Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco bằng máy OCT bán phần trước tại bệnh viện mắt trung ương

Một trong các yếu tố ảnh hởng đến chất ợng và kết quả phẫu thuật là vị trí của TTT nhân tạo... l-Những nghiên cứu có liên quan của những tác giả nớcngoài……..Nghiên cứu của tác giả trong

Đặt vấn đề

Đục thủy tinh thể (ĐTTT) là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng nh trên thế giới TheoWHO năm … có … triệu ngời mù do nhiều nguyên nhântrong đó 1/2 ngời mùa do đục thủy tinh thể

Theo David You Ston (1995) toàn thế giới có khoảng 20triệu ngời đục thủy tinh thể (TTT) có thị lực < 3/10 Theokết quả điều tra cơ bản trên cả nớc năm… tỷ lệ ngời đụcTTT là … % ở Việt Nam theo thống kê của Viện mắt năm …

số ngời mù do đục TTT khoảng… ngời, chiếm….% dân số.Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của vi phẫu thuật,phẫu thuật TTT, đặc biệt là phẫu thuật tán nhuyên TTT bằngsiêu âm (phacoemulsification) là phẫu thuật an toàn, phổibiến nhất, phục hồi thị lực nhanh chóng và tối đa sau mổ,

ít gây ra biến chứng, góp phần giải phóng mù lòa cho ngờibệnh Càng ngày kỹ thuật mổ càng đợc cải tiến, nâng cao

đợc thực hiện bởi các phẫu thuật viên có trình độ tay nghềcao, nhiều kinh nghiệm cho nên hiệu quả sau phẫu thuật đợcnâng cao rõ rệt Tuy nhiên việc đi sau đánh giá phân tíchcác yếu tố có liên quan đến phẫu thuật nhằm đa ra nhữngsáng kiến, giải pháp đem lại cho ngời bệnh kết quả tốt nhất

là rất quan trọng Một trong các yếu tố ảnh hởng đến chất ợng và kết quả phẫu thuật là vị trí của TTT nhân tạo

l-Những nghiên cứu có liên quan của những tác giả nớcngoài……

Nghiên cứu của tác giả trong nớc………

Cho tới nay cha có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về sựthay đổi vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật phaco cũng nhphân tích về các yếu tố ảnh hởng đến vị trí TTT NT, do

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco bằng máy OCT bán phần trớc tại bệnh viện Mắt Trung ơng"

nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá vị trí của thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco bằng máy OCT bán phần trớc.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan ảnh hởng đến

vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Sơ lợc giải phẫu thể thủy tinh

1.2 Đục thủy tinh thể (tuổi già)

1.3 Một số loại thủy tinh thể nhân tạo

- Acrysolf phakic: Chống oval hóa điện từ

- Acrysolf toric: Hiệu chỉnh loạn thị

- Acrysolf restor: Giả điều tiết, tốt nhất

- Acrysolf IQ: Mỏng, lọc đợc ánh sáng xanh

- Acrysolf Natural: Chống tia cực tím

- Acrysolf Single - piece: Càng TTT mềm

- Acrysolf Multi piece foldable: Hạn chế đục bao sau

- Một số hãng khác

1.4 Phẫu thuật phaco (Phacoemulsification)

Phaco là phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, đợc

áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 đến nay và ngày càng

đợc cải tiến về kỹ thuật nên kết quả đem lại sau mổ là rấtcao

* Các kỹ thuật phẫu thuật phaco hiện nay:

1.5 Sự thay đổi vị trí, thủy tinh thể nhân tạo

Sau phẫu thuật TTT thay TTT NT các yếu tố liên quan, ảnhhởng

* Sự thay đổi vị trí TTT nhân tạo:

bộ xích đạo, đẩy bật toàn bộ mặt quang học TTT NT nằm

Những mảnh chất nhân còn sót ở vùng ngoại biên sẽ lànhững cản trở cơ học làm cho phẫu thuật viên không đặt đ-

ợc TTT NT vào vị trí cần đốt

- Hiện tợng nghiêng, lệch tâm của TTT NT

+ Lệch tâm TTT NT là phần quang học bị di lệch, khôngnằm đúng trung tâm trục thị giác Hiện tợng lệch này có thể

ít hoặc nhiều, khi lệch nhiều có thể quan sát đợc rìa xích

đạo TTT NT ở diện đồng tử khi đồng tử cha giãn

Tỷ lệ lệch tâm theo Bien…… M.F (1990) là 9% ở ViệtNam, Nguyễn Thị Đợi (1998) gặp 32% mắt có lệch tâm TTTNT

+ Nghiêng TTT NT là hiện tợng đờng cắt khe sáng quamống mắt và bờ quang học của TTT NT không ??? song song

* Nguyên nhân nghiêng lệch tâm:

- Do sót chất nhân hoặc TTT NT không nằm hoàn toàntrong túi bao: một càng nằm trong túi bao, một càng nằmtrong khe thể mi

Nếu hiện tợng nghiêng, lệch tâm tăng ra sớm thì nguyênnhân bao nằm trong hậu phòng gây vớng vào càng TTT NTlàm cho TTT NT không nằm đúng tâm

Nếu hiện tợng nghiêng lệh tâm xảy ra muộn là do màngxơ đục bao sau co kéo, đẩy lệch TTT NT

Với những mất có lệch TTT NT đợc phát hiện sớm donguyên nhân sót chất nhân gây ra, phơng pháp là rửa hútchất nhân, xoay TTT NT về đúng vị trí cân đối (đúngtâm), theo Vũ Thị Thái (2002)

Với nghiêng, lệch TTT NT do các nguyên nhân khác, việcchỉnh TTT NT về đúng tâm thờng ít, đem lại hiệu quả hơn

Kỹ thuật lấy TTT NT bị lệch thay thế bằng một TTT NT mới có

cố định càng vào củng mạc nh giới thiệu của Chang (1995)

đợc áp dụng trên phần lớn các nghiên cứu

* Một số yếu tố liên quan đến sự di lệch vị trí TTT NT:

- Kích thớc vòng xé bao: trong trờng hợp do phẫu thuậtviên xé bao với vòng xé bao rửa hút chất nhân dễ gây sótchất nhân cản trở cơ học đến TTT NT đặt vào túi bao gâykẹt TTT NT hoặc trong trờng hợp vòng xé bao không liền, xékhông đều gây rách bao ra phía vùng dây chằng zina làmcho TTT NT khi đặt vào túi bao sẽ khong ở vị trí đúng tâm,theo thời gian có thể có hiện tợng dính mống mắt bao saugây ra hiện tợng nghiêng, lệch tâm TTT NT

- Độ sâu tiền phòng: Đây là một yếu tố rất quan trọngtrong quá trình phẫu thuật Trong trờng hợp tiền phòng nônghoặc có thể kèm theo kích thớc bờ đồng tử nhỏ hẹp, đồng

tử giãn ít thì sẽ gây ra nhiều khó khăn cho phẫu thuật viêntrong việc xé bao, tán nhuyễn TTT, rửa hút chất nhân Điềunày sẽ gây ra sự di lệch vị trí TTT NT sau phẫu thuật

- Loại TTT NT:

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- Đối tợng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân bị đục TTT

đợc mổ phaco đặt TTT NT tại khoa Khám chữa bệnh theoyêu cầu - Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 2/2009 đếnnăm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Đục TTT ở các mức độ II - V có chỉ định phẫu thuậtphaco, thị lực ST (+) đến 1/10

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không đồng ý tham gianghiên cứu

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp thử nghiệmlâm sàng, tiên cứu không có nhóm đối chứng Mỗi bệnhnhân có một phiếu theo dõi

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính theo công thức:

2

2 2 / 1

d

pxq Z

d: sai số mong muốn, chọn d = 0,1

Theo công thức tính đợc cỡ mẫu nghiên cứu là trên 35mắt

Chúng tôi lấy cỡ mẫu là n = ???

Khi bệnh nhân khám trên lâm sàng và đợc làm các xétnghiệm cận lâm sàng cơ bản trớc phẫu thuật

Sau khi ra viện bệnh nhân đợc hẹn khám lại định kỳsau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu

- Dụng cụ khám

- Dụng cụ phẫu thuật

2.2.4 Phơng pháp tiến hành nghiên cứu

* Hỏi bệnh xác định:

- Hành chính: Họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

- Quá trình bị bệnh, tiến triển, đã dùng thuốc gì, đơn

Siêu âm, điện võng mạc.

+ Siêu âm trục nhãn cầu: khúc xạ giác mạc để đa racông suất, TTT NT chính xác đo bằng máy OCT bán phần trớc

2.25 Các tiêu chuẩn đánh giá:

* Độ sâu tiền phòng: đợc đo bằng siêu âm A, chia 3

mức độ:

- Tiền phòng sâu: từ 3mm trở lên

- Trung bình: Từ 2 - 3mm

- Nông: Dới 2mm

* Đờng kính đồng tử: BN sau khi tra thuocs giãn đồng

tử Mydrin P 3 lần, mỗi lần 1 giọt cách nhau 10 phút, chúng tôikiểm tra và đo đờng kính đồng tử trên sinh hiển vi, sinh

hiển vi đợc cắt khe 1mm để nghiêng góc 15 so với mặtphẳng đứng Chỉnh bộ phận trớc đo vòng trên sinh hiển visao cho 2 đầu của khe sáng trùng với bờ đồng tử, đọc kếtquả trên thớc đo Đờng kính đồng tử đợc chúng tôi phân làm

- Đục dới bao sau: vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau và gầntrục thị giác, trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm

ở dới bao sau của TTT

- Làm điện võng mạc để đánh giá sự đáp ứng của võngmạc.

- Làm OCT để đánh giá tình trạng võng mạc

- Các xét nghiệm thờng quy: CTM, MĐ, MC

- Giải thích cho BN và ngời nhà bệnh nhân về tìnhtrạng bệnh, xử trí, các lợi ích và nguy cơ có thể gặp phải củaphẫu thuật

- Lựa chọn loại TTT NT đặt cho bệnh nhân giải thích cho

BN về chức năng và u nhợc điểm, giá thành của từng loại TTT

NT hiện có, việc đặt loại TTT NT nào là do bệnh nhân quyết

định

* Tiến hành phẫu thuật phaco:

- Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật

+ Trớc phẫu thuật 1 giờ bệnh nhân đợc uốngAcetazolamid 0,25g x 2 viên để hạ nhãn áp

+ Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P 3 lần cách nhau 10phút để làm giãn đồng tử

- Các bớc phẫu thuật:

+ Tiêm tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 6ml, nếubệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch thì dùng loại lidocainkhông có adrenalin

- Theo dõi và săn sóc phẫu thuật: Ngay từ ngày đầu sauphẫu thuật, chúng tôi tra thuốc giãn đồng tử (nếu đồng tử

giãn dới 5mm) cho các bệnh nhân và khám trên sinh hiển vi

- Bệnh nhân đợc đo kiểm tra lại tình trạng, vị trí TTT

- Trớc khi ra viện bệnh nhân đợc đo thị lực, nhãn áp, vàghi nhận tình trạng TTT NT, các tổn thơng khác của mắtnếu có

- Trong một tháng đầu sau khi phẫu thuật bệnh nhân

đ-ợc tiếp tục tra thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid

và corticoid 3 lần/ 1 ngày và đợc hẹn khám lại định kỳ sauphẫu thuật 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng

- Mỗi lần khám lại:

+ BN đợc hỏi để ghi nhận các triệu chứng chủ quan: dễchịu, lóa mắt, chói mắt, kích thích

+ BN đợc đo thị lực, nhãn áp

+ Khám sinh hiển vi kiểm tra tình trạng phản ứng, MBĐ

nh tyndell, ??? sau giác mạc, xuất tiết diện đồng tử, tìnhtrạng vòng xé bao trớc, đục bao sau nếu có Tình trạng dịchkính võng mạc

+ Khám bằng máy OCT bán phần trớc xác định lại vềtình trạng TTT NT cân đối, di lệch, kẹt TTT NT, lệch tâmTTT NT

Các kết quả đợc ghi vào phiếu theo dõi, mỗi bệnh nhân

sử dụng 1 phiếu theo dõi riêng

2.2.6 Phơng pháp xử lý số liệu

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Ch¬ng 3

Dù kiÕn kÕt qu¶

3.1 §Æc ®iÓm bÖnh nh©n tríc phÉu thuËt

3.1.1 Ph©n lo¹i bÖnh nh©n theo giíi

3.1.2 Ph©n lo¹i bÖnh nh©n theo tuæi

Tuæi < 40 40 - 60 > 60 Tæng sè

Sè BN

Tû lÖ %

3.2 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật qua các thời

điểm

3.2.1 Liên quan giữa sự thay đổi vị trí TTT NT (di lệch) theo thời ian sau phẫu thuật (đo bằng máy OCCT bán phần trớc).

dÞch kÝnh

R¸ch bao

tr-íc ra ngo¹i vi

Tæng sè

3.2.3 Liên quan giữa sự thay đổi vị trí TTT NT và các yếu tố trớc mổ

3.2.3.1 Liên quan với độ cứng TTT

Nghiên g

Kẹt TTT NT

Tổng số

Nghiên g

Kẹt TTT NT

Tổng số

3.2.3.3 Liên quan với khả năng giữa ca đồng tử

Nghiên g

Kẹt TTT NT

Tổng số

3.2.3.5 Liªn quan víi lo¹i TTT NT

Nghiªn g

KÑt TTT NT

Tæng sè

Nghiªn g

KÑt TTT NT

Tæng sè

≤ 5,5mm

> 5mm

Tæng sè

Dự kiến kết luận

1 Đánh giá vị trí IOL (OCT)

2 Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến sự thay

đổi vị trí IOL (di lệch) sau phaco

dự kiến kiến nghị