Điều trị sai khớp cắn loại III bằng phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Điều trị sai khớp cắn loại III bằng phẫu thuật chỉnh hình xương hàm”, với hai mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang bện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một khuôn mặt hài hòa cùng với hàm răng đều đặn sẽ giúp con ngườitrở nên hấp dẫn và tự tin hơn trong giao tiếp Phẫu thuật chỉnh hình xươnghàm (Orthognathic) phối hợp với điều trị nắn chỉnh răng, đã đem lại kết quảtốt khi điều trị những bất đối xứng mặt kèm sai khớp cắn loại III cả về chứcnăng và thẩm mỹ

Lệch lạc khớp cắn ở Việt nam chiếm tỉ lệ cao trong dân số đối với trẻ em

là 96,1%[1] ở Hà nội và 83,25% [2] ở thành phố Hồ Chí Minh, trong đó số trẻ

bị lệch lạc khớp cắn loại III chiếm 21,7% [3] Trên thế giới tỉ lệ lệch lạc khớpcắn loại III xương chiếm số lượng nhỏ (<1%) trong tổng dân số [4] tuy nhiênlệch lạc khớp cắn loại III gặp nhiều ở châu Á, 40-50% bệnh nhân chỉnh nha ởHàn quốc có khớp cắn lệch lạc loại III, còn ở Nhật bản là 20% dân số [5]

Nguyên nhân của bệnh thường do nhiều yếu tố như di truyền, sangchấn hay do rối loạn chức năng thần kinh cơ, dị tật bẩm sinh khe hở môi- vòmmiệng…Tất cả những yếu tố này đều dẫn đến những bất hòa về xương hàmmặt theo chiều trước sau, chiều ngang và chiều đứng làm thay đổi cả cấu trúccác tầng mặt Chính vì vậy, việc điều trị loại lệch lạc này gặp nhiều khó khăn

do không thể điều trị đơn thuần bằng chỉnh nha mà phải nhờ vào phương phápphẫu thuật chỉnh hình xương hàm để tái lập lại một tương quan hài hòa giữahàm trên và hàm dưới, đảm bảo thẩm mỹ và chức năng

Trên thế giới, phẫu thuật chỉnh hìnhxương hàm (Orthognathic surgery)được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XX Cùng với sự tiến bộ của khoahọc kỹ thuật, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bằng kỹ thuật mở xương(Osteotomy) không ngừng phát triển và ngày càng hoàn thiện Đặc biệt, ngàynay nhờ có sự phát triển của khoa học công nghệ đã hỗ trợ các chương trình

phần mềm giúp cho chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật và tiên lượng đã làmcho phẫu thuật chỉnh hình xương ngày càng tiến bộ và hiệu quả hơn

Trong những năm gần đây, đã có một vài cơ sở ở các trung tâm lớn tiếnhành các phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trungương Hà nội, từ những năm 2000 đến nay đã phẫu thuật cho hàng trăm bệnhnhân bất hòa khuôn mặt kèm sai khớp cắn loại III đạt kết quả tốt Đã có nhiềubáo cáo về phẫu thuật chỉnh hình xương hàm tại các hội nghị nghành và đăngtrong các tạp chí Y học Tuy nhiên chưa có các nghiên cứu đánh giá kết quảphẫu thuật này một cách toàn diện và đầy đủ Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “ Điều trị sai khớp cắn loại III bằng phẫu thuật chỉnh hình xương hàm”, với hai mục tiêu sau:

1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang bệnh nhân sai khớp cắn loại III phẫu thuật chỉnh hình hàm tại BV RHM TƯ Hà Nội năm 2015-2016.

2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật ở các bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sai khớp cắn loại III

1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân và phân loại

1.1.1.1 Dịch tễ học

Sai khớp cắn loại III khác nhau nhiều giữa các quần thể, tỉ lệ mắc cao ởcác nước châu Á từ 12,58 - 26,67% [6],[7],[8],[9] Tại Việt Nam, nghiên cứucủa Đống Khắc Thẩm (2001), khảo sát tình trạng khớp cắn nhóm đối tượng từ

17 - 27 tuổi, cho thấy tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [10]

1.1.1.2 Nguyên nhân

Do di truyền: ảnh hưởng trong quá trình hình thành và phát triển củaxương sọ mặt, trong đó nhô XHD là đặc điểm di truyền rõ nhất trên khuônmặt Sự xuất hiện thêm cá thể trong gia đình: nếu chịu ảnh hưởng của cha là31%, mẹ là 18%, cả cha và mẹ là 40% [11], anh chị em ruột là 13% [12].Những tiến bộ gần đây về sinh học phân tử đã phát hiện gen tác động đối vớinhô hàm dưới ở ba nhiễm sắc thể, gồm 1p36, 6q25 và 19p13.2 và mối liên kết

đã được quan sát thấy ở gần D1S234, D6S305 và D19S884 [5] Ngoài ra, cóthể do dị dạng bẩm sinh tầng mặt giữa [13],[14],15],[16]

Do yếu tố môi trường: thiếu răng hàm trên, cản trở khớp cắn, thói quenxấu đưa hàm dưới ra trước gây ra sai khớp cắn loại III giả hay hay loại IIIchức năng, xáo trộn nội tiết, u tuyến yên kích hoạt hormone tăng trưởng tácđộng lên vùng lồi cầu làm quá phát XHD, mất thăng bằng giữa cơ môi má vàlưỡi, khe hở môi - vòm miệng[17],[18]

1.1.1.3 Phân loại

Để đánh giá lệch lạc xương hàm trên phim sọ nghiêng, Steiner dùng mặtphẳng tham chiếu đi qua điểm S và điểm N, là hai điểm chuẩn ít bị di lệch dù tư

thế đầu có bị xoay trong khi chụp phim và góc SNA, SNB đánh giá tương quancủa XHT và XHD nhô hoặc lùi so với nền sọ Còn góc ANB = SNA - SNB xácđịnh sự khác biệt theo chiều trước sau giữa nền XHT và XHD (Hình 1.1).

Giá trị trung bình của góc ANB = 2o

Nếu ANB = 0o - 4o: xương hạng I

ANB > 4o : khuynh hướng lệch lạc xương hàm hạng II

ANB < 0o : khuynh hướng lệch lạc xương hàm hạng III

Với góc SNA = 82o ± 3o và góc SNB = 80o ± 3o [19]

Người Việt Nam, trung bình góc SNA = 84o và góc SNB = 81o

Góc SNA, SNB Xương hạng I Xương hạng II Xương hạng III

Hình 1.1: Phân loại xương hàm theo Steiner [19]

Sai khớp cắn loại III có thể do XHT hoặc XHD, hoặc cả hai (Hình 1.2):

- Sai khớp cắn loại III do xương hàm dưới quá phát: SNA bình thường,SNB lớn hơn bình thường, nên ANB < 0

- Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển: SNA nhỏ hơnbình thường, SNB bình thường, nên ANB < 0 Điển hình dạng này là bệnhnhân khe hở môi-hàm ếch, người châu Á với tầng mặt giữa kém phát triển

- Sai khớp cắn loại III do kết hợp XHT kém phát triển và XHD quá triển:SNA nhỏ còn SNB lớn hơn bình thường, nên ANB < 0 Tùy chiều dài nhánhđứng sẽ có dạng tăng trưởng theo chiều đứng hay chiều ngang

XHD quá phát XHT kém phát triển XHT kém phát triển và XHD quá triển

Hình 1.2: Phân loại sai khớp cắn loại III [19]

1.1.2 Điều trị sai khớp cắn loại III

Có hai cách điều trị là không phẫu thuật và phẫu thuật

1.1.2.1 Không phẫu thuật

Hai phương pháp điều trị chính là:

- Thay đổi hướng tăng trưởng (Hình 1.3 và hình 1.4)

Mục đích là biến đổi tăng trưởng xương ở trẻ đang tăng trưởng như cảntrở sự phát triển của XHD, thúc đẩy sự phát triển của XHT, tạo gài khớp sâu ởrăng cửa bằng các khí cụ trong miệng hay ngoài mặt [20] Trường hợp nặnghơn có thể phẫu thuật hỗ trợ khí cụ chỉnh hình [21],[22],[23] hay phẫu thuậtkéo dãn xương [24]

Khí cụ Frankel lII [19],[20] Hàm tháo lắp

với ốc nong [19]

Khí cụ Quad Helix [19]

-Hình 1.3: Các khí cụ trong miệng điều trị sai khớp cắn loại III

Khí cụ chụp mặt (nhìn nghiêng, nhìn thẳng) Chụp cằm

Hình 1.4: Các khí cụ ngoài mặt điều trị sai khớp cắn loại III [19]

- Nắn chỉnh răng ngụy trang

Chỉ định cho những trường hợp sai khớp cắn loại III nhẹ và bệnh nhânngừng tăng trưởng Nguyên tắc điều trị là di chuyển răng để bù trừ cho lệch lạcxương hàm Tuy nhiên, mọi di chuyển răng phải nằm trong giới hạn sinh họccủa răng Nhiều nghiên cứu cho thấy giới hạn nắn chỉnh răng thành công khi:ANB = - 0,46 o ± 2,74 [25] Góc Holdaway: 7,2o [26] đến 12o [27] (Hình 1.5)

Hình 1.5: Thẩm mỹ mặt (góc Holdaway) [26]

1.1.2.2 Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Đối với những trường hợp sai khớp cắn loại III do xương và bệnh nhân ngừngtăng trưởng, điều trị duy nhất là phẫu thuật để sắp xếp lại xương hàm hoặc các khốirăng-xương ổ răng để đạc được kết quả tối ưu về thẩm mỹ lẫn chức năng Phươngthức điều trị kinh điển là kết hợp nắn chỉnh răng (trước) - phẫu thuật chỉnh hàm(sau) [28],[29],[30],[31],[32] Gần đây, một số tác giả đề nghị điều trị phẫu thuật(trước) - nắn chỉnh răng (sau) cho một số trường hợp nhất định [33],[34]

1.1.3 Các điểm, mặt phẳng, các số đo trong phân tích phim sọ

Các điểm chuẩn trên mô mềm:

- Glabella (G): điểm nhô ra nhất của trán

- Nasion (Na'): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp mũi trán

- Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi

- Subnasale (Sn): điểm ngay dưới chân trụ mũi

- Labrale Superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi đỏ của môi trên

- Stomion Superius (Sts): điểm thấp nhất của môi đỏ môi trên

- Stomion inferius (Sti): điểm cao nhất của môi đỏ môi dưới

- Labrale Inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi đỏ của môi dưới

- Pogonion (Pog'): điểm trước nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa

- Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me’): điểm thấp nhất trên đường viền mô mềm cằm, đượcxác định bởi đường vuông góc với đường ngang đi qua điểm Me xương

Các điểm chuẩn trên xương:

- Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán - mũi theo mặtphẳng dọc giữa

- Sella Turcica (S): điểm giữa của hố yên xương bướm

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

- Anterior Nasal Spine (ANS): điểm gai mũi trước

- Subspinale (điểm A): điểm sau nhất của xương ổ hàm trên

- Submental (điểm B): điểm sau nhất của xương ổ hàm dưới

- Gonion (Go): điểm giữa đường cong góc hàm

- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

- Điểm D: điểm giữa của cằm cũng là điểm giữa của nền XHD

- Condylion (Co): điểm trên và sau nhất của lồi cầu

- Pogonion (Pog): điểm nhô nhất XHD vùng cằm

- Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

Các mặt phẳng tham chiếu:

- Mặt phẳng FH: được kéo dài từ điểm Po đến điểm Or

- Mặt phẳng xương hàm dưới kéo dài từ điểm Go đến điểm Gn

- Mặt phẳng SN là mặt phẳng nền sọ trước, đi qua 2 điểm Na và S, vàchia sọ mặt thành hai phần: phần trước của nền sọ và khối mặt

- Mặt phẳng khớp cắn là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ củarăng cối lớn thứ nhất và độ cắn phủ răng cửa

Các góc trên mô mềm và mô xương:

Có rất nhiều phương pháp để phân tích giá trị các số đo trên phim sọnhư: Steiner, Mc Namara Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu chuẩn của Hoàng TửHùng và Hồ Thị Thùy Trang

Theo phân tích của Steiner:

- Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trước hay phía sau so với nền

sọ Giá trị TB là 82o  2o Nếu SNA > 82o hàm trên nhô ra trước và ngược lại

- Giá trị góc SNB để đánh giá hàm dưới ở phía trước hay phía sau sovới nền sọ Giá trị TB là 80o 2o, nếu SNB > 80o: hàm dưới nhô ra trước vàngược lại

- Góc trục răng cửa giữa hàm trên với đường NA: góc đo độ nghiêngcủa trục răng cửa hàm trên có giá trị là 22o.

- Góc trục răng cửa giữa hàm dưới với đường NB: góc đo độ nghiêngcủa trục răng cửa hàm dưới có giá trị là: 25o

- Tương quan hàm dưới với nền sọ được đánh giá qua góc được tạo bởimặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng SN (GoGn-SN) Góc GoGn-SN có giá trị

TB là 32o

- Giá trị góc SND dùng để đánh giá lồi cằm nhô hay lùi so với nền sọ.Giá trị trung bình là 76o

Phân tích theo Mc Namara:

Chiều dài của tầng giữa mặt là khoảng cách từ điểm trên và sau nhất củalồi cầu (Co) đến điểm A, chiều dài của XHD là khoảng cách từ điểm cao nhất

của lồi cầu (Co) đến điểm Pog và có tỉ lệ là 1/1,3

Các giá trị số đo chuẩn trên người Việt

Theo Hồ Thị Thùy Trang:

- Góc GoGn-SN là: 31,37  4,17o ở nam; 30,07  3,42o ở nữ

- Góc SNA là: 84,13  4,01o ở nam; 83,87  2,9o ở nữ

- Góc SNB là: 80,97  3,24o ở nam; 80,8  2,41o ở nữ

- Góc trục răng cửa HT với NA: 24,07  5,8o ở nam; 25,5  4,5oở nữ

- Góc trục răng cửa HD với NB: 27,77  5,5o ở nam; 29,7  4,9o ở nữ

- Góc mũi môi là: 93,26  7,58o

- Góc lồi mặt là: -9,28  3,74o (góc ngược chiều kim đồng hồ)

- Góc cổ-cằm-môi dưới: được tạo bởi tiếp tuyến bờ dưới cằm và đường

vẽ từ điểm giữa đường viền môi dưới đến Pog’ và có giá trị trung bình là: 110

0 80

- Góc lồi mặt: được tạo bởi các đường vẽ từ điểm G’đến điểm Sn và từđiểm Sn đến điểm Pog’, có giá trị trung bình là:-120 40

1.2 Điều trị phẫu thuật chỉnh hình sai khớp cắn loại III

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Phẫu thuật chỉnh hình hàm có lịch sử phát triển lâu dài và trải qua cácgiai đoạn chính sau đây:

- Năm 1849 Hullihen, người đầu tiên mô tả cắt XHD để điều trị cắn hở

và nhô xương ổ răng cửa do sẹo bỏng co kéo [35],[36] (Hình 1.6)

Hình1.6: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [36]

- Kế đến là một loạt cải tiến về kỹ thuật cắt xương đã được giới thiệu

như cắt cành ngang xương hàm dưới, cắt ngang cành cao đường ngoàimiệng với cưa “mù” bằng cưa dây Gigli, cắt bỏ một phần xương hàmdưới sau răng hàm, cắt kiểu L ngược, C ngược (Hình 1.7),… Tuynhiên, các kỹ thuật này chỉ cho phép chuyển dịch XHD được mộtkhoảng nhất định.

Cắt cành ngang Cắt ngang cành cao Cắt kiểu L ngược Cắt kiểu C

ngược

Hình 1.7: Các kỹ thuật cắt XHD [36]

- Năm 1925 Limberg lần đầu tiên báo cáo cắt dưới lồi cầu đường ngoàimiệng Năm 1954 Caldwell và Letterman sử dụng đường rạch Risdon

để cắt dọc cành cao (Hình 1.8) Các kỹ thuật này có thể di chuyển XHD

ra sau nhiều hơn, nhưng hạn chế là để lại sẹo ngoài mặt và nguy cơ tổnthương dây thần kinh VII Sau đó, với tiến bộ của dụng cụ kỹ thuật,đường vào trong miệng được sừ dụng rộng rãi hơn

Hình 1.8: Cắt dọc cành cao XHD [37],[38] Hình 1.9: Chẻ dọc cành cao [39]

- Năm 1957 Trauner, Obwegeser [40] công bố kỹ thuật chẻ dọc cành caoXHD (Hình 1.9), như là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật chỉnhhình XHD Ý tưởng này dựa trên quan sát các kiểu gãy của XHD Sau

đó Dal Pont, học trò của Obwegeser, đã hoàn chỉnh kỹ thuật này vàđược xem là phương pháp thông dụng nhất hiện nay

Hình 1.10: Mở XHD đơn giản Hình 1.11: Dùng cung cố định

- 1960: các PTV (Mỹ) Bell, Epker và Wolford đã lần đầu thực hiện kỹthuật mở xương Lefort I để di chuyển XHT theo 3 chiều không gian

-1973: bắt đầu dùng nẹp vít cố định xương cứng chắc - rút ngắn thời gianđiều trị sau phẫu thuật

- 1980: bắt đầu phối hợp mở XHT và XHD để di chuyển cả hai hàmtrong một lần phẫu thuật

- Từ đó đến nay cùng với sự phát triển của phần mềm chuyên dụng đã

giúp cho phẫu thuật chỉnh hàm ngày càng hoàn thiện

Hình 1.12: Dùng nẹp vít cố đinh xương trên phim cephalo và mặt thẳng

1.2.2 Chỉ định của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt

Điều trị chỉnh hình răng miệng cho bệnh nhân nói chung có ba phươngpháp, có thể thực hiện đơn thuần hoặc phối hợp:

 Ngụy trang bằng sự bù trừ của răng (orthodontic camouflage)

 Biến đổi sự tăng trưởng (growth modification)

 Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm (othognathic surgery)

Phẫu thuật chỉ tiến hành ở các bệnh nhân không còn tăng trưởng mà điềutrị theo hướng biến đổi sự tăng trưởng của bệnh nhân hoặc điều trị bù trừkhông giải quyết được như: sự bất hài hòa trầm trọng giữa 2 xương, xươnghàm không cân xứng, rối loạn tăng trưởng theo chiều đứng, sự bất hài hòatheo chiều ngang xương hàm và những lệch lạc của mặt [41],[42]

Tuy nhiên phẫu thuật không phải là hình thức thay thế hoàn toàn chođiều trị chỉnh hình

Sơ đồ giới hạn của điều trị phải được xem xét trước khi chọn hướng điều trị:+ Vòng tròn trong cùng chỉ những thay đổi có thể thực hiện được bằng

sự di chuyển răng đơn thuần

+ Vòng tròn giữa chỉ những thay đổi do kết hợp của điều trị di chuyểnrăng và biến đổi sự tăng trưởng

+ Vòng tròn ngoài cùng chỉ những thay đổi vị trí của răng do phẫu thuậtchỉnh hình

Sơ đồ 1.1 Đánh giá giới hạn của điều trị

Vị trí lý tuởng của răng cửa dưới và răng cửa trên được xác định là giaođiểm giữa trục X và trục Y [43],[44]

1.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình hàm [45], [46].

Nguyên tắc PT:

+ Dịch chuyển nhẹ nhàng các bản xương

+ Các bản xương phải được phủ lên nhau sau khi dịch chuyển

+ Đảm bảo sự dịch chuyển ít nhất chỗ bám của cơ, vị trí của khớp tháidương hàm…

+ Giữ được mạch máu, thần kinh răng dưới, khẩu cái…

+ Dùng cố định cứng chắc sau phẫu thuật để giúp quá trình liền xuơngnhanh và tránh di lệch thứ phát

1.2.3.1 Phẫu thuật mở xương hàm trên lefort I

Các bước kỹ thuật

Bước 1: tiêm giảm đau, co mạch

Bước 2: rạch niêm mạc ngách tiền đình XHT từR1.6 đến R2.6

Bước 3: tách tới màng xương từ trước ra sau Bước 4: xác định điểm mốc mở xương bằng cáchđánh dấu tại hố lê và trụ gò má mỗi bên 1cm

Bước 5: mở xương mặt má, mặt sau bằng cưadao động, từ trụ gò má tới hố lê song song vớimặt phẳng cắn hàm trên

Bước 6: tách lồi củ xương hàm trên và chân bướm,tránh đục quá mức làm thủng niêm mạc

Bước 7: mở xương mặt sau trong khi vẫn giữ

vị trí của đục chân bướm, lưu ý tránh làm tổnthương dây thần kinh khẩu cái

Bước 8: mở xương thành bên hốc mũi, tronglúc mở niêm mạc luôn được bảo vệ

Bước 9: cắt sụn khỏi gai mũi trước, sau đó dùngđục vách ngăn để tách giữa sụn vách ngăn vàvòm miệng

Bước 10: kéo hàm trên xuống dứới để hàm trênđược tách rời hoàn toàn

Bước 11: bộc lộ phía sau hàm trên để xác định bómạch thần kinh khẩu cái, niêm mạc xoang…

Bước 12: làm nhẵn vách ngăn mũi, thành bên hốcmũi, kiểm soát chảy máu

Tùy theo chỉ định mà có thể chia cắt XHT thành 3 mảnh, đường cắt qua

kẽ răng 1.2 , răng 1.3 và răng 2.2, răng 2.3

(Phẫu thuật mở XHT theo lefort I 3 mảnh)

Bước 13: di chuyển xương hàm theo máng

hướng dẫn

Bước 14: cố định đường cắt bằng nẹp vít ở vị trí

gò má và hố lê

Bươc 15: xác định vị trí chân cánh mũi, khâu đóng niêm mạc

1.2.3.2 Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới

Các bước kỹ thuật:

Bước 1: Tiêm thuốc giảm đau, co mạch

Bước 2: Rạch qua niêm mạc, cơ, màng xương, đường rạch từ giữa cànhcao xuống gờ chéo trong vòng ra mặt xa của ngách tiền đình tới phía xa củarăng hàm lớn thứ hai

Bước 3: Bóc tách màng xương mặt má, bóc tách phần cơ cắn vừa đủ đểbộc lộ phần phẫu thuật

Bước 4: Bóc tách về phía trên phần trước cành cao tới mỏm vẹt

Bước 5: Bóc tách màng xương mặt giữa cành cao và bộc lộ gai spix,

bắt đầu từ phía trên của gờ chéo trong xưống dưới

Bước 6: xác định gai spix

Bước 7: Dùng cây thăm dò xác định vị trí của gai, sau đó cắt ngang song

song với mặt phẳng cắn hàm dưới ở phía trên của lỗ gai spix bằng mũi khoan

Buớc 11: Tách dọc xương thành hai phần phía gần và phía xa

Bước 12: Tách giải nối giữa cơ cắn và cơ chân bướm, tách phần giữa cơchân bướm và dây chằng móng hàm

Buớc 13: di chuyển bản phía gần của xương hàm theo máng hướng dẫn(đưa hàm dưới ra trước hoặc đẩy ra sau), xác định vị trí đúng của lồi cầu Bước 14: cố định xương cứng chắc với nẹp vít xuyên ép qua hai bản xương Bước 15: đặt dẫn lưu kín qua đường niêm mac và khâu đóng vết mổ

1.3 Các biến chứng trong-ngay sau phẫu thuật

Sự tiến bộ trong kỹ thuật, chương trình điều trị và trang thiết bị đã làmgiảm đáng kể biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật Một số trong đó cầncan thiệp phẫu thuật sớm như chảy máu dữ dội sau mổ, khớp cắn hở, một sốnhiễm trùng… Một số biến chứng có thể gặp hơn:

Chảy máu dữ dội trong-sau mổ:

Hiện tượng chảy máu không kiểm soát có thể do các tổn thương đứt/vỡmạch máu hay các bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải Nguyênnhân phổ biến nhất gây chảy máu trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàmthường do việc cầm máu phẫu thuật không đầy đủ; đôi khi do các bất thường vềgiải phẫu… Nguy cơ xuất hiện cao hơn khi thực hiện phẫu thuật mở xương hàmtrên, đặc biệt Le Fort II, III

Những thay đổi về cảm giác thần kinh:

Tổn thương cảm giác thần kinh là một trong số các biến chứng phổbiến trong loại phẫu thuật này Thường gặp nhất và có ảnh hưởng tới cuộcsống của bệnh nhân nhất là tổn thương thần kinh răng dưới trong phẫu thuậtBSSO Những khác biệt trong kết quả giữa các nghiên cứu có thể liên quantới các đặc trưng về đối tượng nghiên cứu, phương pháp đánh giá hay việcphối hợp các kỹ thuật khác nhau

Nhiễm trùng:

Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật chỉnh hình mặt-hàm rất khó để đánhgiá bởi trong hầu hết các nghiên cứu đều là sự kết hợp của các kỹ thuật phẫuthuật chỉnh mở xương Hơn nữa, hiện tại liệu pháp điều trị kháng sinh ápdụng cho các đối tượng này vẫn chưa theo quy chuẩn

Gãy đoạn gần (phẫu thuật BSSO):

Mối liên quan giữa sự hiện diện của răng hàm lớn thứ 3 hàm dướidường và khả năng gãy đoạn gần khi thực hiện phẫu thuật BSSO vẫn đangđược tranh luận Những khác biệt về tuổi giữa các nhóm nghiên cứu cản trở

sự so sánh trực tiếp

Các biến chứng khác

1.4 Sự ổn định sau phẫu thuật

Tái phát là bất cứ những thay đổi không mong muốn ở xương hayrăng sau phẫu thuật, gây ra bởi các kỹ thuật phẫu thuật không chính xác

hoặc không đầy đủ [47].

Tái phát có thể được biểu thị bằng sự thay đổi các giá trị trung bình sauphẫu thuật hoặc thông qua tỷ lệ các đối tượng có sự tái phát đáng kể trên lâmsàng (những thay đổi từ 2 mm trở lên) [48]

Trật tự ổn định dựa vào giải phẫu ban đầu và các quy trình phẫu thuậtkhác nhau đã được đưa ra [48]

và hướng di chuyển, phương pháp cố định, việc có hay không có ghép xươngphối hợp…) [49]

 Đưa xương hàm dưới ra sau:

Proffit và cs xếp phẫu thuật này vào nhóm các kỹ thuật có tính ổnđịnh kém nhất [48]

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy mức tái phát sau đặt hàm dưới

ra sau biến thiên lớn giữa các nghiên cứu Trong nhóm cố định cứng chắc[47], [50], [51] mức tái phát 9,8-62% với 7-82% có mức tái phát đáng kể trênlâm sàng Nhóm cố định bắng dây thép [52], [53], mức tái phát 7,1-47,3% với16-52% có mức tái phát đáng kể trên lâm sàng Đa số tái phát xuất hiện trong

6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật, đặc biệt trong 2 tháng đầu [54] Sự liên quan giữa tái phát và tuổi, giới vẫn còn tranh cãi [55].

Nguyên nhân của tái phát bao gồm sự thay đổi vị trí lồi cầu, điều trị nắnchỉnh răng trước và sau phẫu thuật, lực co kéo của các cơ và hoạt động của tổchức liên kết cạnh hàm dưới, các yếu tố tăng trưởng, vị trí lưỡi và khoảnghọng dưới, phương pháp cố định, mức độ di chuyển ra sau trong phẫu thuật,kiểu mặt và răng bị di xa (làm song song chân răng, lồng múi)… [56].

 Đưa xương hàm trên ra trước:

Trong trật tự ổn định được Proffit và cs [48] đưa ra, phẫu thuật đưa

xương hàm trên ra trước thuộc nhóm ổn định, có thể dự đoán trước Với mức

độ di chuyển ra trước vừa phải (<8mm), 80% khả năng thay đổi dưới 2mm,20% khả năng tái phát trong khoảng 2-4mm, hầu như không có khả năng thayđổi trên 4mm

Tương quan giữa mức độ xương di chuyển do phẫu thuật [57], việc ghépxương [58], [59], hay tuổi [60]… với tái phát sau phẫu thuật vẫn chưa đượcthống nhất

Trên thực tế, dị dạng hàm trên theo chiều trước sau thường phối hợpvới dị dạng theo chiều đứng ở hai bên (thiểu sản toàn bộ hàm trên hoặc tăngkích thước dọc hàm trên) hoặc một bên (canting) và dị dạng theo chiều ngangnên trong phẫu thuật mở xương hàm trên, bên cạnh di chuyển theo chiềutrước sau, những di chuyển theo chiều đứng (lên trên hoặc xuống dưới) haytheo chiều ngang (mở rộng) cũng được chỉ định Và vấn đề ổn định phụ thuộcnhiều vào những di chuyển theo chiều đứng và chiều ngang này

Đưa hàm trên lên trên:

Đây là quy trình chỉnh hình xương mặt hàm ổn định nhất và có khảnăng dự đoán trước, với hơn 90% khả năng thay đổi dưới 2mm ở các điểmmốc và hầu như không có khả năng thay đổi trên 4mm trong một năm đầutiên sau phẫu thuật [48]

Đưa xương hàm trên xuống dưới:

Di chuyển xương hàm trên xuống dưới nằm trong nhóm phẫu thuật mởxương không ổn định, được định nghĩa là 40-50% khả năng thay đổi 2-4mmsau phẫu thuật và khả năng lớn thay đổi trên 4mm Nếu xương hàm trên được

di chuyển ra trước và xuống dưới đồng thời, thành phần theo chiều đứng dễ táiphát mặc dù thành phần theo chiều trước-sau có khả năng được duy trì tốt [48]

Không giống như hàm dưới, phẫu thuật mở xương hàm trên thường có

sự kết hợp của nhiều kỹ thuật khác nhau nên mức độ ổn định thường rất khácnhau trong các nghiên cứu Tuy nhiên kết quả được công bố cho thấy mức độtái phát ở đối tượng không có KHM-VM thường ở mức dưới 10% Ở các đốitượng có dị tật này, mức độ tái phát có thể tăng gấp đôi [59], [60]

 Phẫu thuật 2 hàm:

Ở những bệnh nhân có bất cân xứng xương nặng, việc phẫu thuật mộthàm sẽ không thể cải thiện hoặc sẽ gây ra kết quả không mong muốn tới diệnmạo khuôn mặt của bệnh nhân [61], [62]

Không giống như các kỹ thuật thuộc nhóm ổn định cao và ổn định,phẫu thuật đẩy hàm trên ra trước kèm đặt hàm dưới ra sau bắt buộc phải có cố

định cứng chắc để đạt được sự ổn định chấp nhận được [48]

1.4.2 Sự ổn định khớp cắn

Tái phát xương cũng có thể có những tác động ở mức độ khác nhau tới

sự ổn định khớp cắn Bất chấp một số tái phát xương sau hầu hết các chỉnhsửa phẫu thuật, khớp cắn phía trước nhìn chung ổn định Ở một chừng mựcnào đó, hiện tượng bù trừ răng cho tái phát theo chiều ngang được thực hiệnbằng cách làm tăng độ nghiêng các răng cửa để duy trì độ cắn chìa

1.5 Đáp ứng của mô mềm

Cải thiện thẩm mỹ mặt là động lực mạnh mẽ nhất ở bệnh nhân dị dạngrăng mặt tìm kiếm phẫu thuật chỉnh hình xương mặt-hàm Vì vậy, đạt đượcmột tình trạng mô mềm hài hòa hơn là mục đích của phẫu thuật Tuy nhiên,điều trị nắn chỉnh răng và phẫu thuật chỉnh hình xương mặt-hàm không canthiệp trực tiếp vào mô mềm mà gián tiếp thông qua những di chuyển xươngbên dưới Trong khi nắn chỉnh răng đem lại sự thay đổi từ từ những đặc điểmcủa mặt thì sự thay đổi này mang tính đột ngột và ấn tượng sau phẫu thuậtchỉnh hình xương mặt hàm Ngoài ra, những lo lắng và kỳ vọng cải thiện củabệnh nhân về vấn đề thẩm mỹ rất quan trọng Tất cả những điều này bắt buộccác nhà lâm sàng cần dự đoán chính xác nhất có thể những thay đổi này

Trên thực tế, mô mềm trải qua những thay đổi ngay lập tức sau phẫuthuật và những thay đổi khác sau một thời gian dài Sự thay đổi mô mềm sauchuyển dịch cấu trúc xương bên dưới trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàmmặt phụ thuộc đa yếu tố, bao gồm bám dính cơ, tương quan gần của mô mềmvới xương và răng bên dưới, dạng hình học của nó, độ đàn hồi và độ dày của

mô mềm, kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng, mức độ di chuyển phẫu thuật…

nên rất khó để dự đoán [63] Những yếu tố như kỹ thuật phẫu thuật, tiến trình

tuổi bình thường, hướng tăng trưởng ban đầu và quá trình remodeling gópphần vào sự thay đổi hình thái mô mềm theo 3 chiều trong thời gian dài saucan thiệp

Cấu trúc mũi-môi-cằm đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc cấuthành thẩm mỹ đặc biệt trên mặt nghiêng, đồng thời chịu ảnh hưởng sâu sắc từphẫu thuật mở xương Đánh giá đáp ứng mô mềm sau phẫu thuật cũng tập trungvào các vị trí này.

Những thay đổi này được biểu thị thông qua tỷ lệ (hoặc tỷ lệ phần trăm)mức độ di chuyển của mô mềm theo sau di chuyển của mô cứng

1.5.1 Đẩy xương hàm trên ra trước

Phẫu thuật mở xương liên quan tới hàm trên luôn đưa tới những thayđổi quan trọng ở tổ chức mô mềm bên trên, đặc biệt là môi trên và mũi, theohướng làm rộng nền mũi, làm ngắn môi trên và đảo ngược viền môi trên.Những tác động này gây ra từ việc sử dụng đường rạch niêm mạc, chuyểndịch màng xương nhiều, không khâu đính cơ hay hiện tượng phù nề sau phẫu

thuật [64].

Nhiều nghiên cứu đã tiến hành nhằm tìm hiểu tương quan giữa dichuyển mô mềm và di chuyển xương, đặc biệt theo chiều trước-sau [65], [66],[67] cho kết quả biến thiên lớn (0,1 đến 0,9)

1.5.2 Đặt xương hàm dưới ra sau

Sự đáp ứng phần mềm môi dưới, nếp môi-cằm và tổ chức vùng cằm đốivới những thay đổi của cấu trúc xương bên dưới xấp xỉ 1:1 đôi khi, còn thấymột số tác động tới môi trên Ảnh hưởng chủ yếu của việc đặt lại xương hàmdưới ra sau trên mô mềm mặt nghiêng bao gồm: làm tăng độ lồi của mặt, làmphẳng và làm dài môi trên đồng thời làm tăng góc mũi-môi và làm sâu nếpmôi-cằm [68], [69]

1.5.3 Phẫu thuật hai hàm

Đáp ứng của mô mềm trong phẫu thuật hai hàm tương tự như trongphẫu thuật độc lập từng hàm [70] Như thế, tỷ lệ di chuyển mô mềm so với

mô cứng hàm trên thấp hơn so với ở hàm dưới trên cả chiều trước sau vàchiều dọc [71], [72]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân bất đối xứng mặt có sai khớp cắn loại III, đượcphẫu thuật chỉnh hình xương hàm tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Hà Nội từ tháng 1/2015 đến 12/2016, kèm theo hồ sơ nghiên cứu

Hồ sơ nghiên cứu gồm:

- Bệnh án theo mẫu hồ sơ nghiên cứu

- Phim sọ nghiêng trước và sau mổ: 7-10 ngày, 3 tháng, 6 tháng

- Ảnh chụp thẳng và nghiêng trước và sau mổ: 7-10 ngày, 3 tháng, 6 tháng

- Mẫu hàm lấy trước và sau mổ: 7-10 ngày, 3 tháng, 6 tháng

2.1.1 Tiêu chí lựa chọn:

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu nếu có đầy đủ hồ sơ bệnh ánlưu trữ và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chí loại trừ:

- Bệnh nhân sai khớp cắn loại III do di chứng chấn thương

- Hồ sơ, bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: gồm tất cả bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí lựachọn và loại trừ vào nghiên cứu

2.2.3 Các tiêu chí đánh gíá kết quả phẫu thuật

- T 0 : Thời điểm trước phẫu thuật: Đánh giá tình trạng khớp cắn, khớp thái dương hàm, đo các chỉ số sọ mặt

Bảng 2.1.Các chỉ số sọ mặt trước phẫu thuật

- T1: Thời điểm sau PT 7-10 ngày: Tại thời điểm này bệnh nhân đang

cố định 2 hàm, vì vậy việc đánh giá kết quả chỉ căn cứ vào khớp cắn ăn khớpvới máng nhai, tình trạng vết mổ và tổng trạng

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá kết quả sau PT 7-10 ngày

Yếu tố

Tốt - Cung răng hàm trên, - Mặt sưng nề ít

hàm dưới khớp với máng nhai

- Vết mổ không chảy máu, khôngviêm

Khá

- Cung răng hàm trên, hàm dưới khớp với máng nhai

- Mặt sưng nề và lan xuống cổ, không khó thở

- Vết mổ không chảy máu, khôngviêm

Kém

- Cung răng hàm trên, hàm dưới không khớp vào máng nhai

- Mặt sưng nề nhiều và lan xuống

cổ, khó thở

- Cần chuyển hồi sức tích cực

- T2: Thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật chỉnh hình

 Đánh giá khớp cắn và chức năng nhai:

o Việc đánh giá chức năng trong nghiên cứu này được giới hạn và tập trung vào chức năng nhai thông qua: loại tương quan khớp cắn (theo Angle), cắn trùm-cắn chìa, hướng dẫn sang bên và tình trạng khớp TDH.

o Phân loại khớp cắn được đánh giá theo tương quan của các răng hàm lớn thứ nhất và răng nanhncủa hai hàm ở mỗi bên Theo đó:

trên tiếp xúc với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Sườn gần của răng nanh hàm trên tiếp xúc với sườn xa của răng nanh hàm dưới khi các răng ở vị trí khớp cắn trung tâm.

của răng nanh hàm dưới lần lượt nằm về phía gần so với đỉnh múi gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất và sườn gần của răng nanh hàm trên khi các răng ở vị trí khớp cắn trung tâm.

 Loại III: Rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn thứ nhất và sườn

xa của răng nanh hàm dưới lần lượt nằm về phía xa so với đỉnh múi gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất và sườn gần của răng nanh hàm trên khi các răng ở vị trí khớp cắn trung tâm.

 Tốt: Đạt khớp cắn loại I hai bên.

 Trung bình: Cải thiện mức độ sai khớp cắn loại III so với ban

đầu, chưa đạt khớp cắn loại I.

 Kém: Không cải thiện mức độ sai khớp cắn loại III

răng cửa hàm dưới tới.

Phân loại đánh giá:

 Tốt: >1mm

 Trung bình: 0-1mm

 Kém: <0mm

 Đánh giá mức độ loạn năng khớp: dựa theo chỉ số Helkimo, chúng tôi phân

loại các dấu chứng khớp TDH (Paknahad, 2015):

Bảng 2.3: Phân loại các dấu chứng loạn năng khớp TDH

Dấu

chứng Vận động hàm giảm

Chức năng thay đổi

Đau khi vận động hàm

Đau cơ Đau

khớp TDH

Tổng điểm

Hướng Hướng

Không đau khi vận động

Không đau khi

ấn cơ

Không đau khi

Lệch hàm (khi há/ ngậm)

≥ 2mm

Đau kết hợp với 1 vận động

Đau khi

ấn 1-3 vị trí cơ

Đau khi

ấn khớp

từ phía ngoài

Trật khớp/

kẹt khớp trong lúc vận động hàm

Đau khi

ấn 4 hoặc hơn 4 vị trí cơ

Đau khi

ấn khớp

từ phía sau

6-30

- T3: Thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng

 Đánh giá tái phát xương: Sự di chuyển bằng phẫu thuật của xương hàm

được mô tả thông qua di chuyển của các điểm mốc xương trên phimcephalometric theo chiều trước sau và đứng dọc Trục ngang (trục x) làđường thẳng đi qua điểm S, nằm phía dưới và tạo với đường thẳng S-Na góc7º Trục dọc (trục y) là đường thẳng đi qua điểm S và vuông góc với trụctrước sau Mức độ di chuyển theo trục ngang và theo trục dọc lần lượt đượcthể hiện bởi khoảng cách từ điểm đó tới trục y và theo trục x Những thay đổi

do phẫu thuật là sự thay đổi giữa thời điểm ngay sau phẫu thuật và ngay trướcphẫu thuật Trong khi, chênh lệch giữa các thời điểm sau phẫu thuật với ngaysau phẫu thuật chỉ ra mức độ tái phát sau phẫu thuật tại các thời điểm đó

Hình 2.1 Mặt phẳng tham chiếu trong đánh giá di chuyển phẫu thuật, tái

phát xương và đáp ứng mô mềm

o Công thức tính mức tái phát:

o Theo độ dài (∆ mm):

∆3 tháng = x3 tháng sau phẫu thuật - xngay sau phẫu thuật (mm)

∆3tháng = y3 tháng sau phẫu thuật - yngay sau phẫu thuật (mm)

∆6 tháng = x6 tháng sau phẫu thuật - xngay sau phẫu thuật (mm)

∆6 tháng = y6 tháng sau phẫu thuật - yngay sau phẫu thuật (mm)

o Theo tỷ lệ %:

% tái phát = ∆3 tháng sau phẫu thuật/xngay sau phẫu thuật

% tái phát = ∆3 tháng sau phẫu thuật/yngay sau phẫu thuật

% tái phát = ∆6 tháng sau phẫu thuật/xngay sau phẫu thuật

% tái phát = ∆6 tháng sau phẫu thuật/xngay sau phẫu thuật

o Phân loại đánh giá:

 4mm≥∆ ≥2mm  tái phát trên lâm sàng (khắc phục bằng nắnchỉnh răng)

 ∆ ≥4mm  tái phát trên lâm sàng mức nặng (cần phẫu thuậtlại)

 Bệnh nhân tự đánh giá:

Chức năng nhai, thẩm mỹ theo 5 thang điểm của Likert:

1 2 3 4 5

Hoàn toàn không Trung bình Hoàn toàn tốt

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Lựa chọn hồ sơ, bệnh án, phim X quang, mẫu hàm… của đối tượngnghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Tra cứu thông tin theo:

- Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

- Đặc điểm X quang trước phẫu thuật

- Thu thập phim cephalometric tại các thời điểm T0, T1, T2, T3: vẽ phim

và xác định các chỉ số sọ-mặt-răng tại các thời điểm đó, so sánh và đánh giátheo tiêu chí đánh giá đã có

- Thu thập các mẫu hàm lưu trữ tại các thời điểm T0,T1, T2, T3; kiểm tratình trạng khớp cắn, tương quan 2 hàm…: so sánh và đánh giá theo tiêu chí

- Các thông tin trên được điền vào mẫu Hồ sơ nghiên cứu đã thiết kế sẵn(PHỤ LỤC)

2.5 Thu thập và xử lý số liệu:

Các dữ liệu thu thập được sẽ đưa vào trong mẫu Hồ sơ nghiên cứu (Phụ lục)

Làm sạch số liệu trước khi phân tích

Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng test χ2 (hoặc test Fisher exact trong trường hợp tần số lýthuyết dưới 5), tính tương quan để so sánh các chỉ số răng-mặt trước và sauphẫu thuật

Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.6 Sai số và biện pháp khống chế sai số

 Sai số:

 Sai số ngẫu nhiên

 Sai số hệ thống:

 Cách khống chế sai số:

 Thống nhất dụng cụ đánh giá

 Kiểm tra số liệu thu thập, bổ sung các thông tin còn thiếu

 Nhằm hạn chế sai số, 10% số phim cephalometric và ảnh mặtnghiêng được chọn ngẫu nhiên (bằng chương trình của máy tính) để phân tíchlại Giá trị các góc thay đổi không quá 10 và giá trị các khoảng cách thay đổikhông quá 1mm giữa hai lần vẽ được chấp nhận (kết quả lần đo thứ nhất).Trường hợp thay đổi quá mức cho phép, giá trị các kích thước răng mặt đượctính trung bình cộng giữa hai lần đo

2.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa, Bệnh viện có sự đồng ý của BanGiám đốc Bệnh viện và Lãnh đạo khoa

Giải thích rõ cho đối tượng về mục đích của nghiên cứu, trách nhiệm củangười nghiên cứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên những đối tượng hoàn toàn tựnguyện, không ép buộc

Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu màkhông phục vụ cho mục đích nào khác

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho Khoa, Bệnh viện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm hình thái sọ mặt trước-sau phẫu thuật

3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Bảng đặc điểm trị của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Nhóm A (n=15) Nhóm B (n=12) Nhóm C (n=15) (n=42) Tổng

Tuổi của bệnh nhân được tính ở thời điểm thực hiện phẫu thuật Trongnghiên cứu này, tuổi dao động từ 18-32 tuổi (trung bình 23,6±4,1).

Mẫu nghiên cứu có 57,1% nữ giới, được phân bố chủ yếu ở nhóm dothiểu sản hàm trên và nhóm do nguyên nhân phối hợp

Tỷ lệ bệnh nhân bị KHM-VM chiếm 38,1% Các bệnh nhân này tậptrung chủ yếu ở nhóm thiểu sản hàm trên

Phẫu thuật tạo hình cằm được thực hiện phối hợp với phẫu thuật mởxương hai hàm ở 6 bệnh nhân thuộc nhóm do quá triển hàm dưới (50%)

Toàn bộ các trường hợp trong nghiên cứu đều được cố định cứng chắc

3.1.2 Đặc điểm hình thái sọ mặt trước-sau phẫu thuật

Bảng 3.2 Chỉ số sọ-mặt-răng bệnh nhân sai khớp cắn loại III trước-sau

phẫu thuật

Kích thước

Trước phẫu thuật

Chuẩn Sau phẫu

MP angle (º) 30,6 3,7 33,6 4,0 32,5 3,5 26,0 5,3 28,1 4.2

N-ANS/ANS-Me 0,75 0,10 0,71 0,13 0,70 0,16 0,81 0,06 0,77 0,08

Răng

A-B/OP (mm) 8,77 3,2 11,3 5,1 14,1 5,4 2,0 2,6 6,6 2,6 OP-FH angle (º) 8,8 2,1 13,2 3,9 12,5 2,8 9,2 2,9 11,1 3,2 U1-PP angle (º) 121,

3

4,0 124,1 3,3 124,8 3,6 118,

0 5,7 120,9 3,2

L1-MP angle (º) 90,4 4,2 86,7 4,1 84,8 4,8 95,6 6,3 92,5 4,2

Mô mềm

G-Sn-Pog’ (º) -6,5 3,8 -4,4 3,4 -8,7 4,1 10,8 4,1 11,9 5 Sn-Gn’-C (º) 99,9 4,5 94,8 4,1 100,8 4,9 107,

0 6,9 114,2 4,5

Sn-GV (mm) -6,2 2,3 4,4 2,7 -1,6 2,4 5,9 3,4 10,1 3,9 Pog’-GV (mm) -6,2 4,3 10,1 3,0 10,1 3,5 -1,3 5,6 6,41 3,8 Cm-Sn-Ls (º) 82,7 7,1 96,3 7,8 98,6 4,5 99,7 10,9 105,6 3,8 G-Sn/Sn-Me’ 0,98 0,10 0,83 0,11 0,90 0,11 1,03 0,08 1,0 0,1 Stms-U1 (mm) 1,2 1,0 2,5 2,5 0,4 2,1 1,8 1,7 2,4 1,8 Interlabial gap (mm) 2,0 1,6 2,5 1,0 2,5 2,0 1,8 1,9 2,8 1,3 Sn-Stms/Stmi-Me’ 0,38 0,09 0,40 0,11 0,46 0,08 0,49 0,05 0,59 0,12

Nhóm XHD quá triển:

Không thấy sự khác biệt đáng kể nào trong tương quan theo chiềuđứng và chiều trước sau của xương hàm trên Trong khi đó xươnghàm dưới nằm phía trước và xuống dưới đáng kể Góc mũi môibình thường, tỷ lệ tầng giữa và tầng dưới mặt giảm mạnh Các răngcửa hàm dưới vẫn còn xu hướng ngả lưỡi

Nhóm phối hợp XHT thiểu sản và XHD quá triển:

Xương và mô mềm hàm dưới nằm ở phía trước và xuống dưới;trong khi xương và mô mềm hàm trên lùi sau Kết quả làm giảm độlồi mặt, tăng chiều cao tầng dưới mặt, góc mũi-môi nhọn Hiệntượng bù trừ răng hai hàm vẫn quan sát được với mức độ nhẹ

Sau phẫu thuật:

Các chỉ số sọ - mặt được đưa về gần đạt tới chỉ số bình thường.XHT được đặt lại ở vị trí tương đối bình thường trong khi, XHD lùisau nhẹ đưa đến góc lồi mặt Tỷ lệ tầng giữa và tầng dưới mặt bìnhthường được thiết lập trên cả mô cứng và mô mềm

3.2 Kết quả phẫu thuật

3.2.1 Biến chứng trong - sau phẫu thuật

Bảng 3.3 Biến chứng trong - sau phẫu thuật

Trong và ngay sau phẫu thuật (tính tới hết tuần đầu tiên sau phẫu thuật) có

5 trường hợp xuất hiện biến chứng với 1trường hợp gãy bản ngoài của đoạn gần

1 bên, 1 trường hợp chảy máu từ ngách tiền đình hàm trên, 3 trường hợp có rốiloạn cảm giác Không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ

3.2.2 Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 7-10 ngày (T1)

Bảng 3.4: Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện

Tỉ lệ (%)

Khớp cắn sát khít sát với máng nhai 95,2% bệnh nhân 4,8% bệnh nhân

có máng nhai chênh ít một bên vùng răng hàm Không có bệnh nhân nào cótình trạng kém

3.2.3 Tình trạng bệnh nhân sau tháo cố định 2 hàm (3 tháng) (T2)

T 2 (n=42)

100% bệnh nhân có khớp cắn loại III, cắn ngược răng trước và không

có hướng dẫn sang bên, đa số đối tượng có cắn chéo răng sau (71,4%) Phẫuthuật đã cải thiện tương quan răng hai hàm theo chiều trước sau ở tất cả cáctrường hợp với 33/42 trường hợp đạt được tương quan răng loại I theo Angle

Tình trạng cắn đối đầu hay cắn chéo răng sau và cắn ngược răng trướcđược sửa chữa triệt để trong quá trình phẫu thuật Sau phẫu thuật, hầu hết cáctrường hợp đạt được hiện tượng phủ múi răng sau, cắn trùm-cắn chìa dương(41/42) và ổn định ở thời gian sau đó

Kiểu tiếp xúc răng khi đưa hàm sang bên được cải thiện khi phần lớncác trường hợp thiết lập được hướng dẫn răng nanh (27/42), chỉ có 2 trườnghợp chỉ cải thiện được kiểu tiếp xúc răng ở một bên

3.2.3.2 Triệu chứng khớp thái dương hàm trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.6 Triệu chứng khớp thái dương hàm trước và sau phẫu thuật

Thời điểm

Triệu chứng

Trước phẫu thuật

n (%) T0

Sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật có 9 trường hợp há lệch sang bên, sau phẫu thuật giảmcòn 2 trường hợp Trước phẫu thuật có 7 trường hợp há miệng ziczac Sauphẫu thuật giảm chỉ còn 3 trường hợp còn há miệng ziczac.

3.2.4 Mức độ tái phát sau phẫu thuật

Mặt phẳng đứng dọc (chiều trước-sau):

ANS PNS

A B Pog

Go

T1-T0 T2-T1 T3-T1

Thay đổi theo chiều ngang: (+): ra trước; (-): lùi sau.

Thay đổi theo chiều đứng: (-): xuống dưới; (+): lên trên

Biểu đồ 3.1 Ổn định xương nhóm phẫu thuật hai hàm

Điểm mốc

mm

mm

Điểm mốc

Nhận xét:

Thời điểm ngay sau phẫu thuật:

Theo chiều đứng, cả hai hàm đều được di chuyển xuống dưới 1,74mmtại điểm A, 2,1mm tại điểm ANS, 1,19mm tại điểm B và 0,27mm tại điểmPog Chỉ duy nhất PNS di chuyển lên trên 0,51mm làm tăng độ nghiêng củamặt phẳng khẩu cái

Theo chiều trước-sau, XHD được đặt ra sau trung bình 4,7mm tại điểm

B và 3,26mm tại điểm Pog trong khi XHT được đặt ra trước trung bình4,65mm tại điểm A và 4,48mm tại điểm ANS

Những thay đổi đáng kể trên lâm sàng mức cao (>4mm) theo chiềungang bao gồm: 45% có di chuyển ra sau tại điểm B, 55% di chuyển ra trướctại điểm A Theo chiều đứng, 20% di chuyển xuống dưới tại điểm Go

Thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật:

XHD tái phát ra trước 2,35mm và lên trên 3,08mm tại điểm B (ra trước2,95mm và lên trên 2,55mm tại điểm Go) XHT tái phát ra sau ở mức 1,19mm

và lên trên 1,41mm tại điểm A

Tái phát đáng kể trên lâm sàng mức cao (> 4mm) theo chiều ngang baogồm: 5,5% di chuyển ra sau tại điểm A, 31% các di chuyển ra trước tại điểm

B và Go Theo chiều đứng, 30% các di chuyển lên trên tại điểm B và Go

Thời điểm 6 sau phẫu thuật:

Nhìn chung, hiện tượng tái phát vẫn xảy ra theo hướng như thời điểm 6tháng sau phẫu thuật nhưng ở mức độ thấp hơn đáng kể

3.2.5 Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật

Bảng 3.8 : Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh

nhân sau phẫu thuật

Chức năng Thẩm mỹ Mức hài lòng