ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt đại TRÀNG TRÁI TRONG điều TRỊ UNG THƯ đại TRÀNG TRÁI tại BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y hà nội GIAI đoạn từ 012012 đến 052018

TỐNG VĂN BIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIAI ĐOẠN TỪ 01/2012 ĐẾN 05/2018 Chuyê

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIAI ĐOẠN TỪ 01/2012 ĐẾN 05/2018

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2017

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIAI ĐOẠN TỪ 01/2012 ĐẾN 05/2018

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Giải phẫu đại tràng trái 2

1.2 Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư đại tràng 2

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng 2

1.3 Chẩn Đoán UTĐT (T) 5

1.3.1 Lâm sàng 5

1.3.2 Cận lâm sàng 7

1.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 10

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn 11

1.4 Điều trị ung thư đại tràng trái 15

1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái 15

1.4.2 Điều trị hóa chất bổ trợ 20

1.4.3 Điều trị tia xạ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu quan sát mô tả 21

2.2.2 Thu thập thông tin 22

2.3 Các biến số nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ 22

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 22

2.3.3 Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ 23

2.3.4 Đặc điểm khối u 23

2.3.5 Các đặc điểm về phẫu thuật 23

2.4 Xử lý số liệu 25

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 26

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 26

3.1.2 Lý do vào viện 26

3.1.3 Khu vực sống: thành thị, nông thôn 26

3.1.4 Tiền sử mổ cũ 26

3.1.5 Đánh giá ASA 26

3.2 Chẩn đoán 26

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 26

3.2.2 Bệnh lý kèm theo 26

3.2.3 Cận lâm sàng: 26

3.2.3 Theo vị trí tổn thương: dựa vào CTscanner bụng và nội soi đại tràng 27

3.2.4 Kích thước khối u: dựa vào CT scanner bụng 27

3.3 Phương pháp phẫu thuật 27

3.4 Thời gian phẫu thuật 27

3.5 Thời gian dùng giảm đau sau mổ 27

3.6 Số lượng hạch nạo vét trong phẫu thuật 27

3.7 Các tai biến trong mổ: 27

3.8 Các biến chứng sau mổ 27

3.9 Liên quan giữa tai biến và biến chứng với một số yếu tố: 27

3.10 Chuyển mổ mở: 28

3.11.Thời gian nằm viện sau mổ 28

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 29

4.1.1 Tuổi, giới 29

4.1.2 Lý do vào viện 29

4.3.1 Nội soi đại tràng 29

4.3.2 CT scanner bụng 29

4.3.3 Nồng độ CEA 29

4.3.4 Giải phẫu bệnh 29

4.4 Giai đoạn bệnh 29

4.5 Kết quả điều trị 29

4.5.1 Phẫu thuật 29

4.5.2 Thời gian phẫu thuật 29

4.5.3 Đau sau mổ 29

4.5.4 Kết quả sớm 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Các vị trí trocar 16

Hình 1.2: Bộc lộ trường phẫu thuật 17

Hình 1.3: Giải phóng mạc Told bên trái 17

Hình 1.4: Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới 18

Hình 1.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma 18

Hình 1.6: Hạ góc đại tràng trái 18

Hình 1.7: Cắt đoạn trực tràng 18

Hình 1.8: Chuẩn bị miệng nối 19

Hình 1.9: Nối đại tràng phải với trực tràng bằng máy đưa qua hậu môn 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý khá phổ biến Theo MacraeF A(2016), trên thế giới mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trường hợp mới mắc và649.000 trường hợp tử vong do ung thư đại trực tràng Tại Việt Nam, ung thưđại trực tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày, ungthư gan và ung thư vú ở nữ , với tần suất mắc bệnh 11,2/100.000 dân

Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật và khả năng phẫu thuậttriệt căn vẫn chiếm tỷ lệ cao Năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đạitràng được thực hiện lần đầu tiên bởi Jacobs M (Mỹ) Tại Việt Nam, PTNSđiều trị ung thư đại tràng được thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh (năm 2000) Sau đó, kỹ thuật này ngày càngđược ứng dụng rộng rãi tại các Trung tâm có trang thiết bị của PTNS

Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT trái được chỉ định điềutrị ung thư đại tràng từ giữa đại tràng ngang bên trái tới đại tràng sigma Tùytheo vị trí và giai đoạn bệnh, có thể tiến hành cắt đại tràng sigma, cắt đại tràngtrái cao, cắt nửa đại tràng trái, kết hợp với nạo vét hạch triệt để Trên thế giớicũng như tại Việt Nam đã có một số báo cáo về ứng dụng cắt đại tràng trái nộisoi điều trị ung thư đại tràng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào mang tính

hệ thống về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng trái" Với

2 mục tiêu chính sau :

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng trái được phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng trái và một số yếu tố liên quan.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đại tràng trái.

Đại tràng trái nằm ở nửa bụng trái từ nửa trái của đại tràng ngang tớihết đại tràng sigma Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, cótĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh đi kèm vì vậy được tính như một đơn vịphẫu thuật Đại tràng trái chia thành các đoạn: nửa bên trái của đại tràngngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma

Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ởngang mức đốt sống thắt lưng 2, đi xuống dưới chía ra nhánh Động mạch đạitràng trái cấp máu cho đại tràng xuống Các động mạch đại tràng sigma gồm

2 hoặc 3 ngành, cấp máu cho đại tràng sigma Động mạch mạch treo tràngdưới có vòng nối với các động mạch khác và các nhánh nối với nhau Điểmtiếp nối của các vòng nối chính là giới hạn để cắt đại tràng trong phẫu thuậtđại tràng trái

Hệ thống bạch huyết được chia làm 4 chặng: chặng hạch trong thànhđại tràng nằm trên thành ruột dưới lớp thanh mạc, chặng hạch cạnh đại tràngnằm dọc theo các cung động mạch, chặng hạch trung gian nằm dọc theo cácđộng mạch mạc treo, chặng hạch chính các hạch chính nằm quanh gốcĐMMTTD

1.2 Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư đại tràng

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng

- Gồm các yếu tố bên ngoài như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc vàcác yếu tố nội tại như cơ đia, tiền căn bản thân và gia đình

1.2.1.1 Các yếu tố từ bên ngoài:

- Đại tràng tiếp xúc với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản phẩmcủa quá trình tiêu hóa Vì vậy vai trò của chế độ ăn là yếu tố sinh bệnh học đượcnghiên cứu nhiều trong UTĐT.Tuy nhiên mối quan hệ giữa chế độ ăn và UTĐTvẵn chưa được xác định rõ ràng Những nghiên cứu trong lĩnh vực này rất khóthực hiện do yếu tố tiếp xúc thường không đơn lẻ mà cùng lúc nhiều tác nhân,thay đổi theo chế độ ăn và thời gian Mặt khác sự sinh ung thư ở đại tràng làmột quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân và cácyếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này[2]

 Chế độ ăn nhiều mỡ: đặc biệt là mỡ động vật bão hòa, có liên quan đếnUTĐT Những nghiên cứu trên thực nghiệm ở động vật cho thấy chế độ ănnhiều mỡ ảnh hưởng đến tình trạng ưng thư ở niêm mạc đại tràng Những quốcgia có thói quen ăn nhiều mỡ trong khẩu phần ăn thì tần suất UTĐT cao hơnnhững nước ăn ít mỡ

 Chế độ ăn nhiều thịt: Thịt đỏ chứa nhiều sắt, một tiền chất gây oxyhóa Sắt làm gia tăng các gốc tự do trong đại tràng, làm tổn thương niêm mạcđại tràng và kích thích các yếu tố khác gây ung thư

 Trái cây và rau xanh: cung cấp các chất chống oxy hóa, bằngchứng về sự liên quan giữa chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây với UTĐTvẫn chưa rõ ràng

 Chế độ ăn nhiều chất xơ: được xem là thành phần đầu tiên có vai tròbảo vệ khỏi các tác nhân sinh ung thư[11]

 Canxi và Vitamin D: Canxi có thể làm gắn kết và kết tủa axit mật, chấtgây tăng sinh niêm mạc đại tràng Vitamin D cũng có vai trò bảo vệ trongUTĐT

 Folate: Thiếu Folate có thể dẫn đến ung thư do dán đoạn quá trình tổnghợp và sửa chữa ADN.

 Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp2,3 lần người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗicủa ADN Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triểnpolyp tuyến của đại tràng[12]

 Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy

cơ UTĐT Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ungthư đại tràng[11]

 Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng

về việc sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT

 Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thếghi nhận giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT Có thể do hormone làmgiảm tiết axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng

1.2.1.2 Các yếu tố nguy cơ nội tại:

 Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi vàtăng rõ rệt sau tuổi 50 Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50tuổi và tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [13]

 Polyp:

- Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống

- Dựa vào mô học chia thành: polyp lành tính ( polyp tăng sản,hamartoma, polyp viêm), polyp tuyến ( polyp ống tuyến, polyp tuyến nhungmao, polyp nhung mao )

- Tuổi càng cao polyp ruột càng nhiều, có khoảng 30% cộng đồng dân cưtrên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng Nguy cơ phát triển

từ polyp thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính mô học của polyp.Polyp có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành ác tính,

50% các polyp tuyến nhánh có kích thước trên 2cm chứa tế bào ung thư Việcphát hiện và cắt bỏ sớm các polyp tuyến giúp giảm nguy cơ của ung thư đại trựctràng[14].

 Béo phì: làm tăng nguy cơ của UTĐT ở nam và phụ nữ tiền mãnkinh

 Hoạt động thể chất: Những người có hoạt động thể chất nhiều giúpgiảm nguy cơ UTĐT

 Cắt túi mật: Sau cắt túi mật, lượng axit mật thứ phát gia tăng trongphân ảnh hưởng đến tình trạng sinh ung thư ở đại tràng

 Bệnh viêm ruột: bệnh viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn đượcxem là yếu tố nguy cơ cao của UTĐT Sau 10 năm mắc viêm loét đại tràng thì

tỷ lệ UTĐT là 10%, sau 20 năm nguy cơ là 13% Với bệnh Crohn sau thời giandài bị bệnh thì nguy cơ mắc UTĐT là 100 lần[4],[15]

 Tiền căn gia đình: Những người có một hay nhiều người thân ở thếhện thứ nhất bị UTĐT sẽ có nguy cơ bị UTĐT cao hơn gấp 2-4 lần ở nhữngngười không có tiền căn này Khoảng 5-10% UTĐT là kết quả của điều kiện ditruyền, chủ yếu là bệnh đa polyp di truyền và UTĐT không đa polyp

 Các yếu tố nguy cơ khác:

- Tia xạ

- Bệnh to đầu chi

1.3 Chẩn Đoán UTĐT (T)

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Những triệu chứng về thay đổi bài tiết phân

+ Hội chứng lỵ: đau quặn mót dặn, phân nhầy máu mũi

+ Hội chứng đại tiện phân lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu koenig

thường gặp trong u đại tràng phải.

+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn

- Đại tiện phân có máu: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất

của UTĐTT Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu UTĐTT Bệnh nhân cóthể đi ngoài phân đen, màu bã cà phê khi u ở đại tràng phải, có mùi rất khẳntừng đợt hoặc kéo dài

- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư

nhưng hay bị bỏ qua Thường xảy ra đối với ung thư đại tràng trái, sớm nhất

có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đingoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉachảy, hoặc xen kẽ cả táo bón và ỉa chảy

- Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột

hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổnthương lan tràn ổ phúc mạc

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sức khỏe suy giảm: xuất hiện với tỷ lệ 20%, do ăn uống, tiêu hóa kém,

do đau, mất máu

- Thiếu máu: xuất hiện với tỷ lệ 11%, do tình trạng chảy máu mạn tính

kéo dài, chẩn đoán muộn, thường là thiếu máu thiếu sắt

- Gầy sút: xuất hiện với tỷ lệ 6%, bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg

trong vòng 2 - 4 tháng

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

- Khối u trên thành bụng: do u to xâm lấn thành bụng

- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn

- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng.

- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêuhóa bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi

- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ

- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn

- Vàng da: do khối di căn gan, khối hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật…

- Ho, khó thở: do di căn phổi

Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặpkhoảng 20% khi bệnh nhân đến khám

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng ống mềm cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọngnhất để chẩn đoán UTĐT Phương pháp này có thể quan sát tổn thương trên

bề mặt niêm mạc, đánh giá đại thể hình ảnh khối u dạng sùi, loét hay thâmnhiểm…, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc điều trị cắtpolyp trong khi soi

khuyết hay tổn thương phối hợp Tuy nhiên, một số trường hợp UTĐT thểthâm nhiễm (thể chai) rất khó được chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chíthẹp nên khó đưa ống soi qua được tổn thương Trong những trường hợp nàychụp X-quang là phương pháp quan trọng Ngoài ra, chụp khung đại trànggiúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin về giải phẫu định khu.

Chụp khung đại tràng đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn, cho phépphát hiện được những ung thư sớm và những polyp nhỏ

* CT-Scan (Computed Tomography)

CT-Scan ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực để xác định tình trạng di căn

xa là bắt buộc trong UTĐTT Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT tại thời điểmchẩn đoán đã có di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan[18] CT-Scan ổbụng và tiểu khung cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tìnhtrạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng, phát hiện các biếnchứng như thủng, đường rò, tắc ruột

* MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt hơn CT-Scan, MRI có độnhạy cao hơn CT-Scan đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm MRI đượcthực hiện ở những bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có di căn gan, mô tả rõ tínhchất các nốt tổn thương tại gan và giúp cho việc lựa chọn phương pháp điềutrị thích hợp[19]

* PET-CT (Positron Emission Tomography - CT)

PET-CT được coi như là một trong những phương tiện chẩn đoán hìnhảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư So sánh PETvới CT-Scan trong một nghiên cứu 105 bệnh nhân cho thấy PET có độ nhạycao hơn (87% so với 66%); độ đặc hiệu cao hơn (68% so với 59%) Tuy nhiên

do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi Vai trò quan trọng của

PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phátsau mổ và di căn xa của ung thư

1.3.2.3 Các xét nghiệm

* Xét nghiệm CEA,CA 19-9

- CEA (carcinoembryonic antigen - CEA) thường cao ở UTĐTT giai

đoạn muộn, nhưng nó thấp ở giai đoạn sớm, và cũng lại tăng ở một số bệnhlành tính, cho nên Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo, xét nghiệm CEAhuyết thanh không được ứng dụng cho sàng lọc UTĐT Nhưng CEA lại rất cógiá trị để đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyếtthanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ nếu trước điều trị CEA cao

Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi và chẩn đoán ung thư táiphát, di căn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEA huyết thanh định

kỳ Tỷ lệ CEA tăng cao là biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn, thậm chí khichưa có biểu hiện lâm sàng

- CA19-9 ( Carbonhydrat Antigen) là một kháng nguyên được nhậnbiết được bởi kháng thể đơn dòng Bình thường nồng độ CA 19-9 < 37u/ml.Nồng độ CA19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính.CA 19-9 là một dấu hiệusinh học khối u ưu tiên hang đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đạitràng và ung thư dạ dày

* Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân - Test FOB (Faecal occult blood)

Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân đã trở thành một test sàng lọc

có giá trị lớn trong phòng chống UTĐTT Nguyên lý của xét nghiệm là phântích xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin không Cho đến nay có

3 phương pháp thử test FOB[20]

- Test thử giấy thấm bão hòa Guaiac (Test Hemocult II)

- Phương pháp hóa mô miễn dịch (Faecal immunochemical test - FIThoặc iFOBT - immunochemical Faecal occult blood test).

- Thử nghiệm Pocphyryn - Hem: Hemoquant test

* Sinh thiết

- Sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung

thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn bệnh

- Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật có thể chẩn đoán được của ung thư

và xem 2 đầu diện cắt còn tế bào ung thư hay không

1.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh.

Thể loét Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vàothành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn

Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranhgiới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa” Khối u thểloét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thànhruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạchhuyết kèm theo cao hơn

Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai Tổn thương lan tỏa, không rõ rànggiới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,

mất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theochu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống

U thể chit hẹp, nghẹt Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràngsigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹtkhẩu kính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thươngnhư vành khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm

U thể dưới niêm mạc U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạcphía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho áctính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng

Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến đại tràng chiếm trên 90% và chia thànhcác loại biệt hoá cao, vừa, thấp Còn lại ung thư có nguồn gốc từ: u nội tiết, u

mô đệm đường tiêu hóa, u lympho, Sarcom từ các tế bào ở mạch máu, thầnkinh, các lớp cơ và mô liên kết của thành của đại tràng

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn

- Trước mổ chẩn đoán xác định UTĐT dựa vào lâm sàng, tổn thương

nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh Chẩn đoán giai đoạn trước mổ có độ chínhxác không cao nên phần lớn dựa vào chẩn đoán giai đoạn sau mổ Hiện nay,các tác giả trên thế giới đang phấn đấu có được chẩn đoán giai đoạn trước mổbằng CT niêm mạc đại tràng, siêu âm nội soi, PET-CT… Vì chẩn đoán đượcgiai đoạn trước mổ sẽ giúp quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân làphẫu thuật đầu tiên (triệt căn hoặc giảm nhẹ) hay dùng các liệu pháp bổ trợtrước mổ

- Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh

để quyết định điều trị bổ trợ Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại giai

đoạn trong đó phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM được ứng dụngnhiều nhất.

1.3.4.1 Phân loại Dukes cổ điển

- Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt-lenlần đầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn UTĐT làm 4 giai đoạn: A, B, C, D

+ Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa

di căn hạch

+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổchức xung quanh nhưng chưa di căn hạch

+ Dukes C: có di căn hạch

+ Dukes D: có di căn xa

1.3.4.2 Phân loại Astler-Coller

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giaiđoạn Dukes:

- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng di căn hạch

- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, phânloại, chọn phương thức điều trị so với phân loại Dukes cổ điển

1.3.4.3 Phân loại Astler-Coller sửa đổi (Modified Astler-Coller: MAC)

Sau đó Gunderson - Solin đã sửa đổi phân loại Astler-Collerchochi tiết,hoàn thiện hơn:

- Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch

- Dukes B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

- Dukes B2: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc, hoặc nó gây thâmnhiễm trên bề mặt thanh mạc, chưa di căn hạch

- Dukes B3: U xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức xung quanh, chưa dicăn hạch

- Dukes C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng có di căn hạch

- Dukes C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch

- Dukes C3: U đã xâm lấn qua thành đại tràng tới tổ chức xung quanh

và có di căn hạch

- Dukes D1: di căn xa một vị trí, cơ quan

- Dukes D2 : di căn xa nhiều vị trí, cơ quan

Phân loại Astler và Coller cải tiến giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng,

áp dụng điều trị, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTĐT

1.3.4.4 Phân loại TNM trong UTĐT theo AJCC 2010

Năm 1954, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và năm 1997, Hiệp hộiquốc tế chống ung thư (UICC) sửa đổi để đưa hệ thống TNM đánh giá giaiđoạn cho hầu hết các bệnh ung thư Hệ thống này gồm 3 yếu tố: T (Tumor):khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thống này được cập nhậttheo thời gian để phân độ chi tiết hơn[21]

- T: U nguyên phát

TX: Không thể đánh giá khối u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ: khu trú tại biểu mô hoặc xâm lấn lớp cơ niêmT1: U xâm lấn lớp dưới niêm

T2: U xâm lấn đến lớp cơ

T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng môxung quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ

T4a: U xâm lấn ra tới bề mặt thanh mạc

T4b:U xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác