Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng ropivacain ở các nồng độ khác nhau phối hợp fentanyl truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng

Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, hoặc thậm trí sử dụngthuốc giảm đau họ morphin dâ được sử dụng và nghiên cứu, nhưng đôi khi hiệuquả giảm đau chưa được như mong đợi và còn nhi

Điều trị đau sau PT là một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các PT.

Sommer M (2008) NC tỷ lệ đau sau PT trên 1420 BN tại Hà Lan: 30%

BN phải chịu đựng cơn đau mức trung bình và nặng vào ngày đầu sau PT.Couseiro (2009) NC trên 187 BN ở Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáođau trong 24 giờ đầu sau PT

Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự: 59%

BN ở tuần đầu tiên, 32% BN ở tuần thứ hai và 7% BN ở tuần thứ ba phải chịumức độ đau từ nhiều đến rất đau

PTNS cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau PT Ở vùng PT nàybiện pháp giảm đau bằng đường TM là lựa chọn ưu tiên

Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, hoặc thậm trí sử dụngthuốc giảm đau họ morphin dâ được sử dụng và nghiên cứu, nhưng đôi khi hiệuquả giảm đau chưa được như mong đợi và còn nhiều tác dụng phụ không mongmuốn

Chính vì mục đích nhằm đạt được hiệu quả giảm đau tốt nhất và giảmthiểu những tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng Ropivacain ở các nồng độ khác nhau phối hợp Fentanyl truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacain

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý đau

1.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau

Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổnthương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức

độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [5] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộngrãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trìnhcảm nhận đau

1.1.2 Phân loại cảm giác đau[8]

- Theo cơ chế gây đau

+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau

+ Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau do những tổn thươngnguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên

+ Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh + Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

- Theo thời gian đau:

+ Cấp tính: là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ

+ Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần

- Theo khu trú đau:

+ Đau cục bộ: là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.

+ Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương + Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dâythần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xungđộng từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạpbao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận vềđau [9]

Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau[10]

1.1.3.1 Ổ nhận cảm đau

1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

1.1.3.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

1.2 Các phương pháp đánh giá đau

1.2.1 Phương pháp khách quan

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone,catecholamine, cortisol…là những phương pháp tốn kém, không chính xác vì

có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả

- Đo sự thay đổi các chỉ số hôhấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sứctrong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (VEFR), thể tích khí lưuthông (Vt)

- Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnhnhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13]

1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan

- Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale - VNRS)

-Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS)

Hình 1.2 Thước VAS[16]

1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

1.3.1 Phương pháp paracetamol và NSAIDs

1.3.1 Phương pháp Opioid toàn thân

1.3.2 Phương pháp gây tê: Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê thân thần kinh - Gây tê thấm liên tục qua vết mổ

1.4 Dược động học của Ropivacain- tên thương mại là Anaropin

1.5 Dược động học của thuốc họ morphin/ Fen tanyl

1.6 Bệnh học của bệnh lý U xơ tử cung- chỉ định phẫu thuật

1.7 Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ … đến 65 tuổi bị bệnh u xơ tử cung

- Có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi

- ASA I đến II

- Tâm thần bình thường, đồng ý làm giảm đau sau mổ bằng phương phápgây tê ngoài màng cứng, hợp tác tham gia nghiên cứu

- Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng

- Được hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân bị ung thư di căn tới nhiều cơ quan

- Bệnh nhân có tai biến hoặc biến chứng về phẫu thuật hoặc gây mê

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019

- Tại Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng có so sánh

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 60 bệnh nhân chia thành hai nhóm, mỗi nhóm

30 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Cho đến khi mỗi nhóm đủ 30 bệnh nhân

Cả hai nhóm đều sử dụng một công thức giảm đau sau phẫu thuật bằngbolus 10 ml dung dịch thuốc tê sau đó truyền liên tục bằng máy 8ml/giờ trongvòng 72 giờ

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật 1 ngày Được giải thích tư vấnđộng viên để bệnh nhân an tâm, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc trongquá trình nghiên cứu

- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau phẫu thuật cũng như mục đíchnghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thểxảy ra và biện pháp điều trị Bệnh nhân xác nhận đã được giải thích và đồng ýtham gia nghiên cứu

- Khai thác tiền sử: dị ứng với thuốc tê, kháng sinh và các thuốc khác…

- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đánh giá độ đau VAS

- Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lýkèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức

2.4.2 Cách thức tiến hành

- Tại Phòng Mổ:

Tiến hành gây tê ngoài màng cứng tại vị trí L1-2( kiểm tra đúng kỹ thuậtbằng test Lidocain 1%)

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản theo quy trình

+ Khởi mê: Propofol 2,5mg/ kg

+ Thời gian nghiên cứu 72 giờ, tính từ thời điểm bệnh nhân sau rút ốngnội khí quản, tỉnh táo hoàn toàn, có thể đánh giá thang điểm VAS

+ Các thời điểm nghiên cứu

 T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn

 T1: Sau thời điểm T0 15 phút

 T2: Sau thời điểm T0 30 phút

 T3: Sau thời điểm T0 một giờ

 T4: Sau thời điểm T0 hai giờ

 T6: Sau thời điểm T0 sáu giờ.

 T12: Sau thời điểm T0 mười hai giờ

 T24: Sau thời điểm T0 hai mươi bốn giờ

 T36: Sau thời điểm T0 ba mươi sáu giờ

 T48: Sau thời điểm T0 bốn mươi tám giờ

 T60: Sau thời điểm T0 sáu mươi giờ

 T72: Sau thời diểm T0 bảy mươi hai giờ

2.5 Các biến số và chỉ số

2.5.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI

- Thời gian phẫu thuật (phút)

- Lượng thuốc giảm đau dùng trong phẫu thuật

2.5.2 Biến số và chỉ số đánh giá mức độ đau

- Điểm VAS: tại các thời điểm nghiên cứu bao gồm:

 VAS nghỉ

 VAS vận động: khi bệnh nhân co chân, thay đổi tư thế, đi lại

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân với phương pháp giảm đau: có 3 mức

độ [12]:

+ Rất hài lòng: Đau nhẹ hoặc không đau, thoải mái, dễ chịu trong suốt quátrình tiến hành giảm đau sau phẫu thuật, không có tác dụng không mong muốn.+ Hài lòng: Còn đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn nhưngthoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được Bệnh nhân sẽ tiếp tục chọnphương pháp giảm đau đang dùng nếu có phẫu thuật lần sau

+ Không hài lòng: Đau nhiều và hoặc có tác dụng không mong muốngây lo lắng, khó chịu nhiều Bệnh nhân không muốn dùng lại phương phápgiảm đau đang dùng nếu được lựa chọn

- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: Ở cả hai nhóm

+ Số lượng bệnh nhân phải giải cứu đau bằng PCA

+ Số lần bấm PCA và lượng paracetamol, viên đạn đặt và Morphine sửdụng giải cứu đau.

- Mức độ tê bì hai chân và liệt vận động: theo thang điểm Bromage

2.5.3 Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn.

- Ảnh hưởng trên tuần hoàn:Tần số tim được theo dõi tại đạo trình DII HAtrung bình

- Ảnh hưởng trên hô hấp: Đếm Tần số thở - Đo SpO2

- Các tác dụng không mong muốn khác:

+ Buồn nôn và nôn: Đánh giá theo 4 mức độ[24]:

Độ I: Không buồn nôn, không nôn

Độ II: Chỉ buồn nôn, không nôn

Độ III: Buồn nôn và nôn ít (≤ 3 lần/ ngày)

Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều (> 3 lần/ ngày)

+ Chóng mặt: Xác định định tính có hoặc không

+ Đau đầu: Xác định định tính có hoặc không

+ Ngứa: Xác định định tính có hoặc không

+ Bí tiểu: Xác định định tính có hoặc không

2.5.4 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa khác sử dụng trong nghiên cứu

-Phân loại sức khỏe theo ASA: Gồm 5 mức độ

+ ASA V: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối, không có khả năng sốngđược 24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật.

- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ

- Tăng giảm HA: Khi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị HA nền đotrước phẫu thuật

- Tăng và giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm > 20% so với giátrị nền trước phẫu thuật

- Giá trị P < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được đồng ý của bệnh nhân và giađình bệnh nhân

- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học Bệnh viện Phụ SảnTrung Ương

- Thuốc giảm đau paracetamol, viên đạn đặt hậu môn, morphine và kỹthuật PCA đã được phép sử dụng và nghiên cứu thử nghiệm lâm sang ở nhiềunước trên thế giới và nhiều bệnh viện lớn ở Việt Nam nên đảm bảo tính antoàn và hiệu quả

- Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoahọc Các thông tin liến quan đến bệnh nhân được giữ bí mật Mục đích củanghiên cứu nhằm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật điều trị đau sau phẫuthuật hiệu quả hơn, giảm các tỷ lệ biến chứng và các tác dụng không mongmuốn, giúp cho bệnh nhân mau hồi phục, nâng cao chất lượng phẫu thuật

- Trường hợp bệnh nhân không tham gia nghiên cứu sẽ được gây mê vàphẫu thuật, điều trị giảm đau sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị thường quy

tạ bệnh viện Bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ởbất kỳ thời điểm nào

SƠ ĐỒ 2.1 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nghiên cứu

Kết luận

- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của Ropivacain 0,1% - 0,125% kết hợp Fentanyl

- Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật

Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

- Tác dụng giảm đau 72 giờ sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu

- Tác dụng không mong muốn 72 giờ sau phẫu thuật

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI

Nhóm

Nhóm 1 (n = 30)

X ± SD

Nhóm 2 (n = 30)

Nhóm 1 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) p

Fentanyl

(mcg)

X ± SD

Min - Max

3.2 Mức độ đau của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Điểm VAS tại các thời điểm

Cùng 1 phác đồ giảm đau sau phẫu thuật: bolus 10ml

và sau đó duy trì 8ml/giờ

Bảng 3.4 Điểm VAS tại vết mổ khi nghỉ ở các thời điểm sau mổ

Điểm VAS khi nghỉ

Nhóm

p Nhóm 1

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 X ± SD

Bảng 3.5 Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm sau mổ

Điểm VAS khi vận động

Nhóm

p Nhóm 1

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 X ± SD

Min- Max

3.3 Tác dụng giảm đau sau FT của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3.1 Mức độ thỏa mãn của BN với phương pháp giảm đau

Bảng 3.6 Mức độ thỏa mãn của BN với phương pháp giảm đau

Mức độ hài lòng Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30) P Rất hài lòng

X ± SD

Nhóm 2 (n = 30)

3.4 Các tác dụng không mong muốn

3.4.1 Tác dụng trên tuần hoàn

Bảng 3.8 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu (ck/phút)

Tần số tim (ck/phút)

Nhóm

p Nhóm 1

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 X ± SD

Nhóm 1 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 X ± SD

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30)

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 X ± SD

Min- Max

T1 X ± SD

Min- Max

T2 X ± SD

3.4.3.Các tác dụng không mong muốn khác

3.4.3.1 Mức độ tê bì - liệt vận động hai chân

Bảng 3.12 Số bệnh nhâm bị tê bì và liệt hai chân

Nhóm 1 Nhóm 2 P

Số bn tê bì chân

Số bn bị liệt chân

3.4.3.2 Mức độ buồn nôn,nôn sau mổ

Bảng 3.13 Số bn buồn nôn và nôn của 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm

Độ

Nhóm 1 (n = 30)

X ± SD

Nhóm 2 (n = 30)

KMM

Nhóm 1 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) p

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

4.2 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của Ropivacain 0,1% và 0,125% (Có phối hợp với Fentanyl) trên 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

4.3 Các tác dụng không mong muốn khác

1 Tập hợp tài liệu, viết đề cương nghiên cứu:

KINH PHÍ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

1 Kinh phí tìm kiếm tài liệu, học liệu, in ấn:

2 Vật tư, tiêu hao, thuốc giảm đau

Kinh phí bảo hiểm y tế nếu bn là đối tượng BHYT

Bn tự chi trả theo gói giảm đau đã đăng ký tại BV

1 SA Schug (2011) The Global Year Against Acute Pain Anaesthesia and Intensive Care Journal, 39 (3), 4.

2 Sommer M., de Rijke J.M., van Kleef M., et al (2008) The prevalence

of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients Eur J Anaesthesiol, 25(4), 267-274.

3 Couceiro T.C de M., Valenẹa M.M., Lima L.C., et al (2009).Prevalence and influence of gender, age, and type of surgery on

postoperative pain Rev Bras Anestesiol, 59(3), 314-320.

4 Nguyễn Hữu Tú (2009) Mong ước và sự thật Sức khỏe và đời sống.

5 Merskey, H and N Bogduk (1994) Part III: Pain Terms, A Current Listwith Definitions and Notes on Usage Classification of Chronic Pain.IASP Press, Seattle, 209-214

6 McCaffery M and Pasero c (1990) Pain Clinical Manual 2nd ed Mosby

St Louis

7 Đặng Thị Châm (2005), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ củaNefopam trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, Luận vănthạc sĩ Đại học Y Hà Nội

8. Nguyễn Minh Hiện và Đặng Phúc Đức Tổng quan chẩn đoán và điềutrịđau <http://hoithankinhhocvietnam.com.vn/tong-quan-chan-doan-va-

dieu-tri-dau/>

9 Pamela E macintyre and David A Scott (2010) Acute Pain Management:Scientific Evidence 3rd ed

10 E Cousins M.J (1989) Bonica distinguished lecture Acute pain and the injury

response: immediate and prolonged effects Reg Anesth, 14(4), 162-179.

11 Bài giảng Học viện Quân Y (2015) Cơ giải phẫu sinh lý của đau

12 Nguyễn Toàn Thắng (2006), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuậtbụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Luận ánTiến sỹ, Đại học Y Hà Nội.

13 Lê Toàn Thắng (2006), Nguyên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổbụng trên của Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ ở các bệnh nhân códùng PCA với Morphin sau mổ, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội

14 McCaffery, M., K Herr, and C Pasero (2011) Assessment Tools Pain

assessment and pharmacologic management, C Pasero and M McCaffery, Editors, 49-142.

15 Stephen McMahon Martin Koltzenburg Irene Tracey Dennis Turk

(2013) Pain Measurement in Adult Patients Wall & Melzack’s Textbook

18 Hudcova J., McNicol N Quah B et al (2006) Patient controlled °pioidanalgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain.Cochrane Database Syst Rev, (4), CD003348

19 Aubrun F., Monsel I Langeron o., et al (2002) Postoperative titration ofintravenous morphine in the elderly patient Anesthesiology, 96(1), 17-23

20 NA McKeen M.J and Quraishi S.A (2013) Clinical review ofintravenous opioids in acute care J Anesthesiol Clin Res, 2(1), 1

21 Bài giảng học viện Quân Y (2015) Gây tê ngoài màng cứng

<http'//www benhvien