ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI dưới BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER nội TĨNH MẠCH

Mục đích củacác phương pháp này là làm mất dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch hiển, từ đó làm mất các triệu chứng lâm sàng [7].. Cũn như phẫu thuật, can thiệpnội mạch có hiệu quả trong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch chi dưới ngày càng nhiều trên thế giới, chiếm tỉ lệ 40% ở

nữ và 20% ở nam [4],[31] Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, khoảng 3-8% dân

số Mỹ có triệu chứng lâm sàng của bệnh suy tĩnh mạch chi dưới và khoảng1% người trên 60 tuổi có biểu hiện loét chân mạn tính Chi phí y tế để điều trịbệnh mỗi năm ở Mỹ khoảng 1 tỉ USD [18],[37] Người ta cho rằng, suy tĩnhmạch nông chi dưới không chỉ là vấn đề thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến sứckhỏe và chất lượng cuộc sống Bệnh nhân mất việc làm, chi phí điều trị cao

Ở Mỹ, chi phí điều trị cho tình trạng bệnh lý này đã trở thành vấn đề lớn đốivới bảo hiểm y tế [31],[45]

Ở Việt Nam, tới nay chưa có thống kê chính xác tỉ lệ dân số bị suy tĩnhmạch chi dưới Một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh suy tĩnh mạch chi dướitrên 2781 người dân lớn hơn 50 tuổi ở 24 quận huyện TPHCM năm 2007, chothấy tỉ lệ mắc bệnh là 40,5% [2] Ngày càng có nhiều bệnh nhân đến khám tạicác khoa mạch máu với các triệu chứng từ nhẹ như dãn tĩnh mạch dạng lướiđến loét chân kéo dài hoặc huyết khối tĩnh mạch nông và sâu

Nguyên nhân chủ yếu của suy tĩnh mạch mạn chi dưới là do tình trạngtăng áp lực trong lòng tĩnh mạch do suy van, gây ra hiện tượng trào ngược tạichỗ đổ vào tĩnh mạch đùi của tĩnh mạch hiển lớn, chỉ một số ít do suy tĩnhmạch hiển bé hoặc xuyên Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh là dãn cáctĩnh mạch nông ở chi dưới, chiếm tỉ lệ từ 30-60% người lớn [33] Các yếu tốnguy cơ kết hợp với sự phát triển của bệnh chính là nghề nghiệp, giới nữ, thai

kỳ, tuổi già…[2],[9],[11].

Phương pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật cột quai tĩnh mạch hiển vàrút bỏ thân tĩnh mạch Phẫu thuật cho kết quả tốt, tuy nhiên đòi hỏi phải tê tủyhoặc gây mê, hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục chậm, có tỉ

lệ nhiễm trùng vết mổ, đau và dị cảm sau mổ cũng như tỉ lệ tái phát tình trạngcác tĩnh mạch dãn c òn khá cao (15% đến 770% sau 10 năm) [3], [58].

Từ cuối thập niên 90, có các kỹ thuật điều trị mới ít xâm lấn, ít đau, ítbiến chứng và thời gian hồi phục nhanh Đó là các phương pháp can thiệp nộitĩnh mạch: laser, sóng cao tần, chích xơ [3], [37] Các phương pháp này kháhiệu quả, an toàn được áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới Về nguyênnhân laser và sóng cao tần dùng năng lượng nhiệt tác động lên thành mạchlàm xơ hóa thân tĩnh mạch, trong khi chính xơ dùng các chất tạo xơ tronglòng tĩnh mạch như Polidocanol hay sodium tetradecylsulfate Mục đích củacác phương pháp này là làm mất dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch hiển,

từ đó làm mất các triệu chứng lâm sàng [7] Cũn như phẫu thuật, can thiệpnội mạch có hiệu quả trong điều trị các đoạn tĩnh mạch như thân tĩnh mạch(hiển lớn và hiển bé), các nhánh nông dãn, nhánh xuyên [21], [25]

Laser nội tĩnh mạch là phương pháp điều trị có hiệu quả, chi phí rẻ hơn

so với sóng cao tần Năm 1999, Boné, người Tây Ban Nha đã thực hiệntrường hợp laser nội tĩnh mạch đầu tiên [41] Năm 2001, Navarrovimin [47]người Mỹ đã công bố kết quả các trường hợp đầu tiên trên thế giới và Gerard

áp dụng năm 2002 tại Pháp [30] Từ đó đến nay, kỹ thuật này đã được thựchiện ở nhiều nước trên thế giới Các bước sóng laser có thể thực hiện có hiệuquả là 810nm, 940nm, 980nm, 1064nm và 1320nm Trong đó bước sóng được

sử dụng phổ biến là 810, 940, 980 [44]

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát của phương pháp laser nội tĩnh mạch trong điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn sau 1 tháng theo dõi

2 Xác định tỉ lệ các biến chứng sau điều trị suy van tĩnh mạch hiển lớn bằng phương pháp laser nội mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC TĨNH MẠCH CHI DƯỚI [22],[34], [67]

Dòng máu đi từ mao mạch đến các tiểu tĩnh mạch (TM), rồi đến TM

và quay trở về tim Mạng lưới TM ngoại biên bao gồm hệ thống TM nông vàsâu Hai hệ thống này được nối với nhau bởi các nhánh TM xuyên

Hình 1.1 : Sơ đồ hệ thống TM

"Nguồn : Puggioni A, 2004" [55]

TM sâu ở cẳng chân đi song hành với một động mạch tương ứng Hệthống TM nông bao gồm hai TM chủ yếu là TM hiển lớn và TM hiển bé Hệthống van trong TM cho phép máu đi từ nông vào sâu qua các nhánh xuyên

và đi trở về tim mà không cho dòng máu đi theo hướng ngược lại Hệ thốngvan có nhiều trong mỗi nhánh xuyên cũng như trong hệ sâu và nông Càng đivào trung tâm, số lượng van giảm dần và hầu như không còn trong TM chậu

và chủ dưới

TM hiển lớn TM hiển bé

Hình 1.2 : Hệ thống TM nông chi dưới

"Nguồn : UHL Jean François, 2007" [68]

Thành TM bao gồm 3 lớp, nội mạc, trung mạc và ngoại mạc Các van

TM được hình thành từ sự dày lên của lớp nội mạc vào trong lòng, có cấu tạo

là lớp sợi xơ - chun (fibro-elastin) Thành TM mỏng hơn ở các đoạn có van.Lớp giữa (trung mạc) bao gồm những tế bào cơ trơn và mô liên kết, sợielastin Lớp ngoại mạc chứa các sợi thần kinh adrenergic, đặc biệt là ở các

TM dưới da Trung tâm TK giao cảm và hệ thống điều khiển nhiệt ở não cótác động đến trương lực TM khi bị các kích thích như thay đổi nhiệt độ, đau,xúc động và thay đổi thể tích… [10],[11]

Hình 1.3 : Cấu trúc thành TM và hệ thống van

1.2 SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI

Suy TM là tình trạng TM không đảm bảo chức năng vận chuyển máu từchân về tim Trọng lượng của cột máu từ tâm nhĩ phải dồn về các TM ở đùi

và bắp chân thông qua các TM chủ và chậu không có van, làm tăng áp lựctrong lòng TM Từ đó khởi phát một chuỗi các phản ứng viêm gây ra phù,chàm, tăng sắc tố da ở mắt cá chân, loạn dưỡng da trắng và các biểu hiện khácnhư xơ hóa mô dưới da, loét chân [8],[9],[10],[57],[66]

Suy van TM là nguyên nhân chính TM có van chỉ cho máu chảy theomột hướng là từ chân về tim, từ da vào cơ Khi van TM bị suy, dòng máu cóthể chảy ngược lại, đó là dòng trào ngược Về mặt lâm sàng, dòng trào ngượctrong thân TM được xác định là bệnh lý khi kéo dài trên 0,5 giây qua siêu âmDoppler Dòng trào ngược xuất hiện trên TM hiển lớn là 70-80%, TM hiển bé

là 10-20% và các TM nông khác là 10-15% [10],[33] Dòng trào ngược làmtăng áp lực trong lòng đoạn TM phía dưới Áp lực sẽ làm căng các thụ thểtrên thành TM, từ đó gây ra các khó chịu cho Bn Ngoài ra, áp lực có thể gây

ra các tác động bất lợi trên mô xung quanh và tiến trình chuyển hóa, dẫn đếnphá hủy thành TM, da và mô dưới da [33],[48] Một nghiên cứu trên 1153 Bncho thấy, trào ngược ở hệ thống nông là 45%, sâu là 12% và 43% ở cả hai hệthống [9]

Những thay đổi và các tổn thương của van TM được quan sát thấy qua nộisoi mạch máu Các tổn thương bao gồm căng, rách, vỡ, mỏng và dính của các lávan Giảm số lượng các lá van được quan sát thấy trong đoạn TM hiển ở bệnhnhân bị suy TM mạn tính [8],[9] Phân tích các TH bệnh TM mạn tính, mất chứcnăng van nguyên phát hiện diện 70 - 80%, do chấn thương hoặc huyết khối TMsâu từ 18% - 25% và bất thường bẩm sinh khoảng từ 1% - 3% [33]

Các nghiên cứu về cấu trúc mô học của TM dãn cho thấy có sự phì đạithành TM đi kèm với sự gia tăng collagen, kèm theo đó là phá vỡ sự sắp xếp

có trật tự giữa các tế bào cơ trơn và các sợi elastine Lớp collagen dày lên, lớpelastine mất đi Hậu quả làm dày không đều lớp nội mạc, có hiện tượng xơhóa giữa lớp nội mạc và ngoại mạc TM trở nên mất tính đàn hồi và co thắt[9],[37] Một nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy sự thay đổi độ dày củathành TM liên quan tới sự tiến triển của bệnh suy TM Độ dày thành mạchtăng dần theo độ nặng của bệnh [10],[33],[43].

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

- Tuổi : Tần suất suy TM tăng dần theo tuổi 10-20% ở độ tuổi 20 và70% dân số có suy TM ở độ tuổi 70 [4],[11],[33],[36]

- Di truyền : một nghiên cứu ở Bắc Mỹ cho thấy tần suất mắc bệnh caogấp 2 lần trong gia đình có tiền sử suy TM Một nghiên cứu ở Pháp, khả năngmắc bệnh của đứa bé là 89% khi cả cha và mẹ đều bị; 47% nếu một trong haingười bị và 20% nếu cả cha và mẹ đều không bị bệnh [11]

- Giới tính : phần lớn các nghiên cứu dịch tễ học đều nhận thấy tầnsuất bệnh cao ở phái nữ hơn là phái nam Một nghiên cứu đa trung tâm ởChâu Âu trên 8000 người (1995) cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 3-4 lần

so với nam [11] Nghiên cứu Framingham (Anh) cho thấy tỉ suất mới mắchàng năm ở nữ là 2,6% và 1,9% ở nam [37]

- Thai kỳ : đa thai làm cho nguy cơ mắc bệnh suy TM cao ở phụ nữ[33] 50% thai phụ, có hiện tượng mất bù TM khi mang thai Nhiều nghiêncứu ghi nhận, tỉ lệ suy TM tăng từ 8-20% ở phụ nữ mang thai [11]

Nghề nghiệp : công việc đòi hỏi đứng lâu hay ngồi lâu làm tăng nguy

cơ mắc bệnh Một nghiên cứu của Sobaszek thấy rằng 84% phụ nữ làm việctrong phòng mổ, nhà giặt bị suy TM Nguy cơ tăng dần theo thời gian làmviệc Làm việc trong môi trường nóng, nâng vật nặng hay ngồi nhiều làm tăngthêm nguy cơ [9]

- Béo phì : trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh, đặc biệt là ở nữ[37],[48] Ngoài ra, thói quen ăn uống thiếu vitamine E do chế độ ăn thiếuhoa quả cũng có nguy cơ bị bệnh [11]

1.4 PHÂN ĐỘ SUY TM

Tháng 2/1994, hội nghị lần VI của Diễn Đàn Bệnh lý TM Châu Mỹ(American Venous Forum) tại Maui- Hawai đã thiết lập bảng phân loại đầutiên, dựa trên : Lâm sàng (Clinic), Bệnh sinh (Etiology), Giải phẫu(Anatomy), Bệnh học (Pathology), viết tắt là CEAP [5],[18], [19], [22]

Lâm sàng (Clinical classification): C

- C4 : loạn dưỡng da (thay đổi sắc tố da, viêm da, xơ mỡ da…)

- C5 : loạn dưỡng và có sẹo loét da

- C6 : loạn dưỡng và loét da

Hình1.8 : C5 Hình 1.9 : C6

"Nguồn : Bergan J.J, 2006 " [9]

A (Asymptomatic) : không triệu chứng S (symptomatic) : có triệuchứng

Giải phẫu (Anatomic classification) : As (superficial veins ) : TM

nông Ad (deep veins): TM sâu Ap (perforator veins): TM xuyên An (novenous location identified) : không xác định vị trí

Bệnh nguyên (Etiologic- classification)

Ec (congenital) : bẩm sinh Ep (primary) : nguyên phát

Es (secondary) : thứ phát - hậu huyết khối

En (no venous cause identified) : không rõ nguyên nhân

Sinh bệnh học (Pathophisiologic classification)

Pr (reflux) : trào ngược

Po (obstruction) : tắc nghẽn Pr+o : trào ngược và tắc nghẽn

Pn (no venous pathophysiology identifiable) : không xác định

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA SUY TM MẠN TÍNH [9],[11],[22],[56],[57]

- Quá tải hệ thống sâu gây suy TM sâu thứ phát

- Huyết khối TM nông, sâu : huyết khối hình thành ở TM bị dãn dotình trạng ứ trệ

- Xuất huyết do vỡ TM dãn thường là do chấn thương,

- Xơ mỡ da ( Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da vàlớp mỡ dưới da Da trở nên chai cứng lại và bóng

- Teo da trắng (White atrophy) : Sang thương đặc trưng bởi những

vùng giới hạn rõ ở thượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do thiếu những maomạch làm mất màu hồng bình thường trên da Teo da trắng cũng có thể là mộtsẹo loét chân do TM đã lành

- Chàm : Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy

TM Bề mặt da thường khô và láng Sang thương này rất ngứa và thường kèmtheo viêm thần kinh da thứ phát

- Loét chân : được xem là biến chứng da cuối cùng và nặng nề nhất củasuy TM Loét chân do TM thường khu trú ở vùng thấp của cẳng chân đếnphía trên mắt cá trong Rất hiếm khi xảy ra ở mu bàn chân hoặc ngón chân

Hình 1.10 : Chàm và teo da trắng

"Nguồn : Bergan J.J, 2006" [9]

1.6 PHẪU THUẬT

Phương pháp điều trị kinh điển và phẫu thuật cột quai TM hiển và rút

bỏ thân TM (Stripping) Năm 1860, Friedrich von Trendelenbourg giới thiệuphương pháp phẫu thuật là rạch da đường ngang trên đùi và cột bỏ TM hiểnlớn Charles Mayo th ực hiện đường rạch da dài từ bẹn đến ngay trên gối đểcắt bỏ Tm hiển Đầu thế kỷ 20, Mayo và Keller trình bày kxy thuật lột bỏ TMhiển Sau đó, Thomas Mayer của Mayo Clinic trình bày kết quả sử dụng dâyrút TM mềm trong lòng TM (Stripper) để rút bỏ TM hiển lớn và rạch trực tiếp

trên các búi TM dãn Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu và được áp dụng rộngrãi từ 1950 cho đến ngày nay [3],[12],[15],[21],[61] Gần đây, phẫu thuật nộisoi cắt TM xuyên đã phát triển [28].

Phẫu thuật làm giảm dòng trào ngược từ TM sâu ra TM nông bằng cáchrút bỏ các TM nông suy chức năng, từ đó làm thay đổi các tác động của tăng

áp lực TM trên mô da và dưới da [12],[25] Phẫu thuật làm lành vết loét 90%

và tái phát loét thấp (10% sau 3-5 năm) [55]

Phẫu thuật cho kết quả tốt, tuy nhiên đòi hỏi phải tê tủy hoặc gây mê,hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động lâu; có biếnchứng nhiễm trùng mết mổ, đau, máu tụ, phù bạch huyết và dị cảm sau mổ

do tổn thương thần kinh hiển đi kèm với TM hiển lớn ở đoạn cẳng chân

Biến chứng thần kinh và tắc TM sâu chi dưới sau mổ cột quai TM hiển

là 11% và 5,3% [26] Van Rij ghi nhận huyết khối TM sâu là 5,3% sau phẫuthuật, mặc dù phần lớn là ở TM chày [38] Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ ở bẹntrong một nghiên cứu là 13,7% [59] Phẫu thuật không nên áp dụng cho các

Bn có nguy cơ cao về nhiễm trùng, huyết khối TM sâu hay các nguy cơ về têtủy và gây mê [3],[12].Các biến chứng nặng, để lại di chứng, rất hiếm (< 1%)[25] Creton thống kê trong y văn trong vòng 30 năm từ 1963-1993 tại Pháp

đã ghi nhận 67 TH biến chứng rất nặng bao gồm tổn thương ĐM đùi, TM đùi

và thần kinh tọa khoeo Trong đó có 10 TH tử vong sau phẫu thuật, 10 THphải đoạn chi do tổn thương ĐM [15]

Nguy cơ tái phát của phẫu thuật từ 7 - 65%; 20% Tm dãn bị tái phát sauphẫu thuật [25] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát các TM dãn sauphẫu thuật cao (70% sau 10 năm) [26] Min và Sarin ghi nhận 18% TH táiphát dòng trào ngược TM sau khi cột và rút bỏ; 45% tái phát nếu chỉ cột quai

TM hiển Tái phát thường xuất hiện sớm sau 3 tháng điều trị [41] Nguyênnhân tái phát TM dãn sau phẫu thuật có liên quan đến hiện tượng tái tạo

mạch máu mới (Neovascularization) ở vùng bẹn Xuất hiện các nhánh TMngoằn ngoèo nối giữa mỏm cụt của quai TM hiển lớn hay TM đùi với phầncòn lại của TM hiển lớn hay các nhánh của nó Ít khi gặp ở TM hiển bé và

TM khoeo [33]

1.6 THỦ THUẬT MÜLLER

Năm 1962, bác sĩ Robert Müller đã sử dụng móc chuyên dụng (mócMüller) để móc những đoạn TM dãn dưới da với những đường rạch da nhỏ <3mm Thủ thuật này có thể thực hiện ngoại trú với tê tại chỗ Các đường rạch

da nhỏ, không cần khâu, không để lại sẹo lớn Thường được áp dụng phối hợpvới các phương pháp nội mạch để xử lý các nhánh TM không thuộc TM hiển[33],[75]

Khái niệm sử dụng năng lượng nhiệt tác động từ trong lòng TM để làm

xơ và tắc các TM bệnh lý, điều trị dòng trào ngược ngày càng được chứngminh tính hiệu quả và ưu việt [9],[33],[60],[62] Kỹ thuật này được phát minhbởi các nhà phẫu thuật da liễu Que đốt lưỡng cực dùng năng lượng của sóng

cao tần đã được áp dụng đầu tiên làm xơ hóa lòng TM, sau đó là sợi cápquang laser được áp dụng trong điều trị các TM dãn và dòng trào ngược trongthân TM hiển [20],[72].

Từ năm 1999 đến nay, đã có hơn 60.000 trường hợp được điều trị bằngcác phương pháp nội mạch trên toàn thế giới Tính ưu việt của các phươngpháp này là ít xâm lấn, chỉ cần gây tê tại chỗ với dung dịch thuốc tê rất loãng

Bn có thể vận động và xuất viện ngay sau thủ thuật Giảm được chi phí nằmviện, thời gian hồi phục nhanh [21],[33],[59],[72]

1.8 KỸ THUẬT GÂY TÊ TẠI CHỖ

Kỹ thuật gây tê tại chỗ bằng cách bơm phồng dung dịch thuốc tê xungquanh thân TM (TA) giúp kỹ thuật nội mạch trở nên ít xâm lấn và ít biếnchứng so với phẫu thuật kinh điển [41] Kỹ thuật này, ban đầu được các nhàphẫu thuật da liễu áp dụng với lượng lớn dung dịch thuốc tê nồng độ thấptrong phẫu thuật thẩm mỹ hút mỡ bụng Sau đó, chính các phẫu thuật viên này

là những người đầu tiên áp dụng trong điều trị bệnh lý suy TM [38],[41],[44]

Bơm phồng dung dịch thuốc tê xung quanh thân TM nhằm các mục đích: [13],[72]

Bảo vệ mô xung quanh mạch máu tránh khỏi tác động nhiệt từ tronglòng mạch máu

Giảm đường kính của TM cần điều trị, cho phép tác động trực tiếp vànhiều hơn từ đầu đốt sóng cao tần hay đầu sợi cáp quang laser

Giảm đau tốt cho Bn

Những nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả giảm đau tốt cho các Bnkhi thực hiện thủ thuật không cần tê tủy hoặc gây mê [38] Nhiều tác giảkhông sử dụng thuốc tiền mê hay an thần cho Bn trước thủ thuật Kỹ thuật TA

đã bảo đảm sự an toàn và thành công của phương pháp nội mạch Bn có thể

vận động ngay sau thủ thuật, từ đó làm giảm nguy cơ huyết khối TM sâu [6],[13], [35].

Có nhiều cách pha dung dịch thuốc tê khác nhau Có tác giả sử dụngadrenaline, có tác giả không dùng

- Ramussen (Đan Mạch) pha dung dịch gồm 0,1% lidocaine +adrenaline + bicarbonate trong 250 ml nước cất [58],[59]

- Puggioni (Italia) dùng 50 ml 1% lidocaine + 1ml adrenaline 1/1000trong 1000ml nước muối 9% [55]

- Desnos (Pháp) chuẩn bị 500ml saline + 40ml adrenalitic lidocaine1% + 10ml non adrenalitic lidocaine 1% + 10ml dung dịch bicarbonate Đa sốcác TH chỉ cần 1/2 dung dịch trên là đủ [16],[17]

- Roizental (Venezuela) sử dụng 100-200ml dung dịch lidocaine 0,2% trung hòa với sodium bicarbonate [60]

- Navarro (Tây Ban Nha) chỉ sử dụng 30-66 ml dung dịch lidocaine 0,5% không có adrenaline [47]

Các tác giả sử dụng adrenaline nhằm mục đích làm tăng co thắt TM,giảm biến chứng máu tụ và bầm máu [13] Tuy nhiên, những tác giả khác chorằng sử dụng hay không adrenaline không làm thay đổi kết quả sau thủ thuật.Ngoài ra, các tác giả này không dùng adrenaline nhằm hạn chế tác động trêntim mạch [31],[35],[47]

Dung dịch TA được bơm xung quanh thân và suốt dọc chiều dài TMhiển điều trị dưới hướng dẫn của siêu âm Memetoglu sử dụng kim chọc dòtủy sống (Spirocan 0,53 x 88 mm/ 25G x 3,05) và bộ dây truyền dịch [38].Dưới hướng dẫn của siêu âm, kim được đâm vào khoang TM hiển và sátthành TM nhưng không được làm thủng thành mạch Ở vị trí này, dung dịch

sẽ được bơm xung quanh TM và những mô xung quanh sẽ bị đẩy ra xa khỏi

TM hiển Nếu dung dịch bơm xa thành TM, mô xung quanh không những

không bị đẩy ra xa mà còn áp sát thành TM, từ đó có thể gây ra tổn thươngnhiệt cho mô xung quanh Điều quan trọng là bơm dung dịch sát bề ngoàithành TM và suốt dọc chiều dài đoạn TM điều trị nhằm bảo đảm mức độ gây

tê tại chỗ, ép TM và cô lập TM với các mô xung quanh [38]

Hình 1.12 : Dây laser trong lòng TM hiển.

"Nguồn : Robert J Min, 2003" [39]

Dung dịch thuốc tê xung quanh TM (TM co lại sát đầu dây laser)

1.9 SIÊU ÂM DOPPLER (Doppler Ultrasound - DUS)

DUS có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh suy TM mạn tínhchi dưới và trong quá trình điều trị của các phương pháp nội TM DUS giúpđánh giá được dòng trào ngược trong thân TM hiển, các nhánh, chức năng cácvan, đo đường kính TM, từ đó có chẩn đoán chính xác và có chỉ định điều trịđúng [24],[33], [34]

Nên khám Bn ở tư thế đứng, bởi dòng trào ngược sẽ thấy và đánh giáđược ở tư thế này Khám bắt đầu từ quai TM hiển lớn đi dần xuống các đoạn

TM dãn Làm nghiệm pháp Valsalva, sẽ thấy dòng trào ngược ở quai TM hiểnlớn Bóp cơ bắp chân và thả ra sẽ thấy được dòng trào ngược ở thân TM

Dòng trào ngược bệnh lý khi kéo dài hơn 0,5 giây Lưu ý các nhánh dãn củađường đi TM hiển lớn và các thay đổi về giải phẫu [24].

Hình 1.13 : Dòng trào ngược tại quai và thân TM hiển trên siêu âm Sóng

biểu diễn dòng trào ngược kéo dài > 7 giây (mũi tên)

"Nguồn : Owen C.A, 2004" [49]

Qua siêu âm có thể đo được đường kính của TM hiển Bình thườngđường kính TM hiển lớn < 4mm, TM hiển bé < 3mm Khi đường kính lớnhơn thì khả năng cao có dòng trào ngược Dòng trào ngược cũng có thể thấy ởcác TM có đường kính nhỏ nhưng không quan trọng [34]

Hình 1.14 : Hình cắt ngang TM hiển lớn bình thường và dãn to

"Nguồn : Khilnani, 2004" [34]

Vai trò của DUS trong các phương pháp nội TM : Giúp hướng dẫn đâmkim vào TM hiển, luồn dây dẫn (guide-wire) và ống dẫn (sheath) Xác địnhđược vị trí của đầu dây laser trong lòng TM hiển Hướng dẫn cho kỹ thuật

TA Kiểm tra các đoạn TM sau điều trị [34],[49]

Hình 1.15 : TM hiển lớn sau EVLT 10 ngày TM thành dày, không có dòng

chảy (mũi tên)

"Nguồn : Khilnani, 2004" [34]

1.10 LASER NỘI TĨNH MẠCH (EVLT)

EVLT được mô tả lần đầu tiên tại Pháp năm 1989 bởi Puglisi, một bác

sĩ người Italia, với laser Nd-Yag tại hội nghị Hội TM học của Pháp tạiStrasbourg Sau đó Boné, phẫu thuật viên da liễu người Tây Ban Nha, đã báocáo các TH đầu tiên sử dụng laser bán dẫn năm 1999 [41]

EVLT được chấp thuận bởi Cục An Toàn Thực Phẩm -Dược Phẩm Mỹ(US Food and Drug Administration) tháng 1/2002, cho phép sử dụng nănglượng laser trực tiếp vào trong lòng tĩnh mạch làm xơ hóa thành TM trongđiều trị bệnh suy TM mạn tính [31],[42],[62]

Ngày nay, tại Pháp hàng năm có khoảng 1500-2000 trường hợp EVLTthực hiện [72]

1.10.1 Cấu tạo máy laser

LASER : viết tắt của “Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation” nghĩa là "khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích ".

Hình 1.16 : Sơ đồ máy tạo tia laser

Buồng cộng hưởng (1) Nguồn năng lượng kích thích (2) Gương phản xạ

toàn phần (3) Gương bán mạ (4) Tia laser (5)

“Nguồn : Wiki, 2013” [73]

Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất đặc biệt, có khả năng khuếch đại ánhsáng bằng phát xạ kích thích để tạo ra laser Tính chất của laser phụ thuộc vàohoạt chất đó Do đó người ta căn cứ vào hoạt chất đó để phân loại laser

Các hạt electron của nguyên tử luôn ở một quỹ đạo cố định xoay xungquanh hạt nhân và giữ một mức năng lượng Hoạt chất trong buồng cộnghưởng sẽ bị kích thích bằng nguồn năng lượng từ ngoài Lúc đó hạt electron

bị kích thích sẽ nhảy lên quỹ đạo có năng lượng cao hơn Tuy nhiên, ở vị trínày, electron có khuynh hướng trở lại vị trí cũ Ở mức năng lượng cao,electron trở về quỹ đạo cũ có mức năng lượng thấp, phát ra hạt ánh sáng (hạtproton) và giải phóng năng lượng Các hạt proton này sẽ tỏa ra nhiều hướngkhác nhau từ một nguyên tử, va phải các nguyên tử khác, kích thích electron ởcác nguyên tử này rơi xuống tiếp, sinh thêm các proton cùng tần số, cùng pha

và cùng hướng bay, tạo nên một phản ứng dây chuyền khuếch đại dòng ánhsáng Các hạt proton bị phản xạ qua lại nhiều lần nhờ các gương phản xạ toànphần và gương bán mạ (phản xạ lại 60-70%), để tăng hiệu suất khuếch đại

ánh sáng Một số proton ra ngoài qua gương bán mạ Tia sáng đi ra chính làtia laser [73].

1.10.2 Cơ chế tác động của EVLT

Nguyên tắc hoạt động của EVLT : Luồn dây laser từ điểm đâm kim vàothân TM hiển, tại vị trí thấp nhất của dòng trào ngược, có thể trên hoặc dướigối Đầu dây laser sẽ cách quai TM hiển 1,5- 2cm Sau đó phát tia laser và rútngược sợi cáp quang từ từ ra ngoài TM sẽ bị tắc nghẽn và không còn dòngtrào ngược [46],[72]

Hình 1.17 : Minh họa nguyên tắc hoạt động của EVLT

"Nguồn: Roizental M, 2004" [60]

Nguyên lý của EVLT là đưa năng lượng từ tia laser trực tiếp vào trongdòng máu, làm tổn thương lớp nội mạc và thành mạch [43] Các loại laser vớicác bước sóng khác nhau đã được áp dụng như 810nm, 940nm, 980nm,1064nm và 1320nm Trong đó, 810, 940 và 980 được sử dụng nhiều nhất vớicông suất từ 10-15 Watt [44] Các bước sóng laser này được hấp thụ mạnhbởi hemoglobine (Hb) và phân tán nhiệt đến thành mạch, làm tổn thương lớpnội mạc bằng cách hủy lớp nhân tế bào, làm co các sợi collagen, từ đó làmdày thành mạch, co thắt nội mạc, xơ hóa và tắc [42],[53] Corcos thực nghiệmtrên 29 đoạn thân TM cắt ngang sau EVLT, quan sát trên kính hiển vi, một sốmẫu thấy hồng cầu bị hóa hơi, đông đặc, mất nhân [14]

Bong bóng hơi xuất hiện khi nhiệt độ máu trong lòng mạch tăng, trongquá trình thực hiện thủ thuật, là cơ chế chính làm tắc TM Các bong bóng hơiđược hình thành do sự hấp thụ cao năng lượng laser của hồng cầu, với tínhchất quang học đặc biệt là độ sâu xuyên thấu trong máu chỉ 0,3mm Các bong

bóng hơi sẽ phân tán nhiệt đến thành mạch và làm xơ hóa lớp nội mạc.Lớp nội mạc bị xơ hóa, tạo ra huyết khối đồng nhất gây tắc nghẽn mạch máu[53],[54] Hiện tượng tạo bong bóng hơi có thể theo dõi qua siêu âm [54].Bong bóng hơi được thành lập tại chỗ, nhanh chóng trở lại trạng thái bìnhthường, tan đi, khi ngưng phát năng lượng laser, không để lại nguy hiểmgiống như thuyên tắc khí, nhưng lại có tác động nhiệt lên thành mạch tạo rahiệu quả mong muốn là làm tắc nghẽn hoàn toàn TM điều trị [53] Thựcnghiệm của Proebstle trên một ống nhựa trong, có chứa máu bên trong, khiphát năng lượng laser vào trong máu, ông quan sát thấy bong bóng hơi hìnhthành [53]

Hình 1.18 Mô hình thực nghiệm tạo bong bóng hơi khi phát năng lượng

sau làm EVLT, ông nhận thấy 14/16 Bn có D-dimer bình thường sau làm 30phút, nhưng sau đó 15/16 các Bn này có D-dimer tăng sau 1 ngày [53] Vàongày thứ 28 sau EVLT, khối phản âm kém của huyết khối biến mất, tuy nhiênkhông có dòng chảy trong lòng, TM vẫn không đè xẹp Điều này khác với

huyết khối được thành lập tự nhiên, huyết khối sẽ tan, tái tạo dòng chảysau đó [53]

Hình 1.19 : TM trước và sau EVLT

"Nguồn: Navarro L, 2001" [47]

Trên đoạn TM thực nghiệm, khi không có máu bên trong mà chỉ cónước muối sinh lý, độ sâu xuyên thấu tăng lên đến 45mm và nhiệt độ có thểlên đến 1200 độ C sẽ đốt cháy đen lớp nội mạc dọc theo chiều dài thànhmạch Trong dung dịch nước muối sinh lý, nhiệt tác động lên thành mạch chỉtại một điểm tiếp xúc trực tiếp Ngược lại trong môi trường máu, nhiệt sẽ tácđộng xa hơn, lan rộng đến thành mạch đối diện [54] Trên lý thuyết, lượnghồng cầu bao quanh dây laser tạo ra một lớp cách ly đồng nhất với thànhmạch, vì vậy tác động nhiệt sẽ đều nhau Thực tế, các TM dãn thường làngoằn ngoèo, dạng túi và chứa một lớp hồng cầu bao quanh dây laser khôngđều, từ đó tạo ra những điểm mà nhiệt độ tăng cao và làm thủng thành mạch[42],[53],[54]

Thực nghiệm cho thấy hơi nóng tạo ra bởi năng lượng laser trong 6mm³máu gây ra một đoạn 6mm thành mạch bị phá hủy Các tác giả sử dụng laser

bán dẫn bước sóng 940nm với công suất 15W, tần số 1 xung /giây Nănglượng trung bình 80j (22-116) áp dụng cho các TM hiển đường kính từ 5-7mm Kết quả giải phẫu bệnh của đoạn TM hiển sau điều trị bằng laser đượccắt ra từ Bn cho thấy toàn bộ chiều dài thành TM bị tổn thương Tại các vị tríchịu tác động trực tiếp của xung laser, thành TM bị thủng giống như hiệntượng nổ do ánh sáng (photo-explosive) [42],[54].

Hình 1.20 : Hình ảnh nội soi TM sau EVLT

“Nguồn: Navarro L, 2001” [47]

Hình 1.21 : Hình ảnh vi thể TM lấy ra từ Bn sau EVLT

”Nguồn : Proebstle T M, 2002” [54]

Dark spot : hình ảnh than hóa hay lỗ thủng thành TM (A); Lớp “áotrong” thành TM bị rách (B); Thành TM bị vỡ do tác động trực tiếp của laser(C); Lớp nội mạc bị tổn thương, than hóa (D)

Quy mô tác động nhiệt phá hủy mô phụ thuộc vào mức độ nhiệt cũngnhư thời gian tác động Số lượng bong bóng hơi tạo ra tương ứng trực tiếp vớinăng lượng laser [53] Mức độ phá hủy thành TM của laser phụ thuộc vàonhiều yếu tố như khối lượng máu trong lòng TM, mật độ năng lượng laser(tính bằng joule trên 1cm chiều dài thành mạch) và lượng dịch bơm xungquanh TM Khối lượng dịch bơm xung quanh để ép TM rất quan trọng Khilượng dịch quá nhiều sẽ làm giảm đáng kể số lượng hồng cầu trong lòng TM,làm tăng nguy cơ đốt cháy đen lớp nội mạc, mà không làm nóng thành TM.Hậu quả là đau nhiều sau thủ thuật mà không làm tắc TM Sự tiếp xúc tốithiểu của thành mạch với dây laser sẽ hạn chế tối đa sự cháy đen của thànhmạch, giúp giảm đau hậu phẫu [38],[54]

Nghiên cứu của Corcos trên các bệnh phẩm là các đoạn TM được lấy ra

từ các Bn sau EVLT với bước sóng 980nm Đường kính TM sau thủ thuậtgiảm 4,19mm, các đoạn TM không bị tắc hoàn toàn Độ dày thành mạch trungbình của mẫu nghiên cứu là 1,3mm (0,45-2,6mm) Độ xâm nhập trung bìnhcủa nhiệt vào lớp trong của thành mạch là 194,40µm (10-900 µm) tương ứngvới 14,61% của độ dày thành TM Không có sự tương quan có ý nghĩa giữa

độ xâm nhập của nhiệt và độ dày thành mạch Trong nghiên cứu của ông, chỉ

có lớp nội mạc bị hủy Trong khi đó các lớp khác có mức độ tổn thương giảmdần từ trong ra ngoài Chỉ một số ít mẫu, tổn thương lan đến lớp ngoại mạc,

có nghĩa là toàn bộ chiều dày thành mạch bị phá hủy Thủng thành TM hiếmgặp [14] Thành TM bị xuyên thấu hoàn toàn và gây thủng chỉ thấy trong 6

mẫu, và có liên quan với đường kính TM từ 3,9 - 9,7mm (P= 0,00316).Nghiên cứu cho thấy, kết quả điều trị phụ thuộc chủ yếu vào đường kính TM

và không phụ thuộc vào độ dày thành mạch [14] Corcos nghiên cứu sự thayđổi công suất từ 8-12 Watt với tốc độ rút dây laser khác nhau trên những đoạn

có đường kính khác nhau cho thấy, đường kính TM càng nhỏ (<10mm) thìmức độ phá hủy lan rộng và độ sâu xâm nhập càng cao [14] Mức độ tổnthương thành mạch bằng nhiệt phụ thuộc vào mật độ năng lượng (joules/cm)

và thời gian tiếp xúc

Năng lượng (joule) = Công suất (watt) x Thời gian (giây)

Tổn thương thành mạch xảy ra khi nhiệt độ tăng 100-300 ºC Tiến trìnhđông hóa tế bào xảy ra ở lớp nội mạc (hiếm khi ở lớp ngoại mạc) khi nhiệt độtăng 70-80 ºC Hóa hơi tổ chức xảy ra khi nhiệt độ tăng 90-100ºC [14],[53],[54] Công suất cao sử dụng trong thời gian ngắn làm tăng bốc hơi máu và lớp

mô bên trong Trong khi đó, công suất thấp trong thời gian dài hơn làm giảmbốc hơi và ngược lại làm tăng đông tế bào máu [14] Do đó, Corcos khuyên lànên dùng công suất thấp, và kéo dài thời gian tiếp xúc của năng lượng laservới máu [14]

Để có hiệu quả điều trị, cần phải có năng lượng phù hợp để làm tắc TM

và ngược lại, không làm tổn hại mô xung quanh Một nghiên cứu củaProebstle [52] cho thấy, năng lượng laser cao làm cho 67% Bn than phiền đaudọc theo đường đi TM hiển trong một tuần Zimmet và Min, ghi nhận khinhiệt độ tăng đến 50ºC, đã gây tổn thương không hồi phục mô xung quanh[75] Weiss [72], dùng laser 810nm, 12W, 15J/giây, cho thấy 100% thành TM

bị thủng Khilnani và Timperman sử dụng laser 810nm, 14W, phát tia liên tụctrên 100 TM hiển lớn, năng lượng trung bình 95J/cm (57-145), sau một tuần tỉ

lệ thành công là 100%, sau 3 tháng là 98% và sau 9 tháng là 95% [33] Corcos

và Proebstle cùng nhận định rằng, chỉ cần lớp tế bào nội mạc bị tổn thương là

có thể làm tắc lòng TM trên 3 tháng và hơn [14], [53]

Mordon thực nghiệm trong phòng thí nghiệm, đã rút ra kết luận về mật

độ năng lượng cần thiết, để có tác động hiệu quả, tùy thuộc vào đường kính

TM [44]

Bảng 1.1 Nghiên cứu của Mordon về mật độ năng lượng [44]

Đường kính TM Mật độ năng lượng laser cần

thiết Phát liên tục

Một điều thú vị quan sát được qua thực nghiệm là chế độ phát xung cần

ít năng lượng để đạt hiệu quả hơn là chế độ phát liên tục, vì với chế độ phátxung, TM không bị tác động nhiệt suốt chiều dài Tuy nhiên, đối với chế độphát xung, cần biết chính xác vị trí của đầu dây laser mỗi lần rút ngược ra, do

đó thời gian điều trị dài hơn đối với phát liên tục Ngoài ra, tác giả ghi nhận,khi TM bị đốt nóng suốt chiều dài thì khả năng bị tắc hoàn toàn sẽ cao hơn[44]

1.11 HIỆU QUẢ CỦA EVLT

Tình trạng cải thiện về mặt lâm sàng được xác định bằng một trong cáccách thức đánh giá dựa vào bảng CEAP hay các thang điểm đánh giá chấtlượng cuộc sống như : Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ);Aberdeen Varicose Vein Questionaire (AVVQ); SF-36 (Medical OutcomesStudy Short-Form 36); Venous Clinical Severity Score (VCSS), Cải thiệnkhi thang điểm giảm được ít nhất là 1 độ so với trước thủ thuật đối với CEAP,VCSS; tăng đối với CIVQ, AVVQ, SF-36 [69].

Khilnani thống kê y văn trên thế giới về hiệu quả lâm sàng của EVLTtrong “Hướng dẫn điều trị suy TM mạn tính chi dưới” năm 2009, cho thấy tỉ

lệ cải thiện về mặt lâm sàng cao Có hai nghiên cứu (2006-2007) khẳng định

sự cải thiện về mặt lâm sàng sau 6 tháng điều trị với kết quả tốt hoặc tốt hơn

so với phẫu thuật (đánh giá qua các thang điểm AVVQ, SF-36), VCSS giảm

có ý nghĩa sau EVLT Khilnani cũng ghi nhận tỉ lệ lành vết loét sau 2 tuần là77% [33]

Hình 1.22 : Hình ảnh chân Bn trước và sau EVLT

"Nguồn : Weiss R.A - 2005" [72]

Điều trị thành công khi kết quả siêu âm Doppler sau 1 năm theo dõi :

TM điều trị bị tắc, khó tìm thấy, cấu trúc phản âm mỏng, không dòng chảytrong lòng

Hình 1.23 : Hình ảnh TM hiển cắt dọc trên siêu âm trước và sau thủ thuật Dòng trào ngược trong quai TM hiển lớn (mũi tên) (a) Mất dòng trào ngược, hình ảnh quai TM hiển còn lại giống túi cùng (mũi tên) (b)

"Nguồn : Robert J Min 2003" [39]

Các báo cáo trên thế giới về hiệu quả của EVLT trong điều trị bệnh suy

TM nông mạn tính trong nhiều khoảng thời gian khác nhau với các bước sóngkhác nhau đều cho thấy tỉ lệ thành công khá cao Các kết quả bước đầu ghinhận, laser 810nm cho kết quả tốt trong điều trị dòng trào ngược trong thân

TM hiển lớn, với tỉ lệ thành công là 96% TM tắc hoàn toàn sau 9 tháng [60],[63] Min (2001) báo cáo 90 TM hiển lớn điều trị với laser 810nm tại Mỹ, tỷ

lệ thành công sau 6 tháng là 96% và sau 2 năm là > 90% [41] Ông theo dõi sốlượng BN lớn hơn trên 449 TM hiển lớn điều trị sau 2 năm, tỉ lệ TM còn tắc là93,4% [42] Sadick (2004) theo dõi 30 TM hiển lớn điều trị bằng laser 810nmtrong 24 tháng với tỉ lệ thành công là 97% [61] Feied sau 65 tháng theo dõi trên

500 TM hiển lớn điều trị laser 980nm tại Mỹ năm 2007, tỉ lệ thành công là98,1% [24] Theo Chen (2013), các nghiên cứu tại Trung Quốc những năm gầnđây cho thấy tỉ lệ tắc hoàn toàn TM hiển lớn sau 1 năm điều trị là 72,4% - 93,4%

và sau 3 năm là 79,4% - 94,1% [13] Puggoni báo cáo 77 TH năm 2005, tỉ lệ tắc

TM điều trị sau 24 tháng theo dõi là 94,4% [55]

Nhiều nghiên cứu ghi nhận kết quả siêu âm kiểm tra, sau 1 tháng, TM

bị tắc hoàn toàn, không có phổ dòng chảy Sau 3 tháng, kích thước TM nhỏhơn so với trước Sau 1 năm, TM teo nhỏ [26],[42] Khilnani và Yang ghinhận thời gian trung bình để TM điều trị co lại như một sợi dây xơ với đườngkính nhỏ hơn 2,5cm là 6 tháng [33] Một nghiên cứu khác cho thấy sau 2 nămtheo dõi, 41% TM tắc, không thấy được trên siêu âm, 51% co lại với đườngkính trung bình là 2,9mm [33] Pannier theo dõi được 59 TH sau EVLT 26tháng, 69,5% không còn thấy TM hiển [50]

Min và Kilnani báo cáo 499 ca điều trị với laser 810nm ghi nhận không

có huyết khối TM điều trị và biến mất trong vòng 1 tuần [42] Navarro(2001),

ghi nhận 40 TH sau EVLT 24 giờ và 7 ngày, phần lớn các Bn có vếtbầm tím nhẹ và cứng ở vùng tiêm thuốc tê, điểm luồn dây laser [47]

Hình 1.24 : Vết bầm sau EVLT, ngày 3

"

Nguồn : Desnos H.C, 2006" [16]

Proebstle ghi nhận 67% có đau dọc đường đi của TM hiển lớn trongvòng 1 tuần, giảm đau với thuốc kháng viêm thông thường 45% Bn cảm thấynhững điểm cứng dọc theo đường đi TM điều trị 10% các TH có viêm tắc

TM nông biểu hiện bằng đỏ, phù, cứng và tự khỏi sau 2 tuần Kết quả siêu âmDoppler cho thấy huyết khối thành lập cách quai TM hiển trung bình là 1,4cm

và ổn định, không lan rộng thêm sau một thời gian theo dõi Duy nhất 1 THhuyết khối lan vào 0,4cm TM đùi chung, Bn không có triệu chứng lâm sàng,

ổn định sau 1 tuần Không có TH nào bị phỏng da [52] Feied và KennethMyers báo cáo 404 TM hiển được điều trị, chỉ có 2 trường hợp có huyết khốikhông hoàn toàn TM khoeo, được phát hiện qua siêu âm kiểm tra và tự khỏisau 3 tuần

1 TH bị thuyên tắc phổi sau 3 ngày [24] Firouznia nghiên cứu

trên 46 Bn, đa số các Bn bị phù, bầm, tự khỏi sau 1 tháng theo dõi.Đau sau EVLT thường gặp nhưng ít hơn so với phẫu thuật Đau thường là ởđùi và có liên quan đến huyết khối Phù và bầm máu cũng có thể do phản ứngviêm, cũng có thể do các mũi tiêm thuốc tê ở da Dị cảm thoáng qua gặp trong8,6% các TH và cải thiện sau 1 tháng [26] Puggoni [55] báo cáo các biếnchứng gặp trên 77 Bn sau làm EVLT Không có biến chứng nặng 4 TH bịviêm tắc TM nông, 3 TH đau nhiều sau thủ thuật, 1 TH bị máu tụ, 2 TH phù,

2 TH viêm mô tế bào Các biến chứng trên đáp ứng tốt với thuốc kháng viêmthông thường và khỏi sau 1-2 tuần Ông ghi nhận 2 TH huyết khối lan vào

TM đùi, không triệu chứng, điều trị ổn định với thuốc kháng đông

Các báo cáo khác cho thấy tỉ lệ huyết khối TM sâu, phong và dị cảmsau thủ thuật là < 1% [26], [54]

1.13 THẤT BẠI VÀ TÁI PHÁT

Về mặt giải phẫu, có sự tồn tại tình trạng thông thương, còn dòng chảycủa đoạn TM (có hay không có dòng trào ngược kéo dài hơn 0,5 giây) trênmmột đoạn dài hơn 5cm Thất bại về mặt giải phẫu được mô tả là tình trạng

TM không bị tắc nghẽn sau điều trị hoặc chỉ tắc trong một thời gian ngắn theodõi nhưng tái thông thương tại một số điểm sau đó [33]

Tái thông thương tuần hoàn được xác định là tình trạng khi TM trướckia bị tắc quan sát qua siêu âm Doppler nay thông thương trở lại, có dòngchảy bên trong Đa số các TH là do không đủ năng lượng nhiệt tác động lênthành TM Trong nhiều nghiên cứu, TM bị tắc hoàn toàn khi mật độ nănglượng trung bình là 30J/cm² (60J/cm) [33] Theo Proebstle, nếu sử dụng nănglượng thấp sẽ cho kết quả kém và dễ tái phát hơn so với năng lượng cao [53].Phần lớn tái phát xảy ra trong 6 - 12 tháng đầu sau EVLT Đa số TM hiển bịtắc cách quai 1-2 cm, nếu TM còn thông cách quai 5cm thì xem như thất bại.Khi đoạn này dài, dòng trào ngược có thể tạo áp lực lên các nhánh bên và cácnhánh TM chưa điều trị, làm xuất hiện các nhánh TM dãn Khi đó xuất hiệntình trạng tái phát về mặt lâm sàng [27],[33]

Tái phát cũng có thể do tình trạng tái tạo mạch máu mới tại quai TMhiển lớn, tần suất từ 1-3% sau theo dõi [27] Một nghiên cứu trên 1222 TMđược điều trị sau 5 năm, chỉ ghi nhận 2 TH có tái tạo mạch máu mới [33].Nghiên cứu của Khilnani và Theivacumar (2007), so sánh số TM dãn thấyđược trước và sau EVLT 1 năm, chỉ có 1 TH có TM dãn mới xuất hiện [33]

Tái phát về mặt lâm sàng hiếm gặp khi TM bị tắc hoàn toàn và co lạithành sợi dây xơ, không đè ép được Do đó, để đạt kết quả tốt, lâu dài, cần xácđịnh chính xác tình trạng suy của tất cả các nhánh TM và cần phối hợp thêmcác kỹ thuật khác như chích xơ, Müller để loại trừ tất cả các nhánh này [33]

Min (2001) theo dõi 90 TM hiển lớn được điều trị EVLT, tỉ lệ tắc TMsau 1 tháng là 0%, sau 3 tháng là 1%, 6 tháng là 2% và 4% sau 9 tháng [41]

Min (2003) tiếp tục theo dõi 499 TM hiển lớn điều trị với laser bước sóng810nm, ghi nhận tỉ lệ TM tái thông thương là 6,6% Ông ghi nhận tất cả các

TH tái phát đều xuất hiện trước 9 tháng, và đa số là trước 3 tháng [42]

Weiss thống kê 5000 TH thực hiện EVLT trên thế giới, tỉ lệ tái phátkhoảng 10% [72] Pannier báo cáo 65 TH thực hiện EVLT với bước sóng980nm, năng lượng trung bình là 48,1J/cm (19,8- 96,1), tỉ lệ TM tái thôngthương sau 26 tháng theo dõi là 28,4%, trong đó có 11,9% có dòng tràongược Nhóm còn dòng trào ngược có biểu hiện tái phát trên lâm sàng Ôngghi nhận nhóm này có đường kính TM trước thủ thuật lớn hơn các nhóm khác[50]

Tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới đều ghi nhận EVLT có hiệu quảcao trong điều trị bệnh suy TM mạn tính chi dưới (>95%), ít biến chứng nặng(<1%), tỉ lệ thất bại thấp, tỉ lệ tái phát thấp (<10%) [33],[48],[63],[64] Một sốnghiên cứu so sánh giữa EVLT và phẫu thuật cũng ghi nhận hiệu quả tươngđương giữa 2 phương pháp EVLT có lợi điểm hơn là có thể thực hiện ngoạitrú, Bn vận động sớm, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ [33],[45],[59], [62],[64]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bn bị suy TM mạn tính chi dưới đến khám và điều trị tại Bv Tim HàNội

2.3 MẪU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Quần thể nghiên cứu

Bn bị suy TM mạn tính chi dưới đến khám và điều trị tại Bv Tim HàNội từ 11/2016 đến 5/2017 có chỉ định điều trị EVLT và theo dõi sau 1 tháng

Với công thức tính cỡ mẫu trên, ta có n = 60

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu để cho nghiên cứu có ý nghĩa là 60 Bn

2.3.3 Chọn mẫu

2.3.3.1 Tiêu chuẩn nhận

- Dãn TM nông chi dưới do suy van TM hiển lớn mức độ từ C2 đếnC6 theo bảng CEAP

- Siêu âm Doppler màu : dòng trào ngược trong thân TM hiển lớn kéodài > 0,5 giây

- Có thể liên lạc tái khám sau 24 tháng điều trị

2.3.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Huyết khối TM sâu

Lấy danh sách các Bn được thực hiện tại Bv Tim Hà Nội từ 11/2016đến 5/2017 Liên lạc các Bn tái khám sau 1 tháng Chỉ những Bn nào có thểliên lạc được và đến tái khám mới được đưa vào nhóm nghiên cứu

Ghi nhận hồ sơ bệnh án các Bn được thực hiện EVLT thỏa các tiêuchuẩn trên

2.4.1 Các biến số ghi nhận

Tổng quát

- Tuổi

Giới tính (nam, nữ)

- Tiền căn bệnh lý, tiền căn gia đình

- Điều trị suy TM trước đó : phẫu thuật, chích xơ, EVLT

Triệu chứng lâm sàng

+ Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể

+ Phân loại độ nặng theo CEAP, thang điểm độ nặng VCSS (phụ lục 1) trước thủ thuật

Kết quả siêu âm Doppler màu

+ Đánh giá dòng trào ngược kéo dài > 0,5 giây ở quai và thân TM hiển lớn ở vị trí xa nhất

+ Đường kính TM hiển lớn ở quai, ở thân TM hiển lớn có dòng trào ngược ở vi trí xa nhất

+ Chiều dài đoạn TM hiển lớn thực hiện EVLT

+ Đánh giá tình trạng TM sâu

Điều trị EVLT

+ Mật độ năng lượng sử dụng (Joules/cm)

+ Thời gian điều trị (phút)

+ Điều trị hỗ trợ : thủ thuật Müller cho các TM nông dãn ở cẳng chân không thuộc TM hiển lớn

+ Tai biến xảy ra trong lúc thực hiện thủ thuật

+ Biến chứng sau thủ thuật

Thành công về giải phẫu :

Dựa trên kết quả siêu âm Doppler màu : Tắc hoàn toàn TM hiển lớn, không còn phổ dòng chảy

Thành công về mặt lâm sàng :

CEAP, VCSS cải thiện ít nhất là một độ

Kỹ thuật thất bại khi :

+ TM quá co thắt không thể đâm kim vào TM

+ TM quá ngoằn ngoèo, không thể luồn guide-wire

+ BN đau không thể thực hiện tiếp thủ thuật

Thất bại về giải phẫu :

- TM không tắc, còn dòng chảy, có thể có hay không có dòng trào ngược kéo dài trên 0,5 giây

- TM chỉ tắc trong một thời gian ngắn sau đó tái thông

Tái phát

- Lâm sàng : xuất hiện các TM nông dãn

- Siêu âm : TM đã tắc sau đó tái thông thương trở lại một đoạn dài hơn 5 cm

Bn được siêu âm Doppler màu ở tư thế đứng để dễ đánh dấu các vị trínhư quai TM hiển lớn, vị trí xa nhất của dòng trào ngược, đo đường kính Xácđịnh các nhánh dãn không thuộc TM hiển lớn Chúng tôi áp dụng kỹ thuậtgiống tác giả Desnos (Pháp) [16],[17] Bn được tê tại chỗ với kỹ thuật TA.Dung dịch được pha là 1 ống Lidocaine 2% trong 500ml saline 0,9% lạnh

Hình 2.1 Máy laser và bộ dụng cụ laser

Chúng tôi sử dụng laser công suất 7W, chế độ phát tia liên tục Dâylaser được rút ngược với tốc độ 1-3mm / giây đến cách điểm luồn dây 2 cmthì dừng Áp dụng kỹ thuật Müller đối với các nhánh dãn ở cẳng chân khôngthuộc TM hiển lớn ngay sau đó

Sau thủ thuật, Bn được quấn băng thun ép 2 ngày, sau đó mang vớ TM

độ 2

2.6 CHỈ ĐỊNH EVLT

Lâm sàng : Dãn TM nông chi dưới từ C2 C6 theo bảng CEAP Siêu âm Doppler : Dòng trào ngược bệnh lý (kéo dài > 0,5 giây) trong thân TM hiển do suy van TM

2.7 CHỐNG CHỈ ĐỊNH EVLT

2.7.1 Tuyệt đối :

- Huyết khối TM hiển đoạn gần quai

2.7.2 Tương Tương đối :

- TM nông sát dưới da, ngoằn ngoèo

- Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới với chỉ số huyết áp cổ chân / cánh tay < 0,9

2.8 CHỈ ĐỊNH THỦ THUẬT MÜLLER

Các nhánh TM nông dãn không thuộc đường đi TM hiển lớn xác địnhqua siêu âm

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.1 Giới tính

Nam Nữ

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính

Tiền căn gia đình Số Bn Tỉ lệ %