Trong số bệnh nhânchấn thương sọ não nặng điểm Glasgow ≤ 8 thì 40% có tổn thương tụ máudưới màng cứng cấp tính [2].. Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trườnghợp chấn thương sọ não n
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếmkhoảng 25-30% số bệnh nhân chấn thương nói chung Trong những thống kêgần đây của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọnão chiếm 82,1% Số bệnh nhân cấp cứu sọ não do tai nạn giao thông có xuhướng tăng lên hàng năm
Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính sọ não đã góp phần rất lớn trong việcchẩn đoán chính xác tổn thương trong chấn thương sọ não Hình ảnh phimchụp cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí, kích thước, khối lượng khối máu
tụ, mức độ chèn ép tổ chức não cũng như các tổn thương phối hợp như dậpnão, phù não Tuy nhiên, đôi khi hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp
vi tính không phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân vì vậy thămkhám bệnh nhân một cách thận trọng, đánh giá chính xác các triệu chứng lâmsàng vẫn là rất cần thiết trong việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị
Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp (MNSGA) là phẫu thuật được sử dụngrộng rãi khi các điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực vẫn không kiểm soát được
áp lực trong sọ Đó là do các nguyên nhân: Thiếu máu não, phù não lan tỏa,dập não rải rác
Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là tổn thương hay gặp và có tỷ lệ tửvong cao (70%) và để lại những di chứng nặng nề (50%) Trong số bệnh nhânchấn thương sọ não nặng (điểm Glasgow ≤ 8) thì 40% có tổn thương tụ máudưới màng cứng cấp tính [2] Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trườnghợp chấn thương sọ não nặng có tụ máu DMC cấp tính có nhiều điểm khácbiệt với các trường hợp không phải chấn thương sọ não nặng Câu hỏi đượcđặt ra khi chỉ định phẫu thuật với các trường hợp máu tụ DMC trong chấn
Trang 2thương sọ não nặng là chỉ phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ gây choán chỗ hayphẫu thuật kết hợp giải áp.
Vì vậy đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân, tiên lượng đúng, đưa
ra chỉ định phẫu thuật hợp lý và kịp thời cho các trường hợp máu tụ DMC cấptính trong chấn thương sọ não nặng đóng vai trò rất quan trọng giúp cải thiệntình trạng bệnh nhân được tốt hơn, giảm thiểu tỉ lệ tử vong và các di chứngnặng nề về sau này’
Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng
I, là cơ sở thực hành của Đại học y Thái Nguyên, Học viện Quân y, Đại học y
Hà Nội Trong những năm qua, bệnh viện đã điều trị phẫu thuật cho ? bệnhnhân CTSN trong đó ? là máu tụ dưới màng cứng cấp tính Điều đó đã giúpcấp cứu và điều trị kịp thời trong những giờ vàng cho các bệnh nhân CTSN cómáu tụ nội sọ và góp một phần làm giảm tình trạng quá tải của các Bệnh việntuyến trên
Tuy nhiên chưa có đề tài nào đánh giá một cách đầy đủ về phẫu thuật lấymáu tụ DMC bằng mở nắp sọ giảm áp tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng vàcác BVĐK tuyến tỉnh nói chung Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: ‘‘ Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc” với mục tiêu nghiên cứu là:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh MTDMC cấp tính có chỉ định phẫu thuật
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não
1.1.1 Nghiên cứu ở nước ngoài.
Bệnh lý do chấn thương sọ não đã được biết đến từ lâu
Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia chấn thương sọ não làm 3 thể cơ bản:Chấn động não , đụng dập não, đè ép não
Krowlein (1895) đưa ra cơ chế về sự hình thành khối máu tụ trong sọgây chèn ép não do tổn thương động mạch màng não giữa
Năm 1901, Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọgiảm áp [3], [4]
Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giải áp để làmgiảm áp lực gây ra bởi các khối trong sọ và sau đó phẫu thuật mở sọ giảm áp
đã được coi là phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng áp lực nội
sọ không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [4], [5]
Egaz Moniz (1927) đưa ra phương pháp chụp động mạch não có tiêmthuốc cản quang để chẩn đoán máu tụ nội sọ ( 7)
Năm 1968, Greenwood đã sử dụng phương pháp phẫu thuật mở sọ giảm
áp với các trường hợp chấn thương sọ não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lềutiểu não do nhiều nguyên nhân khác nhau có tỷ lệ tử vong dưới 50% [5].Năm 1971, Hounsfield và Ambrove (Anh) cho ra đời máy chụp cắt lớp
vi tính đầu tiên đánh dấu bước ngoặt trong chẩn đoán các tổn thương hệ thần
sọ não cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, khối lượngmáu tụ, mức độ chèn ép não và các tổn thương phối hợp: phù não, dập
Trang 4não Từ đó đến nay đã có nhiều thế hệ máy chụp CLVT ra đời ngày cànghiện đại và hoàn thiện hơn.
Cũng trong năm 1971, Kjellberg và Prieto báo cáo 73 bệnh nhân mở
sọ 2 bên trán rộng rãi và thắt xoang tĩnh mạch dọc trên ở 1/3 giữa cho bệnhnhân chấn thương sọ não nặng đạt kết quả tốt 18% [4]
Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa ra bảngđánh giá tri giác bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng của người bệnh làvận động, trả lời và mở mắt Thang điểm này có giá trị rất lớn trong việc đánhgiá bệnh nhân CTSN và hiện nay vẫn được áp dụng rộng rãi
Từ năm 1977-1997, Waltraud Kleist và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
57 bệnh nhân phù não do chấn thương điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọgiảm áp có tỷ lệ tử vong là 19% [8]
Jourdan (1993) trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng với áp lực trong sọban đầu từ 25-60 mmHg thì khi bỏ mảnh xương sọ, áp lực trong sọ sẽ giảm15% và giảm 70% khi màng cứng được mở Kết quả là áp lực trong sọ sẽ bìnhthường sau phẫu thuật [12]
Yamakami I (1993) nghiên cứu lưu lượng dòng máu não trước và sauphẫu thuật mở sọ giảm áp đối với bệnh nhân CTSN nặng thấy rằng lưu lượngdòng máu não lên vùng giảm áp sẽ được cải thiện ở 24 giờ đầu sau phẫu thuật
và nó tăng nhanh trong vòng 1 tuần đầu, rồi giảm dần và biến mất sau phẫuthuật 1 tháng [13]
Yoo.D.S (1999) tiến hành mở sọ giảm áp 2 bên đối với 2 bệnh nhân thiếumáu não do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ ban đầu là 54,8 mmHg
và 20 mmHg Sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 và 4,4 mmHg[14]
Trang 5William M.D (2001), Huang Qiang cùng nhau nghiên cứu [14] và một số tácgiả đã có nhiều công trình so sánh giữa 2 phương pháp mở rộng hộp sọ và mở
sọ tối thiểu trong phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Munch.E và cộng sự ở đại học Heldenberg (2000) đã báo cáo kết quả 49bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị bằng phẫu thuật mở sọgiảm áp nhận thấy phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với người trẻ dưới 50 tuổi,được điều trị phẫu thuật trước 6 giờ cho kết quả khả quan[9].
1.1.2 Nghiên cứu trong nước
Năm 1983, Thái Doãn Sơn và Nguyễn Công Tô đã nghiên cứu 65 trườnghợp tổn thương xoang tĩnh mạch và các tĩnh mạch đổ vào xoang được canthiệp phẫu thuật, kết quả mổ đạt tỷ lệ tốt 62,99% [16]
Năm 1992, Nguyễn Đình Tuấn [18] nghiên cứu giá trị chẩn đoán chụpcắt lớp vi tính trong cấp cứu chấn thương sọ não cho kết quả nhanh và chínhxác hơn các phương pháp khác
Nguyễn Thế Hào (1995) [7] tổng kết và đánh giá 271 trường hợp máu tụdưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức trongthời gian từ tháng 1/1991 đến tháng 12/1993
Trần Duy Hưng và cộng sự (1998) nghiên cứu 148 trường hợp máu tụdưới màng cứng cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy [19]
Trong 2 năm 1999-2000, Lê Văn Cư và cộng sự đã nghiên cứu điều trịmáu tụ DMC bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và vá màng não thích hợptại Bệnh viện tỉnh Bình Dương kết quả rất khả quan, hạn chế được di chứngnặng nề, tỷ lệ tử vong 23,27% [20]
Nguyễn Hữu Minh (2000) đã nghiên cứu đề tài về phẫu thuật mở nắp sọgiảm áp có điểm Glasgow ≤ 9 có tỉ lệ tử vong là 42,9% [21]
Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004) nêu một số yếu tố tiên lượngtrong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương [22]
Trang 6Hoàng Chí Thành (2004), nghiên cứu mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương
sọ não
Trần ngọc Vang (2005) nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lân sàng,thái độ điều trị MTDMC cấp tính do chấn thương ở Bệnh viện Việt Đức Nguyễn Công Tô (2009), nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và kết quảphẫu thuật giải phóng chèn ép ở bệnh nhân CTSN nặng cho rằng xóa bểđáy, đường giữa bị đè đẩy là hình ảnh gián tiếp của tăng ALNS và có tỷ lệ
Phẫu thuật lấy máu tụ kết hợp mở nắp sọ giảm áp mới được áp dụngđiều trị trong những trường hợp CTSN có máu tụ dưới màng cứng, trong não
có phù não nặng, nguy cơ chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt Vai trò điều trị hồisức nội khoa trước, sau phẫu thuật là rất quan trọng
Hiện nay, theo dõi ALNS cũng đã được tiến hành tại một số trung tâmPhẫu thuật Thần kinh và Hồi sức Tích cực, trong đó bệnh viện Việt Đức cũng
đã có những nghiên cứu về theo dõi ALNS: Nguyễn Hữu Tú (1993) tìm hiểuvai trò của đo ALNS [27], và của Nguyễn Hữu Hoằng (2010) đánh giá tácdụng của manitol làm giảm ALNS Theo Trần Trung Kiên (2012) ALSN
thường tăng cao vào ngày thứ 3 sau CTSN [28]
Trang 71.2 Đặc điểm giải phẫu.
Tổ chức não được bảo vệ trong hộp sọ, bên ngoài có các cơ và da bao phủ:
Trang 8* Màng cứng: bao phủ mặt trong hộp sọ, dầy 1-2mm, rất dai Màng cứngdính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, các lỗ hay khe của hộp sọ,trừ vùng Gérard Marchart Ở người già màng cứng thường dính chặt vàoxương hơn người trẻ.
* Màng nhện: là 1 màng nằm giữa màng cứng và màng nuôi Màng nhệngồm 2 lá, giữa là 1 khoang ảo gọi là khoang nhện
Khoang giữa màng cứng và màng nhện bình thường cũng là khoang
ảo Các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắnphải đi qua khoang này Các vách ngăn của màng cứng ngăn cách khoangdưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dướimàng cứng thuộc hố sau
Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện Trong khoang
có chứa dịch não tủy Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua cáckhe, rãnh cuộn não mà không đi vào sâu giữa các khe như màng mềm
Màng nhện hình thành các nụ nhỏ đâm xuyên qua màng cứng vào xoangtĩnh mạch gọi là các hạt Pachioni có vai trò hấp thu dịch não tủy Có nhữnghạt đào lõm vào xương sọ thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theoxoang tĩnh mạch dọc trên
Hình 1.2 Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachioni, tĩnh mạch liên lạc, [23].
Trang 9* Màng nuôi: là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống Nó làmàng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ Nó đi sâu vào các khe, rãnhcủa bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo thànhđám rối mạch nuôi não thất bên, não thất III, não thất IV.
1.2.4 Não thất và sự lưu thông dịch não tủy.
Não thất là khoảng trống nằm bên trong não chứa dịch não tủy gồm có:não thất bên, não thất III, não thất IV Các não thất thông với nhau và thôngvới khoang dưới nhện Dịch não tủy được hình thành từ nhiều nguồn trong đóchủ yếu là từ đám rối mạch máu trong các não thất, đặc biệt là não thất bên
Số lượng dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml/24h
Dịch não tủy được hình thành đi từ não thất bên vào não thất III qua lỗMouro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius Dịch não tủy từnão thất IV chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy sống qua lỗ Luska và
lỗ Megendie Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từkhoang dưới nhện, chủ yếu từ hạt Pachioni đổ vào xoang tĩnh mạch
Hình 1.3 Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [23].
Trang 101.2.5 Não.
Gồm: 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não
1.2.5.1 Bán cầu đại não.
Là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương Bán cầu đại nãogồm có 3 mặt: trên ngoài, dưới, trong; và 3 cực: trán ở trước, chẩm ở sau, tháidương 2 bên Bề mặt bán cầu được chia nhỏ thành các thùy, hồi bởi các kherãnh trong đó có mạch máu não đi kèm Có 2 rãnh lớn quan trọng là:
- Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương có độngmạch màng não giữa đi qua
- Rãnh Rolandi: Phân chia thùy trán với thùy đỉnh có động mạchRolandi đi qua
1.2.5.2 Tiểu não.
Gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa Phần dưới của 2 bán cầu cóthùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm khi áp lực nội sọ tăng cao chèn ép vàohành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột
1.2.5.3 Thân não.
Là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não gồm: hànhtủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùngdưới đồi)
Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: vùng não trung gian làtrung tâm vận mạch và điều hòa nhiệt độ, hành tủy là trung tâm điều hòa hôhấp và tim mạch
1.2.6 Vòng động mạch não.
Não được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh trong và độngmạch thân nền Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành vòng độngmạch não (Đa giác Willis)
Trang 11* Cấu tạo đa giác Willis: gồm động mạch thông trước, động mạch thôngsau; động mạch não trước, giữa và sau.
- Động mạch não trước: chạy vào phía trong, đi vào khe giữa 2 bán cầuđại não ở vùng phía trước của giao thoa Hai động mạch não trước nối vớinhau bởi động mạch thông trước
- Động mạch não giữa: tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong ra ngoài,phía trên chất thủng trước đi vào rãnh Sylvius nằm giữa thùy thái dương và thùyđảo Cho nhánh lớn cấp máu cho thùy đảo và mặt ngoài bán cầu đại não
- Động mạch não sau: tách ra từ động mạch sống nền, đi ra phía ngoài vàhướng ra sau cuống đại não Phân nhánh cấp máu cho mặt dưới thùy tháidương và thùy chẩm Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạchthái dương chẩm và động mạch chẩm trong
- Động mạch thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với đạinão sau
* Động mạch nuôi dưỡng não được chia làm 3 loại: động mạch vỏ não,động mạch trung ương và động mạch mạch mạc Động mạch trung ương vàđộng mạch vỏ não tạo thành 2 hệ thống khác nhau:
+ Động mạch trung ương tách từ vòng mạch Willis và phần gần của 3động mạch não đi sâu vào trong nhu mô não cấp máu cho gian não, thể vân vàbao trong Các động mạch trung ương có các nhánh nối thông với nhau nhưng
sự nối thông này không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu các động mạchlớn cấp máu cho vùng đó bị tắc đột ngột
+ Các nhánh vỏ não của mỗi động mạch não đi vào màng mềm và hìnhthành nên các đám rối riêng Khi một trong các nhánh này bị tắc thì vẫn được
bù bởi các nhánh nối của các mạch máu bên cạnh do sự nối thông giữa cácnhánh vỏ não lớn
Trang 12Giữa các khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ương nãokhông được cấp máu đầy đủ nên hay bị nhũn não ở người già.
Trang 13Hội lưu Herophile: nằm ở ụ chẩm trong là nơi các xoang tĩnh mạch vòm
Trang 141.3 Đặc điểm của máu tụ DMC cấp tính do chấn thương sọ não
1.3.1 Khái niệm máu tụ DMC cấp tính.
Máu tụ DMC cấp tính là một khối máu được hình thành giữa màng cứng
và vỏ não Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não nặng, chiếm 15% Máu tụ DMC đơn thuần thường ít gặp, nó thường phối hợp với các ổdập não Trong thực tế lâm sàng máu tụ DMC đơn thuần cấp tính hay gặp ởnhững người có tuổi, có tình trạng teo não từ trước
10-Có nhiều quan điểm khác nhau trong chẩn đoán máu tụ DMC Đa số cáctác giả căn cứ vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện Theo FellD.A và cộng sự [31] thì thời gian này là dưới 72 giờ Theo Mc Kissock chorằng đó là máu tụ được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương.Talalla A và cộng sự [32] đã đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định máu tụ DMC cấptính do chấn thương là:
+ Tiền sử chấn thương rõ ràng
+ Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày
+ Thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30 ml
Chúng tôi xác định máu tụ DMC cấp tính do chấn thương là nhữngkhối máu tụ nằm ngay dưới màng cứng, được chẩn đoán và điều trị trongvòng 3 ngày
Khối máu tụ có thể nằm ở cả 2 bán cầu hoặc ở một bên bán cầu ở cùngphía hoặc đối diện với bên chấn thương Thường gặp máu tụ DMC ở vùngtrán và vùng thái dương, ít gặp ở vùng đỉnh và vùng chẩm
Trang 15Những hiện tượng này gây ra sự dịch chuyển của não so với khối xương
sọ và sự dịch chuyển của các phần não có tỉ trọng khác nhau làm cho não đậpvào các gờ của xương sọ và các nếp màng cứng cùng với lực tác động từngoài vào gây nên các thương tổn của não
Sự hình thành máu tụ DMC cấp tính do chấn thương theo 2 cơ chế đó là:+ Giập não và đứt các mạch máu vỏ não ở điểm va chạm hoặc đối diệnđiểm va chạm hoặc ở cả hai bên bán cầu hoặc giập não lan tỏa
+ Đứt các tĩnh mạch cầu đi từ vỏ não đến màng cứng
1.3.3 Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.
1.3.3.1 Định nghĩa.
Chấn thương sọ não nặng được định nghĩa là chấn thương sọ não có hôn mê
Để đánh giá và theo dõi tri giác của bệnh nhân người ta sử dụng thangđiểm Glasgow được đề ra năm 1974 Thang điểm Glasgow đánh giá tri giáccủa bệnh nhân bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng đó là: vận động, lờinói và mở mắt
Bấu mởKhông mở
4 3 2 1
Trả lời
(V)
Tốt, nhanhChậm, lơ mơKhông chính xácKhông hiểu (kêu rên)Không
5 4 3 2 1
Vận động
(M)
Bảo: làm đượcBấu: gạt đúng chỗGạt không đúng chỗGấp cứng chi trênDuỗi cứng 4 chiKhông cựa
6 5 4 3 2 1
Trang 16Cách tính điểm Glasgow = E+V+M
Điểm Glagow thấp nhất là 3 và cao nhất là 15
Dựa trên 3 đáp ứng vế tri giác được theo dõi là vận động, lời nói và mởmắt Ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (1976) đã đề nghị: bệnh nhânđược gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt động ngônngữ và không làm theo lệnh đơn giản.Theo đó bệnh nhân được gọi là hôn mêkhi điểm Glasgow ≤ 7 Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng có những bệnh nhân
có điểm Glasgow ≤ 8 có triệu chứng lâm sàng của hôn mê
Theo hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ chia chấn thương sọ não thành baloại gồm:
+ Chấn thương sọ não nặng: Glasgow ≤ 8
+ Chấn thương sọ não vừa: Glasgow = 9 - 12
+ Chấn thương sọ não nhẹ: Glasgow > 12
Thang điểm Glasgow không áp dụng ở người say rượu, rối loạn tâmthần, dùng thuốc an thần và trẻ em dưới 5 tuổi
Năm 1988, P.L Reilly và cộng sự [34] đã đưa ra những tiêu chuẩn đểđánh giá tri giác của trẻ em:
Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, liệt vậnnhãn
4đ 3 2 1
Đáp ứng lời nói Khóc
Thở tự nhiên
Rối loạn nhịp thở
3 2 1
Trang 17 Liệt mềm 1
Thang điểm C.C.S (Children coma score)
Tổng số điểm cao nhất là 11 điểm và thấp nhất 3 điểm, từ 9-11 điểm làchấn thương sọ não nhẹ
1.3.3.2 Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.
Trong chấn thương sọ não nặng thường có nhiều tổn thương não kết hợpvới nhau, đồng thời kết hợp với tổn thương các bộ phận cơ thể khác Do vậytình trạng của bệnh nhân thường nặng nề, điều trị khó và có tỉ lệ tử vong cao
Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dao động từ 36 –50% Những yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong như hôn mê sâu (điểm Glasgow 3-5),đồng tử 2 bên giãn và mất phản xạ ánh sáng, thiếu máu não, chèn ép não lớn,hoặc có chấn thương ngực, bụng kèm theo
Tỉ lệ sống thực vật của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoảng10- 20% Ngoài ra có thể liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh
1.4 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính
do chấn thương sọ não.
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng.
1.4.1.1 Biểu hiện rối loạn tri giác.
Thường bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác ngay sau chấn thương sọnão, mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thương tổncủa tổ chức não
Trong chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân hôn mê ngay sau chấnthương, mức độ hôn mê càng sâu (điểm Glasgow càng thấp) thì mức độ tổnthương não càng nặng
Vì vậy đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nặng việc theo dõi chặtchẽ tri giác đánh giá điểm Glasgow của bệnh nhân là rất quan trọng cho việcđưa ra chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh nhân
Trang 181.4.1.2 Các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giãn đồng tử từ từ sau chấn thương và mất phản xạ ánh sáng
- Yếu vận động tăng dần đến liệt nửa người đối diện
- Rung giật nhãn cầu, bán manh, đồng manh
- Động kinh
1.4.1.3 Dấu hiệu thần kinh thực vật.
Các dấu hiệu thần kinh thực vật xuất hiện sớm chứng tỏ tình trạng chèn
ép của máu tụ và phù não xảy ra sớm bao gồm:
- Mạch chậm, huyết áp tăng
- Tăng thân nhiệt
- Nhịp thở tăng, rối loạn nhịp thở, tăng tiết dịch đường hô hấp
1.4.1.4 Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
1.4.1.6 Các tổn thương phối hợp ngoài sọ.
Trong chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng thường có
sự phối hợp tổn thương các cơ quan khác của cơ thể ngoài sọ như: chấnthương ngực, chấn thương bụng, gãy xương, đặc biệt là chấn thương cột sốngcổ, Các tổn thương này đôi khi bị các triệu chứng của chấn thương sọ nãoche lấp hoặc do bệnh nhân hôn mê khó phát hiện ra, nếu không được pháthiện và xử lý kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề
Trang 191.4.2 Chẩn đoán hình ảnh.
1.4.2.1 Chụp X-quang.
Trong chấn thương sọ não, chụp phim X-quang ít có giá trị Có thể pháthiện đường vỡ xương, dị vật Ngày nay với việc ứng dụng rộng rãi củachụp CT-Scanner thì chụp X-quang sọ quy ước là không cần thiết
Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải chụp X-quang cộtsống cổ để loại trừ tổn thương
1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
Sự ra đời và ngày càng phát triển của máy chụp cắt lớp vi tính đã gópphần quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác các thương tổn của hệ thầnkinh, đặc biệt là trong chấn thương sọ não Trên phim chụp cắt lớp vi tính cóthể phát hiện phần lớn các tổn thương trong chấn thương sọ não
Hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính điển hình là một vùng tăng tỉtrọng nằm ngay sát xương sọ, có hình lưỡi liềm, bờ trong lõm hoặc thẳnghay có hình răng cưa, thường lan rộng và có giới hạn không rõ ràng nhưmáu tụ NMC [8]
Trong một số trường hợp khó phát hiện máu tụ DMC cấp tính đó là:+ Vị trí khối máu tụ nằm sát nền sọ hoặc ở vùng đỉnh, cần phân biệt vớimáu tụ NMC
+ Máu tụ DMC cấp tính nhưng lại có hình ảnh đồng tỉ trọng với nhu mônão trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu
Máu tụ DMC cấp tính có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên bán cầu.Máu tụ DMC đơn thuần ít gặp, thường phối hợp với các tổn thương não khácđặc biệt là trong chấn thương sọ não nặng như: máu tụ NMC cấp tính, dậpnão, chảy máu trong não, phù não
Trang 201.5 Sinh lý bệnh của tăng ALNS do chấn thương.
ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ Bình thường áp lực này đo ở
tư thế nằm là 10-15 mmHg Để đo ALNS người ta dùng một ống mềm đặt vàonão thất và nối với một áp lực kế hoặc có thể đặt đầu dò ở dưới màng cứnghay trong nhu mô não
Khi ALNS đo được trên 20 mmHg thì đó là tăng ALNS Thực chất củatăng ALNS là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi và sự hìnhthành tổn thương của các thành phần trong hộp sọ làm xuất hiện khuynhhướng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó
Theo Monroe – Kellie: tính toàn vẹn của hộp sọ nghĩa là thể tích toàn bộtrong hộp sọ luôn hằng định, tăng ALNS phụ thuộc vào cân bằng đạt được giữa
sự tăng thể tích trong sọ và sự giảm bù trừ của các thành phần trong hộp sọ
V não + V máu + V dịch não tủy+ V tổn thương = V trong hộp sọ= Hằng sốV: Thể tích
Sự hình thành khối máu tụ trong não dẫn đến 2 hiện tượng đó là: tăngALNS và chèn ép não Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng áp lựctrong sọ vì dịch não tủy bị đẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn,máu tĩnh mạch trở về nhiều hơn để đảm bảo đưa khỏi hộp sọ một thể tíchtương đương thể tích tổn thương Khi tổn thương xuất hiên từ từ thì ALNSkhông tăng hoặc tăng ít Ngược lại khi tổn thương xuất hiện đột ngột hoặc có
sự cản trở lưu thông dịch não tủy thì ALNS tăng nhanh
1.5.1 Nguyên nhân tăng ALNS.
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có 3 nguyên nhân gây tăngALNS do chấn thương đó là:
1.5.1.1 Phù não.
Là do tăng khối lượng nước của não Theo Sichez J.P (1984) [25] có 2loại phù não đó là:
Trang 21+ Phù vận mạch: là phù ngoài tế bào do tổn thương hàng rão máu não.+ Phù nhiễm độc tế bào: là phù trong tế bào do tổn thương màng tế bào.Phù não có thể khu trú cũng có thể lan tỏa Đặc trưng cho quá trình tiếntriển khối máu tụ hoặc dập não trong chấn thương, đồng thời cũng biểu hiệncủa hiện tượng oxy hóa và rối loạn chuyển hóa của não.
1.5.1.2 Khối choán chỗ và tăng ALNS.
Khối máu tụ hình thành và lớn dần đến một mức độ nhất định thì gây rachèn ép não Quá trình chèn ép não của khối máu tụ diễn ra qua 4 giai đoạn:+ Giai đoạn chèn ép não còn bù trừ
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và những biểu hiện lâm sàng sớm
+ Tăng thể tích khối máu tụ và mức độ chèn ép não
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạnhoạt động của thân não
Như vậy khi xuất hiện khối máu tụ có biểu hiện chèn ép não thì cần phảican thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt Nếu lấy bỏ khối máu tụ ở giai đoạnmuộn có chèn ép vào thân não thường cho kết quả xấu
Sự xuất hiện khối máu tụ gây chèn ép não đã được nhiều tác giả nghiêncứu Theo Alonso S.M và cộng sự [26] nghiên cứu cho thấy với 25 gram máu
tụ đã có những thay đổi đáp ứng của tổ chức não
Dương Chạm Uyên cho rằng với 25 gram máu tụ là cần phải được lấy
bỏ Tuy nhiên căn cứ vào khối lượng máu tụ để chỉ định can thiệp ngoại khoacũng chỉ là tương đối Ngoài ra còn cần phải căn cứ vào vị trí khối máu tụ, vàtình trạng của não đặc biệt là ở người già có hiện tượng teo não làm giảm thểtích của não
1.5.1.3 Rối loạn vận mạch.
Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng liệt mạch là yếu tố nổi bật nhấttrong tăng ALNS ngay sau chấn thương làm giãn mạch và tăng thể tích máu
Trang 22não Hiện tượng này có thể diễn ra tại chỗ và xung quanh vùng tổn thươnghoặc có thể lan rộng toàn bộ não gây phù não lan tỏa.
Phù não và giãn mạch chính là nguyên nhân làm lan rộng và nặng thêmcác tổn thương ban đầu
1.5.2 Hậu quả của tăng ALNS
1.5.2.1 Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não.
Lưu lượng dòng máu não bình thường khoảng 50 ml/100gram não/phút,chất xám gấp 4 lần chất trắng và ở trẻ em cao hơn ở người lớn
Công thức tính áp lực tưới máu não:
ALTMN = HAĐM trung bình – ALNSHAĐM: Huyết áp động mạch
ALTMN: Áp lực tưới máu não
Theo Miller (1973): tưới máu não chỉ đủ khi ALTMN ≥ 60 mmHg [Tríchdẫn 24]
Theo Victor Campkin (1980) [29] khi huyết áp động mạch bình thường,nếu ALNS >30 mmHg thì lưu lượng máu não sẽ giảm toàn bộ Phản ứngCushing gây tăng huyết áp động mạch lại làm tăng ALNS hơn và làm giảm áplực tưới máu não tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng thiếu máu não
và tăng ALNS ngày càng nặng hơn Khi ALNS tăng cao bằng huyết áp độngmạch trung bình thì tuần hoàn não bị ngừng hoàn toàn [30] Theo Pitts khiALNS cao hơn huyết áp động mạch trung bình kéo dài 5 - 10 phút thì có thểcoi não đã chết
1.5.2.2 Chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt não
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về áplực nội sọ, nhu mô não có thể bị di chuyển tụt vào các khe, lỗ trong hộp sọ cóthể xảy ra 4 loại tụt kẹt sau đây:
Trang 23* Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não
Hồi thể trai dịch chuyển dưới bờ tự do của liềm não để vượt qua đường giữa.Hậu quả: động mạch não trước cùng bên với thương tổn và các tĩnhmạch ở sâu bị đẩy qua đường giữa gây chèn ép liềm não làm thiếu máu vànhồi máu não ở khu vực các mạch này chi phối
* Tụt kẹt não bên hoặc tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat
Hồi hải mã (cuốn não trong của thùy thái dương) bị đẩy vào đườnggiữa và chui vao khe Bichat - tạo bởi bờ tự do của lều não và cuống não lúcbình thường là khe ảo, khi tăng ALNS thì rộng ra
Hậu quả: Tri giác xấu đi do quá trình chèn ép trực tiếp vào hệ thống lướinằm ở phần cao của thân não, hậu quả là tăng ALNS gây ra thiếu máu não
Giãn đồng tử khi hiện tượng tụt kẹt chèn vào dây thần kinh số III hoặcnhân của nó ở cuống não
* Tụt kẹt trung tâm:
Hiện tượng xảy ra khi toan não và trung não dịch chuyển từ trên xuốngdưới qua lỗ bầu dục của lều tiểu não
Hậu quả: Đồng tử hai bên co nhỏ, rối loạn nhịp thở kiểu Stoke, mất vận động nhãn cầu nhìn lên trên
Cheynes-1.5.2.3 Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng ALNS.
Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 biểu hiện: cao huyết
áp động mạch, mạch chậm, rối loạn nhịp thở Khi có tăng ALNS thì huyết ápđộng mạch chưa tăng ngay do có sự tự điều hòa của các mạch máu não.Chỉkhi sự tự điều hòa mất đi thì lưu lượng máu não giảm xuống mới có phản ứngtăng huyết áp động mạch Vì vậy đây là dấu hiệu muộn của tăng ALNS
Bản chất của hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân nãotrên sức cản mạch ngoại vi, trên dẫn truyền tim và hoạt động hô hấp
Trang 241.6 Thái độ xử trí đối với bệnh nhân có máu tụ DMC cấp tính do chấn thương sọ não.
1.6.1 Điều trị nội khoa.
Phần lớn các bệnh nhân tụ máu DMC trong chấn thương sọ não nặngđược điều trị nội khoa (60-70%) Điều trị nội khoa bao gồm hồi sức thần kinh
và theo dõi sự tiến triển của các tổn thương não
- Tư thế bệnh nhân: nằm đầu cao 30 độ so với mặt giường và thẳng trục
cơ thể không để cổ bị gập Nhờ đó máu lên não tốt hơn và máu trở về timkhông bị cản trở, làm giảm áp lực nội sọ
- Hồi sức hô hấp: tốt nhất là cho bệnh nhân thở máy, mục đích hồi sức hôhấp cần đạt được PaCO2 ≥ 35mmHg và PaO2 ≥ 98
- Hồi sức tuần hoàn: trong chấn thương sọ não nặng luôn xuất hiện hạhuyết áp làm giảm lưu lượng máu não gây thiếu máu não và phù não.Vì vậytrong chấn thương sọ não nặng cần duy trì huyết áp bình thường Thườngdùng dung dịch mặn đẳng trương
- Chống phù não: tốt nhất là dùng dung dịch Manitol 20% nhưng lưu ýchỉ dùng khi huyết áp tối đa trên 100 mmHg Ngoài ra có thể sử dụng Lasix,chú ý bổ xung Kali Không nên dùng dung dịch đường ưu trương Corticoidchỉ có tác dụng trong u não
- Dẫn lưu dịch não tủy: mục đích để giảm áp lực nội sọ
- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để đánh giá sự tiến triển và phát hiện biếnchứng, xử lý kịp thời Cần phải theo dõi tuần hoàn, hô hấp, tri giác và các dấuhiệu thần kinh khu trú thường xuyên
- Theo dõi áp lực nội sọ: có vai trò quan trọng trong quá trình theo dõi,tiên lượng và ra chỉ định phẫu thuật Đây là việc làm thường quy tại nhiềunước trong các trường hợp CTSN nặng nhưng ở nước ta còn hạn chế do điềukiện kinh tế còn khó khăn
Trang 25ALNS có thể được đo ở trong não thất, dưới màng cứng hoặc ngoàimàng cứng Tăng ALNS khi chỉ số đo được > 15 mmHg Khi ALNS tăng > 25mmHg thì có chỉ định phẫu thuật mở sọ để làm giảm áp lực.
Tất cả các sóng biểu hiện ALNS đều được ghi trên giấy hay thể hiệntrên màn hình theo dõi Trong đó đáng chú ý là sóng hình cao nguyên: biểuhiện ALNS tăng đột ngột trong vài phút, thường xuất hiện vào ban đêm vàsau đó biến mất Sóng hình cao nguyên là biểu hiện dự báo hiện tượng tụtkẹt não sắp xảy ra
- Xử trí các triệu chứng khác:
+ Chống viêm loét dạ dày: nguyên nhân là do strees, có thể dùngCimetidin hoặc Pantalog
+ Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh
+ Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoay trở bệnh nhân 2h/lần,
vệ sinh thân thể thường xuyên
+ Dinh dưỡng: cần đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, có thể nuôidưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày
1.6.2 Điều trị ngoại khoa.
Chỉ có 30-40% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải can thiệp phẫuthuật Chỉ định mổ căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Ngoài racòn phải căn cứ trên các yếu tố tiên lượng như tuổi, mức độ hôn mê, tổn thươngphối hợp trong sọ và ngoài sọ, mức độ dãn đồng tử, tình trạng phù não
Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ khối máu chèn ép, giải quyết nguyên nhânchảy máu, hút não giập, mở rộng nắp hộp sọ để giải áp
Nhiều tác giả đã thống nhất chỉ định phẫu thuật khi:
- Bệnh nhân có tri giác xấu dần (Glasgow giảm ≥2 điểm) hoặc không cảithiện mặc dù đã được hồi sức nội khoa tích cực, các dấu hiệu thần kinh khutrú có xu hướng tăng dần
Trang 26- Trên phim chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ đè đẩy đường giữatrên 5 mm, có tình trạng chèn ép não thất, xóa bể đáy hoặc thể tích khốimáu tụ trên 30 ml.
- Khi đo ALNS trên 25 mmHg
1.6.3 Phương pháp phẫu thuật.
Có hai phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính đó là: mở cửa sổxương sọ đủ để lấy máu tụ, cầm máu, đặt lại xương (1) và phẫu thuật mở nắphộp sọ rộng để lấy máu tụ, cầm máu, bỏ mảnh xương để giảm áp (2)
Kích thước của nắp sọ là một yêu tố quan trọng cần cân nhắc Nếu nắp
sọ nhỏ làm tăng nguy cơ nhồi máu và phù não ở rìa xương Theo Ashcoff vàcộng sự thì một nắp sọ có đường kính 10 cm sẽ tạo ra một thể tích trống cho
tổ chức não là 50 ml
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp này Đa số các tácgiả đều thừa nhận tỉ lệ tử vong của phương pháp mở nắp sọ rộng thấp hơn sovới phương pháp mở nắp sọ vừa đủ lấy máu tụ
William M (2001) cho rằng tỉ lệ tử vong giảm 20% khi mở nắp sọ rộngrãi để giảm áp và phải mở xuống sát nền sọ
Theo Huang Qiang (2003) thì tỉ lệ tử vong của nhóm 1 là 27,7% còn củanhóm 2 là 15,6%
Woertgen C (2006) thấy tỉ lệ tử vong của nhóm 1 là 53% còn của nhóm 2
là 32,3% trong các trường hợp máu tụ DMC nặng
Nguyễn Hữu Minh (2000) đã nghiên cứu đề tài về phẫu thuật mở nắp sọgiảm áp có điểm Glasgow ≤ 9 có tỉ lệ tử vong là 42,9%
Hiện nay đa số đều lựa chọn phương pháp mở sọ rộng để giảm áp vàkích thước nắp sọ tối thiểu là 10 x 10 cm
Trang 271.6.4 Điều trị và theo dõi sau mổ
- Sau khi mổ bệnh nhân tiếp tục được dùng thuốc an thần và thở máy đểgiảm nhu cầu tiêu thụ oxy của não đồng thời kiểm soát chặt chẽ tình trạng hôhấp của bệnh nhân
- Chống phù não: cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ tránh ngoẹo cổ,dùng thuốc chống phù não như Manitol, Furosemid
- Đảm bảo cân bằng nước và điện giải và dinh dưỡng
- Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng
- Theo dõi và xử lý các biến chứng sau mổ bao gồm: chảy máu, phù não,nhiễm trùng
Trang 28CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính doCTSN, được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trongthời gian từ 01/01/2019 – 30/06/2020
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính do CTSN,được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong thờigian từ 01/01/2019 – 30/06/2020 Trên phim chụp CLVT có hình ảnh máu tụdưới màng cứng cấp tính đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khácnhư máu tụ NMC, dập não, chảy máu màng mềm
- Tuổi : mọi lứa tuổi
- Giới: nam, nữ
- Nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không có tổn thương máu tụ dưới màng cứng
- Những bệnh nhân có tổn thương máu tụ dưới màng cứng nhưng không
có chỉ định phẫu thuật
- Những bệnh nhân có bệnh toàn thân kèm theo ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu : Xơ gan, suy thận, rối loạn đông máu,
- Gia đình không chấp nhận đưa bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Tiến hành nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu
- Cỡ mẫu thuận tiện
Trang 29- Mỗi bệnh nhân có một bệnh án mẫu riêng kèm theo bệnh án của bệnhviện Học viên là người trực tiếp điền các thông tin vào bệnh án mẫu vàkhám lại bệnh nhân theo mẫu đánh giá kết quả sau mổ theo thang điểmGOS (Glasgow Outcome Score) tại khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện
đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
a) Đặc điểm bệnh nhân:
- Nguyên nhân tai nạn
- Tuổi theo nhóm: Dưới 21, từ 21 – 50; >50 tuổi
- Giới tính
b) Triệu chứng lâm sàng
- Đánh giá tri giáclúc vào viện: đánh giá tri giác theo thang điểm GCS
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: đồng tử (kích thước, phản xạ ánh sáng)
- Dấu hiệu liệt nửa người
- Dấu hiệu thần kinh thực vật: rối loạn tuần hoàn, rối loạn thân nhiệt, rốiloạn hô hấp
- Tổn thương phối hợp: Chấn thương hàm mặt, cột sống, ngực, bụng, chi
- Hô hấp khi nhập viện: tự thở được bình thường, tự thở qua ống nội khíquản, thở hỗ trợ bằng máy hay bóp bóng
c) Hình ảnh CLVT:
Tất cả các bệnh nhân được chụp CLVT sọ não Mô tả các tổn thươngtrên phim.:
- Máu tụ: NMC, DMC phối hợp, trong não
- Chảy máu não thất, chảy máu màng mềm
Trang 30- Phương pháp phẫu thuật.
- Kích thước mảnh volet sọ
- Tỷ lệ bệnh nhân tử vong, tỷ lệ bệnh nhân xuất viện
- Liên quan giữa tử vong với các yếu tố:
+ Tình trạng lâm sàng: diễn biến tri giác, điểm Glasgow lúc mổ, giãnđồng tử
+ Các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp CLVT: di lệch đường giữa,chèn ép não thất, xóa bể đáy; các tổn thương phối hợp
+ Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ
+ Phương pháp phẫu thuật
- Kết quả khám lại sau 3 tháng: đánh giá tình trạng bệnh nhân bằng cáchmời bệnh nhân đến khám tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đứchoặc trả lời qua thư hay điện thoại
+ Tiêu chí đánh giá dựa vào bảng điểm Glasgow Outcome ScaleOutcome Scale của Jennet B và Bond M (1975): có 5 độ
Độ 1: Hồi phục tốt, trở lại với cuộc sống bình thường
Độ 2: Hồi phục khá, phải thay đổi công việc khác
Độ 3: Di chứng nặng về thần kinh, cần có người trợ giúp
Độ 4: Đời sống thực vật
Độ 5: Tử vong
+ Thống kê những rối loạn chức năng còn tồn tại
+ Kết quả khám lại được phân loại thành 3 nhóm dựa trên các tiêu chí:Nhóm kết quả tốt: bệnh nhân hồi phục tốt hoặc khá
Nhóm kết quả trung bình: có di chứng nặng về thần kinh, cần có ngườichăm sóc
Nhóm kết quả xấu: tử vong hoặc sống thực vật
Trang 31Khám lại sau khi ra viện: Bằng cách hẹn lịch, gửi thư mời đến khám
trực tiếp tại khoa Ngoại thần kinh -
2.2.3 Chỉ định phẫu thuật.
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính:
- Bệnh nhân có tri giác xấu dần (Glasgow giảm ≥2 điểm) hoặc không cảithiện mặc dù đã được hồi sức nội khoa tích cực, các dấu hiệu thần kinh khutrú có xu hướng tăng dần
- Trên phim chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ đè đẩy đường giữa trên 5 mm,
có tình trạng chèn ép não thất, xóa bể đáy hoặc thể tích khối máu tụ trên 30 ml
- Thời gian mổ: được tính từ khi bệnh nhân bị tai nạn đến khi được phẫu thuật
2.2.3.1 Phương pháp phẫu thuật.
* Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
* Phương pháp phẫu thuật:
- Tư thế bệnh nhân: tùy thuộc vào vị trí khối máu tụ, đảm bảo đầu caothẳng trục để tuần hoàn máu tĩnh mạch lưu thông tốt
- Vẽ đường mổ hình dấu hỏi hoặc hình vòng cung sau khi đã xác định vịtrí khối máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính
- Rạch da theo đường mổ đã đánh dấu
- Mở vollet hộp sọ, kích thước mảnh xương tùy thuộc vào tổn thương
- Quan sát màng cứng xem có căng, tím, đập hay không đập
- Khâu treo màng cứng vào cân galea hoặc khâu vào mũi khoan xương sọ
- Mở màng cứng lấy máu tụ, nước máu, não dập