KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT máu tụ dưới MÀNG CỨNG mạn TÍNH ở NGƯỜI BỆNH TRÊN 70 TUỔI tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀMáu tụ dưới màng cứng DMC mạn tính là một tập hợp dịch và máu cũ có vỏ bọc nằm ở khoang DMC tức là nằm ở giữa màng cứng và màng nhện,được chẩn đoán từ tuần lễ thứ ba sau chấn t

PHONEVILAY SIHALATH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT M¸U Tô

D¦íI MµNG CøNG M¹N TÝNH ë NG¦êI BÖNH TR£N 70 TUæI T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

PHONEVILAY SIHALATH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT M¸U Tô D¦íI MµNG CøNG M¹N TÝNH ë NG¦êI BÖNH TR£N 70 TUæI T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 8720104

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Dương Đại Hà

HÀ NỘI – 2019

GCS1 : Glasgow coma scale lúc vào viện

GCS2 : Glasgow coma scale sau mổ

GOSE : Glasgow outcome scale extended

HSLT : Hồ sơ lưu trữ

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLD : Tai nạn lao đông

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính 3

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 5

1.2 Giải phẫu sọ não 6

1.2.1 Da và tổ chức dưới da 6

1.2.2 Xương sọ 6

1.2.3 Màng não 7

1.2.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tuỷ 8

1.2.5 Các động mạch ở màng cứng 8

1.2.6 Các xoang tĩnh mạch màng não cứng 8

1.2.7 Não 9

1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực trong sọ 11

1.4 Nguyên nhân sinh bệnh 12

1.4.1 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính do chấn thương 12

1.4.2 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính tiên phát 13

1.5 Giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính 13

1.5.1 Giải phẫu bệnh 13

1.5.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính 14

1.6 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính.15 1.6.1 Phân loại máu tụ DMC ở người lớn 15

1.6.2 Các dấu hiệu lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính 17

1.6.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 19

1.7 Điều trị 21

1.8 Biến chứng sau mổ 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp chọn cỡ mẫu 24

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 24

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 25

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung cửa bệnh nhân 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 31

3.1.2 Nguyên nhân của máu tụ dưới màng cứng 31

3.1.3 Những thói quen sinh hoạt có liên quan 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 33

3.2.1 Đánh giá theo thang điểm Glasgow lúc vào viện 33

3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 33

3.2.3 Vị trí của khối máu tụ DMC mạn tính 34

3.3 Đánh giá kết quả sau mổ 34

3.3.1 Kết quả sau mổ 24 giờ đầu 34

3.3.2 Các triệu chứng lâm sàng sau mổ 35

3.3.3 Các biến chứng sau mổ 35

3.3.4 Kết quả điều trị sau mổ 03 tháng 36

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới màng cứngmạn tính ở người bệnh trên 70 tuổi 374.2 Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở ngườibệnh trên 70 tuổi 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow Coma Scale 18

Bảng 2.1 Hồi phục sức khỏe theo thang điểm Glasgow Outcome Scale Extended 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Bảng 3.3 Nguyên nhân của máu tụ dưới màng cứng 31

Bảng 3.4 Nguyên nhân gây chấn thương 32

Bảng 3.5 Bệnh lý khác không do chấn thương 32

Bảng 3.6 Những thói quen sinh hoạt có liên quan 32

Bảng 3.7 Phân bố thang điểm Glasgow lúc vào viện 33

Bảng 3.8 Phân bố các triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.9 Vị trí của khối máu tụ theo bên bán cầu đại não 34

Bảng 3.10 Vị trí của khối máu tụ theo vùng 34

Bảng 3 11 Phân bố thang điểm Glasgow sau mổ 24 giờ đầu 34

Bảng 3.12 Các triệu chứng lâm sàng sau mổ 01 tháng 35

Bảng 3.13 Các biến chứng sau mổ 01 tháng 35

Bảng 3.14 Phân bố thang điểm GOSE 36

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa Glasgow lúc vào viện và kết quả sau mổ 03 tháng 36

Hình 1.1 Màng cứng, màng mềm, màng nuôi 9

Hình 1.2 Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ 12

Hình 1.3 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính 15

Hình 1.4 Máu tụ dưới màng cứng bán cấp 16

Hình 1.5 Máu tụ DMC mạn tính 16

Hình 1.6 Máu tụ DMC mạn tính bên trái trên chụp CLVT 20

Hình 1.7 Máu tụ DMC bán cầu bên trái trên T1W chụp CHT 21

Hình 2.1 Vị trí rạch da 28

Hình 2.2 Khoan vào ổ máu tụ Đặt dẫn lưu từ trước ra sau 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ dưới màng cứng (DMC) mạn tính là một tập hợp dịch và máu cũ

có vỏ bọc nằm ở khoang DMC tức là nằm ở giữa màng cứng và màng nhện,được chẩn đoán từ tuần lễ thứ ba sau chấn thương Máu tụ dưới màng cứngmạn tính đã được đề cập đến từ lâu trong các y văn Năm 1875, Virchow làngười đầu tiên mô tả bệnh này ông cho rằng đó là do bệnh lý của màngcứng[1] Năm 1914 Trotter cho rằng chấn thương sọ não là nguyên nhân củamáu tụ dưới màng cứng mạn tính và nguồn gốc của máu tụ là do tổn thươngtĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên[2]

Nhóm bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ không lớn trong tổng số bệnh nhânchấn thương sọ não (phần lớn bệnh nhân chấn thương sọ não ở độ tuổi 18-45).Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này chiếm tỷ lệ tử vong và di chứng rất cao,khoảng 1% tử vong ở người cao tuổi là do chấn thương sọ não, bệnh nhân caotuổi chiếm khoảng 5-15% bệnh nhân chấn thương sọ não Tỷ lệ người caotuổi bị chấn thương sọ não thấp hơn so với trẻ em và lứa tuổi trưởng thành.Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương sọ não ở người cao tuổi là ngã, bệnhnhân ngã tại nhà, ngã khi đi cấu thang, ngã khi đi bộ, trượt chân [3] Nhiềunghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong và di chứng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi lớngấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân trẻ[4],[5]

Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở ngườicao tuổi, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ, nhiềukhi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ Chẩn đoán lâm sàng khó,thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh mà bỏ sót một bệnhphải mổ như rối loạn tâm thần, tai biến mạch máu não, u não Ngày nay máychụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác địnhmáu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, hiện đã có ở một số bệnh viện địa

phương, có nhiều thuận lợi hơn cho chẩn đoán Mổ máu tụ DMC mạn tính ởngười cao tuổi bằng phương pháp dẫn lưu máu tụ qua một hoặc hai lỗ khoan

sọ, bơm rửa đang được ứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới.Máu tụ DMC mạn tính có kết quả sau mổ thường là rất tốt nhưng nếu khôngđược chẩn đoán và điều trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não

sẽ tăng thêm những thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại dichứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe sau này của bệnh nhân và đến laođộng xã hội

Tình hình chấn thương sọ não đang ngày càng gia tăng, bệnh nhân bịmáu tụ DMC mạn tính cũng ngày càng nhiều hơn do nguyên nhân chấnthương cũng như bệnh lý Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hìnhảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính là cần thiết góp phần chocông tác đào tạo, cũng như làm cơ sở triển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh,nơi đã có đủ điều kiện về gây mê hồi sức, có máy chụp CLVT và có bác sỹđược đào tạo về mổ thần kinh Đã có những đề tài nghiên cứu về máu tụDMC mạn tính, tuy nhiên chưa được đầy đủ và toàn diện vì những lý do đóchúng tôi thực hiện đề tài:

Đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính

ở người bệnh trên 70 tuổi tại bệnh viện Việt Đức”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu về chấn thương sọ não đã có lịch sử lâu đời Hypocrate

(460-377 trước công nguyên) đã nguyên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN[6] Năm

1857, Virchow đã nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Ông là người đầu tiên

mô tả bệnh này ông cho rằng đó là do bệnh lý của màng cứng, tồn tại độc lập

và là nguyên nhân duy nhất của máu tụ mạn tính, giả thuyết của Virchow dựatrên sự quan sát khi phẫu thuật thấy bao máu tụ và màng cứng dày lên từ đóông cho rằng căn nguyên của bệnh là do viêm nhiễm và ông gọi đó là bệnhdày màng não gây chảy máu nội tại[1],[2],[7]

Giả thuyết của Virchow tổn tại gần một thế kỷ, mãi đến thể kỷ XIX cáctác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, qúa trình sinh bệnh vàbệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) [2],[8], Link vàSchleussing (1955), Christensen (1956), gần đây là Ito và cộng sự (1976) [9].Đến những năm thập kỷ 1960, Wustner, Kraulant và cộng sự nghiên cứu quátrình chảy máu bằng cách đánh dấu hồng cầu bằng Cr51, phân tích dịch sinhhóa máu tụ, dùng kính hiển vi điện tử xem xét cấu trúc bao máu tụ đã bác bỏhoàn toàn giả thuyết của Virchow [1] Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn cótiền sử chấn thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [10] là 71%.Nguyên nhân chấn thương sọ não ở người cao tuổi là đi bộ chiếm tỷ lệ khácao Nhiều bệnh nhân cao tuổi bị chấn thương sọ não do ngã khi đi bộ, đi cấuthang trong nhà tắm hoặc đi bộ trên đường nhưng va chạm với xe đạp, xemáy, ô tô Một trong những lý do người cao tuổi dễ bị ngã hơn do một sốbệnh như nhìn mờ (đục thủy tinh thể), tai nghe kém, run chân, Parkison, sa sút

trí tuệ [3] Cho đến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạntính, các tác giả nghiên cứu bệnh này đều cho là có nguyên nhân chấn thương,máu tụ DMC mạn tính là hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng,nguồn chảy máu thường là do vết rách của tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạchdọc trên, tĩnh mạch chạy trực tiếp từ vỏ não tới màng cứng (Veins Pont)

Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương

mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu Bret

P và cộng sự (1976) [11] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống đôngmáu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính

Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [2],Asghar M, Adhiyaman V (2002) [12] cũng như một số tài liệu y học kinh điểnkhác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng [13],[14],[15] Cáctác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bịchèn ép cục bộ do khối choán chỗ Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện mộtthời gian sau chấn thương Fogelholm và Heiskanen (1975) [10] đã chứngminh có ảnh hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dàycủa khối máu tụ DMC mạn tính

Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch nãonăm 1927 Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụDMC mạn tính, Loew (1960), Pirker (1965), Leeds và cộng sự (1968) [16]đều đã nhấn mạnh giá trị chẩn đoán của phương pháp này dựa vào hình ảnhcủa khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch của các động mạch não

Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoánchấn thương sọ não, chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnhhiện đại có giá trị, được chọn để chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau

mổ máu tụ DMC mạn tính [17],[18],[19] Ngày nay cộng hưởng từ cũng được

chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt máu tụDMC mạn tính với các bệnh lý khác [20],[21].

Về điều trị: Mổ mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ là phương pháp đầutiên được thực hiện để điều trị máu tụ DMC mạn tính Năm 1975 Negron vàcộng sự [22] đã báo cáo 5 trường hợp mổ thành công máu tụ DMC mạn tínhbằng phương pháp chọc hút máu tụ qua một lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ.Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủyếu là mổ dẫn lưu máu tụ [17],[23]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Hà Kim Trung (1986) [16] trong luận văn nội trú các bệnh viện "Đánhgiá kết quả chẩn đoán và điều trị máu tụ mạn tính dưới màng cứng trong 10năm (1976 - 1985)” Trên 31 bệnh án mô tả lâm sàng từ lúc bệnh nhân vàoviện, đáng lưu ý là các chẩn đoán của tuyến trước đều không chẩn đoán làmáu tụ DMC mạn tính, mà chẩn đoán là u não (10/31 ca), tăng áp lực trong

sọ (6/31 ca) Tác giả cũng đã thống kê phân tích kết quả của 3 phương phápphẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đức trước năm 1986 một

là mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan

sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ, gặm rộng lỗ khoanchừng 2 cm đường kính mở bao ngoài hút máu tụ và mở bao trong cho thôngvới khoang dưới nhện

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu về máu tụ DMCmạn tính như Kiều Đình Hùng (1998) [24] tại bệnh viện Việt Đức, NguyễnQuang Bài và cộng sự (1999) [25] tại bệnh viện Xanh Pôn, Nguyễn Ngọc Bá

và cộng sự (1999) [26] tại bệnh viện ĐÀ Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng

sự (2002) [27] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002) [28]tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, Đồng Văn Hệ và Nguyễn Thị VânBình (2009) [29] tại bệnh viện Việt Đức, Đồng Văn Hệ và Hoàng Hoa Quỳnh

(2010) [30] tại bệnh viện Việt Đức, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩnđoán xác định bằng kết quả chụp CLVT, có kết quả điều trị gần là tốt, phụchồi tri giác và vận động hơn 90% Biến chứng có thể xẩy ra là máu tụ ngoàimàng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch não tuỷ quavết mổ Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo các tác giả có tỉ lệ từ 0%đến 6,4% [31] Lưu Đình Hùng (2001) [32] đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnhCLVT của máu tụ DMC mạn tính Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã gópphần vào chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.

1.2 Giải phẫu sọ não

1.2.1 Da và tổ chức dưới da

Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da gồm có bốn lớp Từ trong rangoài bao gồm: màng xương, cân Galea, lớp tổ chức dưới da và da đầu.Những thành phần này có thể bị tổn thương từng phần hoặc hoàn toàn trongchấn thương sọ não Cân Galea rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não

1.2.2 Xương sọ

Xương sọ được chia thành ba phần:

Vòm sọ gồm có: xương trán, xương chẩm, 02 xương đỉnh, 02 xương tháidương liên kết với nhau bởi các khớp xương, xương vòm sọ có ba bản ngoàitrong và giữa, có lớp xốp nhiều mạch máu Mặt trong xương đỉnh và xươngthái dương có các rãnh của động mạch màng não giữa

Nền sọ có ba tầng trước, giữa và sau, cấu trúc không đều chỗ đặc chỗ xốp

Tầng trước: liên quan với hốc mắt nên khi vỡ tầng trước gây ra máu tụquanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc là chảy máu, dịch não tủy qua mũi

Tầng giữa: nền sọ giữa là hố yên, phí trước có rãnh thị giác, hai bên cóxoang hang, hai bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương có núm và kherãnh của mạch máu đi qua

 Tầng sau: giữa có loang nền và lỗ chẩm, mào chẩm Ụ chẩm trong liênquan với ngã tư Herophile Hai bên là hố tiểu não, nếu vỡ xương vùng ụ chẩm

là rách tĩnh mạch bên gây chảy máu rất đự đội

1.2.3 Màng não

Có ba lớp bọc liên tục mặt ngoài não Từ ngoài vào trong có màng cứng,màng nhện và màng nuôi tạo nên các khoang màng cứng, dưới màng cứng vàkhoang dưới nhện

Màng cứng: Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, màng cứng dính

liền sát vào cốt mạc, nhất là ở các đường khớp, các lỗ hay khe của nền sọ, trừvùng Gérard Marchant màng cứng rất dễ bóc tách Chấn thương thường gây

ra máu tụ màng cứng do chấn thương động mạch não giữa ở vùng dễ bóctách nạy Màng cứng tách ra 05 vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểunão, lều tuyến yên và lều hành khứu Liềm đại não ngăn cách hai bán cầu đạinão, lều tiểu não ngăn cách giữa bán cầu đại não và hố sau

Màng nhện: nằm trong và áp sát với màng cứng, giữa màng cứng và

màng nhện là khoang dưới màng cứng, bình thường cũng là khoang ảo, cáctĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi quakhoang này Các vách của màng cứng ngăn cách khoang DMC bán cầu đạinão bên phải với bên trái và với khoang DMC thuộc hố sau, nên không có sựlan tràn máu tụ DMC từ khoang này sang khoang khác

Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứngvào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tuỷ đươc hấp thu vào máu Có những hạtđào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập chung thành từng nhóm nhất làdọc theo tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xương sọ nên cách đườnggiữa khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch và hạt Pachionnigây chảy máu

Màng nuôi: áp sát vỏ não, giữa màng nhện với màng nuôi là khoang

dưới nhện Khoang dưới nhện chứa dịch não tủy và các mạch máu não, cáctĩnh mạch não vận chuyển máu về các xoang tĩnh mạch

1.2.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tuỷ

Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tuỷ, cácnão thất thông thương với nhau và thông với khoang dưới nhện Dịch não tuỷđược thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não tuỷ từ não thất bênxuống não thất ba qua lỗ Monro, từ não thất ba xuống não thất tư qua cốngSylvius, từ não thất tư ra khoang dưới nhện qua lỗ Luschka, dịch não tuỷ đượchấp thu trở lại máu nơi các hạt pachionni và qua lỗ Magendie để xuống tuỷ sống

1.2.5 Các động mạch ở màng cứng

Nhánh màng não trước của động mạch sàng trước Động mạch màng não

giữa là nhánh của động mạch hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài, nóphân nhánh trán (trước) và nhánh đỉnh (sau) toả gần khắp màng cứng vùng

trán, thái dương, đỉnh Nhánh trũm của động mạch chẩm Các nhánh màng

não của đồng mạch đốt sống, các nhánh này nằm ở màng cứng vùng chẩm.Màng cứng có một mạng lưới mao mạch liên kất nhau rất nhỏ

1.2.6 Các xoang tĩnh mạch màng não cứng

Gồm có xoang tĩnh mạch dọc trên thu gom phần lớn máu tĩnh mạch của 2bán cầu đại não, xoang tĩnh mạch dọc dưới, 02 xoang tĩnh mạch bên, hợp lưuHEROPHILE là nơi hội tụ của 04 xoang tĩnh mạch này Xoang ngang, xoangchẩm, xoang xích-ma, xoang hang… các xoang này ở nền sọ Máu tụ não về

các xoang tĩnh mạch rồi theo tĩnh mạch cảnh trở về tim Các xoang tĩnh mạch

có đặc điểm chung là thành mạch chỉ có lớp nội mô, lớp ngoài do màng cứng

và cốt mạc trong của xương sọ tạo nên

Hình 1.1 Màng cứng, màng mềm, màng nuôi [33].

1.2.7 Não

Gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não

 Bán cầu đại não

Bán cầu đại não được chia ra thuỳ, tiểu thuỳ, các cuốn não bởi nhiềurãnh, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm

* Có 02 rãnh não quan trọng cần lưu ý:

Rãnh Sylvius: Phân chia thuỳ trán, đỉnh với thuỳ thái dương, trong cóđộng mạch não giữa đi qua, vùng này có tên là thung lũng sylvien

Rãnh Rolando: Phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh có động mạchRolandique đi qua

* Những vùng chức phận quan trọng của vỏ não:

Hồi trán lên: Là trung tâm vận động, nếu thương tổn vùng này sẽ dẫn đếnnhững rối loạn vận động từng phần của cơ thể, nếu sâu hơn sẽ thương tổn đến

bó tháp gây liệt nửa người bên đối diện

Hồi đỉnh lên: Là vùng cảm giác, nếu thương tổn vùng này dẫn đến mấtcảm giác nông (sơ mó, nóng lạnh, đau…) ở cùng bên, đối với chi bên đối diệnthì mất những hiểu biết về cảm giác sâu

Thuỳ thái dương: Thuỳ thái dương trái (đối với người thuận tay phải),thuỳ thái dương phải (đối với người thuận tay trái) có trung tâm của tiếng nói,trung tâm này ở nửa sau của thuỳ thái dương Sự huỷ hoại hoặc thương tổnvùng này gây rối loạn ngôn ngữ

Thuỳ chẩm: Có trung tâm của sự nhìn, khi bị thương tổn sẽ gây nên hiệntượng bán manh bên đối diện

Lưu ý trong thao tác phẫu thuật sọ não phải tránh những vùng vỏ não cóchức phận quan trọng kể trên

 Tiểu não

Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu

có thuỳ hạnh nhân, thuỳ hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành tuỷ gâyngừng hô hấp đột ngột

 Thân não

Là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, gồmhành tuỷ, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị,vùng dưới đồi…) Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: vùng nãotrung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà nhiệt độ Hành tuỷ làtrung tâm điều hoà hô hấp và hoạt động tim mạch Thương tổn ở thân não rấtnguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân

1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực trong sọ

Nguồn gốc của áp lực trong sọ là do sự xuất tiết DNT từ các đám rốimạch mạc và sự hấp thu DNT ở các thể nhú (hạt Pachionni) Lưu lượng xuấttiết bằng lưu lượng hấp thu là 0,30ml/ph

Ở não, người ta phân chia ra 3 khu vực:

- Khu vực DNT với thể tích chứng 150ml.

- Khu vực máu trong mạch với thể tích chứng 150ml.

- Khu vực nhu mô não tương đương với khu vực tế bào có thể tích

chứng 1300 ml đến 1500ml

Hộp sọ có thể tích không đổi, khi có sự thay đổi thể tích của một khu vựcnày sẽ ảnh hưởng đến hai khu vực kia để tổng thể tích ba khu vực bao giờcũng là hằng sow Theo định nghĩa tăng ALTS là khi áp lực trung bình đođược trong DNT ở tư thế nằm nghiêng trên 20 cmH2O Khối choán chỗ ngàycàng gia tăng thể tích khi khu vực máu và DNT không còn khả năng bù trừdẫn đến tăng ALTS Khối choán chỗ đè ép các mạch máu não gây cản trởtuần hoàn, làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm cung cấp oxy nơi bịchèn ép gây ra phù não: lúc đầu phù nề tổ chức não quanh khối choán chỗ,sau đó lan toả rộng ra các tổ chức lân cận, dần dần gây tăng ALTS (Máu tụDMC mạn tính có quá trình tiến triển từ từ do đó khả năng bù trừ của khu vựcmáu và dịch não tuỷ tốt hơn so với máu tụ trong sọ cấp tính, bán cấp tính, phùnão cũng ít hơn, xuất hiện muộn hơn)

Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch vềALTS, nhu mô não có thể di chuyển tụt vào các khe trong hộp sọ

Hồi thể trai tụt xuống dưới bờ tự do của liềm não: chèn ép động mạchnão trước và tĩnh mạch mặt trong hệ tĩnh mạch vỏ não

Hồi hải mã tụt vào khe bichat

Hạnh nhân tiểu não tụt vào lỗ chẩm, gây chèn ép hành tuỷ dẫn đến rốiloạn hô hấp…

Tụt kẹt trung tâm: do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp.

Hiện tượng tụt kẹt đặc biệt đe doạ sự sống của bệnh nhân

Hình 1.2 Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [33].

1.4 Nguyên nhân sinh bệnh

Có 2 yếu tố ban đầu gây nên máu tụ DMC mạn tính là chảy máu vàokhoang DMC và dịch viêm dạng tơ tuyết Chảy máu này do 2 nguyên nhân làchấn thương và chảy máu tiên phát [1]

1.4.1 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính do chấn thương

Đây là nguyên nhân chủ yếu chiếm khoảng 60% Hầu hết sự chảy máuxảy ra sau chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp vào hộp sọ này đều làm ráchtính mạch đổ vào xoang hoặc các tĩnh mạch cầu chạy từ vỏ não tới màng

cứng Những tổn thương này gây ra bởi chuyển động không đều hoặc tráingược nhau của não và màng não Loại chảy máu thường gặp hơn là do rách

vỏ não kèm theo tổn thương màng nhện

1.4.2 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính tiên phát

Đây là nguyên nhân chiếm khoảng 40% Do vỡ các dị dạng mạch, các túiphồng động mạch, tĩnh mạch ở vỏ não, do cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu,bệnh lý suy giảm chức năng gan, dung thuốc chống đông, đái tháo đường.Bệnh tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là yếu tố thuận lợi trong việc thúcđẩy quá trình xơ vữa động mạch, làm tăng nguy cơ nhồi máu não gặp nhiều hơnchảy máu não do sư gia tăng của bệnh xơ vữa động mạch Lứa tuổi bị tai biếnmạch máu não do tăng huyết áp thường gặp vào khoảng 55-70 tuổi Tai biếnmạch máu não thường xảy ra đột ngột, có thể có hoặc không có triệu chứng báotrước, một số tiền triệu có thể gặp là đau đầu, chóng mặt, tê chân tay…

Tuy nhiên 2 nguyên nhân này nhiều khi phối hợp với nhau

1.5 Giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.5.1 Giải phẫu bệnh

Máu tụ DMC mạn tính là một bọc dịch ở khoang dưới màng cứng, nằmgiữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn cách với màng cứng bởi màngdính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cụcmáu đông, dần dần tạo thành màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạchmáu tân tạo phát triển từ màng cứng Nó ngăn cách với màng nhện bởi mộtlớp màng trong mỏng hơn, dính vào màng nhện và ngăn cách với khoangdưới nhện, cả 2 màng này nối tiếp nhau ở góc của khối máu tụ Trong bọcdịch khởi đầu là khối máu tụ, đến giai đọan được gọi là máu tụ DMC mạntính thì khối máu tụ ban đầu đã hoá lỏng tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, thờigian tồn tại của khối máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịchtrong bọc chuyển dần sang màu vàng chanh

1.5.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính

Nguồn gốc của máu tụ DMC mạn tính là do rách tĩnh mạch từ vỏ não tớimàng cứng (gọi là tĩnh mạch cầu) chảy vào khoang dưới màng cứng, các tĩnhmạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang tĩnh mạch như dâychằng treo não và dịch não tuỷ là tổ chức đệm, tại vị trí các tĩnh mạch quakhoang màng cứng liên tiếp với xoang chính là sự liên tiếp giữa phần độngvới phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa não và xương sọ

dễ gây tổn thương ở đọan mạch này chảy máu vào khoang dưới màng cứng.Nhất là ở người có tuổi, vỏ não bị teo phần đệm dịch não tuỷ dày hơn càng dễgây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn vào đầu dù nhẹ Tốc độ chảymáu thường chậm chạp và loang rộng có trường hợp choán gần hết một báncầu não

Sự chảy máu vào khoang DMC sẽ có hai khả năng tiến triển:

Thứ nhất là khả năng được tổ chức hoá, máu đã chảy ra ở dưới màngcứng được hấp thu hoàn toàn

Khả năng thứ hai là quá trình tổ chức hoá và hấp thu máu không hoàntoàn, dần dần sẽ hình thành khối máu tụ DMC mạn tính

Có nhiều tác giả nêu hai quá trình hình thành, phát triển của khối máu tụDMC mạn tính đó là:

- Rối loạn đông máu luôn tiềm tàng trong cơ thể làm quá trình đông máu

trong khối máu tụ không bao giờ xảy ra hoàn toàn

- Hoạt động tạo tơ huyết quá mức trong các thành phần bao quanh khối

máu tụ làm quá trình hoá lỏng ở trung tâm nhanh hơn nhiều so với quá trìnhxâm nhập tế bào

Người ta còn nhận thấy có hiện tượng tăng xuất tiết dịch từ mặt trong củabao máu tụ làm tăng thể tích khối máu

1.6 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.6.1 Phân loại máu tụ DMC ở người lớn

Tuỳ thuộc vào thời gian kể từ khi chấn thương cho đến khi xuất hiện cáctriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà đặc biệt dựa vào tỷ trọng của máu

tụ trên phim CLVT [7] Người ta phân ra máu tụ dưới màng cứng có thể làcấp tính, bán cấp hoặc là mạn tính

Hình 1.4 Máu tụ dưới màng cứng bán cấp [20]

 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính:

Được chẩn đoán trong thời gian từ tuần lễ thứ ba trở đi sau chấn thương Trênphim CLVT máu tụ có hình ảnh giảm tỷ trọng so với tỷ trọng nhu mô não [35].Vậy máu tụ DMC mạn tính là một tập hợp dịch và máu cũ có vỏ bọc nằm

ở khoang DMC tức là ở giữa màng cứng và màng nhện, từ tuần lễ thứ 3 trở đi

Hình 1.5 Máu tụ DMC mạn tính (A); Máu tụ DMC mạn tính có vách (B)[20]

1.6.2 Các dấu hiệu lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính

- Đa số bệnh nhân có tiền sử chấn thương rõ [7],[25],[26], thường bị thương

nhẹ vào đầu như trượt chân té ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêu vẹo ngã, cũng

có thể là tai nạn giao thông, tai nạn lao động Cũng có trường hợp tiền sử chấnthương không rõ ràng, theo Lưu Đình Hùng (2001) [32] là 17,12%

- Tiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống

đông máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính [36].Các tài liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ DMC mạn tínhsau phẫu thuật thần kinh [37]

- Tuổi: thường gặp ở tuổi >40 tuổi Tuổi trung bình theo Hà Kim Trung

(1986) là 47 tuổi, theo Lưu Đình Hùng (2001) là 54,8 tuổi

- Giới: phần lớn nam giới mắc bệnh này, khoảng 90%.

- Triệu chứng lâm sàng:

 Đau dầu là dấu hiệu chủ quan thường gặp từ 91% đến 100% [16],[24],[25],[26] Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau vài tuầnđau đầu lại xuất hiện và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm

 Buồn nôn và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu

 Nhìn mờ hoặc nhìn đôi (ít gặp)

 Rối loạn tâm thần: y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khảnăng nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà Theo Đỗ Việt Hằng vàcộng sự (2002) [28] có 64/136 trường hợp chiếm 47%

 Rối loạn tri giác: Để xác định tình trạng tri giác cần dựa vào thangđiểm Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) Năm 1974, hai thầy thuốcTeasdale G và Jennett B ở thành phố Glasgow ở miền Bắc nước Anh đã đềxuất cách lượng giá tình trạng tri giác để theo dõi bệnh nhân chấn thương sọnão Cho đến nay toàn thế giới vẫn áp dụng phương pháp này Những bệnhnhân tỉnh táo bình thường E + M + V = 15, điểm càng thấp tri giác càng giảm

Glasgow 13-15 điểm là CTSN nhẹ, Glasgow 8-12 điểm là CTSN trung bình,Glasgow < 8 điểm là CTSN nặng Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếpxúc được, nhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri giác, Có khi hôn mê

và hôn mê sâu Theo Hà Kim Trung (1986) [16] hôn mê là 29% NguyễnQuang Bài (1999) [25] glasgow 12-15 điểm là 86,13%, 9-12 điểm là 5,55%,6-8 điểm là 2,77%, và Glasgow từ 3-5 điểm là 5,55%

Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS)

Mở mắt(Eye opening)

Co lại khi kích thích đau 4Gấp cứng khi kích thích đau 3Duỗi cứng khi kích thích đau 2Không đáp ứng khi kích thích đau 1

Trả lời tốt nhất

(Best verbal response)

Trả lời chính xác câu hỏi 5

 Các triệu chứng dãn đồng tử cùng bên với khối máu tụ, lắc mắt, liệtmặt, nói ngọng, phản xạ gân xương tăng cũng được nhắc đến trong y văn và

trong các đề tài nghiên cứu về máu tụ DMC mạn tính Dấu hiệu động kinh ítxuất hiện khoảng 5,55% đến 12,5% [16],[25].

 Soi đáy mắt phát hiện phù gai thị biểu hiện của tăng áp lực trong sọkéo dài, nhưng thường ít xuất hiện, và muộn Theo Kiều Đình Hùng (1998)[24] nghiên cứu 31 trường hợp máu tụ DMC mạn tính được mổ từ 2/1991-8/1996 tại khoa ngoại bệnh viện Hữu Nghị, kết quả nghiên cứu có 3/12 bệnhnhân có phù gai

Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính không có các triệu chứng đặchiệu, thường chẩn đoán ban đầu nhầm lẫn với bệnh lý nội khoa thần kinh khácnhư suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần nếu bệnh nhân chỉ có đau đầu, rốiloạn giấc ngủ, lẫn lộn hoặc cũng có thể chẩn đoán u não, viêm não khi cóthêm dấu hiệu rối loạn vận động tiền sử chấn thương thường không được đềcập đến

Để tránh bỏ sót chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính, lưu ý đến những bệnhnhân cao tuổi có triệu chứng đau đầu kết hợp với dấu hiệu tâm thần kinh khác,cần khai thác tiền sử chấn thương nếu nghi ngờ phải chụp CLVT sọ não [38]

1.6.3 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.6.3.1 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu đểchẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương Hình ảnh của khối máu

tụ DMC mạn tính: hình dạng thường là hình liềm, nằm sát xương, giữa mắt trong

xương sọ và mắt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ít gặp hơn [20],[35]

Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trên phimchụp CLVT không tiên thuốc: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tănggiảm tỷ trọng hỗn hợp

Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp tỷtrọng ít gặp hơn Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọcranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm