1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH ở TRẺ sơ SINH còn ỐNG ĐỘNG MẠCH lớn

69 113 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 69
Dung lượng 4,04 MB

Các công cụ chuyển đổi và chỉnh sửa cho tài liệu này

Nội dung

Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thốngkhông đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch.. Hậu quả của shunt trái - phải qua ống động mạch sẽ là

Trang 3

ADO Một loại dù đóng ống động mạch.

Trang 4

TSTT-s Bề dày thành sau thất trái thì tâm thu.

Trang 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 3

1.1.1 Phôi thai học và vai trò của ống động mạch trong tuần hoàn bào thai 3

1.1.2 Giải phẫu ống động mạcch 6

1.1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch 7

1.1.4 Ảnh hưởng huyết động của ống động mạch 9

1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 11 1.2.1 Lâm sàng 11

1.2.2 Cận lâm sàng 12

1.2.3 Siêu âm tim 14

1.2.4 Biến chứng suy tim trong ống động mạch 17

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 18 1.3.1 Đóng ÔĐM bằng thuốc 18

1.3.2 Phẫu thuật đóng ống động mạch 19

1.3.3 Đóng ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 21

1.3.4 Đóng ống động mạch qua thông tim 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Thời gian và địa điểm 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25

2.2.3 Các bước tiến hành 25

2.2.4 Quy trình siêu âm qua thành ngực 28

2.2.5 Quy trình phẫu thuật thắt ống động mạch 28

Trang 6

2.3.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 32

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu 33

3.1.2 Một số đặc điểm khác 33

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 34

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP 40 3.2.1 Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật 40

3.2.2 Đặc điểm shunt tồn lưu trên siêu âm sau phẫu thuật thắt ống động mạch 40

3.2.3 Các thông số huyết động sau thắt ÔĐM 41

3.2.4 Các biến chứng sớm liên quan tới phẫu thuật 41

3.2.5 Các biến chứng muộn 41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 4.1.1 Bàn luận về đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 42

4.1.2 Bàn luận về thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu: 42

4.1.3 Tiền sử cá nhân 42

4.1.4 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng 42

4.1.5 Bàn luận về các đặc điểm trên phim chụp X quang ngực thẳng 42

4.1.6 Bàn luận về các đặc điểm trên siêu âm tim 42

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THẮT ÔDM 42 4.2.1 Bàn luận về tỷ lệ thành công của phẫu thuật 42

Trang 7

4.2.3 Bàn luận về các thông số huyết động sau phẫu thuật thắt ÔĐM 42

4.2.4 Bàn luận về các biến chứng sớm trong thời gian nằm viện 42

4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU 1, 3 THÁNG 43 4.3.1 Bàn luận về shunt tồn lưu qua thời gian theo dõi 43

4.3.2 Bàn luận về kết quả huyết động sau phẫu thuậtthắt ÔĐM 43

4.3.3 Bàn luận các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị 43

4.3.4 Các biến chứng muộn trong quá trình theo dõi 43

DỰ KIÊN KẾT LUẬN 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 8

Bảng 3.1: Các thương tổn kèm theo 33

thuật 36

Bảng 3.11: ĐK ống động mạch – phía phổi- phía chủ - chiều dài ống

38

Bảng 3.15: Tỷ lệ và mức độ hở van ba lá 39

Bảng 3.18: Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim 41Bảng 3.19 Các biến chứng 41

Trang 10

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) 33

Biểu đồ 3.2 Shunt tồn lưu trên siêu âm ngay sau phẫu thuật thắt ống động mạch các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh phôi thai học 3

Hình 1.2 Phân loại ÔĐM về giải phẫu dựa trên hình ảnh chụp mạch của Krichenko và cộng sự 7

Hình 1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch 7

Hình 1.4 Sơ đồ 8

Hình 1.5 Sinh lý bệnh còn ống động mạch 8

Hình 1.6 Hình ảnh X quang tim phổi bệnh còn ống động mạc 13

Hình 1.7 Các chỉ số đánh giá trên siêu âm tim 14

Hình 1.8 Hình ảnh phẫu thuật thắt ống động mạch 19

Hình 1.9 Phẫu thuật cắt ống động mạch 20

Hình 1.10 Hình ảnh dụng cụ Ivalon Plug đóng ÔĐM 22

Hình 1.11 Dụng cụ đóng ÔĐM Amplatzer (ADO) 23

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Còn ống động mạch (CÔĐM) là một bệnh tim thường gặp, chiếmkhoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh [1-3] Bệnh thường gặp nhiều hơn ở nữgiới, với tỷ lệ khoảng 2-3 nữ/ 1 nam [1-3]

Ống động mạch là cấu trúc mạch nối giữa động mạch chủ và động mạchphổi Đây là cấu trúc mạch bình thường bắt buộc phải có trong thời kỳ bàothai và sẽ đóng lại trong những ngày đầu sau khi sinh Tồn tại ống động mạchlàm tăng nguy cơ tử vong trên cả người và động vật [4-5] Với trẻ đẻ non, tồntại kéo dài luồng shunt trái - phải qua ống động mạch có mối liên quan vớitình trạng suy hô hấp, suy tim, xuất huyết não, xuất huyết phổi, bệnh phổimãn (loạn sản phế quản phổi), xuất huyết phổi và viêm ruột hoại tử [6]

Còn ống động mạch tạo ra sự lưu thông bất thường giữa đại tuần hoàn

và tiểu tuần hoàn Vì vậy về mặt điều trị người ta cần làm ngưng sự lưu thôngbất thường này càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng nghiêm trọngnhư suy tim, tăng áp động mạch phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Ca phẫu thuật thắt ống động mạch đầu tiên được Gross thực hiện thànhcông ở bé gái 7 tuổi năm 1938

Tại Việt Nam, phương pháp này được giáo sư Tôn Thất Tùng đưa vào

áp dụng tại bệnh viện Việt Đức năm 1959 Sau đó phương pháp này được ápdụng tại nhiều trung tâm trong cả nước

Trong nhiều năm qua, các trung tâm tâm tim mạch đã áp dụng kỹthuật thắt ống động mạch và đạt được nhiều thành công Tuy nhiên cácnghiên cứu về kết quả can thiệp, theo dõi dọc theo thời gian của phương

Trang 12

pháp này vẫn còn chưa được tiến hành Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề

tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh

còn ống động mạch lớn”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh còn ống động mạch lớn.

2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của phương pháp điều trị phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh còn ống động mạch lớn.

Trang 13

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Còn ống động mạch là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp, tuy vậy,trong phần lớn các trường hợp, người ta không tìm thấy có yếu tố thuận lợi rõrệt nào liên quan tới sự phát sinh căn bệnh này Có một số yếu tố được cho là

có liên quan hay được khai thác đó là: mẹ bị cúm trong thời kỳ mang thai, đặcbiệt trong 3 tháng đầu; trẻ sinh thiếu tháng; cân nặng của trẻ khi sinh thấp(nghiên cứu của Levin cho thấy ở 1436 bệnh nhi cân nặng sơ sinh dưới 2500g

có tới 14% trường hợp CÔĐM); hoặc yếu tố địa lý như không khí ở vùng caogiảm oxy có thể làm tăng tần suất của CÔĐM [1], [7-8]

1.1.1 Phôi thai học và vai trò của ống động mạch trong tuần hoàn bào thai.

1.1.1.1 Phôi thai học [9-11]

Ống động mạch là một phần của cung động mạch chủ thứ 6 bên trái, ởngoài điểm xuất phát của động mạch phổi trái, khi phát triển tạo ra ống nốigiữa động mạch phổi với động mạch chủ

Trang 14

Hình 1.1 Hình ảnh phôi thai học [11]

Sự tồn tại ÔĐM sau sinh có thể là đơn thuần hoặc phối hợp các dị tậttim bẩm sinh khá, trong đó có bệnh phụ thuộc ÔĐM gồm 3 nhóm lớn: nhómTBS có cản trở tim phải, ví dụ teo van ĐMP không có TLT, Fallot 4 ; nhómTBS có cản trở tim trái, ví dụ hẹp eo ĐMC trước ÔĐM, hẹp lỗ ĐMC sơsinh ; nhóm TBS có đảo ngược các mạch máu lớn

Trong giai đoạn bào thai, phổi của thai nhi chưa hoạt động, vai trò traođổi khí cũng như các chất chuyển hóa diễn ra tại rau thai Hai hệ tuần hoànchủ và phổi là hoàn toàn riêng biệt nhau Sự duy trì tuần hoàn đặc biệt này ởthai nhi nhờ vai trò của ba cấu trúc tuần hoàn đặc biệt đó là: ống tĩnh mạch, lỗbầu dục và ống động mạch [12]

Như vậy, trong giai đoạn bào thai, sự tồn tại ống động mạch mang ýnghĩa sống còn với thai nhi Với áp lực tuần hoàn phổi cao gấp 5 lần tuầnhoàn hệ thống, nó giúp mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạchchủ Sự đóng ống động mạch trong giai đoạn bào thai gây nên những hậu quảlên thai tùy mức độ đóng của ống động mạch, thậm chí gây thai chết lưu hoặc

tử vong sơ sinh sớm (nếu ống động mạch đóng sớm và nặng) Trong các tàiliệu y văn ghi nhận hậu quả của việc đóng ống động mạch sớm từ giai đoạnbào thai lên hệ tim mạch bao gồm: hở van ba lá, hở van động mạch phổi, giãnthân và nhánh động mạch phổi, giãn thất phải, nhĩ phải, phì đại thất phải vàtình trạng tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh [13]

1.1.1.2 Sinh lý quá trình đóng ống động mạch [1],[8],[10].

Trong thời kỳ thai nhi, ÔĐM có vai trò là kênh dẫn máu từ tiểu tuầnhoàn sang ĐMC ngực Các động mạch của tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn bịphủ một lớp dịch nhầy, làm thành mạch dầy lên và lòng mạch nhỏ đi mộtcách tương đối, gây nên hiện tượng tăng sức cản phổi Lúc này sức cản của

Trang 15

tiểu tuần hoàn cao hơn sức cản đại tuần hoàn, dẫn đến lưu lượng máu lên phổi

ít đi (chiếm 7-10% cung lượng tim), chủ yếu với chức năng nuôi dưỡng phổi.Phần lớn lượng máu từ thất phải đi lên ĐMP rồi qua ÔĐM sang ĐMC xuống,trộn lẫn máu từ thất trái, rồi trao đổi qua rau thai đi nuôi cơ thể Lưu lượngmáu qua ÔĐM chiếm tới 50-60% cung lượng tim

Gần như ngay sau khi trẻ ra đời, ÔĐM được đóng lại về mặt chức năng

do sự co thắt ống, còn sự đóng ống hoàn toàn về mặt giải phẫu được hoànthành trong khoảng thời gian từ 1-3 tháng sau sinh Theo Tynan và cộng sự, ởtrẻ sinh đủ tháng việc đóng ÔĐM cơ năng hoàn thành trong 24h đầu sau sinh

Ở trẻ đẻ sinh thiếu tháng, đóng ÔĐM có thể bị chậm lại, có thể do ÔĐM kémtrưởng thành (lớp cơ giữa không phát triển và đáp ứng với oxy kém hơn)

* Cơ chế đóng ống động mạch:

Ngay sau sinh, quá trình đóng ÔĐM về mặt cơ năng đã được khởi phát.Khi trẻ ra đời, sự tuần hoàn máu có những biến đổi quan trọng và đột ngột dophổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau mất đi Khi phổi bắtđầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hoà oxy máu động mạch tăng lên độtngột khiến giãn các mạch máu phổi Kết quả là sức cản hệ tuần hoàn phổi giảmmột cách đáng kể Lúc này lượng máu qua phổi tăng lên, phổi thực hiện chứcnăng trao đổi khí, tạo nên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt Hiện tượng tăng độtngột độ bão hoà oxy máu trong máu động mạch đó tác động lên tế bào cơ trơn

ống động mạch [14] Đồng thời, nồng độ oxy cao trong máu gây kích thíchcác tế bào nội mạch thành ống động mạch tăng giải phóng endothelin 1

protein G, gây co thắt ống động mạch Trong giai đoạn đầu này, tất cả cácnguyên nhân gây giảm độ bão hoà oxy máu động mạch đều dẫn đến sự chậm

Trang 16

đóng ống.

Sự đóng ống về mặt giải phẫu diễn ra sau sinh trong vòng vài tuần Lớp

cơ trung mạc co thắt lại làm hẹp lòng mạch, các thớ sợi dài co ngắn lại Cáctiểu động mạch nuôi dưỡng bị đóng lại khiến hoại tử lớp trung mạc Lớp nộimạc bị phá vỡ do quá trình tăng sinh xơ

Khi các quá trình này hoàn tất, ÔĐM đóng kín hoàn toàn và tạo thànhdây chằng động mạch

1.1.2 Giải phẫu ống động mạcch

ÔĐM có đường kính khoảng 5-15 mm, chiều dài ống khoảng 2-15 mm.Thường ÔĐM có hình phễu, đầu vào ĐMC của ÔĐM rộng hơn đầu vàoĐMP Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP, cònđường kính rộng nhất thường tại nơi ÔĐM đổ vào ĐMC

ÔĐM đi qua trước thân phế quản, nơi có thần kinh phế vị, dây thầnkinh quặt ngược trái thì ôm quanh ÔĐM và chạy phía sau quai ĐMC về phía

cổ, ÔĐM luôn ở bên trái

Đôi khi cũng gặp cung ĐMC ở phía bên phải, trong trường hợp này,ÔĐM cũng thường ở phía bên trái rất hiếm gặp ÔĐM ở bên phải hoặc 2 bên

* Phân loại về giải phẫu ÔĐM theo Krichenko và cộng sự [12]

Dựa trên hình ảnh chụp mạch cho thấy hình dáng ÔĐM rất thay đổi.Dùng vị trí hẹp nhất của ống làm mốc xác định, có 5 nhóm được chia ra Nhóm A: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP

Nhóm B: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM xuất phát từ ĐMC ÔĐM ngắn Nhóm C: ÔĐM hình ống, không có vị trí thắt hẹp

Nhóm D: ÔĐM có nhiều vị trí thắt hẹp

Nhóm E: ÔĐM có hình dạng bất thường, có dạng hình nón kéo dài và vị

Trang 17

trí co thắt xa với bờ trước của khí quản.

Hình 1.2 Phân loại ÔĐM về giải phẫu dựa trên hình ảnh chụp mạch của

Krichenko và cộng sự [12]

Đây là cách phân loại có ích cho việc thắt ống động mạch vì nó xácđịnh hình thái ống và mối liên quan giưa vị trí hẹp nhất của ống động mạchvới cấu trúc khác trong lồng ngực nhằm tiên lượng những khó khăn và khảnăng thành công của thủ thuật

1.1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch[1-3][9]

Ống động mạch Động mạch chủ Động mạch phổi

ống động mạch

Trang 18

Hình 1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch [8]

Shunt trái

phải

Tăng dòng máu lên phổi

Giảm tưới máu hệ thống

Suy giảm chức năng phổi, phù phổi

Tăng áp phổi suy tim

Giảm tưới máu não, ruột, thận

Hình 1.4 Sơ đồ [8]

Còn ống động mạch tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuầnhoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng thông trái-phải khiến tăng lưu lượngtuần hoàn phổi

Hình 1.5 Sinh lý bệnh còn ống động mạch [3]

Đặc điểm bệnh lý của ống động mạch phụ thuộc vào lưu lượng shunt qua

Trang 19

ống Sau khi sinh, do sự hoạt động của phổi, làm giảm sức cản phổi và tăngsức cản hệ thống, shunt qua ống động mạch là shunt trái - phải Lưu lượngcủa shunt sẽ phụ thuộc vào sức cản của ống động mạch và sự chênh lệch về

áp lực giữa 2 đầu ống động mạch (phía chủ và phía phổi)

Sức cản của ống động mạch sẽ phụ thuộc vào kích thước của ống độngmạch Kích thước ống động mạch được xác định tại vị trí hẹp nhất của ốngđộng mạch, chiều dài ống và hình dạng ống Nhìn chung, ống càng lớn thì sứccản càng nhỏ, shunt qua ống càng lớn Ống động mạch càng dài và đi ngoằnnghèo thì sức cản càng nhiều, shunt qua ống sẽ giảm đi

Sự chênh lệch áp lực giữa hai đầu ống động mạch sẽ phụ thuộc vào áplực của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi Nếu áp lực của tuần hoàn hệthống tăng còn áp lực tuần hoàn phổi không đổi sẽ làm tăng luồng shunt quaống Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thốngkhông đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch Trong một số íttrường hợp áp lực tuần hoàn phổi cao hơn áp lực tuần hoàn hệ thống, shuntqua ống sẽ đảo chiều thành shunt phải - trái

Hậu quả của shunt trái - phải qua ống động mạch sẽ làm tăng lưu lượngtuần hoàn phổi, tăng cung lượng tim trái Máu tuần hoàn lên phổi, sau khi traođổi khí trở thành máu giàu oxy trở về tim trái, lên động mạch chủ, qua ốngđộng mạch lại về tuần hoàn phổi Như vậy, một lượng máu giàu oxy bị táituần hoàn qua tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi và tim tráigây ra các ảnh hưởng huyết động lên tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống

1.1.4 Ảnh hưởng huyết động của ống động mạch.

Ống động mạch với luồng shunt trái - phải làm tăng lưu lượng máu lênphổi và làm giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống Ảnh hưởng huyết động củaống động mạch phụ thuộc vào mức độ lớn của shunt qua ống

Trang 20

1.1.4.1 Ảnh hưởng nhiều máu lên phổi

Ống động mạch làm tăng lưu lượng máu lên phổi làm tăng áp lực thủytĩnh trong lòng mạch, tăng tính thấm của mạch máu phổi làm ảnh hưởng chứcnăng trao đổi khí ở phổi, tăng nguy cơ viêm phổi, phù phổi, xuất huyết phổi.Hậu quả, dẫn đến tình trạng phụ thuộc oxy kéo dài và bệnh lý phổi mãn tính ởtrẻ đẻ non, làm thời gian thở máy kéo dài hơn [15-16]

Tăng tỷ lệ suy tim

Việc tăng lượng máu lên phổi làm tăng lượng máu trở về tim trái dẫnđến tăng thể tích thất trái và tăng áp lực cuối tâm trương, làm tăng thể tíchnhát bóp Hậu quả tất yếu, gây giãn buồng tim trái và gây tình trạng suy timxung huyết [17] Hầu hết các trường hợp bệnh ống động mạch với mức shuntnhỏ và trung bình, hoạt động của tim có khả năng bù rất tốt nên không biểuhiện triệu chứng trong suốt giai đoạn trẻ nhỏ Điều đó giải thích tỷ lệ suy tim

ở bệnh nhân còn ống động mạch trong các nghiên cứu không cao Tuy nhiên,với những trường hợp động mạch với shunt lớn sẽ biểu hiện các triệu chứngcủa tình trạng suy tim xung huyết, đặc biệt là trẻ đẻ non do khả năng hoạtđộng bù trừ của tim còn kém

1.1.4.2 Ảnh hưởng của giảm tuần hoàn hệ thống:

Ảnh hưởng lên tuần hoàn não

Các nghiên cứu đã chỉ ra, với trường hợp ống động mạch lớn, có sự giảmlưu lượng máu qua động mạch não giữa cũng như giảm độ bão hòa oxy vàhuyết áp trung bình ở động mạch não một cách có ý nghĩa so với nhóm không

có ống động mạch Chính những ảnh hưởng này làm tăng nguy cơ xuất huyết,nhuyễn não chất trắng não ở những trẻ đẻ non còn ống động mạch so với

Trang 21

nhóm không có ống động mạch [18-19].

Ảnh hưởng tuần hoàn hệ thống và viêm ruôt hoại tử.

Viêm ruột hoại tử là một trong những bệnh lý nặng nhất ở trẻ sơ sinhvới tỷ lệ tử vong lên đến 24% cùng với những di chứng não nặng nề, giảm lưulượng tưới máu mạc treo là một trong những yếu tố sinh bệnh học chính ở trẻ

Nghiên cứu thuần tập của Shimada [20] thực hiện trên 30 trẻ đẻ non cânnặng dưới 1500g có suy hô hấp - điều trị surfactant thay thế Kết quả cho thấy

ở trẻ đẻ non còn ống động mạch lớn có cung lượng tim trái tăng, lưu lượngmáu não tương đương với nhóm bệnh nhân không có ống động mạch, nhưng

có lưu lượng máu qua động mạch chủ bụng thấp hơn rõ rệt

1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

1.2.1 Lâm sàng [17][21]

Phụ thuộc vào độ nặng của shunt trái-phải Ở những trường hợp ốngđộng mạch nhỏ, trẻ không có triệu chứng trên lâm sàng

Ở những trẻ có luồng shunt lớn, triệu chứng trên lâm sàng xuất hiện khi

áp lực phổi giảm xuống (72 giờ sau sinh)

Trang 22

Các triệu chứng do nhiều máu lên phồi:

Thở nhanh, ngừng thở, ứ đọng CO2 máu, tăng nhu cầu oxy trong thở máy

Triệu chứng giảm tuần hoàn hệ thống

Mạch nhanh, mạch nẩy, giảm tưới máu tuần hoàn

Triệu thổi ở tim

Tiếng thổi được nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 cạnh ức trái, dướixương đòn Ngay sau sinh, do tình trạng áp lực phổi còn cao (tuần hoàn thainhi) nên trong thì tâm trương áp lực ở động mạch phổi cân bằng với áp lựcđộng mạch chủ Vì vậy, tiếng thổi chỉ nghe được trong thì tâm thu (thổi tâmthu) Khi áp lực phổi giảm xuống (tuần hoàn sau sinh), áp lực ở động mạchchủ lớn hơn ở động mạch phổi trong cả hai thì tâm thu và tâm trương Dòngmáu qua ống động mạch là liên tục Khi đó, tiếng thổi nghe được ở cả hai thì(tiếng thổi liên tục)

Tăng động trước tim trái (mỏm tim đập mạnh)

Mạch nảy

Khoảng dao động huyết áp tâm thu và tâm trương lớn hơn 25mmHghoặc khoảng cách huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lớn hơn một nửahuyết áp tâm thu

Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp

CÔĐM đa số là đơn thuần, tuy nhiên cũng có thể phối hợp một số bệnhtim bẩm sinh khác như: hẹp eo ĐMC, TLT, Fallot 4, thiểu sản van ĐMP, hẹpvan ĐMC

Tuỳ trường hợp cụ thể triệu chứng lâm sàng thay đổi

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Điện tâm đồ: không đặc hiệu.

Trang 23

Trong trường hợp ống nhỏ, chưa có TAĐMP, điện tâm đồ có thể bìnhthường Có thể thấy:

Nếu vẫn còn shunt trái-phải: có thể thấy trục trái hoặc xu hướng trái, dàythất trái Nhịp xoang hoặc đôi khi có: ngoại tâm thu (nhĩ hoặc thất bloc nhĩ thất

Nếu có TAĐMP, shunt 2 chiều hoặc shunt phải-trái là chủ yếu: ngoàicác thay đổi trên có thể còn thấy dày 2 nhĩ, 2 thất

1.2.2.2 X quang tim phổi: không đặc hiệu

X quang tim phổi bình thường: nếu ÔĐM nhỏ và chưa có TAĐMP

Có thể có tim to :cung thất trái giãn rộng

Khi có TAĐMP: cung ĐMP phồng

Nhu mô phổi đậm, ứ huyết ở phổi khi sức cản phổi thấp

Rốn phổi đậm nhưng nhu mô phổi sáng khi sức cản phổi tăng

Tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi do shunt trái-phải,hoặc ngược lại, phổi sáng trong trường hợp đó có hội chứng Eisenmenger

Trang 25

Hình 1.7 Các chỉ số đánh giá trên siêu âm tim [32]

1.2.3.1 Các chỉ số đánh giá mức độ lớn của ống động mạch

a Kích thước ống động mạch

Kích thước ống động mạch được đo trên siêu âm 2D kết hợp siêu âmmàu Kích thước ống động mạch bao gồm đường kính ống động mạch phíaphổi, phía chủ và chiều dài ống Đường kính ống động mạch sẽ được tính tại

vị trí nhỏ nhất của ống động mạch (thường về phía phổi)

Đường kính ống động mạch tỷ lệ thuận với mức độ lớn của shunt quaống động mạch [22] Theo Harling [23] mức độ shunt qua ống động mạch có ýnghĩa với đường kính ống động mạch trên 1,5 mm Theo tác giả Kluckow vàcộng sự [15], ở trẻ sơ sinh đẻ non dưới 30 tuần thai, ống động mạch có kíchthước trên 1.5 mm ở thời điểm dưới 48 giờ tuổi có giá trị tiên lượng ống độngmạch với shunt có ý nghĩa cần điều trị với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 90%

b.

Trang 26

c Đường kính ống động mạch/kg cân nặng

Đánh giá đường kính ống động mạch/kg cân nặng bệnh nhân thể hiệnmức độ lớn của ống động mạch Theo El Hajjar và cộng sự [24], tỷ lệ đườngkính ống/kg cân nặng ≥ 1,4 biểu hiện shunt có ý nghĩa (với độ nhạy 94%, độđặc hiệu 90%)

d Đường kính ống động mạch/đường kính động mạch phổi trái.

Đánh giá tỷ lệ đường kính ống động mạch/đường kính động mạch phổitrái cho phép đánh giá mức độ lớn của ống động mạch Kích thước ống độngmạch được phân loại theo tỷ lệ đường kính ống động mạch/đường kính độngmạch phổi trái như sau:

Theo Ramos và cộng sự [25], ở bệnh nhân có ống động mạch vừa và lớn

có nguy cơ phải can thiệp điều trị cao gấp 15 lần so với ống động mạch nhỏ

1.2.3.2 Vận tốc dòng máu qua ống động mạch.

Doppler liên tục qua ống động mạch cho phép đánh giá vận tốc của dòngmáu qua ống động mạch Theo tác giả Mc Namara và Sehgal [26] tốc độ dòngmáu tối đa qua ống động mạch > 2 mét/giây là dấu hiệu ống động mạch nhỏ,

có cản trở dòng máu qua ống Vận tốc dòng máu < 2 mét/giây là dấu hiệu củaống động mạch lớn, dòng chảy qua ống động mạch không bị cản trở

Trang 27

Bảng 1.1: Phân loại mức độ lớn của ống động mạch trên siêu âm tim [26]

E2

Nhỏ

Kích thước ống động mạch < 1,5 mm

Dòng chảy qua ống bị hạn chế với Vmax > 2,0 m/s

Không có dấu hiệu tăng cung lượng tim trái (tỷ lệ NT/ĐMC< 1,5)Không có dấu hiệu của quá tải cung lượng tim trái (chỉ số E/A > 1,0hoặc thời gian giãn đồng thể tích IVRT > 50)

Tưới máu tâm trương các cơ quan bình thường (động mạch mạchtreo và động mạch não)

E3

Trung

bình

Đường kính ống động mạch 1.5 – 3,0 mm

Không có cản trở máu qua ống động mạch (Vmax < 2,0 m/s)

Tăng cung lượng tim trái mức độ vừa và nhẹ (NT/ĐMC 1,5 – 2,1)

Có dấu hiệu quá tải tim trái mức độ nhẹ và vừa (chỉ số E/A > 1,0hoặc thời gian giãn đồng thể tích IVRT 50 - 60)

Giảm hoặc mất tưới máu tâm trương ở động mạc treo, động mạchnão giữa và động mạch thận

E4

Lớn

Đường kính ống > 3,0 mm

Tăng cung lượng tim trái mực độ nặng (NT/ĐMC > 2,1)

Dấu hiệu quá tải tim trái nặng (chỉ số E/A > 1,5 hoặc thời gian giãnđồng thể tích IVRT > 60)

Dòng chảy ngược tâm trương ở các động mạch mạc treo, động mạchnão giữa hoặc động mạch thận

1.2.4 Biến chứng suy tim trong ống động mạch

Trang 28

Ống động mạch làm tăng lượng máu lên phổi, lượng máu này sau khitrao đổi oxy trở về tuần hoàn tim trái qua hệ tĩnh mạch phổi Lượng máu ởtâm thất trái lên động mạch chủ trong thời kỳ tâm thu một phần qua ống độngmạch lên phổi, vòng tuần hoàn này lặp đi lặp lại có chu kỳ, ngoài ra hệ thốngmạch máu phổi còn nhận một lượng máu từ tâm thất phải trong thời kỳ tâmthu Như vậy lượng máu lên phổi trong giai đoạn tâm thất thu ở bệnh nhâncòn ống động mạch nhiều hơn ở trẻ bình thường Toàn bộ lượng máu này vềtim trái dẫn đến tăng tiền gánh cho thất trái Tâm thất trái phải giãn ra để chứalượng máu này trong thời kỳ tâm trương Theo thời gian quá trình này sẽ dẫnđến suy tim trái tâm trương, ngoài ra nhiều máu lên phổi dẫn đến tăng áp lựcđộng mạch phổi lưu lượng Dần dần làm tăng áp lực động mạch phổi cố địnhdẫn đến suy tim phải Như vậy trẻ còn ống động mạch có thể suy tim toàn bộ.thời gian xuất hiện suy tim sớm hay muộn và mức độ suy tim phụ thuộc vàokích thước ống động mạch.

* Phân độ suy tim theo tiêu chuẩn Ross cải tiến cho trẻ em:

Độ I: Có bệnh tim nhưng không có giới hạn hoạt động thể lực hoặckhông có triệu chứng

Độ II: Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn, không ảnh hưởng đến sự phát triển

Khó thở nhẹ hoặc vã mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi

Độ III: Khó thở nhiều hoặc vã mồ hôi nhiều khi bú hay gắng sức

Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim

Độ IV: Có các triệu chứng ngay khi nghỉ với thở nhanh, thở co kéo,hay vã mồ hôi

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Trang 29

Còn ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh có tiên lượng tốt khi được pháthiện sớm và điều trị triệt để, kịp thời Nguyên tắc cơ bản là làm đóng ÔĐMcàng sớm càng tốt, để tránh các biến chứng có thể xảy ra theo tiến triển tựnhiên của bệnh Tuy nhiên, đối với các trường hợp CÔĐM "im lặng", lànhững trường hợp ÔĐM có kích thước rất nhỏ, nghe tim không thấy tiếngthổi, không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện tình cờ bằng siêu âm-Doppler tim, không có bằng chứng tăng tải thể tích tim trái (giãn nhĩ trái, thấttrái), ALĐMP bình thường thì chỉ định đóng ống cũng chưa thống nhất giữacác tác giả Một số tác giả cho rằng với nguy cơ VNTMNT, dù rất nhỏ nhưngcũng nên đóng ống ngay khi được phát hiện [27],[28],[29] một số tác giả kháclại có quan điểm không can thiệp bởi có thể dự phòng được VNTMNT trongthời đại kháng sinh ngày nay [30] Trong trường hợp CÔĐM ở bệnh nhân cócác tổn thương tim khác phối hợp như tứ chứng Fallot, teo van ĐMP thìchống chỉ định đóng ÔĐM trong trường hợp chưa có điều kiện mổ sửa toàn bộ,thậm chí cần dùng thuốc để giữ ÔĐM ở trạng thái mở [1],[31],[32].

Có nhiều phương pháp điều trị đóng ÔĐM đã được áp dụng như sau:

1.3.1 Đóng ÔĐM bằng thuốc [3][30][33]

Nguyên lý của phương pháp điều trị này là vai trò của Prostaglandin E2,một chất có tác dụng giãn mạch Vì vậy, trên lâm sàng người ta sử dụng cácthuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin để đóng ÔĐM Thuốc hay được sử dụngnhất là Indomethacin và cần phải áp dụng sớm trong giai đoạn sơ sinh, tỷ lệthành công theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 83%

Ưu điểm:

Tránh cho bệnh nhân phải chịu một ca phẫu thuật

Chi phí điều trị thấp

Nhược điểm:

Trang 30

Có thể có một số tác dụng phụ: dị ứng, rối loạn tiêu hoá, xuất huyết tiêuhoá, suy thận thoáng qua hoặc tồn tại, thiếu oxy não Các tai biến này xảy ranặng nề hơn, với tỷ lệ cao hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng nhẹ cân (< 2500gr).Mặt khác có một tỷ lệ đáng kể tái lưu thông ống ở trẻ đẻ non, mà một trongnhững nguyên nhân của tái lưu thông ống là do sự phản ứng ngược trở lại củaÔĐM đối với tác dụng của thuốc Một thực nghiệm trên cừu sinh non tháng

đã chứng minh điều này [34]

1.3.2 Phẫu thuật đóng ống động mạch

1.3.2.1 Phẫu thuật thắt ống động mạch

Năm 1938, Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt ÔĐM đầu tiên

ở một bé gái 7 tuổi Năm 1959, lần đầu tiên tại Việt Nam, GS Tôn Thất Tùng

đã áp dụng phẫu thuật này thành công tại bệnh viện Việt Đức và sau đó kỹthuật này đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện khác

Hình 1.8 Hình ảnh phẫu thuật thắt ống động mạch [35]

Trang 31

Đây là một phẫu thuật ít tai biến (xấp xỉ 1% theo một số nghiên cứunước ngoài [35] và khoảng 1.5% - 5% theo một số tác giả trong nước [7],[36],[37] Tuy nhiên tỷ lệ tái thông ống sau đó khá cao đạt tới 20% theonhiều nghiên cứu [1],[38] Hơn nữa trong một số trường hợp như đườngkính ống lớn > 15mm hoặc CÔĐM ở người lớn thì khả năng bị xé ráchống khi thắt rất cao, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

Chỉ định của thắt ống động mạch:

Thất bại điều trị indomethacin trong đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinhChống chỉ định điều trị nội khoa

Biểu hiện lâm sàng suy tim ứ huyết

Phát hiện ÔĐM ở trẻ lớn

Ống động mạch ở trẻ không triệu chứng : thắt trước 1tuổi để tránhbiến chứng về sau

Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và biến chứng tại phổi

1.3.2.2 Phẫu thuật cắt ÔĐM

Năm 1979, ở việt nam GS Đặng Hanh Đệ và PGS Tôn Thất Bách đãthực hiện cắt ÔĐM cho các bệnh nhân CÔĐM đơn thuần

Phương pháp này cho phép loại trừ khả năng còn shunt tồn lưu hay táithông ống sau mổ

Hình 1.9 Phẫu thuật cắt ống động mạch [35]

Trang 32

Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật:

Nhược điểm:

Bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ với các tai biến có thể xẩy ra như taibiến liên quan đến gây mê, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tổnthương ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản, nhiễm khuẩn

Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, ÔĐM bắt đầu canci hoá, ALĐMP cao

là những khó khăn đặt ra đối với việc phẫu thuật

Để lại sẹo mổ Thời gian nằm viện dài Đòi hỏi một thời gian nhất định

Tỷ lệ tai biến vào khoảng 3-6% tuỳ nghiên cứu, như tràn khí màng phổi,thủng ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản

Trang 34

Người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Porstmangn năm 1967 [9][12] Ông đã thắt ÔĐM thành công với nút Ivalon Plug bằng cách luồncatheter với kích thước lớn (12-28 Fr) qua da.

Tuy nhiên, có một số bệnh nhân cần ngoại khoa can thiệp đạt tới 15%

do các lý do: kích cỡ của dụng cụ không tương hợp với đường kính mạchmáu hoặc có biến chứng mạch máu Không có bệnh nhân nào tử vong[12]

Hình 1.10 Hình ảnh dụng cụ Ivalon Plug đóng ÔĐM [9]

Năm 1976, Rashkind đã sáng chế ra dụng cụ giống cái dù, gọi là dụng cụRashkind Qua 3 lần cải tiến, dụng cụ Rashkind có hình dáng dù kép, làmbằng polyurethane, thuận tiện hơn cho các thao tác tay Tuy nhiên dụng cụnày chỉ có 2 cỡ (12 mm và 17 mm) [35],[42],[43],[44],[45]

Giới thiệu chung về Amplatzer

Lúc đầu việc chế tạo Amplatzer là nhằm mục đích để đóng lỗ thông liênnhĩ Năm 1997, bác sĩ Kurt Amplatz đã cải tiến dụng cụ này để có thể đóngđược ống động mạch qua da với tên gọi ADO (Amplatzer Ductus Occluder)

Ngày đăng: 20/08/2019, 15:41

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
7. Nguyễn Thị Mai Ngọc (1998). Góp phần chẩn đoán, đánh giá huyết động trước và sau phẫu thuật bệnh còn ống động mạch bằng siêu âm- Doppler tim. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện-Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Góp phần chẩn đoán, đánh giá huyếtđộng trước và sau phẫu thuật bệnh còn ống động mạch bằng siêu âm-Doppler tim
Tác giả: Nguyễn Thị Mai Ngọc
Năm: 1998
8. Tynan Michael (1993). The ductus arteriosus and its closure. The New England Journal of Medicine, 329(21), 1570-1572 Sách, tạp chí
Tiêu đề: The NewEngland Journal of Medicine
Tác giả: Tynan Michael
Năm: 1993
9. Porstmann W, Wierny L, Warnke H (1967). Der vers- chluss des ductus arteriosus persistens ohne thorakotomie: 1, mitteilung [The closure of the patent ductus arteriosus without thoractomy (preliminary report)].Thoraxchirurgie, 15, 199–203 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Thoraxchirurgie
Tác giả: Porstmann W, Wierny L, Warnke H
Năm: 1967
10. Levin Dl, Stanger P et al (1975). Congenital heart disease in low birth weigh infants. Circulation, 52, 1817-1821 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Circulation
Tác giả: Levin Dl, Stanger P et al
Năm: 1975
11. Bộ môn Mô và Phôi thai học (2001). Phát triển của tim. Mô học. Nhà xuất bản Y học, 377-349 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Mô học
Tác giả: Bộ môn Mô và Phôi thai học
Năm: 2001
12. Krichenko Antonio, Benson Lee N et al (1989). Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion. The American Journal of Cardiology, 87: 76-81 Sách, tạp chí
Tiêu đề: The American Journalof Cardiology
Tác giả: Krichenko Antonio, Benson Lee N et al
Năm: 1989
14. Thebaud, B., Michelakis ED., Wu XC, et al. (2004): Oxygen-sensitive Kv channel gene transfer confers oxygen responsiveness to preterm rabbit and remodeled human ductus arteriosus: implications for infants with patent ductus arteriosus. Circulation, 110(11): p. 1372-9 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Oxygen-sensitiveKv channel gene transfer confers oxygen responsiveness to pretermrabbit and remodeled human ductus arteriosus: implications for infantswith patent ductus arteriosus
Tác giả: Thebaud, B., Michelakis ED., Wu XC, et al
Năm: 2004
15. Kluckow M., Evans N. (2000): Ductal shunting, high pulmonary blood flow, and pulmonary hemorrhage. J Pediatr, 137:68 - 76 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Ductal shunting, high pulmonary bloodflow, and pulmonary hemorrhage
Tác giả: Kluckow M., Evans N
Năm: 2000
16. Saldeủo Y.P., Favareto V., Mirpuri J. (2012): Prolonged persistent patent ductus arteriosus: potential perdurable anomalies in premature infants. J Perinatol, 32:953 - 960 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Prolonged persistent patentductus arteriosus: potential perdurable anomalies in premature infants
Tác giả: Saldeủo Y.P., Favareto V., Mirpuri J
Năm: 2012
17. Joseph B Philips II (2015): Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants. uptodate Topic 5057 Version 19.0 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Pathophysiology, clinical manifestations, anddiagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants
Tác giả: Joseph B Philips II
Năm: 2015
19. Lemmers P.M., Toet M.C., Van Bel F. (2008): Impact of patent ductus arteriosus and subsequent therapy with indomethacin on cerebral oxygenation in preterm infants. Pediatrics 121:142 - 148 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Impact of patent ductusarteriosus and subsequent therapy with indomethacin on cerebraloxygenation in preterm infants
Tác giả: Lemmers P.M., Toet M.C., Van Bel F
Năm: 2008
20. Shimada S., Kasai T., Konishi M., at el. (1994): Effects of patent ductus arteriosus on left ventricular output and organ blood flows in preterm infants with respiratory distress syndrome treated with surfactant. J Pediatr, 125:270 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Effects of patent ductusarteriosus on left ventricular output and organ blood flows in preterminfants with respiratory distress syndrome treated with surfactant
Tác giả: Shimada S., Kasai T., Konishi M., at el
Năm: 1994
21. Thomas Doyle, Ann Kavanaugh-McHugh, Jonathan Soslow, et al (2014):Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus. Uptodate.Topic 1421 Version 14.0. last updated Feb 07, 2014 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus
Tác giả: Thomas Doyle, Ann Kavanaugh-McHugh, Jonathan Soslow, et al
Năm: 2014
22. Alagarsamy Sukirtha, Manoi Chhabra, Madhu Gudavalli, et al. (2005):Comparison of clinical criteria with echocardiographic findings in diagnosing PDA in preterm infants. J Perinat Med,33(2): p. 161-4 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Comparison of clinical criteria with echocardiographic findings indiagnosing PDA in preterm infants
Tác giả: Alagarsamy Sukirtha, Manoi Chhabra, Madhu Gudavalli, et al
Năm: 2005

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

🧩 Sản phẩm bạn có thể quan tâm

w