ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN có hội CHỨNG ĐÔNG máu rải rác TRONG LÒNG MẠCH

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ộ Ụ Ạ B Y T Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

PH M THANH B NG Ạ Ằ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ặ Ể Ậ

VÀ K T QU ĐI U TR S C NHI M KHU N Ế Ả Ề Ị Ố Ễ Ẩ

Đ C Ề ƯƠ NG LU N VĂN BÁC SĨ N I TRÚ Ậ Ộ

HÀ N I - 2017 Ộ

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ộ Ụ Ạ B Y T Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

PH M THANH B NG Ạ Ằ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ặ Ể Ậ

VÀ K T QU ĐI U TR S C NHI M KHU N Ế Ả Ề Ị Ố Ễ Ẩ

HÀ N I - 2017 Ộ

M C L C Ụ Ụ

DANH M C CÁC CH VI T T T Ụ Ữ Ế Ắ

APTT : Activated partial thromboplastin time

(Th i gian thromboplastin ho t hóa t ng ph n)ờ ạ ừ ầDIC : Disseminated intravascular coagulation

ĐMRRTLM : Đông máu r i rác trong lòng m chả ạ

FDP : Fibrinogen Degradation Products

(S n ph m giáng hóa c a fibrinogen)ả ẩ ủLPS : Lypopolysacharide

PAF : Platelet Agaregation Factor (y u t ng ng t p ti u ế ố ư ậ ể

TNF : Tumor necrosis factor (y u t ho i t u)ế ố ạ ử

MAP : Mean arterial pressure

HATT : Huy t áp tâm thuế

ROTEM :

DANH M C B NG Ụ Ả

DANH M C BI U Đ Ụ Ể Ồ

DANH M C Ụ HÌNH

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

S c nhi m khu n là tình tr ng đáp ng c a toàn c th đ i v i viố ễ ẩ ạ ứ ủ ơ ể ố ớkhu n và đ c t vi khu n gây b nh d n đ n tình t ng t t huy t áp đi đôiẩ ộ ố ẩ ệ ẫ ế ạ ụ ế

v i tình tr ng suy đa c quan, ph t ng do thi u máu, thi u oxy t ch c dùớ ạ ơ ủ ạ ế ế ổ ứ

đã bù đ kh i lủ ố ượng tu n hoàn ầ S c nhi m khu n là m t h i ch ng lâmố ễ ẩ ộ ộ ứsàng n ng, thặ ường g p và là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong choặ ộ ữ ửcác b nh nhân đi u tr t i khoa c p c u và h i s c tích c c ệ ề ị ạ ấ ứ ồ ứ ự [4],[5],[9],[21],[22],[23],[24],[36]

Ngày nay, m c dù đã có nhi u ti n b v khoa h c kỹ thu t và sinhặ ề ế ộ ề ọ ậ

b nh h c cũng nh áp d ng các phệ ọ ư ụ ương pháp đi u tr m i, toàn di n,ề ị ớ ệchuyên sâu v i h th ng máy móc hi n đ i nh ng s c nhi m khu n v nớ ệ ố ệ ạ ư ố ễ ẩ ẫ

có tiên lượng n ng , t l t vong cao lên t i 45-80%ặ ỷ ệ ử ớ [4],[5],[9],[22],[23],[24] Ch n đoán s c nhi m khu n và các r i lo n đi kèm giai đo nẩ ố ễ ẩ ố ạ ở ạ

s m sẽ giúp nâng cao hi u qu đi u tr và gi m t l t vong c a b nh.ớ ệ ả ề ị ả ỷ ệ ử ủ ệ

K t qu đi u tr ph thu c vào k t qu ki m soát nhi m khu n, đ mế ả ề ị ụ ộ ế ả ể ễ ẩ ả

b o huy t đ ng, đi u ch nh các r i lo n ch c năng, trong đó có r i lo nả ế ộ ề ỉ ố ạ ứ ố ạ

ch c năng c a h th ng đông máu Tuy nhiên vi c đi u ch nh r i lo nứ ủ ệ ố ệ ề ỉ ố ạđông máu ch đem l i hi u qu khi đánh giá chính xác và đ y đ r i lo nỉ ạ ệ ả ầ ủ ố ạnày [1],[6],[18]

S c nhi m khu n là m t trong nh ng y u t gây ra s tr tu nố ễ ẩ ộ ữ ế ố ự ứ ệ ầhoàn t o đi u thu n l i cho quá trình r i lo n đông máu phát tri n.ạ ề ậ ợ ố ạ ểNhi u tác gi trên th gi i đã ch ng minh đề ả ế ớ ứ ược r ng b nh nhân s cằ ở ệ ốnhi m khu n có hi n tễ ẩ ệ ượng tăng ho t hóa h th ng đông máu và c chạ ệ ố ứ ế

h th ng các y u t ch ng đông dệ ố ế ố ố ưới tác d ng cu vi khu n và đ c tụ ả ẩ ộ ố

c a nó thông qua vai trò c a t bào n i m c, b ch c u, ti u c u và cácủ ủ ế ộ ạ ạ ầ ể ầ

cytokine…M t khác, r i lo n đông máu l i gây nên tình tr ng ch y máuặ ố ạ ạ ạ ả

và gi m tả ưới máu các c quan trong c th gây ra b nh c nh suy đa phơ ơ ể ệ ả ủ

t ng t o đi u ki n cho s c phát tri n và duy trì, t o thành m t vòngạ ạ ề ệ ố ể ạ ộ

xo n b nh lý n ng n Vi c đi u ch nh đúng các r i lo n đông máu điắ ệ ặ ề ệ ề ỉ ố ạkèm trong s c nhi m khu n sẽ góp ph n c t đ t vòng xo n b nh lý,ố ễ ẩ ầ ắ ứ ắ ệnâng cao kh năng t l đi u tr thành công và s ng sót c a b nh nhânả ỷ ệ ề ị ố ủ ệ[19],[20],[31],[32],[35],[38],[40] Trong đó, ROTEM là m t xét nghi mộ ệtiên ti n kh c ph c các nhế ắ ụ ược đi m c a các xét nghi m đông máu cể ủ ệ ổ

đi n mang l i và đ a ra các ch đ nh đi u tr đúng đ n, giúp ngăn c n vàể ạ ư ỉ ị ề ị ắ ả

ph c h i các r i lo n đông máu m t cách chu n xác.ụ ồ ố ạ ộ ẩ

T i khoa C p c u và khoa Đi u tr tích c c B nh vi n B nh Nhi tạ ấ ứ ề ị ự ệ ệ ệ ệ

đ i trung ớ ương h ng ngày đ u có các b nh nhân s c nhi m khu n đi uằ ề ệ ố ễ ẩ ề

tr V i mong mu n đị ớ ố ược góp m t ph n nh vào vi c thúc đ y và tăngộ ầ ỏ ệ ẩ

cường kh năng ch n đoán và đi u tr thành công các b nh nhân s cả ẩ ề ị ệ ốnhi m khu n có r i lo n đông máu, chúng tôi ti n hành nghiên c u đễ ẩ ố ạ ế ứ ề

tài: “Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu đi u tr s c nhi m ặ ể ậ ế ả ề ị ố ễ khu n có h i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch” ẩ ộ ứ ả ạ v i hai m cớ ụtiêu:

1. Mô t đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân s c nhi m ả ặ ể ậ ở ệ ố ễ khu n có h i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch ẩ ộ ứ ả ạ

2. Nh n xét k t qu đi u tr tình tr ng r i lo n đông máu trên ậ ế ả ề ị ạ ố ạ

b nh nhân s c nhi m khu n d a trên h th ng ROTEM ệ ố ễ ẩ ự ệ ố

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ

T xa x a, con ngừ ư ười đã b t đ u có nh ng khái ni m đ u tiên vắ ầ ữ ệ ầ ề

b nh nhi m trùng Khái ni m v nhi m trùng - Sepsis l n đ u tiên xu tệ ễ ệ ề ễ ầ ầ ấ

hi n trong các bài th c a Homer t 2700 năm trệ ơ ủ ừ ước, xu t phát tr c ti pấ ự ế

t m t thu t ng c c a Hy L p là Sepo có nghĩa là s th i r a Thu từ ộ ậ ữ ổ ủ ạ ự ố ữ ậ

ng này cũng đữ ược tìm th y trong các tác ph m c a nhà bác h cấ ẩ ủ ọHipocrates nh ng năm 400 BC[14] T h n m t th k trữ ừ ơ ộ ế ỷ ước,Schottmueller đã báo cáo v vi c vi trùng gây b nh xâm nh p vào c th ,ề ệ ệ ậ ơ ểvào máu và là th ph m gây ra các tri u ch ng toàn thân và nh ng d uủ ạ ệ ứ ữ ấ

hi u thay đ i c th Thu t ng “ nhi m trùng” đã đệ ổ ơ ể ậ ữ ễ ược hi u là s đápể ự

1.1.1 Nguyên nhân s c nhi m khu n ố ễ ẩ

- Kinh đi n SNK để ược coi là h u qu c a nhi m khu n huy t Gram âm.ậ ả ủ ễ ẩ ếTuy v y ngày nay, ngậ ười ta còn th y SNK do vi khu n Gram dấ ẩ ương, các vikhu n k khí, vi khu n không đi n hình gây nên [14],[41].ẩ ỵ ẩ ể

- H u h t các lo i vi khu n đ u có th gây b nh c nh nhi m khu n huy tầ ế ạ ẩ ề ể ệ ả ễ ẩ ế

và có kh năng d n t i nhi m khu n huy t Trong đó, h u h t cácả ẫ ớ ễ ẩ ế ầ ế

trường h p do vi khu n Gram âm gây ra chi m 60-80% các trợ ẩ ế ường h p,ợcác vi khu n Gram dẩ ương chi m kho ng 20-30% các trế ả ường h p [37].ợ

Ngoài ra còn các vi khu n k khí, các vi khu n không đi n hình … cũngẩ ỵ ẩ ểgây nên b nh c nh nhi m khu n huy t.ệ ả ễ ẩ ế

- Các vi khu n Gram âm hay g p là: Escherichia Coli, Klebsiella Enterobacter,ẩ ặSalmonella, Pseudomonas Aeruginods, Burkholderia Pseudomallei

- Các vi khu n Gram dẩ ương gây b nh thệ ường g p là: StreptococcusặPneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis

- Các vi khu n k khí nh Clostridium Perfringens, Bacterodies Fragilis…ẩ ỵ ư

1.1.2 Khái ni m và tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n huy t và s c ệ ẩ ẩ ễ ẩ ế ố nhi m khu n ễ ẩ

1.1.2.1 Khái niệm

Theo c p nh t c a Surviving Sepsis Campaign 2016 đã đ a ra đ nhậ ậ ủ ư ịnghĩa l n th 3 v tình tr ng nhi m khu n (Sepsis) và S c nhi m khu nầ ứ ề ạ ễ ẩ ố ễ ẩ(Septic shock) và b qua đ nh nghĩa v nhi m khu n n ng (Severeỏ ị ề ễ ẩ ặSepsis) c a các đ nh nghĩa trủ ị ước đây [1],[11],[26],[28],[30],[33],[34]

- Nhi m khu n huy t (Sepsis) đễ ẩ ế ược đ nh nghĩa đáp ng c a c th đ iị ứ ủ ơ ể ố

v i nhi m trùng b m t ki m soát, gây nên r i lo n các t ng đe d a tínhớ ễ ị ấ ể ố ạ ạ ọ

m ng.ạ

- S c nhi m khu n (Septic shock) là tình tr ng nhi m trùng (sepsis) có:ố ễ ẩ ạ ễ

+ T t huy t áp kéo dài (HATT < 90 mmHg ho c gi m > 40mmHg soụ ế ặ ả

v i huy t áp c b n c a b nh nhân) đòi h i ph i dùng thu c v n m chớ ế ơ ả ủ ệ ỏ ả ố ậ ạ

đ duy trì m t huy t áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.ể ộ ế

+ B t thấ ường c a t bào và chuy n hóa v i lactat > 2 mmol/lủ ế ể ớ(>18mg/dl) đe d a nguy c t vong m c dù đã b i ph d ch đ y đ ọ ơ ử ặ ồ ụ ị ầ ủ

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Theo khuy n cáo năm 2016 c a t ch c Surviving Sepsis Campaignế ủ ổ ứ(Chi n d ch c i thi n s s ng sót cho b nh nhân nhi m khu n huy tế ị ả ệ ự ố ệ ễ ẩ ế

n ng) đã đ a ra đ nh nghĩa m i v NKH và các tiêu chu n ch n đoánặ ư ị ớ ề ẩ ẩNKH [1],[10],[30],[33],[34] Các tiêu chu n ch n đoán NKH bao g m:ẩ ẩ ồ

- B ng ch ng c a nhi m khu n: c y máu …ằ ứ ủ ễ ẩ ấ

- R i lo n ch c năng các c quan đố ạ ứ ơ ược đánh giá b ng thang đi m SOFAằ ểthay đ i c p tính ≥ 2 đi mổ ấ ể

- Các b nh nhân t i ICU nghi ng nhi m khu n có th nh n bi t nhanh chóngệ ạ ờ ễ ẩ ể ậ ế

t i gi ng v i quick SOFA (qSOFA) hay HAT v i ≥ 2 các tri u ch ng sau:ạ ườ ớ ớ ệ ứ

+ Hypotension – H huy t áp tâm thu ≤ 100 mmHgạ ế

+ Altered mental status – Tr ng thái tinh th n thay đ i (Glasgow < 15ạ ầ ổ

đi m)ể

+ Tachypnoea – Th nhanh, nh p th ≥ 22 l n/phútở ị ở ầ

- Đ nh nghĩa m i c a Sepsis-3 (SSC 2016) đị ớ ủ ược s d ng thay th cho cácử ụ ế

đ nh nghĩa trị ước đây , có đ tin c y cao h n cho các nghiên c u d ch tộ ậ ơ ứ ị ễ

và các th nghi m lâm sàng, giúp cho các b nh nhân NKH ho c có nguyử ệ ệ ặ

6,0-11,9 (102-204) >12,0 (204)

Ch c năng ứ

tim m ch ạ 70mmHgMAP ≥ MAP < 70mmHg

Dopamine <5 µg/kh/ph

Ho c ặ Dobutamine

Dopamine 15µg/kh/ph

5,1-ho c ặ epinephrine ≤ 0,1µg/kh/ph Norepinephrin ≤ 0,1µg/kh/ph

2,0-3,4 (171-299) (300-440)3,5-4,9 (440)>5,0

N ướ c ti u ể

+ T t huy t áp kéo dài (HATT < 90 mmHg ho c gi m > 40mmHg soụ ế ặ ả

v i huy t áp c b n c a b nh nhân) đòi h i ph i dùng thu c v n m chớ ế ơ ả ủ ệ ỏ ả ố ậ ạ

đ duy trì m t huy t áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.ể ộ ế

+ B t thấ ường c a t bào và chuy n hóa v i lactat > 2 mmol/l (>18ủ ế ể ớmg/dl) đe d a nguy c t vong m c dù đã b i ph d ch đ y đ ọ ơ ử ặ ồ ụ ị ầ ủ

1.2 Sinh lý quá trình đông máu

Đông máu là quá trình máu chuy n t th l ng thành th đ c, do sể ừ ể ỏ ể ặ ựchuy n Fibrinogen thành Fibrin không hòa tan làm máu đông l i C cể ạ ụmáu đông có tác d ng b t kín t n thụ ị ổ ương m t cách v ng ch c S cânộ ữ ắ ự

b ng gi a nh ng y u t đông máu và các y u t c ch đông máu là r tằ ữ ữ ế ố ế ố ứ ế ấ

c b n, khi b phá v sẽ làm ch y máu ho c gây huy t kh i.[2],[13],[16]ơ ả ị ỡ ả ặ ế ố

1.2.1 Các y u t đông máu ế ố

Đa s các y u t đông máu có m t trong huy t tố ế ố ặ ế ương dướ ại d ng ti nề

ch t ch a ho t đ ng, chúng sẽ đấ ư ạ ộ ược ho t hóa và chuy n thành d ng menạ ể ạ

ho t đ ng b i các kích thích gây đông máu Theo đ ngh c a Koller, nămạ ộ ở ề ị ủ

1954, y ban Danh pháp Qu c t đã dùng các s La mã đ đ t tên và kýỦ ố ế ố ể ặ

hi u t I đ n XIII, th t các ch s này có ý nghĩa l ch s ch ko có ýệ ừ ế ứ ự ữ ố ị ử ứnghĩa ch c năng Tuy nhiên v sau đã có s thay đ i nh b y u t s VIứ ề ự ổ ư ỏ ế ố ố

do trùng l p, nh ng bên c nh đó l i có m t s y u t đặ ư ạ ạ ộ ố ế ố ược phát hi nệthêm nh Prekallikrein, Kininogen tr ng lư ọ ượng phân t cao [13],[16].ử

tương

Kininogen cao

phân tử Y u t Fitzgerald, HMWK(high molecular weight kininogen)ế ố Huy ttươngế

1.2.2 C ch đông máu ơ ế

Quá trinh đông máu di n theo 2 con đễ ường đó là :

* Con đường đông máu n i sinh: Là con độ ường đông máu có s thamựgia c a đa s các y u t đông máu và theo quy lu t di n ti n m r ng doủ ố ế ố ậ ễ ế ở ộ

v y mà r t c b n và b n v ng.ậ ấ ơ ả ề ữ

- Giai đo n ti p xúc :ạ ế

Đây là bước kh i đ u c a con đở ầ ủ ường đông máu n i sinh Quá trìnhộđông máu th c s đự ự ược ho t hóa khi có s c đ nh c a các y u t XII, XI,ạ ự ố ị ủ ế ốKallikrein, HMWK vào b m t tích đi n âm (t ch c dề ặ ệ ổ ứ ướ ội n i m c, th yạ ủtinh, kaolin, polymer…) B t đ u là s tiêu protein c a y u t XII t o raắ ầ ự ủ ế ố ạ

y u t XIIa (y u t XI ho t hóa) Y u t XIIa sẽ xúc tác s tiêu protein đế ố ế ố ạ ế ố ự ểchuy n Prekallikrein Kallikrein, s ho t hóa này đóng vai trò trung gianể ự ạ

c a HMWK Kallikrein xúc tác s chuy n y u t XII thành y u t XIIaủ ự ể ế ố ế ốnhi u h n Nh s khu ch đ i này mà trong th i gian r t ng n t o ra r tề ơ ờ ự ế ạ ờ ấ ắ ạ ấnhi u y u t XIIa Đ ng th i , y u t XIIa l i xúc tác s chuy n y u t XIề ế ố ồ ờ ế ố ạ ự ể ế ốthành y u t XIa, Dế ố ưới tác đ ng c a y u t XIa và s có m t c a ion Caộ ủ ế ố ự ặ ủ 2+,

y u t IX chuy n thành y u t IXa Y u t IX sẽ cùng v i y u t VIII ho tế ố ể ế ố ế ố ớ ế ố ạhóa (VIIIa) cùng v i s có m t c a ion Caớ ự ặ ủ 2+ và phospholipid (y u t 3 c aế ố ủ

ti u c u) chuy n y u t X thành Xa.ể ầ ể ế ố

- Giai đo n ho t hóa prothrombin:ạ ạ

S ho t hóa prothrombin (y u t II) thành thrombin (y u t IIa)ự ạ ế ố ế ố

được th c hi n do m t ph c h p g i là prothrombinase g m Xa,Va, Caự ệ ộ ứ ợ ọ ồ 2+

và phospholipid S ho t hóa này s y ra b m t ti u c u đã ho t hóaự ạ ả ở ề ặ ể ầ ạ

và b m t huy t qu n đã t n thề ặ ế ả ổ ương vì đó có nhi u phospholipid vàở ể

y u t V K t qu c a s ho t hóa này là prothrombin chuy n thànhế ố ế ả ủ ự ạ ể

thrombin Thrombin t o ra có vai trò c c kỳ quan tr ng trong vi c thúcạ ự ọ ệ

đ y ho t đông m r ng c a quá trình đông máu Thrombin có tác d ngẩ ạ ở ộ ủ ụlên vi c chuy n XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.ệ ể

* Con đường đông máu ngo i sinhạ

X y ra do máu ti p xúc v i các y u t t ch c (tissue factor-TF) Conả ế ớ ế ố ổ ứ

đường đông máu ng ai sinh x y ra r t nhanh do các bọ ả ấ ước ho t hóa đạ ể

t o thrombin ng n và tr c ti p h n so v i con đạ ắ ự ế ơ ớ ường đông máu n i sinh.ộ

- Ph c h p y u t t ch c – y u t VIIA (TF-VIIa)ứ ợ ế ố ổ ứ ế ố

Do TF có ái tính cao v i y u t VII, cho nên khi t n thớ ế ố ổ ương m chạmáu v i s có m t c a Caớ ự ặ ủ 2+ thì TF k t h p v i VII t o nên ph c h p (TF-ế ợ ớ ạ ứ ợVII) đ ng phân Nh s k t h p này mà y u t VII đẳ ờ ự ế ợ ế ố ược ho t hóa (VIIa).ạ

- Ho t hóa y u t X và y u t IXạ ế ố ế ố

Ph c h p y u t t ch c và VIIa (TF-VIIa) có th xúc tác đ ho tứ ợ ế ố ổ ứ ể ể ạhóa đượ ả ế ốc c y u t X và y u t IX Tuy nhiên, ái tính v i y u t X hay IXế ố ớ ế ố

là ph thu c vào n ng đ TF.ụ ộ ồ ộ

+ Khi n ng đ TF cao thì ph c h p TF-VIIa sẽ ho t hóa tr c ti p y u tồ ộ ứ ợ ạ ự ế ế ốX

+ Khi n ng đ TF th p thì ph c h p TF-VIIa sẽ ho t hoá y u t IX.ồ ộ ấ ứ ợ ạ ế ố

Y u t IXa v i s hi n di n c a phospholipid và ion Caế ố ớ ự ệ ệ ủ 2+ sẽ k t h pế ợ

v i y u t VIIIa đ ho t hóa y u t X thành y u t Xa Y u t Xa k t h pớ ế ố ể ạ ế ố ế ố ế ố ế ợ

v i y u t Va v i s có m t c a ion Caớ ế ố ớ ự ặ ủ 2+ và phospholipid sẽ ho t hóa y uạ ế

t II thành y u t IIa (thrombin).ố ế ố

* S t o thành Fibrinự ạ

Thrombin đượ ạc t o ra qua 2 con đường n i sinh và ngo i sinh làộ ạ

m t enzyme chuy n fibrinogen thành fibrin Thrombin đã c t các m iộ ể ắ ốliên k t peptid c a fibrinogen đ t o ra chu i fibrin monomer Các fibrinế ủ ể ạ ỗmonomer sẽ liên k t v i nhau đ t o thành các fibrin polymer Đây v nế ớ ể ạ ẫ

còn là các liên k t ch a b n v ng do có s chuy n đ i di n ra theo cế ư ề ữ ự ể ổ ễ ảhai chi u và v n còn m t s fibrin monomer còn t n t i d ng t do.ề ẫ ộ ố ồ ạ ở ạ ự

Dưới tác d ng c a thrombin, y u t XIII đụ ủ ế ố ược ho t hóa thành y uạ ế

t XIIIa nh s xúc tác c a Caố ờ ự ủ 2+ Chính y u t XIIIa làm cho các fibrinế ốpolymer tr thành không tan M t khác, y u t XIIIa còn t o ra m i liênở ặ ế ố ạ ố

k t không ph c h i gi a fibrin v i các protein khác nh fibronectin, -ế ụ ồ ữ ớ ư αantiplasmin nh đó mà c c máu đông v ng ch c h n.ờ ụ ữ ắ ơ

* Đi u hòa quá trình đông máuề

C ch đi u hòa đông máu thông qua m t vi c kh ng ch các ch tơ ế ề ộ ệ ố ế ấđông máu đã ho t hóa b ng cách hòa lãng chúng trong tu n hoàn , r iạ ằ ầ ồ

b t ho t b ng các ch t c ch sinh lý trong huy t tấ ạ ằ ấ ứ ế ế ương hay trong tếbào

- Antithrombin III (AT-III) có kh năng b t ho t đả ấ ạ ược ph n l n các y u tầ ớ ế ốđông máu đã được ho t hóa b ng con đạ ằ ường n i sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa,ộthrombin, kallikrein) plasmin và c urokinase.ả

- Ch t c ch con đấ ứ ế ường y u t t ch c (tissue factor pathway inbihitor –ế ố ổ ứTFPI) có tác d ng c ch y u t Xa và y u t VIIa trong ph c h p TF-ụ ứ ế ế ố ế ố ứ ợVIIa TFPI đượ ổc t ng h p t bào n i mô chính và gan.ợ ở ế ộ ở

- α2-macroglobilin ( 2-MG) có kh năng c ch thrombin và kallikrein.α ả ứ ế

- H th ng protein C, protein S và thrombomodulin: có tác d ng b t ho tệ ố ụ ấ ạ

Va và VIIIa, do đó gián ti p ki m soát s t o thành Xa và thrombin.ế ể ự ạ

Hình 1.2 C ch đông máu ơ ế

(Theo M.A Laffan và A.E.Bradshaw, Practical haemtology 8 th edition;

1994)

1.2.3 Quá trình tiêu fibrin

Tiêu s i huy t x y ra ngay sau khi hình thành c c máu đông Đâyợ ế ả ụcũng là m t ph n ng sinh lý c a c th , làm tan c c máu đông làm khaiộ ả ứ ủ ơ ể ụthông dòng máu b t c nghẽn.ị ắ

1.2.3.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin

- Plasminogen: đượ ổc t ng h p gan, có m t trong huy t tợ ở ặ ế ương, tếbào, b ch c u đo n trung tính, ti u c u và b m t t bào n i m c.ạ ầ ạ ể ầ ề ặ ế ộ ạPlasminogen là ti n t b t ho t c a plasmin Khi có s tác đ ng c aế ố ấ ạ ủ ự ộ ủplasmin t do thì glu-plasminogen có th tách ra m t s peptid nh vàự ể ộ ố ỏ

t o thành lys-plasminogen, d b ho t hóa và có ái tính cao h n v iạ ễ ị ạ ơ ớfibrin

- Plasminogen là m t enzyme tiêu gi ng trypsin có tác d ng tiêu hóaộ ố ụcác s i fibrin mà còn tiêu hóa c các ch t khác nh fibrinogen, y u t V,ợ ả ấ ư ế ố

y u t VIII, y u t II, y u t XII, y u t Von-willerbrand, m t s thànhế ố ế ố ế ố ế ố ộ ố

ph n b th và h liên võng n i bào.ầ ổ ể ệ ộ

- Các ch t ho t hóa plasminogen: Plasminogen mu n phát huy tácấ ạ ố

d ng thì ph i đụ ả ược ho t hóa đ chuy n thành plasmin Có r t nhi uạ ể ể ấ ề

ch t tham gia quá trình ho t hóa này:ấ ạ

+ Ch t ho t hóa plasminogen t ch c (tissue plasminogen activator:ấ ạ ổ ứt-PA) t-PA là m t serin protease độ ượ ảc s n xu t ch y u t bào n iấ ủ ế ở ế ộ

m c c a tĩnh m ch, mao m ch, đ ng m ch ph i … Nó đạ ủ ạ ạ ộ ạ ổ ược th i tr quaả ừgan ch y u dủ ế ưới d ng có liên k t v i y u t c ch ho t hóaạ ế ớ ế ố ứ ế ạplasminogen-1 (PAI-1) Ngoài ra, t-PA còn được th i tr b i các t bàoả ừ ở ếthu c h liên võng n i mô.ộ ệ ộ

+ Urokinase (human-urokinase – type plasminogen activator: u-PA)

đượ ảc s n xu t ch y u b i các t bào th n dấ ủ ế ở ế ậ ướ ại d ng ti n ch t là pro-ề ấurokinase và được bài xu t ra nấ ước ti u Urokinase có tác d ng ho t hóaể ụ ạplasminogen

Tác d ng này x y ra dù có hay không fibrin.ụ ả

1.2.3.2 Quá trình tiêu fibrin

- Ho t hoá plasminogen thành plasminạ

Khi fibrin c a c c máu đông xu t hi n l p t c x y ra hi n tủ ụ ấ ệ ậ ứ ả ệ ượngkích ho t plasminogen Fibrin là ch t kích thích ch y u và quan tr ngạ ấ ủ ế ọ

nh t đ kh i phát s ho t hóa plasminogen và t đó sẽ d n đ n quáấ ể ở ự ạ ừ ẫ ếtrình tiêu fibrin Các ch t ho t hóa plasminogen (t-PA, u-PA) ho t đ ngấ ạ ạ ộtheo c ch c t m i liên k t peptid v trí ARG 561và Val 562 đ t oơ ế ắ ố ế ở ị ể ạthành plasmin

Do c u trúc đ c thù nên c t-PA và plasminogen đ u cùng g n lênấ ặ ả ề ắfibrin nên ph n ng ho t hóa plasminogen thành plasmin x y ra ngay t iả ứ ạ ả ạ

ch Plasmin t o thành ch đ tiêu chính s i fibrin đó, vì v y không cóỗ ạ ỉ ể ợ ậplasmin t do l u hành.ự ư

+ Tác d ng c a plasmin lên quá trình tiêu fibrinụ ủ

Plasmin làm phân h y fibrin không hòa tan và t o thành các s nủ ạ ả

ph m thoái hóa có tr ng lẩ ọ ượng phân t th p hòa tan Plasmin không chử ấ ỉ

có tác d ng v i fibrin mà còn c tác d ng v i fibrinogen S thoái hóaụ ớ ả ụ ớ ựfibrin di n ra qua nhi u giai đo n.ễ ề ạ

Giai đo n s m t o ra các s n ph m X và Y Các s n ph m này c chạ ớ ạ ả ẩ ả ẩ ứ ế

s trùng h p các monomer c a fibrin.ự ợ ủ

Giai đo n mu n (sau 24 gi ) t o ra các s n ph m D và E Ch t D vàạ ộ ờ ạ ả ẩ ấ

E có tác d ng tăng hi u l c xúc tác c a các ch t ho t hóa plasminogen.ụ ệ ự ủ ấ ạ

T t c các FDPs đ u có hi u l c ch ng ng ng t p ti u c u.ấ ả ề ệ ự ố ư ậ ể ầ

Quá trình tiêu fibrin được đi u hòa b i các ch t ho t hóaề ở ấ ạplasminogen 1 và 2 (PAI-1 và PAI-2) các ch t kháng plasmin sinh lý nhấ ư2-antiplasmin ( 2-AP)

1.3.1 Thay đ i h th ng đông máu b nh nhân SNK ổ ệ ố ở ệ

thrombin và plasmin và v i m t ph m vi lan t a thì c th d n đ n r iớ ộ ạ ỏ ố ể ẫ ế ố

lo n đông máu tr m tr ng nh đông máu r i rác trong lòng m ch ho cạ ầ ọ ư ả ạ ặtiêu s i huy t [3],[7],[15],[35],[39],[40].ợ ế

Nhi u th c nghi m tiêm n i đ c t chi t xu t t vi khu n vào máuề ự ệ ộ ộ ố ế ấ ừ ẩ

c a đ ng v t th c nghi m cho th y s xu t hi n tình tr ng RLĐM, tìnhủ ộ ậ ự ệ ấ ự ấ ệ ạ

tr ng SNK trên đ ng v t th c nghi m và đ ng v t ch t Ki m tra gi iạ ộ ậ ự ệ ộ ậ ế ể ả

ph u b nh th y có hi n tẫ ệ ấ ệ ượng đông máu n i m c vi tu n hoàn ho c ộ ạ ở ầ ặ ở

n i t ng M t s tác gi khác còn chi t xu t độ ạ ộ ố ả ế ấ ược n i đ c t c a viộ ộ ố ủkhu n trong huy t tẩ ế ương c a b nh nhân DIC do nhi m khu n huy t,ủ ệ ễ ẩ ếđây là b ng ch ng ch ng minh vai trò c a n i đ c t vi khu n kh i đ ngằ ứ ứ ủ ộ ộ ố ẩ ở ộquá trình đông máu b nh nhân SNK [3],[35],[39] Qua th c nghi m,ở ệ ự ệcác tác gi nh n th y RLĐM x y ra do có s can thi p c a nhi u y u tả ậ ấ ả ự ệ ủ ề ế ố

và có th chia làm 2 nhóm:ể

- Nhóm các y u t phát đ ng c n thi t nh : n i đ c t c a vi khu n Gramế ố ộ ầ ế ư ộ ộ ố ủ ẩ

âm, ngo i đ c t c a vi khu n Gram dạ ộ ố ủ ẩ ương, các ch t trung gian do viấkhu n ti t ra…có vai trò kh i đ ng con đẩ ế ở ộ ường đông máu n i sinh vàộngo i sinh ho c phát đ ng quá trình ng ng t p ti u c u…ạ ặ ộ ư ậ ể ầ

- Nhóm các y u t thu n l i nh : s tr vi tu n hoàn, s suy gi m ch cế ố ậ ợ ư ự ứ ệ ầ ự ả ứnăng t ng h p các y u t đông máu và các ch t c ch đông máu trongổ ợ ế ố ấ ứ ế

b nh gan, s suy gi m ch c năng th c bào c a h liên võng n i mô.ệ ự ả ứ ự ủ ệ ộ

1.3.1.2 Quá trình phát động đông máu trong SNK

* Kh i đ ng con đở ộ ường đông máu n i sinhộ

Khi vi khu n xâm nh p vào tu n hoàn, các đ c t c a vi khu n nhẩ ậ ầ ộ ố ủ ẩ ư

n i đ c t c a vi khu n Gram âm (lipopolysaccharide) n m trong váchộ ộ ố ủ ẩ ằ

t bào c a vi khu n, ho c ph c h p lypoteichoic acid peptidoglycan c aế ủ ẩ ặ ứ ợ ủ

vi khu n Gram dẩ ương, có tác đ ng ho t hóa tr c ti p y u t XII (y u tộ ạ ự ế ế ố ế ốHageman) thành XIIa, t đó kh i đ ng đừ ở ộ ường đông máu n i sinh M tộ ặ

khác n i đ c t c a vi khu n làm t n thộ ộ ố ủ ẩ ổ ương t bào n i m c cũng thúcế ộ ạ

đ y quá trình chuy n prekallikrein thành kallikrein, có tác đ ng gián ti pẩ ể ộ ế

ho t hóa y u t XII thành y u t XIIa… kh i đ ng dòng thác đông máuạ ế ố ế ố ở ộtheo con đường đông máu n i sinh [17],[39].ộ

* Kh i đ ng con đở ộ ường đông máu ngo i sinhạ

Đây là đường quan tr ng vì nó x y ra r t nhanh, do vi c t o raọ ả ấ ệ ạthrombin ng n và tr c ti p h n đắ ự ế ơ ường đông máu n i sinh N i đ c tộ ộ ộ ố

ho c ngo i đ c t c a vi khu n kh i đ ng đặ ạ ộ ố ủ ẩ ở ộ ường đông máu ngo i sinhạqua vi c b l y u t t ch c có m t ngay trên màng t bào monocyteệ ộ ộ ế ố ổ ứ ặ ế

ho t hóa ho c ngay trên các t bào n i m c b t n thạ ặ ở ế ộ ạ ị ổ ương

* Vai trò c a các monocyte ho t hóa trong vi c kh i đ ng con đủ ạ ệ ở ộ ườngđông máu ngo i sinhạ

Dưới tác đ ng kích ho t c a đ c t vi khu n (n i đ c t vi kh nộ ạ ủ ộ ố ẩ ộ ộ ố ẩGram âm và ngo i đ c t vi khu n Gram dạ ộ ố ẩ ương) , t bào monocyte đế ược

ho t hóa đã b c l y u t t ch c có ngay trên màng t bào c a mình,ạ ộ ộ ế ố ổ ứ ế ủ

t o đi u ki n thu n l i cho vi c g n ph c h p prothrombinase vào đó,ạ ề ệ ậ ợ ệ ắ ứ ợthúc đ y quá trình chuy n prothrombin thành thrombin trong huy tẩ ể ế

tương b nh nhân.ệ

Qua các đ u ti p nh n lipopolysaccharide c a h th ng th c bào làầ ế ậ ủ ệ ố ựCD14, sau khi đã k t h p v i m t glycoprotein bình thế ợ ớ ộ ường v n có trongẫhuy t tế ương (LPS bindingprotein), monocyte được ho t hóa ti t ra m tạ ế ộ

s ch t trung gian trong đó có 2 cytokine quan tr ng là y u t ho i t uố ấ ọ ế ố ạ ử(TNF) và interleukin-1 (IL-1), t đó l i ho t hóa kích thích các y u từ ạ ạ ế ốtrung gian khác nh y u t ho t hóa ti u c u (PAF), b th , h th ngư ế ố ạ ể ầ ổ ể ệ ốđông máu kellikrein-kinin …

+ Y u t ho t t u (TNF) là m t polypeptide có tác d ng ho t hóa tế ố ạ ử ộ ụ ạ ếbào viêm, kích thích gi i phóng các cytokine khác, thúc đ y vi c dính cácả ẩ ệ

b ch c u trung tính vào t bào n i m c làm thu n l i cho quá trìnhạ ầ ế ộ ạ ậ ợĐMRRTLM TNF có tác d ng giãn m ch, toan chuy n hóa, ho t hóa y uụ ạ ể ạ ế

t đông máu…ố

+ Interleikin 1 (IL-1): IL-1 là m t polypeptide có nhi m v liên l cộ ệ ụ ạcác t bào có kh năng mi n d ch v i nhau, kích thích t bào lympho T,ế ả ễ ị ớ ếtác đ ng lên b ch c u đa nhân làm b ch c u đa nhân d dính vào thànhộ ạ ầ ạ ầ ễ

m ch ILạ β còn kích ho t các t bào n i m c t ng h p ra các phân t làmạ ế ộ ạ ổ ợ ử

k t dính b ch c u và k t dính v i nhau, s n xu t ra các y u t ho t hóaế ạ ầ ế ớ ả ấ ế ố ạ

ti u c u (PAF) cũng nh ti t ra prostaglandin làm t n thể ầ ư ế ổ ương t bào n iế ộ

m c, đây là ti n đ cho quá trình RLĐM và DIC IL-1 còn làm tăng tácạ ề ề

d ng c a các ch t ho t hóa plasminogen , y u t t ch c và ch t c chụ ủ ấ ạ ế ố ổ ứ ấ ứ ế

ho t hóa plasminogen-1 (PAI-ạ 1), đ ng th i làm gi m s ho t hóaồ ờ ả ự ạprotein C do vi c c ch tác d ng c a thrombomodulin.ệ ứ ế ụ ủ

+ Interleukin 8 (IL-8): làm dính b ch c u trung tính vào t bào n iạ ầ ế ộ

m c gây t n thạ ổ ương t bào n i m c, t o đi u ki n h t s c thu n l i choế ộ ạ ạ ề ệ ế ứ ậ ợ

vi c b c l các y u t t ch c kh i phát quá trình đông máu.ệ ộ ộ ế ố ổ ứ ở

+ Y u t ho t hóa ti u c u: có tác d ng ho t hóa ti u c u làm tăngế ố ạ ể ầ ụ ạ ể ầtính th m thành m ch.ấ ạ

Hi u l c c a các thành ph n này đã thúc đ y m t quá trình đôngệ ự ủ ầ ẩ ộmáu x y ra và làm gi m s đi u hòa c a quá trình tiêu fibrin.ả ả ự ề ủ

trình đông máu trong c th d n đ n RLĐM Ngoài ra, b ch c u đa nhânơ ể ẫ ế ạ ầtrung tính sau khi được ho t hóa còn s n xu t ra elastase và các proteaseạ ả ấkhác, đây cũng là nh ng thành ph n có th t n thữ ầ ể ổ ương t bào n i m c,ế ộ ạthúc đ y quá trình đông máu và tiêu s i huy t b ng cách trung hòa ho cẩ ợ ế ằ ặthoái giáng nh ng protein c ch các quá trình đó.ữ ứ ế

* Vai trò c a t bào n i m củ ế ộ ạ

T bào n i m c đóng vai trò vô cùng quan tr ng trong c ch c mế ộ ạ ọ ơ ế ầmáu, chúng t o nên l p lót trong cùng c a m ch máu, không nh ng cóạ ớ ủ ạ ữvai trò đ m lót ngăn cách gi a m ch máu và t ch c mà còn có vai tròệ ữ ạ ổ ứ

đi u hòa dòng máu ch y b ng cách ki m soát h th ng c m máu, ki mề ả ằ ể ệ ố ầ ểsoát s tự ương tác gi a t bào và t bào, cũng nh ki m soát trữ ế ế ư ể ương l cự

c a m ch máu Do tác đ ng c a đ c t vi khu n và các ch t trung gianủ ạ ộ ủ ộ ố ẩ ấgây viêm …nên t bào n i m c b t n thế ộ ạ ị ổ ương, d n đ n đ o l n và m tẫ ế ả ộ ấhoàn toàn ch c năng sinh lý c a t bào n i m c là ki m soát quá trìnhứ ủ ế ộ ạ ể

c m máu, c ch ng ng t p ti u c u, c ch đông máu do đó t o đi uầ ứ ế ư ậ ể ầ ứ ế ạ ề

tượng x y ra nhanh nh t, ngay t c kh c, không c n s có m t c a ionả ấ ứ ắ ầ ự ặ ủ

Ca2+ và y u t đông máu trong huy t tế ố ế ương Ti u c u b ng ng t p sẽể ầ ị ư ậ

ho t hóa, thay đ i hình d ng, ti u c u co rút phóng thích ra các thànhạ ổ ạ ể ầ

ph n bên trong ti u c u bao g m hàng lo t các y u t nhầ ể ầ ồ ạ ế ố ư : ADP,serotonin, adrenalin, histamin, y u t III ti u c u, 5-hydoxy tryptamin,ế ố ể ầnucleotis, và m t s enzym khác …t o đi u ki n t i u cho vi c tộ ố ạ ề ệ ố ư ệ ương

tác c a các y u t đông máu Có th nói s dính và ng ng t p ti u c uủ ế ố ể ự ư ậ ể ầ

x y ra ngay t c kh c này kh i đ u cho m t quá trình RLĐM h t s c r mả ứ ắ ở ầ ộ ế ứ ầ

r Dòng máu ti p t c đ a thêm ti u c u đ n, SLTC độ ế ụ ư ể ầ ế ược ho t hóa cũngạ

vì th mà không ng ng tăng lên, làm RLĐM càng n ng n h n Ngoài ra,ế ừ ặ ề ơcác thành ph n c a vách t bào vi khu n nh peptidoglycan c a t c uầ ủ ế ẩ ư ủ ụ ầvàng, có kh năng gây ng ng t p ti u c u t phát trong c ch b nh sinhả ư ậ ể ầ ự ơ ế ệ

c a ĐMRRTLM đủ ược tác gi Kessler và c ng s ch ng minh trên cả ộ ự ứ ảunvitro và invivo

1.3.2 H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch b nh nhân ộ ứ ả ạ ở ệ SNK

1.3.2.1 Khái niệm về ĐMRRTLM (DIC)

- H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch (Disseminatedộ ứ ả ạIntravascular Coagulation – DIC) còn được g i là đông máu tiêu th , làọ ụ

m t tr ng thái b nh lý x y ra do s hình thành quá nhi u c c huy tộ ạ ệ ả ự ề ụ ế

kh i trong lòng m ch, kèm theo các bi n đ i fibrinogen thành fibrinố ạ ế ổtrong vi tu n hoàn [2],[6],[15],[17],[42],[43].ầ

- V m t sinh h c đây là tình tr ng các y u t đông máu b thu hútề ặ ọ ạ ế ố ị

và tiêu th v i s lụ ớ ố ượng l n vào vi c hình thành thrombin và fibrin.ớ ệ

- V lâm sàng là hi n tề ệ ượng ch y máu do tiêu th quá m c y u tả ụ ứ ế ốđông máu, nghĩa là đ ng th i x y ra c hai bi u hi n ch y máu và đôngồ ờ ả ả ể ệ ảmáu

1.3.2.2 Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân SNK

Dưới tác đ ng c a các y u t b nh nguyên, quá trình t o thrombinộ ủ ế ố ệ ạ

sẽ kh i đ ng t 1, 2 ho c c 3 con đở ộ ừ ặ ả ường do các y u t t ch c, do ho tế ố ổ ứ ạhóa monocyte ho c do t n thặ ổ ương t bào n i m c m ch máu.ế ộ ạ ạ

T t c các thay đ i trong c ch b nh sinh c a SNK nói trên đ uấ ả ổ ơ ế ệ ủ ề

đ a đ n m t k t qu chung là t o ra thrombin Dư ế ộ ế ả ạ ưới hi u l c m nh mẽệ ự ạ

c a thrombin, fibrin đã đủ ược hình thành ngay trong lòng m ch Các s iạ ợfibrin này đã t o ra huy t kh i nh , theo dòng máu đi kh p n i trong cạ ế ố ỏ ắ ơ ơ

th gây ra hi n tể ệ ượng ĐMRRTLM và h u qu ti p theo sẽ làậ ả ế :

+ Nghẽn m ch huy t kh iạ ế ố : các c c máu đông to nh khác nhau l uụ ỏ ưhành trong tu n hoàn sẽ gây ra hi n tầ ệ ượng nghẽn m ch b t c n i nàoạ ở ấ ứ ơ

mà chúng d ng chân H u qu là dòng máu b t c nghẽn, tùy theo kíchừ ậ ả ị ắ

thướ ủc c a c c máu đông mà hi n tụ ệ ượng nghẽn m ch có th x y ra cácạ ể ả ở

m ch máu có kích thạ ước khác nhau nh ng ch y u x y ra mao m chư ủ ế ả ở ạ

và m ch máu nh ạ ỏ

+ Tiêu fibrin : th c ra quá trình tiêu th fibrin trong DIC đự ụ ược phát

đ ng r t s m, g n nh song hành v i quá trình t o thrombin, quá trìnhộ ấ ớ ầ ư ớ ạcàng tr nên m nh mẽ h n khi có m t thrombin Đông máu x y ra càngở ạ ơ ặ ả

m nh mẽ thì tiêu th fibrin càng tăng thêm Hai quá trình b nh lý nàyạ ụ ệ

g n ch t v i nhau gây ra m t h u qu b nh lý n ng n Chính hi nắ ặ ớ ộ ậ ả ệ ặ ề ệ

tượng này đã t o ra các s n ph m thoái hóa m t cách t , gây nên vi cạ ả ẩ ộ ồ ạ ệ

c ch ho t đ ng đông máu và ch c năng ti u c u góp ph n làm n ng

thêm hi n tệ ượng ch y máu.ả

+ Tiêu th quá nhi u ti u c u và y u t đông máuụ ề ể ầ ế ố : quá trình đôngmáu x y ra càng m nh mẽ thì càng tiêu th nhi u y u t đông máu Lúcả ạ ụ ề ế ố

đ u, c th còn bù tr đầ ơ ể ừ ược do d tr các y u t đông máu và ti u c uữ ữ ế ố ể ầ

v n còn, và do c ch đi u hòa DIC (nh gan tăng t ng h p các y u tẫ ơ ế ề ư ổ ợ ế ốđông máu, t y xủ ương tăng sinh ti u c u) Tuy nhiên, v sau kh năng nàyể ầ ề ả

b h n ch d n và cu i cùng thì hoàn toàn tê li t Cùng v i hi n tị ạ ế ầ ố ệ ớ ệ ượngtiêu fibrin b nh lý, vi c tiêu th quá nhi u y u t đông máu và ti u c uệ ệ ụ ề ế ố ể ầcũng góp ph n làm suy y u toàn b h th ng đông máu nhanh h n Ho tầ ế ộ ệ ố ơ ạ

đ ng đông máu và tiêu fibrin tr nên h t s c h n lo n.ộ ở ế ứ ỗ ạ

Trên th c t s di n bi n trên còn ph c t p h n nhi u do b i cònự ế ự ễ ế ứ ạ ơ ề ở

có thêm hai đ c đi m sau đây:ặ ể

• S di n ti n m r ng: nghĩa là ho t đ ng trự ễ ế ở ộ ạ ộ ước và nguyên nhân, v a làừ

đ ng l c, v a là đi u ki n đ ho t đ ng sau độ ự ừ ề ệ ể ạ ộ ượ ảc x y ra và phát tri n.ể

• Các giai đo n xen kẽ nhauạ : ho t đ ng đông máu trong DIC không ch x yạ ộ ỉ ả

ra m t l n, m t chu kỳ, mà dộ ầ ộ ưới tác đ ng c a các y u t b nh nguyên,ộ ủ ế ố ệquá trình này x y ra liên t c và không đ ng th i, B i v y, các r i lo nả ụ ồ ờ ở ậ ố ạđan xen nhau t o nên m t b c tranh b nh lý h t s c ph c t p.ạ ộ ứ ệ ế ứ ứ ạ

* H u qu c a DICậ ả ủ

- Ch y máu: đây là h u qu l n nh t c a DIC, h u h t các r i lo nả ậ ả ớ ấ ủ ầ ế ố ạ

t nh đ n n ng (xu t huy t dừ ẹ ế ặ ấ ế ưới da, ch y máu n i t ng, s c m t máu)ả ộ ạ ố ấ

đ u do ch y máu gây ra Chính h u qu này đã gây ra m t tình tr ng h tề ả ậ ả ộ ạ ế

s c n ng n cho b nh nhân.ứ ặ ề ệ

- Thi u máu t ch cế ổ ứ : do hi n tệ ượng các m ch máu b bít t c, máuạ ị ắkhông d dàng đi qua ch t c đ nuôi dễ ỗ ắ ể ưỡng t ch c, gây ra hi n tổ ứ ệ ượngthi u máu t ch c gây nên suy gi m ch c năng các c quan Ngoài ra,ế ổ ứ ả ứ ơ

hi n tệ ượng ch y máu cũng góp ph n làm thi u máu.ả ầ ế

- Tan máu trong lòng m ch: nguyên nhân cũng do hi n tạ ệ ượng nghẽn

m ch làm bít t c các m ch máu Tùy theo v trí, m c đ và s lạ ắ ạ ị ứ ộ ố ượng

m ch máu b nghẽn mà tan máu x y ra nhi u hay ít, tan máu v a là h uạ ị ả ề ừ ậ

qu c a DIC nh ng cũng đ ng th i là nguyên nhân làm DIC ti p t c phátả ủ ư ồ ờ ế ụtri n.ể

T t c các h u qu c a DIC nh ch y máu, thi u máu t ch c, tanấ ả ậ ả ủ ư ả ế ổ ứmáu trong lòng m ch…đã t o ra b nh c nh lâm sàng h t s c ph c t pạ ạ ệ ả ế ứ ứ ạ

- Ức ch thrombin (IIa) và y u t Xa b i antithrombin III.ế ế ố ở

- Ức ch y u t Va và VIIIa b i protein C ho t hóa.ế ế ố ở ạ

- Ức ch ph c h p y u t t ch c – y u t VIIa b i ch t c ch conế ứ ợ ế ố ổ ứ ế ố ở ấ ứ ế

đường y u t t ch c (TFPI)ế ố ổ ứ

Trong DIC, các c ch ch ng đông sinh lý trên đ u b nh hơ ế ố ề ị ả ưởng.+ Gi m antithrombin IIIả :

Do tiêu th b i thrombin và các y u t đông máu ho t hóa khác.ụ ở ế ố ạ

Do giáng hóa b i men elastase do b ch c u t ng tính ti t ra.ở ạ ầ ủ ế

Gi m t ng h p do r i lo n ch c năng gan và do thoát m ch.ả ổ ợ ố ạ ứ ạ

+ Gi m ch c năng h th ng protein Cả ứ ệ ố

Do tiêu th , gi m t ng h p gan, do thoát m ch.ụ ả ổ ợ ở ạ

Do tác đ ng c a các cytokine (TNF) làm gi m t ng h pộ ủ ả ổ ợthrombomodulin các t bào n i m c d n đ n ngăn c n ho t hóaở ế ộ ạ ẫ ế ả ạprotein C

Do gi m protein S t do làm gi m kh năng ch ng đông c a proteinả ự ả ả ố ủC

+ Gi m n ng đ TFPI trong huy t tả ồ ộ ế ương: b ng ch ng khi truy nằ ứ ề

li u cao TFPI đ ng v t th c nghi m b nhi m khu n huy t d n đ nề ở ộ ậ ự ệ ị ễ ẩ ế ẫ ế

c ch hoàn toàn ho t đ ng đông máu

S r i lo n c a h th ng ch ng đông sinh lý góp ph n làm n ngự ố ạ ủ ệ ố ố ầ ặthêm tình tr ng RLĐM b nh nhân SNK.ạ ở ệ

* Tiêu fibrin th phát trong DICứ

Trong DIC luôn luôn th hi n 2 quá trình: đông máu và tiêu fibrin.ể ệHai quá tình này x y ra g n nh đ ng th i, di n bi n song hành và xenả ầ ư ồ ờ ễ ế

kẽ nhau b i v y có m i quan h r t ch t chẽ Đây là quá trình fibrin thở ậ ố ệ ấ ặ ứphát mà sinh lý b nh bao g m:ệ ồ

- Phát đ ng hi n tộ ệ ượng tiêu fibrin trong DIC

đây tiêu fibrin đ c phát đ ng b i s t o thành thrombin đã kích

thích t bào n i m c gi i phóng ra các ch t ho t hóa plasminogen M tế ộ ạ ả ấ ạ ặ