ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ nội SOI cắt tử CUNG HOÀN TOÀN BẰNG ROPIVACAIN NỒNG độ KHÁC NHAU PHỐI hợp FENTANYL TRUYỀN LIÊN tục KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG

• Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, hoặc thậm trí sử dụng thuốc giảm đau họ morphin đã được sử dụng và NC, nhưng đôi khi hiệu quả giảm đau chưa được như mong đợi và còn nhiều t

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN BẰNG ROPIVACAIN NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU PHỐI HỢP FENTANYL TRUYỀN LIÊN TỤC

KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG

HƯỚNG DẪN KH: GS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN

HỌC VIÊN: PHẠM ANH TUẤN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

• Đau sau PT là một vấn đề được chú trọng, không những ở những nước phát triển mà ở cả Việt Nam hiện nay.

• WHO, IAPS đã công bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau là quyền con người, một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới còn coi đau như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm

• Điều trị đau sau PT là một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các PT

• Sommer M (2008) NC tỷ lệ đau sau PT trên 1420 BN tại Hà Lan: 30% BN phải chịu đựng cơn đau mức trung bình và nặng vào ngày đầu sau PT

• Couseiro (2009) NC trên 187 BN ở Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau trong 24 giờ đầu sau PT

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự: 59% BN ở tuần đầu tiên, 32% BN ở tuần thứ hai và 7% BN ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau.

• PTNS cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau PT Ở vùng

PT này biện pháp giảm đau bằng đường TM là lựa chọn ưu tiên

• Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, hoặc thậm trí sử dụng thuốc giảm đau họ morphin đã được sử dụng và NC, nhưng đôi khi hiệu quả giảm đau chưa được như mong đợi và còn nhiều tác dụng phụ không mong muốn

1 Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacain

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý đau

1.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau

• Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các

mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.

TỔNG QUAN

1.1.2 Phân loại cảm giác đau

 Theo cơ chế gây đau

• Đau cảm thụ: Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng,

…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.

• Đau thần kinh: Là chứng đau do những tổn thương nguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên

• Đau hỗn hợp: gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh

• Đau do căn nguyên tâm lý

TỔNG QUAN

 Theo thời gian đau:

• Cấp tính: là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ.

• Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.

 Theo khu trú đau:

• Đau cục bộ: là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.

• Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương

• Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác

TỔNG QUAN

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Các đường dẫn truyền đau

TỔNG QUAN

Các mediator đau

• Ổ nhận cảm đau

• Dẫn truyền cảm giác đau từ

ngoại vi vào tủy sống

• Dẫn truyền cảm giác đau từ

tủy sống lên não

• Đo sự thay đổi các chỉ số hôhấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (VEFR), thể tích khí lưu thông (Vt)

• Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà

BN dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13]

TỔNG QUAN

1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan

• Thang điểm lượng giá bằng số (VNRS)

• Thang điểm nhân hình đồng dạng (VAS)

Thước VAS

TỔNG QUAN

1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

• Phương pháp paracetamol và NSAIDs

• Phương pháp Opioid toàn thân

• Phương pháp gây tê: Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê thân thần kinh - Gây tê thấm liên tục qua vết mổ

1.4 Dược động học của Ropivacain- tên thương mại là Anaropin

1.5 Dược động học của thuốc họ morphin/ Fen tanyl

1.6 Bệnh học của bệnh lý U xơ tử cung- chỉ định PT

1.7 Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

• BN từ … đến 65 tuổi bị bệnh u xơ tử cung.

• Có chỉ định PT cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi.

• ASA I đến II.

• Tâm thần bình thường, đồng ý làm giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng, hợp tác tham gia NC.

• Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng.

• Được hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• BN có rối loạn đông máu.

• BN bị ung thư di căn tới nhiều cơ quan.

• BN có tai biến hoặc biến chứng về PT hoặc gây mê.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

• NC được tiến hành từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019.

• Tại Khoa PT gây mê hồi sức BV phụ sản Trung Ương.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

• Thử nghiệm lâm sàng có so sánh.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

• NC tiến hành trên 60 BN chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 30 BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Cho đến khi mỗi nhóm đủ 30 bệnh nhân

• Cả hai nhóm đều sử dụng một công thức giảm đau sau PT bằng bolus 10 ml dung dịch thuốc tê sau đó truyền liên tục bằng máy 8ml/giờ trong vòng 72 giờ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Chuẩn bị BN

• BN được khám trước PT 1 ngày Được giải thích tư vấn động viên để

BN an tâm, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình NC.

• Giải thích cho BN về đau sau PT cũng như mục đích NC, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và biện pháp điều trị BN xác nhận đã được giải thích và đồng ý tham gia NC.

• Khai thác tiền sử: dị ứng với thuốc tê, kháng sinh và các thuốc khác…

• Hướng dẫn BN sử dụng thước đánh giá độ đau VAS.

• Kiểm tra và bổ sung các XN cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc PT và gây mê hồi sức.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.2 Cách thức tiến hành

 Tại Phòng Mổ:

• Tiến hành gây tê ngoài màng cứng tại vị trí L1-2 (kiểm tra đúng kỹ thuật bằng test Lidocain 1%).

• Bệnh nhân được gây mê nội khí quản theo quy trình

+ Khởi mê: Propofol 2,5mg/ kg.

Fentanyl 3mcg/kg.

Tracrium 0,5mg/kg.

+ Duy trì mê: Servofluran, fentanyl, Tracrium.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Thời gian nghiên cứu 72 giờ, tính từ thời điểm BN sau rút ống nội khí quản, tỉnh táo hoàn toàn, có thể đánh giá thang điểm VAS.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Các thời điểm nghiên cứu.

T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.

T1: Sau thời điểm T0 15 phút.

T2: Sau thời điểm T0 30 phút.

T3: Sau thời điểm T0 một giờ

T4: Sau thời điểm T0 hai giờ.

T6: Sau thời điểm T0 sáu giờ.

T12: Sau thời điểm T0 mười hai giờ.

T24: Sau thời điểm T0 hai mươi bốn giờ.

T36: Sau thời điểm T0 ba mươi sáu giờ.

T48: Sau thời điểm T0 bốn mươi tám giờ.

T60: Sau thời điểm T0 sáu mươi giờ.

T72: Sau thời diểm T0 bảy mươi hai giờ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.5 Các biến số và chỉ số

2.5.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

• Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI.

• Thời gian phẫu thuật (phút).

• Lượng thuốc giảm đau dùng trong PT.

2.5.2 Biến số và chỉ số đánh giá mức độ đau

• Điểm VAS: tại các thời điểm nghiên cứu bao gồm:

• VAS nghỉ.

• VAS vận động: khi BN co chân, thay đổi tư thế, đi lại

• Mức độ hài lòng của BN với PP giảm đau: có 3 mức độ :

+ Rất hài lòng

+ Hài lòng:

+ Không hài lòng.

• Tác dụng giảm đau sau PT : Ở cả hai nhóm.

+ Số lượng BN phải giải cứu đau bằng PCA.

+ Số lần bấm PCA và lượng paracetamol, viên đạn đặt và Morphine sử dụng giải cứu đau.

• Mức độ tê bì hai chân và liệt vận động: theo thang điểm Bromage

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.5.3 Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn.

• Ảnh hưởng trên tuần hoàn: Tần số tim được theo dõi tại đạo trình DII HA trung bình

• Ảnh hưởng trên hô hấp: Đếm Tần số thở - Đo SpO2

• Các tác dụng không mong muốn khác:

+ Buồn nôn và nôn: Đánh giá theo 4 mức độ[24]:

Độ I: Không buồn nôn, không nôn

Độ II: Chỉ buồn nôn, không nôn

Độ III: Buồn nôn và nôn ít (≤ 3 lần/ ngày)

Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều (> 3 lần/ ngày) + Chóng mặt: Xác định định tính có hoặc không

+ Đau đầu: Xác định định tính có hoặc không

+ Ngứa: Xác định định tính có hoặc không

+ Bí tiểu: Xác định định tính có hoặc không

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.5.4 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa khác sử dụng trong NC

• Phân loại sức khỏe theo ASA: Gồm 5 mức độ

+ ASA V: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối, không có khả năng sống được

24 giờ dù có phẫu thuật hay không PT.

• Thời gian PT (phút): Tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ.

• Tăng giảm HA: Khi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị HA nền đo trước phẫu thuật

• Tăng và giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị nền trước phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

• NC chỉ được tiến hành khi được đồng ý của BN và gia đình BN.

• NC được sự đồng ý của hội đồng khoa học BV PSTW.

• Thuốc giảm đau paracetamol, viên đạn đặt hậu môn, morphine và kỹ thuật PCA đã được phép sử dụng và nghiên cứu thử nghiệm LS ở nhiều nước trên thế giới và nhiều BV lớn ở Việt Nam nên đảm bảo tính an toàn và hiệu quả.

• Các số liệu thu thập của NC chỉ sử dụng cho mục đích khoa học Các thông tin liến quan đến BN được giữ bí mật Mục đích của NC nhằm đánh giá mức độ đau sau PT điều trị đau sau PT hiệu quả hơn, giảm các tỷ lệ biến chứng và các tác dụng không mong muốn, giúp cho BN mau hồi phục, nâng cao chất lượng PT.

• Trường hợp BN không tham gia nghiên cứu sẽ được gây mê và PT, điều trị giảm đau sau PT theo phác đồ điều trị thường quy tại BV BN có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia NC ở bất kỳ thời điểm nào.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nghiên cứu (n=60)

Phẫu thuật nội soi cắt TCHT

- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của Ropivacain 0,1% - 0,125% kết hợp Fentanyl

- Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật

Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

- Tác dụng giảm đau 72 giờ sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu

- Tác dụng không mong muốn 72 giờ sau phẫu thuật

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao,

BMI

Nhóm

Nhóm 1 (n = 30) ± SD

Nhóm 2 (n = 30) ± SD

gian

Nhóm 1 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30)

p

± SD Min – Max

Nhóm Thời

gian

Nhóm 1 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30)

p

Min – Max

Nhóm 2 (n = 30) p

Nhóm 2 (n = 30) p

Fentanyl

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.2 Mức độ đau của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Điểm VAS tại các thời điểm

Bảng 3.4 Điểm VAS tại vết mổ khi nghỉ ở các thời điểm sau mổ

Điểm VAS khi nghỉ

Nhóm

p Nhóm 1

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 ± SD

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Bảng 3.5 Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm sau mổ

Điểm VAS khi vận động

Nhóm

p Nhóm 1

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 ± SD

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.3 Tác dụng giảm đau sau FT của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3.1 Mức độ thỏa mãn của BN với phương pháp giảm đau

Bảng 3.6 Mức độ thỏa mãn của BN với phương pháp giảm đau

Mức độ hài lòng Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30) P Rất hài lòng

Hài lòng Không hài lòng

Nhóm 2 (n = 30) ± SD

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.4 Các tác dụng không mong muốn

3.4.1 Tác dụng trên tuần hoàn

Bảng 3.8 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu (ck/phút)

Tần số tim (ck/phút)

Nhóm

p Nhóm 1

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0 ± SD

(n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) T0

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Bảng 3.11 Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu

Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) T0 Min- Max ± SD

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.4.3.Các tác dụng không mong muốn khác

3.4.3.1 Mức độ tê bì - liệt vận động hai chân

Bảng 3.12 Số bệnh nhâm bị tê bì và liệt hai chân

Số bn tê bì chân

Số bn bị liệt chân

3.4.3.2 Mức độ buồn nôn,nôn sau mổ

Bảng 3.13 Số bn buồn nôn và nôn của 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm Độ

Nhóm 1 (n = 30) ± SD

Nhóm 2 (n = 30)

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn khác

Nhóm Tác dụng

KMM

Nhóm 1 (n = 30)

Nhóm 2 (n = 30)

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Bàn luận theo kết quả nghiên cứu

EM XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ!