THỰC TRẠNG NHIỄM SÁN LÁ TRUYỀN QUA CÁ Ở NGƯỜI TRÊN 15 TUỔI TẠI VÙNG HỒ THÁC BÀ - TỈNH YÊN BÁI NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Theo nghiên cứu về thực trạng ấu trùng sán lá trên cá tại các tỉnhmiền núi phía Bắc của tác giả Bùi Ngọc Thanh đã phát hiện 7/22 loài cá tạivùng hồ Thác Bà có ấu trùng sán lá gan nhỏ và

NGUYỄN QUỲNH ANH

THỰC TRẠNG NHIỄM SÁN LÁ TRUYỀN QUA CÁ Ở NGƯỜI TRÊN 15 TUỔI TẠI VÙNG HỒ THÁC BÀ - TỈNH YÊN BÁI

NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019

NGUYỄN QUỲNH ANH

THỰC TRẠNG NHIỄM SÁN LÁ TRUYỀN QUA CÁ Ở NGƯỜI TRÊN 15 TUỔI TẠI VÙNG HỒ THÁC BÀ - TỈNH YÊN BÁI

NĂM 2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Hà Nội - Năm 2019

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Viện Đàotạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng quản lý Đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Dịch tễ học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuậnlợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- PGS.TS Phạm Ngọc Minh và PGS.TS Đào Thị Minh An – TrườngĐại học Y Hà Nội những người thầy đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức,kinh nghiệm, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học và tạo điều kiện

về mọi mặt để tôi hoàn thành đề cương

- Ban lãnh đạo và các cán bộ của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnhYên Bái, Trung tâm Y tế hai huyện Yên Bình, Lục Yên tỉnh Yên Bái; Cán bộTrạm Y tế và toàn thể người dân các xã vùng ven hồ Thác Bà đã tạo điều kiệncho tôi trong quá trình thu thập số liệu làm nghiên cứu

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Ban Lãnh đạo Trung tâmKiểm soát bệnh tật tỉnh Yên Bái – nơi tôi công tác, xin cảm ơn cha mẹ, nhữngngười thân trong gia đình và những người bạn đã dành cho tôi mọi sự độngviên chia sẻ về tinh thần, thời gian và công sức giúp tôi vượt qua mọi khókhăn trong quá trình học tập và nghiên cứu

Nguyễn Quỳnh Anh

Y Hà Nội, chuyên ngành Dịch tễ học, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Phạm Ngọc Minh và PGS.TS Đào Thị Minh An

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam và được sự chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 6 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Quỳnh Anh

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH, BẢN ĐỒ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm sinh học của sán lá truyền qua cá 3

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh sán lá truyền qua cá 9

1.3 Bệnh học sán lá truyền qua cá 11

1.4 Chẩn đoán sán lá truyền qua cá 13

1.5 Điều trị sán lá truyền qua cá 14

1.6 Phòng bệnh lá truyền qua cá 16

1.7 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm sán lá truyền qua cá 16

1.8 Tình hình nghiên cứu về sán lá truyền qua cá 19

1.9 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thời gian nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp nghiên cứu 25

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 29

2.6 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 32

2.7 Sai số có thể gặp và khống chế sai số trong nghiên cứu 33

2.8 Đạo đức nghiên cứu 33

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm sán lá truyền qua cá trênngười tại vùng hồ Thác Bà tỉnh Yên Bái 55

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Thực trạng nhiễm SLTQC trên người tại 06 xã vùng ven hồ Thác Bà tỉnh Yên Bái 614.2 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng nhiễm sán lá truyền quacá……….79

-KẾT LUẬN 86 KHUYẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

SR – KST – CT Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Tỷ lệ hiện nhiễm sán lá truyền qua cá theo xã 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá theo nghề nghiệp 38

Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá theo dân tộc 39

Bảng 3.6 Cường độ nhiễm SLTQC chung của 06 xã nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Cường độ nhiễm sán lá theo từng xã 41

Bảng 3.8 Cường độ nhiễm sán lá truyền qua cá theo giới 41

Bảng 3.9 Cường độ nhiễm sán lá truyền qua cá theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.10 Kiến thức của người dân 06 xã nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh SLTQC 43

Bảng 3.11 Kiến thức của người dân 06 xã NC về đường lây bệnh SLTQC 44

Bảng 3.12 Kiến thức của người dân về món ăn truyền bệnh SLTQC 45

Bảng 3.13 Kiến thức của người dân 06 xã NC về tác hại của bệnh SLTQC 46

Bảng 3.14 Kiến thức của người dân 06 xã NC về biện pháp phòng, chống bệnh SLTQC 47

Bảng 3.15 Phân loại mức độ kiến thức về bệnh SLTQC của người dân 48 06 xã nghiên cứu 48

Bảng 3.16 Tỷ lệ người dân được tiếp cận với các thông tin về SLTQC 49 Bảng 3.17 Các nguồn thông tin mà người dân được tiếp cận 49

Bảng 3.18 Tỷ lệ ăn gỏi cá theo từng xã 50

Bảng 3.19 Lý do ăn gỏi cá của người dân 50 Bảng 3.20 Tình hình sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh của 6 xã nghiên cứu 51

Bảng 3.23 Phân loại mức độ thực hành của người dân 06 xã NC về

phòng, chống bệnh SLTQC 54

Bảng 3.24 Tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá theo giới 55

Bảng 3.25 Tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá theo TĐHV 55

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa kiến thức và tỷ lệ nhiễm SLTQC 56

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa mức độ kiến thức đạt/không đạt của người dân với tỷ lệ nhiễm SLTQC 57

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa thực hành phòng chống bệnh SLTQC và tỷ lệ nhiễm 58

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa mức độ thực hành đạt/không đạt với 59

tỷ lệ nhiễm SLTQC 59

Bảng 3.30 Mô hình hồi quy đa biến mối liên quan giữa một số yếu tố và tình trạng nhiễm SLTQC của người dân 06 xã nghiên cứu 60

Hình 1.2 Trứng sán lá gan nhỏ, tỷ lệ thật khoảng 1/200 5

Hình 1.3: Hình thế một số loài sán lá ruột nhỏ 6

Hình 1.4: Chu kỳ của sán lá gan nhỏ 7

Hình 1.5 Chu kỳ của sán lá ruột nhỏ 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bản đồ 1.1: Bản đồ phân bố sán lá gan nhỏ trên thế giới 10

Bản đồ 2.1: Bản đồ vùng hồ Thác Bà tỉnh Yên Bái 25

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm chung 36

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhiễm SLTQC theo xã 37

Biểu đồ 3.3 Phân loại cường độ nhiễm SLTQC của 6 xã nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.4: .Tỷ lệ người dân có kiến thức ở mức đạt tại 06 xã NC

48

Biểu đồ 3.5: .Tỷ lệ người dân có thực hành ở mức đạt tại 06 xã NC

54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có hơn nửa tỷ người

có nguy cơ nhiễm các loại ký sinh trùng truyền qua thức ăn, trong đó bao gồmcác loại sán lá truyền qua cá [1] [2] Các bệnh sán lá truyền qua cá (SLTQC)bao gồm sán lá gan nhỏ (SLGN) và sán lá ruột nhỏ (SLRN) Bệnh có tỷ lệmắc tương đối cao ở một số quốc gia trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu

Á, trong đó có Việt Nam Hiện nay, trên thế giới có khoảng 45 triệu ngườinhiễm sán lá gan nhỏ, riêng Châu Á có ít nhất 35 triệu người nhiễm loại sánnày [1] [2] Còn bệnh sán lá ruột nhỏ do tương đối giống với sán lá gan nhỏ

về tính chất lây truyền và dịch tễ nên cũng có tỷ lệ nhiễm tương tự với sán lágan nhỏ [5]

Việt Nam là một nước nhiệt đới, diều kiện vệ sinh môi trường còn chưatốt cùng với tập quán ăn các món chế biến từ cá chưa nấu chín của người dânnhư: gỏi cá, lẩu cá, tái cá, cá nướng là những điều kiện thuận lợi cho sự pháttriển và lan truyền của các bệnh SLTQC Cho đến nay, tại Việt Nam đã xácđịnh có ít nhất 32 tỉnh ghi nhận bệnh nhân nhiễm SLTQC, trong đó 24 tỉnh cósán lá gan nhỏ và 18 tỉnh có sán lá ruột nhỏ lưu hành [5] [6] Hầu hết các bệnhnhân nhiễm sán lá truyền qua cá giai đoạn đầu đều diễn tiến âm thầm và khóphát hiện nên thường ít được quan tâm, phòng chống Tuy nhiên nếu nhiễmsán lá gan nhỏ trong một thời gian dài sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng gan,gây nhiễm độc kéo dài và dẫn tới xơ gan, ung thư đường mật để lại hậu quả

vô cùng nghiêm trọng, thậm trí đe dọa tính mạng bệnh nhân [7]

Theo một nghiên cứu do nhóm tác giả thuộc Viện Nghiên cứu Nuôitrồng Thủy sản 1 thực hiện cho thấy nước chanh và rượu trong món gỏi cákhông có tác dụng ngăn ngừa sự lây truyền của sán lá gan nhỏ Dưới tác dụngcủa nước chanh và rượu, ấu trùng sán lá gan nhỏ vẫn có tỷ lệ sống sót và tồntại khoảng 95% [8] Nói cách khác, gỏi cá hay các món cá chưa nấu chín

chính là thủ phạm gây ra bệnh sán lá gan nhỏ nói riêng và các bệnh SLTQCnói chung Nó gắn liền với phong tục tập quán ăn uống của nhân dân nhiềuđịa phương trên cả nước trong đó có vùng hồ Thác Bà thuộc tỉnh Yên Bái

Hồ Thác Bà là một trong ba hồ nước nhân tạo lớn nhất của Việt Namthuộc địa phận 2 huyện Yên Bình, Lục Yên của tỉnh Yên Bái Người dânvùng ven hồ sống chủ yếu bằng nghề nuôi trồng và đánh bắt thủy sản, đờisống người dân còn nhiều khó khăn trong khi họ lại có tập quán ăn gỏi cá từlâu đời Ăn gỏi các loài cá nước ngọt đã trở thành một món ăn yêu thích, phổbiến được coi như món ăn đặc sản của địa phương và là thói quen khó bỏ củangười dân Theo nghiên cứu về thực trạng ấu trùng sán lá trên cá tại các tỉnhmiền núi phía Bắc của tác giả Bùi Ngọc Thanh đã phát hiện 7/22 loài cá tạivùng hồ Thác Bà có ấu trùng sán lá gan nhỏ và 21/22 loài cá có ấu trùng sán

lá ruột nhỏ, có khả năng lây nhiễm cho người với tỷ lệ nhiễm chung là 66,1%[9] Điều đó cho thấy nguy cơ nhiễm SLTQC của người dân vùng hồ Thác Bà

là rất cao Mặc dù bệnh đã và đang là mối đe dọa nghiêm trọng, gây ảnhhưởng lớn đến sức khỏe của người dân nơi đây, song cho đến nay rất ít nghiêncứu đánh giá đầy đủ về tỷ lệ nhiễm SLTQC trên người tại vùng hồ Thác Bà,

tỉnh Yên Bái Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng nhiễm sán

lá truyền qua cá ở người trên 15 tuổi tại vùng hồ Thác Bà- tỉnh Yên Bái năm 2016 và một số yếu tổ liên quan” với 2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng nhiễm sán lá truyền qua cá ở người trên 15 tuổi tại vùng hồ Thác Bà tỉnh Yên Bái năm 2016.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá truyền qua cá ở những đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh học của sán lá truyền qua cá

1.1.1 Đặc điểm chung của sán lá

Về hình thể, sán lá có thân dẹt, hình lá, mầu đỏ nâu hoặc trắng Ốngtiêu hóa chia làm đôi và là ống tắc, không thông với nhau, sán lá không cóhậu môn Sán lá đa số là lưỡng tính (trừ sán máng) trong một cơ thể sán có cả

bộ phận sinh dục đực là tinh hoàn, và bộ phận sinh dục cái là buồng trứng tửcung… [10]

Các bệnh sán lá truyền qua các bao gồm sán lá gan nhỏ và sán lá ruộtnhỏ Ngày nay với tập quán ăn gỏi cá cũng như các món cá chưa nấu chín còntồn tại ở nhiều địa phương và có xu hướng ngày càng lan rộng ra các vùngmiền trong cả nước thêm vào đó là thói quen nuôi cá, bón rau bằng phân tươihay phóng uế bừa bãi xuống ao hồ, sông, suối còn tồn tại ở nhều địa phương

Vì vậy, tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá vẫn còn tương đối cao đặc biệt ởnhững vùng có tập quán ăn gỏi cá và các món cá chưa nấu chín [11]

1.1.2 Hình thể

1.1.2.1 Sán lá gan nhỏ

Loài sán lá gan nhỏ chủ yếu trên thế giới:

+ Thuộc ngành (Phylum): Sán dẹt (Platyhelminthes)

Sán lá gan gây bệnh ở người gồm 10 loài, thuộc 02 họ sán lá ký sinh ở

ống mật và túi mật của gan, bất thường ký sinh ở ống tụy [7].

Ở Việt Nam đã xác định sự có mặt của 02 loài sán lá gan nhỏ truyền

qua cá đó là Clonorchis sinensis ở Miền Bắc và Opisthorchis viverrini ở Miền

Nam và Miền Trung [7]

Sán lá gan nhỏ C sinensis có hình lá, thân dẹt, màu đỏ nhạt, phần đầu

hình ăng ten, phần cuối có hình tròn dài 10-20mm, rộng 2-4 mm với lớp kitinphẳng Tuy nhiên, kích thước SLG nhỏ thay đổi theo lứa tuổi, theo loài vậtchủ, theo số lượng ký sinh trùng (KST) trong vật chủ và theo vị trí ký sinhcủa nó trong những ống mật lớn hay nhỏ Mỗi sán có 2 hấp khẩu: hấp khẩumiệng và hấp khẩu bụng Hấp khẩu miệng dùng để hút thức ăn và hấp khẩubụng dùng để bám vào cơ thể vật chủ Ống tiêu hóa chạy dọc hai bên thân và

là ống tắc, không nối thông với nhau Sán lá gan nhỏ không có hậu môn vìdinh dưỡng của sán chủ yếu là hình thức thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua

bề mặt của sán Vì vậy, trên thân sán có rất nhiều tuyến dinh dưỡng [5]

Trên cơ thể mỗi sán có cả bộ phận sinh dục đực và bộ phận sinh dụccái Bộ phân sinh dục của sán lá gan nhỏ gồm có tinh hoàn, buồng trứng và tửcung Tinh hoàn chiếm gần hết phía sau thân, buồng trứng ở khoảng giữathân, tử cung là một ống ngoằn ngoèo gấp khúc, lỗ sinh dục ở gần mồm hútbụng [5] Cấu tạo tinh hoàn của từng loại sán cũng khác nhau Đối với SLG

nhỏ C sinensis kích thước khá lớn 10-14mm x 2,4-3,9mm, tinh hoàn chia nhánh, trong khi vói Opithorchis viverrini có tinh hoàn phân thùy Đây là một đặc điểm điển hình nhận biết loài sán này Đối với SLG nhỏ O viverrini và

O felineus kích thước nhỏ hơn thường từ 8-11mm x 1,5-2mm [7] Theo

nghiên cứu của Chenghua Shen và cộng sự (2007) đã cho thấy hình thái loài

sán clonorchis sinensis trưởng thành được thu thập ở người sau điều trị bằng

Praziquantel cho người dân ở Hàn Quốc có kích thước: 15-20 mm x 2-3mm,thân sán có màu đỏ nâu, hoặc màu trắng [12]

Hình 1.1 Hình thể sán lá gan nhỏ a: O viverrini; b: O felineus; c: C sinensis [13]

Trứng của sán lá gan nhỏ có kích thước rất nhỏ, chiều dài từ 26-30 µm,chiều ngang từ 16-17µm, trứng có màu vàng sẫm, hình bầu dục, có một nắp

rõ, chỗ giữa nắp và phần còn lại nhô ra rõ, phía sau có một gai nhỏ [5] Đây làloại trứng nhỏ nhất trong các loại trứng giun sán ký sinh Ta có thể thấy sựkhác biệt về hình dáng trứng sán lá gan nhỏ và trứng sán lá ruột nhỏ: phầnnắp và vai của trứng sán lá gan nhỏ dày hơn so với trứng sán lá ruột nhỏ

1 Nắp 2 Gai 3 Nhân 4 Vỏ

Hình 1.2 Trứng sán lá gan nhỏ, tỷ lệ thật khoảng 1/200

C sinesis (trái) O.viverrini (phải) (Ảnh chụp tiêu bản của Nguyễn Văn Đề, Đại học Y Hà Nội 2013) 1.1.2.2 Sán lá ruột nhỏ

Hiện nay có khoảng hơn 69 loài sán lá ruột nhỏ đã được tìm thấy ở rất

nhiều quốc gia trên thế giới, phân bố theo các họ: Hetrerophyidae,

1 2

4 2

Echinostomatidae, Plagiorchiidae, Fasciolidae, Cathaemaciidae, Gastrodiscidae, Gymnophallidae, Microphallidae, Strigeidae, Leicithodendriidae, Diplostomidae, Nanophyetidae, Paramphistomatidae và Brachylaimidae, trong đó nhiều nhất là Hetrerophyidae 31 loài và Echinostomatidae 21 loài, 5 loài thuộc họ Leicithodendriidae, 4 loài thuộc họ Plagiorchiidae, các họ còn lại có từ 1-2 loài [1] [11] [14] Sán lá ruột nhỏ

đang được quan tâm nhiều do tỷ lệ nhiễm ngày càng tăng, đặc biệt là tại cácnước đang phát triển [2]

Tại Việt Nam, từ 2004-2006 đã xác định bệnh sán lá nhỏ lưu hành ở ít

nhất 18 tỉnh trong cả nước, với 8 loài sán lá ruột bao gồm: Haplorchis taichui, Haplorchis pumilio, Haplorchis yokogawai, Stellantchasmus falcatus, Procerovum varium, Centrocestus formosanus thuộc họ Heterophyidae; Echinochamus japonicus và Echinostoma revolutum thuộc họ Echinostomatidae Trong đó hay gặp nhất là Haplorchis taichui và Haplorchis pumilio thuộc họ Heterophyidae đã phát hiện ở ít nhất 9 tỉnh của

Việt Nam [5] [11] [15]

Hình 1.3: Hình thế một số loài sán lá ruột nhỏ :A) Haplorchis pumilio B) H taichui C) H yokogawai D) Stellantchasmus falcatus [17]

Giống như các loài sán lá khác, sán lá ruột nhỉ có hình chiếc lá, rất nhỏ

Sán lá ruột nhỏ trưởng thành thuộc họ Heterophyidae như Haplorchis taichui

có kích thước trung bình 0,650 x 0,275 mm, với hàng gai lớn hình nải chuối

13-18 chiếc xếp quanh giác bụng-sinh dục; Haplorchis pumilio có kích thước

trung bình 0,430 x 0,200 mm, với 36-42 gai nhỏ xếp thành hai hàng quanhgiác bụng-sinh dục Sán lá ruột nhỏ thuộc họ Echinostomatidae có kích thướctrung bình khoảng 3,5 x 2,2 mm, đầu có nhiều gai [5]

1.1.3 Chu kỳ

1.1.3.1 Sán lá gan nhỏ

Hình 1.4: Chu kỳ của sán lá gan nhỏ (nguồn: www.cdc.gov)

Chu kỳ của sán lá gan là chu kỳ phức tạp Muốn hoàn thành chu kỳphát triển, ký sinh trùng bắt buộc phải phát triển trong nhiều vật chủ trunggian khác nhau Vật chủ chính của sán lá gan nhỏ là người, ngoài ra các độngvật ăn cá khác như mèo, chó… cũng là vật chủ chính Vật chủ trung gian củasán lá gan nhỏ gồm hai vật chủ là một số loài ốc và cá nước ngọt Sinh sảncủa sán lá là sinh sản đa phôi - từ một trứng sẽ phát triển thành nhiều ấu trùngđuôi và sẽ thành nhiều ký sinh trùng trưởng thành [3]

Sán lá gan nhỏ trưởng thành ký sinh trong các ống dẫn mật nhỏ vàtrung bình ở trong gan Tại đây sán đẻ trứng, trứng theo đường dẫn mật xuốngruột rồi theo phân ra ngoài cơ thể Chỉ khi ở môi trường nước thì phôi bêntrong trứng mới phát triển thành ấu trùng lông (Miracidia) và sẽ được các loài

ốc thích hợp ăn vào

Có hơn 100 loài ốc là vật chủ thích hợp của ấu trùng sán lá gan nhỏ bao

gồm những ốc thuộc giống Bythinia, Melania… Khi vào ốc, ấu trùng lông sẽ

sống ở vùng ruột và gan – tụy, sau 21-30 ngày chúng sẽ trải qua các giai đoạnphát triển Sporocyst, Rediae và cuối cùng sẽ trở thành những ấu trùng đuôi(Cercaria), ấu trùng đuôi thoát ra khỏi ốc và bơi tự do trong nước một thờigian ngắn, sau đó sẽ chui vào trong cơ, thịt, dưới lớp vảy của các loài cá nướcngọt phát triển thành nang trùng (Metacercaria) Ở Việt Nam những loài cá chép,

cá rô, cá giếc, cá trôi, cá trắm, cá mè… đều có thể nhiễm ấu trùng Nếu người ănphải cá nước ngọt, cá muối, cá làm dưa, cá nướng, cá hun khói… có chứa nangtrùng chưa nấu chín, khi đến tá tràng ấu trùng thoát ra khỏi nang và di chuyểnhướng về đường mật [16] Sau 15 giờ ấu trùng sẽ di chuyển tới ống mật và tại đâysau khoảng 26 ngày sẽ phát triển thành sán trưởng thành Tuổi thọ của sán lá gannhỏ ở người là trên 15-25 năm, có khi lên tới 26-40 năm [5]

1.1.3.2 Sán lá ruột nhỏ

Khác với sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ trưởng thành ký sinh ở ruộtnon, tuy nhiên diễn biến chu kỳ cũng giống như sán lá gan nhỏ sán lá ruột đẻtrứng tại ruột non, trứng theo phân ra ngoài Trứng rơi vào môi trường nước

bị ốc thích hợp ăn và nở ra ấu trùng lông trong ốc (với họ Heterophyidae)hoặc nở ấu trùng lông rồi chui vào ốc thích hợp (với họ Echinostomatidae) đểphát triển thành ấu trùng đuôi Ấu trùng đuôi xâm nhập vào cá nước ngọt,rụng đuôi phát triển thành ấu trùng nang (nang ấu trùng) ở trong thịt, mang cá(bằng mắt thường khó nhìn thấy ấu trùng nang) Người hoặc động vật ăn phải

cá có ấu trùng nang chưa được nấu chín, ấu trùng này vào dạ dày, xuống ruột

nở ra sán lá ruột trưởng thành và ký sinh ở đó [5],[6]

Hình 1.5 Chu kỳ của sán lá ruột nhỏ (nguồn: www.cdc.gov)

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh sán lá truyền qua cá

Khối cảm thụ là các động vật cũng như nguồn bệnh

Phân bố: ở các vùng có tập quán ăn gỏi cá, hay các món cá chưa nấuchín Chủ yếu là các quốc gia Châu Á, đặc biệt là khu vực Đông Nam Á [5]

Sán lá gan nhỏ là một bệnh phổ biến ở các quốc gia châu Á Trên thếgiới, có khoảng 680 triệu người sống trong khu vực có nguy cơ nhiễm sán lágan nhỏ, trong số đó có khoảng 35 triệu người đã bị nhiễm sán lá gan nhỏ vàgần một nửa số người nhiễm đến từ Trung Quốc [17] Tại Trung Quốc, bánđảo Triều Tiên và miền Bắc Việt Nam chủ yếu nhiễm sán lá gan nhỏ loại

C.sinensis Vùng dịch tễ mức nặng bao gồm các tỉnh cận nam Trung Quốc

(Quảng Đông, Quảng Tây) và một số tỉnh phía Bắc (Heilong jang, Jilin vàLiaoning) Trong nghiên cứu của Lun năm 2005, người ta ước tính rằng 15

triệu người Trung Quốc bị nhiễm C.sinensis và khoảng 570 triệu người sống

trong vùng lưu hành Tại các tỉnh Quandong và Quangxi nhà vệ sinh đượcxây dựng liền kề với ao cá Sự lây nhiễm xảy ra khi nang trùng Metacercariaexâm nhập vào cá và người ăn gỏi cá hoặc cá chưa nấu chín có chứa nangtrùng [17] Tính riêng trong khu vực Đông Nam Á, khoảng 67 triệu người có

nguy cơ nhiễm trùng với Opisthorchis viverrini, với 10 triệu người được ước

tính bị nhiễm tác nhân gây bệnh này ở tiểu vùng sông Mekong: Thái Lan,Lào, Campuchia, Miền Nam Việt Nam [18] [19]

Bản đồ 1.1 :Bản đồ phân bố sán lá gan nhỏ trên thế giới

Trong khi đó, sán lá gan nhỏ loại O felineus phân bố chủ yếu ở Nga,

Ukraina, phía Tây Xiberi, Belaruscia, Kazakhstan, các nước châu Âu nhưItalia, Thụy Điển, Đức, Hà Lan, Thổ Nhĩ Kì [7]…

Căn cứ vào đặc điểm hình thái học, hiện tại đã xác định 2 loài sán lá

gan nhỏ gây bệnh tại Việt Nam là C.sinensis ở đồng bằng Bắc Bộ và O.viverrini ở miền Trung Năm 1996-1997 Nguyễn Văn Đề và cộng sự đã xác định được loài sán lá gan nhỏ C.sinensis tại các tỉnh phía Bắc và O.viverrini

tại Phú Yên bằng hình thái học Năm 2002 Lê Thanh Hòa, Nguyễn Văn Đề đã

thẩm định được loài sán lá gan nhỏ C.sinensis và O.viverrini bằng sinh học

phân tử [20]

1.2.2 Bệnh sán lá ruột nhỏ

Sán lá ruột nhỏ có chu kỳ phát triển tương tự như sán lá gan nhỏ, conđường lây nhiễm cũng do ăn cá chưa nấu chín, nên vùng dịch tễ sán lá gannhỏ cũng là vùng dịch tễ của sán lá ruột nhỏ và mức độ nhiễm cũng song songvới nhau [11]

Vật chủ trung gian thứ nhất là ốc P striatulus và M cuberculatus [5]

gan thấy có những điểm phình giãn, những chỗ phình giãn này thường có màutrắng nhạt và tương ứng với sự giãn nở của ống mật.

Diễn biến lâu dài và thứ phát của nhiễm C.sinensis bao gồm viêm, tăng

sinh biểu mô, xơ cứng ống mật và cuối cùng phát triển ung thư đường mật[21] Một trong những con đường tác động của ký sinh trùng là phá hủy tổ

chức xung quanh Có thể C.sinensis không phải là nguyên nhân trực tiếp ung

thư, nhưng các sản phẩm trao đổi chất, dịch tiết của sán có tác dụng như chấtkích thích quá trình dị sản

1.3.1.2 Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh sán lá gan nhỏ phụ thuộc nhiều vàocường độ nhiễm và phản ứng của vật chủ Với những trường hợp ít, có khikhông có triệu chứng gì đặc biệt Những trường hợp nhiễm trên 100 sán, triệuchứng xuất hiện rõ Trong giai đoạn khởi phát thường có những rối loạn dạdày, ruột, chán ăn, ăn không tiêu, buồn nôn, đau âm ỉ vùng gan, tiêu chảy vàtáo bón thất thường Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể bị phát ban, nổi mẩn vàbạch cầu ái toan tăng đột ngột, sang thời kỳ toàn phát những triệu chứng nàycàng rõ rệt hơn Về triệu chứng chung, bệnh nhân bị thiếu máu, gầy sút, phù

nề, đôi khi sốt thất thường [22]

Theo Nguyễn Văn Đề, các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân SLGnhỏ được phát hiện tại cộng đồng thường không rõ ở những ca nhiễm nhẹ,chủ yếu là triệu chứng rối loạn tiêu hóa Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng củanhững trường hợp bệnh sán lá gan nhỏ tới bệnh viện là:

1 Rối loạn tiêu hóa 100%

1.3.2 Sán lá ruột nhỏ

Cho đến nay vấn đề bệnh lý do sán lá ruột nhỏ gây nên chưa đượcnghiên cứu một cách đầy đủ Tuy nhiên một số nghiên cứu đã tìm ra đượcnhững ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe con người khi nhiễm các loài sánnày Bệnh lý thông thường gây ra bởi sán lá ruột nhỏ là hiện tượng teo lôngnhung ruột, tăng sinh tế bào niêm mạc với mức độ khác nhau [24] Nghiêmtrọng hơn, một số loài như Stellantchasmus falcatus, Haplorchis spp, vàProcerovum spp khi ký sinh trên người có thể có hiện tượng ký sinh lạc chỗ:Trứng và sán trưởng thành từ niêm mạc ruột non xâm nhập theo đường tuầnhoàn đến van tim, não bộ và tủy sống [15] Những trường hợp này rất nguyhiểm và có thể dẫn đến tử vong Trứng của sán lá ruột nhỏ Heterophyes đãđược tìm thấy đóng kén trong não của bệnh nhân có triệu chứng thần kinh làmột bằng chứng cụ thể về hiện tượng lạc chỗ của sán lá truyền qua cá [25]

1.4 Chẩn đoán sán lá truyền qua cá

+ Dịch tễ học: Tiền sử đã từng ăn gỏi cá, ăn cá chưa nấu chín hoặc sống

ở trong vùng có tập quán ăn gỏi cá cho phép định hướng tới bệnh do sán látruyền qua cá

+ Chẩn đoán lâm sàng: Mặc dù bệnh nhân sán lá gan nhỏ ở thời kỳ toànphát có một số triệu chứng lâm sàng rõ rệt nhưng không thường xuyên vàđiều quan trọng là chúng không đặc hiệu cho bệnh sán lá gan nhỏ nên cần đếncác xét nghiệm để có thể chẩn đoán xác định nhiễm sán lá gan nhỏ và sán látruyền qua cá nói chung

+ Chẩn đoán cận lâm sàng: Cho đến nay việc chẩn đoán xác định bệnhphải dựa vào kết quả xét nghiệm tìm thấy trứng sán lá truyền qua cá trongphân/dịch tá tràng [22] Một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: Siêu âm gan cóhình ảnh gan tăng sáng, đường mật trong và ngoài gan dày lên và có thể dãnrộng, có thể thấy sán lá gan nhỏ trong đường mật, trường hợp nhiễm nhiều có

thể tháy các ổ sán trong gan dễ nhầm với u thứ phát; Xét nghiệm máu chứcnăng gan có thể rối loạn ở giai đoạn cuối của bệnh [5].

+ Xét nghiệm phân tìm trứng sán có thể dùng nhiều phương pháp như xétnghiệm trực tiếp bằng nước muối sinh lý, tuy đơn giản nhưng dễ bị bỏ sótnhững trường hợp nhẹ Xét nghiệm phân bằng ly tâm lắng cặn Formalin-Ether Trong đó xét nghiệm phân bằng phương pháp Kato, Kato- Katz làphương pháp nhanh, đơn giản và phù hợp với điều kiện thực địa Tuy nhiên,cần chú ý phân biệt trứng sán lá ruột nhỏ thuộc họ Heterophyidae với trứngsán lá gan nhỏ và trứng sán lá ruột nhỏ thuộc họ Echinostomatidae dễ nhầmvới trứng giun đũa không thụ tinh [5]

Để khắc phục điểm này, tác giả Santo M và cộng sự năm 2009 cho rằng:người ta dùng phương pháp sinh học phân tử để phân biệt trứng sán

O.viverrini, C.sinensis, H.pumilio và H.taichui [26] Nhưng phương pháp này

khá đắt tiền và khó triển khai tại thực địa

Ngoài ra các xét nghiệm miễn dịch như miễn dịch huỳnh quang IFA,miễn dịch hấp phụ gắn men ELISA có tính đặc hiệu cao, giá thành đắt

1.5 Điều trị sán lá truyền qua cá

Trước đây, việc điều trị sán lá truyền qua cá còn gặp nhiều khó khăn.Trước khi Praziquantel ra đời, chúng ta đã sử dụng nhiều loại thuốc cổ điển

để điều trị bệnh như: Delagyl, Medamin, Azinox, Cloxyl Trong đó Cloxylđược dùng rộng rãi ở Việt Nam trong những năm đầu của thập kỷ 80 Phác đồCloxyl 60mg/kg/ngày x 5 ngày đã được ghi nhận là cho kết quả khá khả quantrong điều trị sán lá gan nhỏ với 73,6% thuyên giảm triệu chứng rõ rệt và 40-70% sạch trứng sau 1 năm [23] Nhưng vì độc tính cao nên hiện nay khôngdùng

Các chế phẩm và dẫn xuất của Benzimidazol như Albendazol,Mebendazole (Vermox, Medamin) trong điều trị bệnh sán lá gan nhỏ ở Việt

Nam cho biết thuốc có hiệu lực nhưng thấp đối với C.sinensis Mebendazole

(vermox) 10mg/kg/ngày x 5 ngày cho 11,6% sạch trứng Benzimidazol(Medamin) 10 mg/kg/ngày x 5 ngày cho 19% sạch [23]

Praziquantel được áp dụng để điều trị bệnh sán lá gan nhỏ trên thế giớinhững năm đầu của thập kỷ 80 Thuốc có biệt dược là Biltricide, Distocide làdẫn xuất của Pyrazinoisoquinolin được phát hiện năm 1972, có hiệu quả điềutrị nhiều bệnh sán lá và sán dây cho hiệu quả cao [5] Praziquantel có dạngbột màu trắng, vị đắng, bền vững ở điều kiện bình thường Thuốc ngấmnhanh, làm tăng tính thấm của tế bào ký sinh trùng đối với ion hóa trị 2 như

Ca ++ dẫn đến tăng nồng độ Ca++ trong tế bào, làm vỡ tế bào và làm sánchết Ngoài ra, Praziquantel còn làm giảm nồng độ glycogen nội sinh và làmgiảm giải phòng lactat của ký sinh trùng

Praziquantel hấp thụ tốt qua đường uống, khoảng 80% hấp thụ qua dạdày và ruột non Nồng độ thuốc cao nhất trong máu sau khi uống 1-3 giờ vàbắt đầu đào thải sau 1-1,5 giờ Có khoảng 70-80 thuốc đào thải qua thận sau24h [27]

Hiện nay, Praziquantel được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam để điều trịsán lá gan nhỏ với liều 75mg/kg cân nặng/ ngày chia 3 lần, uống cách nhau 4-

6 giờ và điều trị sán lá ruột nhỏ với liều 40mg/kg/ngày, liều duy nhất.Praziquantel nói chung rất an toàn trong điều trị tại cộng đồng, tác dụngkhông mong muốn có thể gặp bao gồm cảm giác hơi mệt, hơi nóng mặtthoáng qua và nhức đầu, một vài trường hợp cá biệt bị sốt nhẹ và đau bụngthoáng qua Theo dõi quá trình dùng thuốc qua nhiều năm cho thấyPraziquantel với liều chỉ định là an toàn đối với mọi lứa tuổi và có thể ápdụng rộng rãi, thuận tiện trong cộng đồng Nghiên cứu của Đặng Thị CẩmThạch và cộng sự năm 2005, cho thấy phác đồ Praziquantel liều 25mg/kgx 3

lần/ngày x 1 ngày có hiệu quả cao trong điều trị C sinensis tại thực địa với tỷ

lệ sạch trứng trên 96% và giảm trứng trên 99% sau can thiệp 6 tháng Antoàn, ổn định qua nhiều năm, áp dụng và được cộng đồng chấp nhận [28].

Theo dõi 100 trường hợp nhiễm C sinensis do ăn gỏi cá tại xã Kim Bình

(Kim Sơn, Ninh Bình) cho thấy: Đợt đầu điều trị bằng Praziquantel cho tỷ lệsạch trứng 58%, tỷ lệ giảm trứng là 82,9% Trong năm kế tiếp, số người còn

ăn gỏi cá giảm xuống 44/100, mặc dù phác đồ điều trị không thay đổi, hiệuquả điều trị tăng rõ rệt, tỷ lệ sạch trứng đạt tới 88%, giảm trứng 97% [29]

1.6 Phòng bệnh lá truyền qua cá

Phòng chống bệnh sán lá truyền qua cá ở nước ta được đưa vào chươngtrình phòng chống bệnh giun sán quốc gia Về nguyên tắc việc phòng bệnh látruyền qua cá giống như phòng bệnh giun sán ký sinh trùng đường ruột khác:Quản lý, xử lý phân, giữ gìn vệ sinh môi trường, vệ sinh cá nhân, điều trị cánhân và điều trị hàng loạt, tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh…

Do chu kỳ của Sán lá truyền qua cá qua vật chủ trung gian như ốc, cá rồimới vào người nên việc phòng bệnh có thể tác động vào nhiều khâu nhưng có

ý nghĩa thực tiễn và hiệu quả nhất là cắt đứt đường lây truyền từ cá sangngười bằng cách không ăn cá sống hoặc cá chưa nấu chín dưới mọi hình thức.Bởi vậy, giáo dục sức khỏe cộng đồng tuyên truyền cho người dân biết về conđường lây truyền và bỏ tập quán ăn gỏi cá là công tác hết sức thiết yếu Mặtkhác để đảm bảo sức khỏe người bệnh và góp phần diệt mầm bệnh cần tiếnhành điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân nhiễm sán lá truyền qua cá kết hợp cácbiện pháp môi trường

1.7 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm sán lá truyền qua cá

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã chứng minhmột số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm SLTQC với mức độ khác nhaunhư: Giới tính, kiến thức về nguyên nhân gây bệnh SLTQC, kiến thức vềđường lây và món ăn truyền bệnh, kiến thức tác hại của bệnh, thực hành ăngỏi cá…

Ba Vì, thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ nữ nhiễm SLGN là 30,4% thấp hơnnhiều so với nam giới (60,3%) [40] Điều này khá là phù hợp, do người dânthường ăn gỏi cá đi kèm với uống rượu, trong các bữa nhậu nên nam giớithường ăn gỏi cá nhiều hơn, đây là điều kiện lây truyền bệnh SLTQC chủ yếu,còn phụ nữ thì ít có thói quen này.

1.7.2 Kiến thức về đường lây và món ăn truyền bệnh

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự chênh lệch đáng kể về tỷ lệ nhiễmsán lá của nhóm người biết và không biết về đường lây truyền bệnh sán látruyền qua cá Như nghiên cứu của Ngọ Văn Thanh tại Nga Sơn, Thanh Hóanăm 2014 chỉ ra lệ nhiễm SLGN của nhóm người hiểu sai về đường lâynhiễm sán lá là 26,9%, cao hơn rõ rệt nhóm người hiểu đúng (chỉ nhiễm7,3%) Nhóm hiểu sai đường lây nhiễm sán có nguy cơ nhiễm sán cao gấp4,666 lần so với nhóm hiểu đúng, OR = 4,666 [11] Điều này được giải thíchbởi những người đã hiểu biết về đường lây truyền bệnh sán lá thì họ cũng biếtcách phòng tránh bệnh SLTQC tốt hơn, nên tỷ lệ nhiễm cũng thấp hơn

1.7.3 Kiến thức về tác hại của bệnh

Cũng trong nghiên cứu của tác giả Ngọ Văn Thanh điều tra tại NgaSơn, Thanh Hóa năm 2014 đã cho thấy lệ nhiễm sán lá của nhóm người hiểusai về tác hại nhiễm sán lá là 24,6%, cao hơn rõ rệt nhóm người hiểu đúng

(9,2%) Nhóm hiểu sai tác hại bệnh sán lá có nguy cơ nhiễm sán cao gấp3,216 lần so với nhóm hiểu đúng, OR = 3,216 [11] Nghiên cứu của Hà TấnDũng tại Khánh Thượng, Ba Vì, Hà Nội năm 2015 cho thấy người có kiếnthức về tác hại của bệnh SLGN ở mức không đạt có nguy cơ nhiễm sán gấp1,96 lần nhóm người có kiến thức đạt [40] Điều này hoàn toàn phù hợp vìnhững người đã hiểu biết đúng về tác hại khi bị bệnh SLTQC thì thường họrất sợ khi bị nhiễm sán Do đó họ thường lo lắng và có ý thức hơn để phòngtránh bệnh SLGN, nên tỷ lệ nhiễm bệnh cũng thấp hơn.

1.7.4 Thực hành ăn gỏi cá

Theo một nghiên cứu do nhóm tác giả thuộc Viện Nghiên cứu Nuôitrồng Thủy sản 1 thực hiện cho thấy nước chanh và rượu trong món gỏi cákhông có tác dụng ngăn ngừa sự lây truyền của sán lá truyền qua cá Dưới tácdụng của nước chanh và rượu, ấu trùng sán lá gan nhỏ vẫn có tỷ lệ sống sót vàtồn tại khoảng 95% [8] Nói cách khác, hành vi ăn gỏi cá hay các món cáchưa nấu chín chính là thủ phạm gây ra bệnh sán lá gan nhỏ nói riêng và cácbệnh SLTQC nói chung Điều này cũng được khẳng định trong nghiên cứucủa các tác giả như: nghiên cứu của Ngọ Văn Thanh tại Nga Sơn, Thanh Hóanăm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá của nhóm người đã từng

ăn gỏi cá nước ngọt là 25,9%, cao hơn rất nhiều nhóm người chưa từng ăn gỏi

cá chỉ nhiễm 1,5% Nhóm đã từng ăn gỏi cá có nguy cơ nhiễm sán cao gấp23,019 lần so với nhóm chưa từng ăn, OR = 23,019 [11] Tương tự trong báocáo của tác giả Đỗ Trung Dũng và cộng sự (2007) khi nghiên cứu 615 người

có tiền sử ăn gỏi cá, có đến 64,9% bị nhiễm các loại sán lá truyền qua cá [47].Cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Thái và cộng sự tại xã HữuBằng, huyện Kiến Thụy, thành phố Hải Phòng năm 2012, tỉ lệ nhiễm sán lácủa người có tiền sử ăn gỏi cá là 19,37%, cao hơn hẳn người không có tiền sử

ăn gỏi cá chỉ nhiễm 2,68% [43] Đặc biệt trong nghiên cứu của Hà Tấn Dũng

tại Khánh Thượng, Ba Vì, Hà Nội (2015) cho thấy có mối liên quan giữa hành

vi ăn gỏi cá và thực trạng nhiễm sán lá gan nhỏ Những người có tiền sử ăngỏi cá có nguy cơ nhiễm SLGN gấp 57,6 lần những người không ăn gỏi cá[40]

1.8 Tình hình nghiên cứu về sán lá truyền qua cá

1.8.1 Nghiên cứu về sán lá gan nhỏ

Nghiên cứu của Đặng Thị Cẩm Thạch năm 2005 đã thống kê C sinensis xảy ra ở ít nhất 12 tỉnh miền Bắc với tỷ lệ nhiễm biến động theo địa

phương và thời điểm điều tra với tỷ lệ nhiễm trung bình là 17,23% Tỷ lệnhiễm cao nhất tại Ninh Bình (28,94%) rồi đến Nam Định (25,98%), BắcGiang (16,29%), Hải Phòng (13,1%), Thanh Hóa (9,47%), Hà Tây (8,29%),Hòa Bình (5,0%), Hải Dương (4,9%), Hà Nội (0,43%), Tuyên Quang (0,4%)

và thấp nhất ở Thái Bình (0,2%) [28]

Đến năm 2007 theo điều tra của Nguyễn Văn Đề, Nguyễn Văn Chươngbệnh sán lá gan nhỏ đã được phát hiện ít nhất ở 25 tỉnh tập trung chủ yếu ởvùng có thói quen ăn gỏi cá, trong đó có 15 tỉnh phía Bắc và 10 tỉnh miềnTrung – Tây Nguyên với tỷ lệ nhiễm khác nhau từ 0,2 - 37% [30, 31] Nghiêncứu của Nguyễn Văn Chương năm 2010 tại tỉnh Đăk Nông, cho kết quả tỷ lệ

nhiễm sán lá gan nhỏ C sinensis là 10,75% (76/707 đối tượng) [32]

Các vùng có tỷ lệ nhiễm cao chủ yếu là vùng mà cộng đồng có thói quen

ăn gỏi cá và các món cá nước ngọt chưa nấu chín, đó là: vùng Đồng bằngchâu thổ sông Hồng, đặc biệt là vùng ven biển miền Bắc

Năm 2008, Trương Tiến Lập và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về thựctrạng nhiễm sán lá gan nhỏ tại 3 huyện ven biển tỉnh Nam Định với 2117 mẫuphân đã được xét nghiệm cho thấy tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ là 24,7%, cường

độ nhiễm sán lá gan nhỏ trung bình dưới 5.000 trứng/g phân Điều tra 1.612người tại ba huyện này cho tỷ lệ ăn gỏi cá từ 24,0% đến 86,9% [33]

Trong nghiên cứu sán lá truyền qua cá trên người tại Nghệ An, An Giang

và Nam Định năm 2004-2005 của Nguyễn Văn Đề và cộng sự đã tiến hànhđiều tra trên 1.376 người Kết quả: tại Nghệ An, tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua

cá (sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ) là 0,06% Tại Nam Định, tỷ lệ nhiễmsán lá truyền qua cá là 64,9%, trong đó nhiễm sán lá gan nhỏ là 50,6%, nhiễmsán lá ruột nhỏ là 52,4% [34]

Một cuộc điều tra khác của Lê Thị Tuyết và cộng sự cũng được thựchiện tại Nam Định nhằm mục mục tiêu: đánh giá nhận thức và thực hành củangười trưởng thành về bệnh sán lá gan nhỏ tại hai xã thuộc tỉnh Nam Định.Kết quả cho thấy: tỷ lệ người dân nhận thức được về nguyên nhân gây bệnh là31,2%, tác hại của bệnh là 56,6%, các biện pháp phòng bệnh là 47,5% Tỷ lệngười dân ăn gỏi cá rất cao (45,2%) và người có tiền sử ăn gỏi cá có nguy cơnhiễm sán lá gan nhỏ cao gấp 210 lần so với người không ăn gỏi cá [35].Năm 2013, Đỗ Mạnh Cường và cộng sự tiến hành nghiên cứu thực trạngnhiễm sán lá gan nhỏ tại một phường của Hải Phòng, cho thấy tỷ lệ nhiễm sán

lá gan nhỏ là 15,69%, nam nhiễm cao hơn nữ (17,0% với nam và 14,39% vớinữ) 37,84% người dân tại điểm điều tra có ăn cá chưa nấu chín Một số yếu

tố ảnh hưởng đến nhiễm sán lá gan nhỏ như nghề nghiệp, tập quán ăn cá chưanấu chín, nuôi súc vật trong nhà [36]

Ngoài khu vực châu thổ sông Hồng, vùng Bắc miền Trung cũng là nơingười dân có thói quen ăn gỏi cá nước ngọt khá phổ biến

Như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đề và cộng sự năm 2002 tại xãNga Tân huyện Nga Sơn tỉnh Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ ăn gỏi cá của ngườidân ở đây rất cao (67,9%) Số gia đình có ao thả cá chiếm 73,3%, trong đó có

sử dụng phân người và gia súc nuôi cá là 30,4% Tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ

là 11%(94/856) [37]

Năm 2013, một cuộc điều tra của Trần Quang Trung và cộng sự nhằmmục tiêu khảo sát kiến thức, thực hành về phòng chống sán lá gan nhỏ củangười dân hai tỉnh Thái Bình và Nam Định cho kết quả: trên 50% người dân

có biết đến bệnh sán lá gan nhỏ, tuy nhiên người dân khu vực này vẫn có tỷ lệ

ăn gỏi cá rất cao (Thái Bình: 75%, Nam Định 51,5%) Người dân có kiến thức

về phòng chống sán lá gan nhỏ là có tuy nhiên tỷ lệ thực hành đúng về phòng,chống sán lá gan nhỏ vẫn còn thấp [38]

Nhiễm sán lá truyền qua cá không chỉ có ở vùng đồng bằng ven biển, màcòn xuất hiện ở một số vùng đồng bằng khác Một điều tra cắt ngang tiếnhành vào tháng 9-2007 tại xã Khánh Thượng huyện Ba Vì, Hà Tây của tác giảCao Bá Lợi được tiến hành trên 1400 người dân tại 6/13 thôn ở tất cả các độtuổi đã được xét nghiệm phân tìm trứng ký sinh trùng đường ruột theophương pháp Kato – Katz Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ là45,8%, có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm sán la gan nhỏ giữa nam và nữ (52% sovới 40% với p<0,05) [39]

Đến năm 2015, tác giả Hà Tấn Dũng đã tiến hành một nghiên cứu nhằmđánh giá thực trạng và các yếu tố nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ trên ngườicũng tại xã Khánh Thượng huyện Ba Vì Hà Nội Kết quả cho thấy trong tổng

số 208 đối tượng được xét nghiệm phân, có 98 người cho kết quả dương tínhvới sán lá gan nhỏ, chiếm tỷ lệ 47,1% [40]

1.8.2 Nghiên cứu về sán lá ruột nhỏ

Theo báo cáo của tác giả Waikagul J, năm 1991 ở khu vực Đông Nam

Á đã xác định có ít nhất 23 loài sán lá ruột ký sinh ở người Chủ yếu có 7 họ

đó là Echinostomatidae, Fasciolidae, Heterophyidae, Lecithodriidae, Microphallidae, Paramphistomatidae và Plagiorchiidae Các loài hay gặp thuộc các họ Heterophyidae, Echinostomatidae và Fasciolopsis buski [41].

Hàn Quốc là quốc gia có tình trạng nhiễm sán lá ruột nhỏ nặng Tác giảChai Jy và Lee S.H (2002) đã cho rằng các loài sán lá ruột nhỏ truyền quathức ăn đã và đang ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe cộng đồng Hàn Quốc[24].

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạngnhiễm sán lá truyền qua cá nhưng chủ yếu là sán lá gan nhỏ, một số ít nghiêncứu đã chỉ ra được tình trạng nhiễm sán lá ruột nhỏ, cụ thể như: Nghiên cứuthực trạng nhiễm sán lá truyền qua cá và thành phần loài trên người tại hai xãNghĩa Phú và Nghĩa Lạc huyện Nghĩa Hưng tỉnh Nam Định của tác giảNguyễn Văn Đề và cộng sự (2006) đã phát hiện 6 loài sán lá truyền qua cátrong đó chỉ có 1 loài sán lá nhỏ và có đến 5 loài sán lá ruột nhỏ, trong đó tỷ

lệ nhiễm sán lá ruột nhỏ đơn thuần là 14,3% [42]

Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu Đỗ Trung Dũng và cộng sự (2014),

các loài sán thuộc họ Heterophyidae như Haplorchis taichui, Haplorchis pumilio, Stellantchasmus falcatus, Centrocestus formosanus đã được xác

định là có ký sinh trên người tại 9 tỉnh của Việt Nam Nguyên nhân nhiễm cácloại sán này là do ăn thức ăn được chế biến từ cá chưa nấu chín như gỏi cá,lẩu cá, cá nướng và đây thực sự là một vấn đề sức khỏe tại cộng đồng [15]

1.9 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu

Yên Bái là một tỉnh miền núi phía Bắc nằm ở trung tâm vùng núi và trung

du Bắc bộ với 9 huyện, thị, thành phố và hơn 30 dân tộc sinh sống, tổng diện tích6.887,67 km2 với dân số trung bình năm 2016 là 800.150 người [49] Hồ Thác

Bà là một trong ba hồ nước nhân tạo lớn nhất của Việt Nam với diện tích80km, gồm 24 xã thuộc địa phận 2 huyện Yên Bình, Lục Yên của tỉnh YênBái

Lục Yên là một huyện miền núi nằm ở phía đông bắc của tỉnh YênBái, tiếp giáp với các tỉnh Lào Cai, Hà Giang và Tuyên Quang, với số dân trên 10vạn người thuộc 18 dân tộc anh em sinh sống Huyện có 24 đơn vị hành chínhtrong đó có 23 xã và một thị trấn [51] Yên Bình là một huyện miền núi của tỉnh,trung tâm huyện cách thành phố Yên Bái 8km về phía đông nam với tổng diệntích tự nhiên là 773,196 km2 và dân số là 107.882 người Toàn huyện có 24 xã vàhai thị trấn: TT Yên Bình và TT Thác Bà [50]

Hồ Thác Bà có tổng diện tích mặt nước là 19.000 ha gồm hơn 1300 đảolớn nhỏ, các hang động tự nhiên và nguồn cá nước ngọt rất phong phú Vùngven hồ có 24 xã, gồm 19 xã thuộc huyện Yên Bình: TT.Thác Bà, TT Yên Bình,Phúc Ninh, Yên Thành, Tân Hương, Vũ Linh, Phúc An, Ngọc Chấn, Xuân Long,Mông Sơn, Bảo Ái, Cảm Ân, Xuân Lai, Mỹ Gia, Vĩnh Kiên, Đại Đồng, Hán Đà,Thịnh Hưng và 5 xã thuộc huyện Lục Yên: Trung Tâm, Minh Tiến, PhanThanh,Tân Lập, An phú Một bộ phận lớn người dân các xã ven hồ ngoài nghềnông họ còn sống nhờ vào hoạt động nuôi trồng, đánh bắt thủy sản trên hồ, thunhập chung còn thấp, đời sống người dân còn khó khăn trong khi họ lại có tậpquán ăn gỏi cá từ lâu đời Với họ gỏi cá từ lâu đã trở thành một món ăn quenthuộc, rất sẵn có, tiện lợi và là một thói quen khó bỏ của người dân nơi đây Chođến nay có rất ít nghiên cứu được tiến hành để đánh giá về tỷ lệ nhiễm, sán látruyền qua cá trên người dân vùng hồ Thác Bà, tỉnh Yên Bái

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người dân sống tại vùng hồ Thác Bà tỉnh Yên Bái

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Từ 15 tuổi trở lên

- Không giới hạn về giới, nghề nghiệp, dân tộc

- Người đủ điều kiện năng lực nhận thức, để nhớ lại, trả lời và đưa ra quyết địnhtham gia nghiên cứu

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng đã sử dụng thuốc tẩy sán trong vòng 6 tháng tính đến thời điểm điềutra, phỏng vấn

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khác với tình trạng nhiễm các loại giun sán đường ruột khác với một tỷ lệcao và phân bố rộng cả nước, tình trạng nhiễm sán lá truyền qua cá chỉ tập trung ởnhững vùng có tập quán ăn gỏi cá nước ngọt Vì vậy, trong nghiên cứu này, địađiểm được lựa chọn dựa vào yếu tố dịch tễ

Nghiên cứu được tiến hành tại 06 xã vùng ven hồ Thác Bà thuộc 2 huyệnLục Yên, Yên Bình của tỉnh Yên Bái Đó là: Yên Thành, Phúc Ninh, TT Thác

Bà, Trung Tâm, Tân Hương, Minh Tiến

Bản đồ 2.1: Bản đồ vùng hồ Thác Bà tỉnh Yên Bái

(nguồn: www.yenbai.gov)

2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5/2018 đến 5/2019

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Thực hiện hồi cứu số

liệu đã thu thập từ năm 2016

p: Tỷ lệ nhiễm sán lá truyền qua cá, chọn p=0,47 (Theo Hà Tấn Dũng

năm 2015, nghiên cứu: Thực trạng và các yếu tố nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân xã Khánh Thượng, huyện Ba Vì Hà Nội, luận văn bác sỹ

chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội) [40];

q = 1- p = 0,53;

d = 0,05 (Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ

lệ của quần thể);

Sau khi tính toán có n = 382

Vì chọn mẫu nhiều giai đoạn nên sử dụng hiệu ứng thiết kế (designeffect) Khi đó số mẫu là 382 x 2 = 764 Như vậy ta có cỡ mẫu n = 764 Trênthực tế, nhóm nghiên cứu đã tiến hành điều tra được 777 người

 Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn gồm các bước:

+ Chọn xã: Lập danh sách toàn bộ các xã vùng ven hồ Thác Bà, tỉnh YênBái Bốc thăm ngẫu nhiên để chọn ra 06 xã từ 24 xã trên Các xã được chọn là

TT Thác Bà, Yên Thành, Phúc Ninh, Tân Hương, Minh Tiến, Trung Tâm.+ Chọn thôn: Lập danh sách toàn bộ thôn trong 06 xã trên Tiếp tục bốcthăm ngẫu nhiên để chọn ra 05 thôn trong mỗi xã Vậy tổng số thôn được điềutra là 30 thôn Sau đó lập danh sách toàn bộ người dân từ 15 tuổi trở lên trongcác thôn được chọn (theo danh sách hộ gia đình của thôn)

+ Chọn đối tượng điều tra:

Do dân số của các thôn là không chênh lệch nhau quá nhiều nên em tínhtrung bình mỗi thôn chọn: 764/30=25.5 (làm tròn là 26 người) được điều tra.Tính khoảng cách mẫu:

Tổng số người từ 15 tuổi trở lên trong thôn

k =

26Lập danh sách tất cả người dân từ 15 tuổi trở lên trong các thôn đượcchọn, tiến hành chọn các đối tượng trong thôn theo phương pháp ngẫu nhiên

hệ thống: Chọn một số ngẫu nhiên nằm trong khoảng cách mẫu, ta dượcngười thứ nhất (x), tiếp tục những người tiếp theo sẽ là: x+k; x+2k; x+3k…Cho đến khi mỗi thôn chọn đủ 26 người vào điều tra.

- Cỡ mẫu cho điều tra KAP: Tất cả những người đã được xét nghiệmphân đều được điều tra KAP

2.4.3 Khung lý thuyết cho nghiên cứu:

Thực hành

về bệnh

SLTQC

Kiến thức về bệnh SLTQC

Yếu tố nhân khẩu: tuối, giới, nghề, dân tộc, học vấn

Nhiễm sán

lá truyền qua cá

2.4.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

PP, công

Nghề nghiệp Công việc chính tạo thu nhập hiện

tại cho đối tượngTrình độ học vấn Trình độ học vấn cao nhất của đối

Cường độ nhiễm: bằng số trứng trung bình trong 1 gam phân (EPG)

Bộ câu hỏi

Kiến thức về đường lây nhiễm sán lá truyền qua cáKiến thức về tác hại của Sán

lá truyền qua cá tới sức khỏecon người Kiến thức đạt/ không đạtKiến thức về các biện pháp

phòng bệnh SLTQCTiền sử ăn gỏi cá Đã từng ăn/ chưa bao giờ ăn

Lý do ăn gỏi cá Tỷ lệ % lý do ăn gỏi cá

Tiếp cận các thông tin về

bệnh sán lá truyền qua cá Có/không

Hành vi đại tiện xuống ao,

hồ, sông, suối Có / không

 Chỉ số mô tả cường độ nhiễm

Cường độ nhiễm = số trứng trung bình trong 1 gam phân (EPG)

Phân loại cường độ nhiễm:

Nhiễm nhẹ: dưới 1000 trứng/ 1 gam phân;

Nhiễm trung bình: từ 1000 – 9999 trứng /1 gam phân ;

Nhiễm nặng: từ 10000 trứng /1 gam phân trở lên

 Chỉ số mô tả kiến thức, thực hành của người dân về bệnh SLTQC

Kiến thức về bệnh sán lá truyền qua cá:

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết về nguyên nhân/đường lây/món ăn truyền bệnh/ cách phòng bệnh sán lá truyền qua cá

Thực hành về phòng, chống bệnh sán lá truyền qua cá:

Tỷ lệ đối tượng có ăn gỏi cá;

Tỷ lệ đối tượng có tiếp cận các thông tin về bệnh sán lá truyền qua cá;

Tỷ lệ đối tượng có hành vi đại tiện xuống ao, hồ, sông, ruộng;

Tỷ lệ đối tượng có sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh/ có sử lý phân đúng cách trước khi sử dụng

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Kỹ thuật xét nghiệm phân

- Người thực hiện xét nghiệm: cán bộ của Trung tâm Kiểm soát bệnhtật tỉnh Yên Bái.

- Xét nghiệm phân theo kỹ thuật Kato – Katz để xác định tỷ lệ nhiễmsán lá truyền qua cá

Kỹ thuật xét nghiệm phân Kato – Katz

Phương pháp Kato – Katz Xác định tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm sán

lá trong phân người dựa vào sự bắt màu Malachite của trứng trong tiêu bảndày, được làm trong Phương pháp này được thực hiện theo hướng dẫn thốngnhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) như tóm tắt dưới đây

+ Dụng cụ:

Kính hiển vi Olympus – Nhật, vật kính 10, vật kính 40;

Miếng bìa nhựa hình chữ nhật có kích thước 30x40x1,42mm ở giữa có

hố tròn đường kính 6 mm Tấm bìa này có thể có kích thước của hố tròn và độdày của bìa khác nhau phụ thuộc vào từng nước sản xuất;

Miếng lưới lọc bằng kim loại;