Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm streptococcus suis điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2015 – 2018) tttv

suis đang là một vấn đề thời sự trong chuyên ngành Truyền Nhiễm do những yếu tố về dịch tễ rất đặc biệt và hậu quả trên lâm sàng rất nặng nề nếu bệnh nhânkhông được chẩn đoán và điều trị

A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ

Streptococcus suis (Liên cầu lợn) là cầu khuẩn Gram dương có

khả năng lây từ động vật (chủ yếu là lợn) sang người qua thói quen ănuống thực phẩm sống và vết xây xước trên da trong quá trình giết mổ,chế biến thịt lợn Bệnh có khả năng thành dịch với tỷ lệ tử vong cao từ

12,8% đến 27,9% Bệnh nhân nhiễm S suis sau khi ra viện có thể để lại

các di chứng nặng nề như điếc từ 50% - 66,4%, rối loạn tiền đình(22,7%), một số hoại tử cắt cụt chi Những biến chứng này rất ít khảnăng hồi phục, dẫn đến những gánh nặng lớn về sức khoẻ cũng như

kinh tế cho bệnh nhân Tại Việt Nam, bệnh do S suis đang là một vấn

đề thời sự trong chuyên ngành Truyền Nhiễm do những yếu tố về dịch

tễ rất đặc biệt và hậu quả trên lâm sàng rất nặng nề nếu bệnh nhânkhông được chẩn đoán và điều trị sớm Bệnh xếp hàng thứ 6/10 bệnh

truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất Hiện nay, tình trạng S suis kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh hay sử dụng trong

chăn nuôi dẫn đế nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn trên người Các genkháng thuốc và các gen liên quan tới độc lực của vi khuẩn cũng đã đượcnghiên cứu trên Thế giới Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tậptrung ở phía Nam Đến nay, mặc dù bệnh lưu hành rộng rãi nhưng chưa

có một nghiên cứu nào trong nước đánh giá tổng thể về đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng cũng như một số yếu tố độclực của vi khuẩn cũng như phân bố các yếu tố này trên các thể lâmsàng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 3 mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh do Streptococcus suis gây ra ở người.

2 Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bị bệnh

do Streptococcus suis.

3 Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh và phát hiện một

số gen kháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus suis.

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Do sự phân bố các thể lâm sàng giữa các vùng miền ở ViệtNam rất khác nhau nên cần có một bức tranh tổng quan về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong của

bệnh nhân nhiễm S suis để từ đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng không bỏ

sót, tiếp cận chẩn đoán và điều trị đúng, giảm nguy cơ tử vong cho bệnhnhân Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi thiếu sự kiểm

soát dẫn đến tăng nguy cơ S suis kháng thuốc trên người cùng với đó là

sự xuất hiện các chủng có độc lực cao từ lợn sẽ khiến cho việc điều trịgặp rất nhiều khó khăn Bởi vậy, việc nghiên cứu các kiểu gen, gen

kháng thuốc, gen liên quan đến độc lực của S suis trên người là hết sức

cần thiết

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án có độ dài 124 trang Chia làm 4 chương (Tổng quan:

30 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang; Kết quả: 32trang; Bàn luận: 34 trang Có 40 bảng; 8 biểu đồ; 10 hình; 115 tài liệutham khảo (cả Tiếng Anh và Tiếng Việt, trong đó 35% tài liệu từ năm

2014 trở lại đây)

B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm vi sinh vật và cơ chế gây bệnh của Streptococcus suis

Vào thập niên 1950, Streptococcus suis lần đầu tiên phát hiện tại

Anh và Hà Lan gây bệnh trên lợn Vi khuẩn có hình cầu, bắt mầu gramdương, hiếu kị khí tuỳ tiện Vi khuẩn lây qua đường ăn uống thực phẩmsống và các vết xây xước trên da khi tiếp xúc với lợn nhiễm bệnh trong

quá trình giết mổ, chế biến thực phẩm sống S suis phá vỡ các rào cản

biểu mô, tiếp cận và tồn tại trong máu, xâm nhập lan tràn đến các cơquan khác nhau, và gây ra phản ứng viêm tại các cơ quan đó Ngoài ra,

S suis còn có khả năng đi qua hàng rào máu-não xâm nhập vào hệ thần

kinh trung ương gây ra bệnh cảnh viêm màng não

1.2 Dịch tễ học nhiễm streptococcus suis ở người

Trên Thế giới, trường hợp nhiễm khuẩn do S suis ở người đầu

tiên được mô tả vào năm 1968 tại Đan Mạch Từ đó, số lượng cáctrường hợp bệnh được báo cáo trên toàn thế giới tăng lên rất nhiều ở cácnước bao gồm: Hà Lan, Bỉ, Đan Mạch, Anh, Pháp, Đức, Thuỵ Điển,Canada Đặc biệt ở khu vực Châu Á như Hồng Kông, Đài Loan, TrungQuốc, Thái Lan và Việt Nam chiếm 90,2% Bệnh có khả năng gây dịch,điển hình là 2 vụ dịch lớn ở Trung Quốc năm 1999 và 2005 với số

người mắc lớn và tỷ lệ tử vong cao Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm S suis đầu tiên được mô tả vào 11/1996 với bệnh cảnh viêm màng não Kể

từ đó, các ca bệnh do S suis gây bệnh trên người được báo cáo khắp 3

miền của đất nước Theo Cục y tế dự phòng – Bộ y tế, tính đến năm

2016, tỷ lệ mắc S suis ở người là 0,007/100,000 dân, bệnh đứng hàng

thứ 6 trong 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất

1.3 Các thể lâm sàng của nhiễm S suis và yếu tố tiên lượng tử vong

Streptococcus suis gây bệnh trên người với bệnh cảnh lâm sàng

đa dạng như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn,

viêm nội tâm mạc Trong đó, viêm màng não mủ do S suis chiếm tỷ lệ 68% trong các bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn do S suis quan sát

được trên toàn thế giới Điếc là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh

nhân viêm màng não do S suis với tỷ lệ xung quanh 50%, và khả nănghồi phục rất thấp Sốc nhiễm khuẩn thường diễn biến rất nhanh và tỷ lệ

tử vong rất cao từ 60% đến 80% tuỳ từng nghiên cứu Các yếu tố nhưrối loạn đông máu, suy đa tạng, bệnh lý nền cũng như thời gian ủ bệnh

ngắn là các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm S suis.

1.4 Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis

Chẩn đoán nhiễm S suis thường dựa vào các biểu hiện lâm sàngcủa viêm màng não (sốt, đau đầu, rối loạn ý thức, cứng gáy, buồn nôn,nôn…), nhiễm khuẩn huyết (sốt, đau mỏi cơ, ban xuất huyết hoại tử, mạchnhanh…) cùng với đó là các xét nghiệm xác định căn nguyên như nuôi cấyhoặc PCR dương tính Điều trị đặc hiệu bằng các kháng sinh nhómbetalactam cùng các điều trị hỗ trợ khác như thở máy, lọc máu…

1.5 Kháng kháng sinh và các yếu tố độc lực của S suis

S suis kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh sử dụng

trong chăn nuôi như tetracycline, erythromycin, một số chủng bắt đầukháng với ceftriaxon và fluoroquinolone Các gen kháng thuốc, cũng

được tìm thấy như erm(B) (erythromycin), cat (chloramphenicol), tet(M), tet(O), tet(L) (tetracyclin) Các yếu tố độc lực chủ yếu ở S suis

typ 2, typ lây bệnh trực tiếp từ động vật sang người Các nghiên cứutrên thế giới cho thấy có 3 yếu tố độc lực chính bao gồm: protein phóng

thích muramidase - protein muramidase-released protein (MRP) do gen mrp mã hoá, suilysin do gen sly mã hoá, yếu tố protein ngoại bào - extracellular factor (EF) do gen epf mã hoá.

1.6 Kĩ thuật sinh học phân tử và ứng dụng nghiên cứu S suis

Công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới ra đời đã thực sự tạo ranhững bước đột phá so với công nghệ Sanger về thời gian, chất lượng

và chi phí cho quá trình giải trình tự gen Dựa vào việc giải toàn bộ

trình tự bộ gen của S suis đã giúp xác định được các typ huyết thanh

gây bệnh, xác định MLST (Multilocus sequence typing), các gen khángthuốc cũng như các gen liên quan đến độc lực

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bao gồm 221 bệnh nhân được

chẩn đoán nhiễm S suis thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

1 Tuổi > 16, không phân biệt giới tính

2 Có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và/hoặc viêmmàng não

3 Cấy máu/dịch não tủy và/hoặc PCR máu/dịch não tuỷ dương

tính với S suis.

4 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

1 Bệnh nhân có thêm kết quả vi sinh hoặc sinh học phân tử nhiễm

thêm vi khuẩn khác ngoài S suis

2 Bệnh nhân có bệnh lý nền suy gan, suy thận trước khi bị bệnh

3 Bệnh nhân đồng nhiễm HIV, HCV, HBV

4 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu tại bất kì thời

điểm nào trong quá trình tiến hành nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu.

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ các bệnh

nhân đáp ứng được tiêu chuẩn chọn mục 2.1.1, điều trị tại Bệnh

viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 05/2015 đến tháng05/2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định nhiễm S suis sẽ

được phân vào 3 nhóm: (1) Viêm màng não, (2) Nhiễm khuẩn huyết cóviêm màng não và (3) Sốc nhiễm khuẩn Tiến hành đánh giá, phân tíchcác đặc điểm chung cũng như so sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng, các yếu tố tiên lượng, gen kháng thuốc, gen độc lực, typ huyếtthanh (sero type),

2.4.1 Các bước tiến hành

a) Mục tiêu nghiên cứu 1: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung và các thể bệnh do Streptococcus suis gây ra ở người

– Các thể bệnh do S suis gây ra ở người: Dựa vào biểu hiện lâm sàng

cùng với kết quả nuôi cấy hoặc PCR các loại bệnh phẩm chúng tôi

sẽ tiến hành phân loại các thể bệnh trong nghiên cứu như sau:

 Viêm màng não: là những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàngcủa VMN + xét nghiệm nuôi cấy và/hoặc PCR dịch não tuỷ (+)

với S suis.

 Nhiễm khuẩn huyết có viêm màng não: là những bệnh nhân lâmsàng có đồng thời biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết và viêmmàng não cùng với cả 2 bệnh phẩm máu + dịch não tuỷ dương

tính với S suis.

 Sốc nhiễm khuẩn: là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàngcủa sốc nhiễm khuẩn + ít nhất 1 xét nghiệm (nuôi cấy hoặc

PCR trong máu và/hoặc dịch não tuỷ) dương tính với S suis.

 Các thể bệnh ghi nhận được sẽ được thống kê số lượng, phần trăm

và vẽ bảng hoặc biểu đồ biểu diễn phù hợp

– Đặc điểm lâm sàng: Chúng tôi tiến hành tìm hiểu những đặc điểm

lâm sàng chung của toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu cũngnhư những đặc điểm lâm sàng riêng của từng thể bệnh So sánh

các đặc điểm riêng giữa 3 thể bệnh về tiền sử phơi nhiễm (ănuống, tiếp xúc ), các triệu chứng cơ năng (sốt, đau đầu, đau mỏingười, buồn nôn, nôn, ỉa chảy ), triệu chứng thực thể (rối loạntri giác, gáy cứng, kernig )

– Đặc điểm cận lâm sàng: Chúng tôi tiến hành ghi nhận và so sánh

các chỉ số cận lâm sàng giữa 3 thể bệnh bằng việc so sánh trungbình hoặc trung vị của các chỉ số xét nghiệm (sử dụng các kiểmđịnh khi bình phương, kiểm định Kruskal-wallis ) Các xét nghiệmđược làm bao gồm: các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm xácđịnh căn nguyên gây bệnh, các xét nghiệm theo dõi điều trị

b) Mục tiêu nghiên cứu 2: Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bị bệnh do Streptococcus suis

Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được chia làm 02 nhóm dựa vàokết quả điều trị

1 Nhóm sống: là những bệnh nhân được điều trị khỏi và nhữngbệnh nhân được điều trị có kết quả tiến triển tốt, toàn trạng đỡsau đó chuyển tuyển tuyến dưới điều trị theo theo nguyện vọngcủa bệnh nhân và người nhà

2 Nhóm tử vong: là những bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặcnhững bệnh nhân quá trình điều trị bệnh không cải thiện, diễn biếnnặng, không qua khỏi và người nhà bệnh nhân xin về để tử vongtại nhà

Chúng tôi sử dụng phân tích đơn biến và đa biến các đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử tiếp xúc, bệnh lý nền giữa 2 nhóm đểtìm ra các yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân

Kết quả điều trị: Tỷ lệ tử vong, số ngày điều trị trung bình, di

chứng (điếc, liệt, tâm thần, hoại tử cắt cụt chi khi ra viện)

c) Mục tiêu nghiên cứu 3: Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh

và phát hiện một số gen kháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus suis

Chúng tôi tiến hành xác định mức độ nhạy cảm của S suis với

kháng sinh bằng kháng sinh đồ, đo MIC bằng kĩ thuật test (thanh test của hãng Biomerieux-Pháp) theo hướng dẫn của CLSI M100

E-Xác định gen kháng thuốc, gen độc lực cũng, các typ huyết

thanh và kiểu gen theo MLST dựa vào phân tích trình tự bộ gen của S suis sau khi sử dụng kĩ thuật giải trình tự gen thế hệ mới bằng máy

Miseq, mồi chạy trong kít chuẩn bị thư viện NexteraXT của hãng

Illumia – Mỹ Kết quả được kiểm tra, phân tích cùng với các chuyên gia

của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Trường Đại học Oxford – Vương QuốcAnh đặt tại Hà Nội (OUCRU)

– Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S suis: xác định độ

nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh thường sử dụng trên lâmsàng (ampicillin, penicillin, ceftriaxon, levofloxacin, linezolid,vancomycin) và sử dụng trong chăn nuôi (erythromycin,clindamycin, tetracycllin) Tính tỷ lệ phần trăm kháng cũng nhưnhạy cảm.

– Xác định một số gen kháng thuốc, plasmids và gen độc lực: Chúng

tôi tiến hành xác định các gen kháng thuốc, gen độc lực thông quaviệc tìm trong ngân hàng dữ liệu về gen sau:

 Với gen kháng: từ ARG-ANNOT (Antibiotic ResistanceGene-ANNOTation), CARD (Comprehensive AntibioticResistance Database, Resfinder;

 Với gen độc lực: từ VFDB (Virulence Factor Database);

– Xác định typ huyết thanh, MLST (Multilocus sequencing type) và cây phân loài: Xác định typ huyết thanh cho S suis dựa vào vùng

vỏ polysaccharide (capsular polysaccharide - CPS) – nơi mã hóacác gen vùng locus cps cho tổng hợp chức năng sinh học Tiến hành

tải cơ sở dữ liệu về gen cps của S suis từ hệ thống theo đường dẫn

sau: https:// github.com/streplab/SsuisSerotyping_pipeline Xác

định phân loại MLST của các chủng S suis phân lập được dựa vào

7 gen chức năng cơ bản (gen giữ nhà-house keeping gene) Đem sosánh với cơ sở dữ liệu trên trang web: http://www.mlst.net của S

2.5 Các tiêu chuẩn, kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu

– Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn: Theo

Surviving Sepsis Campaign (2012)

– Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não trên lâm sàng: Theo

Principles and Practice of Infectious Diseases (2013)

– Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu: Theo thang điểm AUDIT-C

của WHO (2001) và phát triển bởi Frank (2008) Bệnh nhân đượcchẩn đoán nghiện rượu khi có tổng điểm ≥ 4 đối với nam và ≥ 3 đốivới nữ

– Kĩ thuật xác định Streptococcus suis bằng Realtime PCR: Sử

dụng cặp mồi và probe cho gene cps2 để xác định S suis

o Primers:

 cps2JF (5’- GGTTACTTGCTACTTTTGATGGAAATT-3’)

 cps2JR (5’-CGCACCTCTTTTATCTCTTCCAA-3’)

o Probe: TAMRA) Hãng Bioresearch (Mỹ)

(FAM-TCAAGAATCTGAGCTGCAAAAGTGTCAAATTGA-+ Máy sử dụng: 7500 Fast Realtime PCR (Applied Biosystem – Mỹ)

+ Qui trình Realtime PCR cho gen cps2 (theo quy trình tại khoa

xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW và OUCRU Hà Nội– Kĩ thuật nuôi cấy, định danh S sui: Thiết bị: Máy cấy máu Bactec

9050/9120: Bactec Dickinson, Mỹ; và một số máy móc của Anh,Đức, Pháp; Môi trường thạch máu cừu, Socola (Oxoid, Anh) Tiếnhành định danh vi khuẩn bằng hệ thống máy Vitek 2 compactBiomeriux, Pháp

– Kĩ thuật kháng sinh đồ và xác định MIC bằng E-test: Sử dụng các

thiết bị và dải giấy kháng sinh (E-test): của hãng Bio merieux,Pháp Diễn giải và báo cáo kết quả (theo CLSI M100)

– Kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới và phân tích số liệu sử dụng phần mềm tin sinh học: Theo quy trình hiện đang thực hiện tại

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và Đơn vị nghiên cứu lâmsàng Trường Đại học Oxford của Anh

2.6 Thu thập số liệu: Số liệu được thu thập thông qua bệnh án nghiên

cứu mẫu được thiết kế sẵn

2.7 Phân tích và xử lí số liệu: Số liệu nghiên cứu được phân tích và xử

lý bằng phần mềm SPSS 16.0, STATA với các thuật toán ứng dụng

2.8 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.9 Thời gian nghiên cứu: 3 năm từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2018.

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu đã được thông qua hội

đồng y đức của trường Đại học Y Hà Nội cũng như hội đồng y đứccủa Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu có 221 bệnh nhân thoả mãn tiêuchuẩn Nam giới chiếm chủ yếu (92%) Tuổi trung bình của nhómnghiên cứu là 53,5 tuổi, nhóm tuổi từ 40 – 60 chiếm tỷ lệ cao nhất69,23% Bệnh chủ yếu xuất hiện từ tháng 4 đến tháng 10 hàng năm

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

– Đặc điểm về tình trạng phơi nhiễm

Bảng 3.1 Tình trạng phơi nhiễm Tiền sử phơi nhiễm Tần số (n=221) Tỉ lệ %

Phơi nhiễm qua tiếp xúc 59 26,70

Biểu đồ 3.1 Các thể lâm sàng của bệnh

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu là viêm màng não.NKH có VMN là 35,8% sốc nhiễm khuẩn chiếm 18,1%

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng chung Triệu chứng cơ năng Số BN (n=221) Tỷ lệ %

Triệu chứng hay gặp của bệnh nhân nhiễm S suis là sốt, đau

đầu và rét run

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng của từng thể

Triệu chứng

cơ năng

VMN NKH có VMN Sốc nhiễm khuẩn p n=102

(%)

n=79 (%)

n=40 (%)

(100)

79(100)

40(100)

(61,76)

53 (67,09)

35 (87,50) 0,01

(51,49)

43 (54,43)

26 (65,00) 0,35

(94,12)

72 (91,14)

29(72,5) 0,001

(74,51)

49 (62,03)

14(35,00)

<0,001

(64,71)

46 (58,23)

20(50,00) 0,26

(8,82)

14 (17,72)

25 (62,50)

<0,001

(Kiểm định khi bình phương)

Triệu chứng đặc trưng trong nhóm viêm màng não là đau đầu,buồn nôn và nôn Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có biểu hiện rétrun, đau mỏi cơ và ỉa chảy

– Triệu chứng thực thể

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể chung Triệu chứng thực thể Số BN (n=221) Tỷ lệ %

Dấu hiệu kernig (+) và rối loạn ý thức là triệu chứng hay gặp ở

bệnh nhân nhiễm S suis

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của từng thể

n=79 (%)

n=40 (%)

(95,1)

60 (75,95)

14(35,00) <0,001Rối loạn ý thức

(G<15)

68 (66,67)

48 (60,76)

17(42,05) <0,001

(0,98)

5(6,33)

24 (60,00) <0,001

Ban xuất huyết hoại tử 6

(5,88)

16 (20,25)

33 (82,5) <0,001

Refill >2 giây 26

(25,49)

29 (36,71)

23 (63,89) 0,002

(Kiểm định khi bình phương)

Phần lớn các bệnh nhân VMN đều có Glasgow dưới 15 điểm vàdấu hiệu kernig (+) Nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, các triệu chứngchiếm tỷ lệ cao gồm: ban xuất huyết hoại tử, Refill >2 giây và chi lạnh

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

– Kết quả sinh hoá máu.

Bảng 3.6 Biến đổi sinh hóa máu Sinh hóa

VMN NKH có VMN Sốc nhiễm khuẩn (n=221) Tổng p Tần số

(%)

Tần số (%)

Tần số (%)

Tần số (%)

Creatinin ≥

120 (mol/l)

5(4,90)

16(20,25)

37(92,5)

58 (26,24) <0,001*BilirubinTP

> 17

(mmol/l)

21(20,59)

36(45,57)

38(95,00)

95(42,99) <0,001AST ≥ 40

(UI/l)

52(50,98)

55(69,62)

39(97,50)

146(66,06) <0,001ALT ≥ 37

(UI/l)

60(58,82)

55(69,62)

37(92,50)

152(68,78) <0,001

(Kiểm định khi bình phương; *Kiểm định Fisher’s exact)

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự suy giảm chức năng gan thậnđáng kể so với nhóm bệnh nhân VMN

– Kết quả đông máu

Bảng 3.7 Biến đổi xét nghiệm đông máu

Đông máu

VMN NKH có VMN

Sốc nhiễm

Tần số (%)

Tần số (%)

Tần số (%)

Tần số (%)

PT< 70 (%) 30

(29,41)

33(41,77)

37(92,5)

100(45,25) <0,001Fibrinogen <

2 (g/l)

0(0)

7(8,86)

31(77,5)

38(17,19) <0,001D-Dimer

>500 (ng/l)

44(43,14)

47(59,49)

37(92,5)

128(57,92) <0,001

(Kiểm định khi bình phương)

Nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự giảm PT%, fibrinogen

và tăng D-dimer, APTTs rõ rệt so với các bệnh nhân ở 2 nhóm còn lại

3.1.4 Kết quả điều trị

– Tỷ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong của chung là 14,03% Tỉ lệ tử vong trong

nhóm sốc nhiễm khuẩn là 60% Có 35,26% bệnh nhân tử vong trong 24giờ đầu tiên sau nhập viện

– Các biến chứng khi ra viện: Biến chứng điếc của nhóm nghiên cứu

là 44,8%

3.2 Các yếu tố tiên lượng tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.8 Mô hình hồi quy các yếu tố dịch tễ liên quan đến tử vong Đặc điểm OR 95% CI Giá trị

p aOR 95% CI

Giá trị p

Có 2,15 1 4,63 0,05 1,72 0,77 3,82 0,18Bệnh nhân phơi nhiễm qua ăn uống có xu hướng tử vong caogấp 3,37 lần so với các bệnh nhân có nguy cơ khác

Bảng 3.9 Mô hình hồi quy các yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong Đặc điểm OR 95% CI Giá trị

Giá trị p

Bảng 3.10 Mô hình hồi quy chức năng gan, thận liên quan đến tử vong

174,2 4

<0,00 1

21,7 8

2,9 2

162,2 3

<0,00 1