ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHENYLEPHRIN điều TRỊ hạ HUYẾT áp TRONG gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

Tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai có thể nguyhiểm cho cả mẹ và con vì giảm tuần hoàn tử cung - rau, gây thiếu oxy và toanmáu thai nhi, đối với người mẹ, tụt HA gây ra các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai là phẫu thuật sản khoa phổ biến nhất do tỷ lệ sinh mổ ngàycàng gia tăng Vì vậy, vô cảm cho mổ lấy thai là mối quan tâm lớn của cácbác sỹ gây mê hồi sức sản khoa vì vừa phải đạt được hiệu quả giảm đau vàgiãn cơ tốt, thuận lợi cho cuộc mổ vừa phải đảm bảo an toàn cho cả sản phụ vàthai nhi Có nhiều phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai, nhưng các nghiên cứutrên thế giới đã chứng minh gây tê vùng (đặc biệt là gây tê tủy sống (GTTS))

có nhiều ưu điểm (kỹ thuật đơn giản, hiệu quả vô cảm và giãn cơ tốt, người

mẹ tỉnh nên được chứng kiến giây phút đứa con trào đời, giảm được các tácđộng bất lợi của gây mê toàn thân lên sản phụ và thai nhi) Do đó, GTTS làphương pháp vô cảm chủ yếu (chiếm 95%) cho các ca mổ lấy thai ở Việt Namcũng như trên thế giới

Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của GTTS để mổ lấythai là gây tụt huyết áp (tụt huyết áp (HA) được định nghĩa là khi HA giảm ≥20% HA nền của bệnh nhân) [1], [2], [3] Tỷ lệ tụt huyết áp trong GTTS mổ lấythai có thểlên tới 80% [4], [5], [6] nếu các biện pháp dự phòng tụt huyết áp nhưtruyền dịch, đẩy tử cung sang bên trái và dùng thuốc co mạch không được sửdụng [7], [8] Tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai có thể nguyhiểm cho cả mẹ và con vì giảm tuần hoàn tử cung - rau, gây thiếu oxy và toanmáu thai nhi, đối với người mẹ, tụt HA gây ra các triệu chứng của giảm cunglượng tim như buồn nôn, nôn và có thể xuất hiện các mức độ của biến đổi ýthức, suy hô hấp, thậm chí ngừng tim [4]

Có nhiều phương pháp được áp dụng để dự phòng và điều trịtụt huyết

áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, trong đó phương pháp thường được

sử dụng là dùng thuốc co mạch mà hay sử dụng nhất ở Việt Nam là ephedrin.Đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể alpha và beta giao cảm gây co mạch

làm tăng huyết áp, tuy nhiên nó cũng làm tăng nhịp tim của mẹ và toan máuthai nhi nhất là khi dùng liều cao [9].

Phenylephrin là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể α1 - giao cảmgây co mạch làm tăng huyết áp giống như ephedrin nhưng lại ít gây tác dụngphụ lên tần số tim của mẹ, giảm nguy cơ toan hóa máu thai nhi và không bịkhống chế liều sử dụng [10]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phenylephrin nhưng ở nước tachưa có nghiên cứu nào về thuốc này trong điều trị tụt HA sau GTTS để mổlấy thai vì thuốc mới được nhập khẩu vào Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của phenylephrin với ephedrin trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.

2 So sánh tác dụng không mong muốn trên mẹ và con của phenylephrin với ephedrin khi điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống

- Năm 1885, Corning - mộtnhà thần kinh học người Mỹphát hiện ra gây

tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trongkhi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể ápdụng phương pháp này vào phẫu thuật

- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ

nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng

- Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống

và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê

- Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau

đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng

- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trìhuyết áp trong gây tê tủy sống

- Gây tê tủy sống có lúc được nhiều người ưa thích, nhưng có lúc bịlãng quên do tỷ lệ biến chứng cao của nó Cùng với sự phát triển của y họcngười ta đã hiểu rõ về cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống nên đã đề ra cácbiện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng, cải thiện sự an toàn củaphương pháp này

- Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảmđau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên, vẫn cònnhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong

và sau mổ

- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain và năm 1966 lần đầu tiên trên thếgiới Marcain được sử dụng.

- Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằngMarcain

- Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg Marcain 0,5% kết hợp 25µgfentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quảgiảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg Marcainđơn thuần

- 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tỷtrọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quảgiảm đau kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0,2 mg/kg Marcainđơn thuần

- Năm 2003, Bùi Quốc Công tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn hợpMarcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai

- Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc thực hiện nghiên cứu: Đánh giá tácdụng gây tê tủy sống liều thấp Marcain phối hợp fentanyl trong mổ lấy thai

- Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợpmorphin trong mổ lấy thai

1.1.2.Tình hình nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

- Trước đây, người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 - 1000 mlRinger lactat hoặc NaCl 9‰ được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưng thực

tế biện pháp này không hiệu quả Nghiên cứu của Rout và cộng sự, cho thấy tỷ

lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyềndịch tinh thể (20 ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05) [4]

- Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1000ml Ringer lactat hay khôngtruyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p> 0,05) [5]

- Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ

lệ tụt HA thấp hơn truyền dịch trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai

- Năm 2001, Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trướcgây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn truyền dịch tinh thể

- Năm 1998, Webb AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mùđôi bằng tiêm bắp 37,5mg ephedrin và giả dược trước khi GTTS cho 40 bệnhnhân, đã đi đến kết luận: tiêm bắp 37,5mg ephedrin trước GTTS không liênquan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn định tim mạchhơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [11]

- Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự đã khẳng định tiêm bắp dự phòngphenylphedrin 4mg và ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổngliều ephedrin tĩnh mạch trong GTTS để mổ lấy thai [12]

- Năm 2002, nghiên cứu của Lee A, Ngan Kee WD, Gin T đã chứngminh tiêm tĩnh mạch một liều 80mcgphenylephrin sau GTTS để mổ lấy thai

có hiệu quảdự phòng tụt huyết áp và không có tác dụng phụ [13]

- Năm 2003, Ngan Kee WD, Lee A đã chứng minh hiệu quả tương tựnhau của phenylephrin và ephedrin trong phòng và điều trị biến chứng hạhuyết áp trong gây tê tủy sống cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch [14]

- Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS đã chứng minh ngay cả khidùng liều caophenylephrin (trên 2mg) không liên quan với tác dụng có hạiđến thai nhi được xác định qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn sơsinh [15].

- Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo tụt huyết áp trongGTTS mổ lấy thai phải được kiểm tra hệ thống, phòng ngừa và điều trị khôngtrì hoãn Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh khi GTTS làmột chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [16]

- Năm 2009, Dr S Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sảnphụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15mg ephedrin trước GTTS 10 phút có hiệuquả ngăn ngừa tụt huyết áp sau GTTSđể mổ lấy thai [17]

- Năm 2011, Bhar D và cộng sự thấy rằng: tiêm bắp dự phòng trướcGTTS 10 phút 0,5mg/kgephedrin giúp ổn định huyết động tốt hơn trong thời

kỳ phẫu thuật mà không có tỷ lệ tác dụng phụ quan trọng nào [18]

1.2 Dược lý các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

1.2.1 Bupivacain

Là thuốc tê tại chỗ

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài [19], [20], [21]

pH của thuốc là 4-6

pKa=8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5

Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các

rễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc

có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủysống và cơ tim Vì vậy, khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệunhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trungương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên timmạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là

ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế

hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim [19], [20], [21], [22].+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương rất thấp Các biểu hiện đầu tiênnhư chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất hiện ở đậm độ thấp tronghuyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4µg/ml

- Tác dụng chủ yếu của bupivacain trên điện thế hoạt động là ức chếchạy vào nhanh của các ion natri Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu

tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của tâm thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri khi các kênh này chưahoạt động Thời gian gắn vào kênh natri này sẽ rất lâu do ái tính cao với cácthuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cựccủa các tế bào tâm thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và rốiloạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất… Ngoài gây ảnh hưởng tới dòngion natri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như canxi và kali [19],[20], [22], [24]

Độc tính toàn thân của bupivacain phụ thuộc đậm độ thuốc trong huyếttương và thời gian để đạt tới đậm đó

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạthấp khi có toan hóa máu(toan hô hấp hoặc toan chuyển hóa) Toan hóa máulàm giảm tỉ lệ gắn với protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do

là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinhtrung ương [19], [20], [22].

Ngoài ra, còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác: Tăng kali máu, hạnatri máu, hạ thân nhiệt cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đa

số các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiềunghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độbupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảmcủa tim với thuốc tê có thể là do progesteron gây ra

- Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều mạch máu như: Não, thận,tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch máu hơn

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2 β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậmcủa thuốc do khả năng tan trong mỡ rất cao của thuốc nên qua hàng rào máunão nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [21], [24], [25]

- Thuốc chuyển hóa 70-80%ở gan nhờ hệ thống men monoxygenasebằng các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo

ra các chất không hoạt động norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, thuốc đào thải một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học [25]

Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tácdụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhỏ và duy nhất

Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng anthần nhẹ Không gây ngủ gà, tuy nhiên thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên.

Trên tim mạch, fentanyl rất ít ảnh hưởng đến huyết động ngay cả khidùng liều cao (75 µg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lựcthành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng đểthay thế morphin trong gây mê cho phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưaloại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất

là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành vàtiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm

hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi của phổi Khi dùng liều cao vànhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở,điều trị bằng benzodiazepin

Các tác dụng khác: gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphin), co đồng

tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đườngmáu do tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho…

1.2.3 Ephedrin

Tên chung quốc tế: ephedrin

Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02.

Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm.

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm 30 mg/ml

Dược lý và cơ chế tác dụng [10], [21], [26], [27].

Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và giántiếp lên các thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta,chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụngcủa adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn Với liềuđiều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại

vi Tần số tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin.Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn

cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang và thường làmgiảm co bóp tử cung Thuốc kích thích trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tửnhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng Sau khi dùng ephedrin mộtthời gian có thể có hiện tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều

Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa Thuốckhông bị tác động của enzym monoamin oxydase và đào thải nhiều qua nướctiểu dưới dạng không biến đổi Thời gian bán thải trong huyết tương củathuốc từ 3 đến 6 giờ, tùy thuộc vào pH của nước tiểu: nước tiểu càng axít thìđào thải càng tăng và ngược lại

Đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase

Cường giáp không điều chỉnh được

Hạ kali huyết chưa được điều trị

Thận trọng

Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tácdụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ

Không dùng quá 7 ngày liên tục.

Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi

Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháođường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người cao tuổi

Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại niêm mạc mũi có thể dẫnđến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng

Dùng ephedrin kéo dài không gây tác dụng tích lũy thuốc nhưng có thểgây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc, nghiện thuốc

Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăngtần số tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp

Thời kỳ mang thai [28]

Ephedrin đi qua rau thai Vào lúc sổ rau, nồng độ thuốc trong thai bằngkhoảng 70% nồng độ trong máu mẹ Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi có thể

là nguyên nhân chính làm thay đổi tần số tim thai

Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người,nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Thời kỳ cho con bú

Không nên dùng cho người đang cho con bú

Tác dụng không mong muốn

Ephedrin có thể gây bí tiểu Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngayvới liều thường dùng Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểuamphetamin

Tuần hoàn: Gây đánh trống ngực

Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấpephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồngthời với cafein

Tiết niệu: Bí tiểu, đái khó.

Các tác dụng không mong muốn ít gặp:

Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi

Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn

Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn

Cơ xương: Yếu cơ

Tiêm ephedrin trong lúc chuyển dạ đẻ có thể gây tần số tim thai nhanh.Ephedrin có thể gây an thần nghịch thường ở trẻ em

Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến rối loạn tâm thần, nghiện thuốc

Liều lượng và cách dùng [21], [27]

Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrinhydroclorid 5mg/kg, 5 - 10 phút trước khi gây tê tủy sống Khi huyết áp tụttiêm tĩnh mạch 6mg ephedrin, nhắc lại đến khi huyết áp trở về bình thường

Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiệnnhanh hơn

Ephedrin phối hợp với theophylin không làm tăng tác dụng củatheophylin hơn khi dùng theophylin một mình mà gây tăng tác dụng phụ hơn.Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin và với các thuốc giốnggiao cảm khác: Các thuốc ức chế enzym mono amino oxydase không chọn

lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vì có nguy cơ tăng huyết áp kịch phát

có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt Nguy cơ này vẫn có thể xảy ra 15 ngàysau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO Ephedrin có thể làm mất tác dụng hạhuyết áp của guanethidin, bethanidin và debrisoquin Cần thận trọng khi phảigây mê bằng các thuốc mê hô hấp họ halogen Nếu có thể được thì ngừngdùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê Cần chú ý là người bệnh đang điềutrị thuốc chống tăng huyết áp nếu dùng thuốc khác có ephedrin thì có thể làmcho huyết áp tăng lên

Thông tin qui chế

Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn

1.2.4 Phenylephrin

* Mã ATC và loại thuốc

C01C A06: Thuốc cường giao cảm α1, co mạch tăng huyết áp (thuốc tiêm)

* Dạng thuốc và hàm lượng

Một bơm tiêm đóng sẵn 10ml có chứa 500 microgam Phenylephrin

* Hãng thuốc: AGUETTANT (Pháp)

* Dược lý và các cơ chế tác dụng [10], [21], [27]

Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm α1 adrenergic) có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α1-adrenergic làm co mạchmáu và làm tăng huyết áp Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn noradrenalin,nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn.Phenylephrin hydroclorid gây nhịp timchậm do phản xạ, làm giảm thể tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máuqua thận, cũng như giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể

(α1-Ở liều điều trị, phenylephrin không có tác dụng kích thích trên thụ thể β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, adrenergic của tim (thụ thể β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụthể β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ-adrenergic, phenylephrin không kích thích thụ thể β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ1-adrenergic củaphế quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ1-adrenergic) Ở liều điều trị, thuốckhông có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

trẻ-Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sựsản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chếenzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ-adrenergic là do kích thích hoạttính adenyl cyclase

Phenylephrin cũng có tác dụng gián tiếp do giải phóng noradrenalin từcác nang chứa vào tuần hoàn Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tácdụng giảm đi khi dùng lặp lại nhiều lần

Phenylephrin có thể dùng đường toàn thân Trước đây, thuốc đã đượcdùng để điều trị sốc sau khi đã bù đủ dịch để nâng huyết áp, nhưng hiệu quảchưa được chứng minh và có thể còn gây hại cho người bệnh Noradrenalin,metaraminol thường được ưa dùng hơn, nhất là khi cần kích thích cơ tim, đặcbiệt trong sốc do nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết hoặc tai biến phẫuthuật Tuy vậy, phenylephrin có thể có ích khi không cần phải kích thích cơ

tim như trong điều trị hạ huyết áp do gây mê bằng cyclopropan, halothan hoặccác thuốc khác dễ gây loạn nhịp tim.

Phenylephrin cũng đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp do gây

tê tủy sống, nhưng có tác giả cho là không nên dùng các thuốc chủ vận adrenergic thuần túy, vì có thể làm giảm lưu lượng tim

α-Phenylephrin cũng đã được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh kịch pháttrên thất, đặc biệt khi người bệnh bị hạ huyết áp hoặc sốc, nhưng một thuốckháng cholinesterase tác dụng ngắn (thí dụ edrophonium clorid) thường được

ưa dùng vì an toàn hơn

* Dược động học [21], [27]

Phenylephrin hấp thu không ổn định qua đường tiêu hóa, vì bị chuyểnhóa ngay trên đường tiêu hóa vì thế để có tác dụng trên tim mạch, thườngphải tiêm

Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài15-20 phút Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dài

Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ vữa động mạch nặng, nhịp nhanh thất.Cường giáp nặng hoặc bịGlaucom góc đóng

Dung dịch 10% không dùng cho trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi.

Mẫn cảm với thuốc, hoặc mẫn cảm chéo với pseudoephedrin

* Thận trọng

Ở bệnh nhân bị sốc, dùng phenylephrin hydroclorid không phải là đểthay thế cho việc bổxung máu, huyết tương, dịch và điện giải Cần phảibổxung dịch trước khi dùng phenylephrin

Khi cấp cứu, có thể dùng thuốc làm chất bổ trợ cho bù dịch, hoặc đượcdùng như biện pháp hỗ trợ tạm thời để đảm bảo cho sự tưới máu cho độngmạch cảnh hoặc động mạch não, cho đến khi hoàn tất việc bù dịch

Phenylephrin hydroclorid không được dùng như một liệu pháp điều trịduy nhất ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn Liệu pháp bù dịch có thể cầnphải bổxung trong hoặc sau khi dùng thuốc; đặc biệt nếu hạ huyết áp tái phát.Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nhĩ trái để phát hiện vàđiều trị giảm thể tích máu; theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lựcđộng mạch phổi để tránh gây tăng gánh cho hệ tuần hoàn, có thể gây suy timsung huyết

Hạ oxy huyết và nhiễm toan cũng làm giảm hiệu quả của phenylephrin; vìvậy cần xác định và điều chỉnh trước khi hoặc cùng một lúc với dùng thuốc.Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid, để chống oxy hóa, thường

có natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị ứng, kể cả phản ứngphản vệ, đặc biệt là ở người bị hen phế quản

Cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịptim chậm, block nhĩ - thất, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch nặng, đái tháođường typI

* Thời kỳ mang thai [27]

Dùng phenylephrin hydroclorid cho phụ nữ có thai giai đoạn muộn hoặclúc chuyển dạ, làm cho thai dễ bị thiếu oxy máu và nhịp tim chậm, là do tửcung tăng co bóp và giảm lưu lượng máu tới tử cung Dùng phối hợp

phenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co bóp tử cung có thể làm tăng taibiến cho sản phụ.

Còn chưa đủ số liệu nghiên cứu về tác hại của phenylephrin hydrocloridtrên thai Vì vậy chỉdùng phenylephrin cho phụ nữ mang thai khi thật cầnthiết, có cân nhắc về tác hại do thuốc gây ra

* Thời kỳ cho con bú

Một lượng nhỏ Phenylephrin được tiết vào sữa mẹ Dùng thuốc co mạchtrên người mẹ có thể làm cho con phơi nhiễm với nguy cơ tác dụng tim mạch

và thần kinh Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thìvẫn có thể cho con bú mẹ

* Tác dụng không mong muốn [27]

Thần kinh trung ương: bồn chồn, người yếu mệt, choáng váng, đau trướcngực, run rẩy, dị cảm đầu chi

Tim mạch: Nhịp tim chậm phản xạ

* Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn

Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin

Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cáchdùng thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin

Tiêm tĩnh mạch 50 microgam (1ml) mỗi lần, nhắc lại đến khi huyết áptrở về huyết áp nền.

* Tương tác thuốc

Phentolamin và thuốc chẹn alpha-adrenergic:Tác dụng tăng huyết áp củaphenylephrin sẽ giảm, nếu trước đó đã dùng thuốc chẹn alpha-adrenergic nhưphentolamin mesylat Phentolamin có thể được dùng để điều trị tăng huyết áp

do dùng quá liều phenylephrin

Các phenothiazin (như clorpromazin): Các phenothiazin cũng có một số tácdụng chẹn alpha - adrenergic; do đó, dùng phenothiazin từ trước, có thể làmgiảm tác dụng tăng huyết áp và thời gian tác dụng của phenylephrin Khi huyết

áp hạ do dùng quá liều một phenothiazin hoặc thuốc chẹn alpha - adrenergic, cóthể phải dùng liều phenylephrin hydroclorid cao hơn liều bình thường

Propranolol và thuốc chẹn beta - adrenergic:Tác dụng kích thích tim củaphenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc chẹnbeta-adrenergic như propranolol Propranolol có thể được dùng để điều trịloạn nhịp tim do dùng phenylephrin

Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrinhydroclorid với thuốc tăng co hồi tử cung, tác dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên,nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ huyết áphoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sỹ sản khoa phải lưu ý là thuốctăng co hồi tử cung có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, có thể gây taibiến mạch máu não sau đẻ

Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin vàmột thuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp vớiadrenalin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì có thể gây nhịp tim nhanh vàloạn nhịp tim

Thuốc mê: Phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc mê làhyrocarbon halogen hóa (ví dụ cycclopropan) làm tăng kích thích tim và cóthể gây loạn nhịp tim Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrin hydroclorid ítgây loạn nhịp tim hơn nhiều so với noradrenalin hoặc metaraminol

Monoamixoxidaxe (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tănghuyết áp của phenylephrin hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đãdùng thuốc ức chế MAO là do chuyển hóa phenylephrin bị giảm đi Tác dụngkích thích tim và tác dụng tăng huyết áp sẽ mạnh hơn rất nhiều, nếu dùngphenylephrin uống so với tiêm Vì sự giảm chuyển hóa của phenylephrin ởruột làm tăng hấp thu thuốc Vì vậy, không được dùng phenylephrinhydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế MAO.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũnglàm tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin

Atropin sulfat và các thuốc liệt thể mi khác khi phối hợp vớiphenylephrin sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản xạ, làm tăng tác dụngtăng huyết áp và giãn đồng tử của phenylephrin

Alcaloid nấm cựa gà dạng tiêm (như ergotamin) khi phối hợp vớiphenylephrin sẽ làm tăng huyết áp rất mạnh

Digitalis phối hợp với phenylephrin làm tăng mức độ nhậy cảm của cơtim do phenylephrin

Furosemid hoặc các thuốc lợi niệu khác làm giảm đáp ứng tăng huyết áp

do phenylephrin

Với guanethidin: Dùng phenylephrin cho người bệnh đã có một thời giandài uống guanethidin, đáp ứng giãn đồng tử của phenylephrin tăng lên nhiều

về huyết áp cũng tăng lên rất mạnh

Với levodopa: Tác dụng giãn đồng tử của phenylephrin giảm nhiều ởngười bệnh dùng levodopa

Không dùng cùng với bromocriptin vì tai biến co mạch và tăng huyết áp

* Quá liều và xử trí [27]

- Triệu chứng: Dùng quá liều phenylephrin làm tăng huyết áp, nhức đầu,cơn co giật, có thể gây xuất huyết não, đánh trống ngực, ngoại tâm thu, dịcảm Nhịp tim chậm thường xảy ra sớm

- Xử trí: Tăng huyết áp có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹnalpha-adrenergic như phentolamin 5 - 10 mg, tiêm tĩnh mạch; nếu cần có thể

lặp lại Thẩm tách máu thường không có ích Cần chú ý điều trị triệu chứng

và hỗ trợ chung, chăm sóc y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2017 - tháng 6/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lọc

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai có chiều cao từ 150 - 160 cm, cânnặng từ 50 - 70 kg

- Trong độ tuổi từ 20 - 40, thể trạng ASA I-II

- Về sản khoa: Một thai, thai đủ tháng, phát triển bình thường, tim thaibình thường, phần phụ của thai bình thường (bánh rau, dây rau và nước ốibình thường)

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các chống chỉ định gây tê tủy sống

- Bệnh nhân bị các bệnh tâm thần kinh.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông

- Bệnh nhân có HA động mạch tối đa dưới 100mmHg và trên 180 mmHg

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa: bệnh tim mạch, suy hô hấp, tiểu đường

- Những trường hợp dị ứng với thuốc tê

 Những trường hợp gây tê tủy sống thất bại hoặc tác dụng của GTTSkhông đủ để phẫu thuật, phải dùng thêm thuốc giảm đau hoặc thuốc mê

 Chống chỉ định về sản khoa

- Bị bệnh tim nặng hoặc các bệnh nội khoa kèm theo

- Các sản phụ có huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc trên 140 mmHg

- Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì như: sa dây rau, suy thai cónhịp tim thai dưới 80 lần/phút…

- Những bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu giảm khối lượng tuần hoànnhư: rau bong non, rau tiền đạo, nghi vỡ tử cung

• Những sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện n = 60, bốc thăm ngẫu nhiên chia làm hai nhóm,mỗi nhóm 30 bệnh nhân:

* Nhóm E: Điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống bằng Ephedrin tiêmtĩnh mạch liều 6 mg/lần

* Nhóm P: Điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống bằng Phenylephrintiêm tĩnh mạch liều 50 mcg/lần

2.3.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu

- Thuốc và dịch truyền:

+ Bupivacain (Marcain heavy 0,5% tỷ trọng cao) ống 4 ml, 5 mg/ml củacông ty Astra Zeneca, (Ý).

+ Fentanyl ống 100 µg/2ml của công ty WPW Polfa SA (Pháp)

+ Ephedrin ống 30 mg/1ml của hãng Aguettant, (Pháp)

+ Phenylephrin 500 µg/10ml của hãng Aguettant, (Pháp)

+ Atropin sulfat ống 0,25 mg/1ml của Xí nghiệp dược phẩm Nam Hà.+ Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin, Methylergotamin, Duratocin…

+ Dịch truyền: Glucose 5%, NaCl 9‰, Ringerlactat, Heas steril 6%, Voluven 6%

…

- Phương tiện:

+ Kim GTTS cỡ 27G của hãng B.Braun và 2 bơm tiêm 3 ml

+ Monitor theo dõi: nhịp tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, nhiệt

2.3.4 Phương pháp tiến hành

2.3.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống

Chuẩn bị bệnh nhân như thường quy: khám gây mê, vệ sinh, thụt tháo.Giải thích cho sản phụ về phương pháp vô cảm (ưu điểm, các diễn biến

có thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tác dụng không mong muốn của

kỹ thuật)

Đánh giá và phân loại về nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định,chống chỉ định của GTTS

Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 - 10)

2.3.4.2 Tiến hành kỹ thuật gây tê tủy sống

- Trước khi gây tê bệnh nhân được theo dõi nhịp tim điện tâm đồ ởchuyển đạo DII, đo HA động mạch không xâm lấn, SpO2

- Trình tự tiến hành:

Cả hai nhóm đều được dùng dung dịch Ringer lactate, truyền trướcGTTS với liều 6 - 10 ml/kg

 Gây tê tủy sống:

- Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số:Mạch, HA, SpO2,nhịp thở

- Đặt đường truyền tĩnh mạch bằng catheter 18G, truyền dung dịchRingerlactat trước gây tê tủy sống liều 6 - 10 ml/kg

- Đặt bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, haicẳng chân ép vào đùi, hai đùi ép vào bụng

- Bác sỹ gây mê rửa tay, mặc áo đi găng vô trùng

- Sát trùng vùng gây tê bằng hai lần dung dịch povidin và một lầncồn trắng 700

- Trải toan lỗ vào vị trí gây tê.

- Mục tiêu 2:

+ Thông số về thay đổi hô hấp: SpO2 trong mổ

+ Thông số về các tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đauđầu, tăng huyết áp phản ứng…

+ Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân

+ Tình trạng thai nhi và chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ nămsau sinh

2.3.4.3 Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

Tất cả các bệnh nhân trong cả hai nhóm sau gây tê tủy sống đều đượctheo dõi sát mạch, huyết áp, và SpO2 1 phút/lần bằng monitoring Nếu huyết

áp tối đa trên80% huyết áp nền thì theo dõi tiếp Nếu huyết áp tối đa ≤ 80%huyết áp nền thì tiến hành điều trị theo từng nhóm:

* Nhóm E: Tiêm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch ephedrin liều 6mg/lần Sau

1 phút đánh giá lại huyết áp, nếu huyết áp chưa trở lại huyết áp nền thì tiêm nhắclại liều như trên đến khi huyết áp trở lại huyết áp nền (tổng liều không quá30mg) Nếu huyết áp vẫn không lên thì phối hợp truyền nhanh dung dịch HES6%, đẩy tử cung sang trái và lấy thai nhanh.Nếu đã áp dụng các biện pháp màkhông thể nâng được huyết áp lên thì có thể dùng Adrenalin Nếu có mạch giảmtrên 20% mạch nền thì tiêm tĩnh mạch 0,5mg Atropin

* Nhóm P: Tiêm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch phenylephrin liều50mcg/lần Sau 1 phút đánh giá lại huyết áp, nếu huyết áp chưa trở lại huyết

áp nền thì tiêm nhắc lại liều như trên đến khi huyết áp trở lại huyết áp nền.Nếu huyết áp vẫn không lên thì phối hợp truyền nhanh dung dịch HES 6%,đẩy tử cung sang trái và lấy thai nhanh Nếu đã áp dụng các biện pháp màkhông thể nâng được huyết áp lên thì có thể dùng Adrenalin Nếu có mạchgiảm trên 20%mạch nền thì tiêm tĩnh mạch 0,5mg Atropin

2.3.4.4 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác và vận động

* Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác bằng thử cảm giác đau theophương pháp Pin - Prick: dùng kim tiêm 22G đầu tù châm vào da bệnh nhân

theo đường giữa xương đòn 1 phút 1 lần và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhậnthấy khi châm kim vào vùng tê và vùng không tê.

* Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau: Là thời gian tính từ thờiđiểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi sản phụ mất cảm giác đau ởcác mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott-DB dựa vào 4 mức chính:+ T12 mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

+ T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống

+ T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

+ T4 mất cảm giác từ núm vú trở xuống

* Đánh giá mức độ phong bế vận động chi dưới:

- Thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động, sử dụng thang điểm 0 - 3

* Đánh giá hiệu quả giảm đau:

Dựa vào thang điểm VAS

Hình 2.1 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS

5: A ( tương ứng từ 8-10): đau không chịu được

- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theoOates [39]:

+ Tốt: Điểm đau từ 0 đến< 2,5 điểm

* Đánh giá chất lượng vô cảm cho cuộc mổ

Dựa vào thang điểm Abouleizh [40] và được chia ra làm 3 mức:

+ Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần thêmthuốc giảm đau

+ Trung bình: Bệnh nhân đau nhẹ, chịu được nhưng phải thêm thuốcgiảm đau, an thần.

+ Kém: Bệnh nhân không chịu được, phải chuyển phương pháp gây mê

2.3.4.5 Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp

Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn hô hấp: khi tần số thở, độ bão hòa oxy (SpO2)

thay đổi ra ngoài giới hạn bình thường

+ Rối loạn tâm thần

- Sau khi mổ: (theo dõi 24 giờ sau khi mổ)

+ Chóng mặt, nhức đầu.

+ Buồn nôn, nôn

+ Các triệu chứng bất thường khác đặc biệt suy hô hấp muộn nhưkhó thở, thở nhanh nông, tím tái…

* Tiêu chuẩn đánh gía nôn và buồn nôn theo Alfel C [41]

+ Không (0): không nôn và buồn nôn

+ Nhẹ (1): xuất hiện thoáng qua không cần điều trị

+ Vừa (2):cần điều trị và đáp ứng với điều trị

+ Nặng (3): nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị

* Mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko [25]

Đáp ứng yếu (chỉ nhăn mặt khi hút dịch)

Đáp ứng tốt(ho hắt ra khi hút dịch)

Trương lực cơ Các chi mềm

2.3.4.8 Các thời điểm nghiên cứu

Ghi lại tất cả các thông số nghiên cứu tại các thời điểm nghiên cứu được

ký hiệu như sau:

+ T0: trước mổ + T18: sau gây tê 18 phút.

+ T1: sau gây tê 1 phút + T20: sau gây tê 20 phút

+ T2: sau gây tê 2 phút + T25: sau gây tê 25 phút

+ T3: sau gây tê 3 phút + T30: sau gây tê 30 phút

+ T4: sau gây tê 4 phút + T35: sau gây tê 35 phút

+ T5: sau gây tê 5 phút + T40: sau gây tê 40 phút

+ T6: sau gây tê 6 phút + T45: sau gây tê 45 phút

+ T7: sau gây tê 7 phút + T50: sau gây tê 50 phút

+ T8: sau gây tê 8 phút + T1h: sau gây tê 1h

+ T9: sau gây tê 9 phút + T2h: sau gây tê 2h

+ T10: sau gây tê 10 phút + T3h: sau gây tê 3h

+ T12: sau gây tê 12 phút + T4h: sau gây tê 4h

+ T14: sau gây tê 14 phút + T5h: sau gây tê 5h

+ T16: sau gây tê 16 phút + T6h: sau gây tê 6h

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi 6 giờ đầu sau mổ tại phòng hậu phẫu.Ghi lại thời điểm bệnh nhân đau với VAS > 4

+ Biến định lượng dùng test T-Student, Anova.

+ Biến định tính dùng test χ2, Fisher’s exact test, test phi tham số

+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứu này đúng các quy định củabệnh viện phụ sản Hà Nội và tuyên ngôn Helsinki trong nghiên cứu y học.Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành khi bệnh nhân đồng ý hợp tác.Các thông tin cá nhân và gia đình đều được giữ kín

Tất cả các bệnh nhân đều được bình đẳng trong đối xử, các bệnh nhânkhông đồng ý tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Các chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng Nhóm

Chỉ số

Nhóm E (n=30)

´

X ± SD Min - Max

Nhóm P (n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

(20 - 40)

29,1 ± 4,5(22 - 40)

> 0,05

Chiều cao (cm) 156,1 ± 3,7

(150 - 160)

156 ± 3,1(150 - 160)Cân nặng (kg) 62,8 ± 6,1

(50 - 70)

63,6 ± 5,7(53 - 70)

(21,88 - 31,11)

26,10 ± 2,24(22,27 - 31,11)

Nhận xét: Giá trị trung bình của tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ

thể của hai nhóm tương đương nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về các chỉ số này giữa hai nhóm (p > 0,05)

3.1.2 Phân độ ASA

Nhóm E Nhóm P 0

50

Độ I

Độ II

Biểu đồ 3.1 Phân độ ASA

Nhận xét: Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có độ

ASA là I hoặc II Sự khác biệt về phân độ ASA giữa hai nhóm là không có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

3.2 Điểm điểm sản khoa

3.2.1 Số lần mang thai

0 10 20 30 40 50 60

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ số lần mang thai

Nhận xét: Các sản phụ trong nghiên cứu chủ yếu mang thai lần 1 và lần 2.

Mang thai lần 3 chiếm tỷ lệ ít với 13.3% ở nhóm E và 3.3% ở nhóm P Sựkhác biệt về tỷ lệ số lần mang thai giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ

Nhóm E Nhóm P 0

56.7

p > 0,05

Có Không

Chỉ số

Nhóm E(n=30)

´

X ± SD Min - Max

Nhóm P(n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

Tuổi thai

(tuần)

39,4 ± 1,1(38 - 41)

39,6 ± 0,9(38 - 41) > 0,05

Nhận xét: Tuổi thai trung bình của nhóm E là: 39,4 ± 1,1 và của nhóm P là:

39,6 ± 0,9 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi thai của hainhóm với p > 0,05

3.2.4 Chỉ định mổ

Bảng 3.3 Chỉ định mổ

Nhóm Chỉ định mổ

Nhận xét: Chỉ định mổ chiếm tỷ lệ nhiều nhất là có mổ đẻ cũ chiếm 53,3% ở

nhóm E và 43,3% ở nhóm P Tuy có nhiều chỉ định mổ nhưng sự khác nhaugiữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3 Đặc điểm về gây tê tủy sống và phẫu thuật

3.3.1 Liều thuốc tê Marcain sử dụng

Bảng 3.4 Liều gây tê tủy sống Nhóm

Chỉ số

Nhóm E(n=30)

´

X ± SD Min - Max

Nhóm P(n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

Liều Marcain gây tê

tủy sống (mg)

8,38 ± 0,42(8,0 - 8,5)

8,41 ± 0,39(8,0 - 8,5) > 0,05

Nhận xét: Liều Marcain trung bình sử dụng trong nhóm E là: 8,38 ± 0,42 ;

trong nhóm P là: 8,41± 0,39 Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với

p > 0,05

3.3.2 Thời gian khởi tê

Bảng 3.5.Thời gian khởi tê Nhóm

Chỉ số

Nhóm E(n=30)

´

X ± SD Min - Max

Nhóm P(n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

T 12

1,51 ± 0,36(0,85 - 2,00)

1,45 ± 0,37(0,79 - 1,99)

> 0,05

T 10

2,98 ± 0,69(1,11 - 5,35)

2,90 ± 0,48(2,14 - 3,50)

T 6

4,18 ± 0,46(3,20 - 4,62)

4,19 ± 0,48(3,18 - 4,90)

Nhận xét: Thời gian khởi tê ở các mức T12, T10, T6 ở hai nhóm là tương

đương nhau với p > 0,05 Với thời gian trung bình đạt mức đến T6 của hainhóm là 4,18 ± 0,46 và 4,19 ± 0,48 thì đã đảm bảo được thời gian bắt đầurạch da phẫu thuật

3.3.3 Mức phong bế tối đa

Bảng 3.6 Mức phong bế tối đa Nhóm

Nhận xét: 100% các trường hợp đều đạt phong bế tới mức T6, đây là mức

phong bế đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật Nhóm E có 20% phong bế đếnmức T4 và nhóm P có 30% phong bế đến mức T4, sự khác biệt này không có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

3.3.4 Thời gian các thì phẫu thuật

Bảng 3.7 Thời gian các thì phẫu thuật Nhóm

Chỉ số

Nhóm E(n=30)

´

X ± SD Min - Max

Nhóm P(n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

Thời gian từ khi gây tê

đến khi rạch da (phút)

4,8 ± 1,2(3 - 7)

4,2 ± 1(3 - 6)

> 0,05Thời gian từ khi rạch da 2,5 ± 0,5 2,8 ± 0,7

đến khi lấy thai (phút) (2 - 3) (2 - 4)

Tổng thời gian mổ

(phút)

31,1 ± 6,4(25 - 48)

30,2 ± 5,2(25 - 40)

Nhận xét: Thời gian từ khi gây tê đến khi rạch da, từ khi rạch da đến khi lấy

thai và tổng thời gian mổ của cả hai nhóm là không khác biệt với p > 0,05.Thời gian từ khi gây tê đến khi rạch da trung bình của nhóm E là 4,8 ±1,2phút; của nhóm P là: 4,2 ± 1 phút; với thời gian này thì tất cả các bệnhnhân đều đạt đến mức phong bế T6

3.4 Thay đổi về tuần hoàn trong phẫu thuật

3.4.1 Huyết áp và tần số tim trước phẫu thuật

Bảng 3.8 Huyết áp và tần số tim trước gây tê Nhóm

Chỉ số

Nhóm E (n=30)

´

X ± SD Min - Max

Nhóm P (n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

HATT

(mmHg)

119,7 ± 6,9(109 - 134)

121 ± 8,6(102 - 134)

> 0,05

HATTr

(mmHg)

77,9 ± 10,7(58 - 110)

78 ± 9(57 - 101)HATB

(mmHg)

91,8 ± 8,5(78 - 117)

92,4 ± 7,6(74 - 109)Tần số tim

(lần/phút)

98,7 ± 13,9(71 - 130)

96,8 ± 10,3(79 - 123)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về huyết áp và tần số tim của hai nhóm

trước khi gây tê tủy sống (p >0,05) Huyết áp tâm thu trung bình của nhómhai nhóm là 119,7 ± 6,9 và 121 ± 8,6; không có trường hợp nào huyết áp tâmthu < 100 mmHg Cũng không có trường hợp nào có tần số tim trước gây tênhỏ hơn 60 lần/phút

3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

Bảng 3.9 Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) trong mổ

Nhóm Tụt HA 20%

Nhóm E(n=30) Nhóm P(n=30)

p

Tụt 26 86,7 27 90,0 > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ tụt huyết áp của nhóm E là 86,7% và nhóm P là 90%, sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp

Nhận xét: Thời điểm tụt huyết áp của nhóm E là 3,7 ± 1,2 và nhóm P là 4,6 ±

2,5; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Có một trườnghợp trong nhóm P sau khi lấy thai xong đến phút thứ 10 huyết áp mới tụt

3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với ephedrin và phenylephrin

Bảng 3.11 Điều trị tụt HA bằng Ephedrin và Phenylephrin

Nhóm P (n=30)

´

X ± SD Min - Max

p

(1 - 5)

1,5 ± 0,7(1 - 3)

<0,01Tổng liều

(mg với nhóm E

mcg với nhóm P)

15,3 ± 6,5(6 - 30)

75,0 ± 34,7(50 - 150)

Nhận xét: Có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê cả về số lần sử dụng thuốc

và tổng liều thuốc giữa hai nhóm nghiên cứu Số lần sử dụng thuốc trung bình

của nhóm E là 2,6 ± 1,1 (ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 5 lần) Trong khi đó sốlần sử dụng thuốc trung bình của nhóm P chỉ có 1,5 ± 0,7 (ít nhất là 1 lần,nhiều nhất là 3 lần).

3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng

Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Nhóm

Nhận xét: tình trạng tăng huyết áp phản ứng sau khi điều trị tình trạng hạ

huyết áp chỉxảy ra ở nhóm E với tỷ lệ 23% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05

3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin trong nghiên cứu

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng atropin sulphat Nhóm

Nhận xét: Trong nhóm E chỉ có 1 trường hợp phải sử dụng Atropin chiếm

3.3%, nhóm P có 10 trường hợp phải sử dụng Atropin chiếm 33.3% Sự khácbiệt này rất có ý nghĩa thống kê với p <0,01 Tuy nhiên tất cả các trường hợp

sử dụng Atropin đều là khi tần số tim của bệnh nhân giảm từ 20% trở lên sovới tần số tim nền chứ không có trường hợp nào tần số tim của bệnh nhângiảm xuống dưới 60 lần/phút