Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thực quản được mổ nội soi qua khe hoành cắt thực quản

Đối với các ung thư thực quản còn có thể cắt được, phẫu thuật làphương pháp điều trị chủ yếu.. Các nghiên cứungẫu nhiên gần đây cho thấy rằng hóa xạ trị trước mổ và hóa trị chu phẫu cảit

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh không phải hiếm gặp Trênthế giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoánmỗi năm [1] Tại Việt Nam, ung thư thực quản nằm trong số 10 loại ungthư thường gặp nhất ở nam giới, đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đườngtiêu hóa

Ung thư thực quản là một ung thư có tiên lượng xấu, dù đã có nhiềutiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ sống 5 năm chưa cao Chấn đoán UTTQkhông khó nhưng khi phát hiện được bệnh thì thường đã ở giai đoạn rất muộn,

vì vậy việc phát hiện sớm để điều trị hợp lý và kịp thời là rất quan trọng

Điều trị UTTQ là một vấn đề khó khăn, phức tạp, phải điều trị đa môthức, với sự phối hợp đồng bộ của nhiều chuyên khoa, trong đó phẫu thuậtvẫn còn giữ vị trí hàng đầu Mổ cắt rộng rãi thực quản có kết hợp xạ trị và hóachất trước hay sau mổ tùy theo chỉ định cho từng trường hợp cụ thể

Hiện nay phẫu thuật cắt thực quản có mở ngực hoặc nội soi ngực đangdần chiếm ưu thế bởi khả năng nạo vét hạch trung thất rộng rãi, kéo dài thờigian sống sau mổ Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là tăng biếnchứng hô hấp, thời gian phẫu thuật kéo dài, không thể áp dụng cho nhữngtrường hợp dính màng phổi Hoặc những khối u ở 1/3 dưới lan xuống tâmphình vị, rất khó để đánh giá mức độ xâm lấn Để khắc phục tình trạng suy hôhấp và biến chứng phổi sau mổ, đánh giá được mức độ xâm lấn tâm phình vịnhiều tác giả đã đề xuất phương pháp cắt thực quản không mở ngực, trong đóphương pháp của Orringer [2] là đáng được quan tâm nhất Ưu điểm củaphương pháp này là không phải mở ngực, thực quản được phẫu tích bằng tayqua lỗ hoành thực quản, thời gian phẫu thuật ngắn, giảm được biến chứng suy

hô hấp nên thường được áp dụng cho các trường hợp nếu mở ngực sẽ cónhiều nguy cơ.

Nhược điểm của phẫu thuật Orringer là có thể gây chảy máu vì tổnthương các nhánh mạch xuất phát từ động mạch chủ hay tĩnh mạch đơn, đôikhi rất khó cầm máu

Để khắc phục, hạn chế được những nhược điểm của phẫu thuậtOrringer về mặt kỹ thuật phẫu tích mò (blind dissection) Phạm Đức Huấn tạibệnh viện Việt Đức cũng có cải tiến phương pháp cắt thực quản không mởngực của Orringer đó là việc kiểm soát được mạch máu xuất phát từ độngmạch chủ và tiến hành cầm máu bằng dao siêu âm hoặc clip [3]

Việc phẫu tích thực quản qua nội soi qua khe hoành đã khắc phục đượctình trạng phẫu tích mù trong phẫu thuật Orringer Trong quá trình làm ống dạdày, việc ít cầm nắm vào dạ dày cũng làm tăng khả năng cấp máu cho ống dạdày, vì vậy có thể giảm thiểu khả năng bục rò miệng nối

Bơm C02 làm rộng khoảng không ở trung thất sau, có thể nhìn rõ cácnhánh mạch xuất phát từ động mạch chủ

Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều những nghiên cứu về cắt thực quảnnội soi qua khe hoành cũng như những nghiên cứu đánh giá kết quả sau mổtheo phương pháp này

Chính vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu này với 2 mục tiêu nghiên cứu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thực quản được

mổ nội soi qua khe hoành cắt thực quản.

2 Đánh giá kết quả cắt thực quản nội soi qua khe hoành điều trị ung thư thực quản ngực.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học thực quản

1.1.1 Phân đoạn thực quản

Thực quản là một cấu trúc hình ống nằm giữa hầu và chỗ nối thực quản

dạ dày, thực quản chia thành 4 đoạn

- Thực quản cổ: bắt đầu ở bờ dưới sụn nhẫn và kết thúc ở lỗ trên lồngngực ngang mức hõm ức Thực quản cổ nằm cạnh khí quản, bao cảnh và cộtsống Chiều dài của thực quản cổ khác nhau theo thể trạng cơ thể, giới tính vàtuổi; trên nội soi, thực quản cổ được tính là cách cung răng từ 15 cm đến < 20

cm Nếu bệnh nhân không được nội soi tiêu hóa trên, vị trí của thực quảnđược xác định bằng chụp cắt lớp điện toán

- Thực quản ngực (1/3) trên: bắt đầu ở lỗ vào của lồng ngực và kết thúc

ở bờ dưới tĩnh mạch đơn Ở phía trước và hai bên, có khí quản, các cungmạch máu và các tĩnh mạch lớn bao quanh Phía sau là cột sống Qua nội soitiêu hóa, thực quản ngực trên là đoạn cách cung răng 20 cm đến < 25 cm

- Thực quản ngực (1/3) giữa: là đoạn từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến tĩnhmạch phổi dưới Thực quản ngực giữa nằm giữa rốn phổi ở phía trước, độngmạch chủ xuống ở bên trái, cột sống ở phía sau và màng phổi ở bên phải Quanội soi tiêu hóa, thực quản ngực giữa là đoạn cách cung răng 25 cm đến <30 cm

Thực quản ngực (1/3) dưới và chỗ nối thực quản dạ dày: là đoạn từ tĩnhmạch phổi dưới đến dạ dày bao gồm cả chỗ nối thực quản dạ dày Thực quảnngực dưới liên quan phía trước là màng ngoài tim, phía sau là cột sống và bêntrái là động mạch chủ xuống Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực dưới làđoạn cách cung răng 30 cm đến < 40 cm

1.1.2 Thành thực quản

Thành thực quản được cấu tạo gồm 4 lớp tính từ ngoài vào:

- Lớp vỏ bọc: Bao bên ngoài phần thực quản trên cơ hoành bởi tổ chứcliên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổchức lân cận Ở phần thực quản dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạcgiống như ở dạ dày

- Lớp cơ: Là lớp dày nhất, khoảng 0,5 - 2,2 mm, gồm hai lớp, cơ vòng

ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài Lớp cơ của thực quản ở 1/3 trên thuộc loại cơvân, 1/3 giữa là hỗn hợp cơ trơn và cơ vân, 1/3 dưới thuộc loại cơ trơn

- Lớp dưới niêm mạc: Được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có cáctuyến thực quản chính Lớp cơ niêm là những tế bào cơ trơn xếp thành lớpmỏng Phía trên tâm vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêmmạc dạ dày, được ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng mộtđường răng cưa không đều gọi là đường Z

- Lớp niêm mạc: Dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ: Lớp biểu mô phủ: ởtrên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, phía dưới là mô liên kết thưa cónhững vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú Dưới mô liên kết là tổ chức đệm

có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác,các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường bài xuất tuyến

1.1.3 Mạch máu và bạch huyết

1.1.3.1 Động mạch

Thực quản cổ nhận máu nuôi chủ yếu từ động mạch giáp dưới

Thực quản ngực nhận máu nuôi từ các động mạch phế quản và thựcquản 75% các bệnh nhân có một động mạch phế quản phải, hai động mạchphế quản trái và thường có hai nhánh thực quản xuất phát trực tiếp từ độngmạch chủ

Thực quản bụng nhận máu từ nhánh lên của động mạch vị trái và từđộng mạch hoành dưới phải và trái Sau khi đi vào thành thực quản, cácmạch máu chia nhánh theo kiểu vuông góc để tạo nên đám rối mạch máudọc thực quản Đám rối mạch máu này cung cấp lượng máu nuôi dưỡngdồi dào và cho phép di động thực quản từ dạ dày đến quai động mạch chủ

mà không sợ thiếu máu

Hình 1.1 Động mạch cung cấp cho thực quản

Nguồn: Frank H Netter, 2014 1.1.3.2 Tĩnh mạch

Các mao mạch ở thực quản dẫn lưu vào đám rối tĩnh mạch dưới niêm

và quanh thực quản rồi từ đó hình thành các tĩnh mạch thực quản

Ở cổ, tĩnh mạch thực quản đổ về tĩnh mạch giáp dưới

Ở ngực, tĩnh mạch thực quản đổ về các tĩnh mạch phế quản, tĩnh mạchđơn và bán đơn.

Ở bụng, tĩnh mạch thực quản đổ về tĩnh mạch vị trái

1.1.3.3 Bạch huyết

Bạch huyết của thực quản được dẫn lưu trong thành thực quản và theochiều dọc Hệ thống bạch huyết của thực quản tập trung chủ yếu ở lớp dướiniêm mạc, tuy nhiên các ống bạch huyết của thực quản cũng có ở lớp cậnniêm Chính điều này khiến ung thư thực quản có thể di căn sớm ngay cả khiung thư chỉ mới ở lớp niêm mạc Dẫn lưu bạch huyết ở lớp cơ cũng ít hơnnhưng các ống bạch huyết đi xuyên qua lớp này có thể dẫn lưu vào các ống vàcác hạch bạch huyết vùng nằm trong lớp mỡ quanh thực quản Gần 43% cácmẫu tử thiết cho thấy có sự dẫn lưu trực tiếp từ đám rối bạch huyết dưới niêmmạc vào ống ngực, điều này khiến cho sự di căn xa diễn ra dễ dàng Đặc tínhdẫn lưu theo chiều dọc của đám rối bạch huyết dưới niêm mạc cho phép sự dicăn theo bạch huyết có thể xảy ra theo hướng vuông góc với hướng xâm lấncủa u

1.1.4 Phân bố thần kinh thực quản

Thực quản và các đoạn khác của hệ tiêu hoá được 2 hệ thần kinh điềukhiển, có hoạt động đối lập nhau, là hệ giao cảm và hệ đối giao cảm Hệ giaocảm làm co mạch, co cơ thắt và dãn cơ thành ống tiêu hoá Hệ đối giao cảmlàm tăng tiết các tuyến và tăng nhu động ống tiêu hoá

1.1.5 Liên quan của thực quản

Lấy thực quản làm mốc thì phía trước ở trên là khí quản, ở dưới là tâmnhĩ trái và xoang chếch màng ngoài tim Phía sau thực quản, ở giữa là ôngngực, bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn, còn bên phải

là tĩnh mạch đơn Sau nữa và ở xa 2 biên sườn cột sống ngực là chuỗi hạch

giao cảm ngực Hai bên thực quản là dây thần kinh X nhưng xuống dưới thìdây trái ra trước còn dây phải ra phía sau thực quản Tất cả các thành phầntrên đươc ̣ bao quanh bởi một ̣tổ ̉chức tế bào mỡ dày mỏng tùy chỗ, các tổchức này liên tiếp với các tổ chức tế bào ở nền cổ, ở trung thất trước và ởdưới phúc mạc.

1.2 Ung thư thực quản

1.2.1 Giới thiệu

Ung thư xuất phát từ thực quản bao gồm hai loại chính là ung thư biểu

mô vảy và ung thư biểu mô tuyến tuỳ thuộc vào loại tế bào ung thư Ung thưbiểu mô vẩy xuất phát từ tế bào dạng biểu bì ở thành thực quản và thườngxuất phát ở phần trên và giữa thực quản Ung thư biểu mô tuyến thường pháttriển từ tổ chức tuyến ở phần dưới thực quản Phác đồ điều trị gần giống nhau

ở cả hai loại ung thư thực quản.

Ung thư thực quản là ung thư gây tử vong nhiều thứ sáu trên thế giới.Điều trị ung thư thực quản cho đến nay vẫn là một thử thách lớn với tỉ lệ sống

5 năm chỉ khoảng 10% đến 15% Dù sự phát triển của hóa trị hay hóa xạ trịphối hợp nhưng cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp chínhtrong điều trị ung thư thực quản giai đoạn sớm hoặc giai đoạn xâm lấn tại chỗ.Nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật cũng như chăm sóc hậu phẫu, tỉ lệ tử vong

và biến chứng sau cắt thực quản đã giảm rõ rệt trong ba thập kỷ qua Tuynhiên, vẫn còn những tranh cãi về phẫu thuật nào là tốt nhất để cắt thực quản

và để nạo hạch

Đối với các ung thư thực quản còn có thể cắt được, phẫu thuật làphương pháp điều trị chủ yếu Một bước phát triển quan trọng trong điều trịphẫu thuật ung thư thực quản là sự giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vongtrong hoặc sau mổ nhờ vào những tiến bộ trong đánh giá giai đoạn, chọn lựa

bệnh nhân, chăm sóc chu phẫu và kinh nghiệm phẫu thuật Các nghiên cứungẫu nhiên gần đây cho thấy rằng hóa xạ trị trước mổ và hóa trị chu phẫu cảithiện đáng kể tỉ lệ sống còn ở các bệnh nhân ung thư thực quản còn cắt được

1.2.2 Sự khác nhau giữa ung thư biểu mô tế bào gai và ung thư biểu mô tuyến [4]

Ung thư biểu mô tế bào gai thường gặp ở dân số có mức kinh tế xã hộithấp, nghiện rượu, thuốc lá nên thường kèm bệnh gan, giảm chức năng hôhấp; ngược lại, ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở dân số có mức kinh tế xãhội cao và có các yếu tố nguy cơ tim mạch

Tuổi trung bình ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gai thực quản thấphơn ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 10 tuổi

94% ung thư biểu mô tuyến thực quản có vị trí dưới chỗ chia khí quảnthành phế quản gốc (carina), 75% ung thư biểu mô tế bào gai tiếp xúc với khíquản Ung thư biểu mô tế bào gai di căn bạch huyết sớm hơn và tiên lượngxấu hơn ung thư biểu mô tuyến

Chính vị trí u khác nhau và các bệnh kèm theo khác nhau đòi hỏi chiếnlược điều trị khác nhau đối với hai loại ung thư Do vị trí hay gặp của ung thưbiểu mô tuyến, có thể chọn lựa phẫu thuật Ivor Lewis với miệng nối trongngực; ngược lại, ung thư biểu mô tế bào gai thường cần phải cắt gần toàn bộthực quản với miệng nối ở cổ

Các yếu tố nguy cơ ung thư thực quản

Yếu tố gây bệnh chính xác của ung thư thực quản hiện nay chưa rõ.Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra có một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắcbệnh ung thư thực quản:

Tuổi: Ung thư thực quản thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, phần

lớn các bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trên 60

Giới: Thường gặp ở nam hơn ở nữ.

Thuốc lá: Hút thuốc lá hoặc các chế phẩm có thuốc lá là nguy cơ chủ

yếu gây ung thư thực quản

Rượu: Những người nghiện rượu hoặc uống rượu thường xuyên có

nguy cơ cao bị ung thư thực quản, nguy cơ này đặc biệt cao ở những người sửdung cả rượu và thuốc lá Các nhà khoa học tin rằng những chế phẩm này làmtăng các tác dụng có hại của nhau trong quá trình gây ung thư thực quản

Bệnh viêm thực quản Barrett: Loét thực quản kéo dài làm tăng nguy cơ

bị ung thư thực quản.Tổ chức ở đáy thực quản có thể bị hoại tử nếu dịch vị dạdày thường xuyên bị trào ngược lên thực quản hay gặp trong bệnh trào ngược

dạ dày thực quản Các tế bào ở thực quản thay đổi nhiều và bắt đầu trở nêngiống các tế bào ở dạ dày, đây là một tổn thương tiền ung thư và có thể pháttriển thành bệnh ung thư biểu mô tuyến của thực quản

Các bệnh lý khác gây hoại tử niêm mạc thực quản như nuốt phải chấtacide hoặc các chất phụ gia khác cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thưthực quản

Tiền sử bệnh tật: Các bệnh nhân bị các bệnh ung thư vùng đầu mặt cổ

có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư thứ hai ở vùng này trong đó có ung thưthực quản

Tuy nhiên, ở một số người có một hoặc thậm chí vài yếu tố nguy cơnhưng không bị ung thư thực quản và phần lớn các bệnh nhân ung thư thựcquản lại không có bất kì một yếu tố nguy cơ nào

Xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ bị ung thư thực quản là bước đầutiên để tiến đến dự phòng căn bệnh này Chúng ta đã biết cách tốt nhất dựphòng căn bệnh này là từ bỏ hoặc không bao giờ hút thuốc lá và sử dụng cácchế phẩm có thuốc lá và hạn chế uống rượu ở mức trung bình Các nhà nghiêncứu vẫn tiếp tục tìm kiếm các khả năng làm giảm nguy cơ bị ung thư thực quảnbằng cách thay đổi chế độ ăn tăng lượng rau và hoa quả ăn vào hàng ngày

Các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục nghiên cứu phương pháp làm giảm nguy

cơ bị ung thư thực quản đối với các bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản

Phương pháp tốt nhất là từ bỏ hoặc không bao giờ bắt đầu sử dụngthuốc lá và hạn chế sử dụng rượu

Các dấu hiệu nhận biết ung thư thực quản

Ở giai đoạn sớm, ung thư thực quản thường không có biểu hiện triệuchứng Tuy nhiên khi khối u phát triển, có thể xuất hiện các triệu chứng:

+ Nuốt đau, nuốt khó

+ Gầy sút cân nhiều

+ Đau họng hoặc lưng, phía sau xương ức hoặc hai xương bả vai

+ Rát họng hoặc ho kéo dài

ăn thường dừng lại uống nước hoặc canh Quá trình bệnh tăng dần, lúc đầu

khó nuốt với thức ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lõng Cuối cùng, uốngnước cũng nghẹn.

Trớ

Triệu chứng trớ là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nướcbọt đọng lại, khi ngủ trớ ra ngoài Dịch trớ lạc vào đường thở gây nên hiệntượng viêm đường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt Bệnh nhân hầu nhưkhông nôn

2 bên

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn,suy dinh dưỡng Da sạm, khô, các nếp nhăn nổi rõ Mặt và hai bàn tay cónhiều nếp nhăn nổi rõ và dễ nhận thấy nhất Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiềucàng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt

bị giãn to, lệch trục so với trục của thực quản bình thường Chụp thực quảncho phép nhận định được tổn thương vị trí khối u ở 1/3 trên, giữa hay dưới.Phim thực quản còn có ích khi chuẩn bị soi thực quản, tránh biến chứng khi

soi Bên cạng hình ảnh thực quản, phim chụp còn cho phép phát hiện di cănphổi, hình ảnh viêm phế quản phổi, rò thực quản – khí phế quản.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Hình ảnh X-quang thực quản chỉ cho thấy các biến dạng trong lòngthực quản, sự lệch trục và vị trí tổn thương nhưng khó đánh giá sự lan rộngẩngoài của khối u CT giúp đánh giá mức độ lan rộng của u ở thành thực quản

và sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh thực quản và trung thất, đánh giá khảnăng cắt bỏ được thực quản hay không CT còn phát hiện hạch to, có giá trịxếp loại giai đoạn bệnh

Siêu âm nội soi

Đây là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn tại chỗ rất có giá trị, nó

có thể đánh giá chính xác tổn thương theo 5 lớp cấu trúc thực quản, đánh giátình trạng hạch tại chỗ, khối u, qua đó quyết định chính xác phương pháp điềutrị Phương pháp siêu âm nội soi có giá trị chẩn đoán giai đoạn có độ chínhxác cao nhất so với các phương pháp khác như CTscan, MRI, PET-CT Giá trịcủa siêu âm nội soi tăng lên khi kết hợp choc hút tế bào qua đó có thể chọcnhững hạch nghi ngờ Siêu âm nội soi giúp đánh giá giai đoạn khi bệnh nhân

đã được hóa trị trước hoặc hóa xạ trị bổ trợ trước đẽ có quyết định điều trịchính xác tiếp theo

PET-CT

Chụp PET-CT để đánh giá tình trạng di căn xa có giá trị hơn CTscan,siêu âm nội soi PET-CT giúp chúng ta tránh được những can thiệp phẫu thuậtkhông cần thiết khi phát hiện tổn thương đã di căn xa

Soi khí phế quản

Để phát hiện xâm lấn khí phế quản, một chống chỉ định cắt u

Soi ổ bụng và soi trung thất

Để tránh những điều trị quá mức Soi ổ bụng với ung thư thực quản 1/3dưới ngay đoạn nối dạ dày thực quản, soi trung thất đánh giá hạch trung thất

có độ chính xác hơn hoặc tương đương siêu âm nội soi

Chẩn đoán quyết định: Nội soi sinh thiết u

Nội soi thực quản phát hiện khối u Đánh giá kích thước u, mức lan của

u trong lòng thực quản, vị trí u so với cung răng trên, u 1 ổ hay nhiều ổ Sinhthiết bờ tổn thương để chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân loại ung thư biểu môvảy hay ung thư biểu mô tuyến, mức độ độ biệt hoá cao, vừa hay thấp của ungthư Lưu ý sinh thiết có thể gặp âm tính giả do ung thư hoại tử nhiều, lấy bệnhphẩm là mô hoại tử Nhằm tránh nhầm lẫn này cần sinh thiết nhiều mảnh, ởrìa tổn thương Người soi phải quan sát đại thể bệnh phẩm, phân biệt mô u,

mô hoại tử, mô lành để quyết định chọn mẫu sinh thiết đúng

1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư thực quản

Chẩn đoán giai đoạn Ung thư thực quản dựa vào phân loại khối U (T),hạch vùng (N), di căn xa (M) của AJCC 2010

Xếp loại U nguyên phát (T):

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

- T0: Không thấy u nguyên phát

- Tis: Ung thư tiền xâm lấn, ung thư tại chỗ

- T1: U xâm lấn lớp niêm mạc,cơ niêm hoặc dưới niêm mạc

 T1a: U xâm lấn lớp niêm mạc, cơ niêm

 T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

- T2: U xâm lấn đến lớp cơ

- T3: U xâm lấn lớp áo cơ, lớp thanh mạc

- T4: U xâm lấn cấu trúc xung quanh thực quản

- T4a: U cắt bỏ được, xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim hoặc cơhoành

- T4b: U không cắt bỏ được, xâm lấn các cấu trúc xung quanh khácnhư: động mạch chủ, thân đốt sống, khí quản

Xếp loại giai đoạn:

Ung thư biểu mô vảy:

IIB T2,3 N0 M0 2,3 Trên, giữa

Ung thư biểu mô tuyến

- Gx: Không đánh giá được độ biệt hóa

- G1: Độ biệt hóa cao

- G2: Độ biệt hóa vừa

- G3: Kém biệt hóa

- G4: Không biệt hóa

1.4 Phẫu thuật cắt thực quản

1.4.1 Lịch sử của phẫu thuật cắt thực quản

Bệnh nhân cắt thực quản đầu tiên được mô tả là vào những năm 1870

do Billroth và Czerny thực hiện, đây là một trường hợp cắt thực quản cổnhưng không tái tạo lại thực quản Sau đó, có nhiều ghi nhận về phẫu thuậtcắt bỏ qua đường bụng các khối u vùng nối thực quản dạ dày và tái lập lưuthông bằng cách nối dạ dày thực quản Do các biến chứng về hô hấp, nhiềuphẫu thuật viên ngại tiếp cận bằng ngả ngực để cắt thực quản Năm 1915,Torek mô tả bệnh nhân đầu tiên cắt thực quản qua ngả ngực Torek đã mởngực trái để cắt thực quản nhưng không tái tạo, thay vào đó, ông mở thựcquản cổ và mở dạ dày nuôi ăn, một ống cao su được đặt bên ngoài nối hai ốngnày lại với nhau Bệnh nhân sau đó có thể tiếp tục ăn uống trong 17 năm sau

Năm 1933, Turner lần đầu tiên thực hiện cắt thực quản qua khe hoành(không mở ngực) Cùng năm, Oshawa báo cáo 18 bệnh nhân cắt thực quảnqua ngả ngực kèm nối thực quản dạ dày Phẫu thuật này chỉ được phổ biến ởphương Tây cho đến khi Adams và Phemister mô tả năm 1938

Ivor Lewis với báo cáo năm 1946, được xem là người đã phổ biến phẫuthuật cắt thực quản qua ngả ngực Ban đầu, Ivor Lewis thực hiện phẫu thuậtqua hai giai đoạn: giai đoạn đầu, bệnh nhân được mở bụng di động dạ dày;nhiều ngày sau sẽ tiến hành cắt thực quản trong ngực và tái tạo thực quảnbằng dạ dày Năm 1962, McKeown đã mô tả một cách tiếp cận 3 đường mổ.McKeown mở ngực phải để di động thực quản Bệnh nhân sau đó được đổi lại

tư thế nằm ngửa, được mở bụng để di động và tạo hình dạ dày Miệng nối saucùng được thực hiện ở cổ

Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, năm 1992, Cuschieri vàcộng sự đã lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ngả ngựcphải Năm 1993, Collard và cộng sự mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua phẫu

thuật nội soi ngực Dù có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt thực quản đãđược thực hiện, nhưng mãi cho đến năm 1995, De Paula và cộng sự xuất bảnlần đầu tiên kinh nghiệm về phẫu thuật cắt thực quản với nội soi bụng toàn

bộ Báo cáo này mô tả chi tiết phẫu thuật nội soi bụng cắt thực quản qua khehoành Ở Nhật, năm 1996, Akaishi và cộng sự lần đầu tiên báo cáo phẫu thuậtnội soi ngực cắt toàn bộ thực quản kèm nạo hạch trung thất thành một khối.[5]

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật cắt thực quản

Có nhiều cách tiếp cận để phẫu thuật cắt thực quản:

- Cắt thực quản mổ mở:

o Cắt thực quản cổ

o Cắt thực quản theo McKeown (cắt thực quản 3 thì)

o Cắt thực quản theo Ivor Lewis

o Cắt thực quản qua khe hoành (không mở ngực)

o Cắt thực quản qua ngả ngực trái

- Cắt thực quản nội soi:

o Cắt thực quản nội soi ngực bụng (nội soi hoàn toàn)

o Cắt thực quản nội soi ngực hoặc bụng (nội soi một phần)

o Cắt thực quản qua khe hoành nội soi

o Cắt thực quản nội soi bằng robot

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật cắt thực quản nội soi qua khe hoành

* Kĩ thuật

Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối ở vai, đầu nghiêng sang phải, hai chândạng Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ một đứng bên phải bệnhnhân, người phụ hai đứng bên trái bệnh nhân

Màn hình camera được đặt trên đầu bệnh nhân