Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện thanh nhàn

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa Tim Mạch bệnh viện Thanh Nhàn" Mục tiêu nghiê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liệu thống kê của WHO, tăng huyết áp ảnh hởng đến sức khỏecủa hơn 1 tỷ ngời trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọngnhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não và bệnhthận mạn tính[6], [7] Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ở ngời lớn ngàycàng gia tăng Trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1%, năm

1992 là 11,2%, năm 2001 là 16,3%, năm 2005 là 18,3% Theo một điều tragần đây nhất (2008) của Viện Tim Mạch Việt Nam tiến hành ở ngời lớn (>25tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nớc ta thì tỷ lệ tăng huyết áp đã là 25,1%,nghĩa là cứ 4 ngời lớn ở nớc ta thì có 1 ngời bị tăng huyết áp[6], [7] Tănghuyết áp nếu không đợc điều trị đúng và đầy đủ sẽ có nhiều biến chứng nặng

nề, đứng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch [9], [13] Trong số các biếnchứng về tim mạch thì những thay đổi về hình thái và rối loạn chức năng thấttrái là hay gặp và xuất hiện sớm [9], [13] Do vậy, việc đánh giá hình thái vàchức năng tim ở bệnh nhân có tăng huyết áp là rất cần thiết Siêu âm tim đã trởthành phơng pháp thăm dò có u thế vì đây là kỹ thuật không xâm nhập, có độchinh xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa Tim Mạch bệnh viện Thanh Nhàn"

Mục tiêu nghiên cứu cần đạt đợc:

1 Đánh giá những thay đổi hình thái và rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler ở bệnh nhân THA.

2 Mối liên quan giữa một số yếu tố với chức năng thất trái trên siêu

âm tim Doppler ở bệnh nhân THA.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về THA

1.1.1 Một số khái niệm về THA [6], [7]:

- Ở người lớn khi đo huyết áp theo phương pháp Korottkof, nếu huyết áp(HA) tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg thì đượcgọi là tăng huyết áp hệ thống động mạch

- Hoặc khi đo huyết áp liên tục trong 24 giờ, nếu trung bình huyết áptrong 24h ≥ 135/85mmHg thì được gọi là tăng huyết áp

HA trung bình = HA tâm thu + 2 x HA tâm trương3

Nếu HA trung bình ≥ 110mmHg được gọi là tăng HA

- HA hiệu số là hiệu số giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

- Khi HA tăng ≥ 220/120 mmHg gọi là “cơn tăng HA kịch phát”, cơntăng HA kịch phát có nhiều thể bệnh khác nhau như:

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [6], [7]

1.1.2.1 Nguyên nhân:

Nguyên nhân nguyên phát: Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp (theo Gifford – Weiss).

Nguyên nhân thứ phát:

- Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn 2 bên do mắc phải,thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tăng tiết rennin, hẹp động mạchthận…

- Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứngConn, u sản xuất quá thừa các Corticoids khác, sai lạc trong sinh tổng hợpCorticosteroid Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận

- Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủbụng chỗ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ

- Thuốc: Các hoocmon ngừa thai, cam thảo, Corticoids, Cyclosporine,các chất gây chán ăn, IMAO, chất chống trầm cảm vòng

- Nhiễm độc thai nghén

- Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri Bệnh Pagetxương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng Carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não…

1.1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố tác động làm sớm xuất hiện tăng huyết áp và đẩy nhanhbiến chứng do tăng huyết áp gây ra

- Ăn mặn: ≥ 6-10 gam muối/ngày có tỷ lệ tăng HA cao hơn so với nhữngngười ăn nhạt hơn

Tuy vậy vẫn có tỷ lệ những người ăn nhạt vẫn bị tăng HA, điều này đượcgiải thích là do tăng độ nhậy cảm của thụ cảm thể với muối

- Béo dễ bị tăng huyết áp hơn

Dựa vào chỉ số khối lượng cơ thể (Body mass index- BMI)

- Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày liên tục trên 3 năm

- Uống rượu 180ml/ngày liên tục trên 3 năm

- Nữ giới tuổi tiền mạn kinh

- Nam giới ≥ 55 tuổi do quá trình lão hoá thành động mạch, nên dễ bịtăng huyết áp hơn

- Tăng lipit máu:

- Đái tháo đường: đặc biệt là đái tháo đường típ 2

- Vữa xơ động mạch: đối với tăng huyết áp thì vữa xơ động mạch đã thúcđẩy tăng huyết áp nặng hơn và ngược lại, đến mức một thời gian dài người ta

đã tưởng vữa xơ động mạch là nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp

- Ít hoạt động thể lực.

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của THA [13, [15]

Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi:Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi

Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng

* Cung lượng tim: Cung lượng tim là tích thể tích tống máu tâm thu vớitần số tim

- Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp của thất trái và thểtích cuối thì tâm trương ở thất trái

+ Sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể beta mà khikích thích sẽ làm tăng co bóp và khi ức chế sẽ làm giảm co bóp

+ Thể tích cuối thì tâm trương phụ thuộc trong điều kiện tuần hoàn bìnhthường vào lượng máu trở về tim nghĩa là thể tích máu toàn bộ và hoạt độngcủa tĩnh mạch ngoại vi

=> Thể tích máu toàn bộ phụ thuộc vào thể tích các huyết cầu, thể tíchhuyết tương, thể tích huyết tương do lượng protein trong máu và thể tích dịchngoại bào nghĩa là lượng ion natri quyết định

=> Hoạt động của tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào các thụ cảm thể giaocảm alpha mà khi kích thích sẽ làm co mạch

- Tần số tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể giao cảm beta mà khikích thích sẽ làm nhịp nhanh và hệ thần kinh phế vị làm nhịp tim chậm lại

động mạch giãn làm giảm sức cản ngoại vi khi kích thích các thụ cảm thể giaocảm beta, khi có giảm natri và calci trong lớp cơ trơn thành mạch hay khi cótăng các chất giãn mạch khác như bradykinin, prostaglandin PGI2, PGE2

- Trương lực của cả giao cảm và phế vị đều phụ thuộc vào các trung tâmvận mạch và điều hoà tim ở hành tuỷ, các trung tâm này được thông báo vềtình hình huyết áp động mạch chung qua các dây thần kinh đi từ cảm áp độngmạch chủ và xoang động mạch cảnh [13]

a) Tác dụng của hệ giao cảm đối với tim và mạch

Đối với tim: tác dụng thể hiện trên 6 mặt

+ Làm tăng nhịp tim

+ Tăng co bóp cơ tim

+ Tăng tính tự động

+ Tăng tính dẫn truyền

+ Tăng khả năng hưng phấn

+ Tăng nuôi dưỡng cơ tim

Đối với mạch

Tuỳ theo sự phân bố các thụ cảm thế mà có tác dụng khác nhau:

- Làm co mạch ngoại vi

- Giãn mạch vành, mạch não

* Tăng hoạt tính giao cảm làm tăng HA:

Trong giai đoạn đầu tăng hoạt tính hệ giao cảm chưa hằng định gây tìnhtrạng THA mức giới hạn hoặc giao động từng thời kỳ, từng thời gian nhấtđịnh, 1/3 số bệnh nhân này HA về trạng thái bình thường do cơ chế tự điềuchỉnh, cân bằng hoạt tính hệ giao cảm, 1/3 ở trạng thái THA tiềm tàng(khi cóyếu tố tác độgn sẽ xuất hiện ngay THA), 1/3 chuyển sang THA cố định Khi hoạt tính hệ giao cảm tăng làm tăng hoạt động của tim, tim ở trạngthái tăng động, tăng cung lượng, tăng nhịp tim

Khi đã có 2 yếu tố tăng hoạt động hệ giao cảm và tăng cung lượng tim sẽgây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạchthận, làm tăng sức kháng ngoại vi và hậu quả cuối cùng là THA động mạch

1.1.3 Phân độ THA và giai đoạn THA

1.1.3.1 Phân độ THA

Theo WHO /ISH [6], [7]

+ Tối ưu: <120/<80 (Chỉ cần tự kiểm tra)

+ Bìnhthường: <130/<85 (Tự kiểm tra)

+ Bình thường cao: 130-139/85-89 (Thường xuyên đến BS kiểm tra) + Độ 1 (nhẹ): 140-159/90-99 (Thường xuyên đến BS kiểm tra)

+ Độ 2 (vừa): 160-179/100-109 (Cần được tư vấn dùng thuốc)

+ Độ 3 (nặng): ≥180/≥110 (Cần được tư vấn dùng thuốc)

* THA tâm thu đơn độc: ≥140/<90 (?)

Theo JNC VI & VII [6], [7]

+ B.thường: HA tâm thu <120 / HA tâm trương <80

+ Tiền THA:

HA tâm thu 120-139 hay HA tâm trương 80-89

+ Tăng HA:

- Độ 1: HA tâm thu 140-159 hay HA tâm trương 90-99

- Độ 2: HA tâm thu ≥ 160 hay HA tâm trương ≥ 100

- Độ 3: HA tâm thu ≥ 180/HA tâm trương ≥ 110

1.1.3.2 Phân chia giai đoạn THA [6] [7]:

Căn cứ vào những biến chứng do bệnh tăng huyết áp gây ra để chia ra 3giai đoạn của tăng huyết áp:

- Giai đoạn 1: tăng huyết áp nhưng chưa có biến chứng tổn thương các

cơ quan đích

- Giai đoạn 2: tăng huyết áp đã có ít nhất một trong số các biến chứng: Phì đại thất trái (được chẩn đoán bằng điện tim đồ hoặc siêu âm tim) Hẹp động mạch đáy mắt

Protein niệu và hoặc tăng nhẹ creatinin máu khoảng từ 12-20mg/lít Mảng vữa xơ ổ động mạch chủ, động mạch đùi hoặc động mạch cảnh

- Giai đoạn 3: bệnh đã gây ra nhiều biến chứng:

Tim: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

Não: cơn thiếu máu não tạm thời thoáng qua, tai biến mạch máu não,bệnh não do tăng huyết áp

Mắt: xuất tiết hoặc xuất huyết, kèm theo có hoặc không có phù gai thị Thận: creatinin máu > 20mg/l

Động mạch: phình động mạch, tắc động mạch chi dưới

1.1.4 Các biểu hiện tim mạch của THA [13]:

Tăng huyết áp hay gây những biến chứng sớm ở hệ tim mạch:

- Phì đại thất trái: phì đại đồng tâm hay lệch tâm; chủ yếu là phì đại váchliên thất và thành sau thất trái, gây tăng khối lượng cơ thất trái và chỉ số khốilượng cơ thất trái

- Suy chức năng tâm trương thất trái (giảm khả năng đổ đầy máu vềbuồng thất trái), sau đó là suy chức năng tâm thu thất trái (giảm khả năng tống

máu của thất trái : EF% < 40%) Đến giai đoạn sau sẽ xuất hiện suy cả chứcnăng tâm thu và suy cả chức năng tâm trương mức độ nặng.

- Rối loạn nhịp tim hay gặp là ngoại tâm thu thất; nhanh thất, rung thấtgây đột tử

- Tăng huyết áp thường kèm theo vữa xơ động mạch vành gây đau thắtngực hoặc nhồi máu cơ tim

- Động mạch chủ vồng cao, nếu kết hợp vữa xơ động mạch có vôi hoácung động mạch chủ; phình, giãn, bóc tách động mạch chủ (theo các típ củaDebakey), động mạch chậu và động mạch chi dưới

Những biểu hiện về tim mạch như trên đã được xác định bằng điện tim

đồ, X quang, siêu âm tim

1.2 Siêu âm tim trong đánh giá hình thái và chức năng thất trái

Vách liên thất di động ra sau ở thời kỳ tâm thu và di động ra trước ở thời

kỳ tâm trương Bình thường, vách liên thất dày 7,7 ± 1,3mm cuối thời kỳ tâmtrương và 10,4 ± 1,8mm ở cuối thời kỳ tâm thu

- Khối lượng cơ thất trái (KLCTT): được tính theo công thức củaDevereux:

LVM(g)= 0,8 x 1,04 x [ (LVDd+ IVSd+ LVPWd)3- LVDd3]+ 0,6

Trị số bình thường là 139,64 ± 34,24 g với cả 2 giới

- Chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT) chính xác hơn vì được tínhtheo vóc dáng từng người

- Thể tích thất trái (V) thường được tính theo công thức Teicholz:

m2 Thất trái được coi là giãn khi CSTTTT > 90ml/m2

- Thể tích thất trái trên siêu âm 2D: hiện nay người ta hay dùng phươngpháp Simpson để đánh giá

1.2.2 Chức năng tâm thu thất trái [9], [18]

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái dựa vào chức năng co bóp của tim

và một số chỉ số chức năng tâm thu thất trái

+ Chức năng co bóp của tim:

- Trên siêu âm 2D đánh giá được vận động thành thất trái trong chu chuyểntim Phải đánh giá toàn bộ các vùng của tim trên các mặt cắt khác nhau:

Theo trục dài cạnh ức trái: xem vận động của vách liên thất, thành sauthất trái

Theo trục ngắn cạnh ức trái: xem vận động của thành trước, bên, sau, saudưới và vách

Mặt cắt 4 buồng tim: xem vận động vách liên thất, thành bên, mỏm; mặtcắt 2 buồng tim từ mỏm: xem thành sau dưới, thành trước thất trái

- Trên siêu âm TM cũng cho thấy những chỉ số đánh giá vận động thànhtim như độ dày lên của cơ tim trong kỳ tâm thu (bình thường 3,5mm), biên độ

di động của thành tim (bình thường với vách liên thất là 7 ± 1,9mm, TSTT là

Trong đó: Dd là đường kính cuối tâm trương

Ds là đường kính cuối tâm thu

Trị số này bình thường là 34,7 ± 6,3%

Chức năng tâm thu giảm khi %D < 25%

Chức năng tâm thu tăng (tim tăng động) khi %D > 45% (hở van tim,cường giáp, thiếu máu )

- Phân xuất tống máu (EF)

Vd - Vs

EF = - x 100 (%)

Vd

Trong đó: Vd là thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs là thể tích thất trái cuối tâm thu

Q và Qi giảm khi suy tim, bệnh cơ tim

Q và Qi tăng khi cường giáp, thiếu máu, thiếu vitaminB1

- Các chỉ số dòng chảy qua động mạch chủ là các chỉ số gián tiếp phảnánh chức năng thất trái như: thời gian tiền tống máu (bình thường 75,5 ±13,3ms), thời gian tống máu (bình thường 303,3 ± 26,5ms), phân số huyếtđộng (bằng tỉ lệ thời gian tiền tống máu/thời gian tống máu, bình thường là0,25 ± 0,05), cung lượng tim tính qua phổ Doppler dòng chảy qua van độngmạch chủ

1.2.3 Chức năng tâm trương thất trái [2], [3], [4]

+ Trên siêu âm TM: đánh giá chức năng tâm trương thất trái dựa vào dốcsớm tâm trương EF Bình thường dốc này là 100,5 ± 23,8 mm/s, khi suy chứcnăng tâm trương thất trái và ở người có tuổi thì EF giảm

+ Trên siêu âm Doppler: đánh giá chức năng tâm trương thất trái dựa vàocác chỉ số dòng chảy qua van 2 lá từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kì tâm

trương Đây là phương pháp thường được sử dụng để đánh giá chức năng tâmtrương thất trái Các chỉ số đó bao gồm:

- Vận tốc dòng đầu tâm trương (VE): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s

- Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương (VA): bình thường 62,02 ± 14,68cm/s

- Tỷ lệ E/A: bình thường 435,67 ± 140,9 cm/s

- Thời gian giảm tốc sóng E: bình thường 187,33 ± 42,8ms

- Thời gian sóng A: bình thường 124,25 ± 23,5ms

- Thời gian giãn đồng thể tích: bình thường 79,41 ± 15,78ms

- Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái cũng là một chỉ số quan trọngtrong đánh giá chức năng tâm trương thất trái Dựa vào:

Vận tốc tâm thu (S)

Vận tốc tâm trương (D)

Vận tốc dòng chảy ngược khi nhĩ bóp (AR)

Thời gian dòng AR

1.3 Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân THA bằng siêu âm tim Doppler trong và ngoài nước

Nghiên cứu trên thế giới:

Nghiên cứu của tác giả Prakash O, Karki P, Sharma SK (2009) trên 100bệnh nhân bao gồm 60 nam và 40 nữ Tuổi trung bình của nam là 54,82 ±12,10; và của nữ là 52,95±11,63 Huyết áp tâm thu trung bình của nam là150,47±20, của nữ là 148,6±16,95, huyết áp tâm trương đối với nam là93,67±11,13; và của nữ là 96,05±12,47 Siêu âm tim phát hiện được 64%bệnh nhân có dày thất trái [15]

Nghiên cứu của tác giả Rasmus Mogelvang và cs (2009) trên 345 bệnhnhân THA, tuổi trung bình 69±11, nam chiếm 36%, BMI 26,7 ± 4,5, nhịp tim

71±11, rối loạn CNTTr nhẹ 7%, nặng 0,9%, EF<50% chiếm 0,9%, dày thấttrái 22% [16].

Nghiên cứu của tác giả Vittorio Palmieri và cs (1999) trên 183 bệnhnhân THA, nam chiếm 68%, tuổi trung bình 65 ± 9 tham gia vào nghiên cứu

có tên PRESERVE thu được kết quả: LVMI 135 ± 25 g/m2, IVSd 12 ± 2 mm,LVPWd 11 ± 1 mm [18]

Nghiên cứu của tác giả Muiesan et al (1995): 151 bệnh nhân THA, tuổi

TB 45, Chỉ số khối cơ tim thất trái LVMI ≥ 134 g/m2(M), ≥ 110 g/m2(F), tỷ lệdày thất trái 44% [13]

Nghiên cứu của tác giả A Christy (2012): Nghiên cứu trên 66 trườnghợp có cả nam và nữ, tuổi từ 40-60, được chẩn đoán THA, được phân tích dựatrên phương pháp siêu âm tim M-mode Những tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:Huyết áp tăng rất cao, tâm thu > 170 mmHg, tâm trương > 104 mmHg, tănghuyết áp thứ phát, ĐTĐ, suy thận mạn, bệnh mạch vành, suy tim sung huyết,bệnh van tim, hoặc những trường hợp cửa sổ siêu âm không đầy đủ Thu đượckết quả: EF 67,32±7,17%, FS: 35,45±7,6%, HATThu: 160,55±15,51, HATTr:99,21±8,17 mmHg, LVMI (g/m2): 115,46±32,88

Nghiên cứu của M Hartford, J C Wikstrand, I Wallentin, S MLjungman and G L Berglund (1985), Nghiên cứu bao gồm 119 người chiathành 4 nhóm: nhóm 1 không tăng huyết áp (n=20), nhóm 2 tiền THA (n=30),nhóm 3 THA độ 1 (n=45), nhóm 4 THA độ 2 (n=45) thu được kết quả:

Các chỉ số Không THA Tiền THA THA độ 1 THA độ 2

LVDd (mm) 51,1 ±3,5 52,4±5,0 52,5±5,7 52,7±4,4LVDs (mm) 33,8±4,3 33,4±4,8 34,9±5,7 34,9±5,4IVSd (mm) 11,3±1,8 11,6±2,5 12,1±3,0 13,2±3,0IVSs (mm) 16,1±2,5 16,9±3,2 17,0±3,4 18,2±3,1LVPWd (mm) 10,4±1,5 10,7±1,4 11,0±2,2 11,7±2,8

Nghiên cứu của tác giả GU Adamu, Ai Katibi, George O Opadijo, ABO Omotoso, and AM Araoye (2010) Nghiên cứu tiến hành trên

2 nhóm mỗi nhóm gồm 150 người: nhóm THA và nhóm không THA Kết quả: Tỷ lệ E/A khác biệt rõ rệt giữa nhóm THA có hay không có dày thất trái với nhóm chứng (1,00 ± 0,3; 1,04±0,42; 1,33±0,27, p < 0,001) Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bn THA: 62%, so với nhóm chứng 11,3% Trong đó suy chức năng thư giãn thất trái là hay gặp nhất 84,9% [12].

Nghiên cứu của tác giả Sevleta Avdic và cs (2007) Nghiên cứu tiến cứubao gồm 64 bệnh nhân THA chọn ngẫu nhiên, 23 nam và 41 nữ có HA >140/90 mmHg Kết luận: Số bệnh nhân dày thất trái cao hơn rõ rệt, gặp chủyếu ở người có tuổi, nữ nhiều hơn nam Ở những bệnh nhân dày thất trái córối loạn chức năng tâm trương thất trái IVRT kéo dài và tỷ lệ E/A nhỏ hơn khi

so sánh với những bệnh nhân không có dày thất trái IVRT là một chỉ số quantrọng để phân biệt dòng chảy qua van 2 lá bình thường với dạng giả bìnhthường của rối loạn chức năng thất trái dựa trên khoảng thời gian của nó.Khoảng thời gian IVRT để phát hiện rối loạn chức năng tâm trương thất trái ởtất cả các bệnh nhân THA có hoặc không có dày thất trái

Nghiên cứu trong nước:

- Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Thị Quyên [5]: Đánh giáhình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA bằng siêu âmtim Doppler kết luận:

Đường kính thất trái chưa có sự biến đổi nhiều nhưng đã có sự phì đạivách liên thất và thành thất trái, gia tăng có ý nghĩa khối lượng cơ thất trái sovới nhóm ĐTĐ típ 2 đơn thuần

Tỷ lệ dày thất trái nhóm ĐTĐ có THA là 40,52% cao hơn có ý nghĩa sovới nhóm ĐTĐ không THA

Chưa có sự biến đổi nhiều về chức năng tâm thu thất trái

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái với tỷ lệ khá cao và gặp rốiloạn ở giai đoạn I, II Không có bệnh nhân nào rối loạn chức năng tâm trươngthuộc typ III

- Nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường [2]: Qua nghiên cứu hình ảnhDoppler dòng chảy qua van 2 lá và van 2 lá của 108 người bình thường và

168 bệnh nhân tăng huyết áp nhận thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp: Khi lâmsàng chưa phát hiện được những dấu hiệu của suy tim ứ huyết, phân suất tốngmáu thất trái chưa giảm hoặc giảm ở mức độ nhẹ, thì đã có tới 89,3% bệnhnhân có rối loạn chức năng tâm trương thất trái Phần lớn là rối loạn độ giãncủa buồng thất trái (giai đoạn 1 của Appleton) Một tỷ lệ nhỏ trong đó có rốiloạn chức năng tâm trương giai đoạn 2 (hình ảnh dòng chảy giả bình thường)

và giai đoạn 3 (kiểu hạn chế) – chủ yếu gặp ở bệnh nhân THA phì đại thấttrái 100% bệnh nhân THA có phì đại thất trái đều có biểu hiện rối loạn chứcnăng tâm trương, đồng thời những rối loạn này tỏ ra nhiều hơn, rõ nét hơn sovới những bệnh nhân chưa phì đại thất trái

Trong số các thông số Doppler phản ánh những bất thường về chứcnăng tâm trương thất trái, IVRT, E/A tỏ ra là những thông số thay đổi rõ rànghơn cả

Tuổi, tần số tim là những yếu tố tác động độc lập quan trọng đến thông

số tâm trương thất trái

Chỉ số khối lượng cơ thất trái, bề dày của thành thất, phân suất tốngmáu thất trái, huyết áp tâm thu, tâm trương là những yếu tố độc lập gây ảnhhưởng đáng kể đến dòng đổ đầy 2 thất của bệnh nhân THA nhưng đối vớingười bình thường, những ảnh hưởng này chỉ là tối thiểu

Giới tính, diện tích da gây ảnh hưởng không nhiều đến chức năng tâmtrương thất trái ở người bình thường cũng như bệnh nhân THA

- Nghiên cứu của BS Châu Trần Phương Tuyến , TS Đinh Minh Tântrên 108 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA: Huyết áp càng tăng tỷ lệ rối loạn chứcnăng tâm trương thất trái càng nhiều THA độ 1 có 68,4%, THA độ 2 có 75%,THA độ 3 có 83,3% Phì đại thất trái với rối loạn chức năng tâm trương thấttrái: bệnh nhân phì đại thất trái có 66,7% rối loạn chức năng tâm trương thấttrái, 33,3% không có rối loạn chức năng tâm trương thất trái [10]

- Nghiên cứu của ThS Lê Thành Ấn, Bs Trần Văn Trung [1] trên 200THA điều trị tại khoa nội A bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định: Tỷ lệ bệnhnhân có rối loạn chức năng tâm trương khá cao 123 bệnh nhân (61,5%), trong

đó kiểu hay gặp là chậm thư giãn (48%) Không có sự khác nhau về rối loạnCNTTr giữa nam và nữ

Các thông số về độ dày thành thất (IVSd và PWd) và chỉ số khối cơ thấttrái (LVMI) tăng một cách rõ rệt ở nhóm THA nghiên cứu so với nhóm bìnhthường (p < 0,001)

Phân suất tống máu (EF % ) phản ánh chức năng tâm thu, không bị ảnh hưởng

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Được chẩn đoán THA theo JNC VII điều trị nội trú tại khoa Tim Mạch bệnhviện Thanh Nhàn

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân mắc các bệnh van tim

Bệnh nhân mắc các bệnh tim bẩm sinh

Bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân bị mắc rối loạn nhịp tim, rối loạn vận động vùng

Cửa sổ siêu âm hạn chế

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: Từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 11 năm 2013

- Địa điểm: Tại khoa Tim Mạch bệnh viện Thanh Nhàn

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Chọn tất cả các bệnh nhân THA đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ tháng 06/2013đến hết tháng 11/2013

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

Lâm sàng: Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xem phần

phụ lục), trong đó ghi đầy đủ các mục: lâm sàng, cận lâm sàng siêu âm timDoppler

+ Triệu chứng chung: Cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI, huyết áp tâm

thu, huyết áp tâm trương, nhịp tim

Cận lâm sàng:

Siêu âm Doppler tim : Thực hiện trên máy Vivid 7 Pro, đầu dò 3S (1.5.3.6

MHz) được làm cho tất cả các bệnh nhân nghiên cứu do các bác sĩ khoa timmạch thực hiện

Phương pháp tiến hành siêu âm tim:

+ Bệnh nhân được giải thích về mục đích của siêu âm tim

+ Tư thế: nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm dò các mặt cắt tại ứctrái, nghiêng 30-400 khi thăm dò các mặt cắt tại mỏm tim

+ Vị trí đầu dò: Cạnh ức trái, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dò các mặt cắt cởbản: cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, bốn buồng từ mỏm, năm buồng từ mỏm

C¸c xÐt nghiÖm khác: Sinh ho¸ m¸u.

2.6 Các chỉ số nghiên cứu:

- Một số đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, BMI, Huyết áp tâm thu, Huyết

áp tâm trương, tần số tim, phân độ THA theo JNC VII

- Đặc điểm về chỉ số xét nghiệm: Cholesterol, Triglycerid, cholesterol, LDL-cholesterol

HDL Các chỉ số về hình thái thất trái: LVDd, LVDs, IVSd, LVPWd, LVMI

- Chức năng tâm thu thất trái: E-IVS, %D, %EF

- Phân độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái: Bình thường (≥ 56%), Rốiloạn nhẹ-vừa (40% ≤ EF< 56%), Rối loạn nặng (< 40%)

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái: VE, VA, E/A, IVRT, DTE

- Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Bình thường, độ 1, độ

2, độ 3

- Mối liên quan giữa dầy thất trái với chức năng tâm thu và tâm trươngthất trái.

- Mối tương quan giữa các yếu tố (tuổi, giới, HATTh, HATTr, BMI ) vớihình thái thất trái và CNTTr thất trái

2.7 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA: [6], [7]

Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có trị số HA ≥ 140/90 khi đượckhám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần Không điều trịTHA nếu chỉ dựa vào 1 lần đo HA duy nhất

Phân loại THA theo JNC VII:

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100

- Thay đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân THA:

* LVDd (mm): Đường kính thất trái cuối tâm trương

Bình thường: 36 – 56 mm

* LVSd (mm): Đường kính thất trái cuối tâm thu

Bình thường: 20 – 40 mm

* IVSd (mm): Đường kính vách liên thất

Bình thường chiều dày vách liên thất cuối tâm trương 7,7 ± 1,3mm,cuối tâm thu là 10,4 ± 1,8mm

* LVPWd (mm): Đường kính thành sau thất trái

Bình thường chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương là 7,14 ±1,8mm, cuối tâm thu là 11,74 ± 1,56mm.

* Khối cơ tim thất trái (g) (LVM):

LVMI> 115 (g/m2) đối với nam

LVMI> 95 (g/m2) đối với nữ

* Đánh giá chức năng tâm thu thất trái theo ASE (2005) [4]

Chức năng tâm thu (CNTT) thất trái, là chức năng co bóp của thất trái đểđưa máu vào đại tuần hoàn theo nhu cầu của cơ thể Chính vì thế CNTT thấttrái thể hiện qua cung lượng tim trong điều kiện nghỉ ngơi và cả khi gắng sức

Những chỉ số đo trên siêu âm TM

* % co ngắn sợi cơ (FS%: Fractional Shortening) FS% được tính từ

LVEDD (đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương) và LVESD (đường kínhthất trái cuối kỳ tâm thu)

Bình thường FS% theo Henry, W.L 36% ( 28%- 44%).Khi giảm CNTTthất trái, FS% giảm Một số tác giả cho rằng khi chỉ số này dưới 25% là biểuhiện của suy CNTT thất trái rõ Trên lâm sàng FS% giảm nhiều trong các tr-ường hợp suy tim ứ trệ, đặc biệt những bệnh nhân có giãn thất trái nhiều nhưbệnh cơ tim thể giãn

* Phân suất tống máu thất trái (EF: Ejection Fraction)

Giá trị bình thường của EF% theo một số tác giả là > 55%, Nhưng cũng cóngười công nhận > 50% là bình thường Theo số liệu của Viện tim mạch EF%bình thường của người Việt nam là 63±7% [4].

* Đánh giá chức năng tâm trương: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

dựa theo Appleton (dựa vào E/A, EDT, IVRT) [1], [2]:

Độ 1: E/A < 1, EDT > 220ms và IVRT > 100ms

Độ 2: E/A # 1-2, EDT # 150-220 ms, tỷ lệ E/A giảm > 40% khi làmnghiệm pháp Valsalva

Độ 3-4: E/A >2, EDT < 150ms, IVRT < 60ms

2.8 Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý bằng thuật toán thống kê y học trên

máy tính bằng phần mềm SPSS 15.0 Các kỹ thuật thống kê sử dụng bao gồm:

- Tính tần số

- Tính tỷ lệ phần trăm

- Kiểm định ý nghĩa thống kê của sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ: Kiểmđịnh Khi bình phương để xác định mối liên quan, giá trị kiểm định có ý nghĩathống kê p

2.9 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

- Bệnh nhân được tư vấn và giải thích về mục đích cũng như lợi ích củaviệc làm siêu âm tim

- Bệnh nhân có quyền không làm siêu âm tim, được giữ bí mật về thôngtin cá nhân

- Những số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục:

- Do điều kiện và thời gian có hạn nên nghiên cứu mới chỉ thực hiện trênmột số lượng nhỏ bệnh nhân nên khả năng khái quát hóa của kết quả nghiêncứu có thể chưa tốt

- Kết quả siêu âm tim có thể độ chính xác chưa thật cao do còn phụ thuộcvào khả năng của bác sỹ làm siêu âm Do vậy, để khắc phục vấn đề nàynghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy kết quả siêu âm tim do chính các bác sỹ tạikhoa tim mạch làm.