ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VÙNG nối dạ dày THỰC QUẢN TRÊN đo MANOMETRY ở BỆNH NHÂN có THOÁT vị HOÀNH TRÊN nội SOI

Trong một nghiên cứu ởItaly cho thấy đo manometry cho chẩn đoán thoát vị hoành chính xác hơn và phânloại tốt hơn vùng nối dạ dày ở bệnh nhân thoát vị hoành so với phương pháp chụpthực qu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị hoành là hiện tượng các tạng trong ổ bụng (thường là dạ dày) dichuyển qua cơ hoành lên trung thất (middle compartment of the chest) Theo mộtthống kê ở Mỹ từ năm 2003 đến năm 2006 có 142 bệnh nhân được chẩn đoán thoát

vị hoành trong tống 10000 bệnh nhân nội trú (1) Tuy nhiên chưa có một tỷ lệ mắcthoát vị hoành chính xác vì tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mang tính chủ quan Do đótheo một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc thoát vị người lớn ở Bắc Mỹ dao động 10%

- 80% (2) Thoát vị hoành gồm 2 loại là thoát vị hoành bẩm sinh và thoát vị hoànhmắc phải Thoát vị hoành bẩm sinh thường do khiếm khuyết trong quá trình hoànchỉnh vách ngăn của cơ hoành thắt lưng trong thời kỳ phôi thai đã tạo nên chỗ thônggiữa khoang ngực và khoang bụng Dẫn đến các tạng nằm trong ổ bụng như dạ dày,ruột non, đại tràng, gan lách lên trên lồng ngực, làm cho phổi cùng bên bị giảm sinhđồng thời đẩy trung thất sang bên đối diện chèn ép vào phổi đối diện làm giảm sinhphổi đối diện Thoát vị hoành bẩm sinh gây nên tình trạng suy hô hấp nặng nếukhông được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong (3) Trong một nghiên cứu tại bệnhviện nhi đồng 1 từ tháng 6/2001 – 12/2002, thoát vị hoành bẩm sinh có tỷ lệ tử vong

là 44% (4).Thoát vị hoành mắc phải 95% là thoát vị hoành trượt Một vài nghiêncứu cho thấy thoát vị hoành trượt có liên quan tới tăng tình trạng trào ngược và làmnặng trào ngược dạ dày thực quản (GERD), viêm loét thực quản, Barret thực quản(5) và gây ra các biến chứng thiếu máu thiếu sắt, xoắn ruột hoặc tắc nghẽn trong ổbụng (2)

Thoát vị hoành được chẩn đoán bằng chụp thực quản có uống barit, nội sọithực quản dạ dày trá tràng, đo manometry độ phân giải cao Trong một nghiên cứu ởItaly cho thấy đo manometry cho chẩn đoán thoát vị hoành chính xác hơn và phânloại tốt hơn vùng nối dạ dày ở bệnh nhân thoát vị hoành so với phương pháp chụpthực quản và nội soi thực quản dạ dày tá tràng (6).Vùng nối dạ dày thực quản (EGJ)

là một vị trí sinh lý giải phẫu được tạo thành bởi cơ thắt thực quản dưới ( LES) và

cơ hoành vùng vùng bụng (CD) là hàng rào chính để ngăn cản trào ngược dạ dày

thực quản (GERD) Chức năng của vùng nối dạ dày thực quản phụ thuộc vào tínhtoàn vẹn và sự tương tác giữa 2 thành phần trên Tại Việt Nam chưa có nghiên cứunào đánh giá hình thái học của EGJ ở bệnh nhânh thoát vị hoành.Vì vậy nghiên cứunày được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân thoát vị hoành được chẩn đoán trên nội soi dạ dày

2 Mô tả đặc điểm hình thái học của vùng nối dạ dày thực quản được xác định bằng đo Manometry độ phân giải cao ở bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị hoành trên nội soi tại viện tiêu hóa gan mật Hoàng Long

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu sinh lý cơ hoành

Cơ hoành là một cấu trúc cân cơ có hình vòm tạo thành vách ngăn để ngăncách khoang ngực với khoang bụng Cơ hoành thắt lưng cấu tạo gồm hai phần:Phần cơ ở ngoại vi bám vào bờ dưới lồng ngực và phần cân ở trung tâm Các sơi cơxếp thành 3 phần: Phần cột sống bám vào các trụ cơ hoành và các dây chằng cung.Trụ phải bám vào mặt trước của ba thân đốt sống thắt lưng trên cùng và các đĩa gianđốt sống, trụ trái chỉ bám vào hai đốt sống thắt lưng trên cùng Các dây chằng cung

là một chuỗi những cung sợi, dây chằng cung trong là chỗ dày lên của mạc phụ cơthắt lưng to và dây chằng cung ngoài là chỗ dày lên của mạc phủ cơ vuông thắtlưng Các bó sợi bên trong của hai trụ cơ hoành tạo nên dây chằng cung giữa nằmtrước động mạch chủ Phần sườn bám vào mặt trong của sáu xương sườn và sụnsườn dưới cùng Phần ức bao gồm hai dải cơ nhỏ bám vào mặt sau mũi ức Có ba lỗchính ở cơ hoành là lỗ thực quản, lỗ động mạch chủ và lỗ tĩnh mạch chủ dưới Lỗđộng mạch chủ là phần thấp nhất và sau nhất của cơ hoành, sát cột sống và nằm ởcạnh trái của đường giữa, ở vị trí tương ứng với thân đốt sống ngực l2 Lỗ thựcquản nằm trong phần cơ của cơ hoành, tương ứng với đốt sống ngực 10 Lỗ tĩnhmạch chủ dưới của cơ hoành thắt lưng nằm ở vị trí phía trước nhất và cao nhất trong

3 lỗ mở, tương ứng với phần thân đốt sống ngực 8 – 9 (7)

1.2 Thoát vị hoành

Thoát vị hoành là tình trạng thoát vị của các tạng trong ổ bụng, chủ yếu là dạdày qua cơ hoành lên trung thất Thoát vị hoành gồm thoát vị hoành trượt (85 –95%), thoát vị hoành khe thể cuộn (paraesophageal hernias) (5 – 15%) (2) Tuổi tác

và béo phì là hai yếu tố nguy cơ chính cho sự hình thành thoát vị ở người lớn (8)(9) Thừa cân và béo phì so với người có chỉ số BMI làm tăng áp lực ổ bụng, yếu tốthúc đẩy hình thành thoát vị (10) Trong nghiên cứu gộp cho thấy, tỷ suất chênh ở

bệnh nhân thoát vị hoành có BMI > 25 là 1.93 (khoảng tin cậy 95% 1.10 – 3.39 )tăng song song với chỉ số BMI (11).

Thoát vị hoành trượt không có triệu chứng đặc hiệu, tuy nhiên có thể có cácbiểu hiện của trào ngược dạ dày thực quản hoặc làm tăng triệu chứng trào ngược dadày thực quảnnhư nóng rát sau xương ức, khó nuốt, ợ hơi, ợ chua Do sự tách nhaugiữa LES và CD làm suy yếu hàng rào bảo vệ chống lại sự trào ngược đặc biệt trongcác trường hợp tăng áp lực ổ bụng cấp như khi ho, cúi gập người (12) (13) (14).Thoát vị hoành thể cuộn gây ra tình trạng tắc nghẽn, thiếu máu, xoắn ruột (15)

1.2.1 Thoát vị hoành bẩm sinh

Thoát vị hoành bẩm sinh là những khiếm khuyết trong quá trình hoàn chỉnhvách ngăn của cơ hoành trong thời kỳ phôi thai tạo ra các chỗ thông thương giữakhoang ngực với khoang bụng, làm cho các tạng trong khoang bụng, nơi có áp lựccao hơn, di chuyển lên khoang ngực, nơi có áp lực thấp hơn Hiện tượng trên gọi làthoát vị hoành bẩm sinh Có hai loại thoát vị hoành bẩm sinh chính: Thoát vịBochdalek và thoát vị Morgagni Thoát vị Bochdalek chiếm tỷ lệ lớn (90%) Trongthoái vị Bochdalek, các tạng thoát vị qua lỗ khiếm khuyết ở sau bên của cơ hoành.Thoát vị Bochdalk xảy ra trong thời kỳ phôi thai và là một trong những cấp cứungoại khoa phổ biến nhất của trẻ sơ sinh 90% thoát vị Bochdalek xảy ra ở bên trai.Hầu hết thoát vị Bochdalek được chẩn đoán ngay sau sinh hay trong vòng 1 nămđầu Thoát vị Bochdalek có tỷ lệ tử vong 45 – 50% Nguyên nhân tử vong của thoát

vị Bochdalk chủ yếu do suy hô hấp do thiểu sản phổi hay tăng áp phổi ở bên bịthoát vị Thoát vị Morgani chiểm khoảng 5 – 10% các trường hợp thoát vị hoànhbẩm sinh, xảy ra qua chỗ khiếm khuyết ở phía trước của cơ hoành, nơi tương ứngvới khe hoành ức 90% thoát vị Morgani xảy ra ở bên phải Thoát vị Morganithường được chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ em Đôi khi, thoát vị Morgani được pháthiện ở người trẻ

1.2.2 Thoát vị khe thực quản

Thoát vị khe thực quản hầu hết xảy ra ở người lớn tuổi và là thoát vị mắc phải.Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thể là thoát vị bẩm sinh Nguyênnhân của thoát vị khe thực quản là do sự suy yếu màng ngăn thực quản (thoát vị

mắc phải) hay một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành ở khe thực quản (thoát vị bẩmsinh) Thoát vị khe thực quản gồm: Thoát vị kiểu trượt, trong đó tâm vị của dạ dày

bị thoát vị lên lồng ngực Thoát vị kiểu cuốn, trong đó tâm vị vẫn ở vị trí bìnhthường trong khoang bụng và chỉ có đáy vị là bị thoát vị lên lồng ngực qua lỗ thựcquản của cơ hoành thắt lưng Ngoài ra còn có loại thoát vị hỗn hợp, kết hợp cả thoát

vị trượt và thoát vị cuốn 99% thoát vị khe thực quản mắc phải là thoát vị trượt.Phần lớn bệnh nhân bị thoát vị trượt không có triệu chứng gì Phần dạ dày bị thoát

vị lên cơ hoành khi bệnh nhân nằm hay có động tác làm tăng áp lực trong xoangbụng (ho, hắt hơi,…) và trở lại xoang bụng khi bệnh nhân đứng Nên thoát vị trượtcòn được gọi là loại thoát vị có thể xuống được Trong thoát vị kiểu cuốn, do khethực quản rộng, đáy vị bị thoát vị lên lồng ngực, nằm ở phía trước và bên trái thựcquản, trong khi tâm vị vẫn nằm ở vị trí bình thường trong khoang bụng Vì thế thoát

vị kiểu cuốn còn được gọi là thoát vị cạnh thực quản Bệnh nhân bị thoát vị cạnhthực quản, phần dạ dày bị thoát vị thường không thể xuống bụng Thoát vị cạnhthực quản vì thế được gọi là thoát vị không xuống được

1.2.3 Sinh lý bệnh thoát vị hoành

Mặc dù thoát vị cơ hoành đã được ghi nhận từ lâu nhưng sinh lý bệnh củathoát vị hoành vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi Cho đến nay, không có lý thuyếtduy nhất giải thích và chứng minh cho sự hình thành thoát vị hoành, như vậy có thểnói bệnh xuất hiện trên cơ sở có nhiều yếu tố bệnh sinh Mặc dù có sự tiến bộ đáng

kể trong điều trị các triệu chứng thoát vị cùng với sự phát triển các phương phápphẫu thuật nội soi tiên tiến, sinh lý bệnh của thoát vị hoành cho đến nay cơ bảnchưa được đầy đủ và sáng tỏ Hiện nay chỉ tìm thấy một số nghiên cứu xem xét vềmối quan hệ thay đổi phân tử và tế bào của cơ hoành thắt lưng đến sinh bệnh họccủa chứng thoát vị hoành, đã đưa ra 3 giả thuyết gây bệnh chiếm ưu thế:

Tăng áp lực trong ổ bụng đẩy ngã ba dạ dày thực quản thoát vị vào lồng ngực.Thực quản rút ngắn do quá trình xơ hóa hay kích thích thần kinh phế vị làmngã ba dạ dày thực quản bị kéo vào lồng ngực

Ngã ba dạ dày thực quản di chuyển lên lồng ngực thứ phát do mở rộng của lỗ

cơ hoành bẩm sinh hay mắc phải do thay đổi về mặt phân tử hay tế bào cơ hoành

Bởi vì không có lý thuyết duy nhất được chứng minh để xác định rõ ràngnguyên nhân của thoát vị hoành, nên sẽ hợp lý khi giả định rằng cơ chế bệnh sinhcủa bệnh là do đa yếu tố.

Lý thuyết đầu tiên, nhiều tác giả đã suy đoán có gia tăng áp lực trong ổ bụngnhư ở bệnh nhân béo phì hoặc mang thai, dẫn đến một sự thay đổi vị trí giải phẫucủa ngã ba dạ dày thực quản, kết quả là ngã ba dạ dày thực quản bị buộc phải dichuyển vào ngực Pandolfino cung cấp bằng chứng cho khái niệm này vào năm

2006 Trong một nghiên cứu 285 bệnh nhân, các tác giả thấy rằng béo phì, theo quyđịnh của chỉ số cơ thể và vòng eo, có sự liên quan đến dạ dày và tăng áp lực lòngthực quản Cụ thể, họ thấy rằng cứ tăng mỗi điểm BMI, áp lực dạ dày tăng 0.3mmHg Liên quan đến áp lực lòng thực quản với mỗi điểm tăng trong chỉ số BMIdẫn đến một sự gia tăng 0.17 mmHg trong lòng thực quản Ngoài ra béo phì có một

sự liên quan khá chặt chẽ với áp lực dạ dày [2]

Đối với lý thuyết thứ hai, nghiên cứu ban đầu được thực hiện trên động vậtcho thấy rút ngắn thực quản do kích thích thần kinh phế vị gây ra thoát vị hoành.Một số giải thuyết được đưa ra giải thích nguyên nhân, là tại sao rút ngắn thực quảnxảy ra Ví dụ một giả thuyết cho rằng nó có thể là một di chứng sinh lý nuốt, trongkhi lý thuyết khác thừa nhận rằng nó có thể là kết quả của xơ hóa và sẹo do viêmthực quản Christensen và Miftakhaov đã công bố một nghiên cứu giải thích cho cơchế kích thích thần kinh phế vị gây thoát vị hoành Nghiên cứu chỉ ra rằng khi kíchthích thần kinh phế vị cơ dọc của thực quản bị co lại nên kéo dạ dày vào ngực Vìvậy họ khuyến nghị bệnh thần kinh phế vị dẫn đến việc mất chức năng ức chế hoặctăng cường sức mạnh trong co cơ chiều dọc của thực quản có thể dẫn đến hìnhthành thoát vị [3]

Trong số giả thuyết giải thích cho sự hình thành thoát vị hoành, một số lượnglớn bằng chứng khách quan tồn tại để hỗ trợ thuyết thứ 3, rằng những thay đổi vềcấu tạo sợi cơ hoặc sợi liên kết có thể tạo thuận lợi cho phát triển thoát vị hoành Cụthể, một số nghiên cứu thực hiện nhằm xác định những thay đổi trong cấu trúc cơvòng thực quản và cơ thắt cơ hoành có thể đóng góp vào cơ chế bệnh sinh Chúng

tập trung vào sự toàn vẹn của sợi cơ và các thành phần khác như elastin, collagen,glycoprotein và proteoglycan.

Elastin, một thành phần của các sợi đàn hồi, có nhiều trong các cấu trúc ngoạibào của các tế bào Elastin có tính đàn hồi rất tốt, chúng có thể kéo dài đáng kể màkhông ảnh hưởng đến khả năng đàn hồi Vì vậy, chúng chống biến dạng mô và duytrì tính toàn vẹn của mô khi kéo dài, mất elastin sẽ làm mất khả năng này của mô.Năm 2008, Curci và cộng sự tiến hành một quan sát trên 13 bệnh nhân, nhữngngười trải qua phẫu thuật tạo nếp chống trào ngược, đã phát hiện những thoát vịhoành lớn ở một số bệnh nhân Sinh thiết kiểm tra cho thấy sự biến dạng elastin ởcác dây chằng cơ hoành thực quản của bệnh nhân Ngoài ra, những dây chằng cơhoành thực quản và dây chằng dạ dày gan chưa elastinit hơn 50% so với các dâychằng của bệnh nhân không có thoát vị hoành [4]

Collagen cung cấp sức mạnh cho các cấu trúc ngoại bào Nó cấu tạo là mộtcấu trúc protein siêu xoán gồm ba chuỗi polypeptide Trong một nghiên cứu ở ThụyĐiển trong năm 2009 đã chứng minh rằng bệnh nhân thoát vị hoành có một tỷ lệ caolắng đọng collagen Cụ thể, nghiên cứu này cho thấy một mối tương quan giữa sựhình thành thoát vị hoành và sự hiện diện của gen trên nhiễm sắc thể COL3A1, mãhóa cho collagen typ 3 Trong nghiên cứu, 36 gia đình với tỷ lệ GERD cao được lấymẫu máu và bệnh phẩm miệng để xem xét cấu trúc tế bào Những phát hiện chothấy COL3A1 được phát hiện ở nhiều gia đình có GERD và thoát vị hoành Một sốkết quả cũng cho thấy rằng collagen lắng đọng bất thường có thể làm thay đổi tínhtoàn vẹn của các dây chằng cơ hoành thực quản qua đó góp phần hình thành thoát vịhoành [5]

1.2.4 Phân loại thoát hoành

Gồm 4 loại: Thoát vị hoành trượt, thoát vị hoành khe, kết hợp trượt và thoát vịkhe, loại 4

1.2.5 Loại I: Thoát vị hoành trượt

GEJ nằm trên lỗ thực quản của cơ hoành lớn hơn 2 – 3 cm Phần cuối thựcquản và phần trên dạ dày trượt ngược lên vào lồng ngực qua lỗ thực quản của cơ

hoành Phần lớn thoát vị hoành trượt không có triệu chứng Hậu quả thường gặpnhất của thoát vị trượt là hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản.

1.2.6 Loại II: Thoát vị hoành khe (Paraesophageal)

Đáy vị bị thoát vị lên lồng ngực qua lỗ thực quản của cơ hoành thắt lưng,trong khi ngã ba dạ dày thực quản vẫn ở vị trí giải phẫu bình thường.Thoát vị hoànhkhe thể cuốn không có biểu hiện của trào ngược dạ dày thực quản, nhưng phần dạdày bị thoát vị thường không xuống được Nguy cơ lớn nhất của thoát vị hoành khethể cuộn là nghẹt, dẫn đến hoại tử phần dạ dày bị thoát vị

1.2.7 Loại III: Kết hợp trượt và thoát vị khe

1.2.8 Loại IV: Ngã ba dạ dày thực quản, dạ dày và các cơ quan khác như mạc nối,

đại

tràng, hoặc nội tạng khác di chuyển vào trung thất qua lỗ thực quản của cơhoành thắt

lưng [6]

1.3 Các yếu tố thuận lợi

Suy yếu giảm tính đàn hồi của cơ hoành thắt lưng (thoạt vị mắc phải ở ngườigià) Khiếm khuyết khe thực quản (thoát vị bẩm sinh ở người trẻ) Tăng áp lực trong

ổ bụng (béo phì, phụ nữ có thai, táo bón mạn tính…) Viêm thực quản mạn tính làm

xơ hóa cơ dọc thực quản, dẫn đến thực quản bị rút ngắn

1.4 Triệu chứng lâm sàng của thoát vị thực quản

Bệnh nhân thoát vị khe thực quản có thể gặp các biểu hiện lâm sàng sau:

- Hầu hết các trường hợp không có triệu chứng

- Nóng rát sau xương ức

- Trào ngược: Ợ chua

- Triệu chứng của biến chứng xoắn vặn dạ dày, hoại tử phần dạ dày bị thoát vị

- Đầy tức, khó tiêu

- Nôn ói, nôn mửa

- Nuốt nghẹn, nuốt vướng

- Đau ngực, khó thở [7]

Bệnh thoát vị khe thực quản cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh:

- Viêm dạ dày, loét dạ dày – tá tràng

- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

- Viêm tụy cấp

- Đau quặn mật

Trên X quang ngực, cần chẩn đoán phân biệt thoát vị hoành với các khối khácsau tim, đặc biệt khi khối mờ không có mức nước hơi Các chẩn đoán phân biệt baogồm: Phình động mạch chủ ngực, nang màng tim, các khối u lành tính ở trung thấtsau (u sợi thần kinh),…Khi có mức nước hơi, các chẩn đoán phân biệt có thể là túithừa thực quản, co thắt tâm vị [9] (tìm hình ảnh).

1.5.2 X quang thực quản dạ dày

Là một trong số chẩn đoán cận lâm sàng được chỉ định để chẩn đoán xác địnhthoát vị khe thực quản Trong nhiều trường hợp, khối thoát vị trượt có thể xuốngbụng nếu bệnh nhân đứng Vì vậy, chụp X quang với tư thế bệnh nhân nằm sấp làđiều cần thiết, khối thoát vị biểu hiện bằng hình ảnh của một túi cản quang nằm lâncận thực quản Nếu chụp đối quang kép, hình ảnh nếp niêm mạc dạ dày sẽ hiện diệntrong túi cản quang này Dấu hiệu này giúp chẩn đoán phân biệt thoát vị hoành khevới túi thừa thực quản Túi cản quang, nếu thay đổi kích thước khi thay đổi tư thếbệnh nhân là biểu hiện của túi thoát vị xuống được khoang bụng Túi thoát vị khôngxuống được khoang bụng thường là biểu hiện của thoát vị cạnh thực quản Tuynhiên để chẩn đoán phân biệt thoát vị trượt với thoát vị cạnh thực quản là định vị trícủa tâm vị Nếu tâm vị nằm trong lồng ngực, thoát vị khe thực quản là thoát vịtrượt Trên XQ, có thể khó phân biệt thoát vị khe thực quản với các loại thoát vịhoành bẩm sinh hay mắc phải khác [9]

1.5.3 CT scanner ngực

Hình ảnh thoát vị khe thực quản trên CT scanner là một khối (có thể có mứcnước hơi hay không) nằm sau tim Có thể lần theo phối để đến khe hoành, qua cáclát cắt tiếp theo sau Khi mạc nối lớn bị thoát vị, hình ảnh trên CT scanner là tăngkhối lượng mô mỡ quanh thực quản Chỉ định quan trọng nhất của CT scanner làđánh giá chính xác giải phẫu của dạ dày trong lồng ngực, giúp chẩn đoán phân biệtgiữa xoắn dạ dày thứ phát (xoắn dạ dày với dạ dày nằm trên cơ hoành, gặp trongcác trường hợp sau thoát vị hoành, nhão cơ hoành (diaphragmatic eventration cơhoành mỏng do bị giảm sản bẩm sinh), liệt cơ hoành (do tổn thương thần kinhhoành) với xoắn dạ dày nguyên phát (xoắn dạ dày với dạ dày nằm dưới cơ hoành

và cơ hoành bình thường)

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ

MRI không phải là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán thoát vị khe thựcquản Chỉ định thường nhất và cũng là ưu điểm so với CT scanner của MRI là chẩnđoán thoát vị mạc nối lớn cạnh thực quản với hình ảnh của một khối mỡ liên tục vớicác mạch máu và phát triển từ khoang bụng lên lồng ngực Chẩn đoán phân biệt củaMRI tương tự như chẩn đoán phân biệt của CT scanner [9]

1.5.5 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng ở người bình thường đường kính của ống tiêu hóa (thực quản)

ở vị trí khe thực quản là 7 – 10 mm Khi kích thước này đạt đến 16 – 21 mm, chứng

tỏ không phải thực quản mà lạ dạ dày nằm ở khe thực quản Dấu hiệu này có độnhạy 100% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán thoát vị khe thực quản [9]

1.5.6 Nội soi thực quản dạ dày

1.5.6.1 Hình ảnh nội soi của thoát vị hoành trượt

Nhìn thẳng: Nhìn thấy có lúc một phần dạ dày trượt lên trên và lồi vào trong lòngthực quản Thực quản dưới giãn hình chuông với hai vòng tròn, vòng tròn gần là cơthắt thực quản dưới, vòng tròn dưới là khe thực quản Đường Z ở trong đoạn giãn, phíatrên khe thực quản vài cm Khoảng cách từ cung răng đến đường Z ngắn lại

Soi ngược: Tâm vị đóng không kín xung quanh dây soi Giãn hình quả chuôngtrên lỗ tâm vị, các nếp niêm mạc dạ dày hội tụ vào khe thoát vị

1.5.6.2 Hình ảnh nội soi của thoát vị khe

Chỉ quan sát được khi soi quặt ngược.

Tâm vị có hình dạng bình thường

Bên cạnh tâm vị có một lòng ống khác (thoát vị), các nếp niêm mạc hội tụ vàochỗ thoát vị [10]

1.6 Các nghiên cứu về thoát vị hoành

Một số người đi đầu trong phẫu thuật, AmbrosePare (1510 – 1590), Jean LouisPetit (1674 – 1750), Lazarus Riverius (1589 – 1655) và Vincent AlexanderBochdalek (1801 – 1883), công nhận sự hiện diện của thoát vị qua khe thực quản[11] [12] Năm 1769, Morgagni mô tả thoát vị hoành bẩm sinh đặc trưng bởi mộtkhiếm khuyết sau xương ức [13] Sau đó Henry Ingersoll Bodwitch là người đầutiên mô tả khuyết tật cơ hoành một cách chi tiết Trong báo cáo của mình năm 1853.Ông xem xét 88 trường hợp sau khi chết và mô tả bệnh lý khác biệt của họ và chotới bây giờ chúng ta nhận ra đó là thoát vị hoành [14] Năm 1904, Eppinger ghinhận chẩn đoán đầu tiên của thoát vị hoành trực tiếp trên một bệnh nhân, sau đókiểm định lại bởi khám nghiệm tử thi [15] Sự ứng dụng X quang vào trong chẩnđoán y học đã cho phép cải thiện chẩn đoán thoát vị hoành và nghiên cứu lớn đầutiên đã được sử dụng với việc chụp cản quang bằng barit đường tiêu hóa trên nhằmxác định thoát vị hoành trên phim X quang vào năm 1908 [16]

Nghiên cứu của AngeloSoresi vào năm 1919, đã báo cáo về một trường hợpbệnh điều trị thành công bằng phẫu thuật đường bụng Ông nhấn mạnh, tầm quantrọng của thoát vị hoành là được chẩn đoán và điều trị đúng cách [17] Ngay sau ấnphẩm này, vào năm 1926, Robin và Jankelson lần đầu tiên được công nhận về mốitương quan giữa sự hiện diện tổn thương thoát vị và triệu chứng của trào ngược dạdày thực quản [18]

1.7 Vùng nối dạ dày thực quản (EGJ)

1.8 Tổng quan về HRM

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán có thoát vị hoành trên hình ảnh nội soi thực quản

dạ dày

+ Thoát vị hoành trượt:

++ Nhìn thẳng:Nhìn thấy có lúc một phần dạ dày trượt lên trên và lồi vàotrong lòng thực quản.Thực quản dưới giãn hình chuông với hai vòng tròn, vòng tròngần là cơ thắt thực quản dưới, vòng tròn dưới là khe thực quản.Đường Z ở trongđoạn giãn, cách the constriction formed (diaphragmatic impression) > 2 cm.Khoảng cách từ cung răng trên đến đường Z ngắn lại Các nếp niêm mạc hội tụ vàochỗ thoát vị (16) (17) (18) (19)

++ Soi ngược: Tâm vị không bóp chặt Giãn hình quả chuông bên trên lỗ tâm

vị Các nếp niêm mạc dạ dày hội tụ về phía thoát vị

+ Thoát vị hoành khe:

++ Soi ngược: Tâm vị bình thường, cạnh tâm vị có một lòng ống khác (thoátvị), các nếp niêm mạc hội tụ vào chỗ thoát vị

+ Thoát vị hoành toàn bộ: Thấy hình kỳ quái và rất khó xác định được hướng

đi của dạ dày, khó hoặc không đưa được máy soi xuống môn vị (19)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu: Đồng ý đó áp lực thực quản độ phângiải cao (HRM), đồng ý trả lời các câu hỏi theo bộ câu hỏi đã được lập sẵn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định của đo HRM:

+ Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

+ Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật dạ dày, thực quản

+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc an thần hoặc giảm đau gây ngủ 1 ngày trướckhi đo HRM (20)

2.2 Địa điêm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại viện tiêu hóa gan mật Hoàng Long từ tháng9/2018 đến hết tháng 8/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu

: Giá trị thu được từ bảng Z với = 0.05 là 1.96

Thay vào công thức tính cỡ mấu trên Ta được n = = 22.056

Cỡ mẫu trong nghiên cứu được lấy 100 bệnh nhân để khắc phục sai số chọn

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

- Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện theo thời gian nghiên cứu: Tất cả bệnhnhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được lựa chọn vào nghiên cứucho đến khi đủ số lượng nghiên cứu

2.3.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.3.5 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân nghiên cứu được phỏng vấn theo bộ câu hỏi Sau đó tiến hành đo

HRM theo quy trình của viện

- Quy trình đo HRM: …

- Các thông số thu được từ đo HRM:

+ Khoảng cách giữa CD và LES

+ Vị trí điểm đảo ngược hô hấp (RIP)

+ Áp lực LES

+ Chiều dài LES (cm)

- Typ hình thái EGJ được phân loại theo theo chicago III (hình 1):

+ Type I: LES và CD trùng nhau, RIP nằm ở rìa gần của EGJ, áp lực EGJ tăngkhi hít vào và giảm khi thở ra

+ Type II: LES và CD cách nhau 1 – 2 cm, RIP nằm ở vị trí của CD

+ Type IIIa : LES và CD cách nhau > 2 cm,(Khoảng cách giữa LES và CD > 2cm), RIP nằm ở vị trí của CD

+ Type IIIb: LES và CD cách nhau > 2 cm, RIP nằm ở vị trị của LES (21)

Hình 3.1 Các typ hình thái EGJ theo Chicago V 3.0

A: EGJ type I, B: EGJ type II, C: EGJ typ IIIa, D: EGJ typ IIIb

Đường trắng không liền: Điểm hô hấp đảo ngược

Bệnh nhân đến khám tại viện

Bệnh nhân được chỉ định nội soi dạ dày thực quản tá tràng

Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị hoành trên nội soiLoại các bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn loại trừ.

Đo áp lực thực quản độ phân giải cao (HRM)

Ghi nhân các biến số nghiên cứu

Xác định type hình thái EGJ Xác định áp lực LES Xác định chiều dài LES

Căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu, quy trình nghiên cứu được tiến hành theo sơ

đồ sau:

Đo áp lực thực quản độphân giải cao (HRM)

2.3.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Biến số/chỉ số Định nghĩa/cách xác định Kỹ thuật thu thập số liệu Công cụ thu thập số liệu

Mục tiêu 1

HÌnh thái EGJ

Typ I, typ II, typIIIa, typ IIIb theophân loại chicago

3.0

Quan sát máy đo HRMẢnh chụp từ

Tuổi Dương lịch phỏng vấn trựctiếp Bộ câu hỏiphỏng vấnChiều cao centimet (cm) Quan sát: Đođạc Thước đoCân nặng kilogam (kg) Quan sát: Đođạc Cân bànBMI Tính theo côngthức: Tính toán Máy tính

Lý do khám Ợ chua, nóng rátsau xương ức,

buồn nôn, nôn…

Phỏng vấn trựctiếp

Bộ câu hỏimởHút thuốc lá Có/không Phỏng vấn trựctiếp Câu hỏi đóng

Đo trênHRM

2.3.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.3.7.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp:

+ Tuổi

+ Giới

+ Lý do khám

+ Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lá: Có/không

- Quan sát, đo lương

+ Cân nặng, chiều cao.

+ Chỉ số BMI

+ Quan sát trên nội soi thực quản, dạ dày: Hiện diện các loại thoát vị hoành.+ Quan sát trên đo HRM: Đánh giá hình thái EGJ, đo áp lực LES, chiều dàiLES

2.3.7.2 Công cụ thu thập số liệu

- Bộ câu hỏi phỏng vấn: Gồm những câu hỏi đóng, câu hỏi mở