KHẢO SÁT mật độ XƯƠNG ở CÁC BỆNH NHÂN sử DỤNG CORTICOSTEROID TẠI KHOA nội TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năngchuyển hóa - Các tế bào xương: + Tạo cốt bào Osteoblast là tế bào tạo xương, có nhân hình thoi, cónhiệm vụ sản

NGUYỄN ĐỨC TOÀN

KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở CÁC BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TẠI KHOA NỘI TIẾT

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quang Bảy

HÀ NỘI - 2019

GC : Glucocorticoid

MĐX : Mật độ xương

BMD : Bone Mineral Density

LX : Loãng xương

BMI : Body Mass Index

THA : Tăng huyết áp

ĐTĐ : Đái tháo đường

CXĐ : Cổ xương đùi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu trúc và chức năng của xương 3

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của xương 3

1.1.2 Sự tái tạo xương 4

1.2 Loãng xương 4

1.2.1 Định nghĩa loãng xương 4

1.2.2 Chẩn đoán loãng xương 5

1.2.3 Phân loại loãng xương 5

1.3 Loãng xương ở bệnh nhân sử dụng glucocorticoid 6

1.3.1 Glucocorticoid 6

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương do glucocorticoid 7

1.3.3 Đặc điểm của loãng xương do glucocorticoid 8

1.3.4 Đặc điểm lâm sàng của loãng xương do corticoid 8

1.3.5 Nguy cơ gãy xương do glucocorticoid 9

1.4 Tình hình nghiên cứu loãng xương trên bệnh nhân sử dụng corticoid 9

1.4.1 Trên thế giới 9

1.4.2 Tại Việt Nam 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tượng nghiên cứu 11

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 11

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 11

2.3 Phương pháp nghiên cứu 11

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 11

2.3.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 12

2.3.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 12

2.3.6 Phân tích số liệu 13

2.4 Đạo đức nghiên cứu 14

2.5 Sai số và cách khắc phục 14

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 15

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

3.1 Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu 16

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 16

3.1.2 Đặc điểm về giới 16

3.1.3 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI 17

3.1.4 Đặc điểm về bệnh lý nền 18

3.1.5 Đặc điểm về thời gian sử dụng corticoid 18

3.1.6 Đặc điểm về liều dùng corticoid 19

3.1.7 Đặc điểm về đường dùng corticoid 19

3.1.8 Đặc điểm lâm sàng về loãng xương của nhóm nghiên cứu 19

3.2 Kết quả cận lâm sàng 20

3.2.1 Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng 20

3.2.2 Mật độ xương và tỉ lệ loãng xương 21

3.3 Các yếu tố liên quan tới tình trạng loãng xương do Glucocorticoid 22

3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi và mật độ xương 22

3.3.2 Mối liên quan giữa giới và mật độ xương 22

3.3.3 Mối liên quan giữa BMI và mật độ xương 22

3.3.4 Mối liên quan giữa liều dùng corticoid và mật độ xương 23

3.3.5 Mối liên quan giữa đường dùng corticoid và mật độ xương 23

3.3.6 Mối liên quan giữa thời gian dùng corticoid và mật độ xương 23

4.1 Bàn về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

4.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới tính 25

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 25

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo bệnh lý nền 25

4.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian sử dụng corticoid 25

4.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo đường dùng corticoid 25

4.1.6 Đặc điểm bệnh nhân theo liều dùng corticoid 25

4.1.7 Đặc điểm lâm sàng về loãng xương của nhóm nghiên cứu 25

4.1.8 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 25

4.2 Mật độ xương và tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân sử dụng corticoid 25

4.2.1 Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu 25

4.2.2 Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân sử dụng corticoid 25

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương ở bệnh nhân loãng xương do Glucocorticoid 25

4.3.1 Ảnh hưởng của tuổi và giới 25

4.3.2 Ảnh hưởng của BMI 25

4.3.3 Ảnh hưởng của Calci máu 25

4.3.4 Ảnh hưởng của liều dùng corticoid 25

4.3.5 Ảnh hưởng của đường dùng corticoid 25

4.3.6 Ảnh hưởng của thời gian sử dụng corticoid 25

4.3.7 Ảnh hưởng của bệnh lý nền 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI 17

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo BMI 17

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý nền 18

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian sử dụng corticoid 18

Bảng 3.5 Đặc điểm về liều dùng corticoid 19

Bảng 3.6 Đặc điểm về đường dùng corticoid 19

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng về loãng xương của nhóm nghiên cứu 19

Bảng 3.8 Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng 20

Bảng 3.9 Mật độ xương và tỉ lệ loãng xương 21

Bảng 3.10 Tỉ lệ loãng xương tại vị trí cổ xương đùi 21

Bảng 3.11 Tỉ lệ loãng xương tại vị trí cột sống thắt lưng 21

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi và mật độ xương 22

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa giới và mật độ xương 22

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa BMI và mật độ xương 22

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa liều dùng corticoid và mật độ xương 23

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đường dùng corticoid và mật độ xương 23

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian dùng corticoid và mật độ xương 23

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nồng độ calci máu và mật độ xương 24

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nồng độ cortisol máu và mật độ xương 24

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân 16 Biểu Đồ 3.2: Đặc điểm giới của bệnh nhân 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Corticoid hiện nay được sử dụng rất phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lýtự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống Thống kê tại cácnước trên thế giới cho thấy, khoảng 1% người trưởng thành và 3% ngườitrưởng thành trên 50 tuổi có sử dụng corticoid [4] Tuy nhiên, việc sử dụngcorticoid gây ra nhiều biến chứng nặng nề, trong đó có loãng xương là tácdụng phụ thường gặp nhất [1]

Loãng xương là một bệnh phổ biến hiện nay ở người lớn tuổi, chỉ đứngsau bệnh tim mạch Nguy cơ loãng xương xảy ra ở khoảng 1/3 số phụ nữ và1/8 số nam giới trên 50 tuổi Bệnh xảy ra do sự mất cân bằng trong chuyểnhóa xương gây mất xương và làm thay đổi cấu trúc xương.[1] Sử dụngcorticoid kéo dài ảnh hưởng rất lớn đến mô xương và chuyển hóa canxi,phospho trong cơ thể dẫn đến loãng xương Loãng xương là tiến triển mộtcách âm thầm, không biểu hiện triệu chứng, do đó người bệnh không biếtđược cho đến khi bị gãy xương, đặc biệt là gãy xương cột sống và cổ xươngđùi.[29] Khi bị gãy cổ xương đùi thì 24% phụ nữ và 30% nam giới sẽ tử vongtrong năm đầu tiên Trên thế giới những người trên 60 tuổi, tỷ lệ loãng xươngở phụ nữ khoảng 20% và nam giới [2]

Loãng xương do sử dụng GC xuất hiện rất sớm Người ta thấy rằng, ởbệnh nhân dùng corticoid thường hay giảm sớm MĐX, chủ yếu ở các vùngxương xốp như xương cột sống và xương sườn, nhưng cũng cả ở các vùngxương khác của cơ thể Đặc biệt gãy xương do GC có thể xảy ra khi mật độxương vẫn trong giới hạn bình thường Các yếu tố nguy cơ dẫn đến gãyxương bao gồm: tuổi cao, giới nữ, sử dụng liều GC cao và kéo dài Một sốnghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy cơ gãy xương tăng lên chỉ 3 tháng sau

khởi đầu điều trị corticoid và đạt đỉnh vào thời điểm 12 tháng.[4] Bên cạnhđó, nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên gấp đôi và gãy xương đùi tăng lên50% ở những bệnh nhân sử dụng GC liều từ 2,5 – 7,5 mg mỗi ngày.[4] Thêmnữa, loãng xương do GC hay xảy ra ở các bệnh nhân lớn tuổi do có thoáikhớp hoặc bệnh lý nền khác, đặc biệt là các bệnh lý viêm mạn tính làm nặngthêm tình trạng loãng xương

Ở Việt Nam đã có 1 số nghiên cứu về vấn đề này Gần đây nhất, nghiêncứu của Vũ Văn Nguyên năm 2018 về tình trạng loãng xương trên 64 bệnhnhân có HC Cushing do sử dụng Glucocorticoid kéo dài cho thấy tỷ lệ loãngxương là 62,5%, tỷ lệ giảm MĐX là 32,3%, tỷ lệ nữ giới mắc loãng xươngcao hơn nam giới ở mọi nhóm tuổi [2] Tuy nhiên, những nghiên cứu tại ViệtNam số lượng còn ít, chưa đánh giá được mối liên quan giữa loãng xương vớisử dụng GC Để góp phần tìm hiểu bệnh lý loãng xương do sử dụng corticoidkéo dài, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:

1 Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân sử dụng corticosteroid tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan tới mật độ xương ở của các bệnh nhân sử dụng corticosteroid tại khoa nội tiết Bệnh viện Bạch Mai tạikhoacơxươngkhớpbệnhviệnBạch Mai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc và chức năng của xương [1]

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của xương

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất cănbản xương Chức năng chính của mô xương: vận động, bảo vệ và nội tiết(chuyển hóa)

- Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liênkết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa

Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bè) Xương đặcđược calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ chi Xươngxốp được calci hóa 15-25% khối lượng xương và gặp chủ yếu ở các xươngđốt sống Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năngchuyển hóa

- Các tế bào xương:

+ Tạo cốt bào (Osteoblast) là tế bào tạo xương, có nhân hình thoi, cónhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương như các sợi collagen vàcác chất nền, có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa

+ Hủy cốt bào (Osteoblast) là tế bào hủy xương (là tế bào khổng lồ đanhân) có nhiệm vụ tiêu xương bằng cách tiết các men tiêu hủy sợi collagen,tiết các acid Lactic và acid Citric làm hòa tan muối calci, do vậy chức năngcủa nó là hủy xương và giải phóng calci vào máu

+ Cốt bào (Osteocyte) chính là tế bào xương đã kết liền với xươngtrong quá trình tạo xương và khoáng hóa Tế bào này được tạo thành từOsteoblast, là tế bào chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ

vai trò quan trọng trong việc trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào

do tiết ra Osteocalci

1.1.2 Sự tái tạo xương

Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone resorption)diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới Đây là một quá trình diễn

ra liên tục, suốt đời, và có kiểm soát Chu trình này bắt đầu khi xương cũ bịđào thải và sau đó xương mới được thay thế Đối với xương đặc, tế bào hủyxương tạo ra một hốc (đào thải xương cũ) Đối với xương xốp, các tế bào hủyxương hoạt động trên bề mặt của xương Phần lớn quá trình chuyển hóaxương xảy ra ở xương xốp, và trên bề mặt của nội cốt mạc của xương đặc.Bình thường 2 quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng

40 tuổi Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương caohơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt giaiđoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương

1.2 Loãng xương

1.2.1 Định nghĩa loãng xương [1]

Định nghĩa loãng xương của WHO 2001:

Loãng xương được đặc trưng bởi sự suy giảm sức mạnh của xương, làmtăng nguy cơ gãy xương Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi mật độxương và chất lượng xương Chất lượng xương được đánh giá bởi các thôngsố: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tíchlũy, tính chất của các chất cơ bản của xương Trong các thông số này, chuchuyển xương đóng vai trò quan trọng

Chúng ta đều biết, quá trình hủy và tạo xương luôn diễn ra trong cơ thể.Nếu quá trình hủy xương lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo xương thấphơn hủy xương sẽ dẫn đến loãng xương Nếu quá trình hủy và tạo xương cânbằng nhưng diễn ra quá nhanh sẽ gây ra giảm sức mạnh của xương

1.2.2 Chẩn đoán loãng xương [1]

Đo mật độ xương được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãngxương trên lâm sàng Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xương đãthống nhất quan điểm: chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép DEXA(Dual-Energy X-ray Absorptionery) mới có giá trị chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ xương(BMD – Bone Mineral Density) tính theo T-score T-score của một cá thể là chỉ

số BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn Dựa vàochỉ số T-score, người ta đưa ra các mức đánh giá loãng xương như sau:

-Bình thường: T-score ≥ -1,0

-Nhuyễn xương: -2,5 < T-score < -1,0

-Loãng xương: T-score ≤ -2,5

-Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 kèm theo gãy một hoặc nhiều xương

1.2.3 Phân loại loãng xương [1]

Có hai loại loãng xương: Loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát

- Loãng xương nguyên phát: là loại loãng xương không tìm thấy cănnguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ, đượcchia thành 2 typ:

+ Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): do sựthiếu hụt estrogen, thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50-

60 tuổi Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè),biểu hiện gãy lún đốt sống hoặc gãy xương pauteau-colles Loãng xươngthường xuất hiện sau mãn kinh khoảng 5-15 năm Ngoài nguyên nhân thiếuhút estrogen, còn có sự góp phần của sự giảm tiết hormone cận giáp trạng,tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzyme 25-OH-Vitamin D1alpha hydroxylase

+ Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): gặp ở cả nam

và nữ, thường > 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc(xương vỏ), biểu hiện gãy cổ xương đùi thường xuất hiện muộn sau 75 tuổi ở

cả nam và nữ Hai yếu tố quan trọng tham gia quá trình này là giảm hấp thucalci và giảm chức năng tạo cốt bào dẫn đến cường cận giáp thứ phát

-Loãng xương thứ phát: là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân domột số bệnh hoặc một số thuốc gây nên: cường vỏ thượng thận, dùng nộitiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp trạng, bệnh suysinh dục, rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằngheparin kéo dài Ngoài ra, một số bệnh ác tính có thẻ gây tình trạng loãngxương hoặc xảy ra ở người cao tuổi có loãng xương, như bệnh đa u tủyxương, ung thư di căn xương

1.3 Loãng xương ở bệnh nhân sử dụng glucocorticoid

1.3.1 Glucocorticoid: Nguồn gốc, vai trò chỉ định phổ biến

Glucocorticoid còn có tên gọi là “stress hormone”, thuộc nhóm hormonesteroid, được tổng hợp từ tuyến vỏ thượng thận Glucocorticoid gồm có 3loại: Cortisol, Cortisone, Corticosteron Trong đó, Cortisol chiếm 95%

Vai trò chính của glucocorticoid: Duy trì chức năng tim mạch, điềuhòa huyết áp, ảnh hưởng lên chuyển hóa cacbohydrat, chống viêm, ức chếmiễn dịch

Các corticosteroids thường được sử dụng trên lâm sàng bao gồm:hydrocortisone, Prednisone (Methyl Prenisolone, Betamethasone,Dexamethasone, Triamcinolone)

Trên lâm sàng glucocorticoids được chia thành 3 nhóm dựa trên thờigian tác dụng

-Thời gian tác dụng ngắn: hydrocortisone, cortisone được sử dụng chủyếu trong điều trị suy thượng thận

-Thời gian tác dụng trung bình: Prednisone, Prednisolone,methylprednisolone, Triamcinolone, được sử dụng dài hạn như các thuốcchống viêm, ức chế miễn dịch

-Thời gian tác dụng kéo dài: Dexamethasone, Betamethasone Tác dụngchủ yếu là chống viêm, ức chế miễn dịch

Corticoid được chỉ định phổ biến trong điều trị: Viêm khớp dạng thấp,lupus ban đỏ hệ thống, vảy nến, hen phế quản, suy thượng thận, …

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương do glucocorticoid [4,37]

Corticoid gây loãng xương thông qua nhiều cơ chế, bao gồm:

+ Cơ chế trực tiếp: Tăng hủy xương thông qua tăng bộc lộ RANKL, làmtăng số lượng hủy cốt bào, chết theo chương trình của các tế bào xương(osteocyte) Giảm tạo xương do giảm hình thành tạo cốt bào, gia tăng chếttheo chương trình

+ Cơ chế gián tiếp: Giảm tái hấp thu canxi ở ruột và tăng đào thảicanxi ở ống thận Tăng ly giải protein, làm giảm khối lượng cơ, dẫn đếnnguy cơ ngã, giảm lắng đọng canxi vào xương và giảm nồng độ hormon sinhdục, thay đổi về nhịp điệu của hormon PTH

1.3.3 Đặc điểm của loãng xương do glucocorticoid [37]

+ Giảm mật độ xương là hậu quả sớm của sử dụng glucocorticoid.

+ Corticoid làm giảm mật độ xương và tăng nhanh nguy cơ gãy xươngtrong quá trình điều trị: MĐX có thể giảm tới 5-15% sau 1 năm điều trịcorticoid Sau năm đầu, xương tiếp tục mất nhưng với tốc độ chậm hơn

+ Giảm sớm MĐX chủ yếu ở các vùng xương xốp như xương cột sống

và xương sườn, nhưng cũng cả ở các vùng xương khác của cơ thể

+ Nguy cơ gãy xương tăng lên nhanh chóng, trong vòng 3 tháng đầudùng thuốc và nguy cơ này trở về bình thường sau khi ngừng dùng thuốc

1.3.4 Đặc điểm lâm sàng của loãng xương do corticoid

+ Triệu chứng lâm sàng giống như các trường hợp loãng xương khác+ Thường không có triệu chứng gì cho đến khi gãy xương

+ Chẩn đoán tình cờ khi chụp XQ ngực, bụng

+ Gợi ý: Kiểu hình Cushing

1.3.5 Nguy cơ gãy xương do glucocorticoid [4]

+ Nguy cơ liên quan đến sử dụng corticoid: liều cao hàng ngày (ví dụ >7,5 mg prednisone mỗi ngày), liều tích lũy glucocorticoid > 5g, sử dụngglucocorticoid gần đây hoặc đang dùng, bệnh lý cơ liên quan đếnglucocorticoid làm tăng nguy cơ ngã, suy sinh dục do glucocorticoid

+ Nguy cơ liên quan đến bệnh lý nền: viêm khớp dạng thấp, viêm cộtsống dính khớp, bệnh lý ruột viêm, xơ gan mật

+ Nguy cơ liên quan đến loãng xương: Tuổi > 55, giới nữ, mãn kinh, hútthuốc, dùng nhiều rượu (> 2 đơn vị/ngày), T-score < -1,5; tăng nguy cơ ngã,các rối loạn nội tiết, suy sinh dục, cường cận giáp, hoặc suy cận giáp, kémhấp thu, BMI < 18.5; tiền sử gãy xương

1.4 Tình hình nghiên cứu loãng xương trên bệnh nhân sử dụng corticoid

1.4.1 Trên thế giới [4]

Phân tích gộp năm 2018 của Buckley và các cộng sự cho thấy nguy cơgãy xương tăng lên trong vòng 3 tháng và đạt đỉnh sau 12 tháng điều trị GC.Các bệnh nhân điều trị Prednisolone liều từ 2,5 – 7,5 mg/ngày sẽ có nguy cơgãy xương cột sống tăng lên gấp đôi và nguy cơ gãy xương đùi tăng lên 50%.Với bệnh nhân dùng 30mg prednisolone/ngày, với liều tích lũy là 5g: Nguy cơgãy cột sống tăng lên 14 lần, gãy xương đùi tăng lên 3 lần Ngoài ra, bệnhnhân dùng GC cách quãng có nguy cơ gãy xương thấp hơn

Phân tích tổng quan năm 2015 của Karine Briot và Christian Roux đưa

ra khuyến cáo nên đo mật độ xương cho các bệnh nhân: ≥ 40 tuổi và sử dụng

GC ≥ 3 tháng hoặc các bệnh nhân < 40 tuổi và sử dụng GC liều cao(prednisolone ≥20 mg/ngày) hoặc tương đương trong 1 tháng Ngưỡng T-score cần được coi là nguy cơ cần điều trị vẫn còn đang tranh cãi

1.4.2 Tại Việt Nam [2]

Nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Phê và các cộng sự trên 203 bệnh nhânđến khám tại trung tâm An Giang cho thấy độ tuổi loãng xương trên 50 tuổi

chiếm trên 70%, các yếu tố nguy cơ loãng xương hiện hữu tăng theo tuổi, tỷlệ loãng xương là 41,4%

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thị Nga năm 2008trên nhóm bệnh nhân Gút có sử dụng corticoid cho thấy tỷ lệ loãng xương ởnhóm bệnh nhân này là 38,9% so với nhóm chứng là 14,7%

Nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên năm 2018 về tình trạng loãng xươngtrên 64 bệnh nhân có HC Cushing do sử dụng Glucocorticoid kéo dài cho thấytỷ lệ loãng xương là 62,5%, tỷ lệ giảm MĐX là 32,3%, tỷ lệ nữ giới mắcloãng xương cao hơn nam giới ở mọi nhóm tuổi Bên cạnh đó, vòng eo to,WHR bất thường, tình trạng suy vỏ thượng thận có liên quan đến tỷ lệ loãngxương tăng cao

Tuy nhiên các nghiên cứu này còn chưa đánh giá được mối liên quangiữa việc sử dụng corticoid và loãng xương

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được lựa chọn gồm 2 nhóm

Nhóm 1 gồm các bệnh nhân:

- Bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại khoa Nội Tiết và khoa khámbệnh bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân có tiền sử sử dụng bằngthuốc corticoid > 1 tháng

điều trị các bệnh tự miễn mạn tính: Viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏhệ thống, hen phế quản, gút,

Nhóm 2 gồm các bệnh nhân: loãng xương nguyên phát được theo dõi vàđiều trị tại khoa Nội Tiết và khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnhnhânkhôngđồng ý thamgianghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2019 – tháng 5/2020

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 8/2019 – tháng 4/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiết bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu, có nhóm chứng

- Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án mẫu (phần phụ lục)

2.3.2 Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Từ những bệnh nhân khám bệnh và nhập viện hàng ngày, chọn ra nhữngbệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi hết thời gian nghiên cứu.

2.3.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

- Tuổi, giới, chủng tộc, điều kiện kinh tênghề nghiệp

- Tiền sử bệnh tật:

+ Tiền sử sử dụng corticoid (loại thuốc, liều dùng, đường dùng, thờigian dùng),

+ Tiền sử gãy xương, tiền sử ngã, bệnh đồng mắc (COPD, viêm khớpdạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, …) đã được chẩn đoán/điều trị loãng xươngtrước đây, tình trạng mãn kinh

- Tiền sử nghiện chất: Rượu, bia, thuốc lá

- Triệu chứng lâm sàng của loãng xương: đau xương khớp, gù vẹo cộtsống, giảm chiều cao

- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, BMI, HA, triệu chứng suythượng thận do thuốc, hội chứng Cushing

- Cận lâm sàng:

+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, LDL-C,HDL-C, Triglycerid, Cholesterol TP Calci TP, cortisol máu, ACTH, PTH

+ Công thức máu

+ Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép

2.3.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu

Các đối tượng chọn vào nghiên cứu của cả 2 nhóm được thăm khám vàxét nghiệm theo tình trạng bệnh và được thu thập số liệu theo mẫu phiếunghiên cứu bao gồm:

- Khai thác tiền sử sử dụng corticoid (đường dùng, liều dùng, thời giandùng), tiền sử gãy xương, các bệnh lý nền (THA, ĐTĐ, bệnh thận, hen phế

quản, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, thiếu máu, các rối loạnnội tiết, suy sinh dục), tiền sử nghiện chất, tình trạng mãn kinh

- Khám lâm sàng

+ Hỏi và khám bệnh tìm các triệu chứng của loãng xương: đau xươngkhớp, gù vẹo cột sống, giảm chiều cao

+ Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI, đo huyết áp

+ Hỏi và khám bệnh tìm các triệu chứng suy thượng thận do thuốc: mệtmỏi, chán ăn, nôn, buồn nôn, tụt huyết áp

+ Hỏi và khám bệnh tìm các triệu chứng của hội chứng Cushing:

- Các thăm dò cận lâm sàng:

Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng, sau đó được đưa tớiphòng xét nghiệm Xét nghiệm máu được làm tại khoa sinh hóa và huyết họctại bệnh viện Bạch Mai Đo mật độ xương được làm tại khoa ung bướu bệnhviện Bạch Mai Các xét nghiệm cần làm

+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, LDL-C,

HDL-C, Triglycerid, Cholesterol TP, Calci TP, PTH, cortisol máu, ACTH

+ Công thức máu

+ Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép: tại 2 vị trí cộtsống thắt lưng và cổ xương đùi

Từ các dữ liệu thu thập được, chúng tôi tiến hành phân tích và so sánhđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm đối tượng và nhận xét các yếu

tố liên quan cũng như mức độ trầm trọng của giảm mật độ xương ở cả 2nhóm

2.3.6 Phân tích số liệu

Các số liệu thu thập, phân tích và xử lý bằng các thuật toán thống kê sửdụng phần mềm SPSS 16.0

Các thuật toán thống kê bao gồm: