện tự động ởnhiều chu chuyển tim và lấy giá trị trung bình của các lần đo

+ CAVI được máy tự động tính toán dựa trên huyết áp, thời gian lantruyền sóng mạch theo một thuật toán đặc biệt

+ Kết quả gồm CAVI bên phải, bên trái được hiển thị trên màn hình và

có thể lưu trữ trên máy tính, thẻ nhớ hoặc in ra

Tất cả, những thông số thu được sau khi đo sẽ được ghi lại chi tiết tạibệnh án nghiên cứu, và sao lưu lại bằng thẻ nhớ

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số các thông tin về cá nhân, các thông số nhân trắc, triệu chứng lâm

sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, các thông số về CAVI đo được tại các lần khám,đều được chúng tôi ghi lại một cách chi tiết trên bệnh án nghiên cứu

So sánh các giá trị trung bình bằng ‘test t’ hoặc ‘one-way Anova test’,

Hệ số tương quan: Để phân tích tương quan giữa hai biến chúng tôi sử

dụng hệ số tương quan r (-1<r<1) Tương quan là đồng biến hay tương quanthuận nếu r dương và tương quan nghịch biến hay tương quan nghịch nếu r

âm Giá trị tương quan của hệ số r:

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân

Trong thời gian từ tháng 04/2015 đến tháng 09/ 2015, chúng tôi tiếnhành nghiên cứu trên 58 bệnh nhân tăng huyết áp có kèm hội chứng chuyểnhóa Các bệnh nhân có các đặc điểm sau:

<40 40-49 50-59 60-69 >=70 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45

- Tuổi trung bình là 64,6 ± 10,0; tuổi thấp nhất là 39, tuổi cao nhất là

79 Tuổi trung bình của nam 63,9 ± 9,9; của nữ là 66,5 ± 11,1; sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

- Tỷ lệ bệnh nhân tăng theo tuổi

- Chúng tôi không thấy bệnh nhân nữ nào dưới tuổi 40 Dưới 60 tuổi

tỷ lệ bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau ở tuổi

60 (p > 0,05), nhưng từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ bệnh ở nữ giới lại cao hơn ởnam giới (p < 0,05)

* Đặc điểm về vòng bụng/vòng mông và chỉ số BMI:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân ( chiếm 10,34%)bệnh nhân béo phì, có chỉ số BMI ≥ 30

3.1.2 Đặc điểm về chỉ số huyết áp, nhịp tim của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về huyết áp và nhịp tim

Các chỉ số trên cho thấy các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

có huyết áp được kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu, không có sự khác biệt giữahai giới

3.1.3.2 Đặc điểm về sinh hóa máu

Thông qua xét nghiệm sinh hóa và nghiệm pháp tăng đường huyết, tỷ lệbệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ2 là 37,93 % và rối loạn dung nạp Glucose62,07%

Đặc điểm về các thông số sinh hóa thể hiện dưới bảng sau

Bảng 3.3: Đặc điểm về sinh hoá máu

Cholesterol (mmol/L) 5,14 ± 1,19 4,71 ±1,06 0,09Triglyceride (mmol/L) 2,99 ± 2,49 2,23 ± 1,71 0,1

a Đặc điểm Glucose máu và HbA 1 c

Đường máu trung bình của nhóm bệnh nhân nam cao hơn nữ(+) nhưngkhông có ý nghĩa thống kê (p=0,3) (Bảng 3.3)

b Đặc điểm lipid máu

- Đặc điểm về nồng độ trung bình các thành phần lipid máu:

Bảng 3.3 cho thấy: Cholesterol và HDL trung bình của cả hai nhómtrong giới hạn bình thường và sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩathông kê (p>0,05) Triglyceride và LDL-C trung bình của cả hai nhóm tăngcao hơn bình thường

- Đặc điểm về rối loạn các thành phần lipid máu:

Rối loạn triglyceride có tỉ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu Sự khácbiệt về tỉ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu giữa hai nhóm không có ýnghĩa thống kê (p>0,05)

d Đặc điểm về Ure, Creatinin, MLCT và Acid Uric

Ure, creatinin và MLCT trung bình ở hai nhóm khác biệt không có ýnghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.3)

3.1.3.3 Đặc điểm về điện tim

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm điện tim thành ngực 12chuyển đạo Có 14,7% có nhịp nhanh xoang, 75,5% điện tâm đồ bìnhthường

3.1.3.4 Đặc điểm về siêu âm tim

Bảng 3.1: Đặc điểm về siêu âm tim