Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp vai tái hồi tại bệnh viện thanh nhàn

Tổn thương chủ yếugây mất vững phía trước là tổn thương phức hợp sụn viền- dây chằng baokhớp trước gọi là tổn thương Bankart chiếm 97%.Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi nếu khô

Mất vững khớp vai có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau, hay ởnhiều hướng Trong đó, mất vững phía trước chiếm 85% Tổn thương chủ yếugây mất vững phía trước là tổn thương phức hợp sụn viền- dây chằng baokhớp trước gọi là tổn thương Bankart chiếm 97%.

Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi nếu không được điều trịđúng mức sẽ dẫn đến đau vai và mất chức năng của khớp vai, ảnh hưởng đếnkhả năng tập luyện thể thao, lao động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân

Có rất nhiều phương pháp mổ mở điều trị tổn thương Bankart được xem

là tiêu chuẩn vàng với tỉ lệ mất vững tái hồi thấp < 10%, nhưng có nhược

điểm gây sẹo xấu và ảnh hưởng không tốt đến chức năng và tầm vận độngcủa khớp vai

Hiện nay trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành nội soi khớp,đặc biệt là nội soi khớp vai, các phẫu thuật viên đã nghiên cứu và hiểu biết sâuhơn về tổn thương Bankart: sinh bệnh học và các tổn thương kèm theo trong mấtvững khớp vai; từ đó, phát triển kỹ thuật nội soi khớp vai điều trị tổn thương

Bankart hiệu quả với nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp mổ mở trướcđây về mặt thẩm mỹ, chức năng và trở lại tập luyện thể thao.

Tại Việt Nam kĩ thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp vai đã đượcthực hiện tại nhiều bệnh viện lớn như: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện BạchMai, bệnh viện Chợ Rẫy… tại bệnh viện Thanh Nhàn kĩ thuật nội soi khớpvai cũng đã đươc thực hiện từ những năm 2015, để đánh giá kết quả củaphương pháp này chúng tôi làm đề tài với mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp vai tái hồi tại bệnh viện Thanh Nhàn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.1.1 Lịch sử điều trị trật khớp vai:

Hippocrates đã mô tả chi tiết ít nhất 06 phương pháp nắn trật khớp vai.Hippocrates, ông tổ ngành y, đã mô tả chi tiết giải phẫu học khớp vai,các kiểu trật khớp vai và phương pháp phẫu thuật đầu tiên - dùng sắt nóng đỏ

áp vào phía trước dưới vai trong những trường hợp trật khớp vai tái hồi

1.1.2 Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi:

1.1.2.1 Mổ mở:

Hippocrates mô tả việc dùng thanh sắt nung đỏ làm sẹo bao khớp trướcdưới Sau đó, hàng trăm phương pháp phẫu thuật đã được mô tả để điều trịtrật khớp vai tái hồi ra trước

Năm 1880, Joessel mổ 04 xác chết trật khớp vai tái hồi, tất cả đều thấyrách chóp xoay khỏi mấu động lớn và tăng thể tích bao khớp [3]

Năm 1886, Bardenheuer đã đưa ra phương pháp may chồng tăng cườngbao khớp

Năm 1888, Albert hàn khớp; và năm 1901, Hildebrand làm sâu thêm ổ chảo.Năm 1906, Perthès đã viết một bài về điều trị phẫu thuật trật khớp vai táihồi bằng may bao khớp vào bờ trước ổ chảo.[4]

Năm 1913, Clairmont và Ehrlich đã dùng 1/3 sau cơ delta chuyển mayvào mỏm quạ để làm một chốt chặn cơ Finsterer cũng dùng cơ quạ cánh tay

và đầu ngắn cơ nhị đầu chuyển ra sau qua lỗ tứ giác Cả 2 phương pháp đều

có tỷ lệ trật lại rất cao

Năm 1918, Eden - Hybbinette dùng xương ghép mào chậu để chặn vào

bờ trước ổ chảo[5]

Tiếp theo Broca và Hartman, Perthès, Flower và Caird, Bankart đã tuyên

bố tổn thương chủ yếu trong mất vững khớp vai là tróc sụn viền và bao khớpkhỏi bờ trước ổ chảo

Năm 1923, Bankart lần đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật maychồng bao khớp và tăng cường bao khớp dưới Tới năm 1939, ông đã mô tảtổn thương chính là tróc sụn viền bao khớp, và đã dùng chỉ tơ để may dính lạidây chằng bao khớp vào xương nơi bị tróc ra

Năm 1925, Putti Platt may chồng bao khớp và gân dưới vai

Năm 1940, Hill và Sachs báo cáo tổng quan về khuyết chỏmxương cánh tay do gãy đè ép trong trật khớp vai tái hồi

Năm 1954, Latarjet chuyển phần lớn mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu vàquạ cánh tay xuống ghép dọc theo bờ trước ổ chảo và bắt 1-2 ốc

Năm 1955, Magnuson - Stack chuyển gân dưới vai đính vào mấu động lớn [7].Năm 1956, DuToit cũng đưa ra khái niệm dùng đinh chữ U đóng tạohình bao khớp [7]

Năm 1958, Bristow chuyển đỉnh mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu và quạcánh tay xuống gắn vào bờ trước ổ chảo để tạo chốt chặn bằng gân cơ phíatrước dưới khớp ổ chảo cánh tay

1.1.2.2 Mổ nội soi:

Năm 1931, Burman đã nội soi khớp vai trên xác

Năm 1951, Masaki Watanabe (Nhật) học trò của Takagi đã kế thừa vàphát triển ống kính nội soi khớp hoàn chỉnh đầu tiên Năm 1958, ấn bản

“Atlas of Arthroscopy” đầu tiên đã ra đời [10]

Năm 1980, Caspari và Savoie dùng nội soi khớp điều trị tổn thươngBankart với phương pháp cột chỉ xuyên ổ chảo phức tạp

Kỹ thuật nội soi khớp vai đã phát triển vượt bậc hơn 2 thập niên qua nhờtiến bộ thiết bị, dụng cụ; và đặc biệt kể từ khi chỉ neo được phát triển năm

1985 do Wolf và Snyder

1.1.3 Giải phẫu và chức năng khớp vai

Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia ra 2 nhómtĩnh (sụn viền, bao khớp, dây chằng) và động (cơ chóp xoay, gân nhị đầu).Các yếu tố này phối hợp với nhau khá chặt chẽ trong việc giữ vững khớp ổchảo-cánh tay Khuynh hướng hiện đại điều trị mất vững khớp vai hướng tớiviệc phục hồi giải phẫu học và sinh cơ học bình thường

1.1.3.1 Các yếu tố giữ vững khớp vai

Sụn khớp ổ chảo-cánh tay:

Độ nghiêng mặt khớp:

Ở tư thế đứng, với cánh tay khép, xương bả vai tạo 1 góc ra trước 30o sovới lồng ngực, 3o lên trên so với mặt phẳng ngang, 20o ra trước so với mặtphẳng đứng dọc Đặc điểm này góp phần giúp giữ vững phía dưới khớp ổchảo- cánh tay

Góc cổ-thân của đầu trên xương cánh tay là 130o - 140o, góc nghiêng sau

30o so với mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu đầu dưới xương cánh tay

Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê: hẹp ở trên và rộng hơn ở bên dưới,đường kính dọc là 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm Ngược lại,đường kính bề mặt sụn chỏm xương cánh tay dọc là 48mm, ngang là 45mm

Do đó, bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn gấp 3 lần ổ chảo Và trong hầu hếtcác tư thế, chỉ có 25 - 30% bề mặt sụn chỏm xương cánh tay tiếp xúc với bềmặt ổ chảo

Bề dày sụn khớp dày lên ở trung tâm chỏm xương cánh tay, ngược lạimỏng hơn ở trung tâm và dày lên ở ngoại vi ổ chảo Do đó, khớp ổ chảo- cánhtay hoạt động như 1 khớp banh cầu-ổ chảo (như banh golf đặt trên cái chữ T)

- Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo bám vào ổ chảo.

- Làm sâu thêm ổ chảo Cắt bỏ sụn viền làm giảm 50% độ sâu ổ chảo

- Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo

Cơ tròn nhỏ

DC OC-CT giữa

DC OC-CT dưới Sụn viền

Gân nhị đầu

Cooper nghiên cứu thấy sụn viền ở phần trên và trước ít máu nuôi hơnphần trên sau và dưới Máu nuôi tập trung nhiều ở ngoại vi sụn viền.

Lippitt ghi nhận cắt bỏ sụn viền sẽ làm giảm sự chống trượt của chỏm20%

Detrisac và Johnson phân thành 2 dạng sụn viền dính vào ổ chảo:

- Loại 1: sụn viền chỉ dính vào ổ chảo ở rìa ngoại vi, tạo bờ trung tâm tự

do như sụn chêm khớp gối

- Loại 2: rìa và trung tâm đều dính vào ổ chả

Dây chằng ổ chảo-cánh tay:

Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp Có 3 dây chằng ổ chảo-cánhtay: trên, giữa, dưới Chúng có kích thước và hình dạng thay đổi

Không có dây chằng nào có thể tự một mình giữ vững khớp ổ chảo- cánhtay mà phải hoạt động kết hợp với các yếu tố giữ vững tĩnh khác, cũng nhưphối hợp nhịp nhàng với các yếu tố giữ vững động gân cơ giúp giữ chỏm nằmtrọng tâm trên ổ chảo

Dây chằng ổ chảo-cánh tay trên:

Cùng với dây chằng quạ-cánh tay nguyên ủy ở củ ổ chảo trên và mỏmquạ và bám tận ở mấu động nhỏ xương cánh tay

Chức năng:

- Làm vững thêm khoảng trống chóp xoay

- Chống sự dịch chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khi cánhtay khép, hạn chế sự dịch chuyển ra sau khi cánh tay gập trước khép và xoaytrong, và ngăn cản khuynh hướng lên trước- trên của chỏm xương cánh tay.Dây chằng ổ chảo cánh tay giữa:

- Nguyên ủy từ củ ổ chảo trên, cổ x.bả vai và sụn viền trên bám tận ởmấu động nhỏ

Chức năng:

- Hạn chế xoay ngoài và trật khớp vai ra trước ở tư thế dang cánh tay 45 độ

- Chống sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay và xoay trong.Dây chằng ổ chảo cánh tay dưới:

- Nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo, bám tận ở mấu độngnhỏ Là dây chằng dày nhất, có 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau

và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa

May đóng khoảng trống chóp xoay đã được chứng minh làm giảm sựmất vững dưới

Các yếu tố giữ vững khớp vai

Gân cơ chóp xoay

Gồm cơ trên gai, dưới gai, tròn nhỏ và dưới vai, có nguyên ủy từ thânxương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo cánh tay, rồi gần như bao trònxung quanh chỏm xương cánh tay và hợp nhau bám tận vào mấu động lớn vànhỏ xương cánh tay

Gân cơ chóp xoay tham gia giữ vững khớp bằng phối hợp các hoạt động

co cơ, làm vững chắc thêm cấu trúc dây chằng Yếu tố này phối hợp làm tăng

cơ chế ép-lõm của chỏm- ổ chảo

Gân cơ trên gai chi phối bởi thần kinh trên vai C4 - C6, góp phần vào cơchế ép chỏm vào ổ chảo.

Gân cơ dưới vai, chi phối bởi thần kinh dưới vai C5 - C8, ngăn chỏm trật

ra trước và xuống dưới

Gân cơ dưới gai, chi phối bởi thần kinh trên vai C4 - C6, và gân cơ trònnhỏ chi phối bởi thần kinh nách C5 - C6, giúp ngăn chỏm trật ra sau

Cả 4 gân này giúp chống lại sự dịch chuyển lên trên của chỏm

Đầu dài gân 2 đầu:

Đầu dài gân nhị đầu bám vào củ ổ chảo trên và sụn viền trên, đi băngngang qua khớp ổ chảo-cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí khoảng giữa gân trêngai và dưới vai, sau đó đi vào rãnh gian mấu ở bên dưới dây chằng ngangcánh tay

Đầu dài gân 2 đầu giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gập khuỷu và ngửa cẳngtay; ngoài ra còn chống trật chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên.Rodosky ghi nhận rằng khi vai ở giai đoạn cuối động tác ném, sự co gân cơhai đầu sẽ ngăn cản chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức

Pagnani cũng nghiên cứu thấy rằng đầu dài gân nhị đầu có ảnh hưởngkhác nhau tùy thuộc vào vị trí của khớp vai Gân nhị đầu có vai trò cản trướckhi khớp vai xoay trong, và cản sau khi khớp vai xoay ngoài, cộng với vai trò

Tổn thương tróc màng xương - sụn viền trước:

Hình 1.3: Tổn thương tróc màng xương-sụn viền trước (Cắt ngang) [11]

Đây là tổn thương Bankart biến thể Khác với tổn thương Bankart, màngxương bị đứt rách, phức hợp dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới- sụn viền vàmàng xương bị tróc nguyên khối và di lệch vào trong dưới cổ xương bả vai vàdính vào cổ xương bả vai thay vì ở rìa ổ chảo nên vẫn gây mất vững

Tổn thương xương bờ trước ổ chảo:

Còn gọi là tổn thương Bankart có tổn thương xương Do trật đi trật lạinhiều lần mà có thể gây vỡ mảnh di lệch, mòn hoặc tróc xương bờ trước ổ chảo

Hình 1.4: Vỡ xương bờ trước ổ chảo.

A.Vector lực đồng tâm của chỏm lên ổ chảo

B.Vector lực lệch tâm của chỏm sẽ gây trật chỏm ra khỏi ổ chảo

bị vỡ xương bờ trước nhiều

Sụn viền trước dưới

DC OC-CT dưới

Màng xương bả vai trước

Burkart dùng thuật ngữ “hình quả lê ngược” để diễn tả hình dạng ổ chảo

bị mất xương nên phần ở trên lớn hơn ở dưới Và trong 194 trường hợp tổnthương Bankart điều trị qua nội soi, tác giả thấy tỷ lại trật lại sau mổ là 4%nếu không có tổn thương xương, tỷ lệ là 67% nếu có tổn thương xương

Hình 1.5: Vỡ xương bờ trước ổ chảo

A Hình dạng ổ chảo B Vỡ xương bờ

C Ổ chảo mất xương hảo trước ổ chảo hình “quả lê ngược”

Tổn thương dây chằng, bao khớp:

Nhiều nghiên cứu sinh cơ học cho thấy tổn thương Bankart không thểđơn thuần gây mất vững trước khớp ổ chảo cánh tay mà có thể kèm theo hoặc

do những tổn thương cấu trúc khác như dây chằng và bao khớp

Symnoides quan sát thấy 15% bệnh nhân trật khớp vai ra trước mà ôngđiều trị có cả tổn thương tróc sụn viền và rách bao khớp trước Johnson quansát thấy 54% bệnh nhân lúc nội soi khớp có rách dây chằng ổ chảo- cánh tay.Bigliani & Altchek khuyến cáo nên đánh giá hết các tổn thương baokhớp-dây chằng khi phẫu thuật và may lại cùng với điều trị tổn thươngBankar

Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau:

Pagnani cũng nghiên cứu trên xác thấy tổn thương sụn viền trên gópphần vào sự mất vững của khớp ổ chảo cánh tay nếu tróc chỗ bám gân 2 đầu.Theo 1 nghiên cứu sinh cơ học trên xác của Snyder, các tổn thương làmtróc sụn viền chỗ bám của gân nhị đầu sẽ gây sự dịch chuyển bất thường củachỏm ra trước 6 mm khi cánh tay ở tư thế trung tính Maffet và cộng sự cũng

đã phân loại tổn thương SLAP thành 7 loại, và thấy rằng 43% bệnh nhân vớitổn thương SLAP có tăng độ mất vững của khớp ổ chảo - cánh tay khi khámdưới gây mê

Hintermann cho rằng sau khi trật khớp vai do chấn thương, 87% bệnhnhân có tổn thương sụn viền trước, 79% tổn thương bao khớp, 55% tổnthương DC OC-CT, 14% tổn thương gân chóp xoay và 7% tổn thương SLAP.Theo Snyder: Có 4 dạng tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau [12]

 Týp I : rách tưa sụn viền

 Týp II : rách tróc chỗ bám sụn viền

 Týp III : rách tróc chỗ bám sụn viền, rớt xuống mặt khớp

 Týp IV : rách tróc sụn viền và rách lên gân 2 đầu

Hình 1.6: Phân loại tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau theo Snyder

[13]

Tổn thương Hill-Sachs:

Tổn thương Hill-Sachs, gãy lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay, làtổn thương xương thường gặp nhất trong mất vững khớp ổ chảo-cánh tay dochấn thương

Hiện diện trong 80% trường hợp trật khớp vai ra trước, 25% bán trậtkhớp vai ra trước, và 100% trật khớp vai ra trước tái hồi

Tổn thương Hill-Sachs

Hình 1.7: Cơ chế tổn thương Hill - Sachs [13]

Tổn thương này ít khi góp phần vào sự mất vững khớp vai Nhưng khitổn thương chiếm hơn 30% mặt sụn chỏm cánh tay trong mất vững khớp vai,

IIIIIIIV

thì cần chỉ định phẫu thuật ghép sụn khớp đồng loại, chuyển gân cơ, hoặc đụcxương sửa trục xương cánh tay hoặc thay chỏm.

Burkart và De Beer mô tả tổn thương “Sach cài”(engaging Sach lesion): tổn thương khuyết xương chỏm xương cánh tay cài vào bờ trước

Hill-ổ chảo ở tư thế dạng xoay ngoài

Hình 1.8: Tổn thương Hill-Sachs cài [13]

A TT Hill-Sachs rộng trên mặt sụn chỏm cánh tay

B TT Hill-Sachs cài vào bờ trước ổ chảo khi chỏm xoay ngoài

1.1.5 Phân loại tổn thương khớp vai

 Có rất nhiều phân loại mất vững khớp vai dựa trên khai thác bệnh sử,khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

1.1.5.1 Hướng mất vững:

Đơn hướng: trước, sau, dưới ; hoặc đa hướng

Trật khớp vai chiếm 45% tất cả các loại trật khớp Trong đó có 85% trậtkhớp ổ chảo-cánh tay ra trước

1.1.5.2 Hoàn cảnh mất vững

Bẩm sinh: do bất thường dị dạng thiểu sản ổ chảo bẩm sinh…

Cấp: ngày đầu tiên sau khi xảy ra

Hầu hết các trường hợp chẩn đoán mất vững khớp vai dựa trên bệnh sử vàkhám lâm sàng Các phương tiện cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, khám dướigây mê, nội soi khớp chẩn đoán) sẽ hỗ trợ khẳng định chẩn đoán, xác định vàđánh giá chính xác các tổn thương, từ đó giúp đưa ra quyết định điều trị.

Một tay người khám ép dọc trục cánh tay hướng vào ổ chảo, một tay đặt

ở khớp vai và dùng ngón cái đẩy chỏm ra trước

Nghiệm pháp dương tính khi chỏm dịch chuyển nhiều hơn so với bênlành, gây đau, kêu lụp cụp, hoặc bệnh nhân sợ trật

Nghiệm pháp ngăn kéo trước:

Bệnh nhân nằm ngữa thật chùn cơ, đặt khớp vai ở tư thế dang 90 độ,xoay ngoài 90 độ, khuỷu gập 90 độ Người khám dùng bàn tay tạo lực đẩychỏm ra trước so với ổ chảo, so sánh với bên lành

Nghiệm pháp O’Brien:

Phát hiện tổn thương SLAP với độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 73%

Cánh tay bệnh nhân ở tư thế gập trước 90 độ, khép 10-15 độ, xoay trongtối đa

Nghiệm pháp dương tính: bệnh nhân đau vai khi chống lại lực đè cánhtay xuống, hết đau khi cẳng tay ngữa hoàn toàn

Nghiệm pháp Neer:

Phát hiện tổn thương gân cơ chóp xoay

Gập trước tay bệnh nhân tối đa Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhânđau ở vai

Nghiệm pháp ép bụng: Phát hiện tổn thương gân cơ dưới

Yêu cầu bệnh nhân xoay trong khớp vai, đè bàn tay vào bụng mình.Nghiệm pháp dương tính khi khuỷu tay bệnh nhân không thể đưa ratrước như bên lành

Phối hợp khám các nghiệm pháp, sức cơ và tầm vận động giúp xác địnhtổn thương các gân cơ chóp xoay đi kèm

Chẩn đoán lâm sàng phân biệt :

 Mất vững đa hướng : trước, dưới và sau

 Mất vững tự ý: bệnh nhân có khả năng tự làm trật thường do nguyên nhântâm lý, và trật đa hướng hơn là chỉ ra trước, và không liên quan đến chấn thương

 Mất vững do nguyên nhân thần kinh gây yếu liệt cơ.

Phân loại Cofield [15], [16]

Độ I : không dịch chuyển

II : dịch chuyển nhẹ, nhưng chưa tới rìa ổ chảo

III : dịch chuyển vừa tới rìa ổ chảo

IV : trật khớp ổ chảo - cánh tay

1.1.6.2 Cận lâm sàng:

X quang: Có rất nhiều tư thế chụp.

Khảo sát dấu Hill-Sachs:

 Theo Hill-Sachs, 2/3 trường hợp trật khớp vai ra trước có tổn thươngxương chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo 27% của 119 bệnh nhân trật khớpvai ra trước cấp tính và 74% của 15 bệnh nhân trật khớp vai ra trước tái hồi cótổn thương Hill-Sachs [17], [18]

 Hall phát hiện 90% của 20 bệnh nhân trật khớp vai ra trước tái hồi cóHill-Sachs

 Rowe ghi nhận 38% của 125 bệnh nhân trật khớp vai ra trước cấp tính

và 57% của 63 bệnh nhân trật khớp vai tái hồi có tổn thương Hill- Sachs

TT Hill-Sachs

Hình 1.9: Xquang chụp khớp vai tư thế trước-sau

Khảo sát xương ổ chảo:

Rokous và cộng sự báo cáo 53 trong 63 bệnh nhân có bệnh sử mất vữngkhớp vai do chấn thương có tổn thương xương bờ trước ổ chảo

Cộng hưởng từ (MRI)

Theo một nghiên cứu trên xác của Kreitner và cộng sự, độ nhạy, độ đặchiệu và độc chính xác của MRI kinh điển trên khảo sát hình thái sụn viền là33%, 100%, 53%, so với MR Arthrography là 92%, 100% và 94%

MRA có ưu điểm vượt trội so với MRI kinh điển trong khảo sát các tổnthương khớp vai do:

 Khớp sau khi tiêm tương phản từ sẽ căng ra làm tách bao khớp dâychằng ra khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ rõ chỗ rách

 Gadolinium pha loãng làm ngắn TE và xâm nhập sâu vào chỗ rách do

có độ nhớt thấp hơn dịch khớp, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện chỗrách, đặc biệt các trường hợp rách bán phần gân chóp xoay

 Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy phát hiện chỗ rách.Tập mạnh cơ chóp xoay, delta, ngực lớn và các cơ vùng bả vai đặc biệtgiúp ích rất nhiều cho bệnh nhân mất vững không do chấn thương, bệnh nhi

và những bệnh nhân mất vững do chủ ý

Rockwood, Burkhead và cộng sự báo cáo kết quả điều trị bảo tồn chomất vững khớp vai: tập phục hồi chức năng đem lại kết quả khả quan cho16% bệnh nhân lỏng lẻo khớp vai do chấn thương, 80% lỏng lẻo khớp vaiphía trước không do chấn thương và 90% mất vững phía sau

Điều trị bảo tồn được báo cáo có kết quả đối với trật tái hồi cao ở nhữngbệnh nhân trẻ trật khớp vai lần đầu do chấn thương Arciero thực hiện mộtnghiên cứu tiền cứu so sánh kết quả điều trị bảo tồn và nội soi đối với tổnthương Bankart cho bệnh nhân trật khớp vai cấp lần đầu do chấn thương 36bệnh nhân trung bình 20 tuổi, chia thành 2 nhóm phẫu thuật nội soi xuyên ổ

chảo và điều trị bảo tồn bất động 1 tháng, theo dõi trong 32 tháng 80% nhómđiều trị bảo tồn và 14% nhóm phẫu thuật bị mất vững tái hồi.

Mohtadi cũng báo cáo trong một nghiên cứu tương tự với kết quả trật táihồi là 15,9% ở nhóm phẫu thuật, 47% ở nhóm tập phục hồi chức năng

1.1.6.3 Điều trị phẫu thuật

* Mổ mở

Có nhiều phương pháp mổ mở điều trị mất vững khớp vai phía trước táihồi, có thể chia thành 3 nhóm chính can thiệp vào: bao khớp, gân cơ dưới vaihoặc xương

Bao khớp: đính lại bao khớp: phương pháp Bankart, Jobe, Matsen…Gân cơ dưới vai: chuyển chỗ bám và rút ngắn gân cơ nhằm hạn chế xoayngoài: phương pháp Magnuson_Stack và Putti_Platt…

Xương: tăng cường xương bờ trước ổ chảo: phương pháp Bristow,Latarjet…

Magnuson (2002) báo cáo tỉ lệ trật lại là 17% sau 4 - 9 năm theo

Latarjet (1954) [19]

Sử dụng mỏm quạ và dây chằng để Dọc theo bờ trước dưới ổ chảo (khácvới Bristow là gắn vuông góc mặt chặt đỉnh mỏm quạ vào bờ ổ chảo), sau đóđính bằng 1 hoặc 2 ốc

Hình 1.10: Phương pháp Latarjet

Gn chung

Mảnh ghép mỏm quạ

Mảnh ghép mỏm quạ

Khớp dưới và gân cơ dưới vai Richards và cộng sự báo cáo 9 bệnh nhân

bị tổn thương thần kinh khi làm phẫu thuật: có 3 bệnh nhân bị biến chứng vớiphẫu thuật Bristow và có 6 bệnh nhân bị biến chứng với phẫu thuật Putti- Plat.Biến chứng liên quan đến vật liệu kết hợp xương, lỏng ốc, tàn phá mặtsụn khớp ổ chảo và chỏm trong phẫu thuật Bristow (hay đinh chữ U) ảnhhưởng đến đám rối thần kinh cánh tay

Hạn chế vận động, đặc biệt xoay ngoài

Thoái hóa khớp do co rút quá mức bao khớp trước gây dịch chuyểnchỏm ra sau nhiều hơn làm thoái hóa khớp thứ cấp

Tổn thương cơ dưới vai: đau, yếu cơ do xơ hóa, sẹo

* Điều trị nội soi:

Kỹ thuật nội soi khớp ra đời đã phát triển nhiều kỹ thuật điều trị tổnthương Bankart Kỹ thuật nội soi khớp giúp đính lại chính xác vị trí tróc sụnviền, cũng như may chồng bao khớp bị dãn, rách, ngoài ra còn giúp giảmthiểu tổn thương thêm mô lành, sẹo mổ thẩm mỹ, phục hồi tầm vận động sớm

và hoàn toàn, và phát hiện và điều trị những tổn thương kèm theo

Green và cộng sự đã kết luận rằng nội soi khớp giúp giảm thời gian sửdụng phòng mổ, thuốc giảm đau, thời gian nằm viện và biến chứng do mổ.Những tiến bộ kỹ thuật đã giúp phát triển nhiều kỹ thuật nội soi khớpđiều trị tổn thương Bankart Có 2 phương pháp cố định bao khớp chính trongnội soi khớp vai :

Dùng đinh chữ U hay đinh đầu bẹt

Dùng chỉ may

Đinh chữ U hay đinh đầu bẹt :

Kỹ thuật này ban đầu dùng đinh chữ U kim loại, sau đó đinh đầu bẹt kimloại và cuối cùng là đinh đầu bẹt tự tiêu sinh học

Đinh chữ U:

Hình 1.11: Đinh chữ U

 Matthews báo cáo tỉ lệ thành công là 67%

 Năm 1984 - 1989, Lane dùng kỹ thuật đinh chữ U cho 54 bệnh nhân,theo dõi trung bình 39 tháng, kết quả có 33% bệnh nhân trật lại sau mổ, 15%bệnh nhân bị lỏng đinh

 Kỹ thuật này có tỉ lệ cao biến chứng tổn thương mặt khớp do đinh chữ

U kim loại, nên đinh đầu bẹt tự tiêu sinh học đã ra đời