- Đục TTT 2 mắt mà mắt đối bên đã được phẫu thuật lấy TTT - Đục TTT đi kèm theo lác hay rung giật nhãn cầu - Đục TTT một phần cần cân nhắc giữa việc giải phóng trục thị giác chobệnh nhân
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO THỊ MAI ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM SAU 3 NĂM
Chuyên ngành : Nhãn khoa
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS Phạm Thị Kim Thanh
HÀ NỘI - 2015
Trang 2TTTNB : Thể thủy tinh ngoài bao
TTTNT : Thể thủy tinh nhân tạo
NST : Nhiễm sắc thể
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Giải phẫu, sinh lý, phôi thai học thể thủy tinh 3
1.1.1 Giải phẫu 3
1.1.2 Sinh lý 4
1.1.3 Phôi thai học thể thủy tinh 4
1.2 Đục thể thủy tinh bẩm sinh và chỉ định phẫu thuật 6
1.2.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh 6
1.2.2 Phân loại đục TTT bẩm sinh 6
1.2.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh 8
1.3 Kết quả lâu dài của phẫu thuật 12
1.3.1 Giải phẫu 12
1.3.2 Chức năng thị giác 13
1.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật 16
1.4 Các yếu tố liên quan 17
1.4.1 Thời điểm phẫu thuật 17
1.4.2 Đục TTT bẩm sinh 1 mắt và 2 mắt 18
1.4.3 Phương pháp phẫu thuật 19
1.4.4 Hình thái đục thể thủy tinh 19
1.4.5 Tuân thủ điều trị 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng 21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2 Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 22
2.2.3 Các bước tiến hành 22
Trang 42.3.2 Khám lại 23
2.4 Các chỉ số nghiên cứu 26
2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân 26
2.4.2 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật điều trị đục TTT bẩm sinh có đặt kính nội nhãn 26
2.4.3 Phân tích một số yếu tố liên quan 26
2.5 Phương pháp xử lí số liệu 27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân dựa theo tuổi, giới 28
3.1.2 Đặc điểm đục TTT và giới 28
3.1.3 Hình thái đục TTT 29
3.1.4 Tổn thương phối hợp 29
3.1.5 Thời gian phẫu thuật 30
3.1.6 Lựa chọn công suất TTTNT 30
3.2 Kết quả phẫu thuật 30
3.2.1 Chức năng thị giác 30
3.2.1.5 Tình trạng khúc xạ tại thời điểm khám 32
3.2.1.6 Tình trạng nhãn áp 32
3.2.2 Kết quả giải phẫu 32
3.2.2.1 Cấu trúc giải phẫu 32
3.2.3 Biến chứng 33
3.3 Các yếu tố liên quan 33
3.3.1 Yếu tố liên quan đục TTT 33
3.3.2 Liên quan giữa chức năng thị giác và thời điểm phẫu thuật 34
3.3.3 Liên quan giữa mức độ thay đổi thị lực và thời điểm phẫu thuật 35
3.3.4 Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng 36
3.3.5 Tình trạng đục bao sau liên quan đến tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật 37
Trang 5có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau 3 năm 38
4.1.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân 38
4.1.2 Bàn luận về kết quả phẫu thuật 38
4.2 Bàn luận một số yếu tố liên quan 38
4.2.1 Bàn luận về yếu tố liên quan đến đục TTT 38
4.2.2 Bàn luận về liên quan giữa chức năng thị giác và thời điểm phẫu thuật 38
4.2.3 Bàn luận về liên quan giữa mức độ thay đổi thị lực và thời điểm phẫu thuật 38
4.2.4 Bàn luân về liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ .38 4.2.5 Bàn luận về tình trạng đục bao sau liên quan đến tuổi bệnh nhân khi phẫu thuật 38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân dựa theo tuổi, giới 28
Bảng 3.2 Đặc điểm đục TTT và giới 28
Bảng 3.3 Hình thái đục TTT 29
Bảng 3.4 Tổn thương phối hợp 29
Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 30
Bảng 3.6 Lựa chọn công suất TTTNT 30
Bảng 3.7 Thị lực trước và sau mổ 30
Bảng 3.8 Thị lực thay đổi trước và sau mổ 31
Bảng 3.9 Thị giác hai mắt 31
Bảng 3.10 Khả năng định thị 31
Bảng 3.11 Tình trạng khúc xạ tại thời điểm khám 32
Bảng 3.12 Tình trạng nhãn áp 32
Bảng 3.13 Biến chứng theo giải phẫu 32
Bảng 3.14 Tình trạng trục nhãn cầu 33
Bảng 3.15 Yếu tố liên quan đục TTT 33
Bảng 3.16 Liên quan giữa chức năng thị giác và thời điểm phẫu thuật 34
Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật TG2M 34
Bảng 3.18 Liên quan giữa mức độ thay đổi thị lực và thời điểm phẫu thuật35 Bảng 3.19 Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng 36
Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 36
Bảng 3.21 Tình trạng đục bao sau liên quan đến tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật 37
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh (TTT) bẩm sinh là bệnh lý gây ảnh hưởng đến chứcnăng thị giác ngay từ khi trẻ ra đời và là một trong những nguyên nhân gây
mù hàng đầu có thể chữa được
Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy tỉ lệ đục TTT bẩm sinh chiếmđến 2,39% tổng số các trường hợp đục TTT [1] Việc phát hiện và điều trịsớm có vai trò quan trọng để phục hồi thị giác của trẻ Tuy nhiên, tại các nướcđang phát triển hoặc kém phát triển, bệnh thường phát hiện muộn, dẫn đến dùđược điều trị tích cực, chức năng thị giác cải thiện được không mấy khả quan.Điều trị đục TTT trẻ em nói chung hay đục TTT bẩm sinh nói riêng baogồm 3 bước: lấy TTT ngoài bao, chỉnh quang, chỉnh thị
Các phương pháp chỉnh quang ở mắt đã lấy TTT gồm có: đeo kính gọng,đeo kính tiếp xúc, đặt TTT nhân tạo, đắp giác mạc
Việc đặt TTT nhân tạo ở người lớn đã được thực hiện từ lâu, nhưng đốivới trẻ em, việc đặt TTT đòi hỏi nhiều quy chuẩn nghiêm ngặt hơn, về tính antoàn cũng như phải phù hợp với kích thước nhãn cầu Thời điểm phẫu thuậtcũng như vấn đề đặt TTT nhân tạo trẻ em vẫn còn đang được tranh cãi đặcbiệt với trẻ dưới 2 tuổi
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự phục hồi thị giác của trẻ không chỉphụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật mà còn chịu ảnh hưởng vào nhiều yếu
tố khác như thời điểm phẫu thuật, mức độ đục TTT, bệnh lý ở 1 hay 2 mắt,biến chứng sau mổ… và vấn đề chỉnh quang, chỉnh thị sau phẫu thuật [2], [3],[4], [5], [6], [7] Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn
đề này
Trang 8Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau
3 năm” với hai mục tiêu sau:
1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau 3 năm.
2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau 3 năm.
Trang 9xạ ánh sáng và khả năng quy tụ của mắt
Trong nhãn cầu, TTT nằm sau mống mắt và trước dịch kính TTT duy trì vịtrí bình thường trong nhãn cầu nhờ cấu trúc sợi xơ, mảnh nhưng rất chắc, neogiữ TTT vào vùng thể mi, cấu trúc này được gọi là dây Zinn Cấu trúc TTT từngoài vào trong gồm có bao, vỏ và nhân Đường kính lớn nhất của TTT là xíchđạo, đường nối tưởng tượng giữa 2 cực của TTT được gọi là trục TTT
Ở trạng thái không điều tiết, TTT có công suất khúc xạ 15 – 20D, trongtổng số 60D công suất khúc xạ trung bình của toàn bộ nhãn cầu
TTT gồm 2 mặt lồi, có hai bao trước và sau Bao TTT có đặc tính trongsuốt và đàn hồi nhờ cấu tạo bởi các sợi collagen loại IV Bao TTT dày nhất ởvùng trước xích đạo bao trước và mỏng nhất ở trung tâm bao sau Lớp TB biểu
mô TTT nằm ở mặt sau bao trước, mang đầy đủ tính chất của tế bào
Hoạt động phân bào của những tế bào biểu mô xảy ra mạnh mẽ nhất ởvùng trung tâm bao trước tạo ra các tế bào mới sinh Những tế bào này sẽ dichuyển về xích đạo TTT, nơi chúng biệt hóa thành các sợi TTT Quá trìnhbiệt hóa bao gồm sự thay đổi cấu trúc tế bảo như mất nhân tế bào, ty lạp thể
và ribosom, cùng với sự tăng khối lượng protein tế bào Các tế bảo trở nên dài
ra, biến đổi thành dạng sợi Chính những thay đổi này làm ánh sáng khi đi quaTTT không bị hấp thụ hay tán xạ Các sợi TTT mới sinh ra dồn ép các sợi cũ,
Trang 10làm các sợi này chuyển dần vào trung tâm TTT Do đó, những sợi cũ nhấtđược sinh ra trong thời kì phôi thai nằm ở trung tâm TTT tạo nên nhân phôi
và nhân thai TTT Các sợi mới hơn nằm ở phía ngoài tạo thành lớp vỏ TTT.Không có ranh giới rõ ràng giữa vùng vỏ và vùng nhân do sự chuyển tiếp từvùng này sang vùng khác là dần dần [8]
1.1.2 Sinh lý
Trong suốt cuộc đời cá thể, các tế bào biểu mô mặt sau bao sau TTT liêntục phân chia và những tế bào biểu mô nằm ở xích đạo dần dần di chuyểnhướng về trung tâm, biến đổi hình dạng để trở thành các sợi TTT
Một trong những chức năng quan trọng của TTT là điều tiết Hoạt độngnày được thực hiện khi có sự thay đổi của mắt nhìn khoảng cách xa chuyểnsang nhìn ở khoảng cách gần, khi nhìn vật bị mờ, khi có hiện tượng sắc sai,hoặc khi có sự dao động hoạt động cơ thể mi liên tục Điều này sẽ kích thíchnhánh phó giao cảm mượn đường dây III, gây co cơ thể mi, làm TTT tăngtrục, tăng công suất TTT
Biên độ điều tiết là sự thay đổi công suất khúc xạ của mắt gây ra bởihoạt động điều tiết Khả năng điều tiết giảm dần theo tuổi, khi dùng thuốchoặc trong một số các bệnh lý Người trưởng thành có khả năng điều tiết 12 –16D, ở lứa tuổi 40, con số này chỉ còn 4-8D và sau 50 tuổi, khả năng điều tiếtchỉ còn ít hơn 2D [8]
1.1.3 Phôi thai học thể thủy tinh
Sự hình thành thể thủy tinh của người bắt đầu rất sớm trong quá trìnhthai nghén Vào ngày thứ 27, các tế bào ngoại bì da bao phủ túi thị giác biếnthành những tế bào hình trụ, vùng có những tế bào này dày lên được gọi là
tấm TTT
Trang 11Khoảng ngày thứ 29, ở trung tâm TTT hình thành một hõm nhỏ, gọi là
hố TTT, nhờ sự nhân lên và lõm vào của các tế bào, hố này trở nên sâu thêm.
Hố này tiếp tục lõm vào cho đến khi cuống tế bào nối nó với ngoại bì da cohẹp rồi mất đi, hình cầu được tạo ra, gồm lớp đơn tế bào hình khối bọc trongmột màng đáy (bao TTT) mà đỉnh của tế bào hướng về lòng túi, đáy tế bào
hướng ra phía ngoài, được gọi là túi TTT Túi này được hình thành vào
khoảng ngày thứ 33 của quá trình thai nghén có đường kính khoảng 0,2mm.Cùng với sự hình thành túi TTT, túi thị giác cũng trải qua một quá trình lõmvào khi nó bắt đầu tạo thành chén thị giác hai lớp
Các tế bào mặt sau túi thị giác ngày càng biến thành hình trụ, kéo dài,nhân tế bào di chuyển từ vị trí gần lá nền sau ra phía trước, các bào quan dầnkhông còn rõ nữa [9], dần dần các tế bào này bịt kín lòng túi thị giác Vàokhoảng ngày thứ 40, lòng túi thị giác bị lấp kín hoàn toàn Các tế bào đượckéo dài ra này được gọi là các sợi TTT nguyên thủy, chính những sợi TTT vềsau di chuyển vào trung tâm TTT trở thành nhân phôi Tuy các tế bào mặt sauTTT biến đổi rõ rệt, những tế bào ở mặt trước không thay đổi, lớp đơn tế bàonày được gọi là biểu mô TTT Sự biệt hóa và phát triển sau đó của TTT xuấtphát chính từ những tế bào này Vào khoảng tuần thứ 7 của quá trình thai nghén,các tế bào biểu mô nằm ở vùng xích đạo nhanh chóng nhân lên, kéo dài ra hìnhthành nên các sợi TTT thứ phát Các sợi thể thủy tinh thứ phát hình thành vàogiữa tháng thứ 2 và thứ tám của thời kì thai nghén tạo ra nhân bào thai
Các sợi thể thủy tinh thứ phát mặt trước phát triển ra phía trước đến cựctrước, luồn dưới biểu mô TTT, mặt sau phát triển đến cực sau, ngay bên trongbao Tại nơi các sợi gặp nhau, đan xen vào nhau ở phần trước và sau tạo ra đườngkhớp Đường khớp có hình chữ Y quan sát được vào khoảng tuần thứ 8 của quátrình thai nghén, bao gồm chữ Y thuận ở phía trước, Y ngược ở phía sau
Trang 12Về các sợi dây Zinn, người ta cho rằng, các sợi này được tiết ra bởi biểu
mô thể mi hoặc biểu mô TTT và bắt đầu phát triển vào cuối tháng thứ 3 củathời kì mang thai [8]
1.2 Đục thể thủy tinh bẩm sinh và chỉ định phẫu thuật
Đục TTT bẩm sinh là thuật ngữ được sự dụng để chỉ tình trạng đục củaTTT gặp ngay khi trẻ sinh ra Phần lớn đục TTT bẩm sinh được phát hiệnngay khi sinh ra, tuy nhiên, ngoài những trường hợp đục TTT ổn định khôngthay đổi, vẫn có những trường hợp đục TTT tiếp tục tiến
Tỷ lệ đục TTT bẩm sinh ở Mỹ 2/10 000 trẻ đẻ sống, con số này ở TrungQuốc là 5 /10 000 [10] 1/3 các trường hợp có thành viên trong gia đình cũng
có đục TTT bẩm sinh, 1/3 trường hợp phối hợp với hội chứng khác và 1/3 cònlại, đục TTT đơn độc
1.2.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh
Các nguyên nhân thường gặp gây đục TTT bẩm sinh được biết đến có ditruyền, lây nhiễm trong thời kì thai nghén, chuyển hóa, dinh dưỡng… tuynhiên, đục TTT bẩm sinh vô căn chiếm phần lớn các trường hợp
1.2.2 Phân loại đục TTT bẩm sinh [11]
1.2.2.1 Đục bao TTT
Đục bao gồm có các hình thái
- Đục cực trước: đám đục nhỏ ở lớp bao và lớp vỏ dưới bao của cựctrước TTT, thường cân xứng hai mắt, không tiến triển, không ảnh hưởng thịlực, có thể di truyền trội không liên kết giới tính
- Đục cực sau: đám đục nhỏ ở lớp vỏ dưới bao và bao sau TTT, xuất hiện từthơ ấu, tiến triển đến đục TTT toàn bộ, di truyền trội nhiễm sắc thể (NST) thường
Trang 13- Đục bao trước: vết đục nhỏ của biểu mô và bao trước TTT mà khôngảnh hưởng đến lớp vỏ, thường không gây giảm thị lực, có thể kèm theo tồnlưu màng đồng tử.
- Đục bao sau: thường gây giảm thị lực nhiều hơn đục bao trước và đụccực trước vì vùng đục thường lớn hơn
1.2.2.2 Đục vùng nhân
Đây là dạng đục đặc trưng đục TTT bẩm sinh, gặp ở cả 2 mắt trong 2/3
số trường hợp và nó thường kèm theo nhãn cầu nhỏ hoặc giác mạc nhỏ [11],[12] gồm các hình thái:
- Đục khớp chữ Y: thường gặp cả hai mắt, đối xứng, ít ảnh hưởng thịlực, di truyền trội liên kết giới tính
- Đục nhân phôi: đục dạng bụi hoặc dạng hạt của nhân phôi, thườngkhông tiến triển hoặc tiến triển ít, không ảnh hưởng nhiều đến thị lực, ditruyền trội NST thường
- Đục nhân thai: đục trước hết là nhân thai, thường xâm phạm cả nhânphôi, vùng đục có ranh giới rõ, dạng chấm bụi, dạng này hay gặp, chiếm 25%đục TTT bẩm sinh, thường gặp hai mắt, thị lực giảm nhiều
- Đục lớp: Vị trí đục nằm giữa vùng nhân và vỏ bình thường Một sốtrường hợp có thể tiến triển để trở thành đục nhân Các bất thường hệ thống
có thể đi kèm theo là galactosemia, hạ canxi máu, hạ đường máu [12]
- Đục dạng tinh thể: gồm những tinh thể nhỏ sắp xếp trong nhân phôi vànhân thai Loại đục này ổn định, thường gặp ở cả hai mắt và di truyền
- Đục trục: đục phối hợp với cực trước, xâm phạm cả nhân cho đến cựcsau tạo thành dạng đục hình thoi, thường ảnh hưởng nhiều thị lực
Trang 141.2.2.3 Đục toàn bộ
- Đục toàn bộ mềm: đục toàn bộ các sợi TTT, làm mất hoàn toàn ánhhồng đồng tử Dạng đục này có thể gặp ở trẻ sơ sinh ở mức độ không đụchoàn toàn và sau đó tiến triển thành đục hoàn toàn, gây giảm thị lực nhiều
1.2.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh.
Ngày nay, các phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tranh luận về việc chỉ địnhphẫu thuật ở mắt đục TTT bẩm sinh, đặc biệt là với đục TTT bẩm sinh 2 mắthay đục TTT một phần Các câu hỏi đặt ra là có phải phẫu thuật không, nếuphẫu thuật, phẫu thuật vào thời điểm nào, có đặt TTT nhân tạo hay không,vẫn còn là những câu hỏi chưa có câu trả lời chính xác
Nhìn chung, chỉ định phẫu thuật dựa trên các yếu tố sau đây:
- Đục TTT mức độ nhiều, vùng trung tâm, kích thước ≥ 3mm, khôngthăm khám được đáy mắt khi đồng tử không giãn hay ánh đồng tử tối
- Đục TTT 2 mắt mà mắt đối bên đã được phẫu thuật lấy TTT
- Đục TTT đi kèm theo lác hay rung giật nhãn cầu
- Đục TTT một phần cần cân nhắc giữa việc giải phóng trục thị giác chobệnh nhân và mất khả năng điều tiết sau lấy bỏ TTT sinh lý Những trườnghợp đục cạnh tâm, đục kích thước nhỏ, tiến triển chậm hoặc không đủ điều
Trang 15kiện phẫu thuật có thể tạm thời sử dụng thuốc giãn đồng tử nhanh Tuy nhiên
sử dụng thuốc gây lóa mắt và mất điều tiết nên chỉ định phẫu thuật có thể đặt
ra khi mắt có thị lực ≤ 20/50 bảng Snellen hoặc trẻ không phối hợp điều trịnhược thị hay không chịu được lóa [13], [14]
- Đối với những trẻ đục TTT bẩm sinh hai mắt, chỉ định phẫu thuật phụthuộc vào mức độ đục TTT Các tác giả cho rằng, đối với những trường hợpđục mức độ nhiều, hay đục vùng trung tâm trục thị giác cần tiến hành mổ sớmtrước 3 tháng tuổi, khoảng thời gian này là giai đoạn đóng vai trò quan trọngthiết yếu trong quá trình phát triển thị giác, nếu không điều trị sớm bệnh nhân
có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu dẫn đến dù điều trị phẫu thuật, chỉnh kính,chỉnh thị sau đó kết quả cũng không khả quan [9], [14]
- Theo M.E Wilson và R.H Trivedi phẫu thuật sau 30 ngày tuổi sẽ giảmnguy cơ biến chứng do gây mê, thời gian thích hợp là 4 – 6 tuần Tuy nhiên,với đục TTT bẩm sinh một mắt mức độ nhiều, phẫu thuật sau 4 tuần cho kếtquả không khả quan về mặt chức năng và với đục TTT bẩm sinh 2 mắt, có thểtrì hoãn đến 10 tuần tuổi, phẫu thuật lần lượt từng mắt [14]
Yagasaki và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 10 bệnh nhân đục TTTbẩm sinh 2 mắt có xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC) đã thấy rằng 5 trong
số 10 bệnh nhân RGNC được cải thiện sang dạng ẩn, thậm chí hết RGNC sauphẫu thuật đục TTT Các tác giả này nhận thấy rằng cả 5 bệnh nhân này đều
có thời gian phẫu thuật trong vòng một tháng kể từ khi xuất hiện RGNC,trong khi 5 bệnh nhân còn lại không có cải thiện triệu chứng đều được phẫuthuật sau khoảng thời gian này Các tác giả cho rằng với những trường hợpđục TTT bẩm sinh hai mắt đã xuất hiện RGNC, cần phải phẫu thuật sớm cả 2mắt trong vòng 1 tháng kể từ khi xuất hiện RGNC [15]
Theo David Yorston [16] việc quyết định thời điểm phẫu thuật đối vớitừng trường hợp là khác nhau, cần phải cân nhắc vì những trường hợp đục
Trang 16TTT mức độ ít, trẻ vẫn có thể nhìn và tham gia vui chơi thông thường chưacần phẫu thuật, nên theo dõi, tuy nhiên, khi đến lứa tuổi đến trường thì cầnphải cân nhắc phẫu thuật nếu việc học tập và sinh hoạt bị ảnh hưởng Đặc biệtnhiều trường hợp bệnh nhân khi thăm khám không có ánh hồng đồng tử cầnchú ý có thể do đục TTT một vùng nhưng thị lực của trẻ vẫn khá tốt, cần cânnhắc có tiến hành phẫu thuật hay không ở những trường hợp này.
1.2.3.2 Các phương pháp phẫu thuật đục TTT bẩm sinh
* Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần
Lấy TTT ngoài bao do Owen và Hughes đề xuất năm 1948: cắt kết mạcrìa từ 11 giờ đến 1 giờ, đốt cầm máu Rạch 2/3 bề dày giác mạc với chiều dàikhoảng 3mm, cách rìa 1mm có thể rạch tạo đường hầm trong giác mạc nhằmlàm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật Bơm nhày tiền phòng Xé bao trước TTTtheo nhiều cách như dùng kẹp Vogt cặp thủng bao trước và xé bao theo hìnhvòng của Binkhorst hoặc dùng kim phá bao rạch bao trước theo dạng con temcủa Broner và Baikoff Mở giác mạc theo đường rạch cũ vào tiền phòng Hútchất nhân bằng kim 2 nòng, đảm bảo hút sạch chất TTT Cắt mống mắt chubiên phía trên Có tác giả không cắt mống mắt chu biên Bơm hơi hoặc dungdịch Ringer lactat tái tạo tiền phòng Khâu vết mổ một mũi chỉ 10/0, trườnghợp mép mổ kín có thể không cần khâu
* Phẫu thuật lấy TTT có đặt TTTNT
Quy trình phẫu thuật gồm có:
- Lấy TTT ngoài bao
- Đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) trong túi bao
Việc lựa chọn loại cũng như công suất TTTNT hiện nay cũng chưathống nhất
Trang 17Hiện nay có rất nhiều loại TTTNT trên thị trường, tuy nhiên, không phảiloại TTTNT nào dùng cho người lớn cũng có thể dùng cho trẻ nhỏ An toàn vàtránh phản ứng viêm là tiêu chuẩn hàng đầu trong lựa chọn TTTNT cho trẻ nhỏ Theo Yorston, polymethyl methacrylate (PMMA) là loại thích hợphơn cả Khi nó được bọc bởi heparin có tác dụng chống hình thành fibrincũng như giảm khả năng gây viêm nội nhãn [17] Ngoài ra còn có TTTNTvật liệu silicon, acrylate ưa nước, hydrogel cũng như nhiều vật liệu mới cóthể tăng tính tương tác sinh học cũng như giảm khả năng gây viêm màng
bồ đào Tuy nhiên, cần cân nhắc trước khi sử dụng những loại TTTNT mớinày vì rõ ràng, các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm và hiểu biết nhiều hơnkhi sử dụng PMMA
Theo Mohammed Al Shamrani và CS [18], TTTNT acrylate mềm kịnước như Acrysoft ít có hiện tượng phản ứng viêm, đục bao sau ít hơn và dễchấp nhận hơn ở trẻ nhỏ Ngoài ra, TTTNT một mảnh không khó đặt, ít bịlệch tâm hay biến dạng và có thể đặt trong túi bao nhỏ
Nghiên cứu gần đây của tác giả Jacobi về đặt TTTNT đa tiêu cự ở trẻ emlứa tuổi 12 – 58 tháng cũng cho thấy kết quả khả quan [19]
Công suất TTTNT
Theo D Yorston [17], đối với trẻ trên 5 tuổi có thể tiến hành đo khúc xạgiác mạc thông thường và từ đó tính được công suất (CS) TTT để đưa mắt vềchính thị Nếu không có máy đo khúc xạ, có thể lựa chọn CS tiêu chuẩn ởngười trưởng thành (21-22D) Ở trẻ em 2 – 5 tuổi có thể lựa chọn CS TTT đểđạt độ viễn thị khoảng 1- 2D để sau này có thể trở thành mắt chính thị, nếukhông có máy đo khúc xạ, có thể đặt kính có CS 23 – 24D Đối với trẻ dưới 2tuổi, để mắt chính thị vào thời điểm phẫu thuật, CS TTTNT đòi hỏi 28 – 30D,
Trang 18tuy nhiên nếu đặt kính với CS như vậy, trẻ sẽ xuất hiện cận thị về sau, do đó,nên để CS kính thấp hơn so với số CS tính được khoảng 20%.
Tác giả L.T.K.Xuân cũng cho rằng việc lựa chọn CS TTT ở trẻ em gặpkhông ít khó khăn do sự thay đổi bán kính độ cong giác mạc cũng như sự pháttriển tiếp tục của trục nhãn cầu, đặc biệt là dưới 2 tuổi [11]
* Phẫu thuât lấy TTT có đặt TTTNT phối hợp cắt bao sau
- Lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT
- Cắt bao sau và dịch kính trước qua đường rạch rìa giác mạc hoặc quapar plana
1.3 Kết quả lâu dài của phẫu thuật
Nhiều tác giả đề cập điều trị đục TTT bẩm sinh nên được điều trị sớmtrước khi hệ thống thị giác phát triển để tránh dẫn đến nhược thị
Phức hợp điều trị đục TTT gồm phẫu thuật lấy TTT, chỉnh quang, chỉnhthị Trong đó phẫu thuật là bước then chốt
Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả sau phẫu thuật đục TTTtrẻ em nói chung và đục TTT bẩm sinh nói riêng như Phạm Thị Chi Lan, TônThị Kim Thanh, Nguyễn Văn Giáp, Lê Thị Kim Xuân [20], [21], [22] hay cáctác giả nước ngoài như Gouws P, Sharma N và CS, Speeg-Schatz C, Hussin
Trang 19tại thời điểm phẫu thuật nhưng tại thời điểm khám lại, nhóm này lại có trụcnhãn cầu trung bình dài hơn (22,67±1,04mm so với 21,23±0,26mm) [26].Leiba H cũng thấy rằng ở nhóm được phẫu thuật đặt TTTNT trục nhãncầu có xu hướng dài hơn so với mắt không phẫu thuật [27].
Sukhija và CS cũng thấy rằng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dàitrục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật [28]
Về giác mạc và tiền phòng, nghiên cứu của Kimhong và N.V.Giáp đềucho thấy tỷ lệ đạt kết quả tốt rất cao [6], [21] Cũng theo tác giả Kimhong, tỷ
lệ đồng tử dính, giãn kém gặp trong 19,2% trường hợp có đặt TTTNT
Magli và CS nghiên cứu trên 94 mắt được phẫu thuật lấy TTT thì 1 vàđặt TTTNT thì hai thấy lệch TTTNT ở 4 mắt [29]
Nghiên cứu năm 2015 của Rong và CS trên 110 bệnh nhân đục TTT bẩmsinh được phẫu thuật lấy TTTNB cắt bao sau cắt dịch kính trước và đặtTTTNT thì hai thấy 11,8% có đục trục thị giác (bao gồm đục bao sau) sauphẫu thuật thì một và 5,5% sau thì hai Cũng trong nghiên cứu này, lệchTTTNT chỉ xuất hiện ở 1 bệnh nhân (chiếm 0,9%) nhưng lác và rung giậtnhãn cầu chiếm tỷ lệ khá cao lần lượt là 35,5% và 62,7% [30]
Trên 174 mắt ở 104 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh, Shanoy và CS thấy 9mắt có hiện tượng lệch tâm TTTNT và 15 mắt có capture [31]
Nghiên cứu của một tác giả trong nước cho thấy tỉ lệ đục bao sau khácao, như nghiên cứu của tác giả L.T.K.Xuân cho thấy tỉ lệ này là 57,3%,T.N.Quỳnh là 55.8% [22], [32]
1.3.2 Chức năng thị giác
Từ những năm 60, tác giả David Rubel và Torsten Wiesel [14] đã lầnđầu mô tả mô hình phát triển thị giác hai mắt đồng thời nhấn mạnh vai trò củanhững năm đầu đời Tổ hợp thị giác gồm những sợi dây liên kết từng mắt đến
Trang 20thể gối ngoài và các sợi synap tại đây đến vùng vỏ thị giác lớp 4C ở vùngchẩm Các tác giả này cho rằng việc đảm bảo thị giác bình thường ở thời kìsau sinh có vai trò quan trong cho sự phát triển thị giác của trẻ
Sự phân bố tiếp nối các tế bào ở vùng vỏ thị giác với mỗi mắt là khácnhau, có những tế bào nhận xung động từ mắt phải, có những tế bào nhậnxung động từ mắt trái và có những tế bào nhận xung động từ cả hai mắt Tuynhiên, nếu trong thời kì đầu sau sinh, thị lực của một mắt kém hơn thì các tếbào vùng vỏ sẽ chủ yếu tạo liên hệ với mắt lành còn lại, mắt này trở thành mắtchủ đạo Nhưng nếu mắt có thị lực kém về sau này ở tuổi trưởng thành, sự táiphân bố liên kết thần kinh này không diễn ra nữa
Giai đoạn đầu đóng vai trò thiết yếu trong việc thay đổi sự liên kết củacác tế bào vỏ và có một khoảng thời gian kéo dài hơn so với thời gian giaiđoạn đầu này mà người ta có thể phục hồi một phần hoặc hoàn toàn chứcnăng thị giác của mắt kém bằng cách buộc mắt này phải thực hiện chức năngcủa nó Vùng vỏ được điều khiển bởi mắt kém không mất hoàn toàn vẫn tồntại một phần nhỏ với liên kết yếu, tương ứng phần lớn còn lại được điều khiểnbởi mắt còn lại Thực tế, luôn có sự cạnh tranh giữa hai mắt trong việc kíchthích vùng vỏ thị giác
Đến tận năm 1981, các nhà nhãn khoa mới nhận thấy tầm quan trọng củagiai đoạn phát triển thị giác ban đầu và việc phục hồi thị giác sớm ở những trẻđục TTT bẩm sinh, đặc biệt là đục TTT một mắt Đối với những trẻ này, việclấy TTT cùng với việc điều chỉnh khúc xạ, điều trị nhược thị ở mắt bệnh lýđược tiến hành càng sớm càng tốt cho việc phục hồi chức năng thị giác Việcthông báo cho phụ huynh trẻ biết được vai trò quá trình điều trị hậu phẫu cũngnhư kết quả điều trị có thể hạn chế là rất cần thiết
Chỉnh quang là bước điều trị thứ 2 sau phẫu thuât: có nhiều cách chỉnhquang như đeo kính tiếp xúc, đặt TTTNT, đeo kính gọng Ở những nước đang
Trang 21phát triển, những vùng miền lạc hậu, điều kiện vệ sinh còn kém, việc đặt kínhtiếp xúc không nên đặt ra, hay ở trẻ em trên 2 tuổi là lứa tuổi hiếu động,thường không hợp tác đặt kính Sử dụng kính gọng thì tốt hơn ở những trẻ lớn
có thể tuân thủ điều trị Còn khi sử dụng TTTNT, việc lựa chọn CS TTTNT làmột thách thức do sự thay đổi khúc xạ về sau [12] Những trẻ này có thể phốihợp điều trị bằng đeo kính và thăm khám định kì để thay đổi số kính phù hợp.Những trẻ đục TTT 1 mắt có kết quả phục hồi chức năng thi giác kémhơn so với nhóm đục TTT 2 mắt Theo Abdelmoaty và CS, việc phẫu thuậtđục TTT giúp cải thiện thị lực khá tốt ở nhóm đục TTT 2 mắt và có cải thiệnnhưng ít hơn ở nhóm đục TTT 1 mắt cụ thể là kết quả thị lực trung bình saukhi đã chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ở nhóm đục TTT bẩm sinh 2 mắt là20/40, trong khi đó nhóm đục TTT bẩm sinh 1 mắt chỉ đạt 20/200 Cũng ở 12bệnh nhân đục TTT 1 mắt, 100% nhược thị không hồi phục khi theo dõi 3 -6năm sau phẫu thuật [7]
Allen RJ và CS tiến hành nghiên cứu trên 62 trẻ có đục TTT bẩm sinhmột mắt được phẫu thuật lấy TTT, cắt bao sau, cắt dịch kính trước cho thấysau phẫu thuật, chỉ có 32% mắt đạt thị lực 0,6 logMAR hoặc tốt hơn [33].Kim DH và CS nhận thấy trong 37 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh cả haimắt đã phẫu thuật đục TTT, đặt TTTNT hoặc điều chỉnh khúc xạ với kính,44% đạt thị lực ≥ 20/40 và thị giác hai mắt (TG2M) trung bình hoặc tốt đạtđược ở 18,9% bệnh nhân [5]
Một nghiên cứu của Autrata và CS trên 127 trẻ em đục TTT đánh giákết quả điều trị sau 5 -10 năm thấy rằng đối với nhóm đục TTT bẩm sinh 1mắt được phẫu thuật trước 3 tháng tuổi có 56% có TG2M, con số này ở nhómđục TTT bẩm sinh 2 mắt là 76% [4]
Rõ ràng, dù việc phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, phần lớn bệnhnhân có nhược thị sau khi chỉnh kính Đồng thời, việc phục hồi thị giác hai
Trang 22mắt ở những bệnh nhân này cũng là thách thức Chúng ta đều thấy rõ vai tròcủa việc chỉnh quang, điều trị nhược thị và phục hồi thị giác hai mắt ở bệnhnhân sau mổ là rất quan trọng và tất nhiên, thực hiện càng tốt càng sớm, khảnăng phục hồi càng cao.
Sukhija và CS nghiên cứu trên 26 mắt của 13 trẻ đục TTT bẩm sinh haimắt thấy khúc xạ cầu tương đương trung bình 2 tuần sau phẫu thuật là 1,64Dnhưng sau 8 năm con số này là – 1,42D [28] Cũng trong nghiên cứu này,nhãn áp trung bình sau phẫu thuật là 15,8mmHg, chỉ có 1 trường hợp có nhãn
Trong 73 mắt được phẫu thuật đặt TTTNT, tác giả Kimhong thấy có15,1% mắt cận thị, cao nhất là – 3D và 17,7% mắt viễn thị từ +3 đến +6D [6]
1.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Theo Kanski, các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TTT trẻ em hơn
so với người lớn gồm có: đục bao sau trong trường hợp để lại bao sau, màngthứ phát diện đồng tử, phản ứng tăng sinh TTT (vòng Soemmerring), glôcôm,bong võng mạc [12]
Nghiên cứu trên 118 mắt đục TTT trẻ em, Yorston nhận thấy biến chứnghay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT là viêm màng bồ đào tơ huyết [34].Khanna cũng có cùng quan điểm [35]
Trang 23Theo Trivedi và CS, glôcôm xuất hiện ở 3,8% trường hợp đục TTT trẻ
em đã phẫu thuật đục TTT có đặt TTTNT, con số này ở nhóm không đặtTTTNT là 17% [36]
Theo Kimhong tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật là 27,7%
Tác giả Kimhong trong một nghiên cứu phát hiện tỷ lệ lệch TTTNT là28,8% [6]
Nghiên cứu của L.T.K.Xuân theo dõi trong thời gian 7 năm trên 302bệnh nhân cũng cho kết quả tương đồng (28,8%) [22]
Watts P và CS khi nghiên cứu trẻ được phẫu thuật đục TTT bẩm sinh trongvòng 12 tuần tuổi nhận thấy tỷ lệ glôcôm sau phẫu thuật chiếm đến 22% [37].Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh và trẻ em được phẫuthuật trong vòng 30 tuần tuổi với nhiều loại phẫu thuật của Keech, đánh giábiến chứng trong giai đoạn hậu phẫu chỉ thấy có 1 trường hợp xuất hiện bongvõng mạc [38]
1.4 Các yếu tố liên quan
Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu mô tả các yếu tố ảnh hưởngđến kết quả sau phẫu thuật như thời điểm tiến hành phẫu thuật, đục TTT mộthay hai mắt, hình thái đục, phương pháp phẫu thuật hay việc tuân thủ điềutrị…
1.4.1 Thời điểm phẫu thuật
Rõ ràng việc giải phóng trục thị giác càng sớm càng giúp trẻ có thể tiếpnhận sớm hình ảnh bên ngoài, tạo liên kết đường dẫn truyền giữa mắt đụcTTT với não Tuy nhiên, việc phẫu thuật sớm trước 30 ngày tuổi ngoài nhữngnguy cơ về gây mê, nhiều tác giả còn cho rằng đây là yếu tố nguy cơ xuấthiện glôcôm [39]
Trang 24Theo tác giả Mary Gilbert Lawrence, chỉ định phẫu thuật trước 30 ngàytuổi làm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm so với nhóm phẫu thuật từ 30 ngàytuổi trở lên [39] Watts P cho rằng glôcôm xuất hiện nhiều hơn khi tiến hànhphẫu thuật khoảng từ 13,5 – 43 ngày tuổi [37].
Các tác giả Kirwan và Trivedi cũng cùng quan điểm rằng việc phẫu thuậtsớm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm [40],[36]
Kugelberg cho rằng việc phẫu thuật sớm đối với những bệnh nhân cómức độ đục nhiều rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng thị giác củabệnh nhân về sau Tác giả này cũng cho rằng, đối với mắt đục nhiều nên đượcphẫu thuật trước 3 tháng tuổi [41]
Theo Eileen E Birch và CS, đối với nhóm nghiên cứu đục TTT bẩm sinh
2 mắt mức độ nhiều, phẫu thuật trong thời gian từ 0 – 14 tuần thì cứ 3 tuầnmuộn hơn thì thị lực giảm đi 1 hàng, nhưng sau 14 tuần thị lực không có mốitương quan với tuổi nữa Tác giả này cũng cho rằng việc phẫu thuật sau 4tuần đi kèm nguy cơ cao hơn xuất hiện rung giật nhãn cầu và lác so với thờigian trước đó [42]
1.4.2 Đục TTT bẩm sinh 1 mắt và 2 mắt
Đối với đục TTT bẩm sinh việc phẫu thuật đặt TTTNT ngay thì đầu vàphẫu thuật sớm thường được đặt ra với mục đích tránh nhược thị sâu ở mắtbệnh lý
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc phục hồi thị lực và thị giác 2 mắt ởnhững bệnh nhân có đục TTT 1 mắt kém hơn so với đục TTT 2 mắt [7], [4]Magli và CS cũng cho rằng đục TTT 1 mắt cũng như đục mức độ nhiều
có liên quan với tình trạng thị lực kém sau điều trị [29]
Trang 251.4.3 Phương pháp phẫu thuật
Ở trẻ em, đặc biệt là độ tuổi dưới 1 tuổi, phản ứng viêm, tăng sinh xơdiễn ra mạnh mẽ, do đó, việc phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần gầnnhư 100% dẫn đến đục bao sau thứ phát
Hiện nay phương pháp lấy TTT ngoài bao phối hợp với cắt bao sau, cắtdịch kính trước đã trở thành phương pháp phẫu thuật thường quy đối với điềutrị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em bằng phẫu thuật
Vấn đề cân nhắc ở đây đó là có hay không đặt TTTNT Theo tác giảDavid Yorston, việc đặt TTTNT ở bệnh nhi sau khi đã phẫu thuật lấy TTT làmột trong các giải pháp để điều chỉnh khúc xạ, tuy nhiên công suất TTT đặttại thời điểm phẫu thuật sẽ không phù hợp khi trẻ lớn lên, cùng với sự thayđổi nhanh chóng khúc xạ giác mạc và trục nhãn cầu, việc lựa chọn công suấtTTTNT rất phức tạp Việc đặt TTTNT cho trẻ lớn và người trưởng thành đãđược coi là quy chuẩn sau phẫu thuật lấy TTT tuy nhiên, đối với trẻ, đặc biệt
là trẻ dưới 2 tuổi, việc này vẫn còn đang được tranh cãi
Theo nghiên cứu của tác giả Sanjay Asrani và CS cho rằng đặt TTTNT
thì đầu giúp giảm nguy cơ phát sinh glôcôm [43] Trong số 377 mắt đục TTTbẩm sinh và tiến triển ở bệnh nhân lứa tuổi 5,1± 4,7 được đặt TTTNT thì đầu,chỉ có 1 mắt xuất hiện glôcôm thứ phát, trong khi đó, trong 124 mắt không đặtTTTNT có 14 trường hợp xuất hiện glôcôm
1.4.4 Hình thái đục thể thủy tinh
Khanna và CS cho rằng trong số những bệnh nhân đục TTT bẩm sinhcũng như đục TTT trẻ em thì đục bẩm sinh cũng như đục hoàn toàn là yếu tốtiên lượng thị lực sau phẫu thuật kém [35]
Trang 261.4.5 Tuân thủ điều trị
Phức hợp điều trị đục TTT bẩm sinh ngoài phẫu thuật còn có vấn đềchỉnh quang, chỉnh thị Do đó, sau phẫu thuật, cần tiếp tục theo dõi chặt chẽnhững bệnh nhân này, kiểm tra định kì khúc xạ, chỉnh kính phù hợp, điều trịnhược thị đối với những bệnh nhân có nhược thị sau chỉnh kính
Đối với trẻ đục TTT bẩm sinh, việc phục hồi thị giác sau phẫu thuật làrất quan trong Tuy nhiên, quá trình này đòi hỏi thời gian cũng như sự tuânthủ của người bệnh Đối với bệnh nhân là trẻ em hay những trường hợp ởvùng sâu vùng xa, việc tuân thủ kế hoạch điều trị cũng như đến khám lạithường gặp khó khăn
Tác giả Chak và CS đánh giả việc bịt mắt tập nhược thị đóng vai tròquan trọng trong kết quả thị lực sau này [44]
Tác giả Rong cho rằng thời điểm phẫu thuật lấy TTT, loại đục TTT, việctuân thủ điều trị nhược thị cũng như khúc xạ đều là yếu tố quan trọng có vaitrò tiên phát trong kết quả thị lực của trẻ [30]
Trang 272.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Trẻ em < 10 tuổi tại thời điểm phẫu thuật
Bệnh nhân được phẫu thuật lấy TTTNB đặt TTTNT một thì
Bệnh nhân đến khám lại tại Bệnh viện Mắt Trung ương theo thư mời
Bệnh nhân hợp tác khi thăm khám
Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không phải đục TTT bẩm sinh
Bệnh nhân mắc thêm những bệnh mắt khác kèm theo: sẹo giác mạc,bệnh lý đáy mắt, sau phẫu thuật bị chấn thương…
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu
N = Z1−2 ∝/2
∆2 p (1 - p)
Z1−∝/ 2 = 1,96 (hệ số tin cậy với xác suất 95%)
Trang 28P: tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật đục TTT bẩm sinh có thị lực sau chỉnhkính đạt trên 7/10 ước tính 3,3% theo nghiên cứu đã có trong y văn [6] (p =0,033).
∆: sai số ước lượng trong nghiên cứu (∆ = 0,05)
Cỡ mẫu tối thiểu n ≈ 50
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án
Bảng thị lực nhìn xa
Bảng thị lực nhìn gần
Dụng cụ đo thị giác 2 mắt: bảng hình nổi Titmus, máy synoptophore
Máy sinh hiển vi
Máy soi đáy mắt
- Lập danh sách những bệnh nhân tham gia nghiên cứu
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án các bệnh nhân đồng ý tham gianghiên cứu theo các chỉ số nghiên cứu
- Thực hiện quy trình khám khi bệnh nhân đến khám lại
+ Bệnh sử: khai thác quá trình theo dõi và điều trị bệnh của bệnh nhânsau phẫu thuật, triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có đeo kính không? Tần suất đeo kính?