Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp vai tái hồi tại bệnh viện thanh nhàn

Trong những thập kỷ vừa qua, các nhà khoa học đã nghiên cứu, ứng dụngmột số thuốc kháng vi rút vào điều trị viêm gan vi rút B mạn tính như:Lamivudine năm 1998, Adefovir năm 2002, Entecav

là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây xơ và ung thư gan

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV(HBsAg +) rất cao, trên 10-25% dân số

và Việt Nam được xếp vào vùng đại dịch nhiễm HBV với phương thức lâytruyền chủ yếu từ mẹ sang con, đồng thời HBV là nguyên nhân chính gâyviêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan ở nước ta[2] Do vậy điều trị viêm ganvirus B mạn tính là một vấn đề quan trọng góp phần làm giảm các biến chứng

và gánh nặng điều trị do biến chứng gây ra

Trong những thập kỷ vừa qua, các nhà khoa học đã nghiên cứu, ứng dụngmột số thuốc kháng vi rút vào điều trị viêm gan vi rút B mạn tính như:Lamivudine năm 1998, Adefovir năm 2002, Entecavirnăm 2005, Telbivudinenăm 2006, Tenofovir đã được Hoa Kỳ và EU đưa vào điều trị viêm gan vi rút Bmạn tính và có hiệu quả tương đối tốt [3], [4] Tuy nhiên cho đến nay, hiện

tượng kháng thuốc đã xảy ra đối với một số thuốc kháng vi rút với những tỷ lệkhác nhau, dẫn đến một thực trạng giảm hiệu quả điều trị của các loại thuốc này.Tại Việt Nam, Tenofovir cũng đã trở thành một thuốc kháng vi rút được

sử dụng để điều trị viêm gan vi rút B mạn tính bước đầu cho kết quả tươngđối khả quan, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giátoàn diện về loại thuốc này Hiện nay, khoa Truyền nhiễm bệnh viện BắcThăng Long triển khai phòng khám quản lý và điều trị bệnh viêm gan vi rút Bmạn tính được 3 năm Tuy nhiên chưa có đánh giá nào về hiệu quả điều trịcủa bệnh nhân viêm gan vi rút B tại phòng khám

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của Tenofovir trong điều trị viêm gan vi rút B mạn tính tại khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2014-2015”, nhằm mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng không mong muốn của Tenofovir trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính trong 12 tháng điều trị.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm chung về bệnh viêm gan virus B

1.1.1 Lịch sử bệnh viêm gan vi rút B

Năm 1947, MacCallum đề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ huyết thanh

là viêm gan B và viêm gan nhiễm bằng đường phân miệng có thể gây dịchlớn là viêm gan A Các thuật ngữ này được Ủy ban của Tổ chức Y tế ThếGiới về viêm gan vi rút chấp thuận

Viêm gan B không được phân biệt rõ với viêm gan A cho đến thập niên

1940 - 1950, các khác biệt rõ ràng về kháng nguyên và sinh học mới đượcchứng minh trong các nghiên cứu gây nhiễm thực nghiệm ở người tìnhnguyện Năm 1963, Bruch Blumberg, trong một nghiên cứu các protein huyếtthanh đa hình đã phát hiện một protein trong máu của một thổ dân Australia(gọi là kháng nguyên Au- hiện nay gọi là kháng nguyên bề mặt hoặc HBsAg)[5] Năm 1970 Dane, J.Cameron và cộng sự đã phân lập được HBV hoànchỉnh gọi là tiểu thể Dane [6] Từ đó người ta phát hiện nhiều dấu ấn khác củaHBV như HBeAg, anti-HBe, HBcAg, anti-HBc

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm gan virut B

HBV lưu hành trên toàn thế giới, theo ước tính thì hàng năm có khoảng

50 triệu người nhiễm mới và hơn một nửa thế giới đã từng bị nhiễm HBV, tuynhiên tần xuất chính xác khó có thể dự đoán một cách chính xác và rất khácnhau giữa các khu vực

Người ta đã chia ra làm 3 khu vực theo mức độ nhiễm HBV hay còn gọi

là 3 vùng dịch lưu hành dịch khác nhau [1]:

Những vùng này bao gồm: Mỹ, Canada, Tây Úc, New Zealand…

Việt Nam được cho đánh giá là một nước nằn trong khu vực lưu hànhcao, theo các nghiên cứu cho thấy tần xuất người mang HBsAg trong cộngđồng ở Việt Nam dao động từ 8% đến 25%, trung bình khoảng 11%, tỷ lệnhững người mang HBsAg thấp ở những người lứa tuổi dưới 24 và trên 60tuổi Tỷ lệ người bị nhiễm HBV mạn tính vào khoảng 9% [10]

Những người có Anti HBc (+) chiếm vào khoảng từ 54-75%, điều nàychứng tỏ cộng đồng người Việt Nam đã bị nhiễm HBV là rất cao Nhưngngược lại dấu ấn Anti-HBs (miễn dịch bảo vệ tự nhiên) lại chỉ có khoảng 30-37% Tỷ lệ những người mắc HBV mạn tính có dấu ấn HBeAg (+) khá cao

chiếm khoảng 18-43% Người mẹ mang HBsAg có 40% khả năng truyềnHBV cho con trong giai đoạn chu sinh và nếu có thêm HBeAg (+) thì khảnăng truyền bệnh cho con lên đến 90%.

Hiện nay, trên thế giới đã phát hiện được 8 genotypes của vi rút viêmgan B (từ A đến H) Genotype A thường thấy ở châu Âu, Bắc Mỹ và châuPhi Genotype B và hay gặp ở vùng châu Á trong khi đó genotype D xuất hiệntrên toàn thế giới đặc biệt là khu vực Trung Đông và Nam Âu Genotype Ethường có ở châu Phi, genotype F lại được tìm thấy ở Nam Mỹ và Alaska,genotype G gặp ở Bắc Mỹ và genotype H người ta tìm thấy ở Trung Mỹ [7]

Hình 1.1 Vi rút viêm gan B

Nguồn: Physicans’Researche Network, Icn All rights reserved

- Nghiên cứu hình thái bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong huyếtthanh bệnh nhân nhiễm HBV có ba loại hạt được xác định:

+ Hạt hình cầu Dane hay virion hoàn chỉnh, đường kính 42 nm, có cấutạo gồm 3 lớp: bao ngoài dầy khoảng 7 nm, tiếp đến là vỏ capsid hình hộpđường kính 27-28 nm, trong cùng có chứa hệ thống genome mã hoá cấu trúckháng nguyên của vi rút, bản chất là 2 sợi DNA soắn, có độ dài không bằngnhau và nối với nhau bằng các cầu nối hydro, ngoài ra cấu trúc còn có hệthống Enzym hoạt hoá khác như: DNA polymerase, protein kinase

Nồng độ virion trong huyết thanh của bệnh nhân bị nhiễm thông thườngthay đổi vào khoảng 0,1g/ml tương đương 10 coppies/ml) nhưng đôi khi lạirất thấp, không thể phát hiện được

+ Các cấu trúc hình cầu có đường kính khoảng 22 nm là loại xuất hiệnnhiều nhất trong huyết thanh, đó chính là các kháng nguyên bề mặt bên ngoàicủa HBV và người ta nghĩ rằng những KN này tồn tại là do sự gia tăng quáthừa của vỏ bọc protein của vi rút hoặc khi vi vút xâm nhập vào tế bào thụcảm thì vỏ ngoài tách ra và lưu hành ở máu ngoại vi, chỉ có DNA xâm nhập

vào trong tế bào gan Bản chất của HBsAg là một loại protein có nồng độkhác nhau giao động từ 10-1001 g/ ml.

+ Cấu trúc hình ống có đường kính khoảng 22 nm là các kháng nguyên

bề mặt hoặc còn gọi là vỏ ngoài của vi rút Bản chất là protein kháng nguyênHBsAg

1.2.1.2 Cấu trúc của virút viêm gan B

- Bao ngoài của virut (Envelope) bao gồm 3 chuỗi polypeptide:

+ Chuỗi có kích thước ngắn nhất (trọng lượng phân tử 25 kilo Dalton,kDa) được gọi là polypeptide chính do có nhiều nhất trong thành phần baongoài Đây chính là kháng nguyên HBsAg với 5 quyết định kháng nguyênkhác nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d/y và w/r đặc hiệu cho phụ type(subtype)

+ Chuỗi polypeptide trung bình có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn(HBsAg) cộng thêm một đoạn có 55 axit amin (KN Pre-S2), trọng lượng phân

tử 29kDa

+ Chuỗi polypeptide lớn có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi trung bình cộngthêm một đoạn có từ 108-119 axit amin (KN Pre-S1 và Pre-S2), trọng lượngphân tử 33 kDa, có tính sinh miễn dịch cao hơn so với HBsAg Chuỗi lớn làthành phần quan trọng của hạt virut hoàn chỉnh

- Vỏ capxit:

Được cấu thành bởi 2 loại chuỗi polypeptide: polypeptide lõi và tiền lõi + Chuỗi polypeptide ngắn (polypeptide lõi), trọng lượng phân tử 22 kDa,chính là kháng nguyên lõi của vi rút, ký hiệu là HBcAg (Hepatitis B coreAntigen)

+ Chuỗi polypeptide dài (polypeptide tiền lõi), trọng lượng phân tử 25kDa, có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn cộng thêm một peptide đơn có 29axit amin

Kháng nguyên e của HBV (Hepatitis B e Antigen, HBeAg) chính là mộtsản phẩm chuyển hoá của lớp vỏ capxit

Hình 1.2 Cấu trúc vi thể của HBV

- Cấu trúc genome của vi rút viêm gan B

Genome của HBV được cấu tạo từ phân tử DNA vòng có chiều dàikhoảng 3200 nucleotide (giao động từ 3182 đến 3221 cặp bazơ) DNA này cóhình tròn, chỉ có một phần là sợi kép, bao gồm hai sợi có chiều dài khác nhau:+ Sợi dài nằm ngoài ký hiệu (L), có cực tính âm tạo nên một vòng trònliên tục, có chiều dài cố định và chứa đựng mật mã di truyền của vi rút, sợinày có 4 khung mã hoá để tổng hợp nên các protein bề mặt, protein củacapsid, men polymerase và protein X qua trung gian của các RNA, các RNA

có chiều dài thay đổi lần lượt là 2,1 kb; 2,4kb; 3,5 kb và 0,5 kb

+ Sợi ngắn nằm trong ký hiệu (S) có cực tính dương chiều dài thay đổi từ50-100% chiều dài của bộ gen Sợi S tạo vòng xoắn với sợi dài nhưng khôngbắt đầu hoặc kết thúc cùng sợi dài

Hình 1.3 Cấu tạo genome của HBV

1.2.1.3 Các dấu ấn của virut viêm gan B.

- Kháng nguyên bề mặt HBsAg (Hepatitis B surface Antigen):

HBV có tính lây nhiễm cao, 0,01-0,001 ml huyết thanh nhiễm HBV đã

có thể lây được bệnh Vi rút lây bệnh chủ yếu qua đường máu: tiêm truyền,truyền máu, tiêm chủng, châm, tiếp xúc với máu có vi rút Vi rút có thể lâyqua đường sinh dục và mẹ truyền sang con Bà mẹ nhiễm HBV trong nhữngtháng đầu mang thai không làm cho thai nhi bị dị tật, nếu bà mẹ nhiễm HBV

ở 3 tháng cuối thời kỳ mang thai thì có 60% có nguy cơ lây bệnh cho con.Mức độ lây bệnh cho con càng cao nếu người mẹ mang đồng thời HBsAg vàHBeAg (có thể lây tới 100%) Nhiễm vi rút ở lứa tuổi nhỏ thường dễ tiến triểnthành các dạng mạn tính nghiêm trọng Tần suất tiến triển thành dạng mạntính ở trẻ em nhiễm vi rút từ mẹ rất cao 40-80% trong khi đó tỷ lệ này ở ngườitrưởng thành là 5-10% [11].

Vi rút có thể thải ra ngoài theo dịch tiết của các niêm mạc và sữa nhưngkhông thải theo phân Thực tế cho thấy HBsAg có ở hầu hết các dịch sinhhọc: nước bọt, dịch mật, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, tinh dịch, dịch âm đạo,nước ối, mồ hôi và nước tiểu

1.2.2.2 Cơ chế gây bệnh

HBV có ái lực đặc biệt với tế bào gan Sau khi bám vào tế bào gan, vi rútcởi vỏ, chỉ có DNA xâm nhập vào nhân tế bào gan ở dạng siêu xoắn RNA-polymerase phụ thuộc DNA của tế bào chủ sẽ phiên mã sợi DNA (-) thànhcác bản sao RNA hoàn chỉnh, trong đó có RNA tiền genome, để ra bào tương

tế bào gan tổng hợp các protein cho vi rút[12]

Dưới tác dụng của DNA-polymerase, RNA tiền genome thực hiện phiên

mã ngược tổng hợp DNA sợi âm Khi DNA của vi rút được tổng hợp xong,RNA tiền genome bị giáng hoá trừ một đoạn nhỏ khoảng 20 đôi baze từ đầu5’ sẽ hoạt động như một primer để tổng hợp DNA sợi dương từ sợi âm mẫu,tuỳ thuộc vào mức độ hoạt động của DNA polymerase mà DNA sợi dương có

độ dài thay đổi, các thành phần khác được tổng hợp từ các RNA thông tincùng lúc với sự tổng hợp DNA sợi dương Các thành phần vừa được tổng hợplắp ghép lại với nhau tạo hạt vi rút và giải phóng khỏi tế bào gan

Trong quá trình nhân lên của vi rút luôn có sự tổng hợp thừa thành phần

vỏ vi rút vì vậy trong huyết thanh người nhiễm HBV có cả 3 loại hạt: hạt virút hoàn chỉnh, hạt hình cầu và hạt hình ống

1.2.3 Chẩn đoán

1 HBsAg (+) > 6 tháng

2 HBV-DNA trong huyết thanh≥ 105 bản sao/ml nếu HBeAg (+) hoặcHBV-DNA trong huyết thanh ≥ 104 bản sao/ml nếu HBeAg (-)

3 ALT/AST gia tăng từng đợt hay kéo dài

4 Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn tính

1.2.4 Điều trị HBV mạn tính

1.2.4.1 Mục đích:

- Loại trừ vi rút ra khỏi cơ thể: HBsAg (-), HBV-DNA (-)

- Hồi phục các tổn thương gan

- Hết các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm trở về bình thường

1.2.4.3 Phân loại đáp ứng điều trị

- Không đáp ứng ban đầu

Giảm HBV-DNA huyết thanh đến <2 log10 IU/mL sau ít nhất 24 tuần

- Tái nhiễm vi rút

Tăng nồng độ HBV-DNA huyết thanh 1 log10 IU/mL sau khi ngừngđiều trị sau ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau 4 tuần

- Đáp ứng mô học

Giảm chỉ số hoạt tính mô ít nhất hai điểm và không làm nặng thêm mức

độ xơ hoá so với trước khi điều trị

1.3 Tổng quan về Tenofovir

Tenofovir disoproxil fumarate là một chất tương tự nucleoside lần đầutiên được cho phép sử dụng trong điều trị bệnh nhân nhiễm HIV với tênViread (đơn trị liệu Tenofovir) hay Truvada (Tenofovir kết hợp vớiEmtricitabine trong 1 viên) và được cho phép trong điều trị viêm gan vi rút Bnăm 2008 [13] Tenofovir có cấu trúc tương tự như Adefovir Các nghiên cứutrên invitro cho thấy Tenofovir và Adefovir có tác dụng như nhau DoTenofovir ít độc hại với thận hơn, liều cho phép với Tenofovir là 300mg/ngàycao hơn rất nhiều so với Adefovir 10mg/ngày, Điều này có thể giải thích tạisao Tenofovir lại có tác dụng kháng vi rút mạnh hơn trong các thử nghiệmlâm sàng

Tenofovir disoproxil fumarate có công thức phân tử là C19H30N5O10P

• C4H4O4 với trọng lượng phân tử 635,52 và cấu trúc phân tử như sau:

Tenofovir được bào chế dưới dạng viên nén 150, 200, 250 và 300mg [13].Tenofovir disoproxil fumarat ức chế DNA polymerase của vi rút gâyviêm gan B, một enzym cần thiết cho vi rút để sao chép trong tế bào gan.Tenofovir là chất ức chế chủ yếu enzym a và p - DNA polymerase của độngvật có vú và enzym T-DNA polymerase ở động vật có xương sống

1.3.1 Dược động học

- Tenofovir Disoproxil Fumarate hấp thu nhanh chóng và chuyển thànhTenofovir sau khi uống, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 1-2 giờ.Tác dụng của Tenofovir Disoproxil Fumarate được tăng lên khi dùng với bữa

ăn giàu chất béo

- Thời gian bán thải kết thúc của Tenofovir từ 12-18 giờ Tenofovir bàitiết chủ yếu qua nước tiểu bằng cả hai cách: bài tiết qua ống thận và lọc quacầu thận

- Tenofovir được loại trừ bằng thẩm phân máu, độ thanh thải thẩm phânmáu trung bình khoảng 134ml/phút

- Trong trường hợp suy thận dược động học của Tenofovir thay đổi ở

những bệnh nhân bị suy thận

Trường hợp không nhiễm HIV và không HBV ở những bệnh nhân hệ sốthanh thải creatinine <50ml/ phút  hoặc bệnh nhân giai đoạn cuối (ESRD) yêucầu thẩm tách, Tenofovir được loại bằng thẩm phân máu với hệ số táchkhoảng 54%

1.3.3 Liều lượng và cách dùng trong điều trị viêm gan B mạn tính

- Với người trưởng thành dùng 300mg (1 viên)/ngày, dùng trong bữa ăn

- Cho đến nay vẫn chưa có phác đồ điều trị cụ thể, có thể điều trị theokhuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu các bệnh về gan của Hoa Kỳ năm 2009như sau [14]:

- Viêm gan vi rút B mạn tính có HBeAg (+)

+ Với ALT > 2 lần bình thường và HBV-DNA > 105 bản sao/ml nếu cótổn thương viêm gan trên sinh thiết vừa hoặc nặng; Hoặc có vàng da, vàngmắt; Hoặc mất bù trên lâm sàng

+ Với ALT 2 ≤ bình thường và HBV-DNA > 105 bản sao/ml nếu có tổnthương viêm gan trên sinh thiết vừa hoặc nặng; Hoặc có dấu hiệu xơ gan.Thời gian điều trị ít nhất là 1 năm, tiếp tục điều trị ít nhất 6 tháng sau khi

có chuyển đảo huyết thanh HBeAg

- Viêm gan vi rút B mạn tính có HBeAg (-)

Với ALT bình thường hoặc lớn hơn bình thường và HBV-DNA ≥ 104

bản sao/ml nếu có tổn thương viêm gan trên sinh thiết vừa hoặc nặng Thờigian điều trị > 1 năm

- Không cần thiết phải điều chỉnh liều ở những bệnh nhân bị suy thậnnhẹ, có thể áp dụng theo bảng sau:

giờ

Chưa có liều khuyên dùng ở những bệnh nhân độ thanh thải creatinin

<10ml/ phút

1.3.4 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng phụ thường hay xảy ra khi sử dụng Tenofovir DisoproxilFumarate là ảnh hưởng trên đường tiêu hóa nhẹ đặc biệt tiêu chảy, nôn vàchán ăn Nồng độ amylase trong huyết thanh có thể tăng cao Thường xảy ra

hạ phosphate huyết Có thể xuất hiện phát ban da

Những tác dụng phụ khác có thể gặp như bệnh thần kinh ngoại vi, đauđầu, hoa mắt, mất ngủ, suy nhược, ra mồ hôi và đau cơ Nhiễm acid lacticthường gặp khi điều trị với các thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside

- Tenofovir Disoproxil Fumarate hoặc bất cứ thuốc kháng retroviruskhác có thể làm phát triển các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các biếnchứng khác của nhiễm HIV

- Không nên dùng thuốc cho những bệnh nhân có các vấn đề về di truyềnnhư không dung nạp galactose, thiếu lactate Lapp hoặc hấp thu kém glucose-galactose

- Thận trọng khi điều trị cho người già, cần theo dõi thường xuyên chứcnăng chức năng gan, thận.

- Với bệnh nhân có suy thận nên tính độ thanh thải creatinine ở nhữngbệnh nhân trước khi dùng Tenofovir Bệnh nhân có nguy cơ hoặc tiền sử rốiloạn chức năng thận nên theo dõi thường xuyên để phát hiện sự thay đổicreatinine và phosphate huyết thanh

- Sử dụng Tenofovir trên bệnh nhân bị viêm gan và xơ gan nặng có thểdẫn đến mất bù gan vì thế cần theo dõi kỹ trong khi điều trị Nếu bệnh nhân

có dấu hiệu tiến triển xấu đi, cần xem xét việc ngừng thuốc

- Với bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa mỡ nên làm xét nghiệm lipidtrong huyết thanh nhanh và glucose trong máu

- Với phụ nữ có thai và cho con bú

+ Không nên sử dụng Tenofovir cho phụ nữ có thai và chỉ dùng thật cầnthiết

+ Chưa có thông tin về sự bài tiết của Tenofovir qua sữa mẹ

1.3.7 Tương tác thuốc

- Nên thận trọng dùng đồng thời Tenofovir và Didanosin

- Liệu pháp ba với nucleoside/nucleotide: Tỷ lệ thất bại với vi rút cao vàxuất hiện đề kháng ở bệnh nhân HIV giai đoạn sớm xảy ra khi dùng hàngngày Tenofovir kết hợp với Lamivudine và Abacavir cũng như Lamivudin vàDidanosin

- Dùng đồng thời Tenofovir với những thuốc làm giảm hoặc cạnh tranhđào thải qua thận làm tăng nồng độ Tenofovir trong huyết thanh (Tracolimus

và những thuốc khác ảnh hưởng lên chức năng thận)

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Có 32 bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính được khám, theo dõi điềutrị viêm gan vi rút B mạn tính bằng Tenofovir tại Khoa Truyền nhiễm Bệnhviện Bắc Thăng Long từ tháng 10/2014 đến 9/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được lựa chọn điều trị theo ”Hướng dẫn điều trị Viêmgan B mạn tính theo Hiệp Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD)2009”[14],[15],[16]

1 HBsAg dương tính > 6 tháng

2 HBV DNA > 10 5 coppies/ml với HBeAg(+) và HBV-DNA ≥ 10 4 copies/ml với HBeAg(-)

3 ALT, AST tăng ít nhất ≥ 2 lần giới hạn bình thường kéo dài ≥ 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Các đối tượng sau đây được loại khỏi nghiên cứu

- Phụ nữ có thai, cho con bú

- Phối hợp với các nguyên nhân viêm gan khác

- Đã điều trị bằng thuốc kháng vi rút trước đó

- Mắc các bệnh mạn tính khác

- Bệnh nhân không tuân thủ liệu trình điều trị

- Không hợp tác trong quá trình nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2014 đến tháng 9/2015

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bắc Thăng Long

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Hồi cứu và tiến cứu ở các bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính đượcđiều trị bằng Tenofovir tại Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bắc Thăng Longtrong thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến 9 năm 2015

2.3.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều đượcđưa vào nghiên cứu

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu

- Tất cả các xét nghiệm sinh hóa định lượng AST, ALT, Billirubin toànphần (TP), creatinine được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện BắcThăng Long

Giá trị bình thường: AST ≤ 37 U/L – 370C

ALT ≤ 40 U/L – 370C

Bilirubil TP ≤ 17 µmol/l

 Xét nghiệm số lượng tế bào Hồng cầu, Hemoglobin, Bạch cầu vàTiểu cầu được làm tại phòng Huyết học-Truyền máu khoa xét nghiệm Bệnhviện Bắc Thăng Long

Giá trị bình thường: Hb: nam ( 140-160 g/l), nữ ( 125-145g/l)

Số lượng bạch cầu ( 4-10 x 109/l)

Số lượng tiểu cầu ( 150-400 x 109/l)

 Các dấu ấn của HBV

- Kỹ thuật: tất cả các dấu ấn HBsAg, HBeAg được xác định bởi kỹ thuật

miễn dịch điện hóa phát quang (electro chimi luminescence immuno ECLIA).

assay Nơi thực hiện: Khoa xét nghiệm của Bệnh viện Bắc Thăng Long

 HBV-DNA

- Tải lượng HBV-DNA huyết tương được xác định bởi kỹ thuật realtime-PCR trên máy PCR-Realtime COBAS® TaqMan® 48 Analyzer, phầnmềm AMPLILINK phiên bản 3.2.0 (Roche - Thụy Sĩ), ngưỡng phát hiện là ≥12IU/ml hay 69 bản sao/ml Kỹ thuật được thực hiện tại bệnh viện Bệnh nhiệtđới Trung ương

- Nguyên lý:

+ COBAS® AmpliPre/COBAS® TaqMan® HBV Test là một test khuếchđại chuỗi gen để xác định lượng DNA của vi rút viêm gan B trong huyếttương Quá trình tách triết được chạy trong hệ thống COBAS® AmpliPreInstrument và được khuếch đại và phát hiện trong hệ thống COBAS®

TaqMan® TaqMan® 48 Analyzer

+ COBAS® AmpliPre/COBAS® TaqMan® HBV Test dựa vào hai quytrình chính: (1) tách triết HB-V DNA tự động và khuếch đại HBV- DNA đích

và phát hiện probe đặc hiệu với đích

+ COBAS® AmpliPre/COBAS® TaqMan® HBV Test cho phép quá trìnhtách triết DNA tự động sau đó là tự động chạy PCR để khuếch đại chuỗi gen

và phát hiện HBV- DNA đích và HBV-DNA chuẩn

+ Định lượng HBV- DNA được thực hiện bằng việc sử dụng HBV QS

Nó được tối ưu hóa để loại bỏ những sựức chế và đồng thời kiểm soát sựkhuếch đại và hiện diện của HBV- DNA đích sao cho chính xác nhất với từngmẫu bệnh phẩm HBV- DNA chuẩn là một đoạn DNA không gây nhiễmtrùng, chứa những trình tự tương ứng với primer biết trước giống như HBV-DNA đích, nhưng probe lại khác biệt so với probe của HBV -DNA đích Điều

đó làm cho các sản phẩm khuếch đại của HBV- DNA chuẩn được nhận biếthoàn toàn khác so với các sản phẩm khuếch đại của HBV- DNA đích

+ HBV- DNA chuẩn ngay từđầu được cho vào từng bệnh phẩm mộtvới một lượng bản sao biết trước và không bị loại bỏ trong suốt quá trình tựđộng tách triết, tự động chạy PCR và tự động phát hiện probe.COBAS®

TaqMan® Analyzer và COBAS® TaqMan® 48 Analyzer xác định nồng độ củaHBV- DNA trong mỗi mẫu đem thử bằng việc so sánh các tín hiệu của HBVđích với tín hiệu của HBV- DNA chuẩn và chứng trong mỗi mẫu thử

 Lâm sàng:

- Mệt mỏi, sốt, đau tức vùng gan, gan to, rối loạn tiêu hóa, tiểu vàng

- Da, niêm mạc: xuất huyết tự nhiên, vàng da, vàng mắt, phù

 Xét nghiệm

- Công thức máu, đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu:Ure,Creatinin, AST, ALT, đường máu, Bilirubin,Albumin

- Các marker viêm gan: HBsAg, HBeAg

- Định lượng virus HBV – DNA

2.3.4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn [17], [18], [19]

- Tác dụng không mong muốn của thuốc là những biểu hiện bất thường

về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc mà không

có liên quan đến bất cứ một bệnh hoặc nguyên nhân nào khác

- Đáp ứng một phần: HBV DNA giảm từ 2log10 trở lên (lượng HBV DNAgiảm từ 100 lần bản sao/ml trở lên) Các chỉ số đáp ứng sinh hoá ALT, AST trở

về bình thường

- Không đáp ứng: Các chỉ số virut, đáp ứng miễn dịch, sinh hoá khôngthay đổi, hoặc HBV DNA có giảm nhưng giảm dưới 2log10 (giảm dưới 100lần bản sao/ml)

 Một số biểu hiện theo dõi kháng thuốc [23], [24]

Bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng vi rút (Tenofovir) thấy xuất hiệncác biểu hiện:

+ ALT tăng lên

+ HBV-DNA không giảm mà tăng cao hơn lúc đầu ít nhất 1 log10

+ HBeAg đã âm tính nay lại trở về dương tính

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

- Các thông tin được thu thập theo bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

- Số liệu được nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ, nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trẻ nhất là 25 tuổi, cao nhất

là 63 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét:

Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân trong độ tuổi 31-45 chiếm tỷ

lệ cao nhất (56,3%); số bệnh nhân độ tuổi < 30 chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,6%)

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân chủ yếu là nam giới

(25 bệnh nhân nam so với 7 bệnh nhân nữ)

3.1.1.3 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân có nghề nghiệp tự do và là

cán bộ có tỷ lệ cao bằng nhau (43,8%)

3.1.1.4 Biểu hiện bệnh viêm gan vi rút B khi phát hiện HBsAg (+)

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo biểu hiện bệnh khi phát hiện HBsAg (+) Nhận xét: Trong số bệnh nhân phát hiện HBsAg (+), số bệnh nhân không có

triệu chứng chiếm tỷ lệ cao hơn (53,1%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trước khi điều trị

3.1.2.1 Các dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện

Gan to 0 0

Nhận xét: Các biểu hiện thường gặp khi bệnh nhân nhập viện điều trị trong

nghiên cứu là mệt mỏi (71,9%), tiểu vàng (65,6%), rối loạn tiêu hóa (40,6%).Các biểu hiện khác ít gặp hơn là vàng da vàng mắt, đau tức vùng gan (cùng25%) Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp bệnh nhân phù và gan to

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân giảm số

lượng hồng cầu và bạch cầu, có 2 bệnh nhân giảm Hb máu ( 6,25%); có 5bệnh nhân chiếm tỷ lệ 15,6% có giảm tiểu cầu

Bảng 3.3 Sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị