ĐẶC điểm lâm SÀNG và THƯƠNG tổn GIẢI PHẪU BỆNH CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI dưới tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2017 2019

Nhìn chung đối với các chấn thương động mạch chi, cần đượcchẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch - tốt nhất là trong 6 giờ đầusau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di

ĐOÀN HỮU HOẠT

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ TH¦¥NG TæN

GI¶I PHÉU BÖNH CHÊN TH¦¥NG §éNG M¹CH CHI

D¦íI T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N

2017 - 2019

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC

2 TS VŨ NGỌC TÚ

HÀ NỘI - 2019

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, TS Vũ Ngọc Tú, Người thầy đã trực tiếp hướng

dẫn, dạy bảo và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong học tập và trong quá trình thựchiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào

tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện vàcho phép tôi bảo vệ luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp

và các khoa, phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể khoa Ngoại tim mạch lồng

ngực, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình chỉ bảo,giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làmluận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Tập thể khoa

Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã cho phép và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, vợ và các con, anh chị em trong gia

đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, chia sẻ, động viên tôi về vậtchất cũng như tinh thần trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày 07 tháng 07 năm 2019

Người viết luận văn Đoàn Hữu Hoạt

Tôi là Đoàn Hữu Hoạt, cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và TS Vũ Ngọc Tú.

2 Công trình này không trùng` lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 07 tháng 07 năm 2019

Người viết cam đoan

Đoàn Hữu Hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

BÀN LUẬN 45

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNXH : Tai nạn bạo lực xã hội

TB : Trung bình

Hình 2.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch 7 Hình 2.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới 11 Hình 2.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới 12 Hình 4.4 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch 57 Hình 4.5 Phẫu thuật điều trị chấn thương động mạch chi dưới 59 Hình 4.6 Phẫu thuật mở cân cẳng chân 60

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân 31

Bảng 3.2 Đặc điểm địa dư 33

Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện 35

Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ 36

Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ 36

Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện (N=66) 36

Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ (N=66) 38

Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp (N=66) 38

Bảng 3.9 Mức độ rách da trong mổ 39

Bảng 3.10 Mức độ dập nát phần mềm trong mổ 39

Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương 40

Bảng 3.12 Phân chia tỷ lệ động mạch tổn thương 40

Bảng 3.13 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ 41

Bảng 3.14 Phân chia tỷ lệ tổn thương mạch theo hình thái 41

Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật phục hồi cấp máu chi 41

Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật kết hợp mở cân 42

Bảng 3.17 Mức độ phục hồi chi sau mổ 42

Bảng 3.18 Tỷ lệ phẫu thuật thì hai 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấnthương - vết thương mạch máu nói chung Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) cấpcứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoại khoa chung, và 3,1% cấpcứu ngoại chấn thương; trong đó thương tổn mạch chi dưới chiếm 42,3%, vớinguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch (74,4%) do tai nạn giao thông;phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổi lao động Theo Mavrogenis

A F(2016) thì tổn thương này chiếm 2,2% tổng số các cấp cứu do chấnthương, trong đó 1,6% ở người trường thành và 0,6% ở người dưới 18 tuổi Theo Tanga C (2018) thì tỷ lệ chấn thương mạch máu chi dưới chiếm 80,8%chấn thương động mạch ngoại vi

Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương mạch máu thườngbao gồm: động mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, động mạchkhoeo, thân chày mác, động mạch chày trước và chày sau ,

Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấnthương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi

Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động,tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà pháttriển của xã hội ,, Bệnh nhân bị tai nạn phần lớn đang trong độ tuổi lao động,nam giới chiếm ưu thế, nơi xảy ra tai nạn thường xa các trung tâm phẫu thuậtmạch máu , Nhìn chung đối với các chấn thương động mạch chi, cần đượcchẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch - tốt nhất là trong 6 giờ đầusau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di chứng của thiếu máu chikhông hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắt cụt chi, thậm chí gây tửvong ,

Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm,sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫu

thuật tim mạch …; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đượcphẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm92,7-98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 21,3-29,5% , Khi thương tổn động mạchchi được chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triển dần dần thành thiếumáu chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phải cắtcụt chi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong , Trên thực

tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điều trị chấn thươngđộng mạch chi nói chung và động mạch chi dưới nói riêng còn rất nhiều hạnchế, để sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thương do những hạnchế, khó khăn về trang thiết bị kỹ thuật máy móc hỗ trợ và sự thiếu kinhnghiệm của các bác sỹ lâm sàng trong việc khám, chẩn đoán các bệnh lý vềchấn thương động mạch chi Ý thức và hiểu rõ được việc chẩn đoán - xácđịnh thương tổn giải phẫu bệnh là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ cáctuyến cơ sở, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thươngtổn giải phẫu giai đoạn sớm trong chấn thương động mạch chi, sẽ giúp chongười thầy thuốc có một thái độ xử trí phù hợp, nhằm mục đích nâng cao kếtquả điều trị và khả năng bảo tồn, hồi phục của chi sau chấn thương ngay từcác tuyến cơ sở Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động

mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019”, với

2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.

2 Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới

và Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai để thắt mạch cầm máu Thế

kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen thực hiện thắt nhiều mạch một lúc Tuynhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi dothiếu máu không hồi phục Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers,Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chấtchống nhiễm trùng

Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâuvết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay Năm 1896, Jaboulay và Briau đãkhâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận Một năm sau,Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn

Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành côngtrong việc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâunối mạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác Nhờ những đóng góp to lớn của mìnhcho nền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912

Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939- 1945), De Bakey vàSimeone (1946) thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phương phápchủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49%

Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW đã thống kê trong

số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được thắtmạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13% Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõ ràng việcđiều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn, giảm được tỉ

lệ cắt cụt chi Có nhiều nguyên nhân phải kể đến đó là việc vận chuyển bệnh

nhân nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực thăng,

sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu

Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992) thìtrong 20 năm (1970 - 1990) có 113 bệnh nhân bị gãy xương chi trên và chi dướikèm tổn thương ĐM, trong đó có 90 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ

mổ kết hợp xương kèm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3%

Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự thuộc Bệnh viện trườngđại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 cho thấy có 25 bệnh nhân bị tổnthương ĐM chi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 bệnh nhân tổnthương ĐM chi dưới Đa số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằngghép TM tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt

12 trong 18 bệnh nhân tổn thương ĐM chi dưới được mở cân Kết quả hậuphẫu có 2 bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khốitắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùng huyết nặng sau mổ Theo dõi sau 2 năm 14bệnh nhân phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, 2 bệnh nhân chức năngchi trung bình và kém

1.1.2 Ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thếgiới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm 60của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi Sauchiến tranh, cùng với sự phát triển chung của y học, phẫu thuật mạch máu đãdần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước Đã

có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổnmạch máu ngoại vi, ví dụ như: nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986)

về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức , củaHoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âmDoppler , của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thươngmạch máu ngoại vi do chấn thương ,của Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2000)

về sử dụng TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu , của Phạm Quang Phúc

và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thươngmạch máu , và nhiều nghiên cứu khác trong vài năm trở lại đây , , Qua đóthấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương mạch máu ngoại vi ngày càng nângcao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và hiện đại hơn, chất lượng điều trịngày càng được nâng cao, nhưng chủ yếu vẫn tập trung ở các bệnh viện vàcác trung tâm lớn Các trường hợp tổn thương mạch máu chi đến muộn, đaphần ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần, đều được chỉ định

mở cân ở thời điểm trước hoặc sau khi phục hồi lưu thông mạch máu Tuynhiên tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao (15- 30%),chủ yếu ở chi dưới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máutrong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở các tuyến cơ sở

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch ngoại vi.

1.2.1 Tần suất

Chấn thương, vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu ngoạikhoa khá thường gặp Theo Rich N.M (1970) tỷ lệ tổn thương mạch chiếm2% các loại thương tổn của lính Mỹ tại Việt Nam Theo Snyder W.H (1992) tỷ

lệ tổn thương mạch chiếm 1,5% trong cấp cứu chấn thương Theo NguyễnHữu Ước (2007) loại tổn thương này chiếm 3,1% Theo Mavrogenis A.F(2016) thì tổn thương này chiếm 2,2% cấp cứu do chấn thương

1.2.2 Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

1.2.2.1 Nguyên nhân:

Nguyên nhân thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, với 2

cơ chế gây thương tổn như sau :

Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,

sai khớp (>90%) Đầu xương, khớp gãy - trật khi di lệch sẽ giằng xé gây dậpnát đoạn ĐM chạy sát xương Ở chi dưới, vị trí gãy xương, trật khớp hay gâytổn thương ĐM theo cơ chế này là vùng quanh khớp gối: gãy 1/3 dưới xươngđùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật

khớp gối Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thốngkhi có gãy xương ở vùng này.

Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi Do va đập trực tiếp vào

chi ở vùng có ĐM đi qua, gây đụng dập nặng phần mềm trong đó có ĐM Cóthể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị va đập

1.2.2.2 Các hình thái thương tổn giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch.

 Dựa vào cấu tạo ba lớp của động mạch mà thương tổn được chia

làm 3 loại ,:

Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối tắc

mạch Atteberry L.R và cộng sự (1996) đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổnthương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông.Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấnthương một thời gian

Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm

bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây huyết khối lòng mạch

Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc Tổn thương gây chảy

máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên

 Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chialàm 5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp :

Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn

bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thướcmạch gần như bình thường Thương tổn này hay gặp nhất (gần 90%) Khiphục hồi lưu thông thường phải ghép mạch

Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn

mạch (thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổchức thành mạch Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phục hồi lưu thôngmạch phải tiến hành ghép mạch

Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau

tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong Nhìn ngoài chỉ

thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu không thămkhám kỹ.

Co thắt động mạch: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm

mạch bi căng ra gây co thắt ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy

lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nhưng nếu bỏsót cũng rất nguy hiểm

Đụng dập nội mạc động mạch: tổn thương này rất nguy hiểm vì dễ bỏ

sót Tuy nhiên rất hiếm gặp Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau

đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ, hoặc trôixuống gây tắc mạch hạ lưu

13,95 Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) nam giới chiếm 91,9% Theo Lê MinhHoàng (2015) nam giới chiếm 75%

Trong nghiên cứu tổn thương mạch máu trong thời bình, nghề nghiệp củabệnh nhân đa phần là nông dân hoặc không rõ nghề nghiệp (tự do) TheoNguyễn Hữu Ước (2007) tỷ lệ nông dân chiếm 52,9% Theo Nguyễn Văn Đại(2015) tỷ lệ nông dân chiếm 31,9% và không rõ nghề nghiệp chiếm 33%

1.2.4 Đặc điểm nguyên nhân chấn thương mạch máu ngoại vi

Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương mạch máu là tai nạn giaothông Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) chấn thương mạch do tai nạn giaothông chiếm 73,5% Theo Nguyễn Thái Hoàng (2013) tỷ lệ này là 78,6% Theo Lê Minh Hoàng (2015) tỷ lệ này là 88,7% Theo Nguyễn Văn Đại(2015) tỷ lệ này là 39,6%

1.2.5 Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương động mạch ngoại vi.

Biện pháp sơ cứu vết thương mạch máu chủ yếu là băng ép cầm máu

và cố định xương gãy Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) băng ép chiếm 71,5% Theo Theo Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lệ này là 36,8% Thời gian thiếu máuchi (thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ) còn cao trong các nghiên cứu trongnước Theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gian bệnh nhân được mổ sau 6 giờchiếm 74% Theo Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 90% Theo Theo NguyễnVăn Đại (2015) là 93,2% Theo Phạm Văn Chung (2015) là 97,6%

1.3 Giải phẫu ứng dụng chi dưới

1.3.1 Hệ động mạch chi dưới

1.3.1.1 Động mạch đùi:

ĐM đùi tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dâychằng bẹn ĐM đi xuống qua tam giác đùi, xuống ống cơ khép và tận hết ởvòng cơ khép đổi tên là ĐM khoeo Đường định hướng là đường kẻ từ điểm

giữa cung đùi đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi ĐM đùi cho các nhánh bênsau: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM thẹn ngoài nông và sâu,

ĐM đùi sâu, ĐM gối xuống ,

Ở trong tam giác đùi ĐM liên quan với thần kinh (TK) đùi và TM đùi,theo thứ tự từ ngoài vào trong là: TK - ĐM - TM Ở trong ống cơ khép ĐMđùi chạy dọc dưới cơ may và bắt chéo trước TM đùi theo hướng từ ngoài vàotrong Cơ may là cơ tùy hành của ĐM đùi

ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành 2 vòng nối, trong đó vòng nối dướiđùi, quanh khớp gối chỉ có các ĐM nhỏ là ĐM xiên và ĐM gối xuống nối vớinhánh trên khớp và các nhánh bên của ĐM khoeo, khả năng tái lập tuần hoànkém Nếu tổn thương ĐM đùi ở dưới vòng nối này thì nguy cơ hoại tử chi cao

1.3.1.2 Động mạch khoeo:

ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầuchạy chếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơkhoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau

ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánhkhớp gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi

ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2thành và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi,xương chày, các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da,

tổ chức dưới da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhịđầu; cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; haicạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành Cấu tạotrám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập haygãy xương Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới

TM khoeo, TK chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất

Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo nối với nhau tạo thành vòng nốiquanh khớp gối và vòng nối quanh bánh chè Những nhánh nối này nhỏ, khóphát triển trong mô xơ, khó giãn rộng tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương,

dễ gây thiếu máu chi không hồi phục Tuy nhiên trong một số trường hợp tổnthương ĐM khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu nuôidưỡng, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thươngnày dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu ,

1.3.1.3 Động mạch chày trước:

ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ

bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM đigiữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồiđổi tên thành ĐM mu chân ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơ củavùng cẳng chân trước cùng với TK mác sâu

1.3.1.4 Động mạch chày sau:

ĐM chày sau là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo tách ra từ bờdưới cơ khoeo ĐM tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặttrong xương gót, chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM ganchân ngoài ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳngchân Cùng đi có hai TM chày sau TK chày nằm ngoài ĐM chày sau

ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòngtiếp nối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệuthiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót

Hình 2.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới

*Nguồn: Netter Frank H (2001), Atlat giải phẫu người

Nguyễn Quang Quyền dịch

1.3.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới

TM chi dưới gồm 2 hệ thống là hệ TM sâu và TM nông TM sâu đikèm với ĐM và mang tên như ĐM, khẩu kính lớn, vận chuyển 90% lưu lượngmáu về tim ĐM khoeo và ĐM đùi chỉ có một TM đi kèm, các ĐM còn lại cóhai TM đi kèm Hệ TM sâu gồm: TM chày sau, TM mác, TM chày trước, TMkhoeo, TM đùi nông, TM đùi chung Do đó khi có chấn thương ĐM có thể cótổn thương TM sâu đi kèm

Hình 2.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới

A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi C: TM hiển bé

* Nguồn: Netter Frank H (2001), Atlat giải phẫu người

Nguyễn Quang Quyền dịch

TM nông nằm ngay dưới da, vận chuyển 10% lưu lượng máu về tim, dễ

bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập TM nông và sâu được nốivới nhau bởi các TM xuyên Các TM này đều có các van TM đảm bảo chodòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm

Hệ TM nông chi dưới gồm TM hiển lớn và TM hiển bé, trong đó TMhiển lớn thường được sử dụng ghép đoạn ĐM TM hiển bé bắt đầu cổ chântại phía sau mắt cá ngoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót cùng với TK bắpchân, sau đó lệch dần vào đường giữa bắp chân và đổ vào TM khoeo ở hốkhoeo TM hiển lớn nhận máu từ cung TM mu chân, chạy lên trên trước mắt

cá trong rồi theo dọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng qua lỗ

TM hiển ở mạc đùi để đổ vào TM đùi

1.4 Giải phẫu - sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

1.4.1 Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch

Thành động mạch gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài , :

- Áo trong (lớp nội mạc) cấu tạo bởi một lớp đơn các tế bào nội mômỏng, có tác dụng làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thànhmạch và tiểu cầu bám vào, dễ bị tổn thương gây nên tình trạng tăng đôngmáu, tạo huyết khối gây tắc mạch

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen,elastin, ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài Các tế bào cơtrơn có vai trò quan trọng trong chấn thương: co thắt, mở đầu cho quá trình cothắt ĐM, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ, nên có tác dụng cầm máu

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen vàproteoglycane

* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và

mô mỡ chứa mạch máu và TK của mạch

1.4.2 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:

Theo Hafez H.M (2001) , ĐM bị đứt, dập nát và tắc sau khi bị thươngdẫn đến ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên chỉcòn sống nhờ vào hệ thống vòng nối trong thời gian ngắn, Sau đó, do hệ thốngvòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế, nên sẽ nhanh chóng dẫnđến thiếu máu cấp tính phía ngoại vi

Giai đoạn đầu, khi chi còn tạm thời được nuôi dưỡng nhờ hệ thống tuần

hoàn phụ - gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục Sau đó thiếu máu nặng lên, chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Giai đoạn thiếu máu

còn hồi phục dài hay ngắn tùy thuộc vào một số yếu tố, như: vị trí ĐM bịthương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động, kỹ thuật cấpcứu ban đầu , Atteberry L.R và cộng sự cho rằng giai đoạn thiếu máu có hồiphục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông

mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn Sau 24 giờ thì chi sẽ bị thiếu máu

không hồi phục hoàn toàn, tức là không còn khả năng bảo tồn chi , , Khoảng

thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục còn được gọi là “giai

đoạn thiếu máu không hồi phục một phần”

Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô Theo Salazar G.M.M(2009) , sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau

Cơ là thành phần đầu tiên bị tổn thương khi chi bị thiếu máu, sau đó đến TK,

mỡ, da và xương Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, tổ chức TK thiếu máusau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại Phạm vi tổn thương cơ sau 3giờ, 4 giờ, và 5 giờ thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90% Hậu quả của sựhoại tử mô này là tăng tiết dịch khoảng kẽ gây phù nề cơ và tổ chức, từ đó gâytăng áp lực khoang cân - cơ, dẫn đến cản trở sự tưới - tiêu máu tổ chức qua hệthống tuần hoàn phụ, làm tiến triển thiếu máu chi càng nhanh hơn, lúc đàu làhoại tử một nhóm cơ, rồi lan rộng hơn thành một khoang cơ thậm chí toàn bộ

cơ của chi ,

Khi các cơ bị bị hoại tử do chấn thương (giập nát) và do thiếu máu, quátrình chuyển hóa yếm khí sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, cácgốc tự do có thể gây nên tình trạng nhiễm độc toàn thân (nhất là sau khi mổhồi phục lưu thông mạch máu), như: suy thận, hoại tử ống thận, myoglobinniệu, trụy tim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong

Ở một số trường hợp, tiến triển thiếu máu có thể chuyển sang mạn tính,khí đó ngoài hậu quả mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ,còn có hiện tượng xơ hóa các khối cơ và làm thương tổn chức năng của cácdây TK chi phối tại chỗ gây nên tình trạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gấp,như Volkmann mô tả lần đầu tiên vào năm 1881

Mức độ hoại tử mô, cơ ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần

được hiểu là chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức, nên vẫn có thể phẫu thuậtkhâu nối phục hồi lưu thông dòng máu để bảo tồn chi, song hầu hết phải phốihợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang, thậm chí mổ cắt lọc bớt cácnhóm tổ chức hoại tử Chi bảo tồn sẽ mất chức năng ở các vùng đã hoại tử

Hội chứng tái tưới máu:

Hội chứng này rất hay xẩy ra ở bệnh nhân chấn thương ở giai đoạn thiếumáu chi không hồi phục, được mổ bảo tồn chi bằng khâu nối mạch Do quá trìnhchuyển hóa thiếu oxi kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập phần mềm lớn tại chi

bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển hóa từ quá trìnhhủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic transaminsase (SGOT), Lactatdehydrogenase (LDH), Creatine phosphokinase (CPK), Creatinkinase,Myoglobine, Axit lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột ngột có thể gây biến chứngtại chỗ (HCK) và toàn thân, có thể gây sốc nhiễm độc và tử vong Trongtrường hợp sốc quá nặng thì cắt cụt chi cấp cứu là giải pháp quan trọng để cứutính mạng bệnh nhân

Mennétrey J (1998) cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trunggian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vàprotein vào khoang gian bào Hậu quả là phù nề trong cơ ở cẳng chân và các

cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trongkhoang tăng lên và xuất hiện HCK Khi đó, mở cân là giải pháp điều trị hữuhiệu để cứu vãn chi

Hội chứng khoang do thiếu máu chi:

HCK chỉ tình trạng áp lực tăng cao trong một khoang giải phẫu khép kínbởi các cân mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lưu thông máu dẫn tới thiếumáu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thương TK, cơ ở trong khoang đó ,,.Hậu quả cuối cùng là hoại tử toàn bộ cẳng chân hoặc xơ hóa co rút cơ Áp lựcsinh lý bình thường của cơ lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm, daođộng từ 0 - 8 mmHg Nếu cao trên 30mmHg là có HCK ,

1.5 Các tổn thương phối hợp.

1.5.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch:

Tổn thương tĩnh mạch: Thành TM cũng có cấu tạo 3 lớp , trong đó

lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạokeo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổnthương so với ĐM Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều

chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổnthương Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch

do huyết khối

Hệ TM nông chi dưới nằm ngay dưới da dễ bị tổn thương cùng vớiphần mềm khi bị đụng dập TM sâu đi kèm với ĐM cùng tên, nên khi có chấnthương ĐM có thể kèm theo cả tổn thương TM TM có thể bị xé rách tạo nênvết thương bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng dập huyết khối cảntrở máu ngoại vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm cấp máu

ĐM cho ngoại vi và có nguy cơ gây HCK cẳng chân ,, Khi một TM chínhcủa chi (TM khoeo, đùi) bị đứt sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn ĐM vừa mớiphục hồi, nó cũng có thể là nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn “phùđau” , Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đếnkết quả điều trị tổn thương ĐM

Tổn thương thần kinh: TK tùy hành bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt

rời tùy thuộc vào nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương Dù có phục hồi lưuthông mạch tốt nhưng nếu có tổn thương TK đi kèm thì sau này chức năng chicũng bị ảnh hưởng

Tổn thương xương, khớp: gặp chủ yếu trong CTĐM Các thương tổn

xương khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng,sưng nề và lệch trục Vị trí thường gặp là vùng quanh khớp gối có liên quanđến tổn thương ĐM khoeo , Nguyên nhân chính là ĐM khoeo nằm trong tổchức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơkhép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi có gãy xương, trật khớp sẽgây co kéo, giằng xé làm tổn thương ĐM

Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: Phần mềm bao gồm da, tổ

chức dưới da, cơ, các tổ chức xơ sợi như gân, dây chằng, bao khớp, cân.Thương tổn phần mềm trong CTĐM thường ở mức độ nặng Phần mềmthường bị dập - rách nhiều do sang chấn và các đầu xương gãy chọc vào làm

mất rất nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, tiến triển của thiếu máu cấp tính chisớm dẫn đến không hồi phục Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấnthương cùng lúc tác động lên tuần hoàn ĐM, TM dẫn tới thiếu máu ngoại vi

và HCK nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân

1.5.2 Tổn thương phối hợp toàn thân

Trong CTĐM, vì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nên cóthể kèm theo thương tổn các cơ quan khác như tổn thương sọ não, ngực,bụng, khung chậu Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng ngườibệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên Nó cũng có thể gây sốc làm nặng thêmtình trạng thiếu máu chi do tổn thương ĐM, giảm tưới máu ngoại vi

1.6 Chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong đó quan trọngnhất là hội chứng thiếu máu cấp tính chi Thăm dò cận lâm sàng chính là siêu

âm Doppler mạch Chụp ĐM chỉ áp dụng trong 1 số trường hợp khó

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng.

Triệu chứng cơ năng:

Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùnggối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu

Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm:đau, giảm - mất vận động chi

Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi Nặng hơn làmất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi

Triệu chứng toàn thân: Sốc chấn thương thường gặp trong trường hợpCTĐM kèm theo gãy xương lớn và phần mềm phức tạp, hoặc trong bệnh cảnhcủa đa chấn thương đi kèm như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng.Nhiều khi các biểu hiện rầm rộ của sốc đa chấn thương che lấp cả tổn thươngmạch máu

Triệu chứng thực thể:

Dấu hiệu tại chỗ:

+ Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.+ Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếpnằm trên đường đi ĐM.

Tình trạng chi phía ngoại vi:

+ Hội chứng thiếu máu cấp tính chi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác,rối loạn vận động, mạch ngoại vi mất, phù nề và đau bắp cơ Các bắp cơ sưng

nề báo hiệu đã bắt đầu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục mộtphần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức cơ dẫn đến phảnứng viêm tại chỗ, xuất tiết và phù nề tổ chức

+ Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: Mất vận động vàcảm giác ngọn chi, cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn chi tímđen hoại tử

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng.

1.6.2.1 Chụp XQ thường quy

Với những bệnh nhân CTĐM chi dưới, có thể gặp các tổn thươngxương khớp phối hợp như: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy lồi cầu đùi, gãy mâmchày, gãy 1/3 trên xương chày, trật khớp gối…

1.6.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới

Đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chidưới: hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, thương tổn TM kèmtheo, đánh giá tuần hoàn ngoại vi

Ưu điểm: Là một thăm dò không cháy máu, không gây tai biến, khôngnguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc, có thể thực hiện được mọi lúc, mọinơi, làm nhiều lần Cho phép chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạycao 83 - 95%, độ đặc hiệu 99 - 100% ,

Nhược điểm: Phụ thuộc vào máy móc và kinh nghiệm người làm siêu âm,khó áp dụng trong trường hợp vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng

1.6.2.3 Chụp động mạch

Cho thấy toàn cảnh cây ĐM một cách chi tiết, vị trí tổn thương, tìnhtrạng mạch trên, dưới vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ.

Hình ảnh tổn thương của chụp ĐM có thể là tắc hay hẹp ĐM, hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch, giả phồng ĐM, thông động - tĩnh mạch.

Ưu điểm: Chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy, độ đặc hiệurất cao (> 95%); đánh giá thương tổn (vị trí, tính chất, hình thái mạch sau tổnthương ); theo dõi quá trình điều trị

Nhược điểm: Là một thăm dò chảy máu, gây đau đớn cho bệnh nhân,

và làm kéo dài thời gian thiếu máu chi Có thể có biến chứng: khối máu tụ,chảy máu, huyết khối tắc mạch, sốc phản vệ Không phải lúc nào cũng làmđược (tình trạng bệnh nhân nặng, chi thiếu máu ) Có thể khắc phục nhượcđiểm này bằng chụp mạch trong mổ Không áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnhnhân suy thận Nguy cơ xa do nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân

Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ chụp ĐM cấp cứu chọn lọc trong nhómbệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ĐM mà chưa có chỉ định mổ cấpcứu hoặc chụp ĐM tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thươngtổn, tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổnthương mạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép ,

1.6.2.4 Chụp cắt lớp vi tính động mạch

Gần đây các kỹ thuật mới liên tục được áp dụng thành công trong chẩnđoán tổn thương mạch Theo nghiên cứu của Foster B.R và cộng sự (2011)cho kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp ĐM sử dụng máy chụp cắtlớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thương mạchchi dưới do chấn thương hoặc do bệnh lý với độ nhạy 100%

Ưu điểm: Cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái tổn thương ĐMnhư tắc mạch, co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác như máu

tụ, gãy xương

Nhược điểm giống chụp ĐM Ngoài ra, đây là kỹ thuật đòi hỏi thiết bịđắt tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8dãy trở lên mới có thể đánh giá được) nên chỉ được thực hiện tại một số trungtâm y tế chuyên khoa.

1.6.2.5 Đo áp lực khoang

Trước đây ở Việt Nam thường áp dụng đo áp lực khoang, nhưng do cónhiều hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo quá phức tạp, độ chínhxác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan nên hiện nay việc đo áplực khoang ít được các thầy thuốc sử dụng

1.6.2.6 Các xét nghiệm thăm dò khác

Xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu… đánhgiá tình trạng mất máu, chức năng gan thận, tình trạng tiêu cơ vân cấp

1.7 Điều trị chấn thương động mạch chi dưới.

1.7.1 Sơ cứu ban đầu

Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết quả điều trị tổnthương ĐM chi Cố định xương gãy bằng nẹp, hồi sức chống choáng, truyềndịch, truyền máu nếu cần, Heparin TM (không dùng trong trường hợp có nguy

cơ chảy máu do chấn thương ở các cơ quan khác), mở cân cẳng chân ngaynếu có chỉ định Nhanh chóng chuyển bệnh nhân về trung tâm phẫu thuật cóchuyên khoa mạch máu

1.7.2 Điều trị phẫu thuật

Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch:

Dựa vào hình thái tổn thương ĐM mà có các phương pháp xử trí thíchhợp: phong bế hoặc nong mạch nếu ĐM co thắt, cắt và nối trực tiếp, ghépmạch Theo Đặng Hanh Đệ (2005) , khi phục hồi lưu thông ĐM phải dựa trêncác nguyên tắc sau: trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu

ngoại vi của ĐM bị tổn thương Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùngcatheter Fogarty để nong mạch và lấy bỏ huyết khối lòng mạch Bơm rửa lòngmạch bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin theo tỷ lệ 1000 đv/ 100 ml.Mép của tổn thương phải được cắt đến tổ chức lành (lớp nội mạc trắng, không

xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối Khi tiến hành khâu nối cần để miệngnối không được căng hoặc hẹp Nếu mất đoạn ĐM trên 2 cm phải ghép mạch.Dùng Heparin toàn thân trong khi khâu nối tránh hình thành huyết khối tạimiệng nối (liều dùng 0,5-1 mg/kg) Che phủ miệng nối bằng phần cơ, cân hoặc

da khi kết thúc cuộc mổ, để đề phòng nhiễm trùng gây bục , , Khâu nối tổnthương TM và TK nếu có

Xử trí tổn thương xương, khớp:

Đối với CTĐM đa phần kèm theo tổn thương xương, khớp Việc xử trí tổnthương xương, khớp trước hay phục hồi lưu thông ĐM trước tùy thuộc vào từngtrường hợp cụ thể: hoặc cố định xương gãy bằng kỹ thuật đơn giản nhất trướckhi nối mạch, hoặc cố định xương sau để giảm thời gian thiếu máu chi

Mở cân:

Đây là một thủ thuật cấp cứu, có thể được thực hiện ở mọi tuyến y tế, ởnhiều thời điểm của chấn thương ĐM chi dưới (trước, trong hay sau khi khâunối phục hồi lưu thông dòng máu) Chỉ định có thể chia thành 2 nhóm:

+ Mở cân khi đã chẩn đoán có HCK (lâm sàng rất rõ HCK hoặc đo áp

lực khoang > 30 mmHg)

+ Mở cân khi nghi ngờ có HCK (ví dụ gãy xương, trật khớp vùng gối

kèm tổn thương mạch + bắp chân căng; hoặc có tổn thương mạch trên gối +phù nề bắp chân nghi ngờ do HCK)

- Ngoài ra, có một số ý kiến cho rằng nên mở cân dự phòng khi tiênlượng sẽ có HCK, ví dụ: thiếu máu chi rõ + vận chuyển đường dài về cơ sởđiều trị thực thụ, hoặc có tụt huyết áp hay sốc kéo dài, hoặc tổn thương ở ĐMkhoeo, hoặc tổn thương ĐM kèm TM, hoặc tổn thương phần mềm nặng , ,

- Khi tiến hành mở cân thì rạch da và cân hết chiều dài của khoang,đường mở cân và da bằng nhau, và thường sử dụng phương pháp phẫu thuậtmột đường rạch hoặc phương pháp phẫu thuật hai đường rạch

Thắt mạch: hiện nay rất ít khi chỉ định, chỉ dành cho một số rất ít các

trường hợp không thể khâu nối mạch được, ví dụ như: nhiễm trùng nặng tạichỗ thương tổn mạch; thương tổn phức tạp ở 1 trong 3 ĐM của cẳng chân, rấtkhó khâu nối phục hồi lưu thông mạch

Cắt cụt chi thì đầu: dành cho các trường hợp thiếu máu chi không hồi

phục hoàn toàn do đến muộn, với các dấu hiệu như: cứng khớp tử thi, tím chi,nổi phỏng nước, hoại tử chi …

Cắt cụt chi thì 2 sau khâu nối mạch: Một số trường hợp chấn thương,

vết thương ĐM chi dưới đến muộn, với thiếu máu không hồi phục khá nặng,nhưng vẫn còn ở giai đoạn không hồi phục một phần Sau khi khâu nối phụchồi lưu thông mạch + mở cân, đôi khi cả cắt lọc cơ hoại tử, nếu chi vẫn tiếptục hoại tử rộng do thiếu máu - thì chỉ định cắt cụt chi thì 2

1.7.3 Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch

Toàn thân: theo dõi huyết động, tình trạng da, niêm mạc, bù đủ dịch

hoặc máu nếu có thiếu máu, dùng kháng sinh, giảm đau Dùng thuốc chống

đông máu Heparin TM với liều 150 - 200 UI/ kg/ 24 giờ, duy trì 48 - 72 giờsau mổ, sau đó thay thế bằng chống đông đường uống (aspegic) Trường hợpthiếu máu chi nặng nên dùng kéo dài Heparin trong nhiều ngày Gác chân caonếu phù nề chi nhiều ,

Tại chỗ: thay băng vết mổ, rút dẫn lưu sau mổ 3 - 5 ngày (nếu có), cắt

chỉ - tách vết mổ nếu phù nề nhiều hoặc nghi nhiễm trùng Đối với vết mởcân, cần thay băng hàng ngày, chờ tổ chức hạt mọc tốt + chân đỡ phù nề sẽkhâu lại da thì 2 hay vá da mỏng (thường sau mổ khoảng 2 tuần)

1.7.4 Biến chứng sau phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch

Sau khi tiến hành phục hồi lưu thông mạch máu, mở cân và xử trí cáctổn thương phối hợp (nếu có), cần theo dõi sát sau mổ để kịp thời phát hiệncác biến chứng để xử trí kịp thời tránh cắt cụt chi.

Chảy máu sớm (24 giờ đầu sau mổ): do lỗi kỹ thuật gây bục miệng nối,kết xương không vững, hoặc do sử dụng Heparin Mổ lại sớm giải quyếtnguyên nhân ,

Chảy máu thứ phát (5 - 7 ngày sau mổ): nguyên nhân thường do nhiễmtrùng, mổ lại thắt mạch và làm cầu nối ngoài giải phẫu

Tắc mạch: thường xảy ra trong 48 giờ đầu sau mổ, nguyên nhân dokhông lấy hết tổn thương, miệng nối hẹp hoặc quá căng, tụt huyết áp sau mổ,hoặc sử dụng Heparin không đúng chỉ định Sau mổ thấy chi lạnh, mạch yếuhoặc mất, giảm cảm giác, vận động Siêu âm Doppler giúp chẩn đoán Cần

mổ lại sớm tránh thiếu máu chi muộn dẫn đến cắt cụt chi ,

Nhiễm trùng vết mổ mạch: có thể gặp trong CTĐM có tổn thương phầnmềm nặng Cần tách vết mổ sớm, thay băng tích cực hàng ngày và phòng bụcmiệng nối mạch

Nhiễm trùng vùng mở cân: do công tác chăm sóc và thay băng khôngtốt hoặc cơ tiếp tục hoại tử do thiếu máu Cần mổ lại cắt lọc làm sạch tổ chứchoại tử, để hở và thay băng 2 - 3 lần / ngày, chờ đến khi tổ chức hạt mọc tốtmới tiến hành khâu da kỳ hai hoặc vá da mỏng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.8 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các trường hợp bị chấn thương ĐM chi dưới, được phẫuthuật phục hồi lưu thông ĐM chi dưới tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trongthời gian từ 01/1/2017 đến 30/1/2019

1.8.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Bệnh nhân không phân biệt tuổi giới, tổn thương chi đơn thuần hoặckết hợp đa chấn thương

Bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ: chấn thương động mạch chi dướiđược phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu

Động mạch chi dưới: Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo,chày sau, chày trước

Tổn thương xác định trong mổ: Dập nát mất đoạn mạch, đụng dậphuyết khối tắc mạch, co thắt mạch

Hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

1.8.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

Bệnh nhân vào viện được nghi ngờ hay chẩn đoán xác định có tổnthương mạch máu đơn thuần hoặc phối hợp nhưng tử vong khi chưa can thiệpngoại khoa

Bệnh nhân bị chấn thương ĐM chi dưới không được phẫu thuật mạchmáu hoặc cắt cụt chi thì đầu

Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới, có chỉđịnh phẫu thuật nhưng bệnh nhân từ chối phẫu thuật

Các di chứng tổn thương mạch: Giả phồng, thông động mạch - tĩnh mạch

Hồ sơ không đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu

1.9 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, chọn mẫu nghiêncứu thuận tiện, có chủ đích.

Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả, trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra các nhận xét và kết luận về đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâmsàng, thương tổn giải phẫu bệnh và tìm mối liên quan giữa nguyên nhân vàthương tổn giải phẫu bệnh, giá trị mỗi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàngtrong chẩn đoán, các hình thái tổn thương và kĩ thuật áp dụng trong điều trị

1.10 Các bước tiến hành nghiên cứu

Lập danh sách đối tượng nghiên cứu, lấy hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơcủa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Nhập liệu theo các biểu mẫu nghiên cứu

1.11 Các chỉ tiêu nghiên cứu

1.11.1 Đặc điểm chung

Tuổi: phân loại theo nhóm tuổi (< 18 tuổi; 18 - 60 tuổi; > 60 tuổi).Giới: nam, nữ

Chi tổn thương hay gặp: Chân phải, chân trái

Nghề nghiệp: Làm ruộng, tự do (không xác định nghề nghiệp), côngnhân, học sinh, văn phòng (công chức, viên chức, nhân viên văn phòng)

Địa dư: Đặc điểm liên quan đến dân trí, qua trình vận chuyển và thờigian thiếu máu chi sau chấn thương

Nguyên nhân gây CTĐM : tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạnsinh hoạt, tai nạn bạo lực xã hội

Cơ chế gây tổn thương động mạch: trực tiếp, gián tiếp

Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ

 Từ lúc tai nạn đến khi vào viện

 Từ khi vào viện đến lúc mổ

 Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạchtại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:

 Băng ép cầm máu - cố định xương gãy

 Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch

 Thắt mạch cầm máu.

 Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứutrước đó)

1.11.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới.

1.11.2.1 Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại

 Ổn định:

Bệnh nhân tỉnh

Da và niêm mạc hồng

Huyết động trong giới hạn bình thường

 Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):

Da và niêm mạc nhợt

Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút

Huyết áp tối đa>90mmHg

Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%

 Sốc:

Da và niêm mạc nhợt trắng

Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích

Huyết áp tối đa < 90mmHg

Các dấu hiệu cơ năng:

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

 Vết thương đang chảy máu trong gãy xương hở

 Mạch ngoại vi bình thường, yếu hoặc mất

 Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi:

Chi nhợt lạnh

Tuần hoàn mao mạch kém

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính.

 Các dấu hiệu không đặc hiệu:

Chảy máu động mạch đã cầm (tự cầm hoặc sơ cứu)

Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định

Dấu hiệu tổn thương tùy hành động mạch

Dấu hiệu thực thể tại chỗ tổn thương mạch:

Có rách da chảy máu hay không?

Có đụng dập tụ máu cơ, phần mềm không, mức độ đụng dập

cơ, phần mềm?

Tình trạng chi phía dưới thương tổn mạch:

 Có biểu hiện của giai đoạn thiếu máu chi không hồi phục một phần:

Chấn thương bụng: Tổn thương các tạng (tạng đặc, tạng rỗng…) vàkhả năng phải phẫu thuật hoặc can thiệp mạch.

Các chấn thương khác: cột sống, khung chậu, gãy xương các chikhác nhau…

 Đo áp lực khoang (nếu có)

 Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân để đánh giámức độ thiếu máu

 Xét nghiệm định lượng CPK (creatinin phosphokinase) trong máu

1.11.4 Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong chấn thương động mạch chi dưới.

1.11.4.1 Thương tổn đại thể trong mổ

Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong:

Nhìn bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kíchthước mạch gần như bình thường

Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn

mạch (thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổchức thành mạch

Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông,

sau tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong Nhìn ngoàichỉ thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ

Co thắt động mạch: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm

mạch bi căng ra gây co thắt ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy

lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm

Đụng dập nội mạc động mạch: Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình

thường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ,hoặc trôi xuống gây tắc mạch hạ lưu

1.11.4.2 Thương tổn vi thể

Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối

tắc mạch Khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểucầu ngưng kết tạo cục máu đông gây nên các triệu chứng của thiếu máu ngoại

vi sau chấn thương một thời gian

Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là

làm bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây huyết khối lòng mạch

Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc Tổn thương gây

chảy máu ra khỏi lòng mạch

 Cắt đoạn ĐM nối trực tiếp

 Cắt đoạn ĐM, ghép bằng mạch tự thân hoặc mạch nhân tạo Đoạnghép mạch ở vị trí bình thường hay ngoài vị trí giải phẫu bình thường

 Mở động mạch, nong bằng ống thông Fogarty, bóc áo ngoài độngmạch (loại bỏ mạng thần kinh giao cảm) và phong bế Xylocain hoặcPapaverin

 Mở cân phối hợp sau khi phục hồi lưu thông mạch máu

phân nhóm giá trị So sánh từng cặp giữa các biến, sử dụng thuật toán T- testcho biến định lượng, test “ khi bình phương” ( χ2 ) giữa hai biến định tính.

1.13 Đạo đức nghiên cứu

Học viên tuân thủ nghiêm túc các qui định về đạo đức nghề nghiệp, vềnguyên tắc chuyên môn, và các thủ tục hành chính của ngành cũng như củaBệnh viện Việt Đức trong khi tiến hành nghiên cứu

1.14 Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019, tại Bệnh viện Hữunghị Việt Đức chúng tôi có 66 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với cácđặc điểm như sau

1.15 Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng:

1.15.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân

Nhận xét: Độ tuổi trung bình: 35,7 ± 13,5 tuổi Độ tuổi lao động từ 18

đến 60 chiếm 92,5%, trong đó nhỏ nhất 09 tuổi, lớn nhất 74 tuổi

1.15.2 Đặc điểm giới

Biểu đồ 3.1 Giới tính Nhận xét: Thương tổn mạch chủ yếu gặp ở nam giới (81,8%), tỷ lệ

Nam/nữ là: 4,5/1

1.15.3 Mức độ hay gặp của chi tổn thương

Biểu đồ 3.2 Mức độ hay gặp của chi tổn thương Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân CTĐM ở chấn trái hay gặp hơn ở chân phải

với tỷ lệ tương ứng chân trái/chân phải là 1,28/1