Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm trên bệnh nhân sai khớp cắn loại III

Vì đây là một phẫu thuật khá phức tạp nên chưa phổ biến ở nước ta.Mặc dù trong những năm gần đây, đã có một vài cơ sở tiến hành các phẫuthuật mở xương osteotomy nhưng còn chưa đồng bộ gi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một khuôn mặt hài hòa cùng với hàm răng đều đặn sẽ giúp con ngườitrở nên hấp dẫn và tự tin hơn trong giao tiếp Phối hợp với điều trị chỉnh nha,phẫu thuật chỉnh hình răng mặt đã đem lại kết quả cao khi điều trị những bấthòa phức hợp xương răng trong lệch lạc khớp cắn loại III cả về chức năng vàthẩm mỹ

Lệch lạc khớp cắn ở Việt nam chiếm tỉ lệ cao trong dân số đối với trẻ em

là 96,1%[1] ở Hà nội và 83,25% [2] ở thành phố Hồ Chí Minh, trong đó số trẻ

bị lệch lạc khớp cắn loại III chiếm 21,7% [3] Trên thế giới tỉ lệ lệch lạc khớpcắn loại III xương chiếm số lượng nhỏ (<1%) trong tổng dân số [4] tuy nhiênlệch lạc khớp cắn loại III gặp nhiều ở châu Á, 40-50% bệnh nhân chỉnh nha ởHàn quốc có khớp cắn lệch lạc loại III, còn ở Nhật bản là 20 % dân số [5]

Nguyên nhân của bệnh thường do nhiều yếu tố như di truyền, sangchấn hay do rối loạn chức năng thần kinh cơ, dị tật bẩm sinh khe hở môi- vòmmiệng…Tất cả những yếu tố này đều dẫn đến những bất hòa về xương hàmmặt theo chiều trước sau, chiều ngang và chiều đứng làm thay đổi cả cấu trúccác tầng mặt Chính vì vậy, việc điều trị loại lệch lạc này gặp nhiều khó khăn

do không thể điều trị đơn thuần bằng chỉnh nha mà phải nhờ vào phương phápphẫu thuật chỉnh xương để tái lập lại một tương quan hài hòa giữa hàm trên

và hàm dưới, đảm bảo thẩm mỹ và chức năng

Trên thế giới, phẫu thuật chỉnh xương hàm (Orthognathic surgery)được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XX Cùng với sự tiến bộ của khoahọc kỹ thuật, phẫu thuật chỉnh xương hàm bằng kỹ thuật mở xương(Osteotomy) không ngừng phát triển và ngày càng hoàn thiện Đặc biệt, ngàynay nhờ có sự phát triển của khoa học công nghệ đã hỗ trợ các chương trình

phần mềm giúp cho chẩn đoán và tiên lượng để phẫu thuật chỉnh xương ngàycàng chính xác và hiệu quả

Vì đây là một phẫu thuật khá phức tạp nên chưa phổ biến ở nước ta.Mặc dù trong những năm gần đây, đã có một vài cơ sở tiến hành các phẫuthuật mở xương (osteotomy) nhưng còn chưa đồng bộ giữa chỉnh nha và phẫuthuật chỉnh xương nên còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán, lựa chọnphương pháp điều trị, tiên lượng kết quả điều trị…Bên cạnh đó, chưa cónghiên cứu chính thức về khả năng ứng dụng của loại phẫu thuật này trongđiều trị lệch lạc khớp cắn loại III xương trên các bệnh nhân đã được điều trịchỉnh nha theo híng phÉu thuËt

Từ năm 2006 đến nay, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hànội, chúng tôi đã phẫu thuật cho hơn 50 bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi đãđược chỉnh nha và sử dụng hỗ trợ của phần mềm chuyên dụng để phân tíchcác chỉ số trên phim, ảnh và mẫu nghiên cứu của từng bệnh nhân để đưa ranhững cơ sở dữ liệu giúp cho việc chẩn đoán, lựa chọn phương pháp phẫuthuật và dự kiến kết quả sau phẫu thuật… Đây chính là cơ sở để chứng minh

sự thành công của phẫu thuật này trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III Dovậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm trên bệnh nhân sai khớp cắn loại III” với hai mục tiêu sau:

1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang bệnh nhân sai khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm.

2/ Theo dõi, đánh giá kết quả lâm sàng, Xquang và cảm nhận của bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình xươngmặt hàm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sai khớp cắn loại III

1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân và phân loại

1.1.1.1 Dịch tễ học

Sai khớp cắn loại III khác nhau nhiều giữa các quần thể, tỉ lệ mắc cao ởcác nước châu Á từ 12,58 – 26,67% [6],[7],[8],[9] Tại Việt Nam, nghiên cứucủa Đống Khắc Thẩm (2001), khảo sát tình trạng khớp cắn nhóm đối tượng từ

17 – 27 tuổi, cho thấy tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [10]

1.1.1.2 Nguyên nhân

Do di truyền: ảnh hưởng trong quá trình hình thành và phát triển của

xương sọ mặt, trong đó nhô XHD là đặc điểm di truyền rõ nhất trên khuônmặt Sự xuất hiện thêm cá thể trong gia đình: nếu chịu ảnh hưởng của cha là31%, mẹ là 18%, cả cha và mẹ là 40% [11], anh chị em ruột là 13% [12].Những tiến bộ gần đây về sinh học phân tử đã phát hiện gen tác động đối vớinhô hàm dưới ở ba nhiễm sắc thể, gồm 1p36, 6q25 và 19p13.2 và mối liên kết

đã được quan sát thấy ở gần D1S234, D6S305 và D19S884 [5] Ngoài ra, cóthể do dị dạng bẩm sinh tầng mặt giữa [13],[14],15],[16]

Do yếu tố môi trường: thiếu răng hàm trên, cản trở khớp cắn, thói quen

xấu đưa hàm dưới ra trước gây ra sai khớp cắn loại III giả hay hay loại IIIchức năng, xáo trộn nội tiết, u tuyến yên kích hoạt hormone tăng trưởng tácđộng lên vùng lồi cầu làm quá phát XHD, mất thăng bằng giữa cơ môi má vàlưỡi, khe hở môi – vòm miệng[17],[18]

1.1.1.3 Phân loại

Để đánh giá lệch lạc xương hàm trên phim sọ nghiêng, Steiner dùng mặtphẳng tham chiếu đi qua điểm S và điểm N, là hai điểm chuẩn ít bị di lệch dù tưthế đầu có bị xoay trong khi chụp phim và góc SNA, SNB đánh giá tương quan

của XHT và XHD nhô hoặc lùi so với nền sọ Còn góc ANB = SNA – SNB xácđịnh sự khác biệt theo chiều trước sau giữa nền XHT và XHD (Hình 1.1).

Giá trị trung bình của góc ANB = 2o

Nếu ANB = 0o - 4o: xương hạng I

ANB> 4o : khuynh hướng lệch lạc xương hàm hạng II

ANB< 0o : khuynh hướng lệch lạc xương hàm hạng III

Với góc SNA = 82o ± 3o và góc SNB = 80o ± 3o [19]

Người Việt Nam, trung bình góc SNA = 84o và góc SNB = 81o

Góc SNA, SNB Xương hạng I Xương hạng II Xương hạng III

Hình 1.1: Phân loại xương hàm theo Steiner [19]

Sai khớp cắn loại III có thể do XHT hoặc XHD, hoặc cả hai (Hình 1.2):

- Sai khớp cắn loại III do xương hàm dưới quá phát: SNA bình thường,SNB lớn hơn bình thường, nên ANB < 0

- Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển: SNA nhỏ hơnbình thường, SNB bình thường, nên ANB < 0 Điển hình dạng này là bệnhnhân khe hở môi-hàm ếch, người châu Á với tầng mặt giữa kém phát triển

- Sai khớp cắn loại III do kết hợp XHT kém phát triển và XHD quá triển:SNA và SNB nhỏ hơn bình thường, nên ANB <0 Tùy chiều dài nhánh đứng

sẽ có dạng tăng trưởng theo chiều đứng hay chiều ngang

XHD quá phát XHT kém phát

triển

XHT kém phát triển và XHD quá triển

Hình 1.2: Phân loại sai khớp cắn loại III [19]

1.1.2 Nguyên tắc điều trị

Điều trị sai khớp cắn loại III là một thử thách khó khăn nhất đối với các bác

sĩ chỉnh hình răng mặt Có hai cách điều trị là không phẫu thuật và phẫu thuật

1.1.2.1 Không phẫu thuật

Hai phương pháp điều trị chính là:

- Thay đổi hướng tăng trưởng (Hình 1.3 và hình 1.4)

Mục đích là biến đổi tăng trưởng xương ở trẻ đang tăng trưởng như cảntrở sự phát triển của XHD, thúc đẩy sự phát triển của XHT, tạo gài khớp sâu ởrăng cửa bằng các khí cụ trong miệng hay ngoài mặt [20] Trường hợp nặnghơn có thể phẫu thuật hỗ trợ khí cụ chỉnh hình [21],[22],[23] hay phẫu thuậtkéo dãn xương [24]

Khí cụ Frankel lII [19],[20] Hàm tháo lắp

với ốc nong [19]

Khí cụ Quad –Helix [19]

Hình 1.3: Các khí cụ trong miệng điều trị sai khớp cắn loại III

Khí cụ chụp mặt (nhìn nghiêng, nhìn thẳng) Chụp cằm

Hình 1.4: Các khí cụ ngoài mặt điều trị sai khớp cắn loại III [19]

- Chỉnh hình răng mặt ngụy trang

Chỉ định cho những trường hợp sai khớp cắn loại III nhẹ và bệnh nhânngừng tăng trưởng Nguyên tắc điều trị là di chuyển răng để bù trừ cho lệchlạc xương hàm Tuy nhiên, mọi di chuyển răng phải nằm trong giới hạn sinhhọc của răng [] Nhiều nghiên cứu cho thấy giới hạn chỉnh hình răng mặtthành công khi: ANB = - 0,46 o ± 2,74 [25] Góc Holdaway: 7,2o [26] đến 12o[27] (Hình 1.5)

Hình 1.5: Thẩm mỹ mặt (góc Holdaway) [26]

1.1.2.2 Phẫu thuật chỉnh hàm

Đối với những trường hợp sai khớp cắn loại III do xương và bệnh nhânngừng tăng trưởng, điều trị duy nhất là phẫu thuật để sắp xếp lại xương hàmhoặc các khối răng-xương ổ răng để đạc được kết quả tối ưu về thẩm mỹ lẫnchức năng Phương thức điều trị kinh điển là kết hợp chỉnh hình răng mặt(trước) - phẫu thuật (sau) [28],[29],[30],[31],[32] Gần đây, một số tác giả đề

nghị điều trị phẫu thuật (trước) - chỉnh hình răng mặt (sau) cho một số trườnghợp nhất định [33],[34].

1.2 Điều trị phẫu thuật sai khớp cắn loại III

Hình 1.6: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [36]

Kế đến là một loạt cải tiến về kỹ thuật cắt xương đã được giới thiệu nhưcắt cành ngang xương hàm dưới, cắt ngang cành cao đường ngoài miệng vớicưa “mù” bằng cưa dây Gigli, cắt bỏ một phần xương hàm dưới sau răng hàm,cắt kiểu L ngược, C ngược (Hình 1.7),… Tuy nhiên, các kỹ thuật này chỉ chophép chuyển dịch XHD được một khoảng nhất định

Cắt cành ngang Cắt ngang cành cao Cắt kiểu L ngược Cắt kiểu C

ngược

Hình 1.7: Các kỹ thuật cắt XHD [36]

Năm 1925 Limberg lần đầu tiên báo cáo cắt dưới lồi cầu đường ngoàimiệng Năm 1954 Caldwell và Letterman sử dụng đường rạch Risdon để cắtdọc cành cao (Hình 1.8) Các kỹ thuật này có thể di chuyển XHD ra sau nhiềuhơn, nhưng hạn chế là để lại sẹo ngoài mặt và nguy cơ tổn thương dây thầnkinh VII Sau đó, với tiến bộ của dụng cụ kỹ thuật, đường vào trong miệngđược sừ dụng rộng rãi hơn.

Hình 1.8: Cắt dọc cành cao XHD [37],[38] Hình 1.9: Chẻ dọc cành cao [39]

Năm 1957 Trauner, Obwegeser [40] công bố kỹ thuật chẻ dọc cành caoXHD (Hình 1.9), như là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật chỉnh hìnhXHD Ý tưởng này dựa trên quan sát các kiểu gãy của XHD Sau đó DalPont, học trò của Obwegeser, đã hoàn chỉnh kỹ thuật này và được xem làphương pháp thông dụng nhất hiện nay

1.2.2 So sánh phương pháp cắt dọc và chẻ dọc cành cao

Các ưu điểm và nhược điểm của phương pháp cắt dọc cành cao và chẻdọc cành cao áp dụng trong phẫu thuật chỉnh hàm được nêu trong bảng 1.1dưới đây:

tích cực [43]; cải tiến đường cắt để tăng

diện tiếp xúc xương [44] [45]

- Kỹ thuật đơn giản Ít tổn thương bó

mạch-thần kinh ổ răng dưới, tỉ lệ rối loạn

cảm giác khoảng 3,6% [46],[47]

-Thời gian phẫu thuật ngắn

- Cải thiện triệu chứng khớp TDH do:

+ ít cản trở xương

+ không cố định xương cứng chắc nên lồi

cầu tái cấu trúc và hướng co cơ sẽ tự điều

chỉnh để lồi cầu thích nghi với vị trí mới

của XHD

Vì vậy, kỹ thuật này là một lựa chọn cho

bệnh nhân có triệu chứng TDH trước mổ

[48], hay các trường hợp dị dạng bất cân

- Kỹ thuật phức tạp hơn Tỉ lệ tổnthương bó mạch thần kinh ổ răngdưới cao hơn, tỉ lệ rối loạn cảm giáctrên 85%

- Thời gian phẫu thuật lâu hơn

- Có khả năng gây loạn năng khớphay làm trầm trọng hơn tình trạngloạn năng khớp trước mổ do:

+ cản trở xương vi diện tiếp xúcxương rộng

+ cố định vững chắc bằng nẹp-ốc,

dễ làm thay đổi vị trí lồi cầuCần hỗ trợ bằng kỹ thuật định vị lồicầu trong mổ [52],[53]

- Phẫu trường đủ rộng và nông, dễkiểm soát khi có biến chứng

1.1.2.1 Các phương pháp chẻ dọc cành cao (Hình 1.10)

Kỹ thuật của Dal Pont có thuận lợi là diện tiếp xúc xương rộng hơn dođường cắt phía trước đến giữa răng hàm thứ nhất và thứ hai, góc tạo bởi đườngcắt vỏ xương mặt lưỡi và mặt má gần 90o Kỹ thuật của Hunsuck và Epkerđường cắt đứng ở chỗ nối cành cao và cành ngang XHD, phía xa của răng hàmthứ hai chạy xuống đến khuyết góc hàm, trước chỗ bám cơ cắn, tác giả nhấnmạnh đường cắt qua vỏ xương của bờ dưới XHD để tránh chẻ xương xấu

Kỹ thuật Obwegeser Kỹ thuật Dal Pont Kỹ thuật Hunsuck-Epker

Hình 1.10: Các kỹ thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới [54]

1.1.2.2 Kỹ thuật chẻ dọc cành cao (Hình 1.11)

A Phẫu tích mô mềm: rạch niêm mạc từ cành cao XHD, dọc đường chéongoài đến ngách lợi răng hàm thứ nhất Tách bóc sát màng xương Xácđịnh gai spix bằng cây móc thần kinh

B Cắt xương: từ mặt trong cành cao trên gai Spix, dọc đường chéo ngoài đến

khoảng răng hàm thứ hai, sau đó đi xuống bờ dưới xương hàm Cácđường cắt vừa qua vỏ xương Đục xương hướng mũi đục ra ngoài vì thầnkinh răng dưới nằm ngay dưới vỏ xương

Đường cắt xương Đục xương Tách xương

Hình 1.11: Các bước kỹ thuật chẻ dọc cành cao XHD [24]

C Tách xương với lực nhẹ nhàng vừa phải Nếu chỉ dùng cây tách xương,không dùng đục, có thể giảm tỉ lệ chẻ xương xấu và giảm rối loạn cảmgiác kéo dài sau một năm là 8,9% - 10,5% [55] Sau khi xương tách rờihoàn toàn, giải phóng võng cơ chân bướm - hàm để mảnh xa di chuyển dễdàng vào vị trí mới

ổn hơn sử dụng ba vít xuyên hai bản dạng L ngược [57] (Hình 1.13)

Hình 1.14: Chẻ xương xấu [24]

- Gãy lồi cầu cũng thường thấy đối với phẫu thuật viên ít kinh nghiệmhay dùng đục xương quá mạnh

- Đứt dây thần kinh xương ổ dưới [58]

- Đặt sai vị trí lồi cầu trong lúc phẫu thuật: lồi cầu bị di lệch trong cốđịnh xương và dẫn tới loạn năng khớp sau phẫu thuật Nếu cố định bằng chỉthép và di lệch vài milimet, cơ nhai sẽ định lại vị trí lồi cầu trong vài tuần cốđịnh hàm Nếu cố định cứng chắc thì cơ không thể điều chỉnh được Để pháthiện biến chứng này, cần chụp phim Xquang ngày thứ nhất hoặc ngày thứ haisau phẫu thuật để đánh giá vị trí của các mảnh xương, lồi cầu, khoang khớp

- Tiêu lồi cầu: là biến chứng muộn, xảy ra vài năm sau phẫu thuật Triệuchứng bắt đầu là mất cân xứng, loạn năng khớp và khớp cắn hở Không cóđiều trị đặc hiệu cho tiêu lồi cầu đang tiến triển, một số trường hợp điều trịbằng cách cho bệnh nhân mang máng nhai ở tương quan trung tâm, mục đíchgiảm áp lực lên lồi cầu và giảm đau Điều trị chỉnh hình răng mặt sau phẫuthuật hay những diều tri đặc hiệu cho khớp TDH phải trì hoãn ít nhất 6 thángsau khi quá trình tiêu lồi cầu ngừng Chụp phim cộng hưởng từ (MRI) đểđánh giá mức độ tiêu Trường hợp tiêu lồi cầu trầm trọng, cần phải tái tạokhớp toàn bộ.

- Tái phát sau phẫu thuật chẻ dọc cành cao XHD: khoảng 60% tái phátdưới 2 mm cả chiều ngang và chiều đứng [59],[60] Tái phát là hiện tượngthích ứng sinh lý của hệ thống nhai đối với phẫu thuật chỉnh hàm, đa sốnguyên nhân gây tái phát là do đặt vị trí lồi cầu trong lúc phẫu thuật Vì vậycần đặt đúng vị trí lồi cầu giống như trước phẫu thuật càng tốt để tránh nguy

cơ tái phát gặp ở hầu hết bệnh nhân phẫu thuật

1.3 Kết quả phẫu thuật

1.3.1 Các biến chứng trong-ngay sau phẫu thuật

Sự tiến bộ trong kỹ thuật, chương trình điều trị và trang thiết bị đã làmgiảm đáng kể biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật Một số trong đó cầncan thiệp phẫu thuật sớm như chảy máu dữ dội sau mổ, khớp cắn hở, một sốnhiễm trùng… Một số biến chứng có thể gặp hơn:

* Chảy máu dữ dội trong-sau mổ:

Hiện tượng chảy máu không kiểm soát có thể do các tổn thương đứt/vỡmạch máu hay các bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải Nguyênnhân phổ biến nhất gây chảy máu trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàmthường do việc cầm máu phẫu thuật không đầy đủ; đôi khi do các bất thường về

giải phẫu… Nguy cơ xuất hiện cao hơn khi thực hiện phẫu thuật mở xương hàmtrên, đặc biệt Le Fort II, III

* Những thay đổi về cảm giác thần kinh:

Tổn thương cảm giác thần kinh là một trong số các biến chứng phổbiến trong loại phẫu thuật này Thường gặp nhất và có ảnh hưởng tới cuộcsống của bệnh nhân nhất là tổn thương thần kinh răng dưới trong phẫu thuậtBSSO Những khác biệt trong kết quả giữa các nghiên cứu có thể liên quantới các đặc trưng về đối tượng nghiên cứu, phương pháp đánh giá hay việcphối hợp các kỹ thuật khác nhau

* Nhiễm trùng:

Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật chỉnh hình mặt-hàm rất khó để đánhgiá bởi trong hầu hết các nghiên cứu đều là sự kết hợp của các kỹ thuật phẫuthuật chỉnh mở xương Hơn nữa, hiện tại liệu pháp điều trị kháng sinh ápdụng cho các đối tượng này vẫn chưa theo quy chuẩn

* Gãy đoạn gần (phẫu thuật BSSO):

Mối liên quan giữa sự hiện diện của răng hàm lớn thứ 3 hàm dướidường và khả năng gãy đoạn gần khi thực hiện phẫu thuật BSSO vẫn đangđược tranh luận Những khác biệt về tuổi giữa các nhóm nghiên cứu cản trở

hoặc không đầy đủ [61].

Tái phát có thể được biểu thị bằng sự thay đổi các giá trị trung bình sauphẫu thuật hoặc thông qua tỷ lệ các đối tượng có sự tái phát đáng kể trên lâmsàng (những thay đổi từ 2 mm trở lên) [62]

Trật tự ổn định dựa vào giải phẫu ban đầu và các quy trình phẫu thuậtkhác nhau đã được đưa ra [62].

và hướng di chuyển, phương pháp cố định, việc có hay không có ghép xươngphối hợp…) [63]

 Đưa xương hàm dưới ra sau:

Proffit và cs xếp phẫu thuật này vào nhóm các kỹ thuật có tính ổnđịnh kém nhất [62]

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy mức tái phát sau đặt hàm dưới

ra sau biến thiên lớn giữa các nghiên cứu Trong nhóm cố định cứng chắc[61], [64], [65] mức tái phát 9,8-62% với 7-82% có mức tái phát đáng kể trênlâm sàng Nhóm cố định bắng dây thép [66], [67], mức tái phát 7,1-47,3% với16-52% có mức tái phát đáng kể trên lâm sàng Đa số tái phát xuất hiện trong

6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật, đặc biệt trong 2 tháng đầu [68] Sự liên quan giữa tái phát và tuổi, giới vẫn còn tranh cãi [69].

Nguyên nhân của tái phát bao gồm sự thay đổi vị trí lồi cầu, điều trị nắnchỉnh răng trước và sau phẫu thuật, lực co kéo của các cơ và hoạt động của tổchức liên kết cạnh hàm dưới, các yếu tố tăng trưởng, vị trí lưỡi và khoảnghọng dưới, phương pháp cố định, mức độ di chuyển ra sau trong phẫu thuật,kiểu mặt và răng bị di xa (làm song song chân răng, lồng múi)… [70]

 Đưa xương hàm trên ra trước:

Trong trật tự ổn định được Proffit và cs [62] đưa ra, phẫu thuật đưa

xương hàm trên ra trước thuộc nhóm ổn định, có thể dự đoán trước Với mức

độ di chuyển ra trước vừa phải (<8mm), 80% khả năng thay đổi dưới 2mm,20% khả năng tái phát trong khoảng 2-4mm, hầu như không có khả năng thayđổi trên 4mm

Tương quan giữa mức độ xương di chuyển do phẫu thuật [71], việc ghépxương [72], [73], hay tuổi [74]… với tái phát sau phẫu thuật vẫn chưa đượcthống nhất

Trên thực tế, dị dạng hàm trên theo chiều trước sau thường phối hợpvới dị dạng theo chiều đứng ở hai bên (thiểu sản toàn bộ hàm trên hoặc tăngkích thước dọc hàm trên) hoặc một bên (canting) và dị dạng theo chiều ngangnên trong phẫu thuật mở xương hàm trên, bên cạnh di chuyển theo chiềutrước sau, những di chuyển theo chiều đứng (lên trên hoặc xuống dưới) haytheo chiều ngang (mở rộng) cũng được chỉ định Và vấn đề ổn định phụ thuộcnhiều vào những di chuyển theo chiều đứng và chiều ngang này

Đưa hàm trên lên trên:

Đây là quy trình chỉnh hình xương mặt hàm ổn định nhất và có khảnăng dự đoán trước, với hơn 90% khả năng thay đổi dưới 2mm ở các điểmmốc và hầu như không có khả năng thay đổi trên 4mm trong một năm đầutiên sau phẫu thuật [62]

Đưa xương hàm trên xuống dưới:

Di chuyển xương hàm trên xuống dưới nằm trong nhóm phẫu thuật mởxương không ổn định, được định nghĩa là 40-50% khả năng thay đổi 2-4mm sauphẫu thuật và khả năng lớn thay đổi trên 4mm Nếu xương hàm trên được dichuyển ra trước và xuống dưới đồng thời, thành phần theo chiều đứng dễ tái phátmặc dù thành phần theo chiều trước-sau có khả năng được duy trì tốt [62]

Mở rộng hàm trên:

Cùng với đưa hàm dưới ra sau và di chuyển hàm trên xuống dưới, mởrộng hàm trên là một trong số những kỹ thuật mở xương kém ổn định nhất[62] Kỹ thuật này có thể được thực hiện độc lập hoặc phối hợp với Le Fort Inhằm đạt được khớp cắn phía sau tốt ở các trường hợp có các bất hài hòa theochiều ngang kèm theo Tái phát trong trường hợp này quan sát thấy ở vùngrăng hàm lớn thứ hai, mức độ lớn hơn nếu có phẫu thuật mở xương hàm dướiphối hợp [74]

Không giống như hàm dưới, phẫu thuật mở xương hàm trên thường có

sự kết hợp của nhiều kỹ thuật khác nhau nên mức độ ổn định thường rất khácnhau trong các nghiên cứu Tuy nhiên kết quả được công bố cho thấy mức độtái phát ở đối tượng không có KHM-VM thường ở mức dưới 10% Ở các đốitượng có dị tật này, mức độ tái phát có thể tăng gấp đôi [73], [74]

 Phẫu thuật 2 hàm:

Ở những bệnh nhân có bất cân xứng xương nặng, việc phẫu thuật mộthàm sẽ không thể cải thiện hoặc sẽ gây ra kết quả không mong muốn tới diệnmạo khuôn mặt của bệnh nhân [75], [76]

Không giống như các kỹ thuật thuộc nhóm ổn định cao và ổn định,phẫu thuật đẩy hàm trên ra trước kèm đặt hàm dưới ra sau bắt buộc phải có cố

định cứng chắc để đạt được sự ổn định chấp nhận được [62]

1.3.2.2 Sự ổn định khớp cắn

Tái phát xương cũng có thể có những tác động ở mức độ khác nhau tới

sự ổn định khớp cắn Bất chấp một số tái phát xương sau hầu hết các chỉnhsửa phẫu thuật, khớp cắn phía trước nhìn chung ổn định Ở một chừng mựcnào đó, hiện tượng bù trừ răng cho tái phát theo chiều ngang được thực hiệnbằng cách làm tăng độ nghiêng các răng cửa để duy trì độ cắn chìa

1.3.3 Đáp ứng của mô mềm

Cải thiện thẩm mỹ mặt là động lực mạnh mẽ nhất ở bệnh nhân dị dạngrăng mặt tìm kiếm phẫu thuật chỉnh hình xương mặt-hàm Vì vậy, đạt đượcmột tình trạng mô mềm hài hòa hơn là mục đích của phẫu thuật Tuy nhiên,điều trị nắn chỉnh răng và phẫu thuật chỉnh hình xương mặt-hàm không canthiệp trực tiếp vào mô mềm mà gián tiếp thông qua những di chuyển xươngbên dưới Trong khi nắn chỉnh răng đem lại sự thay đổi từ từ những đặc điểmcủa mặt thì sự thay đổi này mang tính đột ngột và ấn tượng sau phẫu thuậtchỉnh hình xương mặt hàm Ngoài ra, những lo lắng và kỳ vọng cải thiện củabệnh nhân về vấn đề thẩm mỹ rất quan trọng Tất cả những điều này bắt buộccác nhà lâm sàng cần dự đoán chính xác nhất có thể những thay đổi này

Trên thực tế, mô mềm trải qua những thay đổi ngay lập tức sau phẫuthuật và những thay đổi khác sau một thời gian dài Sự thay đổi mô mềm sauchuyển dịch cấu trúc xương bên dưới trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàmmặt phụ thuộc đa yếu tố, bao gồm bám dính cơ, tương quan gần của mô mềmvới xương và răng bên dưới, dạng hình học của nó, độ đàn hồi và độ dày của

mô mềm, kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng, mức độ di chuyển phẫu thuật…

nên rất khó để dự đoán [77] Những yếu tố như kỹ thuật phẫu thuật, tiến trình

tuổi bình thường, hướng tăng trưởng ban đầu và quá trình remodeling gópphần vào sự thay đổi hình thái mô mềm theo 3 chiều trong thời gian dài saucan thiệp

Cấu trúc mũi-môi-cằm đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc cấuthành thẩm mỹ đặc biệt trên mặt nghiêng, đồng thời chịu ảnh hưởng sâu sắc từphẫu thuật mở xương Đánh giá đáp ứng mô mềm sau phẫu thuật cũng tập trungvào các vị trí này

Những thay đổi này được biểu thị thông qua tỷ lệ (hoặc tỷ lệ phần trăm)mức độ di chuyển của mô mềm theo sau di chuyển của mô cứng

1.3.3.1 Đẩy xương hàm trên ra trước

Phẫu thuật mở xương liên quan tới hàm trên luôn đưa tới những thayđổi quan trọng ở tổ chức mô mềm bên trên, đặc biệt là môi trên và mũi, theohướng làm rộng nền mũi, làm ngắn môi trên và đảo ngược viền môi trên.Những tác động này gây ra từ việc sử dụng đường rạch niêm mạc, chuyểndịch màng xương nhiều, không khâu đính cơ hay hiện tượng phù nề sau phẫu

thuật [78].

Nhiều nghiên cứu đã tiến hành nhằm tìm hiểu tương quan giữa dichuyển mô mềm và di chuyển xương, đặc biệt theo chiều trước-sau [79], [80],[81] cho kết quả biến thiên lớn (0,1 đến 0,9)

1.3.3.2 Đặt xương hàm dưới ra sau

Sự đáp ứng phần mềm môi dưới, nếp môi-cằm và tổ chức vùng cằm đốivới những thay đổi của cấu trúc xương bên dưới xấp xỉ 1:1 đôi khi, còn thấymột số tác động tới môi trên Ảnh hưởng chủ yếu của việc đặt lại xương hàmdưới ra sau trên mô mềm mặt nghiêng bao gồm: làm tăng độ lồi của mặt, làmphẳng và làm dài môi trên đồng thời làm tăng góc mũi-môi và làm sâu nếpmôi-cằm [82], [83]

1.3.3.3 Phẫu thuật hai hàm

Đáp ứng của mô mềm trong phẫu thuật hai hàm tương tự như trongphẫu thuật độc lập từng hàm [84] Như thế, tỷ lệ di chuyển mô mềm so với

mô cứng hàm trên thấp hơn so với ở hàm dưới trên cả chiều trước sau vàchiều dọc [85], [86]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Hàm mặt,Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chí chọn vào nghiên cứu

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu nếu có đầy đủ các tiêu chuẩnđược liệt kê sau đây:

- Nam, nữ ≥18 tuổi, có sai khớp cắn loại III có chỉ định và đồng ý phẫuthuật điều trị sai khớp cắn tại Khoa Chấn thương và Chỉnh hình Hàm Mặtbệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ 07/2017

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chẻ dọc cành cao XHD và/hoặc tạohình cằm, có thể cần phẫu thuật XHT theo đường LeFort I

- Bệnh nhân tuân theo quy trình điều trị kinh điển: chỉnh hình răng mặttrước, phẫu thuật sau

- Trước phẫu thuật: kiểm tra tương quan khớp cắn trên mẫu hàm nghiêncứu đã ổn định

- Bệnh nhân chưa có can thiệp phẫu thuật chỉnh hàm trước đó

- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt để có thể phẫu thuật dưới gây mê

- Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân sai khớp cắn loại III do di chứng chấn thương

- Bệnh nhân không thực hiện đúng đòi hỏi của kế hoạch nghiên cứu: hồ

sơ không đầy đủ, thời gian theo dõi không đủ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và tiêu chí chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

2.3.3 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu

2: nặng

%

OB (Overbite) Sự phủ răng cửa trên lên răng cửa dưới

theo chiều đứng ở cắn khít trung tâm(mm)

´

X ± SD

OJ (Overjet) Sự nhô theo chiều ngang răng cửa trên

so với răng cửa dưới ở cắn khít trungtâm (mm)

´

X ± SD

Độ cắn hở Khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên

và răng cửa dưới (mm)

Lệch cằm trên phim Khoảng cách từ điểm giữa cằm trên

phim với mặt phẳng dọc giữa (mm)

Biến số Định nghĩa Chỉ số

(U1) – mặt phẳng khẩu

cái

hàm trên với mặt phẳng khẩu cái (o)

U1 – đường NA Góc biểu thị tương quan trục răng cửa

hàm trên với đường NA

L1– đường NB Góc biểu thị tương quan trục răng cửa

hàm dưới với đường NB

(Lo: Điểm trên – ngoài của hốc mắt)

RP: Ramus Point, điểm giao nhau giữa

mỏm chũm và bờ ngoài cành cao)

´

X ± SD

x/X (1) Tỉ lệ di lệch lồi cầu XHD theo chiều

2.3.4 Phương pháp thu thập thông tin và tiêu chí đánh giá

Nghiên cứu đánh giá một số đặc điểm hình thái học răng mặt và một sốkết quả ban đầu (ổn định xương và khớp cắn, đáp ứng mô mềm và chất lượngcuộc sống…) của bệnh nhân sai khớp cắn loại III trải qua phẫu thuật mở

xương ở các thời điểm: ngay trước phẫu thuật T0 (trong vòng 1 tuần trước

phẫu thuật), ngay sau phẫu thuật T 1 (trong vòng 3-5 ngày sau phẫu thuật) thời

điểm 1 – 2 ngày sau khi tháo cố định hàm (t2), thời điểm 1 – 2 tuần sau khi

tháo cố định hàm (3 tháng) (T3), 9 tháng sau phẫu thuật (T 4 )

Việc họa phim được thực hiện trên máy tính nhờ phần mềm phân tíchphim cephalometric chuyên dụng Vistadent Sau đó xác định giá trị các góc

và khoảng cách đã lựa chọn nhằm mô tả tương quan giữa các cấu trúc mặt-răng và mô mềm mặt nghiêng, các di chuyển mô cứng-mô mềm trong

sọ-và sau phẫu thuật

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đánh giá qua bộ câu hỏiphỏng vấn trực tiếp

Ở mỗi thời điểm đánh giá, các giá trị này được so sánh với nhau, vớichuẩn hay các nghiên cứu trước đó nhằm đánh giá những thay đổi trong hìnhthái học và một số kết quả ban đầu sau phẫu thuật mở xương

Thời điểm sau phẫu thuật (t1)

Sau mổ 3 – 5 ngày, tất cả bệnh nhân còn đang cố định hàm, vì vậy việcđánh giá kết quả chỉ căn cứ vào khớp cắn ăn khớp với máng nhai, tình trạngvết mổ và tổng trạng Vì những lý do trên, chúng tôi đưa ra tiêu chí đánh giáthời điểm trước khi ra viện với các mức độ: tốt, khá, kém được thể hiện trongbảng 2-3 dưới đây:

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị trước khi ra viện

- Mặt sưng nề và lan xuống cổ, không khó thở

- Vết mổ không chảy máu, khôngviêm

Kém

- Cung răng hàm trên, hàm dưới không khớp vào máng nhai

- Mặt sưng nề nhiều và lan xuống

cổ, khó thở

- Cần chuyển hồi sức tích cực

Thời điểm 1 – 2 ngày sau khi tháo cố định hàm (t2)

- Chụp ảnh thẳng, nghiêng: ngoài mặt trong miệng

- Chụp Xquang đánh giá kết quả di chuyển xương (sau khi tháo máng nhai)Giá trị các thông số tại thời điểm này sẽ phản ánh đúng kỹ thuật phẫuthuật vì kết quả chưa bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như: độ dày máng nhai, thóiquen cắn khít, can thiệp chỉnh hình răng mặt, Việc đánh giá dựa trên tiêu chílập kế hoạch về giải phẫu, tình trạng khớp cắn và thẩm mỹ với các mức độ:tốt, khá, kém theo các tiêu chí thể hiện trong bảng 2-4 dưới đây:

Bảng 2.4: Đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chí lập kế hoạch về giải phẫu,

HD so với đường giữa răng cửa HT/ mặt)

Thẩm mỹ

Tổng trạng, vết mổ (Tình trang toàn thân, vết mổ)

- Lệch đường giữa < 0,5 mm

- Khớp thái dương hàm vận động tốt, không đau

- Há không lệch

- Mặt nhìn thẳng, cân đối.

- Mặt nhìn nghiêng:

đường thẩm mỹ S hài hòa

- Tổng trạng tốt/khá -Vết mổ lành tốt

- Lệch đường giữa ≥ 1 mm

- Khớp thái dương hàm vận động tốt

- Há lệch < 1/2 bề ngang một thân răng hay ≤ 2,5 mm)

- Mặt khá cân đối

- Mặt còn bất cân xứng ít bờ dưới XHD

- Tổng trạng trung bình -Vết mổ lành tốt

- Lệch đường giữa ≥ 2 mm

- Khớp TDH vận động hạn chế, đau.

- Phải mổ lại

- Mặt không cân đối, bệnh nhân không hài lòng

- Phải mổ lại

- Tổng trạng yếu

-Vết mổ viêm, có mủ

Thời điểm 1 – 2 tuần sau khi tháo cố định hàm (t3)

Thời gian này có thể bắt đầu xuất hiện dấu hiệu tái phát khớp cắn Việcđánh giá dựa trên các tiêu chí khớp cắn (như bảng 2.3) và khớp TDH với cácmức độ: tốt, khá, kém theo các tiêu chí thể hiện trong bảng 2.5 dưới đây:

Bảng 2.5: Đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chí về chức năng

Kết quả

Mức độ

Chức năng nhai

Vận động hàm dưới (Lệch hàm khi há tối đa)

Các dấu chứng khớp TDH (đau vùng khớp, đau cơ nhai, tiếng kêu ở khớp,

ù tai) Tốt

- Đau ít, chịu được khi há tối đa

- Há lệch sang bên, hình zigzag: nhỏ hơn bề ngang một thân răng Khi ngậm đúng khớp cắn

- Không thay đổi hoặc không xuất hiện dấu chứng mới

Thời điểm 9 tháng (t 4)

o Sự di chuyển bằng phẫu thuật của xương hàm được mô tả thông qua di chuyển của các điểm mốc xương trên phim cephalometric theo chiều trước sau và đứng dọc Trục ngang (trục x) là đường thẳng đi qua điểm S, nằm phía dưới và tạo với đường thẳng S-Na góc 7º Trục dọc (trục y) là đường thẳng đi qua điểm S và vuông góc với trục trước sau Mức độ di chuyển theo trục ngang và theo trục dọc lần lượt được thể hiện bởi khoảng cách từ điểm đó tới trục y và theo trục x Những thay đổi do phẫu thuật là sự thay đổi giữa thời điểm ngay sau phẫu thuật

và ngay trước phẫu thuật Trong khi, chênh lệch giữa các thời điểm sau phẫu thuật với ngay sau phẫu thuật chỉ ra mức độ tái phát sau phẫu thuật tại các thời điểm đó

Hình 2.3 Mặt phẳng tham chiếu trong đánh giá di chuyển phẫu thuật, tái

phát xương và đáp ứng mô mềm

o Công thức tính mức tái phát:

 Theo độ dài (∆ mm):

∆6 tháng = x6 tháng sau phẫu thuật – xngay sau phẫu thuật (mm)

∆6 tháng = y6 tháng sau phẫu thuật – yngay sau phẫu thuật (mm)

∆12 tháng = x12 tháng sau phẫu thuật – xngay sau phẫu thuật (mm)

∆12 tháng = y12 tháng sau phẫu thuật – yngay sau phẫu thuật (mm)

 Theo tỷ lệ %:

% tái phát = ∆6 tháng sau phẫu thuật/xngay sau phẫu thuật

% tái phát = ∆6 tháng sau phẫu thuật/yngay sau phẫu thuật

% tái phát = ∆12 tháng sau phẫu thuật/xngay sau phẫu thuật

% tái phát = ∆12 tháng sau phẫu thuật/xngay sau phẫu thuật

o Phân loại đánh giá:

 ∆ ≥2mm  tái phát đáng kể trên lâm sàng

 ∆ ≥4mm  tái phát đáng kể trên lâm sàng mức cao

 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm:

Đây là phiên bản tiếng Việt của Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống củabệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm được Cunningham et al.phát triển [87] và có giá trị.

o Bộ câu hỏi này gồm 22 tiêu chí được đánh giá theo thang điểm 4 vàđược mã hóa như sau: từ 1 nghĩa là “điều đó gây ít buồn phiền chobạn” tới 4 nghĩa là “điều đó gây nhiều buồn phiền cho bạn”, các giá trị

2 và 3 là các mức độ ở giữa, 0 nghĩa là “tình trạng đó không ảnh hưởngtới bạn hoặc không gây buồn phiền cho bạn” 22 tiêu chí này được chiathành 4 nhóm chủ đề chính bao gồm: Khía cạnh xã hội của dị dạng (câuhỏi 15-22), Tính thẩm mỹ răng mặt (câu hỏi 1,7,10,11,14), Chức năngmiệng (câu hỏi 2-6) và Nhận thức về dị dạng mặt (câu hỏi 8-9,12-13)

o Cách tính điểm: Điểm của bộ câu hỏi được tính bằng cách tính tổngđiểm của mỗi tiêu chí trong các nhóm chủ đề Như thế, tổng điểm sẽdao động trong khoảng 0-88 điểm; trong đó, khía cạnh xã hội của dịdạng 0-32 điểm, tính thẩm mỹ răng mặt 0-20 điểm, chức năng miệng 0-

20 điểm và nhận thức về dị dạng mặt 0-16 điểm

o Đánh giá: Điểm số càng cao chỉ ra chất lượng cuộc sống của cá thể đócàng thấp và ngược lại, điểm thấp hơn thì cá thể có chất lượng cuộcsống tốt hơn

o Phân loại đánh giá:

 Tốt: Chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể, toàn diện.

 Trung bình: Chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể ở

phần lớn các tiêu chí

 Kém: Chất lượng cuộc sống không hoặc cải thiện ít, thậm chí

kém hơn so với trước phẫu thuật