ÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIẾP XÚC VỚI AMIĂNG VÀ CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN AMIĂNG

Trong những năm qua, ở Việt Nam việc xác định các ngành nghề có sử dụng amiăng và tác hại của nó đến sức khỏe người tiếp xúc mới chỉ tập trung chủ yếu vào ngành sản xuất tấm lợp amiăng-x

CỤC QUẢN LÝ MÔI TRƯỜNG Y TẾ

DỰ ÁN “BẢO VỆ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG GIAI ĐOẠN 2009-2011”

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIẾP XÚC VỚI AMIĂNG VÀ CÁC BỆNH LIÊN QUAN

ĐẾN AMIĂNG NĂM 2009

Chủ nhiệm : TS Trần Thị Ngọc Lan

Cơ quan chủ trì: Cục Quản lý môi trường y tế

Hà Nội - 2010

BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG

(DỰ ÁN BẢO VỆ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG GIAI ĐOẠN 2009-2011)

1 Tên hoạt động:

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIẾP XÚC VỚI AMIĂNG

VÀ CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN AMIĂNG

2 Chủ nhiệm : TS.Trần Thị Ngọc Lan, Phó Cục trưởng

3 Cơ quan chủ trì: Cục quản lý môi trường y tế

4 Thời gian thực hiện: Từ tháng đến tháng 3/2010

5 Thuộc Dự án: “Bảo vệ sức khoẻ người lao động, giai đoạn 2009-

2011”, do Bộ Y tế Lao động và Phúc lợi Nhật Bản tài trợ thông qua Tổ chức Y tế thế giới

6 Mã dự án: VTN/08/OCH-L

7 Danh sách những người thực hiện:

- Ths.Trần Anh Thành Phó trưởng phòng YTLĐ-TNTT, Cục Quản lý

MTYT

- TS Nguyễn Hoài Nga Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Bệnh viện K Trung

ương

- TS Vũ Văn Vũ Trưởng khoa U bướu, Bệnh viện U bướu TP.HCM

- BS.CKII Tạ Chi Phương Trưởng khoa u bướu, Bệnh viện phổi Trung ương

- PGS.TS.Trần Văn Ngọc Trưởng khoa hô hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM

- PGS.TS Đỗ Bá Quyết Phó Giám đốc Bệnh viện 103

- ThS.nguyễn Huy Dũng Giám đốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

- TS Lê Thị Hằng Giám đốc bệnh viện Xây dựng

- ThS Đinh Xuân Ngôn Trưởng khoa ATLĐ, Viện YHLĐ và VSMT

-TS Phạm Văn Hải Giám đốc TT KHMT và phát triển bền vững, Viện KHKT Bảo hộ Lao động

Mục lục

1.1.2.Tiêu chuẩn vệ sinh đối với bụi Amiăng trong MTLĐ 15

1.2.Tác hại của Amiăng đến sức khỏe người tiếp xúc 17

3.1.1.Đặc điểm các doanh nghiệp có sử dụng Amiăng 33

3.1.3 Kết quả giám sát MTLĐ tại các doanh nghiệp 37

3.1.4.Kết quả giám sát sức khỏe người LĐ tiếp xúc với Amiăng 45

3.2.Đánh giá mối liên quan giữa tiếp xúc Amiăng và các trường

hợp bị tử vong do ung thư màng phổi tại cộng đồng giai đoạn

2007-2008

bị tử vong

48

3.2.1.Đặc điểm của đối tượng bị tử vong do ung thư màng phổi

tại cộng đồng giai đoạn 2007-2008

cộng đồng

48

3.2.2.Tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu 52

3.2.3 Kết quả chẩn đoán bệnh theo các cấp cơ sở Y tế 53

7 Phụ lục II 63

PHẦN A

TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI

Theo Tổ chức Y tế thế giới và một số nghiên cứu về lâm sàng và dịch tễ học trên thế giới cho thấy amiăng liên quan với bệnh bụi phổi- amiăng và ung thư đường hô hấp ở người như ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổi

và màng bụng, những thay đổi ở màng phổi như dày màng phổi, mảng màng phổi, can xi hoá màng phổi

Trong những năm qua, ở Việt Nam việc xác định các ngành nghề có sử dụng amiăng và tác hại của nó đến sức khỏe người tiếp xúc mới chỉ tập trung chủ yếu vào ngành sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng, nguy cơ tiếp xúc với amiăng ở các ngành nghề có sử dụng amiăng thực sự vẫn chưa được nghiên cứu

có hệ thống Hơn nữa, việc nghiên cứu các bệnh liên quan đến amiăng (ARD) trong đó có ung thư trung biểu mô thì hầu như chưa có

Để đánh giá được nguy cơ tiếp xúc và bệnh liên quan đến amiăng ở người lao động nhằm đưa ra ra các biện pháp phòng chống bệnh nghề nghiệp liên quan đến amiăng một cách hữu hiệu thực hiện công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người lao động, nhóm nghiên cứu đã triển khai đề tài “ Nghiên cứu các bệnh liên quan đến amiăng ở những người tiếp xúc”

Đề tài được tiến hành trong hai năm 2010-2011 do Cục quản lý môi trường y tế - Bộ Y tế chủ trì cùng với sự tham gia của các cán bộ chuyên ngành

y học lao động và điều trị trong lĩnh vực các bệnh về phổi và ung thư từ Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường, Viện nghiên cứu khoa học kỹ thuật Bảo hộ lao động, 06 bệnh viện chuyên khoa về ung thư và bệnh phổi tại Hà Nội và TP

Hồ Chí Minh

1 Kết quả nổi bật của đề tài:

1.1 Đánh giá tình hình sử dụng amiăng ở Việt Nam:

Hàng năm Việt Nam nhập khẩu amiă ng trung bình khoảng từ

60.000 đến 70.000 tấn loại Chryrotyle; Người lao động trong các doanh nghiệp

sử dụng amiăng khoảng 11.000 người /năm và người tiếp xúc trực tiếp với amiăng khoảng 8.450 người

Kết quả khảo sát các doanh nghiệp liên quan đến amiăng trên 63 tỉnh thành: có 54 doanh nghiệp, ngành nghề có sử dụng hoặc tiếp xúc với amiăng bao gồm vận chuyển amiăng nhập khẩu, khai thác mỏ Serpentin, sản xuất phân bón NPK, sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng, sản xuất vật liệu chịu lửa và các vật liệu xây dựng, sản xuất má phanh trong đó có 35/54 doanh nghiệp là sản xuất tấm lợp amiăng-xi măng chiếm 64,81% với sản lượng trung bình khoảng 75 triệu

m2/năm

Phân tích bụi môi trường lao động tại các cơ sở sản xuất cho thấy nồng độ sợi amiăng trong các doanh nghiệp sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng dao động từ 0,04 - 0,8 sợi/ml không khí, có nơi vượt TCVSCP từ 2-8 lần; nồng độ sợi amiăng ở khu vực khoan khai thác mỏ serpentin dao động từ 0,2 - 0,7 sợi/ml không khí, như vậy cũng có nơi vượt TCVSCP tới 07 lần

1.2 Bệnh liên quan đến amiăng ở những người tiếp xúc:

Kết quả chụp phim X-quang phổi cho 590 người lao động có nguy cơ

tiếp xúc với amiăng tại các doanh nghiệp sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng năm

2010, có 01 trường hợp có hình ảnh tổn thương bụi phổi –amiăng ( thể 0/1s); 02 trường hợp có hình ảnh tổn thương bụi phổi - silic (thể 0/1p); 05 trường hợp có hình ảnh tổn thương lao phổi; 01 trường hợp có hình ảnh tiêu xương sườn và 01 trường hợp theo dõi u vùng trung thất

Qua điều tra phỏng vấn thân nhân của 117 trường hợp bị tử vong do ung thư màng theo báo cáo tử vong của các Trạm y tế xã/phường năm 2007-2008 xác định lại được 29 trường hợp là ung thư màng phổi chiếm 24,79 % ; 52 trường hợp bị bệnh liên quan đến phổi là 44,4% và 36 trường hợp bị tử vong là

do các bệnh khác 30,8% Tiền sử nghề nghiệp của 29 trường hợp bị tử vong do

ung thư màng phổi có 11 trường hợp là làm ruộng chiếm 37,93%; 6 trường hợp

là công nhân 20,68% và các nghề khác là 5 trường hợp chiếm 17,24%

Kết quả phỏng vấn tìm tiền sử nghề nghiệp liên quan đến amiăng ở 447 trường hợp bệnh liên quan đến amiăng vào nhập viện tại 06 bệnh viện tham gia nghiên cứu cho thấy có 46 trường hợp được chẩn đoán ung thư trung biểu mô màng phổi (Mesothelioma màng phổi ) chiếm 10,30% và 401trường hợp bệnh liên quan đến amiăng khác chiếm 89,70%, trong đó ung thư phổi là 76,51%; ung thư phế quản là 12,3% và dày màng phổi là 0,89%

Trong 46 trường hợp ung thư trung biểu mô có 06 người có tiền sử tiếp xúc với amiăng chỉ có 13,04%; trong 401 trường hợp bệnh liên quan đến amiăng khác có 34 người có tiền sử tiếp xúc với amiăng chiếm 8,48 % và trong đó tiếp xúc nghề nghiệp là 3,74% và ở nhà có mái lợp amiăng-xi măng là 4,74 %

Trong 39 mẫu bệnh phẩm ung thư trung biểu mô gửi sang Bệnh viện Hiroshima, Nhật Bản đã được chuyên gia Nhật Bản xác định chẩn đoán là 08 trường hợp chiếm 20,51%, trong đó không có trường hợp nào có tiền sử rõ ràng tiếp xúc nghề nghiệp với amiăng

2 Áp dụng vào thực tiễn sản xuất và đời sống xã hội:

Kết quả của nghiên cứu sẽ đóng góp thêm các số liệu nghiên cứu khoa học

về tình hình sử dụng amiăng và nguy cơ tiếp xúc cũng như khả năng phát sinh, phát triển bệnh liên quan đến amiăng của người lao động ở Việt Nam

Các kết quả của nghiên cứu này cũng là cơ sở cho các nhà quản lý y tế lao động định hướng trong vấn đề quản lý môi trường lao động và sức khỏe người lao động có liên quan đến amiăng ở Việt Nam

3 Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt:

Đề tài nghiên cứu đã triển khai theo đúng tiến độ, nội dung và các sản phẩm của đề tài đã đạt được mục tiêu và nội dung của đề cương nghiên cứu đã

phê duyệt

4.Kinh phí sử dụng:

Trong quá trình triển khai, đề tài nghiên cứu đã sử dụng kinh phí theo đúng quy định của Nhà tài trợ và Tổ chức Y tế thế giới

PHẦN B KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI 1.ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1.Tính cấp thiết của nghiên cứu:

Amiăng là một loại bụi khoáng chứa hợp chất silicat kép magie, có dạng hình sợi, có tính cách nhiệt, cách điện, chống mòn cao Nhờ đặc tính ưu việt này nên amiăng được khai thác và sử dụng rộng rãi trong nhiều ngành công nghiệp như xây dựng, đặc biệt là trong công nghệ sản xuất tấm lợp miăng- xi măng; ống dẫn nước, nồi hơi; các vật liệu cách nhiệt, cách điện; áo quần chống cháy và còn được sử dụng trong công nghệ quốc phòng, du hành vũ trụ, nhà máy điện hạt nhân Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 3000 sản phẩm công nghiệp và dân dụng có chứa amiăng

Amiăng tồn tại trong thiên nhiên dưới dạng sợi và được phân thành

2 nhóm chính là Amphybole và Serpentine Nhóm Amphybol gồm có 5 loại: Crocidolit, Amosit, Tremolit, Actinolit và Anthrophylit, nhóm này rất độc nên nhiều nước đã cấm sử dụng trong đó có Việt Nam Nhóm Serpentin chỉ có một đại diện duy nhất là Chrysotile Kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy tất cả các loại amiăng đều có thể gây ung thư, tuy nhiên amiăng Chrisotile ít độc hơn so với các loại amiăng nhóm Amphybole [1],[3]

Amiăng xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp, đường tiêu hóa

và đâm xuyên qua da Theo WHO (1989) và một số nghiên cứu về lâm sàng

và dịch tễ học cho thấy amiăng gây nên một số bệnh gọi là bệnh liên quan đến amiăng viết tắt là ARD bao gồm: Bệnh bụi phổi-amiăng (Asbestosis); ung thư trung biểu mô (Mesothelioma); ung thư phổi phế quản; mảng màng phổi, dày màng phổi và vôi hoá màng phổi [45][46]

Mesothelioma là loại ung thư hiếm gặp, tỷ lệ mắc thấp khoảng 1-2 phần triệu và trong thập kỷ gần đây tỷ lệ này tăng lên ở các nước công nghiệp hoá từ 10-25 phần triệu/ năm 1990 Có nhiều tác giả cho rằng loại ung thư này có mối

liên quan chặt chẽ và thường xuất hiện sau 30 năm tiếp xúc với amiăng [34],[37]

Trong những năm qua, ở Việt Nam việc xác định các ngành nghề

có sử dụng amiăng và tác hại của nó đến sức khỏe người tiếp xúc mới chỉ tập trung chủ yếu vào ngành sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng Nguy cơ tiếp xúc với amiăng ở các ngành nghề khác như khai thác mỏ; sản xuất má phanh, phân bón (NPK), nồi hơi hoặc phá dỡ các công trình xây dựng, sửa chữa tàu thủy thực sự vẫn chưa được nghiên cứu Hơn nữa, việc nghiên cứu các bệnh liên quan đến amiăng trong đó có ung thư trung biểu mô thì hầu như chưa có

Để đánh giá được nguy cơ tiếp xúc với amiăng và tình trạng sức khỏe của người tiếp xúc nhằm đưa ra các biện pháp phòng chống bệnh nghề nghiệp liên quan đến amiăng một cách hữu hiệu để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe cho người lao động, đề tài “Nghiên cứu các bệnh liên quan đến amiăng

ở những người tiếp xúc” được nhóm nghiên cứu tiến hành trong 2 năm

2009-2011 Nghiên cứu này cũng được sự cộng tác của GS.Ken Takahashi thuộc khoa Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường, trường Đại học tổng hợp Kitakyushu và

GS Kouki Inai, trường Bệnh viện Hiroshima Nhật Bản trong quá trình xây dựng đề cương nghiên cứu và phân tích các mẫu bệnh phẩm chẩn đoán xác định các trường hợp ung thư trung biểu mô

1.2.Mục tiêu nghiên cứu:

1.2.1.Khảo sát tình hình sử dụng amiăng ở Việt Nam

1.2.2 Mô tả thực trạng các bệnh liên quan đến amiăng ở những người tiếp xúc

2.TỔNG QUAN 2.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

2.1.1.Đặc điểm và tính chất của sợi amiăng:

Amiăng là chất không cháy, cách điện tốt, bền với nhiệt độ cao và với các chất hoá học như axít và kiềm và rất lâu mòn.[1],[3]

Amiăng là silicát kép của can xi (Ca) và magie (Mg), chứa SiO2 có trong tự nhiên, cấu trúc của amiăng được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm serpentine: Chrysotile (Amiăng trắng), nhóm sợi serpentine có

dạng xoắn và cũng là loại sợi amiăng duy nhất còn được sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển

- Nhóm amphibole gồm: Actinolite, Amosite (Amiăng nâu),

Crocidolite (Amiăng xanh), Tremolite, Anthophyllite Nhóm sợi amphibole có cấu tạo dạng thẳng, hình kim, gọi chung là amiăng nâu và xanh Nhóm amphibole đã bị cấm sử dụng ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam

Hình 2.2 Sợi Amphibole

2.1.2 Tình hình sử dụng amiăng trên Thế giới

Công nghiệp khai thác và sử dụng amiăng phát triển mạnh từ cuối thế kỷ

19 Các mỏ amiăng lớn ở Canada, Nga, Phần Lan, Nam Phi được khai thác với sản lượng lớn Trong những thập niên gần đây, mặc dù hàng năm có hàng triệu tấn amiăng vẫn được khai thác và sử dựng, nhưng xu hướng tiêu thụ amiăng đang giảm dần ở các nước trên toàn thế giới Năm 1980 trên thế giới tiêu thụ khoảng 4,1 đến 4,4 triệu tấn amiăng nhưng đến năm 1993 giảm xuống còn 2,8 triệu tấn Liên Xô sản xuất amiăng chiếm 58% tổng lượng amiăng trên toàn thế giới và sử dụng 90% số amiăng đã khai thác Canada, Zimbabwe, Brazil, Trung Quốc, Nam Phi cũng là nước sản xuất và xuất khẩu amiăng Trong khi nhu cầu

sử dụng amiăng ở Bắc Mỹ và các nước Tây Âu giảm thì sự tiêu thụ amiăng ở châu Phi, châu Á và châu Mỹ La tinh lại tăng [16]

Theo thống kê của Canada năm 2002, lượng sản xuất amiăng ở một số nước trên thế giới cao nhất là ở Cộng hòa liên bang Nga khoảng 750.000 tấn

Bảng 2.1 Sản lượng chrysotile sản xuất

ở các nước trên thế giới

Nguồn từ “Pure white - Asbestos - a Canadian scrapbook” Canada, năm 2002

Hiện nay nhiều nước công nghiệp phát triển trên thế giới đã giảm sử dụng một cách đáng kể hoặc cấm sử dụng amiăng [29 ] Tuy nhiên amiăng vẫn được

sử dụng rộng rãi tại các nước đang phát triển như Trung Quốc, Ấn độ, Thái Lan [44]

Thế giới, lượng tiêu thụ amiăng cao nhất là khoảng 5 triệu tấn /năm và bắt đầu giảm vào năm 1980, đến nay còn khoảng 2 triệu tấn (giảm 60% trong 20 năm qua) Có 7 nước sản xuất amiăng chính, mỗi năm mỗi nước sản xuất khoảng 50.000 tấn, riêng Nga và Canada chiếm 78% Tuy nhiên cũng khó xác định chính xác lượng người sản xuất và tiêu thụ [28]

Bảng 2.2.Tình hình khai thác, xuất nhập khẩu amiăng của thế giới năm 2008

Nguồn: USGS, 2008

Theo các báo cáo ở Hội nghị Quốc tế về amiăng cho các nước Trung và Đông Âu tháng 11/1997 một số nước sử dụng nhiều amiăng nhất thế giới trong năm 1994-1995 là Trung Quốc 220.000 tấn, Nhật bản 195.000 tấn, Brazin 190.000 tấn, Thái Lan 164.000 tấn và Ấn Độ 123.000 tấn Các nước Đông Âu như Bungary sử dụng 32.000 tấn/ năm Hungary hơn 7000 tấn/ năm, Rumani 7.500 tấn/ năm Nguồn Amiăng của những nước này nhập khẩu từ Liên Xô cũ

và chủ yếu làm vật liệu xây dựng, ống dẫn nước, má phanh ô tô[16]

Hàn Quốc cấm nhập và sử dụng crocidolite và amosite từ năm 1997 Năm

1986 quy định giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp đối với chrysotile là 2 sợi/ml, giảm xuống 0.1 sợi/ml năm 2001 và có hiệu lực vào năm 2003 [23]

Báo cáo tại hội nghị về amiăng tháng 9 năm 2002 tại Kytakyusu, theo các tác giả Kahashi, Furuyas, Murayama ; Morinaga K(2002) ở Nhật 1970-1990 nhập amiăng từ 200.000-250.000 tấn/năm Năm 2000, tái xử lý khoảng 100.000 tấn Năm 1996, lượng amiăng nhập sử dụng cho ngành vật liệu xây dựng là 93%, trong đó 42.1% là làm sàn tàu, 20.6% làm ngói lợp, 18,4% làm tấm xi măng đúc sẵn, tấm bột giấy-xi măng, 5,6% dùng cho công nghiệp má phanh ô

tô 2,9%, tấm nối 1,4%, vật liệu ma sát cơ khí 1.0%.[42]

Theo Yiping Feng, Jian Liu,Tianhu Zhang (2002),Trung Quốc là nước sản xuất amiăng lớn sau Nga và Canada và sản xuất tăng nhanh vào những năm

1990 Trung Quốc có 120 mỏ và 1.236 nhà máy sản xuất các sản phẩm có

amiăng, công suất hàng năm đạt 441.700 tấn sợi amiăng và 391.000 tấn sản phẩm amiăng với số công nhân là 120.000 người Trung Quốc cấm nhập crocidolite từ năm 1994 và cấm khai thác và sử dụng crocidolite từ năm 2001 [41],[47]

Theo các tác giả Hock Siang Lee,Hun Ping Oei (2002), Singapore trong những năm 1980-1990 có 40-60 cơ sở sử dụng amiăng và sản phẩm amiăng có đăng ký, đến năm 1995 còn 15 cơ sở sử dụng trong đó chủ yếu là dùng amiăng thô, sản xuất má phanh, sản xuất tấm gioăng [25]

Biểu đồ2.1 Mười nước tiêu thụ nhiều amiăng nhất trên thế giới năm 2008

Theo thống kê của Cục khảo sát địa chất Mỹ, USGS năm 2008, thì có 10 nước tiêu thụ nhiều amiăng nhất thế giới trong đó đứng đầu là Trung Quốc

chiếm 26,98%

2.1.3 Quy định về bụi amiăng trong môi trường lao động

Mức độ tiếp xúc đối với các loại amiăng rất khác nhau trong các loại công nghệ sản xuất và sử dụng amiăng

Bảng 2.3 Nồng độ amiăng tại một số cơ sở sản xuất của Mỹ (1972-1978)

Ở Mỹ năm 1972 - 1978, qua phân tích mẫu bụi cá nhân của công nhân làm việc trong các dây chuyền công nghiệp có sử dụng amiăng khác nhau cho thấy

ở mức độ tiếp xúc bụi sợi amiăng < 2,0 sợi/ml thì trong sản xuất tấm lợp amiăng

- xi măng là 98,5 % trong tổng số mẫu đo, sản xuất tấm nỉ, giấy amiăng là 99,6% và sản xuất tấm cách nhiệt, điện là 88,6% [1]

Bảng 2.4 Quy định về nồng độ sợi amiăng tại nơi làm việc

của một số quốc gia

2.1.4 Tác hại của amiăng đến sức khỏe người tiếp xúc

Theo WHO(1989), và một số nghiên cứu về lâm sàng và dịch tễ học cho thấy amiăng liên quan với bệnh bụi phổi- amiăng và ung thư đường hô hấp ở người như ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổi và màng bụng, những thay đổi ở màng phổi như dày màng phổi, mảng màng phổi, can xi hoá màng phổi.[46]

Hình 2.3 Hình ảnh bệnh bụi

phổi – amiăng

Hình 2.4 Hình ảnh mảng màng phổi Một trong các lĩnh vực công nghiệp sản xuất các sản phẩm có amiăng là sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng Kết quả của 11 nghiên cứu cohort bao gồm những nghiên cứu từ Mỹ (Hughes và CS, 1987) từ Canada (Finklestein, 1984) và các nghiên cứu ở Đan Mạch, Italia, Đức đã kết luận rằng công nhân chỉ tiếp xúc với Chrysotile cho thấy dấu hiệu về mức độ bệnh liên quan đến amiăng thấp hơn so với công nhân sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng có lẫn các sợi crocidolite và amosite

Theo Trung tâm thống kê sức khoẻ Mỹ, từ năm 1968-1994 có 12.179 trường hợp tử vong do bệnh liên quan đến amiăng Nghiên cứu của đại học Mount Sinai-Mỹ trong những năm giữa thập kỷ 90, hàng năm có 9.700 công nhân Mỹ chết vì các bệnh có liên quan đến amiăng, trong đó tỷ lệ tử vong do ung thư liên quan đến amiăng của ngành xây dựng chiếm 34% trong các ngành công nghiệp Từ 1991-1994, trong các ca bệnh bụi phổi- amiăng bị chết có 24%

là công nhân xây dựng và 7% là công nhân đóng tàu [35]

Cộng hòa liên bang Nga là nước xuất khẩu, sử dụng amiăng và có số lượng người lao động tiếp xúc trực tiếp với amiăng rất cao Burmistrova,T.(1997) tiến hành chụp phim x quang phổi cho trên 2000 công nhân tiếp xúc với amiăng

chrysotile ở các ngành công nghiệp khác nhau cho thấy có 15,3% có hình ảnh bất thường trên phim x quang [20]

Phần Lan tiêu thụ amiăng cao nhất vào những năm 50-70, ước tính hậu quả bệnh do amiăng là sau 40 năm vào những năm 1990-2020 sẽ là cao nhất [28]

Viện y học lao động Phần Lan (FIOH) kết hợp với Viện Hàn lâm Y học lao động Nga và Viện an toàn vệ sinh lao động (NIOSH) của Mỹ đã khám lâm sàng

và chụp X quang phổi cho 2003 công nhân tiếp xúc nghề nghiệp với amiăng thấy có khoảng 10% công nhân có hình ảnh tổn thương kiểu đám mờ nhỏ không đều (irregular opacities) và 4% hình ảnh canxi hoá màng phổi trên phim Xquang phổi với tuổi nghề trên 10 năm, tuổi đời trên 47 năm [ 28]

Hầu hết các tác giả cho rằng amiăng liên quan đến sự bất thường của màng phổi là mảng màng phổi, dày màng phổi và được phát hiện qua phim X quang phổi Ung thư trung biểu mô là loại ung thư hiếm gặp, tỷ lệ mắc thấp khoảng 1-2 phần triệu và trong thập kỷ gần đây tỷ lệ này tăng vọt ở các nước công nghiệp hoá từ 10-25 phần triệu/ năm vào năm 1990 ở các nước Tây âu và trong đó cũng có các trường hợp là tiếp xúc với amiăng Người ta cũng cho rằng bệnh thường xuất hiện sau 30 năm tiếp xúc [37],[43]

Theo Yiping Feng, Jian Liu,Tianhu Zhang (2002)[21], [47],Trung Quốc là nước đứng thứ 3 trên thế giới sau Nga và Canada trong sản xuất amiăng, với 120

mỏ và 1.236 nhà máy, có sản lượng amiăng và các sản phẩm chứa amiăng tăng nhanh vào những năm 1990 Công suất hàng năm đạt 441.700 tấn sợi amiăng và 391.000 tấn sản phẩm amiăng với số công nhân là 120.000 người Từ năm1949-

1986 có 4.289 ca bệnh bụi phổi - amiăng Dựa trên tỷ lệ số ca bệnh bụi amiăng trên số ca bệnh bụi phổi (pneumoconiosis), ước tính sẽ có 4,690 ca bệnh bụi phổi-amiăng trên tổng số 425,000 bệnh nhân bệnh bụi phổi vào năm 2000 Shixiong Cai, Zhang Chaohe (2001) cũng cho biết: qua 25 nghiên cứu cắt ngang từ 1960-1999 trên 16,193 đối tượng làm ở các mỏ và nhà máy, thì tỷ lệ trung bình bệnh bụi phổi-amiăng phổ biến là 13.6% và thời gian tiếp xúc trung

phổi-bình là từ 10-15 năm Năm 1970, qua một số điều tra dịch tễ học ở công nhân tiếp xúc với amiăng đã phát hiện các ca ung thư phổi có hoặc không mắc bệnh bụi phổi-amiăng Năm 1982 nghiên cứu trên 9,950 công nhân làm ở 9 nhà máy sản xuất các sản phẩm amiăng và 6,198 công nhân 5 mỏ khai thác amiăng, kết quả cho thấy là SMR ung thư phổi là 2.78 và 3,46, ghi nhận có 4 ca ung thư trung biểu mô[41]

tác giả Kahashi, Furuyas, Murayama ; Morinaga K(2002) ở Nhật từ năm

1970-1990 nhập amiăng từ 200.000-250.000 tấn/năm Năm 2000, tái xử lý khoảng 100.000 tấn Năm 1985 có 784 trường hợp bị bệnh bụi phổi - amiăng, năm 1994

có 462 trường hợp Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằng khó xác định nguyên nhân ung thư phổi do tiếp xúc với amiăng Hàng năm chỉ có từ 10-20 ca ung thư phổi được xác định là do tiếp xúc nghề nghiệp có liên quan đến amiăng (con số này thông qua hệ thống bồi thường bệnh nghề nghiệp)[42]

Ở Nhật Bản, từ năm 2001đã cấm dùng amiăng làm tấm lợp Theo Takahashi K, Sera Y năm 1999, tiến hành chụp phim X-quang phổi cho 200,000 công nhân trong giai đoạn 5 năm có 36 ca có hình ảnh mảng màng phổi Bắt đầu

từ năm 1984 các trường hợp bị ung thư trung biểu mô do tiếp xúc với amiăng mới được đền bù là 4 trường hợp nhưng đến năm 1999 là 25 trường hợp[43] Hàn Quốc [23] cấm nhập và sử dụng crocidolite và amosite từ năm 1997 Năm

1986 quy định giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp đối với chrysotile là 2 sợi/ml cho đến năm 2001 giảm xuống là 0.1 sợi/ml và có hiệu lực vào năm 2003 Các báo cáo về trường hợp ung thư cho biết ung thư phổi tăng nhanh hơn so với 15 năm trước đấy, số tử vong cũng tăng gấp 3 lần Năm 1993, chụp X quang phổi cho các công nhân dệt amiăng kết quả là có 3% có biểu hiện bệnh bụi phổi-amiăng, 1/2 số này thấy có biến đổi chức năng hô hấp hạn chế Người ta cũng thấy có mối liên quan rõ ràng về liều đáp-trả trong nhóm nghiên cứu, không có ai trong nhóm dưới 10 năm làm việc có biểu hiện bệnh, trong khi đó 8% số người làm trên 20 năm có các biểu hiện bất thường trên phim X quang phổi

Theo các tác giả Hock Siang Lee, Hun Ping Oei (2002, Singapore,trong những năm 1980-1990 có 40-60 cơ sở sử dụng amiăng và sản phẩm amiăng có đăng

ký, đến năm 1995 còn 15 cơ sở sử dụng trong đó chủ yếu là dùng amiăng thô, sản xuất má phanh, sản xuất tấm gioăng đệm có chứa thành phần amiăng

Từ năm 1980 dến năm 2000, hầu hết các công nhân tiếp xúc với amiăng đều được chụp phim X quang phổi từ 3 năm đến 5 năm 1 lần.Từ năm 1972 đến 1996

có 38 ca được khẳng định bị mắc bệnh bụi phổi-amiăng, có 82% là công nhân sản xuất amiăng-xi măng, không có ca nào từ các ngành sản xuất gioăng hay má phanh.[25]

Theo Sariton Taptagaporn (2002), Suwadee Thaweesuk (2011), Thái Lan là nước sử dụng nhiều amiăng lượng nhập khẩu năm 2009 là 102,738 tấn /năm và năm 2010 là 79,250 tấn /năm, nhưng cho đến nay chưa phát hiện được trường hợp nào bị bệnh bụi phổi-amiăng Các tác giả nghiên cứu trên 701 công nhân thấy có 13 trường hợp dầy màng phổi và có tiếp xúc nghề nghiệp trên 10 năm với amiăng

Stayner và CS, dựa trên số liệu phân tích tiêu chuẩn Chrysotile 0,1 sợi/ml

của OSHA, Mỹ đã được dự báo là sẽ có xấp xỉ 5% ung thư phổi và 2% mắc

bệnh bụi phổi-amiăng Nguy cơ ung thư phổi được tính trong phân tích này cao hơn kết quả nghiên cứu trước đây ở vùng mỏ Quebec, Canada Với kết luận này cho thấy, những kết quả của các nghiên cứu có sự biến động là rất rộng[31 ] John M và CS (1986), cho biết có 150.000 công nhân cơ khí và thợ sửa chữa phanh ô tô ở các gara ô tô ở nước Mỹ tiếp xúc với bụi amiăng Kết quả đo bụi cho thấy công nhân thường xuyên tiếp xúc với nồng độ bụi amiăng quá mức cho phép[27]

Frost,G và cộng sự (2008) đã tiến hành khảo sát tỷ lệ tử vong của 31.302 công nhân phá/tháo dỡ amiăng ở Anh quốc cho thấy số trường hợp tử vong chung tăng lên (SMR=123, CI 95% 119-127) trong đó bao gồm cả ung thư phổi

và ung thư trung biểu mô Các yếu tố nguy cơ được xem xét bao gồm các kỹ

thuật xử lý bụi, các loại hình mặt nạ, khẩu trang được sử dụng, thời gian tháo dỡ mối ngày, và thời gian tiếp xúc trong suốt quá trình làm việc [24]

Marina Musti và cộng sự nghiên cứu bệnh-chứng về mối liên quan giữa ung thư trung biểu mô và tiếp xúc với amiăng trong môi trường làm việc tại 1 nhà máy sản xuất tấm lợp amiăng-xi măng ở Bari (Italia), kết quả cho thấy những người sống trong phạm vi 500 m của nhà máy có tỷ suất chênh (OR) bằng 5.29 một cách có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1.18-23.74) [34] Qua nhiều nghiên cứu, các tác giả cho rằng quá trình phát sinh bệnh liên quan đến amiăng như mảng màng phổi, can xi hóa màng phổi, ung thư phổi thường là sau 10 đến 20 năm và ung thư trung biểu mô là sau 30 đến 40 năm tiếp xúc

mesothelioma

Latency Time (adapted from Bohlig 1975)

Biểu đồ 2.2 Mối liên quan giữa sự phát sinh bệnh

và thời gian tiếp xúc với amiăng

Trong các tài liệu nghiên cứu nước ngoài về ảnh hưởng sức khỏe do tiếp xúc amiang, bệnh Ung thư trung biểu mô (UTBM) được nghiên cứu khá nhiều:

Pito,J Hodgson, JT cho rằng chẩn đoán ung thư trung biểu mô là khó khăn,

nhưng từ những năm 1980-1990 việc chẩn đoán đã khá hơn nhất là khi áp dụng phương pháp hoá miễn dịch (immunohistochemical)[38]

Qua các báo cáo từ năm 1983-2000, trong tổng số 31 trường hợp bị mắc ung thư trung biểu mô nghề nghiệp có 13 trường hợp (42%) là ở ngành sản xuất tấm

lợp amiăng-ximăng, 9 trường hợp (29%) là ở ngành sửa chữa và đóng tàu,3 trường hợp (9,7%) là ở tàu/cảng

Ro-Ting Lin (2007)và cộng sự đã áp dụng phương pháp nghiên cứu tương quan để mô tả giữa việc sử dụng amiăng trong những năm 1960-1969 và tỷ lệ tử vong do ung thư trung biểu mô trong giai đoạn 2000-2004 của 33 nước trên thế giới, đã chỉ ra mối tương quan tuyến tính chặt chẽ (R2=0.74 ở nam giới, R2=0.58

ở nữ giới) giữa tỷ lệ ung thư trung biểu mô và lượng tiêu thụ amiăng bình quân đầu người của nước đó trong khoảng thời gian 30-40 năm về trước [30]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư trung biểu mô thường xuất hiện từ từ và không rõ ràng, đa số khi phát hiện bệnh hoặc lúc nhập viện đã có những biến chứng nặng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi (TDMP), xâm lấn trung thất… Các triệu chứng lâm sàng của bệnh chính là khó thở tiến triển và có đau ngực thường xuyên Khó thở là hậu quả của TDMP lượng nhiều và đau ngực thường do xâm lấn thành ngực, một số có ho khan, sụt cân, sốt, suy nhược hay

đổ mồ hôi đêm Bệnh thường phát hiện một bên phổi (95%) và khu trú ngực phải (60%) và gặp nhiều hơn ở nam giới;

Thời gian triệu chứng bệnh thường xuất hiện từ 6 tới 8 tuần Khám lâm sàng và chụp phim X quang ngực thấy có tới 80-95% các trường hợp có TDMP lượng dịch nhiều và khoảng 10- 29 % có TDMP lượng ít hay không có Ban đầu, dịch tự do chảy nên hình ảnh trên phim X quang ngực tư thế đứng, giống như hình ảnh tràn dịch trong suy tim hoặc phù phổi ban đầu và các nguyên nhân lành tính khác Khi bệnh tiến triển, TDMP tạo thành các vách, ngăn gây đau ngực khu trú, dần dần u phát triển thành khối và xâm lấn thành ngực Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực với cản quang là phương tiện phát hiện có độ nhạy cao, trên phim thấy TDMP rõ, kích thước hạch rốn phổi và hạch trung thất, thấy được mảng màng phổi, hay màng phổi dầy tạo nhú trên bề mặt của mô màng phổi và

có khuynh hướng lan tỏa và dọc theo màng phổi[22]

Việc chẩn đoán ung thư trung biểu mô ở giai đoạn

chưa xâm lấn là cần thiết vì tiên lượng sẽ tốt hơn Tuy nhiên, việc chẩn đoán

phân biệt có nhiều khó khăn, hiệp hội bệnh UTBM quốc tế đã đưa ra những tiêu chuẩn các chất sinh học của bướu đặc hiệu hơn để chẩn đoán như: p16, Glu-1, MIB-1[35 ]

Zellos LS, Sugarbaker DJ (2002), cho rằng sinh thiết mù màng phổi bằng lõi kim có cải thiện phần nào kết quả chẩn đoán Sinh thiết khối u màng phổi dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán thì độ nhạy hơn 87% Chẩn đoán chính xác hơn khoảng 95% là phương pháp nội soi lồng ngực quan sát qua màn hình , thủ thuật này cho phép sinh thiết trực tiếp màng phổi và dẫn lưu dịch sau khi phá

vỡ vách dịch khu trú.[48]

- Typ 2 pha cần phân biệt với u nguyên bào phổi 2 pha, carcinôm sacôm, sacôm bao hoạt dịch, carcinôm sacôm ống sinh dục

- Typ sinh xơ cần phân biệt với viêm màng phổi mô hoá hoặc xơ hoá

Trong một nghiên cứu gần đây, Pass HI, Lott D, Lonardo F, et al.(2005) thấy mức osteopontin huyết cũng có ý nghĩa phát hiện trong các bệnh nhân UTM phổi cao hơn các bệnh nhân phơi nhiễm amiăng hay các bệnh nhân chỉ bị

xơ hóa phổi đơn thuần [36]

Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt UTBM với các dạng ung thư khác Chẩn đoán UTBM rất khó, chú yếu dựa vào hóa mô miễn dịch với nhiều chất sinh học khối bướu (marker) đặc hiệu để đưa ra chẩn đoán chính xác

2.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI

2.2.1 Môi trường và sức khỏe người lao động liên quan đến amiăng ở Việt Nam

Việt Nam, có một số mỏ amiăng ở Thanh Hoá, Cao Bằng, Lạng Sơn… nhưng trữ lượng thấp và chất lượng không cao Vì vậy, ngành sản xuất amiăng nội địa không phát triển, hầu hết amiăng được nhập khẩu từ nước ngoài

Hiện nay, ở Việt Nam amiăng được sử dụng chủ yếu để sản xuất tấm lợp ami ăng- xi măng Ngành công nghiệp sản xuất tấm lợp amiăng- xi măng thâm

nhập vào miền Nam Việt Nam từ những năm 1966- 1968, bắt đầu với 2 nhà máy: Nhà máy tấm lợp Biên Hoà và nhà máy tấm lợp Thủ Đức với tổng công suất 6 triệu m2/năm Đầu những năm 1986 nhà máy tấm lợp amiăng- xi măng đầu tiên được xây dựng ở Miền Bắc Cho đến nay có khoảng 41 nhà máy sản xuất tấm lợp trong toàn quốc phân bố ở 23 Tỉnh thành phố với 70 dây chuyền, công suất đạt trên 100 triệu m2/năm và khoảng 10.000 người lao động trực tiếp

và gián tiếp với amiăng [11]

Tác giả Lê Văn Trung (1999), trong báo cáo đánh giá hiện trạng môi trường lao động cho thấy: nồng độ bụi amiăng tại các cơ sở sản xuất tấm lợp amiăng- xi măng và má phanh từ 0,8-5sợi/ml (trung bình là 2,8 sợi/ml), ở bộ phận nghiền là 0,8-3 sợi/ml (trung bình 1,3 sợi/ml) ở bộ phận trộn thì đa số các mẫu đều vượt quá tiêu chuẩnVSCP [17]

Một số kết quả khảo sát bụi môi trường lao động tại các nhà máy tấm lợp amiăng- xi măng qua các năm cho thấy: Năm 2000- 2002 nồng độ amiăng trong không khí môi trường làm việc của các nhà máy tấm lợp amiăng còn có nơi cao hơn tiêu chuẩn VSCP từ 1- 22 lần Năm 2005, khảo sát ở 23 nhà máy có 6 nhà máy có nồng độ amiăng từ 4,2 - 5,6 sợi/ml (cao hơn tiêu chuẩn từ 8-11 lần), bốn nhà máy có nồng độ amiăng vượt tiêu chuẩn từ 2 - 4 lần, 13 nhà máy khác có nồng độ amiăng ở nơi làm việc từ 0,18 - 0,53 sợi/ml và bụi amiăng được giải phóng chủ yếu từ khâu nguyên liệu như nghiền và trộn

Trong năm 2000 - 2001, Công ty tấm lợp Đông Anh đã tiến hành lắp đặt

hệ thống nghiền, trộn amiăng trong chu trình kín, có cyclone thu và xử lý bụi, kết quả đã làm giảm nồng độ bụi từ 3- 4 sợi/ml xuống còn 0,4- 0,5 sợi/ml nằm trong giới hạn tiêu chuẩn cho phép Đây là một mô hình sản xuất tốt, đáng được triển khai tại các cơ sở sản xuất trong cả nước.[8],[12]

Ở nhiều nước trên thế giới, ung thư trung biểu mô là loại bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm nhưng ở Việt Nam, bệnh này chưa có trong danh mục bệnh nghề nghiệp

Ở Việt Nam, bệnh bụi phổi - amiăng (asbestosis-xơ hoá phổi do amiăng) đã được công nhận là Bệnh nghề nghiệp (BNN) được đền bù từ năm 1976, nhưng cho đến năm 2008 cũng mới chỉ giám định và đền bù được 03 trường hợp [4],[15]

Nguyễn Xuân Triều (1999), nghiên cứu về ung thư trung biểu mô màng phổi đã sinh thiết màng phổi cho 203 bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi (do K, lao) tại 4 bệnh viện, tìm thấy 15 trường hợp (7,5%) ung thư trung biểu mô Không có trường hợp nào có tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp với amiăng[18] Trần Thị Ngọc Lan (2001), nghiên cứu mối liên quan giữa tiếp xúc amiăng

và bệnh hô hấp ở 310 công nhân sản xuất tấm lợp amiăng – ximăng tại các nhà máy tấm lợp Đông Anh, Đồng Nai, Navifico cho thấy nồng độ bụi amiăng trung bình 1,9±0,96 sợi/ml, tại máy nghiền nồng độ bụi từ 4-5 sợi/ml cao hơn giới hạn cho phép từ 2-2,5 lần, nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp ở công nhân tiếp xúc amiăng-ximăng cao hơn công nhân chỉ tiếp xúc với ximăng 1,23 lần Mảng màng phổi và khối u chiếm tỷ lệ 0,58% Có mối tương quan tuyến tính giữa thời gian tiếp xúc, nồng độ bụi amiăng trong không khí và tỷ lệ các triệu chứng và bệnh đường hô hấp ở công nhân sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng [12]

Lê Thị Hằng (2008), khám bệnh nghề nghiệp cho 564 công nhân ở 13 nhà máy sản xuất tấm lợp A-C cho thấy về cơ cấu bệnh tật: bệnh đường hô hấp 41%; bệnh về mắt 30,8%; lao phổi 0,7% và chưa có trường hợp nào bị mắc bệnh bụi phổi – amiăng [9]

Nguyễn Bá Đức (2008), nghiên cứu thử nghiệm phiếu thu thập thông tin các bệnh nhân bị bệnh ung thư phổi, màng phổi liên quan đến nghề nghiệp tại Bệnh viện K từ tháng 9/2008 – 12/2008, trong số 100 bệnh nhân được phỏng vấn có 93% được chẩn đoán là ung thư phổi và 7 % là ung thư màng phổi, trong

đó có 2 bệnh nhân ung thư màng phổi (kết quả tế bào là u trung biểu mô ác tính đều có nghề nghiệp làm ruộng và không có tiền sử hút thuốc lá) Phân tích nghề nghiệp số bệnh nhân này cho thấy: nghề nông chiếm tỷ lệ cao nhất 42%, hưu trí 28%, hành chính 10%, công nhân 9% [6]

Trên cơ sở số liệu thống kê nguyên nhân tử vong của các xã trên toàn quốc theo mẫu Sổ tử vong A6 giai đoạn 2005 – 2008, Cục Y tế dự phòng và Môi trường Bộ Y tế đã thống kê được 150 trường hợp tử vong do ung thư màng tại

46 tỉnh, thành phố Số liệu các trường hợp bị tử vong do ung thư màng sẽ làm cơ

sở cho việc điều tra hồi cứu, phỏng vấn thân nhân của họ về nguyên nhân, tình trạng sức khỏe cũng như yếu tố tiếp xúc liên quan đến amiăng

2.2.2.Tiêu chuẩn vệ sinh về bụi amiăng trong môi trường lao động

Ở Việt Nam hiện này, có tồn tại một số quy định về nồng độ bụi amiăng trong môi trường lao động:

- Tiêu chuẩn vệ sinh lao động số 3733/2002/QĐ-BYT ngày 10 tháng 10

năm 2002.[2] quy định giá trị giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp cho phép với tất cả

các loại bụi amiăng thuộc nhóm Serpentine (Chrysotile) trong không khí khu

vực sản xuất

- Tiêu chuẩn xây dựng Việt Nam số 282/2002: quy định không khí vùng làm việc – tiêu chuẩn bụi và ô nhiễm KK trong công nghiệp sản xuất các sản phẩm amiăng- xi măng

Bảng 2.5.Giá trị giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp cho phép với bụi amiăng

(số 3733/2002/QĐ-BYT)

Tên chất Đơn vị đo ( sợi/ml không khí)

Trung bình 8 giờ Trung bình 1

giờ

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- 54 doanh nghiệp sản xuất liên quan đến amiăng trong phạm vi toàn quốc

- 590 công nhân tiếp xúc trực tiếp với amiăng trong ngành sản xuất tấm lợp amiăng – xi măng

- 117 trường hợp bị tử vong do ung thư màng phổi tại cộng đồng qua báo cáo tử vong năm 2007-2008 của các Trạm y tế xã phường trên toàn quốc (Sổ theo dõi tử vong A6-YTCS)

- 447 trường hợp bệnh liên quan đến amiăng (ARD) như bụi phổi - amiăng, ung thư phổi, ung thư trung biểu mô, dày màng phổi, mảng màng phổi, can-xi hóa màng phổi đến chẩn đoán và điều trị tại 06 Bệnh viện: Bệnh viện K Trung ương; Bệnh viện ung bướu TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP.HCM và Viện 103-Học viện Quân y

3.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: Từ năm 2009 đến năm 2011

3.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

3.3.1.Thiết kế nghiên cứu

Trong nghiên cứu đã sử dụng 03 thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, dịch tế học mô tả cắt ngang và phương pháp chuyên gia

- Sử dụng phương pháp hồi cứu để tìm nguyên nhân tử vong và tiền sử tiếp

xúc với amiăng trong các trường hợp bị tử vong do ung thư màng tại cộng đồng

- Sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang với các nội dung:

• Mô tả hiện trạng sử dụng amiăng ở Việt Nam

• Mô tả hiện trạng sức khỏe, bệnh tật của công nhân tiếp xúc trực tiếp với amiăng trong ngành sản xuất tấm lợp amiăng-xi măng

• Tìm tiền sử liên quan đến tiếp xúc amiăng ở các trường hợp bệnh liên quan đến amiăng (ARD) vào khám và điều trị tại 06 Bệnh viện

- Phương pháp chuyên gia: Gửi mẫu bệnh phẩm các trường hợp

Mesothelioma sang Nhật Bản xác định chẩn đoán xác định

3.3.2 Cỡ mẫu

- Toàn bộ 54 doanh nghiệp sản xuất liên quan đến amiăng tại Việt Nam

- 117 trường hợp bị tử vong do ung thư màng tại cộng đồng trong năm

2008-2009 được thống kê qua Sổ theo dõi tử vong A6-YTCS

- 590 công nhân thuộc các doanh nghiệp sản xuất tấm lợp amiăng-xi măng được khám sức khỏe định kỳ trong giai đoạn 2009-2010

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu điều tra dịch tễ học mô tả cắt ngang để tính số

trường hợp bị bệnh liên quan đến amiăng vào nhập viện được tính theo công thức:

Áp dụng công thức trên tính được n = 310 người

Để đảm bảo cỡ mẫu có đủ các thông tin cần thu thập, chọn hệ số K = 1,4

Như vậy cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là : n = 434 người.Tuy nhiên, trong nghiên

cứu đã phỏng vấn được 447 trường hợp

3.3.3 Chọn mẫu

- Xác định các doanh nghiệp sản xuất liên quan đến amiăng thông qua báo cáo khảo sát doanh nghiệp của 64 tỉnh/thành phố trong toàn quốc (Theo mẫu phiếu điều tra đã được thiết kế sẵn tại phụ lục 2)

2

2

) 2 / 1 (

d

pq Z

n = −α

- Xác định chủng loại và khối lượng amiăng nhập khẩu vào Việt Nam

thông qua các nguồn báo cáo quốc tế và Hải quan Việt Nam

- Chọn được 117 trường hợp bị tử vong do ung thư màng phổi qua báo

cáo nguyên nhân tử vong của các trạm y tế xã, phường năm 2007-2008

- Chọn 590 đối tượng đang làm việc trực tiếp tiếp xúc với amiăng trong các doanh nghiệp sản xuất tấm lợp được khám bệnh nghề nghiệp liên quan đến amiăng

- Chọn 447 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh liên quan đến amiăng vào nhập

06 bệnh viện giai đoạn 2009-2010

- 39 mẫu được Việt Nam chẩn đoán Mesothelioma gửi sang Nhật Bản xác định chẩn đoán

3.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin sử dụng trong nghiên cứu

- Thu thập thông tin tình hình các cơ sở liên quan đến amiăng và tình hình giám sát môi trường lao động và khám sức khỏe định kỳ thông qua phiếu khảo sát theo bản hướng dẫn được thiết kế sẵn (Phiếu điều tra-phụ lục 2) qua điều tra khảo sát của Trung tâm Y tế dự phòng, Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường của 63 Tỉnh/thành phố và Trung tâm Y tế ngành (Công thương, xây dựng, khai thác khoáng sản)

- Thu thập thông tin nhập khẩu amiăng qua các nguồn báo cáo của Quốc tế

và của Cục Hóa chất, Tổng cục Hải quan Việt Nam

- Phỏng vấn thân nhân đối tượng bị tử vong do ung thư màng phổi tại cộng đồng theo bộ câu hỏi mẫu 1- Phụ lục 2

- Đối với các trường hợp bệnh liên quan đến amiăng đến chẩn đoán và điều trị tại 06 bệnh viện, việc thu thập các thông tin liên quan đến tiền sử tiếp xúc với amiăng theo bộ phiếu phỏng vấn (mẫu 2- phụ lục 2) và các trường hợp xác định có liên quan đến amiăng sẽ được phỏng vấn sâu tiếp theo bộ câu hỏi (mẫu 3 - Phụ lục 2)

- Gửi mẫu bệnh phẩm ung thư trung biểu mô sang bệnh viện Hiroshima Nhật Bản xác định chẩn đoán

3.3.5 Kỹ thuật chẩn đoán bệnh liên quan đến amiăng

a/ Chụp và đọc phim phổi-phế quản

- Chụp phim x-quang phổi theo kỹ thuật chụp phim bệnh bụi-phổi

- Cách đọc phim: Đọc phim trên đèn đọc phim đủ ánh sáng theo quy định, so sánh với bộ phim mẫu bệnh bụi phổi của ILO 1980 và 2000, để tìm các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi như xơ hóa phổi, dày màng phổi, mảng màng phổi, can-xi hóa màng phổi Đọc phim bụi phổi theo phương pháp đọc hai lần và nhiều người :

+ Lần 1: Để loại trừ các phim không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật do Hội đồng cơ sở gồm các bác sỹ chuyên khoa Y tế lao động và bệnh nghề nghiệp thuộc cơ sở tổ chức khám sức khỏe định kỳ và khám bệnh NN

+ Lần 2: Hội đồng cấp Trung ương bao gồm các chuyên gia trong các lĩnh vực: Bệnh nghề nghiệp, bệnh về phổi và hô hấp, chẩn đoán hình ảnh

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scaner): Để biết được vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn tổn thương, tình trạng hạch trung thất, hạch rốn phổi qua bình diện cắt ngang Qua chụp CT còn có thể đánh giá được giai đoạn bệnh

b/ Kỹ thuật chẩn đoán các trường hợp ung thư

- Soi phế quản: có thể nhìn được tổn thương trong lòng phế quản hoặc gián tiếp biết được các tổn thương chèn ép từ ngoại vi Qua soi phế quản có thể sinh thiết để làm xét nghiệm tế bào và mô bệnh học

- Nội soi lồng ngực: sử dụng ống soi mềm đưa vào trung thất để xác định tổn thương, qua nội soi có thể cắt mảnh sinh thiết để có chẩn đoán mô bệnh học

c/ Xét nghiệm tế bào học: Chẩn đoán tế bào qua dịch màng phổi, qua sinh thiết nội soi Dịch lấy ra được phết trên lam kính, nhuộm geimsa hoặc hematoxylin và eosin rồi đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học

d/ Xét nghiệm máu: xác định một số chất chỉ điểm sinh học

Các kỹ thuật trong nghiên cứu đều được các bác sỹ, các kỹ thuật viên chuyên ngành y tế lao động, bệnh nghề nghiệp, bệnh phổi, ung thư, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh thực hiện

g/ Phương pháp chuyên gia

Chẩn đoán xác định các trường hợp ung thư trung biểu mô bằng phương pháp hóa mô miễn dịch được làm 2 lần Lần I do các bệnh viện trong nhóm nghiên cứu thực hiện, Sau đó các mẫu giải phẫu bệnh đúc khối nến của bệnh nhân chẩn đoán UTBM tại các bệnh viện sang Nhật Bản và được GS.Kouki Inai, chuyên gia đầu ngành của lĩnh vực này phân tích bằng phương pháp hóa mô miễn dịch tại phòng xét nghiệm của bệnh viện Hiroshima

3.3.6 Kỹ thuật đo đạc, giám sát môi trường lao động

3.3.6.1 Xác định nồng độ bụi toàn phần, bụi hô hấp:

- Lấy mẫu và xác định nồng độ bụi bằng phương pháp cân trọng lượng theo TCVN 5067- 1995, tính theo (mg/m3 không khí):

- Thời gian lấy mẫu: Tại 3 thời điểm bất kỳ trong ca làm việc, tính giá trị trung bình

- Vị trí lấy mẫu: Tại các vị trí theo từng công đoạn sản xuất và ở ngang vùng hô hấp của công nhân

- Phương tiện- Kỹ thuật: Máy lấy mẫu SKC (Mỹ); giấy lọc lấy mẫu bụi PVC có đường kính 37 mm Mẫu bụi được xác định bằng cân điện tử Mettler với độ chính xác là 0,001 mg

3.3.6.2.Phân tích thành phần amiăng trong bụi

a/ Phương pháp lẫy mẫu:

Theo Thường quy kỹ thuật của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường – Bộ Y tế, năm 2002 và Thường quy kỹ thuật của Viện Vệ sinh an toàn lao động

- Xác định amiăng: Phương pháp nhiễu xạ tia X theo Thường quy kỹ thuật

của Viện Vệ sinh an toàn lao động Mỹ (NIOSH), kỹ thuật số 9000, năm 1994

- Đếm sợi amiăng: bằng kính hiển vi quang học tương phản pha, theo

Thường quy kỹ thuật của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường – Bộ Y tế, năm 2002

- Đánh giá kết quả: Đánh giá kết quả bụi amiăng theo Tiêu chuẩn VSLĐ

số 3733/2002/ QĐ - BYT của Bộ Y tế

3.4 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

3.4.1.Tình hình sử dụng amiăng

- Số lượng nhập khẩu và tiêu thụ amiăng

- Các biến số liên quan đến người lao động và công việc có tiếp xúc với amiăng: khai thác mỏ seprpentin; sản xuất các sản phẩm có sử dụng amiăng: sản xuất tấm lợp amiăng-ximăng; sản xuất dây, má phanh; ống bảo ôn; NPK; buôn bán, vận chuyển amiăng; công việc xây dựng, phá dỡ nhà cách âm; sửa chữa tàu

- Nồng độ bụi toàn phần, bụi hô hấp và amiăng trong môi trường lao động

3.4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi : Phân bố các lớp tuổi đời, tuổi nghề theo từng nhóm 5 năm và 10 năm

- Giới tính : Nam, nữ

3.4.3 Đặc điểm bệnh liên quan đến amiăng

- Bệnh liên quan đến amiăng của công nhân đang tiếp xúc trực tiếp với amiăng bao gồm bệnh bụi phổi - amiăng, mảng và dày màng phổi , can xi hóa màng phổi

- Bệnh liên quan đến amiăng vào nhập viện (ung thư trung biểu mô, ung thư phổi, phế quản; dày, mảng màng phổi và can xi hóa màng phổi)

- Hình ảnh bệnh liên quan đến amiăng trên phim X quang phổi, trên phim

CT scaner (các thể s, t, u, )

- Hình ảnh tế bào ung thư trung biểu mô trên các tiêu bản

- Kết quả chẩn đoán bệnh ung thư trung biểu mô giữa Việt Nam và Nhật Bản

- Tiền sử tiếp xúc với amiăng ở các trường hợp bị tử vong do ung thư màng phổi tại cộng đồng

- Tiền sử tiếp xúc với amiăng ở các trường hợp bị bệnh liên quan đến amiăng

- Các chỉ số thống kê dùng trong nghiên cứu y học

3.6 Y ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu này là một hoạt động thuộc Dự án “Bảo vệ sức khỏe người lao động giai đoạn 2009-2011” do Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản tài trợ thông qua Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã được Chính phủ phê duyệt tại Công văn số 525/TTg-QHQT ngày 08/4/2009 và Bộ Y tế phê duyệt tại Quyết

định số 2219/QĐ-BYT ngày 19/6/2009 Toàn bộ kinh phí nghiên cứu do Dự án cung cấp;

- Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng Y đức của Bộ Y tế;

- Các cán bộ y tế tự nguyện tham gia nghiên cứu có giấy xác nhận xin tham gia đề tài và tuân thủ theo những quy định về bảo vệ người tham gia nghiên cứu;

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu tự nguyện và hợp tác trong quá trình nghiên cứu;

- Các thông tin về bệnh tật của các đối tượng trong nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật;

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu được hỗ trợ một phần về kỹ thuật chẩn đoán bệnh (các trường hợp bệnh được hỗ trợ kinh phí cho kỹ thuật chẩn đoán

do chủ nhiệm đề tài phê duyệt)

- Không có bất kỳ tác động bất lợi nào phát sinh trong quá trình nghiên cứu

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1.TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIĂNG Ở VIỆT NAM

4.1.1 Tình hình nhập khẩu amiăng

Theo số liệu thống kê của Cục khảo sát địa chất Mỹ-USGS, bắt đầu từ năm

1998 Việt Nam có trong danh sách các nước tiêu thụ amiăng của thế giới

Bảng 4.1 Mười nước tiêu thụ nhiều amiăng nhất thế giới

TT Tên nước Lượng amiang

tiêu thụ (tấn)

% so với thế giới

Bảng 4.2.Lượng amiăng nhập khẩu vào Việt Nam

từ năm 2000 đến 2010

tt

Tên nước

Khối lượng (tấn)

Nguồn: Tổng cục Hải quan, 2010

Theo nguồn của Tổng cục hải quan năm 2010, trong các nước nhập khẩu amiăng nhiều nhất vào Việt nam trong 10 năm từ 2000 đến 2010, chủ yếu là của Nga ( 614.897-719.657 tấn) chiếm tới 85,44%

Biểu đồ 4.1.Lượng nhập khẩu amiăng vào Việt Nam từ 1992- 2010

Từ năm 1992 đến năm 2010, lượng nhập khẩu amiăng cao nhất trong những năm: 2003, 2005, 2007 khoảng từ 67.000 đến 75.000 tấn / năm

4.1.2 Đặc điểm các doanh nghiệp có sử dụng amiăng trong nghiên cứu

Tư nhân

Biểu đồ 4.2 Loại hình doanh nghiệp sản xuất liên quan đến amiăng

Loại hình doanh nghiệp cổ phần là 48 %; Công ty trách nhiệm hữu hạn là

28 %; công ty do tư nhân 7 doanh nghiệp 13 % Doanh nghiệp do nhà nước sở hữu và điều hành chỉ có 6 doanh nghiệp chiếm 11%

Bảng 4.3 Loại ngành nghề trong các doanh nghiệp

sản xuất có liên quan đến amiăng

Loại ngành nghề Số lượng Tỷ lệ %

Khai thác mỏ amiăng, quặng có chứa amiăng 3 5,56

Kinh doanh amiăng, quặng có lẫn amiăng 10 18,52

Sản xuất tấm lợp amiăng – xi măng 35 64,81

Sản xuất dụng cụ vật liệu cách nhiệt, bảo ôn 2 3,70

Trong các loại ngành nghề liên quan đến amiăng chủ yếu là sản xuất tấm lợp amiăng – xi măng chiếm tới 64,81% và năng lực sản xuất của các doanh nghiệp này có thể đạt tới 95.600.000 m2/năm

Hình 4.1.Phân bố các doanh nghiệp sản xuất tấm lợp amiăng - xi măng

4.1.3 Đặc điểm người lao động trong các doanh nghiệp có sử dụng amiăng

Bảng 4.4 Số lượng công nhân làm việc tại các doanh nghiệp SX

có liên quan đến amiăng từ 2005-2009

0 2,000

Biểu đồ 4.3.Đặc điểm về giới của người lao động trong các doanh nghiệp

có liên quan đến amiăng từ năm 2005-2009

Số công nhân làm việc trong các doanh nghiệp có liên quan đến amiăng có khoảng 11.000 người Nam chiếm tỷ lệ khoảng 80% và nữ là khoảng 20% trong vòng 5 năm từ 2005-2009

Bảng 4.5 Số lượng công nhân tiếp xúc trực tiếp với amiăng từ năm 2005-2009

Số lượng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %