Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc đường nhỏ mắt có chứa corticoid trước khi khám tại Bệnh viện Mắt Trung Ương

Thực trạng sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid không có đơn của các bệnh nhân trước khi khám tại bệnh viện Mắt trung ương.. Vì vậy để cung cấp thêm thông tin về việc dùng thuốc

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐIỀU MINH CHÂU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐƯỜNG NHỎ MẮT CÓ CHỨA CORTICOID TRƯỚC KHI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐIỀU MINH CHÂU

Mã sinh viên: 1401065

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐƯỜNG NHỎ MẮT CÓ CHỨA CORTICOID TRƯỚC KHI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành bài báo cáo khóa luận tốt nghiệp này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè Trước tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội cùng quý thầy cô Khoa Dược lâm sàng đã dạy dỗ, ủng hộ, giúp em học tập, trau dồi kiến thức và thực hành suốt 5 năm học tại trường để có thể hoàn thành khóa luận này

Em muốn dành lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Nguyễn Xuân Hiệp - Giám Đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, ThS.DS Vũ Hồng Minh - Trưởng Khoa Dược

Bệnh viện Mắt Trung Ương, vì những cống hiến tâm huyết trong công tác dược lâm sàng và sự quan tâm, động viên lớn lao đối với những sinh viên dược lâm sàng như chúng em

Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương, ThS Nguyễn Tứ Sơn với kiến thức Dược lâm sàng chuyên sâu cũng như những kinh

nghiệm thực tế đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu đề tài làm khóa luận tốt nghiệp

Em cũng xin chân thành cám ơn DS Bùi Thị Kim Anh, Sinh viên Đỗ Thị Hiền

đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập dữ liệu nghiên cứu Xin trân trọng cảm

ơn Ban lãnh đạo cùng tập thể cán bộ nhân viên Khoa Dược, khoa khám chữa bệnh, phòng công nghệ thông tin – Bệnh viện Mắt Trung Ương đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em hoàn thành nghiên cứu Cuối cùng, em dành lời cảm ơn tới gia đình thân thương và những người bạn đã luôn là nguồn động lực, tiếp sức cho em trong quá trình học tập và công tác

Hà Nội, ngày 7 tháng 5 năm 2017

Sinh viên thực hiện

Điều Minh Châu

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về thuốc đường nhỏ mắt 2

1.1.1 Định nghĩa thuốc nhỏ mắt, tra mắt 2

1.1.2 Sinh khả dụng của thuốc nhỏ mắt, tra mắt 2

1.2 Tổng quan về thuốc nhỏ mắt, tra mắt chứa corticoid 3

1.2.1 Lịch sử phát triển và vai trò của corticoid nhỏ mắt/ tra mắt 3 1.2.2 Cơ chế tác dụng 4

1.2.3 Các đại diện thường sử dụng trong nhãn khoa 4

1.2.4 Các bệnh ở mắt thường dùng corticoid nhỏ mắt/tra mắt 6

1.2.5 Tác dụng không mong muốn 11

1.3 Tổng quan những nghiên cứu về sử dụng thuốc corticoid nhỏ mắt/tra mắt 13

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 13

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15

1.4 Tổng quan về khoa khám bệnh – Bệnh viện Mắt trung ương 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 16

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 16

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 18

2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 18

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt có chứa corticoid 18

2.3.2 Một số quy ước dành cho các chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 22

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 22

3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh về mắt 23

3.1.3 Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi khám 24

3.2 Đặc điểm về sử dụng thuốc trước khi vào viện 25

3.2.1 Cơ sở sử dụng thuốc 25

3.2.2 Phân bố lượt sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid trong khảo sát 27

3.2.3 Hiểu biết chung về thuốc và thành phần 29

3.2.4 Mục đích sử dụng 30

3.2.5 Thời gian sử dụng thuốc 32

3.2.6 Tác dụng bất lợi trong quá trình điều trị 33

3.3 Đặc điểm sử dụng corticoid trên một số nhóm bệnh nhân 34

3.3.1 Nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể (n=43) 34

3.3.2 Nhóm bệnh nhân glôcôm (n=14) 36

Chương 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Thực trạng sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid không có đơn của các bệnh nhân trước khi khám tại bệnh viện Mắt trung ương 40 4.2 Thực trạng về hiểu biết của bệnh nhân về thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid 41

4.3 Đặc điểm sử dụng corticoid trên một số nhóm bệnh nhân 42 4.4 Mặt hạn chế 43 Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACTH : Hoocmon vỏ thƣợng thận (Adrenocorticotropic hormone)

CSCR : Bệnh lý võng mạc trung ƣơng (Central serous chorioretinopathy)

IOP : Áp lực nội nhãn (Intraocular Pressure)

KAP : Kiến thức, thái độ và thực hành (Knowledge, attitude, and practices)

LASIK : Phẫu thuật mắt bằng tia laser (Laser in situ keratomileusis)

TDKMM : Tác dụng không mong muốn

SKD : Sinh khả dụng

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học 22

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh về mắt 23

Bảng 3.3 Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi khám 24

Bảng 3.4 Cơ sở sử dụng thuốc của bệnh nhân 25

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng corticoid không có đơn có đơn 26

Bảng 3.6 Phân bố lƣợt sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid 27

Bảng 3.7 Hiểu biết chung về thuốc và thành phần 29

Bảng 3.8 Mục đích sử dụng corticoid nhỏ mắt/ tra mắt 30

Bảng 3.9 Mục đích sử dụng corticoid nhỏ mắt/tra mắt không đơn 31

Bảng 3.10 Thời gian sử dụng corticoid nhỏ mắt/tra mắt 32

Bảng 3.11 Hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng bất lợi của thuốc 33

Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân gặp tác dụng bất lợi 34

Bảng 3.13 Mục đích sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể 34 Bảng 3.14 Triệu chứng khiến bệnh nhân đục thủy tinh thể sử dụng thuốc không có đơn 35

Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể biết thành phần có corticoid 35

Bảng 3.16 Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể biết về tác dụng bất lợi của thuốc 36

Bảng 3.17 Thời gian sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đục thủy tinh thể 36

Bảng 3.18 Mục đích sử dụng thuốc của các bệnh nhân glôcôm 37

Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân glôcôm biết thành phần có corticoid 37

Bảng 3.20 Tỉ lệ bệnh nhân glôcôm biết về tác dụng bất lợi của thuốc 38

Bảng 3.21 Thời gian sử dụng thuốc ở các bệnh nhân glôcôm 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đôi mắt đóng vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, trong khi đó, các bệnh lý về mắt nếu không được điều trị đúng cách thường để lại những hậu quả nghiêm trọng Ở Việt Nam, do tình hình khí hậu, vệ sinh, nguồn nước và ý thức của người dân còn kém nên các tình trạng viêm mắt thường hay xảy ra [5]

Corticoid đã được đưa vào thực hành lâm sàng nhãn khoa vào những năm 1950 như là một tiến bộ lớn trong việc kiểm soát viêm mắt Trong hơn 65 năm qua, để tối

ưu hóa việc cung cấp thuốc ở mắt, trong khi giảm thiểu các tác dụng phụ toàn thân, một loạt các dạng thuốc nhỏ mắt, thuốc mỡ, chế phẩm corticoid nội nhãn, quanh mắt,

đã ngày càng được phát triển [35] Tuy nhiên, các tác dụng phụ trên nhãn khoa, như đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (IOP), vẫn được báo cáo trong suốt nhiều năm [53], [58]

Các thuốc tra mắt/nhỏ mắt có chứa corticoid hiện được sử dụng trong cộng đồng như thế nào đang là vấn đề được các nhà chuyên môn quan tâm Tại vùng nông thôn Gurgaon và Haryana, Ấn Độ, một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã chỉ ra 18,2% bệnh nhân tự dùng thuốc điều trị bệnh ở mắt Trong đó, 26,5% bệnh nhân tự sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa corticoid [12] Nghiên cứu đánh giá KAP trong sử dụng corticoid tại những tiểu Vương quốc Ả Rập thống nhất, cho thấy 71,0% bệnh nhân báo cáo thiếu kiến thức về theo dõi áp lực mắt của họ khi sử dụng corticoid nhỏ mắt trong một thời gian dài [13] Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay các nghiên cứu cung cấp số liệu và thông tin về những vấn đề này còn hạn chế Vì vậy để cung cấp thêm thông tin về việc dùng thuốc nhỏ mắt/tra mắt có chứa corticoid và giúp cho việc tư vấn sử dụng thuốc phù hợp chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc đường nhỏ mắt

có chứa corticoid trước khi khám tại bệnh viện Mắt Trung Ương” với mục tiêu sau: "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt có corticoid trước khi khám bệnh tại bệnh viện mắt Trung Ương”

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về thuốc đường nhỏ mắt

1.1.1 Định nghĩa thuốc nhỏ mắt, tra mắt

Để điều trị các bệnh ở mắt có thể áp dụng nhiều biện pháp khác nhau như dùng thuốc tại chỗ, tiêm trực tiếp vào mắt hoặc dùng thuốc tác dụng toàn thân Trong số đó, dạng thuốc điều trị tại chỗ ở mắt được ưu chuộng nhất vì thuận tiện cho người bệnh khi sử dụng Hơn nữa, dạng thuốc này có dược chất tập trung chủ yếu ở mắt nên hạn chế được các tác dụng không mong muốn toàn thân Thuốc tác dụng tại chỗ dùng trong nhãn khoa có nhiều dạng khác nhau Tuy nhiên, phần lớn các chế phẩm nhãn khoa trên thị trường là các thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt thông thường do dễ sản xuất quy mô lớn, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân cao, hiệu quả sản phẩm, độ

ổn định và chi phí hợp lý [42] Do vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào khảo sát các bệnh nhân sử dụng thuốc đường nhỏ mắt, ở đây là các dạng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid

Thuốc nhỏ mắt là những chế phẩm lỏng, có thể là dung dịch hay hỗn dịch vô khuẩn, có chứa một hay nhiều dược chất, được nhỏ vào túi kết mạc với mục đích chẩn đoán hay điều trị bệnh ở mắt Thuốc nhỏ mắt cũng có thể được bào chế dưới dạng bột

vô khuẩn và được pha với một chất lỏng vô khuẩn thích hợp ngay trước khi dùng [2]

Thuốc mỡ tra mắt là những chế phẩm thuốc mỡ dùng cho mắt chứa một hoặc nhiều dược chất hòa tan hoặc phân tán trong tá dược, được xếp vào nhóm các chế phẩm vô khuẩn Tá dược và dược chất dùng cho thuốc mỡ tra mắt phải không bị phân hủy khi tiệt khuẩn bằng nhiệt [2]

1.1.2 Sinh khả dụng của thuốc nhỏ mắt, tra mắt

Sinh khả dụng của thuốc nhỏ mắt thường rất thấp, chỉ khoảng 5-10% do tác động của hệ thống nước mắt, đặc điểm cấu tạo sinh lý của các hàng rào mô giác mạc

và kết mạc [26] Kết mạc mắt là phần niêm mạc nối liền mi mắt và giác mạc, dược chất phải được hấp thu qua kết mạc mới đi vào vòng tuần hoàn máu, do vậy đây được xem như là một yếu tố là giảm sinh khả dụng của thuốc, đặc biệt là các thuốc cần thấm sâu vào tổ chức bên trong giác mạc Giác mạc của mắt được cấu tạo bởi ba lớp mô khác nhau: lớp biểu mô và nội mô thân lipid và lớp đệm có hàm lượng nước cao, đây

là hàng rào chính gây trở ngại cho hấp thu dược chất Chỉ có các dược chất vừa thân nước vừa thân lipid và có mức độ ion hóa vừa phải, tức là có khả năng hòa tan trong cả hai pha mới dễ dàng thấm qua hàng rào của các lớp mô giác mạc Ngoài ra, sự hoạt động của hệ thống nước mắt cũng ảnh hưởng đến sự hấp thu của dược chất Nước mắt tiết ra rửa trôi một phần dược chất và pha loãng lượng thuốc còn lại, làm giảm gradient nồng độ dược chất, làm giảm tốc độ và mức độ khuếch tán dược chất qua giác mạc [1]

Để vượt qua các rào cản sinh lý ở mắt và cải thiện SKD, nhiều dạng thuốc đang được phát triển như nhũ tương, huyền phù, gel nước, nanomicelles, hạt nano, liposome…[42]

So với thuốc nhỏ mắt, sinh khả dụng của dược chất từ dạng thuốc mỡ tra mắt thường vượt trội hơn do: thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc mắt kéo dài, ít bị pha loãng bởi nước mắt và không bị loại trừ theo ống mũi lệ, thuốc được giải phóng từ

từ do tác động của mỗi lần chớp mắt Tuy nhiên, dạng thuốc mỡ tra mắt có nhược điểm làm mờ mắt tạm thời mỗi khi tra thuốc nên thường phải dùng thuốc vào ban đêm trước khi ngủ [1]

1.2 Tổng quan về thuốc nhỏ mắt, tra mắt chứa corticoid

1.2.1 Lịch sử phát triển và vai trò của corticoid nhỏ mắt/ tra mắt

Vào năm 1949, Hench và cộng sự đã mô tả các tác dụng có lợi của hormone vỏ thượng thận (ACTH) và cortison trong điều trị viêm khớp dạng thấp Sau vài tháng của bài báo chuyên đề này, các báo cáo về sử dụng những loại thuốc này trong kiểm soát viêm mắt bắt đầu xuất hiện Năm 1949, Elkinton và cộng sự đã mô tả sự cải thiện bệnh xuất huyết võng mạc ở một bệnh nhân được điều trị bằng ACTH Những báo cáo sau đó của Mann và Markson đã thể hiện việc kiểm soát thành công viêm màng bồ đào bằng liệu pháp ACTH Những báo cáo này đã hứa hẹn một kỉ nguyên mới trong điều trị các bệnh về mắt [44]

Hiện nay, corticoid khi sử dụng hợp lý, là một trong những phương thức điều trị mạnh và hiệu quả nhất cho viêm mắt [35] Tuy nhiên, một số tác dụng phụ trên nhãn khoa, như đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (IOP), đã được báo cáo [53], [58] Với những ưu điểm là dễ sử dụng, nồng độ thuốc tại chỗ cao, thâm nhập kém vào vòng tuần hoàn chung và tác dụng phụ toàn thân tối thiểu, thuốc nhỏ mắt/ tra mắt có corticoid hiện nay được sử dụng trong trị liệu các bệnh mắt dị ứng, viêm bờ mi, viêm

màng bồ đào trước, viêm giác mạc và hầu hết phẫu thuật nhãn khoa, các chấn thương mắt do vật lý hay hóa học [49]

Corticoid kết hợp với kháng sinh được sử dụng trong một số bệnh về mắt có nguy cơ nhiễm trùng cao nhằm giảm bớt phù nề và viêm Các corticoid thường được

sử dụng trong các loại thuốc nhỏ mắt này là hydrocortison, loteprednol, prednisolon

và dexamethason Các kháng sinh được sử dụng trong các công thức này bao gồm tobramycin, neomycin, bacitracin, polymixin B và gentamycin Những kháng sinh này

có cơ chế hoạt động khác nhau và có thể kết hợp nhiều loại trong một công thức [67]

1.2.2 Cơ chế tác dụng

Corticoid có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch Tác dụng ức chế miễn dịch của corticoid nhỏ mắt/tra mắt bao gồm giảm số lượng và chức năng của bạch cầu [54] Tác dụng chống viêm của corticoid thông qua cách ức chế phospholipase A2 và sau đó ức chế cả con đường cyclooxygenase và lipoxygenase [25]

Viêm mắt là kết quả của phản ứng giữa các tế bào và mạch máu của mô trước các tổn thương Chấn thương mô kích hoạt phospholipase A2, phá vỡ phospholipid màng tế bào tạo thành axit arachidonic Axit arachidonic đi vào con đường cyclooxygenase dẫn đến sự hình thành của prostaglandin và thromboxan - con đường dẫn đến sự hình thành của eicosanoid [17], [32] Prostaglandin có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của viêm mắt Prostaglandin gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch dẫn đến tăng nồng độ protein thủy dịch Corticoid có tác dụng ức chế phù nề, thâm nhiễm tế bào, lắng đọng fibrin, giãn mao mạch, sự di chuyển của bạch cầu, tăng sinh mao mạch và xơ hóa, lắng đọng collagen và hình thành sẹo liên quan đến viêm Hơn nữa, corticoid có thể xâm nhập vào nucleus và tương tác với các chuỗi axit deoxyribonucleic cụ thể và làm thay đổi việc sản xuất các protein ức chế, các enzyme chính và các cytokin gây viêm [35]

1.2.3 Các đại diện thường sử dụng trong nhãn khoa

1.2.3.1 Prednisolon acetat

Prednisolon acetat 1% có hiệu quả chống viêm tốt nhất trong tất cả các corticoid tại chỗ Thuốc có hàm lượng prednisolon acetat 0,125% có hiệu quả yếu hơn

Prednisolon acetat là lựa chọn tốt nhất cho những tình trạng viêm mắt nghiêm trọng Được sử dụng dưới dạng huyền phù do vậy thuốc cần phải lắc trước khi sử dụng để phân phối đều các tiểu phân có xu hướng lắng xuống đáy chai [25]

1.2.3.2 Prednison natri phosphat

Prednison natri phosphat 1% và 0,125% là những lựa chọn khác của prednison Các gốc phosphat khiến sự thâm nhập của thuốc vào giác mạc yếu hơn prednisolon acetat Prednison natri phosphat thích hợp với các trường hợp viêm mắt nhẹ và đây là dạng thuốc không cần lắc trước khi sử dụng [25]

1.2.3.3 Dexamethason

Các chế phẩm dexamethason tại chỗ là tác nhân mạnh cho viêm bề mặt, nhưng không thâm nhập tốt vào giác mạc nên không phù hợp cho viêm nội nhãn Ngoài ra, dexamethason cũng có xu hướng cao nhất dẫn đến tăng IOP [36] TobraDex dạng hỗn dịch và dạng thuốc mỡ là dạng phối hợp giữa dexamethason và tobramycin được sử dụng phổ biến [25]

1.2.3.4 Fluorometholon

Fluorometholon được coi là tốt nhất trong nhóm để tránh tăng IOP do corticoid gây ra Điều này có thể là do sự thâm nhập vào giác mạc của thuốc kém Fluorometholon alcohol 0,1% có hiệu quả tốt đối với viêm bề mặt mắt nhẹ Do ít gây tác dụng phụ, fluorometholon thường được lựa chọn cho trị liệu lâu dài Fluorometholon cũng có dạng kết hợp với gốc acetat để tăng khả năng thâm nhập Công thức này có hiệu quả đối với những trường hợp viêm mắt mức độ trung bình [25]

1.2.3.5 Các soft corticoid

Xu hướng gần đây trong liệu pháp chống viêm mắt là sự phát triển của các soft

corticoid Đây là các hợp chất có hoạt tính sinh học, bị bất hoạt thành các chất không

độc sau khi đạt được vai trò điều trị [57] Mục đích của loại thuốc này là giảm độc tính

và tăng các tác dụng trên cơ quan đích [5] Nhóm này có một số đại diện được trình bày dưới đây

a Loteprednol etabonat

Loteprednol có cấu trúc tương tự như thuốc prednisolon, nhưng nhanh chóng trải qua quá trình thủy phân trong khoang trước để trở thành dẫn xuất bị bất hoạt

Loteprednol etabonat 0,5% có hiệu quả chống viêm thấp hơn prednisolon acetat 1%, nhưng ít có khả năng làm tăng IOP, hiệu quả trong các tình trạng viêm mắt khác nhau, bao gồm viêm sau phẫu thuật và viêm kết mạc Loteprednol 0,2% có hiệu quả trong viêm kết mạc dị ứng theo mùa [25]

b Rimexolon

Rimexolon 1% có hoạt tính chống viêm tương đương với prednisolon acetat 1%

và thời gian tăng áp lực nội nhãn tương tự đối với fluorometholon Thuốc được chấp thuận điều trị trong các trường hợp viêm màng bồ đào trước và viêm sau phẫu thuật sau phẫu thuật đục thủy tinh thể [25]

1.2.4 Các bệnh ở mắt thường dùng corticoid nhỏ mắt/tra mắt

1.2.4.1 Viêm màng bồ đào trước

Viêm màng bồ đào trước cấp tính là viêm cấp tính của mống mắt và thể mi Bệnh khá phổ biến, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây biến chứng nặng và dẫn đến mù loà [3] Viêm màng bồ đào trước cấp tính được đặc trưng bởi mắt đỏ, đau

và nhạy cảm với ánh sáng (chứng sợ ánh sáng) [66]

Corticoid là thuốc chủ lực trong điều trị viêm màng bồ đào trước [47] Trong

đó, dạng nhỏ mắt/ tra mắt là phương pháp điều trị chủ yếu Ngoài ra, đường tiêm cạnh nhãn cầu hoặc toàn thân cũng được dùng cho các trường hợp nặng Độ mạnh và liều lượng của corticoid phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm trong mắt Mất thị lực trong viêm màng bồ đào trước thường có thể được ngăn ngừa bằng cách điều trị sớm [65] Nên dùng liều cao từ đầu để khống chế được phản ứng viêm, sau đó giảm dần liều trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần, mỗi lần giảm khoảng 50% liều khi triệu chứng lâm sàng đã cải thiện [3]

1.2.4.2 Viêm mủ nội nhãn

Viêm mủ nội nhãn chỉ tình trạng viêm của các thành phần trong nhãn cầu đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính gây hoại tử mủ Tiến triển của viêm mủ nội nhãn rất nặng, có thể dẫn đến teo nhãn cầu, mất chức năng, có khi phải

bỏ nhãn cầu Tác nhân gây viêm nội nhãn (có thể là vi khuẩn, vi rút, kí sinh trùng, nấm), thường đến mắt theo đường máu do nhiễm trùng từ một cơ quan khác như: tai mũi họng, răng hàm mặt, thận … (viêm mủ nội nhãn nội sinh) hoặc sau vết thương xuyên nhãn cầu hoặc sau phẫu thuật nội nhãn (viêm mủ nội nhãn ngoại sinh) [3]

Có thể sử dụng corticoid kết hợp với kháng sinh để điều trị viêm mủ nội nhãn (chỉ được sử dụng trong trường hợp không phải do nấm), sử dụng 4 lần/ngày Một số thuốc có thể sử dụng prednisolon; bethamethason; fluorometholon; tobramycin kết hợp dexamethason, maxitrol, poly – pred (dexamethason, neomycin, polymycin B), [3]

1.2.4.3 Viêm giác mạc

Viêm giác mạc là tình trạng viêm ở phần ngoài cùng của mắt bao phủ đồng tử

và mống mắt Các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm giác mạc là nhiễm trùng và chấn thương Vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm là các tác nhân có thể gây viêm giác mạc Corticoid chống chỉ định tuyệt đối trong viêm loét giác mạc do nấm [40]

a Viêm giác mạc do vi khuẩn

Thuốc nhỏ mắt kháng sinh nhỏ mắt là phương pháp điều trị được ưa chuộng trong hầu hết các trường hợp viêm giác mạc do vi khuẩn Việc sử dụng corticoid bổ trợ

từ lâu đã được tranh luận trong điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn [18] Điều trị bằng corticoid có thể có lợi do ức chế viêm, làm giảm sẹo giác mạc và mất thị giác liên quan Những bất lợi tiềm tàng của việc sử dụng corticoid nhãn khoa bao gồm tái phát nhiễm trùng, ức chế miễn dịch tại chỗ, ức chế tổng hợp collagen và tăng áp lực nội nhãn Mặc dù có những rủi ro liên quan và không có bằng chứng kết luận rằng corticoid làm thay đổi kết quả lâm sàng, tuy nhiên vẫn có thể sử dụng khi đã cân nhắc lợi ích – nguy cơ Chỉ sử dụng corticoid sau khi đã xác định được chủng vi sinh vật, dùng lượng tối thiểu cần thiết để kiểm soát viêm, không sử dụng trong trường hợp có loét [64]

b Viêm giác mạc do virus

Viêm giác mạc do virus khác với viêm giác mạc do vi khuẩn và nấm ở chỗ nó

có thể trở thành mãn tính và tái phát lại Trong đó, viêm giác mạc do virus Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù giác mạc ở các nước đang phát triển [28]

Các phương pháp điều trị cho viêm giác mạc do virus bao gồm thuốc kháng rút và corticoid tại chỗ [18] Có thể sử dụng corticoid nhỏ mắt/tra mắt trong các trường hợp viêm giác mạc hình đĩa và viêm nhu mô kẽ khi có phản ứng màng bồ đào do virus

vi-Herpes simplex Tuy nhiên, cần hết sức thận trọng và bao giờ cũng phải dùng kèm với thuốc chống virus Khi bệnh thoái triển phải giảm dần liều [3]

1.2.4.4 Viêm bờ mi

Viêm bờ mi là tình trạng viêm ở mí mắt Viêm bờ mi thường liên quan đến phần của mí mắt nơi lông mi phát triển và ảnh hưởng đến cả mí mắt Viêm bờ mi sau, được đặc trưng bởi viêm phần bên trong của mí mắt ở cấp độ của tuyến meibomian (tuyến bã nhờn nằm trong các mảng của mí mắt) [27] Nó có thể được liên kết với bệnh rosacea hoặc viêm da tiết bã Viêm bờ mi trước được đặc trưng bởi viêm ở gốc lông mi, thường do nhiễm khuẩn Bệnh nhân bị viêm bờ mi thường có triệu chứng kích thích mãn tính liên quan đến cả hai mắt Các triệu chứng bao gồm mí mắt đỏ, sưng hoặc ngứa; giác nóng rát mắt; mắt hồng kèm chảy nước mắt quá mức; bong tróc hoặc vảy da; tăng nhạy cảm với ánh sáng; mờ mắt, [45]

Điều trị cơ bản bằng cách chườm nóng mi và rửa sạch bờ mi, uống kháng sinh tetracyclin hoặc doxycyclin trong 4 tuần Dùng corticoid nhỏ/ tra mắt ít ngày trong những trường hợp viêm vừa đến viêm nặng, hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị khác Nên sử dụng một số loại corticoid nhãn khoa có khả năng thâm nhập thấp hoặc ít tác dụng phụ như rimexolon, loteprednol etabonat, fluorometholon [63], [49]

1.2.4.5 Viêm kết mạc

Kết mạc là màng mỏng, trong suốt bao phủ ở mặt trong mi mắt và tròng trắng (còn gọi là củng mạc) của mắt Viêm kết mạc là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng sưng phù của kết mạc Nguyên nhân của viêm kết mạc có thể do vi khuẩn, virus, dị ứng, khô mắt hoặc một số nguyên nhân khác Viêm kết mạc do vi khuẩn phổ biến ở trẻ em hơn

ở người lớn Đặc trưng bởi đỏ mắt với nhiều mủ ở rìa hoặc khóe mắt [55] Viêm kết mạc do virus là tình trạng hay gặp nhất, thường do virus adenovirus gây ra, rất dễ lây lan Bệnh nhân viêm kết mạc do virus thường cảm thấy nóng rát, đau ở một mắt, chảy nước mắt có thể có mủ nhầy, sau đó lan sang cả hai mắt Viêm kết mạc dị ứng do tiếp xúc của các dị nguyên với mắt, đặc trưng bởi ngứa mắt, đây là triệu chứng để phân biệt nó với nguyên nhân virus [29]

Sử dụng corticoid tại chỗ không có vai trò trong việc kiểm soát viêm kết mạc cấp tính Corticoid có thể gây ra các biến chứng đe dọa thị lực khi sử dụng không đúng cách [49] Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt/tra mắt có corticoid trong thời gian dài có thể gây đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh một

đợt ngắn corticoid tại chỗ với thuốc bôi khác ở bệnh nhân viêm kết mạc do virus được cho là không có sự khác biệt về mức độ khó chịu của bệnh nhân Tuy nhiên nghiên cứu này chưa đủ khả năng để phát hiện các tác dụng bất lợi [56] Hiện nay, corticoid

có thể được sử dụng trong một số trường hợp viêm kết mạc do dị ứng sau đây

a Viêm kết mạc dị ứng cấp tính

Viêm kết mạc dị ứng cấp tính là hình thái dị ứng nhanh của viêm kết mạc dị ứng khi bệnh nhân tiếp xúc với dị nguyên Dị nguyên thường là các mỹ phẩm lạ, thuốc tra mắt, hóa chất, bụi, phấn hoa … Bệnh nhân thường có cảm giác bỏng rát trong mắt, ngứa mắt, đau, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, nhiều khi không mở được mắt và các dấu hiệu thực thể: mi sưng nề, mọng đỏ, kết mạc cương tụ, phù nề mọng nứớc, chảy nhiều dịch, tiết tố nhầy, phát triển nhú to trên kết mạc sụn mi, đôi khi xuất hiện viêm giác mạc chấm [3]

Corticoid tại chỗ thường là cần thiết để kiểm soát dấu hiệu và triệu chứng trong trường hợp viêm kết mạc dị ứng nghiêm trọng Nên sử dụng lượng corticoid tối thiểu theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân Trong những trường hợp viêm kết mạc dị ứng nặng, sử dụng cùng thuốc cyclosporine tại chỗ 2% có hiệu quả như liệu pháp bổ trợ để giảm lượng corticoid [41] Prednisolon acetat 1%, fluorometholon 0,1% có thể được sử dụng trong vài ngày đầu với tần suất 6-8 lần/ngày, sau đó có thể giảm xuống 3-4 lần/ngày và dừng khi các triệu chứng khỏi hẳn Nếu da mi phù, đỏ ngứa có thể bôi

da mi mỡ có corticoid như mỡ hydrocortison 1%….bôi da mi 3 lần/ ngày [3]

b Viêm kết mạc dị ứng theo mùa

Đây là một hình thái của viêm kết mạc dị ứng, bệnh có liên quan mật thiết với

sự thay đổi thời tiết lúc giao mùa (nhất là xuân hè), ánh nắng, thay đổi nội tiết và yếu

tố di truyền [3]

Điều trị triệu chứng chủ yếu bằng các thuốc kháng histamin Nếu các triệu chứng không được kiểm soát, có thể sử dụng một đợt điều trị ngắn corticoid tại chỗ (một đến hai tuần) Nên sử dụng corticoid với hiệu lực và tần suất thấp nhất có thể, vì việc sử dụng bừa bãi corticoid hoặc kháng sinh có thể dẫn tới các tác dụng bất lợi hoặc kéo dài nhiễm trùng adenovirus và làm nặng thêm virus Herpes simplex [41].Có thể sử dụng trong cơn kịch phát prednisolon acetat 1% hoặc fluorometholon 0,1%: 4-6 lần/ngày, tra một đợt 7-10 ngày [3]

1.2.4.6 Khô mắt

Bệnh khô mắt là một bệnh đa yếu tố của nước mắt và bề mặt mắt có thể dẫn đến mắt khó chịu và suy giảm thị lực [15] Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng kích ứng mắt mãn tính, như khô mắt, đỏ mắt và nóng rát Triệu chứng nhìn mờ ở các bệnh nhân khô mắt có xu hướng thay đổi Vì màng nước mắt là lớp đầu tiên gặp phải bởi các tia sáng khi chúng đi vào mắt, nên màng nước mắt không đều có thể làm giảm chất lượng của hình ảnh mà võng mạc nhận được Suy giảm thị lực liên quan đến khô mắt thường là tạm thời và thường được cải thiện khi điều trị tình trạng này [38]

Điều trị ban đầu cho các bệnh nhân khô mắt là nước mắt nhân tạo Thuốc nhỏ mắt có corticoid liều thấp giúp giảm đau triệu chứng và dấu hiệu khô mắt và rất hữu ích trên cơ sở sử dụng ngắn hạn Tuy nhiên với tác dụng phụ đáng kể khi sử dụng, bao gồm đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, thuốc nên được sử dụng thận trọng [19]

1.2.4.7 Sau chấn thương hoặc phẫu thuật mắt

Corticoid được sử dụng rộng rãi trong hầu hết phẫu thuật nhãn khoa Điều trị chậm hoặc thiếu điều trị viêm có thể dẫn đến giảm thị lực, tăng đau và khó chịu, chứng

sợ ánh sáng, phù giác mạc và bệnh tăng nhãn áp [51] Hiện nay, một số bằng chứng cho thấy corticoid và thuốc chống viêm không steroid có thể có hiệu quả như nhau [68]

a Sau LASIK (Laser in situ keratomileusis)

LASIK là phương pháp phẫu thuật khúc xạ không sử dụng dao, sử dụng tia

laser Excimer điều chỉnh lại hình dạng của giác mạc để điều trị tật khúc xạ

(cận, viễn, loạn) và lão thị [52] Một số triệu chứng sau laser ở biểu mô keratomileusis

như giảm thị lực, thay đổi thị lực động và những khó chịu khác ở mắt thường cải thiện theo thời gian, nhưng trong một số trường hợp nhất định, chúng có thể tồn tại trong nhiều tháng hoặc nhiều năm Corticoid thường được sử dụng trong một thời gian ngắn sau phẫu thuật và có thể kết hợp với kháng sinh tại chỗ để giảm thiểu nguy cơ sau phẫu thuật nhiễm trùng [62]

b Bỏng mắt do hóa chất

Bỏng mắt do hoá chất là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa, bỏng có thể bị ở một mắt hoặc bị cả hai mắt và có thể bỏng rất nặng, tiên lượng dè dặt có thể gây mù không hồi phục

Corticoid được sử dụng chủ yếu để giúp lớp biểu mô giác mạc tái tạo tránh loét, thủng giác mạc Tác dụng chống viêm màng bồ đào, dừng quá trình phát triển tân mạch vào giác mạc trong 2-3 tuần đầu sau bỏng Sau bỏng trên nền loét giác mạc có thể gặp nhiễm trùng thứ phát, do đó có thể sử dụng kháng sinh tra mắt hoặc uống kết hợp [3]

c Viêm màng bồ đào sau chấn thương

Là phản ứng của màng bồ đào đáp ứng với tác nhân sau chấn thương hay nhiễm trùng Viêm màng bồ đào sau chấn thương nếu không được điều trị tích cực có thể chuyển thành viêm màng bồ đào mãn tính mà hậu quả cuối cùng là nhãn áp thấp kéo dài và teo nhãn cầu

Chỉ sử dụng thuốc sau khi khâu vết thương nhãn cầu Điều trị bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm, dị ứng, chống dính mống mắt, giảm đau Corticoid không dùng trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm nấm hoặc có nhiễm nấm Tuy nhiên, có thể

sử dụng ở giai đoạn khi xét nghiệm nấm trở về âm tính để hạn chế phản ứng viêm Thuốc có tác dụng làm giảm các phản ứng viêm có tính chất hủy hoại xảy ra sau chấn thương và nhiễm trùng do đó làm hạn chế tổn thương các mô nội nhãn [3]

1.2.5 Tác dụng không mong muốn

1.2.5.1 Thuốc nhỏ mắt corticoid và tác dụng toàn thân

Mặc dù các thuốc nhỏ mắt, mỡ mắt có corticoid được sử dụng tại chỗ, nhưng chúng vẫn có khả năng gây ra tác dụng phụ toàn thân thông qua sự hấp thụ vào các mô mắt, đường mũi và khi nuốt Đặc biệt, nguy cơ gặp tác dụng cao hơn khi sử dụng kéo dài hoặc khi khối lượng cơ thể nhỏ; ví dụ ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ em [68]

Thuốc nhỏ mắt corticoid (dexamethason 0,1% 4 lần một ngày trong 6 tuần) có thể làm giảm nồng độ cortisol huyết tương [34] Hội chứng Cushing đôi khi đã được báo cáo; ví dụ như một người trưởng thành xuất hiện với các đặc điểm tiểu đường và cushing sau khi sử dụng corticoid nhỏ mắt kéo dài [16]; cũng như có báo cáo về hội

chứng Cushing ở trẻ sau phẫu thuật cắt thủy tinh thể (lensectomy) [48] Trong hai

trường hợp trên các bất thường về nội tiết có thể được đảo ngược sau khi ngừng sử dụng corticoid [29], [36]

1.2.5.2 Thuốc nhỏ mắt cocorticoid và tăng áp lực nội nhãn (IOP)

Biến chứng tăng nhãn áp sau khi dùng corticoid tra mắt hay toàn thân đã được biết từ hơn 60 năm nay Nguyên nhân của tăng nhãn áp do corticoid được cho là do ức chế giáng hóa của mạng lưới ngoại bào vùng bè dẫn tới sự ngưng tập một lượng lớn vật chất trong các kênh dẫn làm tăng trở lưu thủy dịch khi thấm qua vùng bè Các chất lắng đọng có thể tích tụ ở lớp bè màng bồ đào hoặc lớp bè thành Cùng với sự lắng đọng ngoại bào, corticoid còn làm ức chế chuyển hóa axit arachadonic trong tế bào vùng bè và làm giảm các đại thực bào hoạt hóa Các đại thực bào có vai trò dọn dẹp làm sạch mạng lưới bè Sự đáp ứng với corticoid ức chế các đại thực bào trong mạng lưới bè làm tăng sự tích tụ trong các kênh dẫn làm tăng trở lưu của vùng bè dẫn đến tăng áp lực nội nhãn [10], [23]

Tăng IOP được báo cáo ở 76% bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp đã biết và 16% tình nguyện viên không có tiền sử bệnh tăng nhãn áp sau 1-2 tháng điều trị với thuốc nhỏ mắt betamethason 0,1% 4 lần mỗi ngày [20] Hiệu lực của corticoid càng cao thì khả năng tăng nhãn càng lớn Ban đầu, tăng IOP có thể được đảo ngược bằng cách ngừng thuốc Tuy nhiên việc tiếp tục sử dụng corticoid tạo ra tổn thương đĩa quang và thị giác giống hệt với bệnh tăng nhãn áp góc mở Tiến triển của bệnh tăng nhãn áp không có triệu chứng, chính vì vậy tất cả bệnh nhân sử dụng corticoid tại chỗ được khuyến cáo theo dõi nhãn khoa thường quy [37]

1.2.5.3 Thuốc nhỏ mắt corticoid và đục thủy tinh thể

Các corticoid nhỏ mắt có khả năng làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể sớm Hình thái đục của loại này là đục dưới bao sau và có những hạt lấp lánh, nhiều màu sắc

ở trong vùng đục [39] Trái ngược với bệnh tăng nhãn áp do corticoid, đục thủy tinh thể do corticoid gây ra phổ biến hơn nhiều khi sử dụng corticoid toàn thân so với tại chỗ [46] Tỉ lệ mắc bệnh đục thủy tinh thể do corticoid trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng dao động từ 6,4% đến 38,7% khi sử dụng corticoid đường uống [24], [31], [53] Tỉ lệ hình thành đục thủy tinh thể do corticoid tại chỗ ít hơn, tỉ lệ chính xác rất khác nhau trong các nghiên cứu và rất khó xác định, do chính viêm nội nhãn cũng có thể gây đục thủy tinh thể Nguyên nhân gây đục thủy tinh thể do corticoid có thể liên quan đến nhiều cơ chế Một số nguyên nhân được đề xuất là do liên kết của phân tử corticoid với protein ống kính; ức chế bơm thấu kính và tăng glucose trong thủy dịch [24]

1.2.5.4 Thuốc nhỏ mắt cocorticoid và ức chế đáp ứng miễn dịch

Corticoid có thể làm giảm sức đề kháng của cơ thể với các tác nhân gây nhiễm trùng, do đó kéo dài và làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng Corticoid làm cũng che giấu các triệu chứng của nhiễm trùng đồng thời đẩy mạnh sự phát triển của nhiễm trùng mới hoặc thứ phát [50] Đặc biệt, sử dụng corticoid nhãn khoa trong viêm giác mạc do herpes cấp tính, có thể dẫn đến giác mạc bị xơ cứng quá mức, làm tăng nguy cơ thủng [43]

1.2.5.5 Thuốc nhỏ mắt corticoid và bệnh lý võng mạc trung ương nghiêm trọng

Bệnh lý võng mạc trung ương nghiêm trọng (CSCR) là một rối loạn màng đệm

vô căn và đa yếu tố, đặc trưng bởi sự bong của tế bào thần kinh võng mạc từ biểu mô sắc tố với sự tích tụ của chất lỏng trong vùng hoàng điểm [30] Tình trạng này chủ yếu ảnh hưởng đến thanh niên và người trung niên, chủ yếu là nam giới Bệnh nhân thường xuất hiện sự giảm đột ngột thị lực và khiếm khuyết ở trung tâm của trường thị giác

Mặc dù nguyên nhân và yếu tố kích hoạt của CSCR không được hiểu rõ ràng, tình trạng này thường liên quan đến việc sử dụng corticoid toàn thân hoặc tại chỗ

[22] Nghiên cứu của Shih-Feng Weng, Chun Chang và cộng sự, trên 2921 bệnh

nhân CSCR, cho thấy mối liên quan mạnh mẽ giữa việc sử dụng corticoid nhãn khoa

và CSCR, đặc biệt khi ghi nhận 1373 bệnh nhân CSCR (47,0%) có sử dụng corticoid tại chỗ và 23,0% sử dụng các dạng corticoid khác trong vòng một năm trước nghiên cứu [33]

Corticoid có thể góp phần vào những thay đổi này nhờ vào xu hướng của chúng

để tăng kết tập tiểu cầu, tăng các điều kiện thúc đẩy sự hình thành huyết khối nhỏ (microthrombus), tăng độ nhớt của máu, do đó thay đổi vi tuần hoàn [33] Tác dụng của việc sử dụng corticoid trong thời gian dài làm tăng khả năng tăng trương lực và tính dễ vỡ của mao mạch màng đệm Ngoài ra, gần đây, một cơ chế đã được đề xuất theo đó corticoid góp phần gây tăng sắc tố choriocapillary bằng cách tương tác với thụ thể mineralocorticoid [21]

1.3 Tổng quan những nghiên cứu về sử dụng thuốc corticoid nhỏ mắt/tra mắt

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay, có rất ít nghiên cứu về tự dùng thuốc trong nhãn khoa trên toàn thế giới [14] Theo WHO: tự dùng thuốc là sự lựa chọn và sử dụng thuốc bởi các cá nhân

để điều trị bệnh hoặc triệu chứng tự nhận biết Hành vi này bao gồm mua thuốc không đơn, sử dụng phần còn lại của thuốc được kê đơn trước đó, dùng chung với các thành viên khác trong gia đình hoặc lạm dụng đơn thuốc y tế bằng cách kéo dài, làm gián đoạn hoặc thay đổi liều dùng và thời gian dùng [14]

Noopur Gupta và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng trên 25 cụm được chọn ngẫu nhiên ở vùng nông thôn Ấn Độ vào năm 2011 Trong các chuyến thăm nhà dân, thái độ và thực hành liên quan đến việc sử dụng thuốc nhỏ mắt

đã được ghi nhận thông qua bảng câu hỏi bán cấu trúc Trong số 2160 người tham gia phỏng vấn, 396 (18,2%) báo cáo sử dụng thuốc nhãn khoa mà không hỏi ý kiến bác sĩ nhãn khoa, chủ yếu cho các triệu chứng như chảy nước mắt (37,1%), đỏ mắt (27,7%), ngứa mắt (19,2%) và nhiễm trùng (13,6%) Khi xác minh thực tế các loại thuốc nhỏ mắt có sẵn đang được sử dụng mà không cần kê đơn, 26,4% người tham gia đang tự sử dụng thuốc Thuốc nhỏ mắt có corticoid, các thuốc hết hạn / không nhãn mác và các thuốc bản địa đang được sử dụng bởi 151 người lần lượt là (26,5%), 120 (21,1%) và

75 (13,2%) [12]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã được tiến hành bởi Marquez G E., Torres

V E và cộng sự từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2009 tại một trung tâm nhãn khoa ở thành phố Cordoba, Argentina Nghiên cứu được tiến hành trên 379 bệnh nhân có tuổi

từ 17 trở lên thông qua bộ câu hỏi bán cấu trúc ngắn Kết quả ghi nhận 97 bệnh nhân (25,6%) tự dùng thuốc nhỏ mắt trong vòng một năm trước Các sản phẩm được sử dụng thường xuyên nhất bao gồm thuốc chống viêm không steroid kết hợp với thuốc chống co mạch (32%), sau đó là sự kết hợp giữa kháng sinh và corticoid (9%) Trong

đó, 14% bệnh nhân không nhớ tên hoặc loại thuốc được áp dụng [14]

Tại những tiểu Vương quốc Ả Rập thống nhất (UAE), Amina Mahdy1 và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang để đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) khi sử dụng corticoid, 250 bệnh nhân ở các thành phố của UAE, Dubai, Sharjah, Ajman và Al Ain đã tham gia phỏng vấn Bệnh nhân được sàng lọc đầu tiên

để tìm hiểu xem họ có sử dụng bất kỳ một trong bốn dạng bào chế corticoid khác nhau được nghiên cứu (thuốc uống chứa corticoid, thuốc bôi, thuốc hít và thuốc nhỏ mắt) Kết quả cho thấy KAP kém ở các bệnh nhân sử dụng các dạng corticoid khác nhau Đối với corticoid nhãn khoa (n=27), 71% bệnh nhân báo cáo thiếu kiến thức về theo

dõi áp lực mắt của họ khi sử dụng corticoid trong một thời gian dài, và chỉ 29% biết sự thật này, 60% bệnh nhân nghĩ rằng họ bị tác dụng phụ trong thời gian áp dụng thuốc nhỏ mắt corticoid [13]

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo hiểu biết của nhóm nghiên cứu, chưa có công bố về sử dụng các thuốc nhỏ mắt/tra mắt có corticoid đặc biệt là vấn đề tự dùng thuốc

Theo thống kê bệnh viện Mắt trung ương năm 2009, bệnh nhân bị glôcôm góc

mở, có tiền sử tra corticoid tại mắt kéo dài chiếm 31,7% đến 33,1%, trong đó số người trong lứa tuổi lao động (25-59) chiếm 63,1% Hiện nay, vấn đề người dân tùy tiện dùng thuốc nhỏ mắt rất đáng báo động [59] Tuy nhiên tỉ lệ lưu hành về vấn đề này chưa có công bố tại Việt Nam

1.4 Tổng quan về khoa khám bệnh – Bệnh viện Mắt trung ương

Bệnh viện Mắt trung ương là địa chỉ chuyên khoa khám, điều trị và phục hồi chức năng về mắt hàng đầu tại Việt Nam Được thành lập năm 1977 tại Hà nội, quy

mô bệnh viện chỉ 50 giường bệnh chỉ có vài bác sỹ, được trang bị thô sơ, khám và điều trị các bệnh mắt thông thường, chủ yếu phục vụ thực dân Pháp và do người Pháp trực tiếp điều hành Sau hơn 60 năm phát triển, ngày nay bệnh viện Mắt trung ương đã trở thành địa chỉ nổi tiếng về sự chuyên nghiệp, cơ sở hạ tầng cùng máy móc hiện đại Đây còn là cái nôi đào tạo ra nhiều thế hệ bác sĩ nhãn khoa y đức, giỏi cho cả nước [61]

Từ tháng 11 năm 2005, khoa Khám bệnh và điều trị ngoại trú được thành lập,

là một trong 6 khoa lâm sàng của bệnh viện với chức năng và vai trò quan trọng trong công tác khám và điều trị ngoại trú Một ngày, khoa Khám bệnh có thể tiếp đón hàng nghìn bệnh nhân với các mặt bệnh rất đa dạng, gồm các loại bệnh từ viêm kết mạc, loét giác mạc, viêm túi lệ, tắc lệ đạo, bệnh của đáy mắt cho đến những bệnh cần can thiệp phẫu thuật như chắp, lẹo, lông quặm, mộng thịt, lác, sụp mi, múc nội nhãn, u kết giác mạc…[60]

Với số lượng bệnh nhân lớn và sự đa dạng về các mặt bệnh Chúng tôi quyết định lựa chọn bệnh viện Mắt trung ương là nơi thực hiện khảo sát này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân đến khám tại Khoa khám bệnh của Bệnh viện Mắt Trung Ương trong khoảng thời gian từ ngày 1/3/2019 - 5/4/2019, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đang chờ khám tại Khoa khám bệnh (khám thường và khám giáo sư)

mà nghiên cứu viên tiếp cận được, đồng ý tham gia nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ 8:00 đến 11:00

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có khả năng hoàn thành phiếu câu hỏi: Các chấn thương cấp tính, người cao tuổi hạn chế khả năng nghe, bệnh nhân bỏ dở trong quá trình phỏng vấn

- Trẻ em dưới 18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang dựa trên việc phỏng vấn bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi dành cho các bệnh nhân thỏa mãn những tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở mục 2.1

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện để phù hợp với điều kiện nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi (Phụ lục 1) được thiết kế theo cấu trúc gồm ba phần: Thông tin chung của người tham gia trả lời bộ câu hỏi, thông tin chung liên quan đến thói quen

sử dụng thuốc và thông tin về việc sử dụng corticoid nhỏ/ tra mắt trong lần sử dụng thuốc gần đây nhất Các câu hỏi ở những dạng câu hỏi: câu hỏi có nhiều lựa chọn, câu hỏi có/không và câu hỏi thăm dò

Bộ câu hỏi được xây dựng thông qua các bước:

- Tổng quan tài liệu [12], [13], [14]

- Xây dựng bộ câu hỏi sơ bộ

- Tham khảo dược sĩ, bác sĩ bệnh viện Mắt Trung ương

- Thử nghiệm bộ câu hỏi tại bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 12 năm 2018 – tháng 1 năm 2019

- Hoàn thiện và sửa đổi cho phù hợp với hoàn cảnh và thực tế tại bệnh viện Hoàn thành bộ câu hỏi trong “Phiếu khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt chứa corticoid trước khi vào viện” được trình bày ở Phụ lục 1

Bước 2: Xây dựng danh mục thuốc làm công cụ phỏng vấn

- Tham khảo danh mục thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt tại nhà thuốc cộng đồng

- Tham khảo danh mục thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt tại nhà thuốc bệnh viện

- Xây dựng danh mục thuốc có hình ảnh trực quan được chụp tại nhà thuốc cộng đồng và nhà thuốc bệnh viện

- Bổ sung và hoàn thiện danh mục thuốc trong quá trình thử nghiệm bộ câu hỏi dựa trên những thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến khám tại bệnh viện

Bước 3: Khảo sát bệnh nhân thông qua phiếu câu hỏi

Gặp và mời bệnh nhân tham gia khảo sát Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích về mục đích của nghiên cứu và việc đồng ý hay không đồng ý tham gia phỏng vấn không ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh của bệnh nhân Những bệnh nhân trong mẫu khảo sát là những bệnh nhân đã đồng ý bằng lời là sẽ trả lời các câu hỏi được đưa ra

Cách xác định thuốc bệnh nhân sử dụng:

- Các bệnh nhân được khảo sát thông qua phiếu câu hỏi ở phụ lục 1 Với câu hỏi:

“Ông/ bà/ anh/ chị có nhớ tên thuốc nhỏ mắt/thuốc mỡ tra mắt đã dùng gần đây nhất hay không?” Nếu câu trả lời là “có nhớ” thì hỏi tên thuốc và xác minh tính chính xác bằng danh sách thuốc có hình ảnh trực quan

- Nếu câu trả lời là “không nhớ” thì mở danh sách thuốc để gợi cho bệnh nhân nhớ

- Nếu các bệnh nhân không nhớ rõ được các thông tin, sau khi phỏng vấn, nghiên cứu viên sẽ liên lạc thông qua hình thức gọi điện/ nhắn tin để xác nhận thông tin

- Trường hợp các bệnh nhân mang theo thuốc/ đơn thuốc thì không cần xác nhận bằng danh sách thuốc hay gọi điện và nhắn tin lại

Bước 4: Thu thập và kiểm tra thông tin từ cơ sở dữ liệu

- Kiểm tra lại thông tin: từ họ tên và mã bệnh nhân, thông qua cơ sở dữ liệu của bệnh viện, nghiên cứu viên có thể kiểm tra lại một số thông tin của người bệnh

- Thu thập được các chẩn đoán và các thuốc điều trị sau khám của bệnh nhân

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Được sự đồng ý của khoa khám bệnh và khoa Dược bệnh viện Mắt Trung Ương

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được tôn trọng quyết định của mình

- Không kì thị, phân biệt đối xử

- Thông tin được đảm bảo bí mật

2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

Khảo sát thông tin của bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập dữ liệu ở phụ lục 1

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt có chứa corticoid

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

a Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

- Tuổi trung bình; tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tỉ lệ bệnh nhân giới tính nam, nữ

- Tỉ lệ bệnh nhân nông thôn, thành thị

- Tỉ lệ bệnh nhân theo các cấp độ giáo dục

b Tiền sử bệnh/ phẫu thuật mắt trước đây

- Tỉ lệ các bệnh/ phẫu thuật mắt trước đây của bệnh nhân

c Chẩn đoán bệnh sau khám của bệnh nhân

- Tỉ lệ các bệnh được chẩn đoán sau khám của bệnh nhân

2.3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân

a Cơ sở lựa chọn thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc có đơn

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc không có đơn

- Đặc điểm bệnh nhân ở nhóm dùng thuốc không có đơn

b Đặc điểm về loại thuốc corticoid nhỏ mắt/tra mắt gặp trong khảo sát

- Tỉ lệ lượt sử dụng loại thuốc chỉ chứa corticoid

- Tỉ lệ lượt sử dụng thuốc chứa corticoid phối hợp với kháng sinh

c Hiểu biết chung của bệnh nhân về thuốc và thành phần thuốc

- Tỉ lệ bệnh nhân nhớ tên thuốc

- Tỉ lệ bệnh nhân biết về vai trò của thuốc đối với bệnh

- Tỉ lệ bệnh nhân biết trong thành phần thuốc đang sử dụng có corticoid

d Mục đích sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc để điều trị bệnh ở mắt

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc để điều trị các triệu chứng trên mắt

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc để rửa mắt/ dưỡng mắt

- Tỉ lệ bệnh về mắt trong nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc không có đơn

- Tỉ lệ triệu chứng tại mắt trong nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc để không có đơn

e Thời gian sử dụng thuốc corticoid nhỏ mắt/ tra mắt

- Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc dưới 1 tuần, 1-2 tuần, 3-4 tuần và trên 4 tuần

f Phản ứng bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị

- Tỉ lệ bệnh nhân biết về các tác dụng bất lợi của thuốc

- Tỉ lệ các bệnh nhân gặp phải các tác dụng bất lợi của thuốc trong khi sử dụng

2.3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc trên một số nhóm bệnh nhân

a Đặc điểm sử dụng thuốc trên nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể

- Mục đích sử dụng thuốc của bệnh nhân đục thủy tinh thể

- Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể biết về thành phần của thuốc có corticoid

- Tỉ lệ bệnh nhân biết về các tác dụng bất lợi của thuốc

- Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể sử dụng thuốc trên 4 tuần

b Đặc điểm sử dụng thuốc trên nhóm bệnh nhân glôcôm

- Mục đích sử dụng thuốc của nhóm bệnh nhân glôcôm

- Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể biết về thành phần của thuốc có corticoid

- Tỉ lệ bệnh nhân biết về các tác dụng bất lợi của thuốc

- Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể sử dụng thuốc trên 4 tuần

2.3.2 Một số quy ước dành cho các chỉ tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân nhớ tên thuốc là bệnh nhân trả lời “có nhớ” và đọc đúng tên thuốc

họ đã dùng, tên thuốc này được xác minh tính chính xác 1 lần nữa bằng danh mục thuốc có hình ảnh trực quan Các bệnh nhân trả lời “có nhớ”, tuy nhiên thông qua việc

xác minh bằng danh mục thuốc có hình ảnh trực quan và gọi điện/ nhắn tin kiểm tra lại tên thuốc có sai sót, thì bệnh nhân được xếp vào nhóm nhớ nhầm tên thuốc Bệnh nhân không trả lời “không nhớ” được xếp vào nhóm không nhớ tên thuốc Các bệnh nhân có mang theo thuốc hoặc đơn thuốc thuộc nhóm mang theo thuốc/đơn thuốc

Tiền sử bệnh về mắt của bệnh nhân là các tiền sử được mô tả trong đơn khám

cũ mà bệnh nhân mang theo, hoặc tiền sử được bệnh nhân mô tả với nghiên cứu viên, sau đó được kiểm tra lại trong bệnh án sau khám của bệnh nhân Nếu tiền sử chỉ được bệnh nhân mô tả lại mà không được ghi nhận trong bệnh án sau khám của bệnh nhân, tiền sử được coi là không xác định được

Bệnh nhân biết trong thuốc có corticoid là những bệnh nhân trả lời câu hỏi:

“Ông/ bà/ anh/ chị có biết về thành phần của thuốc không?” trả lời “có biết” và nói được trong thành phần có corticoid

Bệnh nhân biết về vai trò của thuốc với bệnh là những bệnh nhân trả lời câu hỏi

“Ông/ bà/ anh/ chị có biết về vai trò của thuốc với bệnh không?” trả lời “có biết” và nói đúng được về vai trò của thuốc với bệnh của mình Bệnh nhân trả lời “không biết” hoặc nói sai về vai trò của thuốc, được xếp vào nhóm không biết về vai trò của thuốc

Bệnh nhân biết được về tác dụng không mong muốn của thuốc là những bệnh nhân trả lời câu hỏi: “Ông/ bà/ anh/ chị có biết về tác dụng không mong muốn của thuốc không?” trả lời “có biết” và nêu được ít nhất một trong những tác dụng không mong muốn của thuốc được trình bày trong phụ lục 4 Nếu tác dụng bệnh nhân nêu ra không nằm trong phụ lục 4, nghiên cứu viên sẽ ghi lại và về tra khảo trong tờ thông tin sản phẩm của thuốc

Về phân loại mục đích sử dụng thuốc Bệnh nhân sử dụng thuốc được xác nhận với mục đích điều trị bệnh khi bệnh nhân biết rõ bệnh của mình (có mang theo đơn khám cũ hoặc được kiểm tra qua tin nhắn/ gọi điện) và thừa nhận tự sử dụng thuốc/ được bác sĩ kê để điều trị bệnh đó, bệnh nhân sử dụng thuốc để điều trị triệu chứng khi bệnh nhân nêu ra được triệu chứng khiến mình sử dụng thuốc/ được bác sĩ kê đơn Bệnh nhân xác nhận sử dụng thuốc để rửa mắt/ dưỡng mắt được xếp vào nhóm mục đích rửa mắt/ dưỡng mắt

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và Excel 2010

Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng đƣợc biểu diễn bằng tỉ lệ % Các biến

số liên tục phân phối chuẩn đƣợc biểu diễn bằng giá trị giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) Các biến định tính đƣợc mô tả theo số lƣợt và tỷ lệ % Các biến định tính đƣợc so sánh tỷ lệ bằng kiểm định thống kê χ2 cho 2 mẫu độc lập, nếu giá trị mong đợi nhỏ hơn 5 đọc kết quả theo Fisher’s exact test Sự khác biệt đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát được thực hiện bằng cách phỏng vấn trực tiếp 827 bệnh nhân đang chờ khám trước khi khám bệnh tại bệnh viện Mắt Trung Ương, trong đó có 153 bệnh nhân (18,5%) cho biết đã từng sử dụng corticoid nhỏ mắt/ tra mắt trong khoảng 3 tháng gần đây Các kết quả được thể hiện như sau

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Độ tuổi, giới tính, nơi sinh sống và trình độ học vấn là những chỉ tiêu cơ bản được khảo sát ở các bệnh nhân, các đặc điểm này được thể hiện trong bảng Tỉ lệ phần trăm trong bảng được tính trên 153 bệnh nhân với mỗi chỉ tiêu

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Theo bảng số liệu trên, tỉ lệ bệnh nhân nữ và nam đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn không tương đương nhau (nữ: 68,0% , nam giới: 32,0%) Tuổi trung bình của các

(N= 153) Tỉ lệ % Giới tính

bệnh nhân là 49,0 ± 15,1 tuổi, tập trung nhiều ở nhóm tuổi trung niên: từ 40 đến 60 tuổi (với tỉ lệ 42,5%)

Về nơi sống và trình độ học vấn, khoảng 3/4 số bệnh nhân (73,2%) tham gia nghiên cứu đến từ nông thôn Về trình độ học vấn gần 1 nửa số bệnh nhân chƣa tốt nghiệp THPT (46,4%), số lƣợng bệnh nhân có trình độ học vấn cao đẳng đại học và trên đại học chỉ chiếm gần 20% số bệnh nhân tham gia nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh về mắt

Tiền sử bệnh về mắt của bệnh nhân là các tiền sử đƣợc mô tả trong đơn khám

cũ mà bệnh nhân mang theo, hoặc tiền sử đƣợc bệnh nhân mô tả với nghiên cứu viên, sau đó đƣợc kiểm tra lại trong bệnh án sau khám của bệnh nhân Kết quả đƣợc thể hiện

tiền sử đục thủy tinh thể (7 trường hợp) và glôcôm (4 trường hợp) vẫn sử dụng corticoid nhỏ mắt, tra mắt

3.1.3 Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi khám

Chẩn đoán sau khám của bệnh nhân được nghiên cứu viên lấy từ cơ sở dữ liệu của bệnh viện, dựa trên tên bệnh nhân và mã số khám bệnh Chẩn đoán bệnh sau khám của bệnh nhân được thể hiện dưới bảng sau

Bảng 3.3 Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi khám

Trong các bệnh nhân tham gia khảo sát, có 14 bệnh nhân có chẩn đoán, glôcôm hoặc nghi ngờ glôcôm, 4 trường hợp được chẩn đoán liên quan đến thuốc (28,6%) Trong 43 trường hợp chẩn đoán đục thủy tinh thể, 26 trường hợp được xác định là đục thủy tinh thể ở người già, 15 trường hợp không xác định rõ và 2 trường hợp là đục dưới bao sau Có 3 trường hợp bệnh nhân bị hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (hội chứng võng mạc trung tâm) Hai bệnh nhân không lấy được thông tin chẩn đoán do thiếu cơ sở dữ liệu

3.2 Đặc điểm về sử dụng thuốc trước khi vào viện

3.2.1 Cơ sở sử dụng thuốc

Cơ sở sử dụng thuốc trước khi vào viện của bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Cơ sở sử dụng thuốc của bệnh nhân

Cơ sở sử dụng chọn thuốc Số bệnh nhân

Đặc điểm các bệnh nhân sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid liên quan đến việc sử dụng thuốc có đơn, không có đơn được thể hiện ở bảng sau

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng corticoid không có đơn có đơn

Đặc tính mẫu

Số bệnh nhân (Tỉ lệ %)

p

Có đơn (N= 80 )

Không đơn (N=73 ) Giới tính

3.2.2 Phân bố lượt sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid trong khảo sát

Lƣợt sử dụng các thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid đƣợc nghiên cứu viên ghi chú lại và thể hiện trong bảng sau

Bảng 3.6 Phân bố lƣợt sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid

Nhóm có đơn (N=87)

Nhóm không đơn (N=81) Thuốc nhỏ mắt chỉ chứa corticoid

Thuốc mỡ tra mắt chứa corticoid

Dexamethason, Neomycin, Polymyxin B 2 (2,3%) 0 (0,0%)

Trong các bệnh nhân sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid, dạng thuốc