Đánh giá thử nghiệm lâm sàng của viên thuốc “thấp khớp nam dược” để điều trị bệnh thoái hóa khớp gối có kết hợp siêu âm trị liệu

Việc kết hợp giữa vật lý trị liệu và thuốc y học cổ truyền để điều trị thoáihóa khớp đang là một trào lưu đang được áp dụng rất nhiều trong thực tế, nóvừa đem lại hiệu quả tương đối tốt

ĐẶT VẤN ĐỀ

THK là một bệnh khớp rất thường gặp ở mọi quốc gia trên thế giới Cókhoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh THK nói chung,trong đó THK gối chiếm tới 15% dân số [2]

Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phảinằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng.THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnhtim mạch [41]

Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổnthương khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoáihóa cần điều trị nội trú Tỷ lệ thoái hóa khớp của bệnh viện Bạch Mai từ

1991 – 2000 là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp[26] Khớp gối bị thoái hóa không những làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộcsống mà còn gây tổn hại kinh tế của người bệnh Tại các nước Châu Âu chiphí trực tiếp cho điều trị THK khoảng 4.000 USD/bệnh nhân/năm [59] Ở ViệtNam mỗi đợt điều trị nội khoa THK khoảng 2 – 4 triệu VNĐ, chưa kể đến chiphí cho các dịch vụ khác liên quan đến điều trị [35]

Thoái hóa khớp là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp

là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnhkhớp và màng hoạt dịch Đây là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làmmất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn

Các phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu là điều trị triệu chứng, giảmđau và cải thiện chức năng vận động của khớp chứ chưa thực sự tác dụng vàonguyên nhân chính của bệnh Hơn nữa việc dùng thuốc kéo dài đặc biệt cácthuốc chống viêm, giảm đau dẫn đến nhiều biến chứng như viêm loét dạ dày

hành tá tràng xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan thận Trong

đó có biến chứng nặng có thể gây tử vong

Việc kết hợp giữa vật lý trị liệu và thuốc y học cổ truyền để điều trị thoáihóa khớp đang là một trào lưu đang được áp dụng rất nhiều trong thực tế, nóvừa đem lại hiệu quả tương đối tốt cho người bệnh vừa tránh được các tácdụng không mong muốn của các thuốc tân dược gây ra, ngoài có tác dụngđiều trị triệu chứng thì còn có tác dụng vào nguyên nhân chính của bệnh Theo y học cổ truyền thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng tý.Nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâm phạm cùng với chính khí suy giảm màgây nên bệnh Việc điều trị nguyên nhân thường được áp dụng các bài cổphương để điều trị

“Thấp khớp nam dược” là một chế phẩm được bào chế hiện đại dựa trênbài thuốc cổ phương “Độc hoạt tang ký sinh” đã được y dược cổ truyền ViệtNam cấp phép hoạt động nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giáthử nghiệm lâm sàng của viên thuốc “thấp khớp nam dược” Đồng thời vớimục đích nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá thử nghiệm lâm sàng của viên thuốc “thấp khớp nam dược” để điều trị bệnh thoái hóa khớp gối có kết hợp siêu âm trị liệu” với các mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xươngđùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng vàbao khớp [17] Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôidưỡng, vận động Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ

1.1.2 Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối

1.1.2.1 Cấu tạo sụn khớp

Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn

hồi cao Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo

vệ đầu xưong và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Sụn khớpđược dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ cácmạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [17]

1.1.2.2 Thành phần chính của sụn khớp

Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bàosụn Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản

- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa

nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn sống trong môi trường

kỵ khí Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu bị phá hủy chúng sẽ không thaythế [63]

- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [76].

Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin Kiểm soát khả năngchịu đựng sức co giãn của sụn Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa

Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lạimột lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ một protein với các dảibên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat Càng ở dưới đáysụn, lượng PG càng tăng

1.2 Chức năng khớp gối

Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3- 4 lần trọng lượng cơthể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể.Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng

và quy định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén của sức nặng cơ thể

và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt.Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi,khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [2]

1.3 Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại (YHHĐ)

1.3.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa,hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch.Quá trình thoái hóa khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữasụn, xương và màng hoạt dịch [2], [23]

Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, songngày nay, thoái hóa khớp là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổnthương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các

cơ cạnh khớp,và màng hoạt dịch [22], [65]

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [15]

“Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưngkhông do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệtnhững khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng” [2]

1.3.2 Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối

Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại.THK nguyên phát và THK thứ phát Cách phân loại này đến nay vẫn đượcnhiều tác giả ứng dụng [42]

THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thườngxuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dầntheo tuổi Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụnthời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen vàmucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt làtính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thànhkhông có khả năng sinh sản và tái tạo

THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứatuổi (thường là dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí Có thể gặp:

- Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn

chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp donghề nghiệp Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thươngsụn khớp sớm

- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm,

Viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute…

- Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu

(bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối

1.3.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn những vấn đềđang bàn cãi Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp Hiện nay, cónhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát

triển THK Ở hầu hết các bệnh nhân, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơgiới, có thể là một chấn thương lớn hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫnđến các tế bào sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữatương ứng rất phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá hủy sụn Cơ chế thứ hai là các

tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủyhoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK

Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK:Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sụnkhớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng,khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là nhữngvết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn Phần rìaxương và sụn có tân taọ xương (gai xương)

Cơ chế gải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoáihóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểuhiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng sốlượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổchức học Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sảnphẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra

Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau lànguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám Do sụn khớp không có hệthần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:

- Viêm màng hoạt dịch, các cơ bị co kéo.

- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.

- Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [22].

1.3.3.2 Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp

Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK THK là một quá trìnhcủa sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương,màng hoạt dịch Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK:

Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dầntheo tuổi Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệuTHK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [47]

Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béophì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằngbéo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối TheoFelson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớphang 25% hoặc hơn nữa [57]

Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở

nữ nhiều hơn nam Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK Sựgiảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn Sau mãn kinh lượng estrogensuy giảm là nguy cơ cao gây THK

Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt

bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK Theo Felson khi ngăn chặn chấnthương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [57]

Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu

tố nghề nghiệp…

SƠ ĐỒ 1.1 TÓM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÀI

HÓA KHỚP GỐI (Howell 1988) [63]

1.3.4 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối

1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối

Bệnh nhân THK gối có một số triệu chứng chính sau:

- Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến bệnh nhân phải đi khám, đau

tại vị trí khớp, ít lan xa Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuốngdốc, ngồi xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đaunhiều về chiều (sau một ngày lao động) Đau diễn tiến thành từng đợt ngắntùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác

- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ

15 đến 30 phút

- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,

có thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được

- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy

tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại

- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ

thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối

- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại

mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xươngbánh chè) Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kénBaker) [2], [22]

1.3.4.2 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán THK gối

Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổnthương và THK gối trong nhiều năm nay Có 3 dấu hiệu cơ bản [22]

- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp

hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối

- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy

một số hốc nhỏ sáng hơn

- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.

Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [66]

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.

Nội soi khớp gối:

Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí vànhững tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhâu Nội soicòn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện tế bào, nhằmchẩn đoán phân biệt với bệnh khác Ngoài ra nội soi là một phương pháp điềutrị THK gối [11]

Các xét nghiệm cơ bản khác nói chung bình thường, có giá trị chẩn đoán loại trừ.

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College ofRheumatology) [42]

6 Lạo xạo ở khớp khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94% Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩnphù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [1]

1.3.6 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thayđổi quá trình bệnh Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [2], [22]

1.3.6.1 Điều trị không dùng thuốc

- Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về THK gối

- Điều trị vật lý trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, siêu âm…

- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp…

1.3.6.2 Điều trị thuốc

Thuốc giảm đau thông thường: Các thuốc như Paracetamol, nhóm thuốcnày được EULAR và ACR khuyến cáo là thuốc được lựa chọn hàng đầu trongđiều trị THK

Thuốc chống viêm không steroid

Các thuốc điều trị tại chỗ: Corticoid: Tiêm steroid nội khớp…

Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh: Một sốchế phẩm như: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…

1.3.6.3 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại

1.4 Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của y học

cổ truyền (YHCT)

YHCT không có bệnh danh của THK gối, tuy nhiên hầu hết các bệnhnhân đến khám và điều trị THK gối thường có các triệu chứng là đau khớp vàhạn chế vận động nên THK gối được quy vào chứng tý của YHCT [5], [39]

1.4.1 Đại cương về chứng tý của YHCT

Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể: Thể phong hàn thấp tý và thểphong thấp nhiệt tý [5], [39]

Dù là thể phong hàn thấp hay phong thấp nhiệt, nếu bệnh diễn biến kéodài cũng ảnh hưởng đến công năng hoạt động của tạng can, thận, tỳ gây biến

dạng, teo cơ, dính khớp Vương Chí Lan nói: “Những người âm hư, nhiệt tàuất lại gây chứng nhiệt thắng Dương hư sinh chứng hàn thắng Âm dươnglưỡng hư lâu ngày thành hàn nhiệt thác tạp Ba loại này không điều trị kịpthời sẽ thương tổn đến tạng phủ Đầu tiên tổn thương tỳ, can, thận, dần dầnlàm cho cơ nhục teo, cân co quắp, gân cốt co cứng, tái diễn nhiều lần dẫn đếnxương khớp biến dạng”.

Triệu chứng và phương pháp điều trị chứng tý

1.4.1.1 Thể phong hàn thấp tý:

Triệu chứng chung: Đau mỏi các khớp, lạnh, mưa, ẩm thấp đau tăng hoặctái phát, bệnh mạn tính Do thể chất mỗi người khác nhau nên sự cảm thụ tà khígây bệnh cũng khác nhau, nên trên lâm sàng phân thành 3 thể [5], [39]

- Nếu do phong là chính gọi là phong tý (hành tý):

Triệu chứng: Các khớp đau di chuyển, co duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡitrắng mỏng, mạch phù

Pháp điều trị: Khu phong là chính, tán hàn, trừ thấp, hoạt huyết, hành khí.Bài thuốc: Phòng phong thang gia giảm: Phòng phong 12g, Khươnghoạt 12g, Tần giao 8g, Quế chi 8g, Phục linh 8g, Bạch thược 12g, Đương quy12g, Cam thảo 6g, Ma hoàng 8g

Châm cứu: Châm các huyệt tại các khớp sưng đau và vùng lân cậnkhớp đau kết hợp với châm Hợp cốc, Phong môn, Phong trì, Huyết hải,Túc tam lý

- Nếu do hàn là chính gọi là hàn tý (thống tý):

Triệu chứng: Đau dữ dội một khớp, trời lạnh đau tăng, chườm nóng

đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng,mạch huyền khẩn hoặcnhu hoãn

Pháp điều trị: Tán hàn là chính, khu phong, trừ thấp, hành khí hoạt huyết

Bài thuốc: Ô đầu thang gia giảm : Phụ tử chế 8g, Ma hoàng 8g, Bạchthược 8g, Hoàng kỳ 8g, Phục linh 8g, Cam thảo 6g.

Châm cứu: Châm tả ôn châm các huyệt tại chỗ và lân cận vùng khớpđau kết hợp với Quan nguyên, Khí hải, Túc tam lý

- Nếu do thấp là chính gọi là thấp tý (trước tý):

Triệu chứng: Các khớp nhức mỏi, đau một chỗ, tê bì, đau các cơ, bệnhlâu ngày, vận động khó, miệng nhạt, rêu lưỡi trắng dính, mạch nhu hoãn,người nặng nề, mệt mỏi

Pháp điều trị: Trừ thấp là chính, tán hàn khu phong, hành khí hoạt huyết.Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gia giảm: Ý dĩ 16g, Thương truật 8g, Mahoàng 8g, Khương hoạt 8g, Độc hoạt 8g, Phòng phong 8g, Ô dược 8g, Hoàng

kỳ 12g, Cam thảo 6g, Đẳng sâm 12g, Xuyên khung 8g, Ngưu tất 8g

Châm cứu: Châm A thị huyệt tại vùng khớp sưng đau và vùng lâncận nơi đau kết hợp với châm Túc tam lý, Tam âm giao, Tỳ du, Thái khê

1.4.1.2 Thể phong thấp nhiệt tý:

Triệu chứng: Các khớp đau, chỗ đau có cảm giác nóng rát, sưng, đỏ Coduỗi các khớp khó khăn, khớp đau chườm lạnh có cảm giác dễ chịu Các khớpsưng đau làm cho vận động khó khăn Toàn thân thường phát sốt, miệng khô,tâm phiền, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác [5], [39]

Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ phong thông lạc

Bài thuốc:

- Nếu các khớp đang sưng, đau, nóng đỏ, sốt cao dùng bài “Bạch hổ quế

chi thang”: Thạch cao 40g, Tri mẫu 12g, Nghạnh mễ 40g, Quế chi 8g, Camthảo 6g

- Nếu các khớp đã bớt sưng, đau, nóng đỏ, sốt nhẹ thì dùng bài “Quế chi

thược dược tri mẫu thang”: Quế chi 12g, Bạch truật 12g, Hắc phụ tử 6g, Bạch

thược 12g, Tri mẫu 12g, Chích cam thảo 6g, Ma hoàng 8g, Phòng phong 12g,Sinh khương 5 lá.

Châm cứu: Châm các a thị huyệt kết hợp Hợp cốc, Phong môn…

1.4.2 Bệnh thoái hóa khớp gối theo YHCT

Theo YHCT THK gối được quy vào nhóm bệnh danh chứng tý và docan, thận hư kết hợp với phong, hàn, thấp gây ra [5], [39]

Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành củakhí huyết tắc lại gây các chứng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp Do người già canthận bị hư tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡngđược nên cân, xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính.Thể bệnh: Phong hàn thấp tý

Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về hàn tý: Đau ở một khớp hoặc

2 khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau,tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng Kèm theo triệu chứng của can thận hưnhư: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.Phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông khíhuyết ở gân xương đưa tà khí ra ngoài, bổ khí huyết, bổ can thận để chốngbệnh tái phát và để chống lại các hiện tượng thoái hóa khớp, biến dạng khớp,teo cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp

Pháp chữa: Khu phong trừ thấp tán hàn, bổ can thận khí huyết

Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương) [39]

Châm cứu: Châm các huyệt tại chỗ, bổ can thận: Tam âm giao, Tháikhê, Túc tam lý, Huyết hải, Lương khâu

1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và Việt Nam

THK gối là một bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, hiện nayngười ta vẫn chưa tìm ra được một thuốc nào có thể chữa khỏi bệnh, vì vậy đã

và đang có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về vấn đề điều trịTHK gối

1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về THK gối từ nguyên nhân, cơchế bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị THK gối Dưới đây là cácnghiên cứu về các phương pháp điều trị THK gối của một số tác giả:

Năm 1997, Gabriel H.B và các cộng sự tại Bệnh viện Barcelona, Madrid

đã nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối, Kếtquả sau 6 tháng điều trị, nhóm bệnh nhân dùng Glucosamin có hiệu suất giảmđau cao hơn nhóm chứng (p<0,05) [59]

Mc Carthy và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu 214 bệnh nhânTHK gối trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyệntại khớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng Theo tác giả tuy đây lànghiên cứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp nàycho các bệnh nhân THK gối và các nhà lâm sàng [72]

1.5.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam còn ít các nghiên cứu về THK gối Chủ yếu tập trung vàohai nhóm nghiên cứu: Nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhómnghiên cứu về điều trị THK gối

Đặng Hồng Hoa (2001) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của 42 bệnh nhân THK gối, nhận thấy đặc điểm THK gối ở nước ta là85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay [8]

Nguyễn Thị Ái (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối đã đưa ra kết luận: Trong chẩnđoán THK gối áp dụng theo tiêu chuẩn ACR 1991 là phù hợp với điều kiệnViệt Nam [1]

Nguyễn Mai Hồng (2001) đã nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩnđoán và điều trị THK gối Tác giả kết luận nội soi khớp có tầm quan trọng đểchẩn đoán, chữa trị hoặc nghiên cứu bệnh THK [11]

Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụngđiều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối Nghiên cứu cho thấy

sự cải thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương kết quả điều trịbằng thuốc chống viêm không steroid (Mobic) [14]

Nguyễn Văn Pho (2007) đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm chấtnhầy Sodium-Hyaluronate (Go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị THK gối.Hiệu quả trên lâm sàng giảm triệu chứng đau, cải thiện biên độ vận độngkhớp gối 96,1% Tổn thương khớp gối giai đoạn II theo Kellgren – Lawrenceđáp ứng với liệu pháp tốt hơn so với giai đoạn III

Cầm Thị Hương (2008) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cồnđắp thuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối Nghiên cứu cho thấyBoneal Cốt thống linh có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục hồi chức năngvận động tốt đối với THK gối ở mức độ nhẹ và vừa, hoặc đợt đau cấp tính, íthiệu quả với mức độ nặng [15]

Đinh Thị Lam (2011) nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của chếphẩm Glucosamin trong điều trị THK gối, tác giả đã rút ra kết luận chế phẩmGlucosamin có tác dụng hỗ trợ trong điều trị thoái hóa khớp gối [20]

1.6 Về phương pháp siêu âm trị liệu

1.6.1 Đại cương

1.6.1.1 Âm và siêu âm

Quá trình lan truyền giao động trong môi trường đàn hồi dưới dạngsóng dọc (phương dao động của các phần tử trong môi trường đàn hồi trùngvới phương truyền của sóng) gọi là sóng âm.

Các âm có tần số trong khoảng 16 - 20.000Hz, tai người có thể ngheđược thì được gọi là âm thanh

Các âm có tần số dưới 16Hz, tai người không nghe được thì gọi là hạ âm.Các âm có tần số trên 20.000Hz, tai người cũng không nghe được thìgọi là siêu âm

1.6.1.2 Vận tốc của siêu âm

Siêu âm và âm thanh có cùng bản chất là sóng âm nên vận tốc của siêu

âm cũng như âm thanh không phụ thuộc vào tần số mà phụ thuộc vào môitrường truyền âm Trong cùng một môi trường, siêu âm và âm thanh lantruyền với vận tốc như nhau:

1.6.1.3 Năng lượng của siêu âm

Các phần tử trong môi trường đàn hồi có sóng cơ học truyền qua không

bị cuốn đi theo sóng mà chỉ giao động quanh vị trí cân bằng của chúng Nếuchiều của giao động trùng với phương truyền của sóng thì gọi là sóng dọc (Vídụ: giao động của lò xo) Nếu chiều của giao động vuông góc với phươngtruyền của sóng thì gọi là sóng ngang (ví dụ: sóng nước, sóng điện từ)

Năng lượng giao động của nguồn sóng sẽ truyền theo sóng ra khắp môitrường (truyền theo phương truyền của sóng cho các phần tử giao động Nănglượng của sóng siêu âm chính là động năng giao động và thế năng đàn hồi củacác phần tử trong môi trường

Cường độ siêu âm tỷ lệ thuận với bình phương của biên độ và bìnhphương của tần số Trong cùng một môi trường, giả sử với cùng một biên độ,sóng siêu âm có cường độ lớn hơn sóng âm thanh vì tần số của siêu âm lớnhơn sóng âm thanh

Áp xuất siêu âm: Dưới tác dụng của siêu âm, các phần tử của môitrường đàn hồi giao động tuần hoàn dọc theo phương truyền của sóng (sóngsiêu âm là sóng dọc) Trong quá trình giao động đó, chúng gây nên sự biếnđổi áp suất trong môi trường có tính chất tuần hoàn phù hợp với tần số củasiêu âm Tại một vị trí nào đó trong môi trường, ở nửa chu kỳ đầu của sóng ápsuất tại đó tăng lên và trong nửa chu kỳ sau lại giảm xuống Tính chất nàycũng tuần hoàn theo không gian: các vùng áp suất tăng và giảm sắp xếp luânphiên và cách nhau một khoảng bằng độ dài một nửa bước sóng.

1.6.1.4 Sự hấp thụ siêu âm

Trong quá trình truyền qua môi trường, năng lượng của siêu âm bị suygiảm do hiện tượng hấp thu Hệ số hấp thu phụ thuộc vào tính chất của môitrường Chất khí có mật độ môi trường thấp hơn chất lỏng và chất rắn nên hệ

số hấp thu của chất khí lớn hơn chất lỏng và chất rắn Cùng một môi trườngthì hệ số hấp thu đối với siêu âm lớn hơn đối với âm thanh và cùng cường độ,nguồn siêu âm nào có tần số lớn hơn thì có hệ số hấp thu lớn hơn Nghĩa làsiêu âm có tần số càng lớn thì năng lượng càng cao nhưng khả năng xuyênsâu càng giảm

1.6.1.5 Phản xạ và khúc xạ của siêu âm

Sau khi ra khỏi đầu phát, chùm siêu âm đi thẳng sau đó bị phân kỳ.Trường mà chùm siêu âm đi thẳng gọi là trường gần, trường mà chùm siêu âmphân kỳ gọi là trường xa Trong điều trị, trường gần có vai trò quan trọng

Vì sóng phẳng nên các tia sóng siêu âm là những tia song song, cóđịnh hướng Vì có bước sóng nhỏ nên chùm tia siêu âm ít bị nhiễu xạ khi điqua các vật cản Với chùm siêu âm song song, định hướng nên dễ hội tụ lênmột tiết diện nhỏ chính xác

Khi siêu âm truyền qua mặt phẳng giữa hai môi trường thì nó sẽ phản

xạ và khúc xạ giống như ánh sáng

1.6.2 Tác dụng của siêu âm đối với cơ thể sống

* Hiệu ứng hóa học

Các lỗ nhỏ trong môi trường được hình thành dưới tác dụng của siêu

âm trong pha giãn chỉ tồn tại trong một khoảng thời gian rất ngắn Quá trìnhgiảm và tăng áp xuất tại mỗi điểm diễn ra trong một nửa chu kỳ giao động.Trong pha nén, các lỗ bị vỡ ra với một áp suất lớn, lúc này các phân tử trongmôi trường chuyển động với một tốc độ lớn, quá trình va chạm và ma sát xảy

ra, kết quả là các phân tử có thể bị kích thích hay ion hóa Hiện tượng này làmtăng tốc độ các phản ứng sinh học, tăng chuyển hóa của tổ chức Ngoài ra cóthể làm hình thành các gốc ion tự do như O2- (anion superoxid),

OH- (hydroxyl), 1O2 (oxy đơn bội) Các ion và các gốc tự do có hoạt tínhmạnh sẽ tương tác với các chất của tổ chức sống như các lipid màng tế bào,protein, men, acid nucleic làm biến tính và bất hoạt các phân tử quan trọngnày

* Hiệu ứng nhiệt

Các phần tử của môi trường giao động dưới tác dụng của siêu âm, cơnăng sẽ chuyển thành nhiệt năng do ma sát làm tăng nhiệt độ của tổ chức.Hiệu ứng nhiệt phụ thuộc vào cường độ và thời gian tác dụng của siêu âm Ởcường độ dưới 1W/cm2 thường chỉ làm xuất hiện trong tổ chức sống các hiệuứng sinh vật dương tính Bào tương của tế bào bị khuấy động làm tăng cácquá trình sinh học bình thường Siêu âm liên tục 1,5W/cm2 sau 5 phút thấy tổ

chức phần mềm tăng 3,30C, bao khớp tăng 6,30C, xương tăng 9,30C Nhiệt độtăng nhiều tại ranh giới giữa các tổ chức có trị số phản xạ âm khác nhau Tăngnhiệt độ tổ chức dẫn đến tăng các quá trình sinh học như tăng tốc độ các phảnứng sinh học, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng Siêu âm liên tục làm tăngnhiệt độ nhiều hơn siêu âm xung, điều này cần lưu ý khi điều trị các tổ chứcnhư khớp, các vùng xương gần sát da, vì vậy nên sử dụng siêu âm xung.

* Hiệu ứng tạo lỗ

Vì bước sóng siêu âm rất nhỏ tạo nên những vùng nén và vùng giãnmạnh Trong nước và tổ chức cơ thể sống chịu tác động của sự biến thiên ápsuất, nếu siêu âm có cường độ đủ lớn thì mối liên kết của các phần tử bị đứttạo nên các lỗ hổng Hiệu ứng này gọi là hiệu ứng tạo lỗ của siêu âm Nếucùng cường độ, nguồn siêu âm nào có bước sóng ngắn hơn (tần số lớn hơn)thì hiệu ứng tạo lỗ mạnh hơn Hiệu ứng tạo lỗ gây phá hủy cấu trúc Trong yhọc ứng dụng hiệu ứng này để làm dao mổ siêu âm hoặc tán nhuyễn thủy tinhthể trong phẫu thuật phaco

1.6.2.2 Ứng dụng của siêu âm trong điều trị

Trong các khoa Vật lý trị liệu, siêu âm được sử dụng trong điều trị cócông suất từ 0,1 - 3W/cm2 Khi tác động lên tổ chức, chúng gây ra ba hiệuứng: hiệu ứng cơ học, hiệu ứng hóa học và hiệu ứng nhiệt Từ các hiệu ứng cơbản trên, siêu âm có các tác dụng sau:

+ Tăng tuần hoàn máu cục bộ do tăng nhiệt độ, tăng tính thấm củamạch máu và tổ chức

+ Giãn cơ do kích thích trực tiếp của siêu âm lên các cảm thụ thần kinh.+ Tăng tính thấm của màng tế bào, tăng tính khuếch tán và thẩm thấuqua màng do tăng giao động của các phần tử và biến đổi áp suất luân phiêngiữa các vùng tổ chức Do đó siêu âm có tác dụng làm tăng hấp thu dịch nề,tăng trao đổi chất, tăng dinh dưỡng và tái sinh tổ chức

+ Giảm đau do tác dụng trực tiếp lên cảm thụ thần kinh

* Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

- Chỉ định trong các bệnh co thắt cơ do thần kinh:

+ Co thắt phế quản: hen phế quản, viêm phế quản co thắt; điều trị vàovùng liên sống bả

+ Co thắt các mạch máu ngoại vi: hội chứng Reynaud

+ Co thắt cơ do đau, lạnh

+ Đau do phản xạ thần kinh, viêm dây thần kinh

- Các bệnh có nguyên nhân giảm dinh dưỡng chuyển hóa:

+ Các chấn thương sau 3 ngày, các vùng sẹo xấu kém nuôi dưỡng.+ Các vùng sưng nề do chấn thương giai đoạn hấp thu dịch nề, do các ổviêm cũ

- Làm mềm sẹo

- Siêu âm dẫn thuốc:

Dưới tác dụng của siêu âm làm tăng tính thấm và khuếch tán của cácion qua các màng bán thấm Người ta pha các thuốc vào chất tiếp xúc giữađầu phát siêu âm và da rồi dùng siêu âm để đưa thuốc vào tại chỗ Các ionthuốc được đẩy vào và tích lũy lại ở biểu bì và khuếch tán dần vào cơ thểgiống như làm điện di ion thuốc bằng dòng điện một chiều Các thuốc thườngdùng là mỡ hydrocortisol, mỡ nọc rắn, mỡ profenid, mỡ kháng sinh

- Siêu âm tạo khí dung trong điều trị các bệnh mũi, họng, đường hô hấp

- Các vùng đang chảy máu và có nguy cơ chảy máu như dạ con thời kỳkinh nguyệt, chảy máu dạ dày, các vết thương mới, các chấn thương có tụ máu

- Các ổ viêm nhiễm khuẩn vì có thể làm vi khuẩn lan rộng

- Giãn phế quản: không điều trị vào vùng liên sống - bả

- Các chấn thương mới trong 3 ngày đầu

1.6.3 Những điểm lưu ý trong kỹ thuật điều trị bằng siêu âm trị liệu

1.6.3.1 Các phương pháp điều trị bằng siêu âm

* Siêu âm tiếp xúc trực tiếp với da

Đặt đầu phát siêu âm tiếp xúc trực tiếp với da Không khí có hệ số hấpthu siêu âm rất lớn nên chỉ cần một lớp không khí mỏng ngăn cách giữa đầuphát siêu âm với da cũng hấp thu gần hoàn toàn siêu âm Vì vậy, giữa đầuphát siêu âm và da cần có một môi trường trung gian dẫn truyền siêu âm.Người ta thường dùng một chất gel, dầu, vaselin làm chất trung gian giữađầu phát siêu âm và da để triệt tiêu lớp không khí giữa đầu phát và da Kỹthuật tiếp xúc trực tiếp đơn giản, dễ làm, thường được dùng ở những vùng bềmặt da tương đối phẳng, dễ tiếp xúc

* Siêu âm qua nước

Nước là một môi trường dẫn truyền âm tốt, người ta thường dùngthùng, chậu hay bể đựng nước sạch có nhiệt độ thích hợp, bộ phận điều trị vàđầu phát siêu âm đều phải ngập trong nước Đầu phát siêu âm để vuông gócvới mặt da vùng điều trị, cách mặt da khoảng 1 - 5cm Siêu âm qua nước có

ưu điểm là tận dụng được năng lượng siêu âm, nhưng kỹ thuật phức tạp hơnnên thường chỉ sử dụng cho những vùng điều trị không bằng phẳng mà sửdụng kỹ thuật tiếp xúc trực tiếp khó khăn như các ngón tay, ngón chân, khớp

cổ tay, cổ chân

* Siêu âm dẫn thuốc

Dưới tác dụng của siêu âm tạo nên các vùng có áp suất thay đổi tuầnhoàn trong tổ chức, do đó làm tăng tính thấm và tính khuếch tán của các chấtqua các màng sinh học Vì vậy người ta pha các thuốc vào mỡ hoặc dầu làm

môi trường trung gian giữa đầu phát và da Dưới tác dụng của siêu âm, thuốcđược "đẩy" vào da tại vùng điều trị Các thuốc thường dùng là mỡhydrocortisol, mỡ kháng sinh, mỡ profenid, salicylat

1.6.3.2 Kỹ thuật thao tác

* Cố định đầu phát siêu âm

Đầu phát siêu cố định tại vùng điều trị Kỹ thuật này thường dùng chonhững vùng điều trị nhỏ Chỉ dùng liều siêu âm thấp < 0,3W/cm2 với chế độsiêu âm liên tục và dùng liều 1W/cm2 với chế độ siêu âm xung Với siêu âmtrong nước, người ta sử dụng kỹ thuật cố định đầu phát

Kỹ thuật siêu âm cố định dễ gây quá liều và tổn thương màng xương,sụn khớp nhất là khi dùng chế độ liều cao liên tục

* Di động đầu phát siêu âm

Đầu phát siêu âm điều trị không cố định mà di chuyển theo vòng xoáyhoặc theo chiều dọc hoặc ngang trên vùng da điều trị Tốc độ di chuyển chậm

và đầu phát phải luôn tiếp xúc với bề mặt da

Với kỹ thuật di động đầu phát siêu âm, có thể dùng cường độ siêu âmtrung bình 1W/cm2 với chế độ liên tục và 1 - 2W/cm2 với chế độ xung Có thểđiều trị cho vùng rộng hơn nhưng cần tính toán thời gian điều trị cho phù hợp,diện tích điều trị càng rộng thì thời gian cần phải dài hơn

1.6.3.3 Chế độ siêu âm và liều điều trị

* Chế độ siêu âm liên tục

Siêu âm được phát liên tục với cường độ không đổi trong suốt thời gianđiều trị Chế độ siêu âm liên tục gây hiệu ứng nhiệt độ cao nên người tathường phải dùng cường độ siêu âm thấp, điều này hạn chế tác dụng của hiệuứng cơ học và hóa học

* Chế độ siêu âm xung

Siêu âm không phát liên tục mà phát ngắt quãng trong thời gian điềutrị Vì vậy, năng lượng trung bình của siêu âm theo thời gian thấp Ví dụ:xung 1 : 5 (1giây có siêu âm, 5giây không có siêu âm) thì liều trung bình chỉ

bằng 20% chế độ liên tục Xung 1 : 10 thì liều trung bình chỉ bằng 10% chế

độ liên tục

Với chế độ siêu âm xung thì cường độ siêu âm có thể cao nhưng liềutrung bình lại thấp nên tăng nhiệt độ ít và phát huy được tác dụng của hiệuứng cơ học và hóa học Chế độ siêu âm xung được sử dụng rộng rãi trongđiều trị hiện nay

* Liều điều trị siêu âm

Cường độ siêu âm là năng lượng siêu âm truyền qua một đơn vị diệntích môi trường (W/cm2), còn công suất siêu âm là tích của cường độ siêu âmvới vùng bức xạ có hiệu lực điều trị (W) Ví dụ dùng đầu phát có diện tíchtính bằng 1cm2 với cường độ 1W/cm2 thì công suất là 1cm2 ´ 1W/cm2 = 1W.Nếu dùng đầu phát có diện tích 5cm2 với cường độ 1W/cm2 thì công xuất là5cm2 ´ 1W/cm2 = 5W Liều điều trị siêu âm cần được điều chỉnh dựa vào cácyếu tố:

- Tần số siêu âm: Siêu âm có tần số càng cao thì năng lượng càng lớn

- Cùng một thời gian điều trị, cùng một cường độ siêu âm thì chế độsiêu âm liên tục cho liều lớn hơn chế độ xung

- Thời gian điều trị càng dài thì liều tác dụng càng lớn

- Cùng thời gian, cùng cường độ siêu âm, vùng điều trị càng nhỏ thìchịu liều tác dụng càng lớn Chọn liều điều trị cần lưu ý đến tính chất vùngđiều trị, loại bệnh cần điều trị

Với chế độ siêu âm liên tục, cường độ siêu âm không nên vượt quá 0,6W/

cm2 Với chế độ siêu âm xung, có thể sử dụng các liều: < 0, 5W/cm2 (liều nhẹ),0,5 - 1,2W/cm2 (liều trung bình), 1,2 - 3W/cm2 (liều mạnh)

Một đợt điều trị thông thường 10 - 15 lần, 1 lần/ ngày Các trường hợpbệnh mạn tính, có thể điều trị cách quãng 2 - 3 lần/tuần [84]

1.7 Về chế phẩm thuốc “Thấp khớp nam dược”

Thành phần bài thuốc: Gồm các vị sau đây [39]

Độc hoạt 08g Tế tân 4-8g Phòng phong 12gTang ký sinh 12g Phục linh 12g Đương quy 12g

Quế chi 06g Chích cam thảo 06g Xuyên khung 12gTần giao 12g Thục địa 08g Nhân sâm(Đẳng sâm) 12g

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán THK gối điều trị tại Bệnh viện trường Đạihọc Y Hà Nội; Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, thời gian từ 6/2017 –06/2018

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnhnhân và tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên theo các tiêu chuẩn sau đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Nhận mọi bệnh nhân không phân biệt giới tính, thời gian mắc bệnh, nghềnghiệp thỏa mãn:

- Được chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ(American College of Rheumatology – ACR) (1991)

- Bệnh nhân THK gối thể phong hàn thấp tý theo YHCT

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR – 1991 Có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 88%, gồm các tiêu chuẩn sau đây:

1 Đau khớp gối

2 Mọc gai xương ở rìa khớp trên Xquang

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa

4 Tuổi ≥ 40

5 Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút khi cử động

6 Lạo xạo ở khớp khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Các bệnh nhân có một trong những điểm dưới đây sẽ bị loại khỏi diệnnghiên cứu

+ Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau khác trong thời gian nghiêncứu đối với cả 2 nhóm

+ Bệnh nhân đã điều trị thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10ngày hoặc đã tiêm corticoid tại chỗ trong vòng 3 tháng gần đây

+ Bỏ điều trị giữa chừng ≥ 3 ngày (bỏ uống thuốc)

+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng

+ Bệnh nhân đang bị xuất huyết tiêu hóa

+ Nhiễm khuẩn tại khớp và/hoặc nhiễm khuẩn toàn thân

+ Thoái hóa khớp gối thứ phát

+ Có kèm theo tổn thương nội tạng hoặc các bệnh mạn tính khác: Suytim, suy thận, viêm gan cấp, xơ gan, tăng huyết áp chưa ổn định, bệnh lý áctính, rối loạn tâm thần

+ Phụ nữ có thai

+ Thoái hóa khớp gối có tràn dịch khớp gối

+ Bệnh nhân không tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm

2.1.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỉ lệ sử dụng trong thử nghiệm lâmsàng có nhóm chứng:

2 2 1

2 2 2 2 1 1 2 2

/ 1

) (

) )

1 ( (

Z n

1 - : Lực mẫu (ở đây lực mẫu là 80%)

: Là sai lầm loại II

Ở đây lấy k = 1, tức 1 bệnh nhân nghiên cứu cần 1 bệnh nhân nhómchứng

Từ công thức tính ra n = 32

2.1.3.2 Phân nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sau khi tiến hành hỏi bệnh, thămkhám lâm sàng, làm xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất, các bệnhnhân được chọn ngẫu nhiên chia thành hai nhóm:

+ Nhóm nghiên cứu (Nhóm NC): Gồm 32 bệnh nhân, được điều trị

bằng thuốc “thấp khớp nam dược” kết hợp với siêu âm trị liệu khớp gối

+ Nhóm đối chứng (Nhóm ĐC): Gồm 32 bệnh nhân, được điều trị đơn

thuần bằng siêu âm trị liệu khớp gối

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Dụng cụ

- Máy siêu âm trị liệu

- Gen siêu âm

- Giấy lau

2.2.2.2 Thuốc uống trong

Chế phẩm thuốc “thấp khớp nam dược”

2.2.3 Phương pháp tiến hành

Liệu trình điều trị cho cả hai nhóm là 30 ngày

* Cách dùng thuốc uống trong:

* Quy trình siêu âm trị liệu:

Cố định đầu phát siêu âm

Đầu phát siêu cố định tại vùng điều trị Kỹ thuật này thường dùng chonhững vùng điều trị nhỏ Chỉ dùng liều siêu âm thấp < 0,3W/cm2 với chế độsiêu âm liên tục và dùng liều 1W/cm2 với chế độ siêu âm xung Với siêu âmtrong nước, người ta sử dụng kỹ thuật cố định đầu phát

Kỹ thuật siêu âm cố định dễ gây quá liều và tổn thương màng xương,sụn khớp nhất là khi dùng chế độ liều cao liên tục

Di động đầu phát siêu âm

Đầu phát siêu âm điều trị không cố định mà di chuyển theo vòng xoáyhoặc theo chiều dọc hoặc ngang trên vùng da điều trị Tốc độ di chuyển chậm

và đầu phát phải luôn tiếp xúc với bề mặt da

Với kỹ thuật di động đầu phát siêu âm, có thể dùng cường độ siêu âmtrung bình 1W/cm2 với chế độ liên tục và 1 - 2W/cm2 với chế độ xung Có thểđiều trị cho vùng rộng hơn nhưng cần tính toán thời gian điều trị cho phù hợp,diện tích điều trị càng rộng thì thời gian cần phải dài hơn.

2.2.4 Các chỉ tiêu quan sát

Hỏi bệnh và khám lâm sàng:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ.

- Khai thác tiền sử bản thân về các bệnh đã mắc, các thuốc đã dùng gần

đây, tiền sử chấn thương

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Mức độ đau khớp, giảm chức năng, cứng khớp gối được đánh giátheo các thang điểm VAS, Lequesne

+ Dấu hiệu phá gỉ khớp: Khi bệnh nhân ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâukhớp gối bị cứng lại, nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tự vận độngnhẹ nhàng cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khớp mềm ra hoặc vận động dễdàng Thời gian cứng khớp được tính bằng phút (dưới 30 phút)

+ Dấu hiệu bào gỗ: Di động xương bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào

gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối

+ Dấu hiệu lạo xạo khớp gối khi cử động

+ Đo chiều cao, cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Lượng giá mức độ đau.

* Lượng giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) [67]

Thước đo: Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm

VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo của hãng Astra - Zeneca Thang điểm đánh

giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt:

Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm, trong đó mức

độ đau tăng dần từ 0 cho đến 10 điểm, 10 điểm là đau nhất

Một mặt: Có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức độ đautăng dần.

Hình 2.1 Thang điểm VAS [67].

Đánh giá cường độ đau theo các mức sau:

Hiệu quả giảm đau được đánh giá:

* Bảng lượng giá mức độ đau và chức năng khớp gối theo thang điểm

Lequesne Index – 1985 [83].

A Ban đêm

- Chỉ khi cử động hoặc ở một số tư thế nào đó 1

B Phá gỉ khớp

C Đứng yên hoặc dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không 1

D Đau khi đi bộ

E Đau hoặc vướng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay 1

II Phạm vi đi bộ tối đa (kể cả có đau) Max=8

- Có hạn chế vận động song vẫn đi được trên 1000m 1

III Những khó khăn khác: Trả lời các câu hỏi dưới đây Max=8

- Ông (bà) có thể đi lên một tầng gác không? 0-2

- Ông (bà) có thể đi lên xuống một tầng gác không? 0-2

- Ông (bà) có thể ngồi xổm hoặc quỳ không? 0-2

- Ông (bà) có thể đi trên mặt đất lồi lõm không? 0-2

Cách chấm điểm Lequesne (mục III Những khó khăn khác):

Làm được nhưng khó khăn: 1 điểm (hoặc 0,5 hoặc 1,5)

Tổn thương được đánh giá theo 5 mức độ

Cách đo: Độ gấp, duỗi của khớp gối được đo dựa trên phương pháp đo

và ghi tầm vận động của khớp do Viện hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình

Mỹ được Hội nghị Vancouver ở Canada thông qua năm 1964 và hiện được

quốc tế thừa nhận là phương pháp tiêu chuẩn - “phương pháp Zero” - nghĩa là

ở vị trí giải phẫu, mọi khớp được quy định là 00

Tư thế bệnh nhân nằm sấp duỗi chân (hình 2.3).

Hình 2.2: Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr (1997) [79]

Dụng cụ đo là thước đo chuyên dụng, có vạch đo góc chia độ từ (00 -1800).Biên độ gấp bình thường của khớp gối là: 1350 - 1400, gấp tối đa: 1500

Biên độ duỗi bình thường của khớp gối là: 00

Đánh giá mức độ hạn chế vận động gấp khớp gối: Bảng đánh giá mức độ hạnchế vận động khớp gối

Cách đo: Kéo cẳng chân sát vào mông, đo vị trí từ gót đến mông

Lượng giá mức độ hạn chế vận động theo chỉ số gót – mông như sau:

+ Công thức máu: Số lượng Hồng cầu, Bạch cầu, Huyết sắc tố.

+ Máu lắng: Đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ, tốc độ máu lắng

trung bình:

+ Sinh hóa máu: Creatinin, Ure, Glucose, AST, ALT.

Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu được làm ở 2 thời điểm D0 và D30

+ Chụp Xquang khớp gối: Thực hiện 1 lần trước điều trị Tất cả bệnh

nhân nghiên cứu đều được chụp Xquang khớp gối ở 2 tư thế thẳng, nghiêng

+ Lượng giá mức độ THK gối trên Xquang theo Kellgren và Lawrence(1987) [61]

2.2.5 Theo dõi và đánh giá kết quả điều tri

Mốc thời gian theo dõi, đánh giá và so sánh hiệu quả trước và sau điềutrị của nhóm nghiên cứu như sau:

+ D0: Thời điểm đánh giá trước khi điều trị

+ D7: Thời điểm đánh giá sau 7 ngày điều trị

+ D15: Thời điểm đánh giá sau 15 ngày điều trị

+ D21: Thời điểm đánh giá sau 21 ngày điều trị

+ D30: Thời điểm đánh giá sau 30 ngày điều trị

- Các thông tin đánh giá tại các thời điểm từ D0, D7, D15, D21, D30 gồm:

+ Mức độ đau theo thang điểm VAS, Lequesne, chức năng vận độngkhớp gối theo thang điểm Lequesne: Chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng

+ Chức năng vận động khớp gối: Đánh giá qua tầm vận động khớp (gấp

khớp gối), và qua chỉ số gót - mông.

+ Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng tại các thời điểm D0, D30

- So sánh các chỉ số ở các thời điểm trước và sau điều trị của mỗi nhóm, và so

sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm ở các thời điểm khác nhau

2.2.6 Theo dõi và đánh giá tác dụng không mong muốn

Theo dõi các tác dụng không mong muốn có thể gặp như:

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, Huyết áp

+ Tại nơi siêu âm: nổi mẩn đỏ, rộp, dị ứng với gen siêu âm

+ Theo dõi các thay đổi của: Hồng cầu, HGB, Bạch cầu, Tiểu cầu, Ure,Creatinin, AST, ALT

SƠ ĐỒ 2.1 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN ĐAU KHỚP GỐI

Khám lâm sàng, xét nghiệm Chụp Xquang khớp gối thẳng nghiêng

Chẩn đoán xác định THK gối nguyên phát

theo ACR-1991 (n = 64)

Nhóm ĐC

(n = 32)

Nhóm NC (n = 32)

Đánh giá LS, CLS trước điều trị

(D0)

Đánh giá LS, CLS trước điều trị

(D0)

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Tất cả các số liệu thu được từ nhóm nghiên cứu được xử lý theo phươngpháp thống kê Y học bằng phần mềm SPSS 16.0

Kết quả được thể hiện dưới dạng: Giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm (%)

Sử dụng test X2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ phần trăm

Sử dụng test T – Student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình.

Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An và Trường Đại học Y Hà Nội.

- Được sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu, đối tượng nghiên

cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng

mà không nhằm mục đích nào khác

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.

Phác đồ nền

Siêu âm trị liệu

Thuốc “Thấp khớp nam dược” kết hợp với Phác đồ nền

Siêu âm trị liệu

Đánh giá LS, CLS, kết quả

sau điều trị (D 7 , D 15 , D 21 , D 30 ).

Đánh giá LS, CLS, kết quả sau điều trị (D 7 , D 15 , D 21 , D 30 ).

Phân tích số liệu, so sánh Đánh giá kết quả

KẾT LUẬN

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu.

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Sự phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu

Tuổi

Nhóm NC (1) (n=32)

Nhóm ĐC (2) (n=32)

Tổng (n = 64)