ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP xác ĐỊNH CHIỀU dài làm VIỆC của ỐNG tủy BẰNG máy PROPEX II ở NHÓM RĂNG hàm

Có nhiều phương pháp xác định chiều dài làm việc ống tủy : XQ, máy định vị chóp điện tử, cảm giác tay, côn giấy.. So sánh hiệu quả phương pháp xác định chiều dài làm việc của ống tủy bằ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BSCK II NGUYỄN MẠNH HÀ

Hà Nội – 2012

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ BẢO NGỌC

Có nhiều phương pháp xác định chiều dài làm việc ống tủy :

XQ, máy định vị chóp điện tử, cảm giác tay, côn giấy

Việc xác định chiều dài làm việc bằng phương pháp XQ thông thường còn nhiều hạn chế: khó xác định ranh giới cement-ngà

Sự ra đời của máy định vị chóp điện tử là một bước đột phá trong ngành nội nha và ngày càng trở nên thông dụng

Máy định vị chóp điện tử hiện đại có thể xác định ranh giới cement-ngà với độ chính xác trên 90%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều công trình nghiên cứu hoạt động của máy định vị chóp điện tử trên thực nghiệm như của tác giả De Moor (1999), Mente (2002) hoặc trên lâm sàng như của tác giả Mc.Donald (1999), Welk (2003) đã đánh giá hiệu quả của các máy

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng của các máy định vị chóp điện tử nhưng những bằng chứng khoa học cuối cùng vẫn còn để ngỏ

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, XQ của nhóm răng hàm có chỉ định điều trị nội nha không phẫu thuật tại BV GTVT TW.

2. So sánh hiệu quả phương pháp xác định chiều dài làm việc của ống tủy bằng máy Propex II với phương pháp XQ cận chóp ở nhóm răng hàm.

3. Đánh giá kết quả điều trị nội nha của nhóm đối tượng trên.

TỔNG QUAN

Hình ảnh giải phẫu chóp răng

1 Chóp chân răng giải phẫu

2 Vị trí thắt chóp

3 Lỗ chóp răng

4 Khoảng cách từ vị trí thắt chóp đến lỗ chóp răng5,6 Ranh giới cement - ngà

TỔNG QUAN

Hinh ảnh vị trí của lỗ chóp răng

a Chóp chân răng sơ khởi

b Chóp chân răng của người trẻ

c Sự thay đổi của chóp chân răng do sự tích tụ lớp cement thứ

phát

Gần đây, quan điểm hàn kín OT đã có sự thay đổi, không đơn

thuần chỉ hàn kín toàn bộ OT, mà quan trọng hơn là hàn kín khít toàn bộ OT đến ranh giới cement - ngà Do vậy, hàn kín

OT trong bệnh viêm tủy đơn thuần khác với hàn kín OT trong bệnh viêm quanh cuống răng

TỔNG QUAN

1.1.5 Răng hàm lớn

Răng số 6 hàm trên

Thường có 3 chân, tỷ lệ răng có 3 OT là 41,1%; tỷ lệ răng có 4 OT

là 56,5% Chiều dài trung bình: 20,8 mm

Răng số 6 hàm dưới

Đa số có 2 chân, chiếm tỷ lệ 97,8% Tỷ lệ 3 OT là 64,4%; tỷ lệ

4 OT là 28,9% Chiều dài trung bình: 21,0 mm

TỔNG QUAN

1.2 Các phương pháp chuẩn bị ống tủy và hàn ống tủy

1.2.1 Các nguyên tắc tạo hình và hàn ống tủy

Cho đến nay, “tam thức nội nha” vẫn không thay đổi, bao gồm:

vô trùng, làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy, hàn kín hệ thống OT

Năm 1964, Schilder đưa ra nguyên tắc “hàn kín hệ thống OT theo không gian 3 chiều”

Năm 1974, Schider đề ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học của việc tạo hình và làm sạch hệ thống OT và vẫn được áp dụng trong điều trị nội nha ngày nay

1.2 2 Dụng cụ tạo hình ống tủy

Dụng cụ cầm tay gồm hệ thống cây trâm, nong và giũa

Dụng cụ quay chạy máy thông thường: lắp vào tay khoan chậm

Dụng cụ trâm xoay Niti như: Profile, Quantec, Protaper, Pathfile

Dụng cụ dùng sóng âm như: hệ thống Cavi-Endo, Neo-sonic

TỔNG QUAN

1.2.3 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc của ống tủy

1.2.3.1 Phương pháp xác định bằng XQ

X quang cận chóp (phim sau huyệt ổ răng ): Là một phương pháp

XQ thông thường được dùng phổ biến trong điều trị nội nha, phim được đặt áp vào mặt trong thân răng và lợi ngang với cuống răng (95%) Với phương pháp này người ta dễ đạt được hình răng không phóng đại so với răng thật

Nha sỹ đặt trâm vào OT, sâu tương ứng đến vị trí thắt chóp rồi chụp phim XQ Nếu đầu trâm tới chóp răng XQ, chiều dài làm việc được xem như chiều dài của trâm trên XQ trừ 0,5 - 1 mm [2] Nếu đầu trâm chưa tới chóp răng XQ, chiều dài làm việc ngắn hơn chiều dài thực của răng được tính theo công thức của Norris và Ambramson 0,5 mm

ALT : LIT = ALI : ILI như vậy ALT = ALI × LIT : ILI

TỔNG QUAN

Chú ý:

+ Chụp phim chẩn đoán với kỹ thuật chụp song song được đề xuất bởi Walton RW, là kỹ thuật ưu việt hơn kỹ thuật góc phân giác trong việc xác định chiều dài OT và nó tái hiện được giải phẫu vùng chóp răng Ở kỹ thuật này, chùm tia X được định hướng vuông góc với mặt phẳng phim

+ Phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu chống chỉ định chụp XQ.+ Phim đạt yêu cầu sao cho hình của răng không lớn hơn răng thực

trên 1/10 và không nhỏ hơn răng thực trên 2/10

+ Phim cần phải có độ cản quang phù hợp,độ tương phản đủ

+ Trâm thăm dò OT đủ lớn để nhìn thấy rõ trên phim

+ Dùng nhiều loại trâm khác nhau hoặc kích thước khác nhau để phân biệt các OT khác nhau

+ Cần chụp 2 phim đối với các răng nhiều OT để tách OT

Ngày nay, máy XQ KTS đã thay thế cho máy XQ thông thường

TỔNG QUAN

1.2.3.2 Phương pháp dùng máy định vị chóp điện tử

Máy định vị chóp điện tử có thể xác định ranh giới cement-ngà với

độ chính xác cao, làm giảm số lượng yêu cầu chụp phim, có thể phát hiện lỗ thủng và chỗ gãy của ống tủy Nhờ có máy mà có thể rút ngắn được thời gian điều trị và giảm liều tia X so với phương pháp XQ thông thường Đến nay có 4 thế hệ

máy định vị chóp điện tử

Máy Propex II ( Dentsply ) thuộc loại máy

thế hệ IV, ra đời cuối năm 2007 có công nghệ

đa tần (với 5 tần số), hoàn toàn tự động, không

cần hiệu chuẩn lại máy cho mỗi OT và cho

phép đo được chiều dài OT trong môi trường

ướt với sự hiện diện của máu, mô tủy, mủ và

các chất điện giải Máy Propex II(Dentsply)

TỔNG QUAN

 Những nguyên tắc khi xác định chiều dài ống tủy

+ Sạc pin đầy, hiệu chuẩn máy đúng và cẩn thận trước khi đo

+ Chọn trâm phải phù hợp, sát khít với OT Thường sử dụng trâm

K số 10 hoặc số 15 có mang stopper để đo

+ Cần đặt trâm dùng để đo vào trong OT trước khi nối vào nguồn

+ Trâm phải đưa về phía chóp cho đến khi đạt trị số “0” trên màn hình

+ Không được dùng lực mạnh để đạt được chiều dài mong muốn + Đánh giá lại chiều dài làm việc nếu ống tủy cong

+ Tùy thuộc vào cấu trúc của cuống răng để lựa chọn phương pháp đánh giá

 Chú ý:

+ Không được sử dụng ở những bệnh nhân có mang máy trợ tim+ Sử dụng những trâm có cán làm bằng nhựa

TỔNG QUAN

+ Đặt đam cao su cách ly

+ Lấy sạch tủy hoặc mùn ngà trên mặt răng trước khi đo

+ Thấm khô lỗ mở tủy trước khi đo

+ Cần dùng kỹ thuật tạo hình bước xuống tạo thuận lợi cho việc xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp

+ Sử dụng dung dịch hypochlorite có nồng độ cao có thể làm kết quả đo kém chính xác hơn, nên dùng dung dịch hypochlorite có nồng độ cao nhất là 3%

+ Nên đo nhiều lần, nếu máy báo cùng 1 giá trị thì tin cậy hơn Sau

đó nên để nguyên trâm và chụp phim kiểm tra lại

+ Luôn kiểm tra lại bằng phim trong những trường hợp bất thường.1.2.4 Các phương pháp chuẩn bị ống tủy

1.2.4.1 Các phương pháp chính để chuẩn bị ống tủy : Có nhiều kỹ thuật chuẩn bị OT khác nhau nhưng nhìn chung đều dựa trên các nguyên tắc của Shilder

TỔNG QUAN

Phương pháp bước lùi (Step back): đã được Clem mô tả năm 1969

Phương pháp bước xuống (Step down): đã được Marshall & Papin

mô tả từ năm 1980

Phương pháp lai (Hybrid Technique): phối hợp những ưu điểm của

2 phương pháp trên

1.2.4.2 Kỹ thuật lực cân bằng

Được Roane giới thiệu vào năm 1985

Sử dụng trâm Flex-R hoặc trâm khác với

đầu trâm không có tác dụng cắt

Tạo hình đoạn trên OT bằng kỹ thuật step

-down trước khi tạo hình đoạn cuống răng

Kỹ thuật lực cân bằng làm giảm nguy cơ

di chuyển cuống răng và làm khấc thành OT. Kỹ thuật cân bằng lực

Tránh tái nhiễm và xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng.

Tạo môi trường sinh hoá thích hợp cho sự phục hồi các tổn

thương có nguồn gốc tủy răng

1.2.5.2 Vật liệu hàn tủy

 Dạng bột dẻo: Là chất dán dính để hàn khoảng trống giữa thành

OT với bề mặt khối chất hàn OT

Dạng bán cứng: Gutta-percha là loại vật liệu có đặc tính cơ nhiệt hóa học phù hợp để hàn tủy thành công khi được dùng với chất dán dính

TỔNG QUAN

1.2.5.3 Các kỹ thuật hàn tủy

Lèn ngang lạnh: Kỹ thuật này được coi là tiêu chuẩn vàng so với các kỹ thuật khác Tuy nhiên, có thể không hàn được những OT khó, OT phụ như kỹ thuật lèn dọc nóng

Lèn dọc nóng: Với kỹ thuật dùng nhiệt, OT hình ôvan được hàn đầy hơn, hàn được OT khó và OT phụ

1.3 Một số nghiên cứu về các phương pháp xác định chiều dài làm việc

Năm 1989, Kauf man AY cùng cộng sự đã so sánh giữa máy định

vị chóp điện tử Dentometer và Sono – Explorer, và so sánh 2 máy với phương pháp XQ thông thường Kết quả: sự khác biệt giữa 2 máy và sự khác biệt giữa 2 phương pháp đo bằng máy điện tử và

đo trên phim XQ thông thường trong việc xác định chiều dài OT đều có ý nghĩa thống kê

TỔNG QUAN

Năm 2001, Pommer O đã tiến hành nghiên cứu trên thực nghiệm

so sánh 2 phương pháp đo chiều dài làm việc OT bằng máy AFA Apex Finder (Analytic, Technology, Orange, USA) và đo bằng phương pháp XQ thông thường Kết quả nghiên cứu: Khi dùng phương pháp XQ, có 77,2% trường hợp đầu trâm đi quá lỗ thắt chóp 0,5 mm Khi dùng máy điện tử, có 98,5% trường hợp khoàng cách từ đầu trâm đến lỗ thắt chóp< 0,5 mm

Năm 2007, Muthu Shanmugaraj và cộng sự đã nghiên cứu về 2 phương pháp xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp

và bằng XQ Kết quả cho thấy độ chính xác của máy định vị chóp

là 80% so với XQ là 43,3%

Năm 2009, Phạm Thu Trang đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả

phương pháp xác định chiều dài làm việc bằng máy Propex II ở nhóm răng phía trước Kết quả nghiên cứu cho thấy độ chính xác của máy Propex II là 96,25% so với XQ là 71,25%

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các răng hàm có chỉ định điều trị nội nha không phẫu thuật

của bệnh nhân trong độ tuổi từ 16 đến 60 tại BV GTVT TW

- Răng có thân và chân vẫn còn nguyên vẹn, không nứt vỡ, không

gãy

- Răng đã đóng kín cuống

- Bệnh nhân hợp tác, tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân đang đeo máy trợ tim

- Răng có ống tủy bị tắc, dị dạng

- Răng chưa đóng kín cuống

- Răng bị tiêu chân răng

- Răng điều trị nội nha lại

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Răng hàm mặt BV GTVT TW

Thời gian: Từ tháng 1 đến tháng 10 năm 2012

2 2 2

1 1

1 )

2 / 1 ( 2

1

) (

) 1

( )

1 ( )

1 (

2

p p

p p

p p

Z p

p

Z n

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

p2: Tỷ lệ thành công khi dùng XQ Ta lấy p2 = 0,712

( Theo nghiên cứu của Phạm Thu Trang năm 2009 )

(p1 + p2)

p =

2

Thay vào công thức ta có n1 = n2 = 33 răng

Cỡ mẫu của cả hai nhóm nghiên cứu là 66 răng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở có đối chứng

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp ghép cặp Bệnh nhân được phân bố vào nhóm can thiệp và nhóm chứng sao cho có sự tương đồng về loại răng và thể bệnh của răng

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được sắp xếp ngẫu nhiên vào 2 nhóm dựa trên số thứ tự đến khám cho đến khi đủ 33 cặp

2.2.3 Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu

- Chiều dài làm việc trung bình của ống tủy

- Chiều dài trung bình đo được từ đầu trâm đến chóp răng XQ

- Kết quả điều trị: thành công, nghi ngở, thất bại

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Ghế máy nha khoa, bộ dụng cụ khám cơ bản, găng tay cao su

Bộ tay khoan siêu tốc, giảm tốc, bộ mũi khoan mở tủy

Bộ trâm nội nha, thước đo nội nha, kính lúp phẫu thuật

Máy Propex II, máy X Smart

Máy XQ di động BDP – II (Bemems – Korea)

Máy Scan phim XQ HP G3110

Bộ đam cao su, bơm tiêm nha khoa, bơm tiêm nhựa 5ml

Côn giấy, Gutta-percha, cement AH 26

Thuốc tê, gel Glyde, dung dịch hypochlorite natri 2,5%

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1. Thu thập thông tin trước điều trị:

 L©m sµng:

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại

- Lý do đến khám

- Tiền sử răng miệng, bệnh toàn thân

- TriÖu chøng c¬ năng: ®au hoặc kh«ng; tính chất đau

- TriÖu chøng thùc thÓ:

+ T×nh tr¹ng th©n r¨ng: có lỗ sâu; gãy, vỡ, nứt thân, mòn men… + Tình trạng tủy răng: tủy hở; tủy kín

+ Tình trạng niêm mạc: đỏ; phồng ngách lợi; lỗ rò vùng cuống

X quang: tình trạng OT; tổn thương vùng quanh cuống, vùng dây chằng quanh răng

2.2.5.2.Lập kế hoạch điều trị

§iÒu trÞ tñy mét lÇn: với tủy viêm không hồi phục, kh«ng cã ph¶n øng cuống

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

§iÒu trÞ tñy nhiÒu lÇn: víi tæn th ¬ng tñy viêm không hồi phục và

cã ph¶n øng cuèng, tñy chết, tñy ho¹i tö, viêm quanh cuống

2.2.5.3.Phân nhóm nghiên cứu

Nhóm Propex II: có 33 răng, được xác định chiều dài làm việc bằng máy Propex II

Nhóm XQ cận chóp: có 33 răng, được xác định chiều dài làm việc bằng phương pháp XQ cận chóp

2.2.5.4.Các bước tiến hành

Bước 1: Khám, chẩn đoán, ghi bệnh án, chụp XQ cận chóp

 Bước 2:

+ Gây tê nếu cần thiết Đặt đam cao su

+ Mở tủy, lấy tủy buồng và tủy chân răng, thăm dò OT bằng một cây tr©m K sè 8 hoÆc sè 10 để xác định hướng cong của OT và chiều dài làm việc sơ khởi bằng cảm giác tay

+ Tạo hình và làm sạch 2/3 trên OT bằng phương pháp bước xuống

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

với trâm xoay Pathfile, Protaper và dung dịch hypochlorite natri 2,5%

chiều dài làm việc X 1 ngắn hơn chiều dài thực của răng được

tính theo công thức của Norris và Ambramson 0,5 mm

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

+ Đưa trâm K với chiều dài X 1 vào trong OT, chụp XQ Chiều dài

đo được từ đầu trâm đến chóp răng XQ ký hiệu là J 1.

Bước 3: Tạo hình và làm sạch 1/3 dưới OT đến hết chiều dài làm

việc đã xác định ở bước 2.

 Nhóm Propex II:

+ Đưa một cây trâm K tương ứng vào trong OT để định vị chóp bằng

máy Propex II Chiều dài trâm K đo được ký hiệu là L 2.

+ Chụp XQ Chiều dài đo được từ đầu trâm đến chóp răng XQ được

ký hiệu là I 2.

 Nhóm XQ cận chóp:

+ Đưa một cây trâm K tương ứng vào trong OT, đi hết chiều dài OT

đã được tạo hình và làm sạch Chiều dài trâm K đo được ký hiệu là

X 2.

+ Chụp XQ Chiều dài đo được từ đầu trâm đến chóp răng XQ được

ký hiệu là J 2.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

Bước 4:

+ Hoàn thiện ống tủy thuôn nhẵn với giũa H số 25 Trám bít hệ thống ống tủy bằng Protaper Gutta - Percha có độ thuôn 7%, 8% v Gutta - Percha có độ thuônà Gutta - Percha có độ thuôn 2% bằng ph ơng pháp lèn ngang lạnh phối hợp lèn dọc núng

+ Chụp phim kiểm tra răng sau khi hàn kớn OT

2.2.6. Tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu

Đỏnh giỏ độ chớnh xỏc của phương phỏp xỏc định chiều dài làm việc của ống tủy bằng tỷ lệ OT cú chiều dài đo được từ đầu trõm đến chúp răng XQ nằm trong khoảng ± 0,5 mm

Đỏnh giỏ kết quả ngay sau điều trị, sau 3 thỏng và 6 thỏng

2.2.7 Sai số và cỏc biện phỏp khắc phục

Sai số mắc phải:

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Trong cách đo chiều dài làm việc bằng máy Propex II

- Cách đặt stopper của trâm trong việc đánh dấu

- Cách cố định trâm trong OT khi đưa bệnh nhân đi chụp phim

- Trong chụp XQ

Khắc phục sai số:

- Thao tác cẩn thận từng bước theo hướng dẫn trong chụp XQ cận chóp và sử dụng máy Propex II để đo chiều dài làm việc của OT

- Stopper trên trâm đánh dấu từ đỉnh núm của răng

- Đi cùng bệnh nhân đến nơi chụp phim

2.3 Xử lý số liệu

Tất cả số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê Y học bằng phần mềm SPSS 16.0 và Test T