Đánh giá kết quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp bấm huyệt tác động cột sống kết hợp với đeo đai lưng

ĐẶT VẤN ĐỀĐau thần kinh toạ ĐTKT là một hội chứng thường gặp ở Việt Namcũng như trên thế giới, chủ yếu xẩy ra ở lứa tuổi 20 đến 60, bệnh gặp ở namnhiều hơn nữ, gây ảnh hưởng đến sức lao

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh toạ (ĐTKT) là một hội chứng thường gặp ở Việt Namcũng như trên thế giới, chủ yếu xẩy ra ở lứa tuổi 20 đến 60, bệnh gặp ở namnhiều hơn nữ, gây ảnh hưởng đến sức lao động, sản xuất, học tập [31]

Nguyên nhân chính của đau thần kinh toạ là do thoát vị đĩa đệm

(TVĐĐ) cột sống thắt lưng [55] Theo thống kê năm 1984, Hoa Kỳ hằng năm

có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc do đau thắt lưng, người ta ước tínhtoàn bộ chi phí cho thoát vị đĩa đệm là 21 tỷ đôla Những năm gần đây vớihiểu biết về bệnh căn, bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, điều trị, dự phòng vàphục hồi chức năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã đạtnhiều tiến bộ [31], [55], [2], [1], [47], [34]

Có nhiều nguyên nhân gây nên thoát vị đĩa đệm cột sống Đầu tiên đó

là các chấn thương cột sống Thứ hai là tư thế xấu trong lao động Đau thườngxuất hiện khi ta nâng, nhấc vật nặng ở tư thế xấu Tuổi tác và các bệnh lý cộtsống bẩm sinh hay mắc phải như gai đôi cột sống, gù vẹo, thoái hóa cột sốngcũng là các yếu tố thuận lợi gây bệnh Ngoài ra tổn thương đĩa đệm cũng cóthể do nguyên nhân di truyền Nếu bố mẹ có đĩa đệm yếu do bất thường vềcấu trúc thì con cái cũng dễ bị thoát vị đĩa đệm [31]

Thoát vị đĩa đệm có thể để lại những hậu quả và những biến chứngnguy hiểm cho người bệnh Bệnh nhân có thể bị tàn phế suốt đời do bị liệttrong trường hợp đĩa đệm thoát vị chèn ép tuỷ cổ Khi bị chèn ép các dây thầnkinh vùng thắt lưng cùng, bệnh nhân có thể bị chứng đại tiểu tiện không tựchủ do rối loạn cơ tròn Ngoài ra bệnh nhân bị teo cơ các chi nhanh chóng,khiến sinh hoạt bị ảnh hưởng nghiêm trọng, thậm chí mất khả năng lao động

Tất cả các biến chứng đó ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh, chưa kể những tốn kém do chi phí điều trị.

Hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã đưa ra nhiều liệu phápđiều trị khác nhau nhưng tập trung lại chỉ có hai phương pháp lớn, đó là điềutrị bảo tồn (nội khoa) và ngoại khoa (phẫu thuật) Điều trị ngoại khoa chỉ ápdụng đối với những trường hợp nặng, đã điều trị bảo tồn không có kết quả.Đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, điều trị bảo tồn vẫn là chính

Y học cổ truyền (YHCT) mô tả bệnh đau Thần kinh toạ cách đây hàngngàn năm và đã đưa ra nhiều phương pháp điều trị đến nay chúng ta vẫn ápdụng có hiệu quả như xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu, dùng thuốc…

Xoa bóp, bấm huyệt là một phương pháp chữa bệnh ra đời sớm nhất,đơn giản, hiệu quả, phạm vi điều trị rộng, không tác dụng phụ…

Bấm huyệt tác động cột sống (BHTĐCS) là một trong những phươngpháp điều trị bảo tồn có hiệu quả, được ứng dụng rộng rãi ở Việt Nam,BHTĐCS kết hợp với đeo đai lưng là phương pháp đơn giản, dễ ứng dụng đãthu hái được những thành công lớn trên lâm sàng, tuy nhiên cho đến nay chưa

có một công trình nào nghiên cứu đánh giá một cách khách quan và khoa học

Do vậy việc tìm kiếm đưa ra những liệu pháp điều trị đơn giản hiệu quả, dễứng dụng, chi phí kinh tế giảm là việc làm cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩađệm bằng phương pháp bấm huyệt tác động cột sống kết hợp với đeo đailưng” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm bằngphương pháp bấm huyệt tác động cột sống kết hợp với đeo đai lưng

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng

1.1.1 Đốt sống thắt lưng:

Cột sống thắt lưng có 05 đốt sống, đặc điểm thân đốt sống rất to, chiềungang rộng hơn chiều trước sau 03 đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ởphía trước thấp hơn ở phía sau nên nhìn từ phía bên trông như một cái chêm

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyếtdưới sâu

- mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống lưng

1.1.2 Đĩa đệm

Cột sống được cấu tạo bởi một chuỗi các đốt xương sống, xen kẽ với cácđĩa đệm, đĩa đệm là tổ chức liên kết, đàn hồi, hình thấu kính lồi hai mặt, gồmnhân nhầy, vòng sụn và mâm sụn [32], nhờ vậy cột sống có 2 đặc tính ưu việt

là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, lại vừa có thể xoay chuyển

về tất cả các hướng

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm (5 cổ, 11 lưng, 4 thắt lưng và 3 chuyểnđoạn: đĩa đệm cổ-lưng, đĩa đệm lưng-thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng cùng) Ởngười trưởng thành chiều cao đĩa đệm cột sống cổ là 3 mm, lưng là 5 mm,thắt lưng là 9 mm [32] Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩađệm chuyển đoạn, kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, riêng đĩa đệmthắt lưng - cùng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4 - L5 [32] Đĩa đệm tham giavào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và tính chịu nén ép, nótrở thành điểm tựa trung tâm của mọi vận động, cùng với khả năng chuyển trượtcủa các đốt sống đã tạo nên trường vận động nhất định cho cột sống

Nhờ khả năng chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy và tính chun giãn củavòng sợi, đĩa đệm có tính thích ứng đàn hồi cao và có độ vững chắc đặc biệtchống được những chấn động mạnh Nếu do rạn rách hoặc mất khả năng chungiãn của vòng sợi, nhân nhầy có thể bị chuyển dịch ra khỏi phạm vi sinh lýcủa nó, hình thành thoát vị đĩa đệm, mặt khác hệ thống dây chằng cột sốngthắt lưng (gồm: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dâychằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp), yếu đi cũng có thểtạo điều kiện cho đĩa đệm thoát vị, cũng cần chú ý là: dây chằng dọc sau ởđoạn thắt lưng không phủ kín phần sau đĩa đệm mà để hở hai bên, do đó dễxảy ra thoát vị đĩa đệm ở vị trí sau bên [32] Gánh chịu sức nặng phần trên cơthể cũng là một trong những nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng chủ yếu xảy ra ở 2 đĩa đệm cuối, các đĩađệm khác ít gặp hơn [32] Thoát vị đĩa đệm L4-L5 và L5-S1 chiếm 72,2%trong tất cả các TVĐĐ đoạn thắt lưng [32] Riêng TVĐĐ L4-L5 chiếm tỉ lệcao nhất 52,5%, TVĐĐ L5-S1 chiếm 19,7% [32] Đĩa đệm bị lão hóa theoquy luật sinh học, các tế bào sụn sẽ dần già theo thời gian, khả năng tổng hợpcác chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn,chất lượng sụn kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm, hơn nữa tế bàosụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo, ở lứa tuổi 30

đã xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái đĩa đệm, quá trình thoái hóatăng dần theo tuổi, đĩa đệm thoái hóa cũng là nguyên nhân làm cho dễ xảy raTVĐĐ [32]

Khi đĩa đệm thoát vị sẽ xảy ra chèn ép rễ thần kinh, đặc biệt TVĐĐ vùngthắt lưng gây ra đau thần kinh toạ

Hình 1.2 Hình ảnh đĩa đệm bình thường (A) và thoát vị [68]

A: Đĩa đệm bình thường: 1 - nhân nhầy, 2 - vòng sợi, 3 - dây chằng dọc sau, 4- khoang ngoài màng cứng, 5 - khớp liên mỏm, 6 - lá sống, 7 - đuôi ngựa.

B: Thoát vị đĩa đệm: vòng sợi bị rạn nứt nhưng dây chằng dọc sau vẫn còn mặc dù bị kéo dãn.

C: Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy thoát vị ra ngoài, khối thoát vị làm rách dây chằng dọc sau Bờ sau của khối thoát vị thường không đều.

D: : Thoát vị đĩa đệm tách rời: một mảnh của nhân nhầy bị rời ra nhưng vẫn còn nằm ở mức của vòng sợi.

E: Thoát vị đĩa đệm tách rời: E1 thoát vị nhỏ ở mức của vòng sợi E2 một mảnh thoát vị nằm ở cạnh bên phải của túi màng cứng ở khoảng 1cm phía dưới vòng sợi

-1.1.3 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tọa

Dây thần kinh toạ là dây hỗn hợp, được tạo thành bởi đám rối thần kinhthắt lưng cùng, gồm các rễ L4 - L5 - S1 - S2 - S3, đây là một dây thần kinh to

và dài nhất trong cơ thể Từ đám rối thắt lưng cùng dây thần kinh toạ đixuống qua phía trước khớp cùng chậu, sau đó qua lỗ mẻ hông to của xươngchậu để đi vào mông, ở mông dây thần kinh tọa nằm giữa ụ ngồi và mấuchuyển lớn, ở đùi dây thần kinh toạ đi xuống mặt sau giữa đùi, chạy theo mộtđường vạch từ một điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển lớn tới giữa nếp lằnkhoeo [38], đến đỉnh trám khoeo, chia làm 2 nhánh: dây thần kinh hôngkhoeo ngoài (dây mác chung) và dây thần kinh hông khoeo trong (dây thầnkinh chày)

Khi các rễ L5 và S1 hợp thành dây thần kinh toạ để đi ra ngoài ống sống,phải qua một khe hẹp gọi là khe gian đốt đĩa đệm - dây chằng, khe này đượccấu tạo: phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là dây chằng, phía

bên là cuống giới hạn lỗ liên hợp Khi các thành phần này bị tổn thương đều

có thể gây đau dây thần kinh toạ [38]

Dây thần kinh toạ chi phối vận động tất cả các cơ ở đùi sau và một phần

cơ khép lớn bởi các nhánh bên, vận động và cảm giác ở cẳng chân, bàn chânbởi các nhánh hông khoeo trong và hông khoeo ngoài

- Dây thần kinh chày (dây hông khoeo trong)

Tạo thành bởi các sợi phần trước, ngành trước các rễ L4-L5-S1-S3 saukhi chui qua vòng cơ dép vào khu cẳng chân sau gọi là dây thần kinh chàysau, nằm trên cơ cẳng chân sau, theo trục cẳng chân tới mắt cá trong, chiathành 2 ngành cùng là thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài.Nhánh này chi phối vận động cơ ở phía sau cẳng chân, cơ gan bàn chân, phản

xạ gân gót, cảm giác ở gan bàn chân, và một ngón rưỡi phía ngoài mu chân,cảm giác một phần mặt sau cẳng chân

- Dây thần kinh mác chung (dây thần kinh hông khoeo ngoài)

Được tạo thành bởi các sợi phần sau của ngành trước các rễ S2 [38] sau khi ở khoeo, chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, tới đầu trênxương mác chia thành 2 ngành cùng: dây thần kinh mác nông (dây cơ bì) vàdây thần kinh mác sâu (còn gọi là dây thần kinh chày trước)

L4-L5-S1-+ Dây thần kinh mác nông (dây cơ bì): sau khi tách, chạy vào khu cẳngchân ngoài, xuống mu bàn chân và ngón chân

+ Dây thần kinh chày trước (dây mác sâu):

Sau khi tách từ dây mác chung chạy vào khu cẳng chân trước, qua khớp

cổ chân vào mu bàn chân và ngón chân Dây thần kinh mác chung chi phốivận động cơ cẳng chân trước ngoài, cơ mu chân, cảm giác một phần mặt sauđùi, mặt trước ngoài cẳng chân, 3 ngón rưỡi phía trước mu chân và một phầnphía sau cẳng chân [16]

Hình 1.3 Đường đi và chi phối của dây thần kinh tọa [21]

1.1.4 Khái niệm chung về bệnh đau dây thần kinh toạ

Đau dây thần kinh toạ (hay còn gọi dây thần kinh hông to, dây thần kinhngồi), là một hội chứng đau rễ thần kinh thắt lưng cùng (thường là L5-S1) cóđặc tính đau lan từ thắt lưng xuống mông, chân dọc theo đường đi của dâythần kinh tọa [59]

Một trong những nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh lý đau dâythần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm

1.1.5 Nguyên nhân gây đau dây thần kinh tọa

- Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ)

Đây là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 60-90% các trường hợpđau dây thần kinh toạ, nam (82%) nhiều hơn nữ [32] Bệnh thường đột ngộtxảy ra sau vận động quá mức ở tư thế ảnh hưởng đến cột sống Thoát vị đĩađệm diễn biến qua 2 thời kỳ:

* Đau thắt lưng cục bộ

* Đau dây thần kinh tọa

Trên lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.Cận lâm sàng: Chụp X quang bao rễ thần kinh có hình ảnh khuyết bao rễthần kinh, cắt cụt rễ

Hiện nay, chủ yếu chụp cộng hưởng từ (MRI) để chẩn đoán xác định.đau dây thần kinh không do TVĐĐ

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng đau dây thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm

1.1.6.1 Triệu chứng chủ quan

- Tính chất đau

+Đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh toạ

+Đau xuất hiện đột ngột sau vận động cột sống quá mức

+Đau âm ỉ hoặc dữ dội

+Đau tăng khi vận động, khi ho hoặc rặn [61]

+Bệnh nhân có cảm giác tê bì, kim châm dọc theo đường đi của dây thầnkinh toạ [6], [13], [14], [18], [41]

 Đau dây thần kinh toạ do tổn thương rễ L5 (đau dây hông khoeo ngoài)

+Đau vùng thắt lưng lan xuống mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân,

mu chân, ngón chân cái

 Đau dây thần kinh toạ do tổn thương rễ S1 (đau thần kinh hông khoeo trong)

+Đau vùng thắt lưng lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, xuốnggót chân và tới ngón chân út.

+Nghiệm pháp Bonnet: Bệnh nhân nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi,vừa ấn đùi vào bụng vừa xoay vào trong Xuất hiện đau ở mông hoặc từmông xuống mặt sau đùi và cẳng chân

+Nghiệm pháp Néri: bệnh nhân đứng thẳng, từ từ cúi xuống, để 2 ngóntay trỏ chạm đất, xuất hiện đau dọc dây thần kinh toạ, chân đau co gối lại

* Ba nghiệm pháp trên có cùng mục đích là làm căng dây thần kinh toạ,gây đau, và ba nghiệm pháp đó bổ sung cho nhau khi khám một bệnh nhânđau dây thần kinh toạ

+Dấu hiệu bấm chuông: ấn vào điểm đau cạnh cột sống thắt lưng, tươngứng chỗ đi ra của rễ thần kinh, xuất hiện đau lan dọc xuống chân, tương ứngtheo đường đi của dây thần kinh toạ, dấu hiệu này có giá trị trong việc nói lêntổn thương đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh (S De sèze và J Levernieux ) [59],người ta cho đây là dấu hiệu thoát vị đĩa đệm

+Điểm Valleix dương tính:

Điểm Valleix 1: ở điểm giữa đường nối ụ ngồi và mấu chuyển lớn

Điểm Valleix 2: ở giữa nếp lằn mông

Điểm Valleix 3: điểm giữa mặt sau đùi

Điểm Valleix 4: điểm giữa nếp lằn khoeo

Điểm Valleix 5: ở giữa sau cẳng chân

+Rối loạn cảm giác:

Tổn thương rễ L5: giảm cảm giác mặt ngoài đùi

Tổn thương rễ S1: giảm cảm giác mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân, bờngoài bàn chân

+ Rối loạn phản xạ gân xương:

Tổn thương rễ L4-L5: phản xạ gân xương bánh chè giảm, phản xạ gângót bình thường

Tổn thương rễ S1: phản xạ gân gót giảm hoặc mất, phản xạ gân xươngbánh chè bình thường

+ Rối loạn vận động:

Tổn thương rễ L5: gây yếu các cơ duỗi chân và các cơ xoay bàn chân rangoài, làm bàn chân rũ xuống và xoay trong, bệnh nhân không đi được bằnggót chân

Tổn thương rễ S1: gây yếu các cơ gấp bàn chân và các cơ xoay bànchân vào trong, làm cho bàn chân có hình bàn chân lõm, bệnh nhân không điđược bằng mũi chân.

+ Giảm trương lực cơ và teo cơ ở vùng có dây thần kinh bị tổn thương:

Cơ mông: sệ xuống, nhẽo, mất nếp lằn mông

Cơ sau đùi, khối cơ cẳng chân trước, cẳng chân sau, nhẽo, giảm trươnglực cơ

Có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn bài tiết mồ hôi, nhiệt độ

da giảm, phản xạ bài tiết vùng thần kinh toạ chi phối kém, da, cơ loạn dưỡng,teo [13], [54]

+Rối loạn cơ tròn

Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ

Chụp bao rễ thần kinh: có giá trị chẩn đoán xác định đau dây thần kinhtoạ do thoát vị đĩa đệm (hình khuyết lõm bao rễ, cắt cụt rễ)

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng, phát hiện các tổnthương về cột sống và đĩa đệm

1.2 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước:

Theo Reichauer (1949) sau lần đau thắt lưng cấp đầu tiên thì một nămsau đó đã có 30%, sau 1-5 năm có 25%, sau 5-10 năm có 19%, sau 10-20 năm

có 10% trường hợp bị đau dây thần kinh hông to Theo Cailliet.R (1980) thì

90% nhân loại phải chịu ít nhất một lần trong đời những đau đớn do Hộichứng thắt lưng hông (HCTLH) gây ra, may mắn là đa số các chứng đau nàyđược tự khỏi sau một thời gian ngắn (không quá một vài tuần), nhưng trong

số những người đau do HCTLH kéo dài 3-6 tuần sẽ chuyển sang đau dây thầnkinh hông to (DTKHT) mà số này chỉ có 50% hồi phục lại lao động được, cònlại đau mãn tính, tái phát Về giới và tuổi đau lưng và đau DTKHT xảy ra ởnam nhiều hơn nữ tỷ lệ chung khoảng 3/1, theo nghiên cứu của Deshayes.Pgặp 73,2% là nam và 62% ở lứa tuổi 20-50, theo Bauer gặp 76% là nam [17],[24], [23], [26], [63]

Ở Việt Nam theo Phạm Khuê ĐL chiếm 2% trong nhân dân và 17% ởngười trên 60 tuổi; khoa xương khớp BV Bạch mai năm 1988 đau lưng chiếm6% tổng số các bệnh xương khớp; Lê Thế Biểu và cộng sự NC một số đặcđiểm ĐTL của bộ đội và công nhân cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình 20-49chiếm 94,7%, ở công nhân có tiền sử ĐTL là 53,4%, thời gian nghỉ việc trungbình là 10,99 ± 3,85 ngày/người/năm; nghiên cứu của viện quân y 103 chothấy 82% TVĐĐ xảy ra ở nam giới, 91,8% ở lứa tuổi từ 20-49, 39% làm nghềlao động chân tay nặng, 32% TVĐĐ do yếu tố chấn thương Theo NC củaNguyễn Ngọc Lan bộ môn nội đại học y Hà nội cho thấy b/n TVĐĐ có độtuổi trung bình 48 ± 13,5 chiếm 70% trong độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnhnam/nữ = 1,22 [29]

1.3 Các phương pháp điều trị hiện thời

Trên 90% tổng số bệnh nhân đau thắt lưng hông được điều trị nội khoa,5-10% điều trị phẫu thuật Hiện nay với sự phát triển của phương pháp hoátiêu nhân thì tỷ lệ xử trí sau phẫu thuật ngày càng giảm

a Điều trị nội khoa:

- Chế độ bất động

- Điều trị lí liệu

- Điều trị tia laser: tia laser mềm làm giảm đau, chống viêm, kích thíchtái tạo tổ chức và có tác dụng an thần

- Siêu âm điều trị

- Dùng thuốc: với mục đích chống viêm, giảm đau, giãn cơ và vitaminnhóm B liều cao

+ Chương trình tập Williams

+ Quy trình nắn chỉnh của Nguyễn Văn Thông (1992)

+ Phương pháp bấm, kéo, nắn tác động lên cột sống của lương y NguyễnTham Tán [22]

+ phương pháp bấm kéo nắn CS cải tiến của Nguyễn Xuân Trường bệnhviện Bạch mai Hà nội [22]

- Đeo đai lưng: đây là một trong những phương pháp đơn giản và đượcứng dụng rộng rãi nhất cho tất cả các trường hợp đau lưng, đau thần kinh toạ

do bất kì nguyên nhân gì, đặc biệt là do thoát vị đĩa đệm Trải qua thời kì pháttriển lâu dài đai lưng cột sống hiện nay được cải tiến nhiều rất gọn nhẹ và tiệních cho người bệnh

- Điều trị bằng YHCT: xoa bóp, châm cứu, dùng thuốc YHCT…

b Các phương pháp điều trị can thiệp

- Tiêm thuốc làm tiêu nhân đĩa đệm

- Giảm áp nội đĩa đệm bằng Laser qua da

- Điều trị bằng phẫu thuật: các loại phẫu thuật như: đóng cứng cột sống,thay đĩa đệm nhân tạo, phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình.

1.4 Quan niệm YHCT:

- Nguyên nhân: cảm thụ ngoại tà, chấn thương, lao lực quá độ

+ Thể bệnh: hàn thấp, thấp nhiệt, ứ huyết, thận hư Với đau thần kinh toạ

do TVĐĐ theo YHCT tương ứng với thể huyết ứ

+ Điều trị: dùng thuốc và không dùng thuốc

+ Thể huyết ứ: (thể này có triệu chứng phù hợp với ĐTKT do TVĐĐ)Triệu chứng: đau dữ dội từ thắt lưng xuống mông, chân, đi lại vận độngkhó khăn, nằm ngửa trên giường cứng ở tư thế chùng đầu gối đỡ đau; Đau

tăng khi ho, hắt hơi, rặn hoặc vận động; Ăn ngủ kém, đại tiểu tiện bìnhthường; Lưỡi thường tím nhạt có điểm ứ huyết.

Pháp điều trị: hành khí hoạt huyết thông ứ hoặc hoạt huyết khứ ứ, thôngkinh lạc, thư cân, chỉ thống

- Xoa bóp bấm huyệt (án ma) là một trong các phương pháp điều trịkhông dùng thuốc có tác dụng tán tà, giải cơ, hành khí hoạt huyết, nâng caochính khí, an thần…Theo quan niệm đông y “bất thông tắc thống” khi tà khíxâm phạm kinh lạc hoặc khí hư huyết ứ khiến kinh lạc tắc trở xoa bóp bấmhuyệt có tác dụng làm thông kinh hoạt lạc, khí huyết lưu thông, cân cốt đượcnuôi dưỡng thì hết đau “thông tắc bất thống” [8], [11]

Công hiệu xoa bóp gồm:

+ Một là: điều chỉnh chức năng phủ tạng Đông y coi sự biến đổi bệnh lýcủa cơ thể con người là chức năng phủ tạng bị rối loại Xoa bóp tức là vậndụng thủ pháp khiến chức năng phủ tạng bị rối loạn trở lại cân bằng, nhằm đạtmục đích chữa trị bệnh tật, tăng cường và bảo vệ sức khỏe

Hình 1.4: Thủ pháp xoa bóp

+ Hai là: làm thông suốt kinh lạc và khí huyết Khí huyết là vật chất chủyếu duy trì sự sống, kinh lạc là con đường vận hành, truyền dẫn và liên lạc khíhuyết trong cơ thể con người Một khi khí huyết kinh lạc thất thường, tà khíbên ngoài sẽ thâm nhập phủ tạng và gây bệnh; nếu như phủ tạng mắc bệnh,cũng sẽ phản ánh lên cơ thể qua con đường kinh lạc Qua kích thích xoa bóp,

có thể xúc tiến sự sinh thành và vận hành của chức năng kinh lạc và khí

huyết, để phối hợp chức năng phủ tạng, đạt mục đích phòng chống sự thâmnhập của tà khí và chữa trị bệnh trong cơ thể

Hình 1.5: Thủ pháp xoa bóp

+ Ba là: gây tác động tới bắp thịt, gân cốt và khớp xương Khi thủ phápxoa bóp tác động tới làn da, có thể đạt mục đích điều tiết và thông suốt, khitác động tới bắp thịt có thể làm thông suốt kẽ hở dưới làn da với bắp thịt, khitác động tới mạch máu, có thể phòng chống hiện tượng tắc nghẽn và làmthông suốt khí huyết Thủ pháp xoa bóp có thể trực tiếp uốn nắn lại hiệntượng “bong gân và sai khớp ”, vì vậy, bất cứ là bệnh ngoại cảm hay là bệnh

từ trong lan ra bên ngoài cơ thể cũng như chấn thương bị ngã v.v đều có thểchữa trị bằng phương pháp xoa bóp

Hình 1.6: Thủ pháp xoa bóp

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 45 bệnh nhân điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại BV ĐK YHCT

HN, không giới hạn tuổi, được chẩn đoán đau TKT do TVĐĐ theo YHHĐ;chứng toạ cốt thống thể huyết ứ theo đông y

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

* Theo YHHĐ [31], [47], [34]

- Lâm sàng theo Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệuchứng sau:

(1) Có yếu tố chấn thương

(2) Đau CSTL lan theo rễ, dây TK hông to

(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn

(4) Có tư thế giảm đau, nghiêng người về một bên làm CSTL bị vẹo(5) Có dấu hiệu bấm chuông

(6) Dấu hiệu lassègue (+)

- Cận lâm sàng:

+ X quang thường (thẳng - nghiêng) có tam chứng Barr: gẫy góc CSTL,xẹp đĩa đệm, mất ưỡn cong sinh lý (sử dụng trong trường hợp không có MRI)+ Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic Resonance Imaging): là xétnghiệm số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt trong thoát vị đĩa đệm Trên ảnhMRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên

ảnh T2 Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăngtín hiệu trên T2 do có nhiều nước, các đĩa đệm bị thoái hoá do không có nhiềunước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác Khối đĩa đệmthoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm và nhô ra phía sau so với bờ sauthân đốt sống Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ CS, vị trí và số tầngthoát vị, ảnh cắt ngang cho thấy các kiểu thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm,

lỗ ghép)

* Theo YHCT

- Vọng chẩn: sắc bình thường, rêu trắng nhớt, chất lưỡi hồng nhạt hoặctím nhạt

- Văn chẩn: nói to, rõ, hơi thở đều, không hôi

- Vấn chẩn: Đau lưng chân dọc theo kinh túc thái dương bàng quang,kinh túc thiếu dương đởm đi lại vận động lưng chân giảm, đau liên tục kéodài, nghỉ ngơi không giảm, thay đổi thời tiết đau tăng, ho, hắt hơi đau tăng…

- Thiết chẩn: sờ nắn tại vùng thắt lưng 2 bên cột sống có điểm đau chói,

ấn lan ra xung quanh và xuống vùng hông chân, mạch trầm sáp mà khẩn

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đau TK toạ do nguyên nhân khác

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô hình nghiên cứu

Đau thần kinh toạ

Nguyên nhân khác

Chụp MRI có TVĐĐHoặc đủ các tiêu chuẩn

Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng so sánh trước và sau điềutrị mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2 ) 2 / 1 ( ) (

.

p

q p Z

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: tỷ lệ thành công phương pháp điều trị dự đoán 90%

 : khoảng cách sai lệch tương đối chọn = 0,1

Z 2 (1-  / 2 ): hệ số tin cậy 95% (= 1,96)

Thay vào công thức tính ra được cỡ mẫu tối thiểu n = 43

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 45 bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân được điều trị liên tục trong 04 tuần, mỗi tuần 05 ngày từthứ 2 đến thứ 6, nghỉ thứ 7 và chủ nhật, tổng số 28 ngaỳ

2.8 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Các bệnh nhân (BN) nghiên cứu được theo dõi và ghi chép theo một mẫubệnh án thống nhất

Các đặc điểm chung

Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh

 Các yếu tố liên quan tới khởi phát bệnh: tư thế lao động không phùhợp, chấn thương

- Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 Mức độ đau: Đánh giá tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS

 Các triệu chứng cơ năng theo Macnab

 Các đặc điểm của hội chứng cột sống: Dấu hiệu nghẽn, tư thế chốngđau, dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu Schober, khoảng cách tay đất

 Các đặc điểm của hội chứng rễ: Nghiệm pháp Lasègue, Nghiệm phápValleix, Nghiệm pháp Bonnet, Nghiệm pháp Néri, rối loạn cảm giác, rối loạnvận động, rối loạn phản xạ gân xương, teo cơ

- Đánh giá hiệu quả điều trị: Theo các mức độ tốt, khá, trung bình và xấutrước và sau điều trị

- Đánh giá theo YHCT

+ “Tích” có nghĩa là cột sống

Các huyệt Giáp tích là huyệt thuộc ngoài kinh, nằm dọc hai bên cộtsống Trong sách cổ gọi là Hoa Đà giáp tích vì theo Hoa Đà: mạch Giáptích gồm 17 cặp huyệt: 12 cặp ngực, 5cặp lưng

+ Vị trí: Huyệt nằm ở trên hai đường cách mạch đốc (giữa cộtsống)1/2 thốn về hai bên, và đường ngang mỏm gai đốt sống

- Thận du: huyệt du của thận

- Tư thế BN nằm sấp Thầy thuốc tìm điểm đau và làm các thao tác:

Bước 1: làm mềm cơ lưng.

Bước 2: bấm huyệt

Bước 3: tác động cột sống

Bước 4: đeo đai nẹp thắt lưng

Bước 5: căn dặn BN, không được bỏ đai thắt lưng trong thời gian điều trị

trừ lúc vệ sinh thân thể và khi ngủ, không được mang, vác, với, kéo, xáchnặng, chơi thể thao trong thời gian điều trị cũng như sau điều trị từ 04 tuầnđến 12 tuần Hàng ngày treo người bằng xà đơn, treo tĩnh, không đánh, lắc,

co, kéo Lên xuống xà bằng bục hoặc ghế Treo vào buổi sáng và tối Mỗi lầntreo 3 - 5 phút

2.8.2 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá các triệu chứng cơ năng

- Đánh giá cảm giác đau chủ quan của BN theo thang điểm VAS(Visual Analogue Scale) từ 0 đến 10 bằng thước đo độ đau của hãngAstra-Zeneca

Trước khi đo BN được nghỉ ngơi, không bị các kích thích khác từ bênngoài và BN được giải thích, mô tả để hiểu phương pháp đánh giá cảm giácđau, từ đó BN tự chỉ ra mức độ đau của mình Phân loại mức độ đau như sau:

0 đến 1 điểm: Không đau

2 đến 4 điểm: Đau ít

5 đến 6 điểm: Đau vừa

7 đến 8 điểm: Đau nhiều

9 đến 10 điểm: Rất đau

- Đánh giá triệu chứng cơ năng theo tiêu chuẩn của Macnab

+ Loại A (Rất tốt): Không đau, không hạn chế hoạt động và công việc+ Loại B (Tốt): Không bị đau lưng hoặc đau chân thường xuyên, còn ảnhhưởng đến khả năng làm việc bình thường hoặc các hoạt động giải trí

+ Loại C (Trung bình): Cải thiện một phần chức năng nhưng còn đautừng cơn khiến bệnh nhân phải giảm bớt công việc cũng như các hoạtđộng giải trí khác

+ Loại D (Xấu): Không hoặc ít cải thiện tình trạng đau của bệnh nhân,

có thể mức độ đau còn tăng lên, thậm chí đòi hỏi sự can thiệp của cácphương pháp điều trị khác

Đánh giá theo Macnab được tính điểm như sau:

- Nghiệm pháp Schober: BN đứng thẳng, hai gót sát nhau, hai bàn chân

mở một góc 600, đánh dấu mỏm gai đốt sống L5, sau đó đo lên 10 cm và đánhdấu ở đó Cho BN cúi tối đa và đo lại khoảng cách giữa hai điểm đã đã dánhdấu Độ dãn cột sống thắt lưng là hiệu số giữa độ dài đo được và độ dài banđầu ở người trưởng thành bình thường khoảng cách này dãn thêm khoảng 4đến 5 cm, cách tính điểm như sau:

- Dấu hiệu bấm chuông:

- Dấu hiệu co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng:

2 điểm: 2-3 điểm Valleix 3 điểm: 4-5 điểm Valleix

- Dấu hiệu Bonnet:

- Dấu hiệu Néri:

- Rối loạn cảm giác chi dưới:

- Rối loạn vận động chi dưới:

Không đi được bằng gót chân

Không đi được bằng mũi chân

- Rối loạn cơ tròn

- Đánh giá theo Steinbroker (Mỹ) [1] Chia làm 4 mức:

0 điểm: chức năng vận động gần bình thường

1 điểm: chức năng vận động giảm nhiều

2 điểm: mất gần hết khả năng vận động, chỉ còn tự phục vụ bản thân (ăn, uống, cầm vật nhẹ)

3 điểm: tàn phế hoàn toàn phải có người phục vụ

- Rối loạn phản xạ chi dưới:

0 điểm: Không giảm phản xạ 1 điểm: Có giảm phản xạ

- Teo cơ chi dưới: đo chỗ nối 2/3 trên và 1/3 dưới đùi so với bên lành

0 điểm: Không hoặc có teo cơ <1cm 1 điểm: Có teo cơ ≥ 1cm

Đánh giá mức độ bệnh nặng nhẹ (Theo tổng điểm các thông số trên)

Mức độ bình thường: 0 điểm Mức độ nhẹ: 1-10 điểmMức độ trung bình: 11-20 điểm Mức độ nặng: 21-29 điểm

Đánh giá kết quả điều trị

(Tổng điểm TĐT - Tổng điểm SĐT) / Tổng điểm TĐT x 100%Loại A: Kết quả điều trị tốt, tổng điểm sau điều trị giảm hơn 80% so vớitrước điều trị

Loại B: Kết quả điều trị khá, tổng điểm sau điều trị giảm 61- 80% so vớitrước điều trị

Loại C: Kết quả điều trị trung bình, tổng điểm sau điều trị giảm 40-60%

so với trước điều trị

Loại D: Kết quả điều trị ít, tổng điểm sau điều trị giảm dưới 40% so vớitrước điều trị

2.8.2.1 Xử lý số liệu

Số liệu thu được trong nghiên cứu được xử lý theo phần mềm thống kêSPSS và các thuật toán xác suất thống kê y sinh học thích hợp

Với p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê

Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.8.2.2 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng khoa học bệnh viện Đakhoa y học cổ truyền và khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội

- Các bệnh nhân đều tự nguyện hợp tác trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân,không nhằm mục đích nào khác

- Khi đối tượng nghiên cứu có dấu hiệu bệnh nặng thêm, hoặc bệnh nhânyêu cầu dừng nghiên cứu, thì sẽ được ngừng nghiên cứu hoặc thay đổi phác

đồ điều trị

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Không gặp bệnh nhân dưới 19 tuổi

- Tuổi trung bình 42,47 ± 13,49 tuổi

- Đa số bệnh nhân khởi phát bệnh sau vận động cột sống quá mức (71,11%)

- Có 22,22% số bệnh nhân khởi phát sau chấn thương thực sự

- Đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 3 tháng (53,33%)

Bảng 3.6 Mức độ đau theo cảm giác chủ quan (theo thang điểm VAS)

Thang điểm VAS

- Hầu hết các bệnh nhân đã được điều trị (91,11%).

- Đa số bệnh nhân đã được điều trị bằng phương pháp kết hợp YHCT vàYHHĐ (51,11%)

Bảng 3.9 Sự phân bố bệnh nhân theo đường kinh đau

Ghi chú: Một bệnh nhân có thể có đồng thời nhiều dấu hiệu.

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có khoảng cách Schober 2 điểm (48,89%),

- Trên 90% bệnh nhân đồng thời có dấu hiệu bấm chuông và co cứng cơcạnh sống

Bảng 3.11 Hội chứng rễ (n = 45)

nhân

Tỷ lệ (%)

Nghiệmpháp Lasègue

- 95,56% bệnh nhân có dấu hiệu Valleix dương tính Trong đó 68,89%

số bệnh nhân ở mức trung bình (đau từ 2 – 3 điểm)

- Có 93,33% số bệnh nhân rối loạn cảm giác, 95,56% biểu hiện rối loạnvận động và 84,44% giảm phản xạ gân xương

- 17,78 có dấu hiệu teo cơ.

3.2 đánh giá kết quả điều trị

3.2.1 Đánh giá kết quả theo các thông số

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo mức độ nặng nhẹ của bệnh

Thời

điểm

Mức độ

Trước ĐT (1)

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

Biểu đồ 3.2 Diễn biến điểm trung bình theo thời gian điều trị

Nhận xét:

- 100% đa số bệnh nhân vào viện ở mức độ nặng

- Sau 7 ngày điều trị đã có sự cải thiện rõ, còn 53,33% bệnh nhân ở mức

độ nặng; sau 14 ngày ĐT còn 13,33%; sau 21 ngày ĐT còn 2,22%; sau 28ngày ĐT còn 2,22%; sự khác biệt sau các tuần ĐT so với trước ĐT đều có ýnghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.13 Hiệu quả giảm đau theo VAS

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

SốBN

Tỷ lệ(%)

Biểu đồ 3.3 Hiệu quả giảm đau theo VAS Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân trước điều trị ở mức độ đau nặng và rất nặng (100%)

- Sau 28 ngày điều trị thấy điểm đau trung bình theo thang điểm VAS

giảm từ 9,42±0,69 điểm xuống 1,6±1,03 điểm Hiệu quả giảm đau rõ rệt có ý

nghĩa thông kê với (p < 0,001)

Bảng 3.14 Thay đổi chỉ số Schober theo thời gian điều trị

Thời điểm

NC

Schober

Trước điều trị (1)

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5) Số

BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

- Sau điều trị (95,56%) có chỉ số Schober ≥ 13/10cm

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả điều trị theo dấu hiệu bấm chuông và co cứng

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5) Số

BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

4.44 22.22

93.33

93.33

82.22

4.44 28.89

Biểu đồ 3.5 Đánh giá kết quả điều trị theo dấu hiệu bấm chuông và co

cứng cơ cạnh sống Bảng 3.16 Nghiệm pháp Lasègue theo thời gian điều trị

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5) Số

BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Tû lÖ %

Biểu đồ 3.6 Nghiệm pháp Lasègue theo thời gian điều trị

Nhận xét:

- Trước điều trị 100% bệnh nhân có dấu hiệu Lasègue dương tính

- Sau 7 ngày điều trị dấu hiệu Lasègue đã có sự cải thiện rõ rệt với p < 0,01

- Sau 28 ngày điều trị có 24,44% số bệnh nhân Lasègue âm tính

- Sự khác biệt về dấu hiệu Lasègue trước và sau điều trị, có ý nghĩathống kê với p < 0,001

Bảng 3.17 Thống điểm Valleix theo thời gian điều trị

Thời điểm

NC

Valleix

Trước điều trị (1)

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5)

Số BN Tỷ lệ

(%)

Số BN

tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

- Sau 14 ngày điều trị đã có sự cải thiện rõ về thống điểm Valleix (P < 0,001)

- Sau 28 ngày điều trị thống điểm Valleix càng cải thiện rõ hơn, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001

Bảng 3.18 Tỷ lệ các triệu chứng của hội chứng rễ theo thời gian điều trị

Thời điểm NC

Chỉ số

Trước điều trị (1)

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5) Số

BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Dấu hiệu Bonnet (+) 44 97,78 p44 97,78 38 84,44 20 44,44 6 13,33

- Các dấu hiệu Bonnet, Néri, cải thiện sau 14 ngày (p < 0,05)

- Các dấu hiệu khác như: rối loạn vận động, rối loạn phản xạ gân xươnggiảm sau 21 ngày

- Dấu hiệu rối loạn cảm giác, dấu hiệu teo cơ không thay đổi

Bảng 3.19 Kết quả điều trị theo điểm Macnab

7 ngày (2)

14 ngày (3)

21 ngày (4)

28 ngày (5) Số

BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)