Đánh giá tình trạng đông máu ở bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt tại khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai

Để đánh giá khái quát chức năng cầm máu, cácnhà lâm sàng thường sử dụng hai xét ngiệm: xác định thời gian chảy máu sơ bộ đánh giá các yếu tố của thành mạch và tiểu cầu, xác đinh thời gia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tuần hoàn là một cấp cứu rất thường gặp, với tỷ lệ tử vong cao(kể cả trong hay ngoài bệnh viện) Tỷ lệ ngừng tuần hoàn ngoại viện ở cácnước công nghiệp được báo cáo là giữa 35,7 và 128,3 trường hợp trên100.000 người, với trung bình của 62 trường hợp mỗi năm Điều này vàokhoảng 300.000 người ở Hoa Kỳ, và gần tương ứng với tỷ lệ ở châu Âu mỗinăm Y học ngày càng phát triển nhưng tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân làrất nghèo nàn: ở những nước tiên tiến tỷ lệ cứu sống dưới 10% dù họ có hệthống y tế và vận chuyển tuyệt vời Ở Việt Nam, tỉ lệ này còn thấp hơn rấtnhiều Hầu như bệnh nhân ngừng tim cơ hội cứu sống 1 - 2%

Hạ thân nhiệt điều trị được chỉ định với bốn nhóm bệnh nhân chính:Hôn mê sau ngừng tuần hoàn (đã được tái lập tuần hoàn sau đó), nhồi máu cơtim, chấn thương sọ não và đột quỵ não Hạ thân nhiệt điều trị (nhẹ) ở nhữngbệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện được cấp cứu thành công và được lựachọn có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ thương tổn thần kinh và có thể chứngminh là một trong những tiến bộ lâm sàng quan trọng nhất trong khoa hồi sức.Mặc dù có những lợi thế tiềm năng, hạ thân nhiệt cũng có thể tạo ra tác dụngkhông mong muốn, bao gồm: rối loạn đông máu, loạn nhịp tim, nhiễm trùng

và thay đổi về chuyển hóa (rối loạn thăng bằng toan kiềm) Tỷ lệ biến chứngnhư rối loạn đông máu, loạn nhịp tim, nhiễm trùng và rối loạn thăng bằngtoan kiềm có khả năng sẽ tăng lên nếu nhiệt độ cơ thể giảm đáng kể xuốngdưới 32 ° C

Hiện nay hạ thân nhiệt nhẹ đang trở thành điều trị chuẩn cho các bệnhnhân sau ngừng tuần hoàn tại nhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam, chưa cónhiều nghiên cứu biện pháp điều trị này, đặc biệt là những nghiên cứu đánhgiá về các thay đổi - biến chứng của hạ thân nhiệt điều trị Trong đó rối loạn

đông máu được ghi nhận là thay đổi thường gặp, có ảnh hưởng đến quá trìnhđiều trị bệnh nhân bằng phương pháp này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “ Đánh giá tình trạng đông máu ở bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch mai “ với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ngừng tuần hoàn được điều trị hạ thân nhiệt cấp cấp cứu.

2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt cấp cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hạ thân nhiệt

Ngừng tim và ROSC là một trường hợp thiếu máu toàn bộ cơ thể vàchấn thương tái tưới máu tiếp theo Cơ chế chấn thương này cùng với cácbệnh đi kèm trước khi được cấp cứu gây rối loạn sinh hóa, cấu trúc và nhữngthay đổi chức năng, trong một quá trình liên quan với nhau phức tạp dẫn đếnphá hủy tế bào, rối loạn chức năng đa phủ tạng và tử vong Hạ thân nhiệt đãđược chứng minh là làm giảm bớt hoặc cải thiện nhiều cơ chế, qua đó gópphần bảo vệ não và tim

Từ rất sớm, Hypocrate đã chứng minh tác dụng của hạ thân nhiệt ởnhững bệnh nhân chấn thương Ông đã từng khuyên dùng tuyết và túi đá làmgiảm chảy máu ở vết thương Bác sỹ Temple Fay được coi là người đầu tiênđưa hạ thân nhiệt vào y học hiện đại trong một loạt các thử nghiệm nổi tiếngcủa mình vào năm 1938 Ông tiến hành hạnh thân nhiệt cho những bệnh nhân

bị chấn thương sọ não nặng, với mức nhiệt độ cơ thể 28 độ C trong 4 - 7 ngày

và thấy có kết quả tốt Sau đó ông ứng dụng hạ thân nhiệt để giảm đau chocác bệnh nhân ung thư di căn, và cho thấy có thể giảm đau tới 95,7% các bệnhnhân Bác sỹ Temple Fay cũng được ghi nhận là đã phát minh ra “ chăn làmmát “ đầu tiên Tuy nhiên các nghiên cứu của ông cũng như các nhà khoa họckhác bị dừng lại do Thế chiến thứ II

Khái niệm này xuất hiện nhiều trở lại ở những năm 1950.Các nhà khoahọc như Rosomoff và các cộng sự hay Hegnauer và D' Amato đã chứng minh

hạ thân nhiệt làm giảm dòng máu não và làm giảm tiêu thụ oxy, và làm giảm

áp lực nội sọ ở chó bị tổn thương não do chấn thương Thử nghiệm lâm sàngđầu tiên áp dụng hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn

được công bố năm 1958 bởi William GR Jr - một bác sỹ ngoại khoa của bệnhviện Johns Hopkins, Baltimore, Hoa Kỳ (Bảng) Thử nghiệm cho thấy triểnvọng bảo vệ não, giúp cải thiện chức năng thần kinh ở các bệnh nhân được hạthân nhiệt Sau thời gian này, ở nhiều nơi trên thế giới đưa hạ thân nhiệt vàophác đồ điều trị hồi sinh tim phổi Tuy nhiên sau đó hạ thân nhiệt ngày càng ítđươc sử đụng do những lo sợ về các biến chứng như rối loạn đông máu, rốiloạn nhịp tim, nhiễm trùng và thay đổi về chuyển hóa khi hạ thân nhiệtthường đưa xuống mức 28 - 32 độ C.

Nghiên cứu đầu tiên về hạ thân nhiệt trên người trưởng thành bị hôn

mê sau ngừng tuần hoàn ngoại viện được tiến hành bởi Bernard và cộng sự ở

Úc công bố năm 1997 Sau đó là của Benson cùng cộng sự đã chứng minh hạnhiệt sau khi ngừng tim làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện các di chứng

Hạ thân nhiệt chỉ huy là sử dụng các biện pháp, kỹ thuật làm lạnh để

kiểm soát thân nhiệt xuống mức 32 - 36 độ C

1.1.1 Cơ sở lý thuyết hạ thân nhiệt và ý nghĩa bảo vệ tế bào thần kinh sau ngừng tuần hoàn:

- Giảm sự chuyển hóa não (khoảng 6-8% mỗi 1ºC)

- Giảm axit amin kích thích (glutamate phát hành)

- Sự suy giảm và / hoặc đảo ngược của quá trình khử cực thiếu máucục bộ của thần kinh trung ương, dẫn đến màng ổn định, chất điện phân phốilại, và bình thường hóa nồng độ nước trong tế bào và pH nội bào (ổn định củahàng rào máu não)

- Sự suy giảm của oxy tạo thành gốc tự do và lipid peroxy

- Phục hồi cơ chế bình thường trong tín hiệu tế bào (bao gồm điều chếcanxi) và ức chế của cơ chế truyền tín hiệu có hại

- Phục hồi sự tổng hợp protein và biểu hiện gen

- Sự ức chế của sản phẩm viêm có hại (ví dụ: các cytokine,interleukins, sản phẩm axit arachidonic thác cuối)

- Sự suy giảm của CSF yếu tố tiểu cầu kích hoạt (PAF).

- Sự ức chế của sự cố cytoskeletal

- Trong trái tim, hạ thân nhiệt có thể làm giảm diện tích chấn thương,thúc đẩy reflow thượng tâm vị, làm giảm nhu cầu chuyển hóa cơ tim, và bảođảm nguồn năng lượng phosphate cao trong tế bào

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng của hạ thân nhiệt trên bệnh nhân được cấp cứu

ngừng tuần hoàn.

1.1.2 Các phương pháp hạ thân nhiệt

Điều trị hạ thân nhiệt là phương pháp làm giảm nhiệt độ trung tâm của

cơ thể Quá trình này đòi hỏi chuyển một lượng lớn năng lượng nhiệt ra khỏi

cơ thể và nên bắt đầu nhanh nhất có thể sau khi quyết định thực hiện điều trị

hạ thân nhiệt Các nghiên cứu trên thế giới, cũng như hội tim mạch Hoa Kỳkhuyến cáo hạ thân nhiệt nhẹ, tức là đưa nhiệt độ trung tâm cơ thể xuống mức32-34ºC kéo dài trong 24 giờ Có nhiều phương pháp được dùng để hạ thânnhiệt Trước đây, hạ thân nhiệt được thực hiện với túi đá hoặc truyền dungdịch muối lạnh Tuy nhiên để đạt được nhiệt độ 32-34ºC bền vững trong 24h

thì những dụng cụ này trở nên quá sức Nước muối lạnh đặc biệt hạn chếtrong việc truyền liên tục vì gây quá tải tuần hoàn Túi đá lạnh có thể tăngnguy cơ nhiễm khuẩn do lạnh dưới hoặc quá ngưỡng, ảnh hưởng đến quátrình chăm sóc ở ICU Để giải quyết các hạn chế này, nhiều dụng cụ mới đãđược phát triển và được chấp nhận về việc kiểm soát nhiệt độ và có thể sửdụng cho những bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn trong liệu pháp hạthân nhiệt.

- Làm lạnh trong cơ thể (làm lạnh nội mạch)

Hình 1.3 Làm lạnh trong cơ thể (làm lạnh nội mạch)

Hệ thống nội mạch dùng một catheter với một vòng tuần hoàn kín đểlưu thông dịch muối lạnh khắp cơ thể để làm lạnh máu Không truyền dịchvào bên trong bệnh nhân Vì việc đặt catheter đòi hỏi cần bác sĩ chuyên khoa,

hệ thống này phù hợp cho làm lạnh trong bệnh viện Vị trí đặt catheter cónhiều các nguy cơ như nhiễm khuẩn, chảy máu, tổn thương tại chỗ mặc dùviệc chăm sóc bệnh nhân một cách tỉ mỉ sẽ giảm thiểu các biến chứng này.Phương pháp nội mạch cho phép kiểm soát tốt nhiệt độ và cho phép các điềutrị tích cực khác

1.2 Sinh lý đông cầm máu

1.2.1 Cầm máu

1.2.1.1 Định nghĩa

Là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt hoặc ngăncản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương hoặc bị đứt Cầm máuđược thực hiện nhờ các cơ chế: co mạch, sự hình thành nút tiểu cầu, đôngmáu, co cục máu, tan cục máu đông và sự phát triển mô xơ trong cục máuđông để đóng kín vết thương Để đánh giá khái quát chức năng cầm máu, cácnhà lâm sàng thường sử dụng hai xét ngiệm: xác định thời gian chảy máu (sơ

bộ đánh giá các yếu tố của thành mạch và tiểu cầu), xác đinh thời gian đôngmáu (sơ bộ đánh giá các yếu tố gây đông máu của huyết tương) Thời gianmáu chảy theo phương pháp của Duke là 3 phút Thời gian máu đông theophương pháp của Milian là 7 phút

1.2.1.2 Co mạch

Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồicủa thành mạch Co mạch còn được thực hiện nhờ cơ chế thần kinh và thầnkinh-thể dịch Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, những chất trunggian hoá học được giải phóng khi đau gây phản xạ co cơ trơn thành mạch.Đồng thời lúc này tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng serotoningây co mạch tại chỗ

1.2.1.3 Sự hình thành nút tiểu cầu:

Tại nơi tổn thương, tế bào nội mạc hoặc thành mạch tổn thương để lộsợi collagen, tiểu cầu bám vào những nơi này và bị hoạt hoá Khi tiểu cầu bịhoạt hoá, các protein trong nó có rút mạnh và giải phóng ra các yếu tố làm 4hoạt hoá các tiểu cầu bên cạnh, làm cho chúng dính vào nhau tạo nên nút tiểucầu bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương nhỏ) Hàng ngày cơ thể ta

phải chịu hàng trăm vết rách rất nhỏ nơi mao mạch do sang chấn Nhờ cóchức năng này mà cơ thể tránh được sự chảy máu mao mạch

1.2.1.4 Sự hình thành cục máu đông:

Tiểu cầu giải phóng ra các yếu tố gây co mạch và gây đông máu, tạo

ra cục máu đông bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín chỗ tổn thương (nếu làcác tổn thương lớn hơn) Đông máu phát triển nhanh trong vòng 1-2 phút.Những chất hoạt hoá gây đông máu được giải phóng do tổ chức và mạch máu

bị tổn thương, những chất do tiểu cầu giải phóng và những chất gây đông máucủa huyết tương được hoạt hoá, đã phát động một quá trình đông máu Nếuvết thương không quá nặng, sau 3-6 phút cục máu đông hình thành bịt kín vếtthương Sau 20 phút đến 1 giờ, cục máu đông co lại làm cho cục máu vữngchắc hơn Sau khi cục máu đông hình thành, vài giờ sau các nguyên bào sợixâm nhập, biến cục máu đông thành mô xơ trong 1-2 tuần lễ, nếu là cục máuđông nhỏ và vết thương nhỏ Nếu là vết thương lớn, tổn thương rộng, máumất nhiều, cơ thể không tự bảo vệ được, cần phải có sự can thiệp kịp thời

1.2.2 Đông máu:

Trong máu và trong các mô có chứa khoảng 50 chất có ảnh hưởngtới quá trình đông máu Các chất kích thích quá trình gây đông máu gọi là cácchất gây đông máu Các chất lại ức chế quá trình gây đông máu gọi là cácchất chống đông máu Máu có đông hay không đông là phụ thuộc vào sự cânbằng giữa các chất gây đông máu và các chất chống đông máu Bình thườngmáu trong cơ thể không đông là do chất chống đông máu chiếm ưu thế Khi 5máu, mạch máu bị tổn thương, khi máu lấy ra ngoài cơ thể, các chất gây đôngmáu được hoạt hoá và trở nên ưu thế, đông máu được thực hiện

1.2.2.1 Định nghĩa: Đông máu là một quá trình chuyển máu ở thể lỏng sang

thể đặc, mà thực chất là chuyển fibrinogen ở dạng hòa tan thành fibrin ở dạngkhông hoà tan

1.2.2.2 Cơ chế đông máu (các giai đoạn của quá trình đông máu) Đông máu

được diễn ra theo một cơ chế rất phức tạp Đây là một quá trình hoạt hoá vàhoạt động của các enzym với mục đích là tạo ra fibrin Thông thường người tachia quá trình đông máu ra làm ba giai đoạn:

- Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase

- Giai đoạn hình thành thrombin

- Giai đoạn hình thành fibrin

+ Sự hình thành phức hợp prothrombinase:

Khởi động cho cơ chế đông máu là sự hình thành phức hợpprothrombinase Đây là một cơ chế rất phức tạp (có lẽ là phức tạp nhất) vàkéo dài nhất của quá trình đông máu Quá trình được xảy ra khi có chấnthương thành mạch và mô, khi có chấn thương máu, khi có sự tiếp xúc củamáu với tế bào nội mạc tổn thương hoặc với sợi collagen của mạch máu, vớicác mô khác ngoài nội mạc hoặc với bất kỳ vật lạ nào Sự hình thành phứchợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và nội sinh Cơ chế ngoại sinhxuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặc các mô kế cận Cơ chế nộisinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máu lấy ra ngoài cơ thể từ lòngmạch Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh có một loạt protein huyếttương (đặc biệt là a2-globulin) đóng vai trò rất quan trọng, đó là các yếu tốgây đông máu của huyết tương Hầu hết các yếu tố này 6 là các enzym ở dạngkhông hoạt động Khi chuyển thành hoạt động, chúng gây ra các phản ứnghoá sinh liên tiếp nhau của quá trình đông máu Các yếu tố này được ký hiệubằng chữ số La mã để phân biệt với các yếu tố của tiểu cầu được ký hiệu bằngchữ số Ảrập:

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu

Tên theo số

Tính chất phụ thuộc vitamin K

xúc

++ Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh:

Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào

mô Yếu tố X được hoạt hoá (Xa) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIa (yếu tố VII đượchoạt hoá nhờ yếu tố III), ion Ca++ và phospholipid Sự hình thành phức hợpprothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của yếu tố Va (yếu tố V đượchoạt hoá nhờ thrombin), ion Ca++ và phospholipid Yếu tố Va làm tăng hoạt

7 tính của yếu tố Xa Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca++ làmcầu nối giữa các yếu tố Thrombin trong trường hợp này có tác dụng điều hoà

++ Sự hình thànhphức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh:

Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thìlàm hoạt hoá yếu tố XII và giải phóng phospholipid tiểu cầu Yếu tố XIIachuyển yếu tố XI thành yếu tố XIa (có sự tham gia của yếu tố Fletcher vàFitzgerald) Yếu tố XIa chuyển yếu IX thành yếu tố IXa (có sự tham gia củayếu tố tiểu cầu) Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIIIa (yếu

tố VIII được hoạt nhờ thrombin), yếu tố IXa, ion Ca++ và phospholipid Sựhình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia củaphospholipid, yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca++

Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rấtnhiều (1-6 phút) so với cơ chế ngoại sinh (15 giây) Prothrombinase được

hình thành từ cơ chế nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc đồng thời cả hai cơ chế nộisinh và ngoại sinh Điều này chứng tỏ hoạt tính của prothrombinase là phụthuộc vào sự hoạt hoá của các yếu tố tham gia vào quá trình này.

+ Sự hình thành thrombin:

Prothrombin là a2-globulin, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử

68700, nồng độ trong máu bình thường là 15mg/100ml máu Khi phức hợpprothrombinase hình thành nó sẽ chuyển prothrombin thành thrombin Giaiđoạn này cũng cần sự có mặt của ion Ca++ Sự hình thành thrombin từprothrombin là rất nhanh, được tính bằng vài giây

+ Sự hình thành fibrin:

Fibrinogen là một protein do gan sản xuất, trọng lượng phân tử

340000, nồng độ trong máu bình thường là 100-700mg/100ml máu Bìnhthường 8 fibrinogen rất khó vào dịch kẽ Khi thành mạch tăng tính thấm (mô

bị viêm) thì fibrinogen vào dịch kẽ và bị đông lại do các yếu tố gây đông máucùng vào dịch kẽ Thrombin sau khi được hình thành đã chuyển fibrinogenthành fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin ở dạngsợi Một mạng lưới fibrin đã hình thành và được ổn định nhờ yếu tố XIII Giaiđoạn này cũng có sự tham gia của ion Ca++ Các tế bào máu được giữ lại trênlưới fibrin và tạo nên cục máu đông Chính mạng lưới này dính vào vị trí tổnthương của thành mạch để ngăn cản sự chảy máu Bản chất của máu đông làhình thành lưới fibrin từ fibrinogen nhờ thrombin Chính vì vậy các nhà ngoạikhoa đã sử dụng thrombin (dạng tấm, gạc hoặc bột ) để cầm máu khi phẫuthuật, đặc biệt là cầm máu các xương xốp

1.2.2.3 Sự co cục máu đông:

Sau khi cục máu đông hình thành, nó bắt đâù co lại và rỉ ra huyết thanh(huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì được gọi là huyết thanh) Tiểu cầu cóvai trò quan trọng cho sự co cục máu đông Tiểu cầu có tác dụng gắn các sợi

fibrin lại với nhau và ổn định vững chắc fibrin Tiểu cầu bám trên lưới fibrin,khi nó co rút nó làm cho lưới fibrin co theo, đồng thời với sự giải phóng yếu

tố 8 của tiểu cầu làm cho cục máu đông co càng mạnh hơn Co cục máu đôngcòn có sự tham gia của thrombin, ion Ca++ Cục máu đông lúc này rất bềnvững, giữ cho các mép của thành mạch tổn thương khép lại gần nhau tạo điềukiện thuận lợi cho liền vết thương

1.2.2.4 Sự tan cục máu đông:

Trong huyết tương có pasminogen (profibrinolysin) Các mô tổnthương, nội mạc tổn thương và vi khuẩn đã giải phóng ra chất hoạt hoá 9plasminogen Khoảng một ngày sau khi cục máu đông, chất này đã chuyểnplasminogen thành plasmin Plasmin là một enzym làm tiêu fibrin và cảfibrinogen làm tan cục máu Vì lý do này mà có thể gây ra chảy máu thứ phátrất nguy hiểm, cần phải được đề phòng Tại ổ viêm, nếu vi khuẩn làm tiêufibrin đi thì có thể sẽ làm cho vi khuẩn lan rộng vì hàng rào fibrin bảo vệ đã bịphá vỡ Song cũng nhờ cơ chế này mà trong cơ thể có hiện tượng tự tiêufibrin làm khai thông nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn

1.2.3 Chống đông máu:

1.2.3.1 Các yếu tố trên bề mặt nội mạc:

- Sự trơn nhẵn của nội mạc ngăn cản sự hoạt hoá do tiếp xúc bề mặt của

hệ thống gây đông máu

- Lớp glycocalyx (bản chất là mucopolysaccarid) hấp phụ trên bề mặtnội mạc, có tác dụng đẩy tiểu cầu và các yếu tố gây đông máu cho nên ngăncản được sự hoạt hoá hệ thống gây đông máu

- Thrombomodulin là một protein của nội mạc có khả năng gắn vớithrombin làm bất hoạt thrombin Ngoài ra phức hợp thrombomodulinthrombin

còn có tác dụng hoạt hoá protein C của huyết tương, mà protein C hoạt hoá sẽngăn cản tác dụng của yếu tố Va và yếu tố VIIIa

1.2.3.2 Các yếu tố trong huyết tương:

Huyết tương là phần lỏng của máu, chiếm 55-56% thể tích máu toànphần Huyết tương là dịch trong, hơi vàng, sau khi ăn có màu sữa, vị hơi mặn

và có mùi đặc biệt của các acid béo Huyết tương chứa 92% là nước, còn lại làcác chất hữu cơ và các chất vô cơ Huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì gọi

là huyết thanh Các yếu tố trong huyết tương:

* Antithrombin:

- Sau khi cục máu đông được hình thành đại bộ phận thrombin đượchấp phụ trên bề mặt sợi fibrin (fibrin được gọi là antithrombin I) Phần còn lạicủa thrombin được kết hợp với antithrombin III làm cho thrombin mất hoạttính sau 12-20 phút Tác dụng trên đây làm giới hạn cục máu đông tránh cho

sự đông máu lan rộng Ngoài ra còn có antithrombin IV có tác dụng phân huỷthrombin, antithrombin V hạn chế tác dụng của thrombin trên fibrinogen

* Heparin:

- Heparin (còn được gọi là antithrombin II) là một chất có hiệu quảchống đông rất mạnh và nó có nhiều cơ chế rất phức tạp vừa ngăn cản sự hìnhthành thrombin vừa gây bất hoạt thrombin Heparin là một polysaccarid kếthợp tích điện âm khá mạnh, bản thân nó hầu như không có tác dụng chốngđông máu Nhưng khi nó kết hợp antithrombin III tạo nên phức hợpheparinantithrombin III thì lại có tác dụng chống thrombin vô cùng mạnh,mạnh hơn hàng trăm, hàng nghìn lần antithrombin III Do đó chỉ cần sự cómặt của heparin thì thrombin đã bị bất hoạt ngay và đông máu không xảy ra.Phức hợp heparin-antithrombin III còn làm bất hoạt các yếu tố IX, X, XI vàXII cho nên cũng chống được sự đông máu Heparin do rất nhiều tế bào của

cơ thể sản xuất, đặc biệt là dưỡng bào khu trú ở các mô liên kết quanh mao

mạch cơ thể Chúng tập trung với mật độ cao quanh mao mạch gan và phổi.Bình thường dưỡng bào bài tiết một lượng nhỏ heparin và heparin này đượckhuếch tán vào hệ tuần hoàn cùng với một lượng nhỏ heparin của bạch cầuhạt ưa base thường xuyên đã chống được cục máu đông hình thành ở maomạch (đặc biệt là ở mao tĩnh mạch) Vì vậy, heparin được dùng làm thuốc bảo

vệ chống đông máu trong lâm sàng

* a2-macroglobulin:

- a2-macroglobulin có trọng lượng phân tử 360.000, nó có khả năngkết hợp với các yếu tố gây đông máu và làm bất hoạt chúng, nhưng tác dụngchống đông máu của nó yếu hơn rất nhiều lần so với heparin

- Coumarin Coumarin là chất đưa từ ngoài vào cơ thể để làm giảm sựtổng hợp của các yếu tố II, VII, IX và X, do đó ngăn cản được sự đông máutrong cơ thể Coumarin là chất cạnh tranh với vitamin K, mà vitamin K là chấtrất cần thiết cho quá trình tổng hợp các yếu tố II, VII, IX và X Vitamin K làloại vitamin tan trong dầu dùng để điều trị thời gian đông máu kéo dài dothiếu vitamin K

1.2.3.3 Chống đông máu ngoài cơ thể:

- Ống hoặc bình chứa máu được tráng silicon, ngăn cản sự hoạt hóa dotiếp xúc bề mặt của yếu tố XII và tiểu cầu, vì vậy máu không đông

- Heparin được sử dụng trong và ngoài cơ thể đều cho hiệu quả chốngđông máu rất cao

- Các chất làm giảm ion Ca++ như kalioxalat, amonioxalat, natricitrat

do tạo ra calcioxalat, calcicitrat nên có tác dụng chống đông máu rất tốt

- Muối trung tính như natriclorua với nồng độ cao cũng làm bất hoạtthrombin nên chống được đông máu

- Bảo quản máu ở nhiệt độ thấp (4 °C-6 °C) làm ngừng hoạt động cácenzym gây đông máu nên máu cũng không đông

1.3 Các xét nghiệm được sử dụng trong chẩn đoán rối loạn đông - cầm máu

1.3.1 Các xét nghiệm thường quy

a) Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu ban đầu Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm:

- Đếm số lượng tiểu cầu

- Thời gian máu chảy.

- Nghiệm pháp dây thắt

- Co cục máu đông

Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết các bệnh viện trong đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực bởi khả năng dễ áp dụng của các xét nghiệm này Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và

độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo

b) Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương

Giai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạonút cầm máu vĩnh viễn Để quá trình hình thành sợi fibrin xảy ra bình thường,cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông máu cũng như các chất ức chếđông máu Thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảmhình thành sợi fibrin, giảm khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó,nếu thiếu hụt chất ức chế đông máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gâytăng đông, tắc mạch

* Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh

- PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ:thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin) Xét nghiệm này có thể tiến hành thủcông hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi

ở nhiều bệnh viện

Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PTbệnh dài hơn PT chứng 3 giây

+ %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%

+ INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K

* Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh:

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, địnhlượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT(Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phầnhoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy caocũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực.Kết quả của APTT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Thời gian: bình thường 25-33 giây

+ Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25;APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25

* Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung

- TT (Thrombin Time: thời gian thrombin):

Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Thời gian: bình thường 12- 15 giây

+ Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéodài khi chỉ số này >1,25

- Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss) Nồng độ fibrinogenbình thường: 2-4 g/l

* Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩnđoán cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong caonhư DIC, tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế hiện nay,vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khainhóm xét nghiệm này Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khuvực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt hóa tiêu sợi huyếtthường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von -Kaulla, định lượng D-Dimer

- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chấtchống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu Sau khi co, cục

máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp,cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trongnhững trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thựchiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xétnghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thờitrong những trường hợp cấp tính.

- Nghiệm pháp Von - Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng

để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân Xét nghiệm này cókhả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao

- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩmthoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêusợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trongnhững tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyếttiên phát, huyết khối…

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưavào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D -Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang

1.3.2 Xét nghiệm TEG và ROTEM

Đàn hồi cục máu đồ (Thromboelastography-TEG) được phát triển đầutiên bởi Tiến sĩ Hellmut Hartert ở Đại học Y khoa Heidenburg vào năm 1948,

và đây là câu trả lời cho những hạn chế ở những xét nghiệm đông máu thườngquy trên

a) Nguyên lý:

TEG và ROTEM là test đánh giá độ đàn-nhớt (vicoelasticity) như mộtphương pháp kiểm tra độ hiệu quả của quá trình đông máu Trong TEG cổđiển, một lượng máu nhỏ được cho vào trong cuvet có thể quay được Mộtkim được treo ở trong mẫu máu và do cục đông hình thành giữa cuvet và kim,

chuyển động của cuvet được truyền tới kim Tốc độ và độ mạnh của sự hìnhthành cục đông cung cấp thông tin về quá trình cầm máu và nguyên nhân củarối loạn cầm máu ROTEM là một phiên bản khác, nó có một trục cảm biến

có thể chuyển động theo chiều trước sau, được kết nối với lò xo để đo độ đànhồi Khi máu trong cuvet bắt đầu đông làm mất sự đàn hồi ở lò xo gây ra thayđổi chuyển động xoay của trục Thay đổi này được nhận biết bới ánh sangphản xạ bởi một gương nhỏ ở trên trục quay và được chuyển đổi bằng một bộbiến năng thành tín hiệu điện tử mà sau đó được xử lý bởi máy vi tính Bộphận phân tích gồm có bốn kênh cho phép thực hiện bốn xét nghiệm khácnhau trên cùng một mẫu máu Các test này bao gồm việc thêm các yếu tố hoạthoá hay ức chế đông máu và cho phép chẩn đoán mức độ nghiêm trọng vànguyên nhân của rối loạn đông máu [15]

1: Trục xoay2: Lò xo kháng lực3: Tín hiệu

4: Gương5: Bộ điều biến6: Pin

7: Cuvette

Hình 1.4: Sơ đồ hệ thống ROTEM

b) Các kênh xét nghiệm trên hệ thống ROTEM

INTEM: Đánh giá nhanh sự hình thành của cục máu đông, sợi huyết

(fibrin polymerisation) và tiêu sợi huyết (fibrinolysis) thông qua việc kíchhoạt con đường đông máu nội sinh

EXTEM: Đánh giá nhanh sự hình thành của cục máu đông, sợi huyết

(fibrin polymerisation) và tiêu sợi huyết (fibrinolysis) thông qua việc kíchhoạt con đường đông máu ngoại sinh

HEPTEM: Đánh giá quá trình hình hành của cục máu đông (ở những

bệnh nhân sử dụng hepharin hoặc nghi có hepharin) mà không chịu sự ảnhhưởng của hepharin

FIBTEM: cho phép đánh giá độ cứng của cục máu đông hình thành

bởi Fibrin (Fibrinlogen), với loại trừ ảnh hưởng của yếu tố tiểu cầu

APTEM: Theo dõi chất lượng của cục máu đông sau khi loại trừ được

ảnh hưởng của yếu tố tiêu hủy Fibrin bằng hoạt chất Apotronin Theo dõi sựảnh hưởng của tăng tiêu sợi huyết (Hyperfibrinolysis) khi so sánh vớiEXTEM

c) Các thông số quan trọng của xét nghiệm ROTEM

Thông thường, kết quả đo được được biên dịch thành các thông sốthường quy Hình 2 thể hiện những thông số thường quy quan trọng nhất.Trục y thể hiện biên độ dao động theo mm, trục x thể hiện thời gian theo phút

Hình 1.5: Các thông số của xét nghiệm ROTEM

- CT (giây): Thời gian từ khi phản ứng đông máu bắt đầu đến khi độ

lớn cục máu đông đạt được 2 mm CT thể hiện tấc độ hình thành sợi huyết,

CT chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố đông máu, chống đông

- CFT (giây): Thời gian hình thành ổn định cục máu đông - thời gian

để đồ thị lên đến biên độ từ 2mm lên đến 20mm Động học của sự hình thànhcục máu đông CFT bị ảnh hưởng bởi mức độ tiểu cầu và fibrin

- Góc α (độ): Mô tả động học của đông máu Góc a lớn thể hiện tốc

độ tạo cục đông diễn ra nhanh và ngược lại

- MCF (mm): Độ cứng (biên độ) tối đa của cục máu đông, ảnh hưởng

bởi số lượng và chất lượng tiểu cầu, nồng độ và chất lượng fibrinogen yếu tốXIII, tình trạng tiêu hủy fibrin

- Ax (mm): Là độ lớn biên độ x phút sau CT Nó đại diện cho sự chắc

chắn của cục máu đông Yếu tố ảnh hưởng; giống MCF

- Li30 (tỉ lệ %): - % mức độ bền vững của cục máu đông sau 30 phút

từ thời điểm MCF, đo bằng tỷ lệ giữa biên độ tại thời điểm 30 phút sau MCF

và ML Li 30 tăng: có tình trạng tăng tiêu sợi huyết

- ML (tỉ lệ %): : Mức độ ly giải tối đa của cục máu đông ML bất

thường ở 30 phút có thể cho thấy hủy fibrin

Dải tham chiếu của xét nghiệm ROTEM

d) Một số lưu đồ dùng để chẩn đoán bằng xét nghiệm ROTEM

1.4 Mối tương quan giữa hạ thân nhiệt điều trị và tình trạng đông cầm máu:

Vai trò của hạ thân nhiệt trong hồi phục và bảo vệ tế bào não sau

ngừng tuần hoàn ngày càng được chứng minh, với tầm quan trọng trong đơn

vị hồi sức cấp cứu Bên cạnh đó việc nghiên cứu, đánh giá những rối loạn,thay đổi mà nó gây ra với bệnh nhân phải được quan tâm một cách đúng mứcnhất để hạ thân nhiệt đạt hiệu quả điều trị một cách tối đa Với rất nhiềunghiên cứu từ trước tới nay, mối tương quan giữa tình trạng đông cầm máu vàliệu pháp hạ thân nhiệt điều trị luôn được đặt ra như một thách thức trong khitiến hành Vậy giữa chúng có mối tương quan cụ thể ra sao? Mối tương quan

đó ảnh hưởng như thế nào đến kết quả của liệu pháp và kết cục của bệnhnhân?

Các hiệu ứng của hạ thân nhiệt trên đông máu có thể là một con daohai lưỡi ở bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt Một mặt, hạ thân nhiệt gây

ức chế trên quá trình đông máu có tác động tích cực, chẳng hạn như cải thiện

vi tuần hoàn và ức chế sự hình thành của microthrombi trong não [ 1 ] Mặtkhác điều này có thể dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu và do đó gây hại chobệnh nhân, đặc biệt nếu bệnh nhân có tình trạng bệnh lý khác: chấn thương,xuất huyết kèm theo Cụ thể, hạ thân nhiệt tác động đến tình trạng đông máunhư thế nào: đến các yếu tố nào của quá trình đông cầm máu? Nội sinh hayngoại sinh? Với những bệnh nhân có những bệnh lý kèm theo, diễn biến củadòng thác đông máu sẽ xảy ra như thế nào?

1.4.1 Tình trạng đông cầm máu và quá trình hạ thân nhiệt điều trị:

Ảnh hưởng của hạ thân nhiệt:

The Concept of Damage Control Surgery and Resuscitation DCS and

DCR Mr AL Y Hassan MRCS Ed Sep Tạp chí The Original Bio - Mat

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hạ thân nhiệt có ảnh hưởng như thế nàođến quá trình đông máu của cơ thể.

Như ta đã biết, các yếu tố đông máu phần lớn có bản chất là enzym Vìvậy, chúng sẽ bị ảnh hưởng rất nhiều bởi yếu tố nhiệt độ Trong bài viết củamình được đăng trên tạp chí Anaesthesia, tác giả Olivia Davies đã cho ta thấyrất rõ điều này Ở nhiệt độ 37 °C (tương ứng môi trường nhiệt độ của cơ thể),các yếu tố đông máu(cụ thể yếu tố II, V, VII, VIII, IX được hoạt hóa hoàntoàn (100%) Tuy nhiên, khi mức nhiệt độ càng hạ xuống thấp, các yếu tố trêncàng bị ức chế Nói cách khác, chúng bị bất hoạt càng cao ở môi trường cànglạnh, nhiệt độ càng thấp Ở nhiệt độ 25 °C, chúng gần như không được họathóa Đối với bệnh nhân được điều trị bằng hạ thân nhiệt nhẹ (32 °C - 34 °C),các yếu tố trên chỉ được hoạt hóa 40% - 60% Nghĩa là hạ thân nhiệt nhẹ làmtăng nguy cơ chảy máu thông qua cơ chế bất hoạt một phần các yếu tố II, V,VII, VIII và yếu tố IX của quá trình đông máu

Fluids and Transfusion Olivia Davies ST6 Anaesthesia, ELCH

Những ảnh hưởng của nhiệt độ đến quá trình hoạt động của các enzym(trong đó bao gồm các yếu tố đông máu có bản chất enzym kể trên) cũngđược nhắc đến trong nhiều nghiên cứu quan trọng.

Trong nghiên cứu được đăng tải trên Critical Care, 1992 Rohrer và

Natale đã chỉ ra ảnh hưởng của hạ thân nhiệt đến con đường đông máu Cụthể: khi thân nhiệt giảm dần từ 42 °C xuống dần đến 28 °C, thời gianProthrombin Time (PT) tăng dần từ 10 s đến trên 16 s đồng thời thời gian hoạt

hóa Activated Partial Thromboplastin Tim (APTT) cũng tăng từ trên 30 s đếngần 60 s.

Nghiên cứu đăng trên Critical Care các năm 2009 và 2012, KeesPolderman chứng minh khi thân nhiệt giảm mỗi 1 °C, chức năng và các yếu tốđông máu bị giảm xuống 10 % Kết quả này cũng giống với nghiên cứu củaRekha Lakshmanan, Farid Sadaka cùng Ashok Palagiri (năm 2013)

Nghiên cứu của Gubler và cộng sự năm 1994

Chỉ ra rằng, khi nhiệt độ cơ thể được giảm 1 độ: có sự thay đổi đáng kểcác hoạt động trong cơ thể như hoạt động miễn dịch, trao đổi chất và đặc biệt

50 % các emzym giảm hoạt động (cơ thể bị giảm với mỗi 1 độ)