TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘITRẦN QUANG KIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI Chuyên ngành : Ung thư
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN QUANG KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN
UNG BƯỚU HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ung thư
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS VŨ HỒNG THĂNG
HÀ NỘI - 2018
Trang 2AJCC : American Joint Committee on Cancer
CLVT : Chụp cắt lớp vi tính
IGRT : Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh
(Image-guided radiation therapy)
IMRT : Intensity modulated radiation therapyMRI : Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung PET-CT : Ghi hình cắt lớp bằng positron
UTBM : Ung thư biểu mô
UTĐTT : Ung thư đại trực tràng
UTTT : Ung thư trực tràng
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 3
1.1.1 Cấu tạo trực tràng 3
1.1.2 Liên quan định khu 4
1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 4
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 4
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 5
1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 13
1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 15
1.3.1 Phẫu thuật ung thư trực tràng 15
1.3.2 Xạ trị ung thư trực tràng 16
1.3.3 Hóa trị ung thư trực tràng 22
1.4 HÓA CHẤT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 24
1.4.1 Chỉ định điều trị bệnh UTĐTT 24
1.4.2 Chống chỉ định 24
1.4.3 Liều lượng khi sử dụng với xạ trị và cách sử dụng 25
1.4.4 Tác dụng không mong muốn 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26
2.2 MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 27
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
Trang 42.3.2 Các bước tiến hành 27
2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 29
2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 32
2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32
2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 32
2.8 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU, SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC SAI SỐ 32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 34
3.2 ĐÁNH GIÁ VỀ ĐÁP ỨNG 35
3.3 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ 37
3.3.1 Độc tính trên hệ tạo huyết 37
3.3.2 Độc tính trên gan, thận 38
3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41
4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ NHÓM BỆNH NHÂN 41
4.2 ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ 41
4.3 MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ 41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 34
Bảng 3.2: Lý do vào viện 34
Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học 34
Bảng 3.4: Tỷ lệ đáp ứng cơ năng sau điều trị 35
Bảng 3.5: Đáp ứng cơ năng sau điều trị 35
Bảng 3.6: Đánh giá hình dạng khối u trước và sau điều trị 35
Bảng 3.7: Đánh giá thể tích khối u so với chu vi trực tràng: 36
Bảng 3.8: Đánh giá đáp ứng khối u và hạch vùng trên MRI/CT 36
Bảng 3.9: Đánh giá về thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị: 36
Bảng 3.10: Đánh giá đáp ứng thể tích khối u sau điều trị 37
Bảng 3.11: Hạ bạch cầu 37
Bảng 3.12: Hạ bạch cầu hạt 37
Bảng 3.13: Hạ Hb 38
Bảng 3.14: Hạ tiểu cầu 38
Bảng 3.15: Độc tính trên gan 38
Bảng 3.16: Độc tính trên thận 39
Bảng 3.17: Độc tính trên thần kinh ngoại biên 39
Bảng 3.18: Các tác dụng không mong muốn của thuốc trên hệ tiêu hóa 39
Bảng 3.19: Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa 40
Bảng 3.20: Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục 40
Bảng 3.21: Tác dụng phụ của xạ trị trên da 40
Trang 6Hình 1.1 Trực tràng và các cấu trúc liên quan 3
Hình 1.2 Cộng hưởng từ tiểu khung trục đứng dọc 9
Hình 1.3 Cộng hưởng từ tiểu khung trục cắt ngang 9
Hình 1.4 Cường độ liều lượng xạ trị theo phương pháp 3D 20
Hình 1.5 Cường độ liều lượng xạ trị theo phương pháp IMRT 20
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổbiến ở nước ta và các nước trên thế giới Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giớingày càng tăng Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT)đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thưphổi ở nam giới và ung thư vú ở nữ giới Tại Pháp, hàng năm có khoảng34.500 ca ung thư đại trực tràng mới và khoảng 16.800 ca tử vong Tại
Mỹ hàng năm có khoảng 411 trường hợp UTTT mới mắc trong đó cókhoảng 6-13% bệnh nhân ở giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTTđược PT trước đó sẽ tái phát tại chỗ [1], [2], [3]
Tại Việt Nam, UTĐTT nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp vàđứng vị trí thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và
tỷ lệ tử vong là 5,0/100.000 dân [4]
Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khitổn thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh còn cao, nên tỷ lệ các bệnh nhânđược điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu mônthấp, đặc biệt khó khăn khi khối u xâm lấn vào mặt trước xương cùng(T4) Chính vì vậy, thời gian sống thêm và chất lượng sống không cao.Trong vài năm gần đây, ở một số cơ sở điều trị ung thư với những bệnhnhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật triệt cănngay từ đầu thì đang được điều trị xạ trị trước mổ Tuy nhiên vẫn còn cáctrường hợp kháng tia, đáp ứng kém (theo Võ Văn Xuân (2012) tỷ lệ đápứng hoàn toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%) [5]) từ đó dẫn đến tỷ lệ bệnhnhân UTTT không thể điều trị phẫu thuật triệt căn mà chỉ điều trị triệuchứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo cao (theo nghiên cứu của tác giả VõQuốc Hưng (2004) là 21,5%) [6]
Trang 8Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trongđiều trị UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹthuật mới, các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệuquả điều trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Một trong nhữnghướng nghiên cứu đó là điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ Đã có nhiềunghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời Capecitabine với xạ trị trước mổ liều45-50,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ cho thấy có kếtquả khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫuthuật và tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn Tác giả Elwanis và cs 2009: tỷ
lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị là 74,4% [7] Ở Việt Nam tỷ lệ là :46,0% (Phạm Cẩm Phương 2013)
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1 Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước
mổ trong ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0
2 Đánh giá một số độc tính và tác dụng phụ của phác đồ.
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
1.1.1 Cấu tạo trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma
từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đườngkính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình
to tạo nên bóng trực tràng [8]
Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậumôn đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm,trực tràng trung bình cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và trựctràng thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm Một số quan điểm khác: trực tràng thấpcách rìa hậu môn 0-5cm; trực tràng giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; trựctràng cao cách rìa hậu môn > 10-15cm [9], [10]
Hình 1.1 Trực tràng và các cấu trúc liên quan (nữ giới, nhìn từ trên)
Trực tràng dầy gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc
và niêm mạc
Trang 101.1.2 Liên quan định khu
- Mặt sau trực tràng liên quan: 3 đốt sống cùng dưới và xương cụt, cácmạch cùng giữa, hạch giao cảm, các nhánh của các mạch trực tràng trên,các nhánh trước của 3 dây thần kinh cùng dưới, các dây thần kinh cụt, thângiao cảm, các mạch cùng bên dưới, các cơ cụt và nâng hậu môn
- Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-bàngquang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản, tuyếntiền liệt Ở nữ, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-tử cung, âm đạo
- Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc,các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, cácmạch trực tràng trên và trực tràng giữa [8], [11]
1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá,từng đợt hoặc kéo dài
+ Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thóiquen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉachảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có nhữngrãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.+ Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng của
u như bán tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn,đau bụng cơn, bí trung đại tiện
+ Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút cân, suy kiệt [12], [13]
Trang 11+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng bao gồm giai đoạn 3 và
4 của Y Mason (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002) [14], [15]
1.2.1.3 Thăm khám toàn thân
Đánh giá tình trạng toàn thân, các bệnh lý phối hợp, thăm khám hệthống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi khi sờ thấy khối u, gan
to, dịch ổ bụng ), những triệu chứng tắc ruột do khối u
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1 Nội soi
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn còn là phương pháp quantrọng để chẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơngiản, cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìahậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơtròn hậu môn Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán mô
Trang 12bệnh học và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúpđặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn của ung thư.
Tuy nhiên nội soi ống cứng chỉ đánh giá được trực tràng màkhông đánh giá được khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm nàytrong những thập niên gần đây với sự ra đời máy nội soi đại trực tràng ốngmềm đã giúp đánh giá được toàn bộ khung đại tràng và trực tràng [14], [16]
1.2.2.2 Siêu âm nội trực tràng
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp siêu âm qua đường trựctràng Nguyên lý cơ bản của siêu âm nội trực tràng là phương pháp tiểuhình hoá (thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ, để có thể áp gần đượccác cơ quan thăm dò Siêu âm nội trực tràng nhằm đánh giá mức độ xâmlấn của khối u Kỹ thuật này không gây biến chứng, giá thành rẻ tuy nhiênvới các u chít hẹp, u đang chảy máu, u trực tràng cao cũng như với cáchạch gần cuống mạch khó đánh giá bằng phương pháp này Siêu âm nộitrực tràng là phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn so với cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể lựachọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn hay không [17], [18]
Siêu âm nội trực tràng là phương tiện đánh giá giai đoạn T hữu hiệunhất, đặc biệt đánh giá giữa T1 và T2 Siêu âm nội trực tràng là xét nghiệmquan trọng để đánh giá giai đoạn trong trường hợp khối u ở giai đoạn T1 không
có các yếu tố nguy cơ cao để quyết định có thể phẫu thuật triệt căn cắt khối uqua nội soi hay không, và trong trường hợp khối u ở giai đoạn T3 sớm (dễnhầm với T2) cần chỉ định điều trị hóa-xạ trị trước mổ [17], [19]
1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT)
Đây là một trong những phương tiện cho phép xác định vị trí, mức độxâm lấn của khối u, tình trạng các tạng ở tiểu khung, hạch ổ bụng, gan
Trang 13Nguyên lý chính của chụp cắt lớp vi tính trong xác định tổn thương
u tại trực tràng là dựa vào độ dày của thành trực tràng, bình thường trênhình ảnh CLVT thành trực tràng dày 3mm, với các tổn thương dày 6mm trởnên là tổn thương bất thường Các tổn thương dày thành trực tràng khôngđối xứng có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là khối u Tổnthương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài củathành trực tràng không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm
Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu giá trị của CT trong đánhgiá mức độ xâm lấn của khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4%
và độ chính xác là 88,6% [20]
Những năm gần đây với sự ra đời của CLVT đa dãy (64 dãy, 256dãy) với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâmlấn của khối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn
1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI)
Cộng hưởng từ có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nàotheo không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla với cácxung cơ bản (nhất là các xung T2W) và xung STIR FAT SAT, theo các mặtphẳng ngang, đứng ngang theo trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêmthuốc đối quang từ cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u, mức độxâm lấn của khối u Kỹ thuật này còn cho phép chẩn đoán hạch cạnh trựctràng, hạch trong mạc treo và hạch tiểu khung qua đó giúp lựa chọn phác
đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Chụp MRI còn cho phép đánh giá diệnphẫu thuật nên có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng khả năng tái phát tạichỗ sau PT
* Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ [21]:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W
Trang 14+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh củalớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rấtngấm thuốc
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rấtgiảm tín hiệu
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp
cơ và lớp mỡ quanh trực tràng
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W
Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấncủa khối u trực tràng cũng như tình trạng hạch vùng Phân loại mức độxâm lấn của ung thư trên cộng hưởng từ làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanhbình thường
+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn
* Phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng thấp trên hình ảnh cộng hưởng từ [21]:
+ Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trựctràng nhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơcủa cơ thắt trong)
+ Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trongnhưng không vượt quá khoảng liên cơ thắt Giới hạn trên của cơ thắt tiếpgiáp với mạc treo trực tràng
Trang 15+ Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặcnằm trong 1mm của cơ nâng hậu môn trên cơ thắt hậu môn ngoài.
+ Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn ngoài và xâm lấnrộng cơ nâng hậu môn có kèm theo hay không xâm lấn các cơ quan lân cận
Ở trên cơ thắt khối u xâm lấn các cơ nâng hậu môn [21]
* Đánh giá hạch chậu trên MRI:
Hạch chậu thường ít được đánh giá Tại Mỹ việc phẫu tích hạchchậu không làm thường qui Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằmmục đích điều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáogần đây cho thấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sốngthêm [21]
* Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:
Hình 1.2 Cộng hưởng từ tiểu
khung trục đứng dọc
Khối u trực tràng trung bình,
cao đã xâm lấn ra ngoài thanh
mạc và xâm lấn tĩnh mạch (mũi tên)
[22]
Hình 1.3 Cộng hưởng từ tiểu khung trục cắt ngang
Bệnh nhân UTTT thấp có di căn hạch mạc treo trực tràng với hình ảnh tín hiệu không đồng nhất và có
bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch
di căn (mũi tên) [21]
Trang 16Những năm gần đây với sự ra đời của hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5Tesla, 3.0 Tesla đã giúp đánh giá giai đoạn bệnh ngày càng chính xác hơn.
1.2.2.5 Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT
Trong những năm gần đây sự ra đời của PET/CT đã giúp đánh giáchính xác hơn giai đoạn của nhiều bệnh ung thư nói chung và UTTTnói riêng PET/CT là sự kết hợp PET với CT tức là ghép 2 loại đầu dò trênmột máy và dùng chung hệ thống ghi nhận lưu giữ số liệu, các kỹ thuật củamáy tính Hệ thống này cho ta hình ảnh như ghép chồng hình của CT vàPET lên nhau nên có thể xác định chính xác vị trí giải phẫu và các tổnthương chức năng PET cho những thông tin về thay đổi chức năng nhiềuhơn là những thay đổi về cấu trúc Sự thay đổi về chức năng thường xảy rasớm hơn nhiều trước khi sự thay đổi về cấu trúc được phát hiện Kết hợpPET-CT tạo nên một hệ thống thống nhất đặc biệt trong phát hiện các tổnthương vùng bụng và khung chậu PET-CT được dùng để đánh giá u,hạch, tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng trước
và sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với độ nhạy đạt đến 90% và độ đặc hiệutrên 70% PET-CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị từ đó đưa raquyết định điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân Ngoài ra còn giúp theo dõiđáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, phát hiện tổn thương tái phát, di căn [23],[24], [25], [26]
1.2.2.6 Chụp X quang bụng, khung đại tràng
Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phươngpháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng trong những năm trước đây
Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi, nênchụp khung đại tràng hiện ít ứng dụng Chụp bụng không chuẩn bị được chỉđịnh trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [27]
Trang 171.2.2.7 Xạ hình xương
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là cácvùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm vớitái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci.Nếu ta dùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với phospho,calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơnhẳn so với tổ chức xương bình thường
Ghi hình xương giúp phát hiện các di căn vào xương trước khithấy được trên phim X quang và để xác định mức độ lan rộng thực sự của
di căn xương khi đã thấy tổn thương xương [23]
1.2.2.8 Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: đây là glycoprotein, một trongnhững chất chỉ điểm khối u chính của UTTT Xét nghiệm huyết thanh tìm CEAbằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno - Assay) hoặc bằngphương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno - Assay)
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:
tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Hiện nay,xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT.Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh Vì vậy,CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, di căn sauđiều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ Tỷ lệ CEA tăng lên caobiểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn Nồng độ CEA cao được xem là một yếu tốtiên lượng không thuận lợi [28], [29], [30]
Trang 18- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư dạng tủy
- Ung thư dạng không biệt hoá
bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm Tổnthương vi thể: ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạngtrụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau Các tế bào ungthư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc,nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân, hạtnhân không đều Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương
ưa bazơ Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vàothành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạchmáu [14], [9], [32], [33]
Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối ung thưtrực tràng Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bàochiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy cácđám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặcthành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chấtnhầy lớn [32], [33]
Trang 19- Độ biệt hoá:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thànhcác tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ
+ Ung thư biểu mô biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối
u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và ung thư biểu
mô tuyến biệt hóa thấp
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyếnkhông rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [32], [33]
1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ungthư trực tràng Phân loại TNM theo hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: AmericanJoint Committee on Cancer) 2010:
-T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát
+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T4a: u xâm lấn hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
+ T4b: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận
- N : Hạch vùng
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
Trang 20+ M1b: di căn tại nhiều vị trí, cơ quan hoặc di căn phúc mạc [34], [35]
* Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes [36]:
Trang 21IIIC T4a T3-T4a-T4b N2a N2b N1-N2 M0 M0 M0 C
-1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.3.1 Phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTTT, bao gồmphẫu thuật triệt căn cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn sớm và phẫuthuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo trên u cho những bệnh nhânUTTT giai đoạn muộn Phẫu thuật còn được chỉ định trong một số trườnghợp khác như ung thư tái phát tại chỗ (phẫu thuật cắt tổ chức tái phát), ungthư có di căn đơn độc (phẫu thuật cắt khối di căn), dự phòng ung thư (phẫuthuật cắt bỏ polyp) [37], [38], [39], [40]
1.3.1.1 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection): Năm 1860 - 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng:Edouard Quenu (Pháp) và W E Miles (Anh) đã thực hiện cắt cụt trựctràng đường bụng tầng sinh môn, phẫu thuật đã trở thành kỹ thuật chủ yếuđiều trị UTTT thấp Phẫu thuật này được chỉ định cho những bệnh nhânUTTT có u cách rìa hậu môn dưới 5cm Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng
và thì tầng sinh môn [41]
1.3.1.2 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection):
-Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn:
1.3.1.3 Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn.
1.3.1.4 Phẫu thuật các trường hợp đặc biệt.
- Phẫu thuật Hartmann.
-Phẫu thuật cắt các tổn thương di căn.
Trang 22- Phẫu thuật cắt polyp nguy cơ ung thư hoá: cắt polyp, các tổn
thương quá sản nặng, ung thư biểu mô tại chỗ qua nội soi
1.3.1.5 Phẫu thuật nội soi.
1.3.2 Xạ trị ung thư trực tràng
Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao đểtiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ Xạ trị nhằm hai mục đích: hạnchế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn rảirác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật Các phương pháp xạ trị baogồm: xạ trị từ ngoài vào (Teletherapy), xạ trị áp sát vào vị trí tổn thương(Brachytherapy) hoặc dùng dược chất phóng xạ (Radiopharmaceuticals) đưavào trong cơ thể Những nghiên cứu đã cho thấy UTTT có đáp ứng với xạ trị,mặt khác, bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ nên xạ trị ngày càng giữ một vị tríquan trọng trong điều trị bệnh UTTT [42]
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trungbình và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâmlấn tổ chức kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc
cố định [12], [43]
1.3.2.1 Các thể tích xạ trị
+ Thể tích xạ trị trong bệnh UTTT: bao gồm khối u hoặc nền khối
u (sau PT) + 2-5 cm rìa khối u, hạch trước xương cùng và hạch chậu trong
XT thêm hạch chậu ngoài (khi u ở giai đoạn T4) Đối với các trường hợp đãđược phẫu thuật cắt u đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trườngchiếu phải bao gồm tầng sinh môn, các lỗ dẫn lưu nhằm hạn chế tái phát tạichỗ [23], [44], [34], [45]
+ Xác định các cơ quan cần bảo vệ trong xạ trị UTTT: bao gồm bàng
quang, ruột non, cổ xương đùi, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo [46], [34]
1.3.2.2 Mục đích xạ trị
Trang 23+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ
định cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không
có tổn thương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng Papillon J đề xuất kỹthuật tia nội trực tràng: sử dụng năng lượng 50 kV, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6tuần, mỗi buổi 30Gy tổng liều từ 90 - 120Gy Kết quả điều trị tốt, tỷ lệthất bại chỉ chiếm 5% Xạ trị nội trực tràng còn được áp dụng cho nhữngkhối u lớn hơn, khoảng 5 cm, u còn di động, ở người già hoặc ở nhữngbệnh nhân từ chối phẫu thuật
+ Xạ trị trước mổ: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp
phần giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn Việc thu nhỏ u cũng sẽ làm tăngthêm khả năng phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp Xạ trị trước mổ
có ưu điểm hơn xạ trị sau mổ là tế bào ung thư được cung cấp ôxy nhiềuhơn do chưa bị phẫu thuật làm tổn thương các mạch máu nên đáp ứng với
xạ trị tốt hơn Mặt khác xạ trị trước mổ giảm được tỷ lệ viêm ruột do ruộtnon chưa bị dính vào diện mổ ở chậu hông Cho đến nay, vai trò của xạ trịtrước mổ, nhất là làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêmcủa người bệnh đã được khẳng định Các nghiên cứu cho thấy xạ trị trước
mổ làm giảm 50% nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng có ý nghĩa thời giansống thêm Xạ trị trước mổ liều 45Gy-50,4Gy trong 5 tuần và hoá xạ trịtrước mổ đang được nghiên cứu ngày càng nhiều và trở thành xu thế phổbiến hiện nay Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT giai đoạn T3, T4[47], [36], [48]
+ Xạ trị trong phẫu thuật (IORT: Intraoperative Radiotherapy): là
phương pháp xạ trị mới, bệnh nhân được xạ trị ngay sau khi phẫu thuật, đặc biệt
có ý nghĩa giúp diệt nốt tế bào ung thư ở những bệnh nhân UTTT phẫu thuật tiếpcận (nghi ngờ còn sót tổn thương) từ đó giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, tăngthời gian sống thêm Trong quá trình phẫu thuật, rìa khối u còn tế bào ung thư
Trang 24hoặc không cắt bỏ được khối u, xạ trị khu trú vào tổn thương, đặc biệt là u giaiđoạn T4 hoặc u tái phát Nếu không XT trong PT có thể XT chiếu ngoài 10-20Gy hoặc XT áp sát trước hóa trị bổ trợ [34], [2],[49], [50].
+ Xạ trị sau mổ: Xạ trị sau mổ với hy vọng diệt nốt những tế bào
ung thư còn sót lại sau phẫu thuật Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật được ứngdụng cho UTTT ở giai đoạn Dukes B2 hoặc Dukes C Xạ trị sau phẫuthuật có những nhược điểm là do phẫu thuật đã làm tổn thương mạch máunuôi dưỡng, nên tổ chức thiếu ôxy sẽ làm giảm đáp ứng xạ trị Mặt khác, ruộtnon có thể bị dính vào diện mổ, dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị.Liều xạ trị: 45- 50Gy [36]
+ Xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị UTTT phối
hợp xạ trị trước PT - PT - xạ trị sau PT theo kiểu bánh kẹp “Sandwich’’, đượcmột số trung tâm áp dụng để phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước PT
và sau PT XT liều 45 Gy trước PT, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân sẽđược XT thêm 20 - 25Gy sau mổ nếu có di căn hạch
+ Xạ trị triệu chứng: Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện
các triệu chứng cho các bệnh nhân UTTT không còn khả năng điều trị triệtcăn Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau, chống chèn ép, chống chảy máu.Việc phối hợp với hoá trị liệu có thể giúp bệnh nhân nhận được kết quảtốt hơn Một số ít trường hợp sau khi điều trị xạ trị tạm thời, đạt kết quả tốt,
có cơ may xét điều trị phẫu thuật triệt căn
- Xạ trị trong trường hợp khối u di căn xương: xa trị giảm đau tạivùng tổn thương di căn xương
- Xạ trị trong trường hợp tổn thương di căn não:
1.3.2.3 Các phương pháp xạ trị
Trang 25- Xạ trị ngoài:
Xạ trị ngoài áp dụng cho các bệnh nhân UTTT bao gồm xạ trịbằng máy Cobalt-60 và xạ trị bằng máy gia tốc
Ở nước ta xạ trị trước mổ UTTT đã được ứng dụng từ những năm
1984, song xạ trị gia tốc chỉ mới đưa vào sử dụng từ đầu thế kỉ 21 Ưu điểmcủa xạ trị gia tốc là có thể đạt liều cao (80% suất liều) tại khối u, hạn chếđược tổn thương tổ chức lành và an toàn cho người sử dụng Xu hướng hiệnnay tại các trung tâm xạ trị lớn, thường sử dụng máy gia tốc tuyến tính đểđiều trị cho người bệnh vì lí do: xạ trị Photon có năng lượng càng cao thì khảnăng đâm xuyên càng lớn và hiệu quả sinh học càng cao Khoảng cách giữanguồn xạ và da bệnh nhân càng lớn thì sự phân bố liều lượng bức xạ ở mô bệnhsâu dưới nó càng đồng nhất trong thể tích khối u Tia đâm xuyên càng lớn khivào cơ thể bệnh nhân càng tạo nên suất liều điều trị trong sâu tốt hơn, đồng thờiliều gây hại cho các mô lành trên đường xuyên qua càng ít hơn
Xạ trị bằng máy gia tốc: máy gia tốc thẳng (LINAC: Linear Accelerator)
có nhiều mức năng lượng với khả năng đâm xuyên khác nhau của photonthích hợp cho từng vị trí điều trị Xạ trị bằng máy gia tốc thẳng theokhông gian ba chiều (3D conformal) và xạ trị điều biến liều (IMRT:intensity modulated radiation therapy)
+ Xạ trị điều biến liều (IRMT): là phương pháp xạ trị mới mà liềulượng chiếu xạ được phân bố một cách hợp lý, nghĩa là đạt được đủ liều xạtại các tổ chức ung thư đồng thời giảm thiểu tối đa liều có hại cho các môlành xung quanh Liều bức xạ được tập trung chính xác, có thể điều chỉnhtăng hay giảm cường độ Tuỳ theo hình dạng, kích thước, thể tích, độ nôngsâu và mật độ tế bào của khối u mà liều lượng bức xạ được phân bố caohay thấp một cách tương ứng [46], [49], [51]
Trang 26Hình 1.4 Cường độ liều lượng xạ trị theo
phương pháp 3D: Liều lượng phân bố gần như
cơ quan lân cận Ở những lần điều trị tiếp theo: quá trình lập kế hoạch sẽ tựđộng hóa xác định thể tích khối u và các cơ quan cần bảo vệ IGRT giúplập kế hoạch XT chính xác hơn và giảm thiểu tối đa liều XT đến cơ quanlành Phương pháp XT này được coi là một hệ thống tiên tiến nhất trong hệcác máy xạ trị điều chỉnh cường độ dưới sự hướng dẫn của hình ảnh Đây làthiết bị duy nhất cung cấp hình ảnh 3 chiều để xác định vị trí, kích thước
và hình khối của khối u ngay trước khi xạ trị Vì vậy, với IGRT, bệnh nhân
có thể được điều trị chính xác hơn dựa trên lập kế hoạch điều trị một cáchcẩn thận trên từng bệnh nhân [49]