Đánh giá kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng dụng cụ amplatzer qua da ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Bệnh COĐM nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì có thểgây ra các triệu chứng suy tim, giãn thất trái, tăng áp lực động mạch phổi,ngoài ra bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh còn ống động mạch (COĐM) là một trong các bệnhtim bẩm sinh thường gặp, bệnh chiếm khoảng 8-10% tổng số bệnh tim bẩmsinh, với tỷ lệ 1/2000-5000 trẻ sinh ra sống [8]

Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và trẻ nhỏ, nhưng tại ViệtNam và một số nước đang phát triển bệnh còn gặp ở trẻ lớn và ngườitrưởng thành

Bệnh COĐM nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì có thểgây ra các triệu chứng suy tim, giãn thất trái, tăng áp lực động mạch phổi,ngoài ra bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm như viêm nội tâm mạc báncấp nhiễm khuẩn nếu không điều trị sớm có thể dẫn tới tử vong

Hiện nay siêu âm tim Doppler đã phát triển ở hầu hết các bệnh viện.Siêu âm tim Doppler giúp chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ tăng ápđộng mạch phổi để từ đó có chỉ định để điều trị cho bệnh nhân một cách tốtnhất, cũng như việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị [17]

Bệnh COĐM trước đây hầu hết được điều trị phẫu thuật cắt ống độngmạch bằng phương pháp phẫu thuật tim kín, có kết quả tốt Ngày nay với tiến

bộ trong ngành ngoại khoa, bệnh có thể được phẫu thuật nội soi để kẹp ốngđộng mạch có kết quả cũng rất tốt Nhưng từ năm 1976 Porstmann với dụng

cụ Ivalon [14] và năm 1987 Rashkind với dụng cụ dù kép đã tiến hành đóngống động mạch bằng dụng cụ qua da thành công [16] Năm 1992 Cambier làngười đầu tiên sử dụng Coil để đóng ống động mạch qua da Năm 1998 bác sĩAmplatz chế tạo ra dụng cụ để đóng ống động mạch qua da và dụng cụ này đãđược áp dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới cũngnhư như ở một số trung tâm tim mạch của Việt Nam

Phương pháp đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da có ưu điểm làphương pháp đơn giản, an toàn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện rút ngắn

và đặc biệt bệnh nhân không phải chụi cuộc phẫu thuật cũng như không để lạisẹo cho bệnh nhân để gây ảnh hưởng về thẩm mỹ sau này cho bệnh nhân, đặcbiệt trẻ nữ

Hiện nay tại bệnh viện đã tiến hành đóng ống động mạch bằngAmplatzer qua da cho bệnh nhân từ năm 2004 Chính vì thế chúng tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

Đánh giá kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer qua da ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Có một số yếu tố được cho là có liên quan tới bệnh như mẹ bị nhiễmvirus trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén đặc biệt là virus Rubella, trẻ sơsinh có cân nặng thấp, đẻ thiếu tháng và một số yếu tố khác [8]

1.1.2 Phôi thai học và sinh lý học của quá trình đóng OĐM.

1.1.2.1 Phôi thai học [3],[8],[10].

Từ cuối tuần thứ 4, ống tim nội mô bắt đầu phình ra, phân chia để bướcđầu hình thành tim nguyên thuỷ Vào cuối tuần thứ 6, ở điểm ngoài xuất phátcủa động mạch phổi, thông thường OĐM bên phải mất đi sớm chỉ còn OĐMbên trái tồn tại suốt đời thai nhi Tuy nhiên cũng có trường hợp OĐM bênphải, hoặc cả hai bên, hoặc không có OĐM

OĐM là một phần của cung ĐMC thứ 6 ở ngoài điểm xuất phát của

ĐM phổi trái và phải Lúc này sự sát nhập, gấp khúc của các phần tạo hìnhtim không hoàn chỉnh từ đó tạo ra các bệnh tim bẩm sinh Trước đây người tadùng thuật ngữ Bottali (ống Botal) để gọi tên OĐM Năm 1844, Rokitansky

đã mô tả cụ thể về OĐM và sự tồn tại của nó trước và sau khi sinh

Tổ chức học của OĐM hình thành từ thời kỳ thứ 6 của phôi thai Lúcđầu OĐM chỉ là một động mạch bao gồm lớp cơ trung mạc được ngăn cáchđược ngăn cách với nội mạc bằng một màng chun nội mạc và lớp dưới nộimạc rất mỏng Trong quá trình tiến triển của thai nhi, lớp nội mạc dày lên dohiện tượng tăng sinh nội mạc Đồng thời các tế bào lớp cơ trung mạc xâm lấnvào lớp dưới nội mạc, gây gián đoạn màng chun nội mạc Khi đó lớp dưới nộimạc trở thành lớp áo giữa tách biệt hẳn lớp nội mạc với lớp trung mạc và xuấthiện những hố chứa chất dịch gọi là hố nhầy.

Tổ chức học của lớp COĐM có sự khác biệt với tổ chức học của OĐMđóng muộn COĐM có lớp nội mạc tương đối dày, lá chun trong không phânđoạn và tách biệt với lớp áo giữa

Sau khi hình thành hệ tuần hoàn bào thai, do phổi chưa có chức năng để

hô hấp nên hệ tuần hoàn phổi chưa hoạt động, động mạch chủ và động mạchphổi nối với nhau bởi OĐM Cuối tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai, OĐM hìnhthành hoàn chỉnh đảm bảo dẫn lưu phần lớn lưu lượng tim Các động mạchcủa đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn bị phủ một lớp dịch nhầy, làm thành mạchdày lên và lòng mạch nhỏ đi một cách tương đối, dẫn đến đến hiện tượng tăngsức cản của tiểu tuần hoàn cao hơn sức cản của đại tuần hoàn, do đó lưulượng máu lên phổi ít đi (khoảng 7-10% của cung lượng tim) chủ yến đảmbảo chức năng nuôi dưỡng phổi Phần lớn máu ở tâm thất phải cũng đi vàođộng mạch phổi nhưng rồi qua OĐM đi thẳng sang động mạch chủ xuống đểhoà trộn với máu từ thất trái lên ĐMC, rồi được trao đổi qua nhau thai để đinuôi cơ thể Sự tồn tại của OĐM lúc này là sinh lý và bắt buộc của tuần hoànthai nhi Sự thông thương của OĐM trong giai đoạn bào thai phụ thuộc vàonồng độ Prostaglandin trong máu Sau khi sinh, OĐM trưởng thành nhạy cảmvới O2 và co thắt nhanh chóng xảy ra khi tiếp xúc với O2 ồng độ cao Điều này

đã giải thích cho các trường hợp COĐM ở trẻ sơ sinh thiếu tháng hay trẻ sơsinh ở vùng cao có nồng độ O2 thấp thường có OĐM chưa trưởng thành.

1.1.2.2 Cơ chế đóng ống động mạch [6],[8],[10],[20]

Ngay sau khi sinh, quá trình đóng OĐM về mặt cơ năng đã được khởiphát Khi trẻ ra đời, sự tuần hoàn máu có những biến đổi quan trọng và độtngột do phổi phải đảm bảo chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau thai mất đi.Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hòa oxy máu động mạchtăng lên đột ngột gây giãn các mạch máu phổi Kết quả là sức cản hệ tuầnhoàn phổi tăng lên, phổi thực hiện chức năng trao đổi khí, tạo lên vòng tuầnhoàn phổi riêng biệt

Vì vậy khi cặp cắt dây rốn áp lực máu trong động mạch chủ, nhĩ vàthất trái tăng lên cao hơn áp lực nhĩ phải Sự giảm áp lực trong động mạchphổi dẫn đến ngừng lưu thông máu giữa động mạch phổi và động mạch chủ.Tuần hoàn thai nhi hết tác dụng, phổi bắt đầu thở và thực hiện chức năng traođổi khí Không khí ngoài môi trường đưa O2 vào tuần hoàn phổi Hiện tượngtăng đột ngột nồng độ O2 trong máu động mạch đã kéo theo sự thay đổi môitrường hoạt động của Prostaglandin nội sinh gây nên phản ứng co thắt OĐM,bước đầu cơ chế tự đóng ống

Theo Daniel và cộng sự, phản ứng co thắt OĐM xảy ra khoảng 10 - 15giờ sau khi sinh Về mặt cơ năng, ống sẽ đóng vào khoảng 72 giờ gặp 95% trẻkhoẻ mạnh, đủ tháng sau khi thích nghi với môi trường bên ngoài tử cung.Năm 1990, Evans đã chứng minh được những trẻ sinh non tháng không có hộichứng hô hấp nặng thì 90% OĐM sẽ được đóng trong vòng 60 giờ sau sinh

Sự đóng ống động mạch về mặt giải phẫu diễn ra sau khi sinh trong vàituần Do quá trình tăng sinh xơ của lớp nội mạc, đôi khi kèm theo sự hoại tửphần trong của lớp áo giữa và chẩy máu trong thành ống động mạch tạo thành

các huyết khối nhỏ Tăng sinh nội mạc tạo thành các ụ nhô trong lòng ốngđộng mạch, gián đoạn màng chun nội mạc và phù dưới lớp nội mạc tạo thànhlớp áo giữa Khi quá trình này hoàn tất, OĐM đóng kín hoàn toàn và tạothành dây chằng động mạch.

Thông thường OĐM đóng kín hoàn toàn vào tuần thứ 8 sau khi sinhtrong 88% các trường hợp

mẹ bị nhiễm virus Rubella trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén thì con đẻ

ra chiếm tới 2/3 bị tim bẩm sinh trong đó COĐM chiếm tỉ lệ 1/2 những dị tậttrên Khi xâm nhập vào cơ thể virus Rubella gây hiện tượng ngừng gián phân,chậm biệt hoá các mô tế bào

*Yếu tố di truyền

Người ta nhận thấy tiền sử gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng.Những đứa trẻ ở trong gia đình có người bị bệnh COĐM thì nguy cơ mắcbệnh này cũng cao hơn so với những đứa trẻ khác

* Yếu tố địa lý

Những trẻ sinh ra ở vùng cao tỉ lệ mắc bệnh COĐM nhiều hơn Người ta

đã thống kê được tần suất mắc bệnh ở những trẻ này cao hơn 6 lần so với nhữngtrẻ sinh ở đồng bằng Nguyên nhân là do ở vùng cao áp lực riêng phần của O2

thấp hơn ở vùng đồng bằng nên quá trình tự đóng OĐM diễn ra chậm hơn

1.1.3 Giải phẫu OĐM và phân loại [1],[2],[6],[8],[10], [11].

1.1.3.1.Giải phẫu OĐM

OĐM là một ống nối giữa động mạch chủ xuống ngay dưới chỗ xuất phátcủa động mạch dưới đón trái với thân động mạch phổi hoặc động mạch phổi trái.OĐM thường có chiều dài chung từ 2 - 15mm và đường kính từ 1,5 - 15mm

Thường OĐM có hình phễu, đầu vào động mạch chủ của OĐM rộnghơn đầu vào phía động mạch phổi, vị trí hẹp nhất của OĐM thông thường lànơi OĐM đổ vào động mạch phổi, còn đường kính rộng nhất của OĐM là nơicắm vào phía động mạch chủ

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu OĐM

Hướng đi của OĐM: ở phía động mạch phổi, OĐM xuất phát từ đỉnhcủa động mạch phổi và di chuyển về phía sau, lên trên và sang trái để nối vớiđộng mạch chủ xuống phía đối diện nơi xuất phát của động mạch dưới đòntrái, phía sau của động mạch chủ OĐM đi qua phía trước thân phế quản nơi

có dây thần kinh phế vị, dây quặt ngược trái ôm quanh OĐM và chạy phía sau

quai quai động mạch chủ về phía cổ OĐM hầu như luôn ở phía bên trái, rấthạn hữu gặp OĐM ở bên phải hoặc cả hai bên.

1.1.3.2 Phân loại OĐM theo giải phẫu

*Phân loại theo Krichenco và cộng sự

Phân loại này dựa trên hình ảnh chụp mạch Đây là phân loại thườngđược dùng nhất, lấy vị hẹp nhất của ống để làm mốc xác định Có 5 nhómOĐM được phân loại như sau:

Hình 1.2: Hình sơ đồ phân nhóm bệnh còn ống động mạch

A Vị trí hẹp nhất là nơi OĐM đổ vào động mạch phổi.

B Vị trí hẹp nhất là nơi OĐM xuất phát từ động mạch chủ, OĐM ngắn.

Bởi vì ống động mạch là phần xa cung thứ 6 động mạch chủ, nên ốngđộng mạch đơn thuần tạo một góc hẹp với động mạch chủ xuống một góckhoảng 300.

Phân loại này giúp ta xác định hình dạng và vị trí hẹp nhất của OĐM.Qua đó giúp cho việc tiên lượng những khó khăn và thuận lợi có thể xảy ratrong quá trình đóng ống và lựa chọn dụng cụ phù hợp để quá trình đóngOĐM đạt hiệu quả hơn

*Phân loại theo Rao P Syamasundar.

Phân loại này dựa vào đường kính của ống và tiếng thổi khi nghe tim,OĐM được phân loại như sau:

OĐM "yên tĩnh" hay OĐM "câm": đường kính ống < 1mm, không có tiếng thổi.OĐM rất nhỏ: đường kính ống từ 1 - 1,5mm

OĐM trung bình: đường kính ống từ 3 - 5mm

Theo cách này, chúng ta dễ dàng phân loại các kích cỡ ống khác nhau

và qua đó sơ bộ đánh giá được mức độ và tiên lượng của bệnh để có chỉ địnhđiều trị Thông thường đường kính OĐM càng lớn thì nguy cơ biến chứng củabệnh càng cao hơn và tiên lượng bệnh cũng nặng hơn

*Liên quan giữa hình dạng OĐM và kỹ thuật đóng OĐM qua da.

Các nghiên cứu cho thấy rằng, phân loại trên về hình dạng OĐM rất

cần thiết đối với thầy thuốc khi áp phương pháp điều trị đóng OĐM bằngdụng cụ qua da cho bệnh nhân

Phân loại này giúp cho thầy thuốc xác định hình thái ống và mối liênquan của OĐM với các cấu trúc khác trong lồng ngực, cũng như tiên lượngđược những khó khăn tuột dụng cụ vào động mạch phổi hay động mạch chủthường không hay xẩy ra.

Quá trình đóng ống động mạch và thả dụng cụ, mốc để xác định là liênquan giữa vị trí hẹp nhất của ống với bóng khí quản Đĩa của dụng cụ đóngOĐM nên được đặt theo kiểu “chân trong chân ngoài” ở vị trí hẹp nhất củaOĐM, khi dụng cụ đã được đặt chính xác vị trí và dự đoán dụng cụ đóng cốđịnh tốt, khả năng tuột dụng cụ vào động mạch phổi hay động mạch chủthường không hay xẩy ra

Các nghiên cứu cho thấy với nhóm A va B, giải phẫu cho phép đóngdụng cụ thuận lợi nhất, khả năng đóng kín ống hoàn toàn có thể đạt được, đặcbiệt nếu ống không qua lớn Trong đó nhóm C khó khăn hơn cần phải đặtdụng cụ đóng trong suốt chiều dài của ống động mạch, nguy cơ tuột dụng cụsau khi thả, nhất là khi đường kính ống động mạch lớn > 5mm Nhóm Dthường cho phép đóng ống một cách an toàn khi dụng cụ đóng được đặt theokiểu “chân trong chân ngoài” ở vị trí hẹp nhất phía động mạch phổi hoặc phíađộng mạch chủ, thường lựa chọn phía động mạch phổi Nhóm E lại đặt ra mộtcách khó khăn khác về mặt kỹ thuật, do vị trí hẹp nhất ở xa với bờ trước củakhí quản nên không có mốc làm chuẩn vị trí và thả dụng cụ

xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau sinh nhưngcũng có những bệnh nhân khi đã lớn tuổi mới có những biểu hiện này Sự tănglưu lượng tuần hoàn phổi làm ảnh hưởng tới sự phát triển bình thường của cáctiểu động mạch phổi và làm cản trở sự trưởng thành của chúng.

Giai đoạn đầu của bệnh lý tiểu động mạch phổi, chỉ có sự dày lên củalớp cơ các tiểu động mạch phổi, sau đó sẽ dần dần và nhất là vào khoảng 2tuổi sẽ hình thành các tổn thương không hồi phục với hiện tượng dày lớp nộimạc, tăng sinh tế bào, sự hyalin hoá và cuối cùng có sự thuyên tắc và xơ hoátiểu động mạch phổi nhỏ Sự thoái hoá của mạng lưới mao mạch phổi làmtăng sức cản phồi Và khi sức cản phổi lớn hơn sức cản hệ thống sẽ dẫn đếnhiện tượng đảo chiều shunt Mặt khác, luồng shunt trái-phải đưa đến tăng thểtích thất trái cuối tâm trương và làm giãn buồng thất trái, tăng lưu lượng tốngmáu tâm thu, áp lực nhĩ trái và áp lực tĩnh mạch phổi Hậu quả là dẫn đến tìnhtrạng suy tim trái và đến giai đoạn muộn, suy tim phải xuất hiện do tình trạngtăng áp động mạch phổi kéo dài và cuối cùng trở thành suy tim toàn bộ Khi

đó shunt trái - phải của OĐM sẽ làm giảm lưu lượng động mạch chủ từ đoạn

eo trở xuống, có thể gây ra các triệu chứng ngoại biên thường gặp đầu tiên ởchi dưới (ngón chân dùi trống)

Cuối cùng, với sự diễn biến tự nhiên của bệnh, dần dần áp lực độngmạch phổi cao hơn áp lực động mạch chủ, shunt đảo chiều phải - trái (hộichứng Eisenmenger) Tiên lượng bệnh trở nên nặng hơn và khi đó không cóchỉ định đóng OĐM nữa

1.2 Một số phương pháp chẩn đoán bệnh COĐM

1.2.1 Lâm sàng [1], [2], [8], [10].

Các triệu chứng phụ thuộc vào luồng shunt trái - phải: shunt qua ốngcàng lớn triệu chứng càng rõ và ngược lại

*Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Các trường hợp OĐM nhỏ hoặc đến sớm, trẻ không có triệu chứng toànthân hoặc cơ năng gì thường được phát hiện tình cờ khi đưa trẻ đi khám sức khoẻ

Với OĐM trung bình và lớn thường trẻ có các triệu chứng như là chậmphát triển thể chất, khó thở khi gắng sức, bị viêm phổi kéo dài và hay tái phát

Nếu trẻ đến muộn, khi shunt đổi chiều phải - trái: xuất hiện tím phầndưới cơ thể

- Gõ: Diện đục của tim to hơn bình thường

- Nghe: Điển hình là tiếng phổi liên tục ở khoang liên sườn II trái hoặcdưới đòn trái lan rộng nghe thấy cả thì tâm thu và tâm trương được mô tả nhưtiếng "xay lúa" Ở mỏm có thể nghe được tiếng rung tâm trương do hẹp chứcnăng van hai lá gây ra bởi lưu lượng máu đổ về nhĩ trái và van hai lá tăng

Trong trường hợp có tăng áp động mạch phổi nặng, tiếng thổi thườngkhông điển hình Tiếng thổi tâm thu trở nên ngắn hơn, thành phần tâm trươnglúc đầu nghe rõ sau đó mất dần có lúc không còn nghe được và sau đó cảtiếng thổi tâm thu cũng biến mất mà thay vào đó là một tiếng thổi tâm trương

do hở nhẹ van động mạch phổi T2 mạnh ở đáy tim hoặc tách đôi do tăng lưulượng máu lên phổi.

Đặc biệt ở trẻ sơ sinh, tiếng thổi ở tim thường chỉ là thổi tâm thu, tiếngthổi liên tục chỉ nghe được sau khi áp lực động mạch phổi giảm đi Trong một

số trường hợp đặc biệt OĐM rất nhỏ, trẻ hoàn toàn không có các triệu chứnglâm sàng và OĐM chỉ được phát hiện một cách tình cờ khi kiểm tra siêu âmDoppler và được gọi là OĐM "câm" hay "yên lặng"

1.2.2 Cận lâm sàng [6], [7], [8], [10].

* Chụp X-Quang tim phổi

Tuỳ thuộc lưu lượng máu lên phổi nhiều hay ít mà sẽ có các hình ảnhX-Quang khác nhau

- OĐM nhỏ: máu lên phổi chưa nhiều và chưa có tăng áp động mạchphổi, hình ảnh X-Quang tim phổi bình thường

- Trường hợp OĐM to hoặc đến muộn:

+ Hình ảnh tim to, nhất là bên trái (cả thất trái và nhĩ trái) do tăng gánhtâm trương tim trái Trên phim X-Quang tim phổi thẳng, cung thất trái giãn rộng

và nếu bệnh diễn biến kéo dài sẽ có hình ảnh tim to toàn bộ Chỉ số tim - ngựclớn hơn bình thường (> 55% với trẻ dưới 2 tuổi và > 40% với trẻ trên 2 tuổi)

+ Cung ĐM phổi phồng, rốn phổi và hệ thống mạch máu phổi tăng đậm

do tăng lưu lượng máu phổi

+ Đặc biệt khi shunt đổi chiều phải - trái, trên X-Quang tim phổi thấy bóngtim nhỏ đi với hình ảnh tuần hoàn phổi tăng đậm ở gốc và giảm nặng ở tuần hoànngoại vi và phổi sáng hơn bình thường gặp trong hội chứng Eisenmenger

* Điện tâm đồ

OĐM nhỏ hoặc đến sớm, chưa có tăng áp động mạch phổi, điện tâm đồbình thường.

Trẻ nếu đến muộn hoặc OĐM to, thường có hình ảnh dày thất trái kiểutăng gánh tâm trương, có thể kèm theo dày nhĩ trái và nếu bệnh diễn biến kéodài, điện tâm đồ sẽ thấy hình ảnh thấy dày cả 2 thất

1.2.3 Thông tim [1], [2], [4], [5], [6], [9], [14], [15], [16], [18], [20].

Werner Forssman vào năm 1929 là một phẫu thuật viên người Đức lầnđầu tiên dung ống thông urethal tự đưa qua tĩnh mạch nền tay trái của mình vàonhĩ phải từ đó đã mở đầu cho nền thông tim và tim mạch can thiệp sau này

Đến năm 1941 thì kỹ thuật thông buồng tim phải này mới bắt đầu đượcứng dụng để thăm dò tim mạch

Vào những năm 1970 của thế kỷ trước nhờ có sự ra đời của ống thôngSwan-Ganz có bóng ở đầu ống thông thì kỹ thuật thông buồng tim phải càngphát triển mạnh vì có thể đưa đưa ống thông vào buồng tim phải mà khôngcần phải chiếu trên màn hình tia X-quang

Năm 1950 Zinmernan và cộng sự lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật thôngbuồng tim trái qua đường động mạch trụ Kỹ thuật thông buồng tim trái trởnên dễ dàng hơn khi Seldinger 1953 mô tả kỹ thuật chọc động mạch và đưaống thông qua dây dẫn đã được luồn vào trước

* Kỹ thuật thông buồng tim phải

Ống thông được đưa vào đường tĩnh mạch đùi, vào tĩnh mạch chủbụng, lên nhĩ phải rồi qua van ba lá xuống thất phải, rồi lên động mạch phổi,qua ống động mạch xuống động mạch chủ dưới Trên đường ống thông đi tatiến hành đo áp lực cũng như độ bão hòa oxy tại các vị trí buồng tim và cácmạch máu lớn bên tim phải

* Kỹ thuật thồng tim trái

Ống thông được đưa vào động mạch qua động mạch đùi, rồi đưa vàođộng mạch chủ bụng tới quai động mạch chủ ngực ở phía dưới chỗ phân chiacủa động mạch dưới đòn trái, tại vị trí này khi ta chụp cản quang ở tư thếnghiêng trái 900 hoặc chếch đầu 300 ta sẽ thấy hình ảnh ống động mạch quadòng cản quang chảy từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống độngmạch Từ đó ta biết được hình dạng ống động mạch thuộc nhóm nào, cũngnhư kích thước ống động mạch phía động mạch chủ, động mạch phổi và chiềudài ống động mạch.

* Ưu điểm phương pháp thông tim

Phương pháp này cho phép chẩn đoán xác định chính xác bệnh

Thông tim cho phép đánh giá chính xác hình dạng, vị trí và kích thướcống động mạch

Đánh giá một cách chính xác tình trạng huyết động của tim đặc biệt là

đo trực tiếp áp lực động mạch phổi, sức cản phổi là những yếu tố quan trọngtrong điều trị cũng như tiên lượng bệnh

Ngày nay sử dụng kỹ thuật thông tin để kết hợp điều trị can thiệp làmột phương pháp điều trị rất hiệu quả và ưu việt

* Nhược điểm của phương pháp thông tim

Đây là một thăm dò chảy máu có thể có một số tai biến như nhiễmkhuẩn, chảy máu, dị ứng thuốc cảm quang

Chi phí khá cao nếu chỉ để phục vụ cho mục đích chuẩn đoán

1.2.4 Siêu âm tim Doppler [8], [17].

Siêu âm Doppler tim lần đầu tiên được ứng dụng vào Y học vào năm

1954 khi Edler và Hetz ghi được những chuyển động của van hai lá bằng đầu

do siêu âm đặt ở vùng trước tim Bắt đầu từ thập kỷ 70, kỹ thuật siêu âm TM,

2D đã phát triển mạnh mẽ trong chẩn đoán các bệnh tim mạch Từ những năm

80, người ta dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm xác định những chỉ định điều trịliên quan tới sự lưu chuyển của dòng máu tại các cấu trúc tim mạch mà siêu

âm TM và 2D cung cấp chưa đủ để có thể chẩn đoán chính xác Và từ đó đếnnay phương pháp siêu âm Doppler tim được áp dụng trong chẩn đoán và theodõi bệnh tim mạch ngày càng rộng rãi, đặc biệt là các bệnh tim bẩm sinh

* Doppler màu

Là một loại Doppler xung được thực hiện dưới dạng 2D mà vận tốc cácchiều di chuyển của dòng màu được mã hoá bằng các màu sắc với độ đậmnhạt khác nhau Vì thế chúng ta thấy được sự chuyển dịch của các dòng máugiữa các cấu trúc tim và trong lòng mạch về không gian cũng như thời gian.Nếu Doppler đen trắng cho thấy sự có mặt của dòng máu về hướng chuyểndịch và vận tốc của nó dưới dạng biểu đồ thì Doppler màu cho ta thấy dòngmàu đó dưới dạng các đám màu sắc Theo quy ước nếu dòng màu có hướng

về đầu dò sẽ có màu đỏ và khi dòng máu chảy theo hướng rời xa đầu dò sẽ cómàu xanh Khi vận tốc dòng máu tăng lên, dòng máu hướng tới đầu dò cómàu đổ thẫm sẽ chuyển sang màu đỏ sáng và khi tương ứng với tần số caohơn nữa ta sẽ có màu vàng Khi dòng chảy đi xa đầu dò, nếu vận tốc dòngmáu tăng thì màu xanh thẫm sẽ chuyển sang màu xanh sáng và khi tương ứngvới tần số cao ta sẽ có màu xanh tím Trong trường hợp có dòng chảy rối (do

hở, hẹp các van tim, thông vách tim, thông thương giữa các động mạch ) ta

sẽ thấy màu sắc đa dạng như một tấm khảm với nhiều mà sắc (màu khảm)

* Siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh COĐM:

Siêu âm Doppler được sử dụng để thăm dò tim bằng các kỹ thuật:

Siêu âm TM

Siêu âm 2D

Siêu âm Doppler xung.

Siêu âm Doppler liên tục

Siêu âm Doppler màu

Siêu âm TM:

Đo kích thước các buồng tim:

Đo đường kính gốc động mạch chủ, nhĩ trái

Đo đường kính thất phải, thất trái tâm thu (LVDs), tâm trương (LVDd)

Bề dày vách liên thất tâm trương (LVTDd), tâm thu (VLTDs), bề dàythành sau thất trái tâm trương (TSTTDd), tâm thu (TSTTDs)

Từ các chỉ số trên chúng ta đánh giá được tình trạng giãn nhĩ trái, thấttrái hay không và qua đó gián tiếp đánh giá mức độ bệnh Thông thường tìnhtrạng tim trái giãn càng nhiều thì mức độ bệnh càng nặng

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) vàphân số tống máu thất trái (EF)

Siêu âm 2D:

Hình ảnh OĐM trên 2D được nhìn thấy rõ trên các mặt cắt mặt cắt

hõm trên ức, trục ngắn cạnh ức trái và dưới mũi ức (đối với trẻ nhỏ) Ở mắtcắt hõm trên ức thường được sử dụng để đo kích thước (phía phổi, phía chủ,chiều dài ống) và mô tả đường đi của OĐM Khi đó hình ảnh OĐM là mộtống chạy từ động mạch chủ xuống, dưới chỗ xuất phát của động mạch dướiđòn trái đến chỗ phân nhánh của động mạch phổi thường lệch về nhánh độngmạch phổi trái Trên các mặt cắt này ta còn có thể thấy rõ động mạch phổi vớicác nhánh động mạch phổi phải, động mạch phổi trái, quai động mạch chủ

Ngoài ra trong những trường hợp COĐM lớn có tăng lưu lượng phổi nhiều

có thể thấy giãn nhĩ trái, thất trái, thân và nhánh động mạch phổi

Doppler xung

Doppler xung phát hiện được dòng chảy và hướng dòng chảy ở vị trínghi ngờ COĐM trên siêu âm 2D Hình ảnh của dòng chảy qua OĐM có phổdương và liên tục thể hiện dòng chảy liên tục từ động mạch chủ sang độngmạch phổi Nhưng dòng rối thường có vận tốc lớn nên phổ Doppler xung hay

bị nhiễu hoặc cắt cụt (hiện tượng aliasing) Ngoài ra nếu dựa vào Dopplerxung chúng ta không tính được áp lực động mạch phổi

Doppler liên tục

Là phương pháp thăm dò rất nhạy và đặc hiệu trong chuẩn đoán

COĐM Ngoài việc khẳng định chắc chắn có shunt, xác định hướng và dòngshunt mà không bị aliasing Doppler liên tục cho phép ước tính áp lực ĐMPtâm thu thông qua việc đo vận tốc tối đa của phổ Doppler thu được qua hở ba

lá, hở phổ và chênh áp tối đa (PG max) qua OĐM

Trong giai đoạn đầu của bệnh, chúng ta thấy phổ dương, tính chất dòngrối là dòng chảy liên tục qua OĐM với vận tốc cao nhất cuối tâm thu, nghĩa làdòng chảy liên tục đi từ động mạch chủ sang động mạch phổi trong suốt chuchuyển tim Khi thăm dò bằng Doppler liên tục, trường hợp COĐM điển hình

sẽ cho phổ Doppler đặc trưng là hình ảnh được ví như "răng cưa" hoặc những

"mái nhà dốc" xếp cạnh nhau liên tiếp

Hình 1.3 Phổ Doppler liên tục qua OĐM.

Giai đoạn sau, khi áp lực động mạch phổi tăng rất nhiều thì có thể thấyshunt 2 chiều qua OĐM Thời kỳ tâm thu chúng ta thấy có phổ âm tức là dòngchảy đã đảo chiều đi từ động phổi sang động mạch chủ Thời kỳ tâm trương tathấy phổ dương tức là dòng chảy đi từ động mạch chủ sang động mạch phổi

Ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi:

Áp lực động mạch phổi (ALĐMP) tâm thu là thông số rất quan trọngtrong bệnh COĐM Nó phản ánh tình trạng lưu lượng máu phổi do shunt trái -phải, mức độ bệnh và dựa vào đó chúng ta xác định chỉ định điều trị và tiênlượng bệnh Trên siêu âm Doppler áp lực động mạch phổi được ước tính theo 3cách như sau:

Dựa vào chênh áp tối đa (PG max) giữa động mạch chủ và động mạch phổi qua OĐM theo công thức:

ALĐMP tâm thu = HA - PG max TTTĐ

Trong đó:

ALĐMP: áp lực động mạch phổi

PG max TTTĐ là chênh áp tâm thu tối đa qua OĐM (mmHg).

HA là huyết áp tâm thu của bệnh nhân đo ở tay (mmHg)

Như vậy khi chênh áp tối đa qua OĐM cao thì ALĐMP thấp và ngược lại

Ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi qua phổ hở ba lá theo công thức:

ALĐMP tâm thu = 4VmaxHoBL 2 + ALNP

Trên siêu âm, áp lực nhĩ phải thường được ước lượng bằng cách đokích thước và đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ dưới nhỏ đi khi bệnh nhân hítvào trên 2D Ở trẻ em giá trị áp lực nhĩ phải được xác định bằng một trongcác giá trị sau: 5mmHg khi kích thước tĩnh mạch chủ dưới trong giới hạn bìnhthường (1,2 - 2,3mm) và xẹp ít nhất 50% khi hít vào 10mmHg khi kích thướctĩnh mạch chủ dưới trong giới hạn bình thường và xẹp dưới 50% khi hít vào.15mmHg khi tĩnh mạch chủ dưới trong giãn to và xẹp dưới 50% khi hít vào.20mmHg khi tĩnh mạch chủ dưới giãn to và không xẹp khi hít vào

Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ hở van động mạch phổi theo công thức:

ALĐMP tâm thu = 3 x ALĐMP trung bình - 2 x ALĐMP cuối tâm trương.

Trong đó:

ALĐMP trung bình = 4 x (V protó)2 + 10

ALĐMP cuối tâm trương = 4 x (V télé)2 + 10

Ghi chú:

V télé: Là vận tốc cuối tâm trương của phổ hở van động mạch phổi.

V protó: Là vận tốc đầu tâm trương của phổ hở van động mạch phổi.Ngày nay đánh giá ALĐMP tâm thu dựa theo phân loại của Hội timmạch Nhi khoa Hoa Kỳ

Giá trị ALĐMP tâm thu bình thường từ 18-25mmHg

Giá trị ALĐMP tâm thu cao khi ALĐMP ≥30mmHg và mức độ tăng ápđộng mạch phổi được phân loại như sau:

CO là cung lượng tim

LVOT là diện tích đường ra thất trái đo bằng 2D trên mặt cắt trục dọccạnh ức trái

ROVT là diện tích đường ra thất phải đo ở mặt cắt trục ngắn cạnh ứctrái trên 2D

VTI là tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy tại đường ra thấttrái hoặc đường ra thất phải.

Doppler màu

Chúng ta có thể phát hiện dòng chảy ở vị trí mà trên siêu âm 2D nghingờ COĐM Ở mặt cắt hõm trên ức dòng chảy qua OĐM là một dòng màukhảm (dòng rối) hướng từ trên xuống dưới, đi từ phần trên của động mạchchủ xuống qua động mạch phổi sang thân động mạch phổi

Ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, dòng màu khảm (rối) đi từ động mạchchủ xuống qua OĐM rồi đổ vào động mạch phổi trái, phần lớn dòng chảy rốiđược nhìn thấy từ chạc ba động mạch phổi để rồi đi vào thân động mạch phổi

và lan về phía van động mạch phổi

Hình 1.4 Hình ảnh OĐM trên mặt cắt hõm trên ức và trục ngắn cạnh ức.

- Nhược điểm của siêu âm Doppler màu:

Không đánh giá chính xác lưu lượng shunt qua OĐM đôi khi khôngphát hiện được dòng shunt khi shunt đã đổi chiều

- Ưu điểm của phương pháp siêu âm Doppler tim:

Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán bệnh Ngoài ra siêu âmDoppler tim còn đánh giá được tương đối đầy đủ và chính xác tình trạnghuyết động và chức năng của tim và các mạch máu

* Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá hình thái huyết động bệnh COĐM.

1 Đánh giá hình thái:

- Hình thái và kích thước OĐM:

Đặc điểm hình thái OĐM, kích thước OĐM: Đường kính OĐM phíađộng mạch phổi, phía động mạch chủ, độ dài OĐM

- Hình thái, kích thước các buồng tim và mạch máu:

- Đường kính gốc động mạch chủ, nhĩ trái và tỷ lệ nhĩ trái/ động mạch chủ

- Đường kính thất phải, thất trái tâm thu (LVDs), tâm trương (LVDd)

- Bề dày vách liên thất tâm trương (VLTDd), tâm thu (VLTDs), bề dàythành sau thất trái tâm trương (TSTTDd), tâm thu (TSTTDs)

- Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D)

- Phân số tống máu thất trái (EF)

- Hình thái và kích thước van và thân động mạch phổi

2 Đánh giá về huyết động:

- Qua OĐM:

- Nhận định shunt và phổ qua OĐM:

Shunt có thể là trái - phải, phải - trái, hai chiều hoặc không có shunt.Phổ liên tục hay phổ tâm thu

- Chênh áp tối đa (PG max) qua OĐM qua đó ước tính ALĐMP tâm thu

- Thăm dò dòng chảy qua các van hai lá, van ba lá

- Đo chênh áp tối đa (PG max) và phổ hở qua các van ba lá, hai lá (nếucó) và ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu qua phổ hở van ba lá

- Thăm dò dòng chảy qua các van động mạch chủ, động mạch phổi

- Đo chênh áp tối đa và phổ hở qua van động mạch chủ, động mạchphổi (nếu có) và ước tính ALĐMP tâm thu qua phổ hở van động mạch phổi

- Tính lưu lượng máu qua van động mạch chủ: Qs

- Tính lưu lượng máu qua van động mạch phổi: Qp

3 Đánh mức độ bệnh:

Trên siêu âm, bệnh COĐM được xem là nặng khi các thông số:

- Qp/Qs > 1,4

- ALĐMP tâm thu tăng cao

- Kích thước các buồng tim giãn đặc biệt là buồng tim trái: nhĩ trái, thất trái

4 Đánh giá các tổn thương tim bẩm sinh kèm theo nếu có thể có thái

5 Đánh giá các biến chứng sau làm thủ thuật đóng OĐM:

- Dụng cụ đặt không đúng vị trí gây chèn ép và hẹp động mạch chủ xuống

- Tuột dụng cụ thường trôi vào động mạch phổi gây tắc hẹp các nhánhđộng mạch phổi

Tăng áp ĐMP và gây viêm phổi kéo dài hay tái phát

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Sùi thường nằm ở thânđộng mạch phổi đối diện với vị trí OĐM do dòng máu có vận tốc cao xoáyvào Đôi khi sùi ở van động mạch phổi hoặc đầu OĐM VNTMNK cũng lànguyên nhân thường gặp gây tử vong.

Shunt đảo chiều phải - trái (hội chứng Eisenmenger) Đây là giai đoạnmuộn của bệnh, tiên lượng nặng

Một số biến chứng khác như giãn phình OĐM, canci hoá OĐM, phìnhtách OĐM ít gặp ở trẻ em

1.3 Các phương pháp điều trị.

1.3.1 Đóng ống động mạch bằng thuốc [8].

Thường được áp dụng cho trẻ sơ sinh thiếu tháng Nguyên lý củaphương pháp điều trị này là dựa vào vai trò của Prostaglandin Prostaglanin làmột chất có tác dụng giãn mạnh vì thế làm ngăn cản quá trình đóng OĐM Vìthế trên lâm sàng người ta sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin

để đóng OĐM Thuốc thường được dùng nhất là Indomethacin nhưng đượckhuyến cáo điều trị sớm cho trẻ sơ sinh thiếu tháng trong vòng 24-48 giờ đầu,

tỷ lệ thành công theo nhiều nghiên cứu khoảng 85% Ngoài ra có một sốthuốc khác có thể được như Ibuprofen Trong những năm gần đây khuynhhướng sử dụng Indomethacin như là một phương pháp phòng ngừa được ápdụng cho trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp dưới 1000g

Ưu điểm:

Tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật Ngoài raIndomethacin còn có tác dụng làm giảm loạn sản ở phế quản phổi

Nhược điểm:

Có thể có một số tác dụng phụ như dị ứng, rối loạn tiêu hoá, xuất huyếttiêu hoá, các tai biến này nặng nề hơn với trẻ thiếu tháng, cân nặng thấp.

Ngoài ra có một tỷ lệ đáng kể tái lưu thông ống Hiện nay hiệu quả củaphương pháp này cũng chưa được đánh giá và kiểm chứng một cách đầy đủ

1.3.2 Phẫu thuật đóng ống động mạch [1], [2], [8].

1.3.2.1 Phẫu thuật thắt OĐM

Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt OĐM đầu tiên ở một trẻ

7 tuổi vào năm 1938 Ở Việt Nam, phương pháp phẫu thuật này lần đầu tiênđược GS Tôn Thất Tùng áp dụng thành công tại bệnh viện Việt Đức vào năm

1959 và sau đó phương pháp điều trị này được áp dụng rộng rãi khắp cả nước

Đây là một thủ thuật ít tai biến nhưng tỷ lệ tái thông ống khá cao Theomột số nghiên cứu, có tới 20% bệnh nhân tái lưu thông ống sau phẫu thuậtống rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

1.3.2.2 Phẫu thuật cắt OĐM:

Hiện nay phương pháp phẫu thuật cắt OĐM là một phương pháp điềutrị kinh điển và phổ biến ở thế giới Năm 1979 với sự giúp đỡ của Y.Lecompte, GS Đặng Hanh Đệ và PGS Tôn Thất Bách đã tiến hành kỹ thuậtcắt khâu OĐM cho các bệnh nhân COĐM đơn thuần và sau đó kỹ thuật nàyđược thực hiện ở nhiều bệnh viện trong cả nước Ưu điểm của phương phápnày loại trừ shunt tồn lưu hay tái lưu thông ống sau mổ nhưng nhược điểm làgây đau đớn, thời gian nằm viện kéo dài và có thể có một số biến chứng xảy

ra như cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng, mất giọng, chảymáu Ngoài ra hiệu quả của phẫu thuật còn phụ thuộc nhiều vào kết quả gây

mê và khó thực hiện được với những trường hợp OĐM ngắn

1.3.2.3 Phẫu thuật OĐM qua nội soi lồng ngực:

Kỹ thuật này được Laborde lần đầu tiên thực hiện vào năm 1991, có sửdụng gây mê nội khí quản Đường mổ thường là đường bên thành ngực vàngười ta tiến hành mở ba lỗ nhỏ ở thành ngực trái để đưa camera và dụng cụvào Phương pháp này chỉ áp dụng cho những ống có kích thước nhỏ và vừa,chưa có tăng ALĐMP Tỉ lệ thành công khá cao, tỉ lệ đóng ống hoàn toàn từ

90 - 100% trong khi đó tỉ lệ shunt tồn lưu thấp, thời gian phẫu thuật cũng nhưthời gian nằm viện ngắn hơn so với phương pháp phẫu thuật khác Tuy nhiênphương pháp này khó áp dụng cho những OĐM có đường kính ống > 8mmhoặc với những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định Tỉ lệ taibiến ít nhưng có thể gặp như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược, vỡ ốngngực bạch huyết

Hiện nay tại Bệnh viện Nhi trung ương GS-TS Nguyễn Thanh Liêm đãtiến hành phẫu thuật nội soi kẹp ống động mạch cho trẻ em, kể cả trẻ sơ sinhnếu ống động mạch lớn không thể đóng ống động mạch bằng thuốc được

1.3.3.Đóng ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer hoặc Coil

1.3.3.1.Lịch sử [3],[6],[8],[10],[15],[16],[18].

Porstmanm và cộng sự lần đầu tiên thực hiện ca đóng OĐM qua thôngtim vào năm 1967 Phương pháp được tiené hành bằng cách đưa một loạidụng cụ đặc biệt vào trong cấu trúc của tim và các mạch máu để đóng ống vàđược gọi là phương pháp điều trị can thiệp Dụng cụ đóng ống OĐM là loạidụng cụ có rất nhiều tính năng đặc biệt và ngày càng được cải thiện để phùhợp hơn, giúp cho kỹ thuật đóng OĐM đạt hiệu quả cao hơn

Năm 1967, dụng cụ đầu tiên được nghiên cứu bởi Porsmann Ivalon gọi

là Ivalon Plug, có hình trụ và có vai trò như một cái nêm khi đặt vào OĐM.Nhưng dụng cụ này không được sử dụng rộng rãi vì phải sử dụng catheter cókích thước lớn nên khó thực hiện thao tác đóng ống Sau đó vào năm 1976,

Pashkind đã sáng chế ra dụng cụ giống như hình chiếc dù gọi là dụng cụPashkind và sau đó đã cải tiến có hình dù kép làm bằng Polyurethane thuậnlợi cho các thao tác kỹ thuật đóng ống Đóng OĐM bằng dụng cụ này có tỉ lệshunt tồn lưu khá cao và một số tai biến nhất định.

Năm 1981, dụng cụ Botallo được sử dụng tại Nga là hệ thống hình trụ

có khung polyurethane Nghiên cứu năm 1995 của Moore John cho thấy tỉ lệthành công đạt 95% và có tỉ lệ tai biến đáng kể

Năm 1992, người ta sử dụng một loại dụng cụ khác dùng để đóngOĐM kích thước từ nhỏ đến trung bình (ĐK ống < 3mm) và dụng cụ nàyđược gọi là Coil Đây là dụng cụ được sử dụng tương đối phổ biến và cónhiều loại Coil khác nhau như Cook Detachble Coil, platinum microcoils,Gianturco Coil, nhưng Gianturco Coil là loại dụng cụ được sử dụng nhiềunhất Trong quá trình đóng OĐM người ta có thể dùng 1, 2 Coil hoặc nhiềuhơn để tăng hiệu quả đóng kín OĐM

Đóng OĐM bằng Coil có khá nhiều ưu điểm vì người ta chỉ cần sửdụng các các catheter nhỏ vì vậy dễ dàng luồn vào mạch máu và áp dụngđược cho cả trẻ nhũ nhi Nhược điểm của phương pháp này tỉ lệ shunt tồn lưukhá cao và kéo dài và một số trường hợp tái lưu thông ống Có một số tai biếnthường gặp sau đóng Coil như dụng cụ chèn và gây hẹp động mạch chủxuống, trôi dụng cụ vào động mạch phổi gây hẹp nhánh động mạch phổi

Năm 1997, bác sĩ Amplatz đã sử dụng một loại dụng cụ để đóng OĐM

là Amplatzer Ductus Occluder (ADO) còn gọi là Amplatzer

* Đặc điểm của dụng cụ Amplatzer

Amplatzer là dụng cụ hình nón, cấu tạo gồm có hai đầu: một đầu rộng

có tác dụng bám giữ dụng cụ vào miệng OĐM phía động mạch chủ chủxuống, đầu kia hẹp hơn khoảng 2mm là chỗ bám vào động mạch phổi

Amplatzer được cấu tạo bằng sợi Nitinol là một kim loại đặc biệt cóđường kính 0,004inch (0,001mm) có khả năng tự thu nhỏ lại trong catheter và tự

nở ra trở về hình dáng bình thường khi được đẩy ra khỏi catheter Ngoài raAmplatzer được bao bọc bởi các sợi Polyester quấn quanh lưới kim loại có tácdụng tăng tạo huyết khối giúp cho quá trình đóng kín OĐM được thuận lợi hơn

Amplatzer có chiều dài chung là 7 hoặc 8mm và có 6 kích cỡ với các

ĐK khác nhau để phù hợp với các kích thước của OĐM Vì thế dụng cụ nàyrất thuận tiện để đóng hầu hết các kiểu OĐM và được lựa chọn dựa theo kíchthước OĐM trên phim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái

Amplatzer đóng rất có hiệu quả với OĐM có kích thước lớn mà các dụng

cụ khác không thực hiện được Có hai kích thước cần đo trên phim chụp đó làđường kính lớn nhất của OĐM về phía động mạch chủ và đường kính nhỏ nhấtcủa OĐM Kích cỡ Amplatzer được lựa chọn dựa theo đường kính nhỏ nhất củaOĐM Thông thường người ta chọn dụng cụ mà có đường kính nhỏ nhất (phíaĐMP) lớn hơn từ 1 - 3mm so với đường kính nhỏ nhất của OĐM

Bảng 1.1: Các kích cỡ của dụng cụ Amplatzer

Kích cỡ

A

ĐK phía ĐMC xuống

B

ĐK phía ĐMP

C Vành nón giữ dụng cụ