ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP vẩy nến BẰNG SEKUKINUMAB (FRAIZERON)

ĐẶT VẤN ĐỀViêm khớp vảy nến thuộc nhóm bệnh viêm cột sống huyết thanh âmtính, là bệnh lý biểu hiện tổn thương vảy nến ở da hoặc móng, tình trạngviêm khớp ngoại biên có kèm tổn thương tại

NGUYỄN THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN BẰNG SEKUKINUMAB (FRAIZERON)

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM HOÀI THU

HÀ NỘI - 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến 3

1.1.1 Vai trò của HLA B27 trong cơ chế bệnh sinh 5

1.1.2 Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh 5 1.1.3 Vai trò của IL-17 trong cơ chế bệnh sinh 6

1.1.4 Tổn thương khớp trong bệnh vảy nến 6

1.2 Các loại viêm khớp vảy nến 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VKVN 8

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng và X-quang 9

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến 9

1.4.1 Tiêu chuẩn CASPAR 2006 9

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973) 10

1.4.3 Thang điểm đánh giá bệnh vảy nến 10

1.5 Tiến triển và biến chứng 11

1.5.1 Tiến triển 11

1.5.2 Biến chứng 11

1.6 Các phương pháp điều trị bệnh VKVN 11

1.6.1 Điều trị nội khoa 11

1.6.2 Tình hình nghiên cứu về hiệu quả và dung nạp của sekukinumab trong điều trị viêm khớp vảy nến 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 15

2.3 Xử lý số liệu 17

2.4 Đạo đức nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 21

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 21

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Sinh bệnh học vảy nến 5Hình 1.2 Hình ảnh bàn chân của bệnh nhân viêm khớp vẩy nến 6Hình 1.3 Tổn thương các gian đốt xa trong viêm khớp vẩy nến 7Hình 1.4 Hình ảnh điện quang cho thấy sự biến dạng và phá hủy đáng kể ngón tay ở

bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển và arthristis mutilans 7

Bảng 3.1 Mức độ cải thiện tỉ lệ bệnh nhân viêm điểm bám gân qua các thời điểm 20

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ cải thiện sớm theo ACR 20, ACR 50, ACR 70 tại các thời điểm 19Biểu đồ 3.2 Mức độ cải thiện theo PASI 75, PASI 90 tại các thời điểm 19Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi DAS 28- CRP so với thời điểm ban đầu tại các thời điểm 20Biểu đồ 3.4 Hiệu quả giảm đau các khớp tại các thời điểm so với thời điểm

ban đầu 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp vảy nến thuộc nhóm bệnh viêm cột sống huyết thanh âmtính, là bệnh lý biểu hiện tổn thương vảy nến ở da hoặc móng, tình trạngviêm khớp ngoại biên có kèm tổn thương tại cột sống [1], [2] Theo số liệuthống kê, ước tính bệnh nhân VKVN chiếm tỉ lệ 1% đến 3% dân số thế giới[3], với tỉ lệ mắc như nhau giữa nam và nữ [4] Tỉ lệ viêm khớp vảy nếnchiếm 7% đến 26% bệnh nhân bị vảy nến [5]

Các triệu chứng của viêm khớp vảy nến được mô tả chi tiết vào năm

1973 [4] với các tổn thương vảy nến da hoặc móng và tình trạng viêm mạntính của các khớp Trong đó, khoảng 80 % trường hợp tổn thương vảy nếnxuất hiện trước biểu hiện viêm khớp, 15% trường hợp xuất hiện đồng thời và

tỉ lệ ít hơn trường hợp tổn thương vảy nến xuất hiện sau biểu hiện viêm khớp [6], [7]

Đến nay, cơ chế bệnh sinh của viêm khớp vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiênnhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của sự kết hợp giữa các yếu tố ditruyền, bất thường về miễn dịch cũng như các yếu tố môi trường [8] Về mặttổn thương miễn dịch, các nghiên cứu cũng đã chỉ ra vai trò trung tâm của tếbào T trong các tổn thương của viêm khớp vảy nến Các tế bào T khi bị kíchhoạt do các tổn thương bất thường về miễn dịch, sẽ tạo các cytokin bất thườngnhư yếu tố hoại tử u (TNF- α), IL- 1, IL- 6, IL- 8, IL- 17, IL- 22, IL- 23…theo các con đường miễn dịch khác nhau, trong đó con đường IL-17/IL-23 vàcon đường TNF-α được nhấn mạnh tầm quan trọng [4]

Điều trị cơ bản của viêm khớp vảy nến bao gồm MTX và thuốc chốngviêm không steroid, cùng với phối hợp điều trị các tổn thương trên da Thực

tế điều trị cho thấy mặc dù đã dùng liều tối ưu MTX và NSAID tuy nhiênnhiều trường hợp bệnh nhân vẫn chưa kiểm soát được mức độ hoạt động của

bệnh Gần đây, với sự phát hiện vai trò gây bệnh của các yếu tố tự miễn trong

cơ chế bệnh sinh của viêm khớp vảy nến, các thuốc sinh học đã được áp dụngđiều trị và đem lại nhiều kết quả khả quan Trong đó, sekukinumab là mộtkháng thể đơn dòng nhắm đến IL-17A, một trong những yếu tố đống vai tròthen chốt trong con đường sinh bệnh học của viêm khớp vảy nến

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả điều trị củathuốc trong việc áp dụng điều trị trên các bệnh nhân viêm khớp vảy nến, tuynhiên ở Việt Nam thuốc đã và đang được ấp dụng điều trị nhưng lại chưa cómột nghiên cứu nào tương tự để đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn củathuốc trên đối tượng các bệnh nhân viêm khớp vảy nến Vì vậy, đề tài nàyđược tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm khớp vảy nến bằng Sekukinumab (Fraizeron)

2 Khảo sát các tác dụng không mong muốn của Sekukinumab

( Fraizerom) trong điều trị bệnh viêm khớp vảy nến.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến

Bệnh VKVN là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do sự kếthợp giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch Bệnh có tính chất giađình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiềukhớp) Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố khởi phátbệnh Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, sự tăng tạo cáccytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-22, IL-23;tăng sinh mạch máu, xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu

Yếu tố di truyền (genetic factor) được công nhận, dưới tác động của cácyếu tố khởi động (như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học vật lý ) gengây nên bệnh vẩy nến được khởi động và sinh ra vẩy nến, bệnh vảy nến làbệnh da di truyền, bệnh da do gen

Gen gây nên bệnh vẩy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quanHLA, DR7, B13, B17, BW57, CW6

Yếu tố di truyền chiếm 12,7% (theo Huriez) và 29,8% (theo Bolgert) ditruyền trội 60% Tỷ lệ cao ở các cặp song sinh (70%) và cận huyết thống Cóliên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLACw6, HLA

Căng thẳng thần kinh (stress) liên quan đến phát bệnh và vượng bệnh,bệnh nhân bị vẩy nến thuộc típ thần kinh dễ bị kích thích, hay lo lắng

Yếu tố nhiễm khuẩn: vai trò các ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới quátrình phát sinh và phát triển bệnh vẩy nến (viêm mũi họng, viêm amidal, ), màchủ yếu là vai trò của liên cầu Vai trò của virus, virus ARN có men sao mãngược tạo phức hợp miễn dịch bất thường còn chưa được thống nhất

Chấn thương cơ học vật lý: có vai trò trong sự xuất hiện bệnh (14%).Rối loạn chuyển hoá: cho là có rối loạn chuyển hoá đường, đạm, lipid.Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ khi mang thai nhưng sau đẻ bệnh lạitái phát hoặc nặng hơn.

Rối loạn chuyển hoá trên da: chỉ số sử dụng oxy của da vẩy nến tăngcao rõ rệt, có khi hơn 400% so với da bình thường, (trong viêm da cấp chỉtăng 50- 100%), đây là một đặc điểm lớn

Hoạt động gián phân và tổng hợp ADN của lớp đáy tăng lên 8 lần, tăngsinh tế bào thượng bì, nhất là lớp đáy và lớp gai dẫn đến rối loạn quá trình tạosừng Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì (epidermal turnover time) là

20 - 27 ngày nhưng da vẩy nến chu chuyển này rút ngắn còn 2 - 4 ngày

Vẩy nến là một bệnh có cơ chế miễn dịch, người ta thấy có rất nhiều tếbào lymphô T xâm nhập vào da vùng tổn thương, tế bào TCD 8 có ở lớp biểu

bì, tế bào TCD4 có ở lờp chân bì, thoát bạch cầu đa nhân trung tính từ nhú bìlên biểu bì, có vai trò của một số cytokines, IGF1 trong sự tăng trưởng biểu

bì, dẫn truyền các tín hiệu gián phân trong vẩy nến, EGF, TGF liên quan đến

sự tăng trưởng và biệt hoá các tế bào sừng (keratinocyte), có vai trò của IL1,IL6, IL8, nhóm trung gian hoá học eisaconoides, prostaglandin, plasminogen,vai trò các lymphô T hoạt hoá, tăng lymphokines, tăng sinh biểu bì hoạt hoáquá trình vẩy nến

Tăng nồng độ IgA, IgG, IgE trong máu ở bệnh nhân vẩy nến, tiến triển,xuất hiện phức hợp miễn dịch, giảm bổ thể C3

Da vẩy nến xuất hiện kháng thể kháng lớp sừng, là loại IgG, yếu tốkháng nhân

Theo Kirkham và cộng sự thì IL-17A, IL-17F đóng vai trò trong quátrình bệnh sinh VKVN được tạo ra từ Th-17 và các tế bào miễn dịch khác Th-

17 sinh ra IL-17, IL-22 góp phần tạo ra bệnh vẩy nến, trung gian hóa menbạch cầu trung tính và tăng sản xuất các chất kháng khuẩn peptide

Theo nghiên cứu của FitzGerald và cộng sự thì các cytokine 12,

IL-23 là sản phẩm của tế bào tua gai, đại thực bào được hoạt hóa bởi các tác nhânnhư viêm, chấn thương, thuốc, thức ăn…

Hình 1.1 Sinh bệnh học vảy nến

(Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014 Jul;71(1):141-50)

1.1.1 Vai trò của HLA B27 trong cơ chế bệnh sinh

HLA B27 là một glycoprotein được xếp vào phức hợp hòa hợp mô chủyếu lớp I có chức năng chính là trình diện kháng nguyên peptide nội sinh cho

tế bào TCD8+ Những điều tra về dịch tễ học cho thấy bệnh có mối liên quanchặt chẽ với người mang gene HLAB27

Vai trò của HLAB27 trong cơ chế bệnh sinh đã được chứng minh thôngqua các thử nghiệm trên chuột Mới đây giống chuột được chuyển gen HLAB27 như trên cùng với loại protein có tên 4 là β2microglobulin cho thấy tỷ lệ

bị viêm cột sống cao hơn và xảy ra chủ yếu ở chuột đực

1.1.2 Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh

Giống chuột biểu hiện viêm cột sống và khớp cùng chậu đã được pháttriển dựa trên việc gây ra đáp ứng miễn dịch với tự kháng nguyên có ở mô sụn

và mô xơ như aggrecan và versican Những NC trên cho thấy bệnh thường

IL-17A,17F TNFα

IL-23

TNF α IL-17A

-17A

xảy ra ở vị trí giàu sụn xơ như khớp cùng chậu, đĩa đệm cột sống, khớp lớnngoại vi, một số điểm bám gân như gân Achille Sụn xơ có ở vị trí ngoài khớpnhư màng bồ đào trước, thành động mạch chủ.

1.1.3 Vai trò của IL-17 trong cơ chế bệnh sinh

1.1.4 Tổn thương khớp trong bệnh vảy nến

Đại đa số trường hợp tổn thương vẩy nến có trước tổn thương khớp, tổnthương da thường nặng, lan toả, vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò, có khi kết hợpvẩy nến đỏ da

Hình 1.2 Hình ảnh bàn chân của bệnh nhân viêm khớp vẩy nến

(Nguồn: Daniel Z Sands, MD, MPH)

Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính, biến dạng Các khớpsưng đau, dần dần đi đến biến dạng, hạn chế cử động, một số ngón tay, ngónchân bị chéo lại như nhánh gừng, sau nhiều năm trở nên tàn phế, bất động,suy kiệt, tử vong do biến chứng nội tạng

1.2 Các loại viêm khớp vảy nến

VKVN đối xứng: thường là các cặp khớp trên cơ thể như khớp tay,khớp chân.VKVN đối xứng tương tự như viêm khớp dạng thấp

VKVN không đối xứng: thường bao gồm 1-3 khớp trong cơ thể nhưđầu gối, hông, ngón tay

Bệnh DIP: bệnh này liên quan tới các khớp nhỏ ở ngón tay, ngón chângần móng tay móng chân

Cột sống dính khớp: gây viêm và cứng ở cổ, lưng, cột sống hoặc vùngxương chậu làm khó di chuyển

Viêm khớp phá hủy: làm biến dạng hoặc phá hủy khớp, chủ yếu ảnhhưởng đến các khớp nhỏ ở ngón tay, ngón chân Loại VKVN này hiếm gặp

Hình 1.3 Tổn thương các gian đốt xa trong viêm khớp vẩy nến

(Nguồn: Dafna D Gladman, MD [10])

Hình 1.4 Hình ảnh điện quang cho thấy sự biến dạng và phá hủy đáng kể ngón tay ở bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển và arthristis mutilans.

(Nguồn: Peter H Schur, MD)

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VKVN

Bệnh vảy nến có tổn thương khớp gặp ở người lớn từ 6-40%, ở trẻ em

tỉ lệ này thấp hơn nhiều

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Biểu hiện tại khớp

- Viêm 1 hoặc vài khớp.

- Đau: đau ở các điểm, nơi gân và dây chằng bám vào xương

- Viêm nhiều khớp đối xứng ít gặp.

- Viêm khớp phá hủy khớp nhiều gây tàn phế: thể này hiếm gặp (3-5%)

để lại di chứng nặng nề

- Thể cột sống: thường gặp ở nam giới Tỷ lệ mắc bệnh 5-33% Có liênquan đến kháng nguyên bạch cầu HLA-B27

1.3.1.2 Biểu hiện ở ngoài da

Tổn thương da là những mảng viêm đỏ, phù, nhiều lớp vảy dễ bong,màu trắng đục như nến Thương tổn có kích thước đa dạng, có thể nhỏ vài

mm hoặc lan rộng thành mảng Vị trí tổn thương có thể ở mặt trước của chân,tay, những vùng tì đè, da đầu, những khe kẽ như nách, kẽ mông, nếp lằn dưới

vú, thậm chí trong rốn

Cạo Brocq vùng da bị tổn thương thấy hiện tượng lớp vảy da xếp thànhnhiều lớp, sau khi cạo hết lớp vảy lộ ra những điểm chảy máu Làm xétnghiệm giải phẫu bệnh thấy tình trạng tăng sinh tế bào thượng bì

Biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim,

1.3.1.3 Các kiểu đau khớp trong viêm khớp vảy nến:

- Đau khớp một bên: Gặp ở khớp hàng, khớp gối, cổ chân hoặc cổ tay

- Đau khớp hai bên: Gặp nhiều ở phụ nữ, đau 4 hoặc nhiều khớp ở hai bên

- Đau các khớp ngón tay: Các khớp liên đốt xa, gặp nhiều ở nam giới

- Đau cột sống: Gây cứng và viêm ở cột sống, thắt lưng hoặc khớp cùngchậu Viêm khớp có thể xảy ra ở gân và dây chằng ở cột sống.

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng và X-quang

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm

+ Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đọan viêm khớp cấp +Tế bào máu ngoại vi thường không thay đổi, khi bị bệnh nhiều năm sốlượng hồng cầu có thể giảm

- RF (-), anti CCP (-)

- Cần làm thêm test HIV ở các trường hợp nặng

- Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng và lan tỏa

- Các kháng nguyên bạch cầu: HLA-B27 (+) trong những trường hợpVKVN thể cột sống Kháng nguyên HLA-CW6 (+)

- Chẩn đoán hình ảnh

+ X quang tại khớp viêm: Hẹp khe khớp,bào mòn ở đầu xương dướisụn, phản ứng màng xương Ngoài ra, có thể thấy canxi hóa các điểm bám gân

và các gai xương, viêm khớp cùng-chậu hay cầu xương tại cột sống

+ Ở thể nặng, thể phá hủy khớp thấy: Tiêu xương ngón tay, ngón chân,xương tổn thương giống hình ảnh bút chì cắm vào lọ mực (pencil in cup)

+ MRI khớp hoặc khung chậu giúp xác định tổn thương ở giai đoạnsớm hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh

1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến

1.4.1 Tiêu chuẩn CASPAR 2006 (Classification criteria for PsoriaticArthritis)

Chẩn đoán VKVN khi bệnh nhân có bệnh lý viêm khớp và/hoặc cột sống,

từ 3 điểm trở lên Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy: 98,7%, độđặc hiệu: 91,4%

Vảy nến đang hoạt động 2 điểm

Tiền sử gia đình vảy nến 1 điểm

Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi) 1 điểm

Tiền sử ngón tay – chân khúc dồi 1 điểm

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973)

- Chẩn đoán VKVN khi có bệnh vảy nến kèm viêm khớp

- Xét nghiệm huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp (độ đặchiệu 98% và độ nhạy 91%)

Hiện nay ít áp dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán

1.4.3 Thang điểm đánh giá bệnh vảy nến

* Thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

- Chủ yếu đánh giá tổn thương da

- Thang điểm PASI dựa vào các yếu tố chính là: mức độ đỏ da, dày da,vảy da của tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 4; và diện tích từng phần cơ thể

bị tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 6 PASI đánh giá trên 4 phần chính của

cơ thể là đầu, thân, chi trên, chi dưới với diện tích từng phần tương đương lầnlượt là 10%, 20%, 30% và 40% Công thức tính điểm PASI như sau:

PASI = 0.1(Eh + Ih + Dh) Ah + 0.2(Eu + Iu + Du) Au + 0.3(Et + It + Dt) At + 0.4(El + Il + Dl) Al

Trong công thức trên:

E (erythema): đỏ da I (infiltration): thâm nhiễm, hoặc tính bằng mức độ dày da

D (desquamation): bong vảy Với mức độ:

Không có gì: 0 điểm Nhẹ: 1 điểm

Vừa: 2 điểm Nặng: 3 điểm Rất nặng: 4 điểm

h (head): vùng đầu u (upper extremities): chi trên

t (trunk): thân l (lower extremities): chi dưới

Với quy định tính điểm diện tích:

< 10% 1 điểm 10-29% 2 điểm 30-49% 3 điểm

50-69% 4 điểm 70-89% 5 điểm 90-100 6 điểm

- PASI thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 72 điểm Đây là thang điểmtương đối chi tiết và hay dùng trên lâm sàng, có ý nghĩa trong đánh giá kếtquả điều trị Người ta lấy PASI 75 (cải thiện từ 75% trở lên) hoặc PASI 50(cải thiện từ 50% trở lên) trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị Tuynhiên PASI cũng hơi phức tạp khi đánh giá và cũng khó phân định rõ kháiniệm nhẹ, vừa, nặng… Và giới hạn các phần trên cơ thể cũng không rõ ràng

Ngoài ra còn có một số thang điểm khác như:

* Thang điểm PGA (Physician Global Assessment)

* Thang điểm CoPSI (Copenhagen Psoriasis Severity Index)

1.5 Tiến triển và biến chứng

1.6.1 Điều trị nội khoa

1.6.1.1 Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

NSAIDs là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêmkhớp vì tác dụng làm giảm nhanh các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh và rẻtiền Do được sử dụng từ lâu, đã có nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả củathuốc cho điều trị bệnh viêm khớp như Barkhuizen và cộng sự, theo Dougalos

và cộng sự, Mathilde Benhamou Mọi NSAIDs đều có thể chỉ định, không

có bằng chứng cho thấy có một loại thuốc nào có hiệu quả hơn thuốc khác.Song để giảm tác dụng phụ nên chọn nhóm ức chế chọn lọc COX -2 và thuốc

có thời gian bán thải kéo dài để tránh đau vào ban đêm Tuy nhiên cho đếnnay NSAIDs vẫn được coi là nhóm thuốc điều trị triệu chứng vì chưa có bằngchứng khẳng định NSAIDs có thể làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh,tổn thương cấu trúc vẫn có thể tiếp tục xảy ra mặc dù đã cải thiện về mặt triệuchứng hơn nữa sau khi ngừng thuốc các triệu chứng viêm khớp có thể nhanhchóng quay trở lại Hiện tại chưa có khuyến cáo cụ thể nào về thời gian dùngthuốc trong điều trị bệnh, nếu triệu chứng của bệnh nhân vẫn tồn tại thì thuốc

có thể duy trì lâu dài Thuốc gây tác dụng không mong muốn trên nhiều cơquan hay gặp nhất là hệ tiêu hóa (viêm, loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêuhóa), ngoài ra còn gây viêm thận kẽ, làm nặng thêm các bệnh tim mạch nhưtăng huyết áp, thiếu máu cơ tim Hiệu quả điều trị của thuốc thường đạt được tối

đa sau 2 tuần điều trị vì vậy sau 2 tuần dấu hiệu và triệu chứng bệnh không giảmthì nên thay đổi sang một thuốc khác cùng nhóm Khi thất bại điều trị với hailoại thuốc NSAIDs nên tìm một chiến lược điều trị khác

1.6.1.2 Thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARDs)

- Mặc dù các thuốc chống thấp tác dụng chậm dùng trong bệnh viêm khớpdạng thấp đã được áp dụng điều trị cho VKVN nhưng vẫn chưa có thuốc nàocho thấy kiểm soát một cách có hiệu quả bệnh VKVN Theo ASAS/EULAR

2006 hiện vẫn chưa có bằng chứng về hiệu quả của DMARDs bao gồmsufasalazine và MTX cho điều trị VKVN có thể được cân nhắc điều trị cho BN

có tổn thương khớp ngoại vi Sulfasalazine đầu tiên được đề xuất sử dụng trongđiều trị viêm khớp dạng thấp năm 1984, căn cứ trên mối quan hệ thường gặpgiữa bệnh viêm đại tràng và bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính và hiệu quảđiều trị tốt của thuốc đối với bệnh viêm ruột MTX được sử dụng trong VKVN

do chi phí điều trị rẻ và cũng có hiệu quả nhất định, tuy nhiên MTX có nhiềutác dụng phụ như ức chế tủy xương, gây độc cho gan thận

- Theo nghiên cứu của Clegg, Kirwan và cộng sự và một phân tích gộpgần đây nhất của Chen và cộng sự(2006) cho thấy sulfasalzine không có hiệuquả điều trị nhiều trên BN có tổn thương khớp ngoại vi Sulfasalazine không