ĐáNH GIá sự THAY đổi mức độ NặNG của đợt cấp VIÊM THậN LUPUS BằNG THANG điểm SLEDAI ở BệNH NHÂN điều TRị BằNG PHƯƠNG PHáP THAY THế HUYếT TƯƠNG và METHYLPREDNISOLON ĐƯờNG TĩNH MạCH LIềU CAO

Phân loại tổn thương mô bệnh học: Có 2 cách phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus là theoWHO năm 1982 và ISN/RPS năm 2003 Phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus củ

PHẠM TIẾN DŨNG

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI MøC §é NÆNG CñA

§îT CÊP VI£M THËN LUPUS B»NG THANG §IÓM SLEDAI ë BÖNH NH¢N §IÒU TRÞ B»NG PH¦¥NG PH¸P THAY THÕ HUYÕT T¦¥NG

Vµ METHYLPREDNISOLON §¦êNG TÜNH M¹CH LIÒU CAO

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

2 TS Nghiêm Trung Dũng

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

1.1 Lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus 3

1.1.1 Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 3

1.1.2 Dịch tễ 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh SLE 5

1.1.4 Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống 6

1.1.5 Tổn thương thận viêm thận lupus 9

1.2 Thang điểm sledai trong đánh giá hoạt động SLE và khái niệm đợt cấp viêm thận lupus 13

1.3 Điều trị viêm thận lupus 14

1.3.1 Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch 14

1.3.2 Trao đổi huyết tương 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá 31

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 34

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu 34

2.3.3 Tiến hành nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm thận lupus có chỉ định thay thế huyết tương và truyền tĩnh mạch methylprednisolon 43

3.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện 43

3.2.2 Phân bố kết quả sinh thiết thận 44

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai 45

3.2.4 Thang điểm sledai lúc nhập viện 45

3.3 Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm thận lupus sau khi thay thế huyết tương và truyền tĩnh mạch methylprednisolon 46

3.3.1 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX 46

3.3.2 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX và corticoid 1 tháng 47

3.3.3 Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX 48

3.3.4 Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1 tháng 48

3.3.5 Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX 48

3.3.6 Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1 tháng 49

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo ACR 1997 31

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động bệnh theo chỉ số sledai 32

Bảng 2.3 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Sledai 33

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 43

Bảng 3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện 43

Bảng 3.4 Phân bố kết quả sinh thiết thận 44

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai 45

Bảng 3.6 Thang điểm sledai lúc nhập viện 45

Bảng 3.7 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX 46

Bảng 3.8 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX và corticoid 1 tháng 47

Bảng 3.9 Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX 48

Bảng 3.10 Sự thay đổi chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1 tháng 48

Bảng 3.11 Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX 48

Bảng 3.12 Sự thay đổi giá trị trung bình của chỉ số sledai sau PEX và corticoid 1 tháng 49

trọng của chúng 20Hình 1.2 Minh hoạ kĩ thuật lọc huyết tương 21Hình 1.3 Phần trăm lượng kháng thể còn lại liên quan đến số lần trao đổi

huyết tương 23YBiểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh được phát hiện từ thế kỉ 19 với triệuchứng ban đầu được miêu tả là tổn thương da và mất gần 100 năm để chúng tanhận ra nó là một bệnh hệ thống gây ra bởi đáp ứng miễn dịch gây tổn thương đa

cơ quan Tổn thương do lupus rất đa dạng từ biểu hiện nhẹ ở da, niêm mạc đếnđến thần kinh, tim mạch, thận, Tỉ lệ hiện mắc khoảng từ 20 đến 150 trên100.000 dân, nữ nhiều hơn nam và chủ yếu ở độ tuổi sinh đẻ [1], [2] Bệnh diễnbiến mạn tính xen kẽ các đợt bùng phát mặc dù được điều trị và theo dõi

Viêm thận lupus là tổn thương thứ phát của lupus ban đỏ hệ thống và làyếu tố tiên lượng nặng Ở Mỹ xấp xỉ 35% người lớn mắc lupus ban đỏ hệthống có bằng chứng tổn thương thận tại thời điểm chẩn đoán và khoảng 50đến 60% trong số này sẽ tiến triển viêm thận trong vòng 10 năm đầu củabệnh, đồng thời tổn thương thận do lupus cũng là nguyên nhân chính gây tửvong và tăng tỉ lệ nhập viện [3], [4] Theo một nghiên cứu ở Malaysia thìnhiễm trùng và đợt cấp là hai nguyên nhân chính gây tử vong trong viện ởbệnh nhân lupus [5] do đó việc đánh giá bệnh nhân có đang ở trong đợt cấphay không là một việc hết sức quan trọng đối với thầy thuốc

Việc đánh giá mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus có vai trò rất quantrọng trong thực hành lâm sàng vì nó ảnh hưởng tới thái độ và phương pháp điềutrị của thầy thuốc Tuy nhiên trên thực tế điều trị triệu chứng báo hiệu đợt cấpthường không đặc hiệu và khó có thể dùng các yếu tố đơn lẻ để đánh giá mức độhoạt động bệnh Hiện nay trên thế giới có nhiều thang điểm để đánh giá mức độhoạt động bệnh như SLEDAI, ECLAM,BILAG,SLAM, tất cả chúng đều dễ sosánh, đáng tin cậy nhưng thang điểm SLEDAI là phương pháp đơn giản, dễ khảosát và phản ánh được tổng thể tình trạng hoạt động bệnh [6]

Về phương pháp điều trị hiện nay có nhiều phác đồ phối hợp giữa thuốcgây độc tế bào như cyclophosphamid, mycophenolate mofetil, azathioprine vàglucocorticoid như methylprednisolon điều trị dài hạn đã mang lại hiệu quả[3] [7] Trong những trường hợp tiến triển hoặc đợt hoạt động nặng của bệnh,bệnh nhân có thể được điều trị bằng methylprednisolon và cyclophosphamid

truyền tĩnh mạch tuy nhiên phải mất một thời gian để cyclophosphamid pháthuy tác dụng hoàn toàn Thay thế huyết tương là phương pháp loại bỏ nhữngmarker viêm, phức hợp miễn dịch, những tự kháng thể là những thành phầnquan trọng nhất trong khởi phát đợt cấp của bệnh và do đó thay thế huyếttương làm giảm ngay lập tức đáp ứng miễn dịch trong trường hợp bệnh nặng

và là một biện pháp cứu cánh trong trường hợp đợt cấp nặng có nguy cơ đedoạ tính mạng [8]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về tác dụng của thay thế huyếttương hoặc truyền tĩnh mạch methylprednisolon ngắn ngày trong điều trị viêmthận lupus trên cả người lớn lẫn trẻ em đều cho thấy hiệu quả tích cực [9],[10], [11], [12], [13] [14], [15], [16] Tại Việt Nam những năm gần đây cũng

đã có nghiên cứu tương tự: tác giả Phạm Huy Thông (2013) đã nghiên cứuhiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằngmethylprednisolon tĩnh mạch liều cao đã cho thấy giá trị trung bình Sledaigiảm từ 18+/- 3,23 điểm xuống còn 9,15+/- 3,21 sau 1 tháng điều trị(p<0,001) và sau 3 tháng chỉ còn 8,96+/- 3,42 điểm [17] Theo tác giả ManThị Thu Hương (2016) đã tiến hành thay thế huyết tương ở bệnh nhân đợt cấpviêm thận lupus cho thấy điểm sledai sau thay huyết tương giảm rõ rệt, trungbình 5,78 điểm [18] Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam về 2 phươngpháp điều trị trên đều tiến hành riêng rẽ hoặc đánh giá sau khoảng thời giandài điều trị mà chưa có nghiên cứu nào kết hợp cả 2 phương pháp trên đểđánh giá hiệu quả và sự thay đổi mức độ nặng của đợt cấp trong thời gianngắn ở nhóm bệnh nhân này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánhgiá sự thay đổi mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus bằng thang điểmSledai sau điều trị thay huyết tương và methylprednisolon đường tĩnh mạch”nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus bằng thang điểm sledai

2 Đánh giá sự thay đổi mức độ nặng của đợt cấp viêm thận lupus bằng thang điểm sledai sau điều trị thay huyết tương và methylprednisolon đường tĩnh mạch

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus

1.1.1 Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Thuật ngữ “Lupus” (tiếng La-tinh có nghĩa là “chó sói”) lần đầu tiênđược sử dụng vào thời kì trung đại (cuối thế kỉ XVIII đầu thế kỉ XIX) bởi St.Martin trên tạp chí “Biography” để miêu tả dạng tổn thương ăn mòn ở da vàphá huỷ tổ chức xung quanh khiến người ta liên tưởng tới “vết cắn của chósói” [4] [19]

Mặc dù thuật ngữ “lupus erythematosus” được giới thiệu vào thế kỉ XIXnhưng phải mất đến gần 100 năm chúng ta mới nhận ra đây là một bệnh hệthống và gây ra bởi cơ chế miễn dịch [1]

Năm 1846, Bác sĩ Ferdinand von Hebra (1816–1880) hình tượng hóahình ảnh cánh bướm để mô tả tổn thương phát ban trên má của người bệnh.Ông cũng sử dụng thuật ngữ “lupus erythematosus‟ – lupus ban đỏ và co ̂ng

bố những hình ảnh minh họa đầu tiên trong cuốn Atlas về bệnh ngoài da năm

1856 [19]

Khái niệm bệnh lupus lần đầu được công bố như là một căn bệnh có hệthống với các biểu hiện nhiều cơ quan: thần kinh, khớp, máu và các phủ tạngkhác được Moriz Kaposi (1837-1902) đưa ra tương đối đầy đủ Ông cũngnhấn mạnh rằng bệnh diễn biến có những đợt tiến triển cấp tính, xen kẽ vớinhững đợt lui [19]

Với các nghiên cứu của mình và lập luận có hệ thống, Osler ở Baltimore

và Jadassohn tại Áo đã mô tả tổn thương các nội tạng của bệnh lupus ban đỏđặc biệt là tổn thƣơng mạch máu, khái niệm lupus ban đỏ hệ thống thay thếcho khái niệm cũ lupus ban đỏ [19]

Một cột mốc quan trọng khác bao gồm mô tả về các xét nghiệm dươngtính giả với giang mai trong LBĐHT mô tả bởi Reinhart và Hauck người Đức(1909); mô tả về thay đổi cầu thận bởi Baehr (1935) tổn thương mô bệnh họcđặc trưng cho viêm thận lupus

Sự khởi đầu của kỷ nguye ̂n hiện đại trong LBĐHT là phát hiện của tếbào 'LE' bởi Hargraves, Richmond và Morton tại Mayo Clinic năm 1948 Năm 1971 hội thấp khớp học Mỹ (ARA) đưa ra một bảng tiêu chuẩnchẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn và sau đó vào năm 1977 cũng chính hội khớphọc Mỹ đã sửa đổi lại 14 tiêu chuẩn trong đó loại bỏ đi một số tiêu chuẩn có

độ nhạy và độ đặc hiệu thấp và bổ sung một vài tiêu chuẩn mới 10-3

1.1.2 Dịch tễ

Tỷ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống khác nhau theo từng chủng tộc vàtừng châu lục Tỷ lệ trung bình từ 20 đến 150 ca trên khoảng 100 ngàn dânvới tỉ lệ mắc cao nhất ghi nhận được ở Brazil và còn đang gia tăng nhanh Ở

Mỹ, những người gốc Phi, Hispanic và gốc Á có xu hướng mắc bệnh nhiềuhơn và tổn thương các tạng nặng hơn các chủng tộc khác [1] Tỷ lệ mới mắccủa lupus ban đỏ hệ thống đã tăng gần gấp 3 lần trong vòng 40 năm gần đây,chủ yếu do sự cải thiện về chẩn đoán những tình trạng bệnh nhẹ Phụ nữ có tỷ

lệ mắc bệnh gấp 9 lần so với nam giới 65% bệnh nhân khởi phát lupus ban đỏ

hệ thống ở lứa tuổi từ 16 đến 55 và khoảng 20% khởi phát trước 16 tuổi và15% sau tuổi 55 Nam giới bị lupus có xu hướng ít tổn thương da, chẩn đoán

ở lứa tuổi muộn hơn và có có tỉ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn nữ giới Lupus

ban đỏ hệ thống có xu hướng nhẹ hơn ở phụ nữ lớn tuổi với tỉ lệ tổn thương

da, nhạy cảm ánh sáng, xuất huyết, hội chứng Raynaud , tổn thương thận vàthần kinh trung ương ít hơn nhưng có tỉ lệ mắc viêm thanh mạc, tổn thươngphổi và cơ xương lớn hơn [4]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống

1.1.3.1 Yếu tố di truyền

Đã có nhiều chứng cứ về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố di truyền có vaitrò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus Anh chị em của bệnh nhânlupus có tỉ lệ mắc cao hơn xấp xỉ 30 lần với những người không có anh chị

em ruột mắc bệnh [4] [20] Có nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ mắc lupus ở trẻ sinhđôi cùng trứng là 34% so với 3% ở trẻ sinh đôi khác trứng Tỉ lệ mắc bệnhlupus khác nhau giữa các chủng tộc do tính nhạy cảm của từng cá thể khácnhau Đã có nghiên cứu cho thấy rằng người dân vùng Địa trung hải có nguy

cơ mắc lupus cao hơn 3 đến 6 lần so với người da trắng

1.1.3.2 Yếu tố ngoại sinh

Bên cạnh yếu tố di truyền và hormon thì yếu tố ngoại sinh cũng đóngvai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus Những nguy cơ của lupus

có thể bị ảnh hưởng bởi tác động môi trường như sự methyl hoá DNA và sựthay đổi của Histone Những hiểu biết rõ nhất của chúng ta về cơ chế gâybệnh do yếu tố ngoại sinh là sự methyl hoá DNA, điều mà đóng vai trò quantrọng trong hàng loạt quá trình như sự bất hoạt chromosome X Yếu tố ngoạisinh có thể giải thích sự thiếu liên kết giữa yếu tố di truyền và yếu tố môitrường [4]

1.1.3.3 Yếu tố hormon

Tỷ lệ mắc bệnh lupus chủ yếu ở nữ giới với tỷ lệ nữ: nam = 9/1 điều nàygợi mở sự liên quan của cơ chế bệnh sinh với sự khác biệt của hormon giữa 2giới Hơn nữa tỷ lệ mắc bệnh thường gặp ở độ tuổi sinh sản và cho con bú,hiếm khi khởi phát trước tuổi dậy thì và mãn kinh, đặc biệt ở những nhómbệnh nhân bị hội chứng Klinefelter có nguy cơ mắc lupus cao hơn nhóm cònlại [21] Trong các môi trường thí nghiệm, người ta đã thử nghiệm bổ sungoestrogen hoặc prolactin có thể dẫn tới kiểu hình tự miễn có sự tăng trưởngmạnh mẽ các tế bào lympho B trưởng thành tự phản ứng Theo Kanda vàTamaki bổ sung oestrogen làm tăng sinh tế bào lympho B, tăng sản xuấtkháng thể trên môi trường invitro và ở bệnh nhân lupus làm tăng sản xuất các

tự kháng thể [22].Có các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữ việc sử dụngthuốc tránh thai và liệu pháp hormon với sự gia tăng bệnh lupus [23]

1.1.3.4 Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường có thể khởi phát lupus như tia UV, thuốc khửmethyl, nhiễm virus nội sinh hoặc bệnh nhiễm trùng Ánh sáng mặt trời đượccho là yếu tố môi trường rõ ràng nhất có thể khởi phát lupus Đã có những thựcnghiệm gây tổn thương lupus trên da bằng cách chiếu liên tục liều cao tia cựctím lên cùng một vị trí và cho kết quả tia UV B làm gia tăng tổn thương da dolupus thông qua vài cơ chế khác nhau [22] [24] Virus Epstein Bar (EBV) đãđược xác minh là yếu tố phát triển lupus và thường liên quan tới những đợt cấpcủa bệnh Những bệnh nhân lupus có tỉ lệ mắc EBV cao hơn hẳn nhóm chứngkhông bị lupus [24], [25], [26] EBV trong cơ thể người sẽ tương tác với tế bàolympho B để thúc đẩy các tế bào đuôi sản xuất Interferon- alpha

Một số thuốc có thể gây lupus do thuốc như procainamid, hydralazin, [27]

1.1.4 Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống

Năm 1971 hội khớp học Mỹ (ARA) đã đƣa ra bản tiêu chuẩn chẩn đoánLBĐHT dựa theo 14 tiêu chuẩn (lâm sàng và cận lâm sàng) Đến năm 1982

và 1997, cũng họ ̂i khớp học Mỹ chỉnh sửa lại bản tie ̂u chuẩn chẩn đoánLBĐHT, rút xuống còn 11 tiêu chuẩn, chẩn đoán xác định khi có đủ 4/11 tiêuchuẩn và cho đến nay bảng tiêu chuẩn này đang được áp dụng rộng rãi trênthế giới [28]

Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo ACR 1997:

1 Ban đỏ hình cánh bướm: ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao, trên gò

má, không xâm phạm rãnh mũi má

2 Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi cao có vảy sừng bám chắc và nút sừngnang lông, sẹo teo có thể có ở tổn thương cũ

3 Nhạy cảm với ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường vớiánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thẩy thuốc nhận xet

4 Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, không đau

5 Viêm khớp: viêm khớp không do trợt loét ở hai hoặc nhiều khớp ngoạibiên, đặc trưng bởi cứng khớp, sưng hay tràn dịch

6 Viêm các màng:

- Viêm màng phổi: tiền sử chắc chắn có đau do viêm màng phổi hay do

cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi rõ rệt

- Viêm màng ngoài tim: xác định bằng điện tâm đồ hoặc tiếng cọ màngngoài tim, hoặc tràn dịch màng tim rõ rệt

7 Tổn thương thận

- Protein niệu thường xuyên lớn hơn 0,5 mg/ngày hoặc hơn (+++) nếukhông định lượng hoặc cặn tế bào

8 Rối loạn về tâm thần kinh

- Động kinh: trong điều kiện không có sai lầm về dùng thuốc, không córối loạn chuyển hoá, không có ure huyết cao

- Loạn thần: trong điều kiện tương tự như động kinh

9 Rối loạn huyết học

- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới hoặc:

- Giảm bạch cầu dưới 4 G/l trong hai hoặc nhiều lần hoặc

- Giảm lympho dưới 1,5 G/l trong hai hoặc nhiều lần hoặc:

- Giảm tiểu cầu dưới 100 G/l khi không có sai lầm trong dùng thuốc

10 Rối loạn miễn dịch

- Anti-DNA: nồng độ bất thường của kháng thể kháng DNA nguyên thuỷ hoặc:

Chẩn đoán xác định khi có từ 4/11 yếu tố trở lên

Gần đây, năm 2012, những trung tâm cộng tác quốc tế về lupus hệ thống(Systemic International Collaborating Clinics - SLICC 2012 ) đã đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh LBĐHT bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịch [29]

1 Tiêu chuẩn lâm sàng 2 Tiêu chuẩn miễn dịch

1 Lupus da cấp 1 ANA

2 Lupus da mạn 2 Anti-DNA

3 Loét miệng hay mũi 3 Anti-Sm

4 Rụng tóc không sẹo 4 KT Antiphospholipid

5 Viêm khớp 5 Giảm bổ thể (C3, C4)

6 Viêm thanh mạc 6 Test Coombs trực tiếp

(Không được tính khi có sự tồn tại củathiếu máu tan huyết)

7 Thận

8 Thần kinh

9 Thiếu máu tan huyết

1.1.5 Tổn thương thận trong lupus ban đỏ hệ thống

1.1.5.1 Dịch tễ

Tỷ lệ mắc viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và châu lục người

Tỷ lệ viêm thận lupus cao nhất ở người châu Á khoảng 55-70%, châu Phikhoảng 51% và người Địa Trung Hải khoảng 43%, tỷ lệ thấp nhất ở ngườiCaucasians khoảng 18% [30] Thêm vào đó, tình trạng viêm thận lupus nặnghay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi [31], [32]

Tại châu Á, theo báo cáo chung từ một số quốc gia (Nhật Bản, Ấn Độ,Ả- Rập Saudi, Trung Quốc) về bệnh lý này thì tỷ lẹ ̂ mắc từ 30-50/100.000người, riêng tại Thượng Hải tỷ lẹ ̂ này cao hơn các nơi khác (70/100.000người) [33]

1.1.5.2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định viêm thận lupus khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau:-Bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR

1997 khi có đủ từ 4/11 tiêu chuẩn trở lên

-Có protein niệu 24h >= 0,5 gam/24h có thể kèm theo hồng cầu niệuhoặc trụ niệu; suy thận cấp với mức lọc cầu thận < 90ml/ phút

-Bệnh nhân có tổn thương thận và không có đủ tiêu chuẩn chẩn đoánlupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1997 nhưng có sinh thiết thận cólắng đọng đủ các phức hợp miễn dịch vẫn được chẩn đoán viêm thận lupus.

1.1.5.3 Phân loại tổn thương mô bệnh học:

Có 2 cách phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus là theoWHO năm 1982 và ISN/RPS năm 2003

Phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus của WHO 1982 [34]

I Cầu thận bình thường

a Bình thường vợi mọi kĩ thuật

b Bình thường dưới kính hiển vi quang học nhưng những lắng đọngmiễn dịch quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử và miễn dịchhuỳnh quang

II Tổn thương gian mạch đơn thuần

a Giãn rộng gian mạch và/hoặc tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch (+)

b Tăng sinh tế bào gian mạch mức độ vừa (++)

III Viêm thận ổ cục bộ

a Có tổn thương hoại tử hoạt động

b Tổn thương hoạt động và xơ hoá

c Tổn thương xơ hoá

IV Viêm thận tăng sinh lan toả ( tăng sinh tế bào gian mạch, tế bào nội

mạc hoặc tế bào biểu mô Bowman) và lắng động dưới nội mô lan

a Không có tổn thương hoại tử

b Có tổn thương hoại tử

c Có tổn thương hoại tử và xơ hoá

d Tổn thương xơ hoá

V Viêm thận màng

a Viêm thận màng đơn thuần

b Viêm thận màng phối hợp ( II,III,IV)

Phân loại tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS Bảng phân loại của ISN/RPS năm 2004 chia tổn thương mô bệnh họcthành 6 loại [34] [3]

Viêm thận lupus màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial lupusnephritis- Class I)

Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch thấy được trên kínhhiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc cả trên kính hiển vi điện tử Không thấytổn thương trên kính hiển vi quang học Viêm thận lupus class I là loại tổnthương sớm nhất và nhẹ nhàng nhất trong các loại viêm cầu thận

Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch ( Mesangial proliferative lupusnephritis- Class II)

Trên kính hiển vi quang học tổn thương quan sát thấy là tình trạng tăngsinh tế bào gian mạch ( ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng lưới gianmạch Có tình trạng lắng đọng dưới nội mạch và hình ảnh sẹo cầu thận thànhdải hoặc ổ nguyên nhân là do tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước đóhoặc do tổn thương hình liềm và không tương xứng với chẩn đoán

Biểu hiện tổn thương Class II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặcprotein niệu vi thể, tăng huyết áp hiếm gặp Hội chứng thận hư và suy thận thìhầu như không bao giờ gặp Tiên lượng bệnh nhân rất tốt và không cần điềutrị đặc hiệu trừ khi bệnh thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng.

Viêm thận lupus tăng sinh ổ (Focal lupus nephritis- Class III)

Tổn thương < 50% cầu thận trên kính hiển vi quang học với tình trạngtổn thương thành đoạn hoạt động hoặc không hoạt động hoặc tổn thươngviêm cầu thận nội mao mạch hoặc ngoài mao machh Tổn thương thường thấy

là hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc Tổn thương gianmạch cũng được thấy trên tổn thương mô bệnh học Các dưới nhóm của viêmcầu thận tăng sinh ổ gồm:

-IIIA: tổn thương dạng hoạt động Dưới nhóm này cũng được gọi làviêm thận lupus tăng sinh ổ

-III A/C Tổn thương dạng hoạt động Dưới nhóm này cũng được gọi làviêm thận lupus tăng sinh ổ

-III C Tổn thương dạng mạn tính Dưới nhóm này được gọi là viêm thậnlupus xơ hoá ổ

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương class III xuất hiện ở 10-20% cáctrường hợp Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân,một số bệnh nhân có hội chứng thận hư, tăng huyết áp và một số có nồng độcreatinin huyết thanh tăng cao Rối loạn chức năng thận tiến triển trong viêmthận lupus tăng sinh ổ hiếm khi xuất hiện nếu <25% số cầu thận bị tổn thươngtrên kính hiển vị quang học và hầu hết cầu thận chỉ tổn thương tăng sinhthành dải Nếu tổn thương lan rộng hơn hoặc nặng hơn (40-50% cầu thận bịtổn thương và có vùng hoại tử hoặc có tăng sinh hình liềm) thì thường xuấthiện hội chứng thận hư và kèm theo có tăng huyết áp Điều này liên quan với

tiên lượng xa và xấu giống như trong tổn thương cầu thận tăng sinh lan toảclass IV.

Viêm thận lupus tăng sinh lan toả (Diffuse lupus nephritis Class IV) Tổn thương trên 50% cầu thận biểu hiện tình trạng viêm cầu thận trongmao mạch hoặc ngoài mao mạch, tổn thương gian mạch có thể cũng xuấthiện Cũng giống như tổn thương class III, các dưới nhóm của tổn thươngclass IV bao gồm:

-IV A với các tổn thương hoạt động Điều này cũng được gọi là viêmthận lupus tăng sinh thành dải lan toả

IV A/C liên quan đến tổn thương hoạt động và mạn tính Dạng này đượcgọi là viêm thận lupus xơ hoá và tăng sinh thành dải lan toả

-IV C gồm các tổn thương mãn tính không hoạt động với những vết sẹo.Dạng này gọi là viêm thận lupus xơ hoá dải lan toả

Tổn thương class IV là loại tổn thương phổ biến nhất và nghiêm trọngnhất của viêm thận lupus Triệu chứng đái máu và protein niệu gần như xuấthiện ở tất cả các trường hợp, biểu hiện lâm sàng hội chứng thận hư, tănghuyết áp, suy thận thường gặp trên nhóm này Bệnh nhân có tăng hiệu giákháng thể kháng ds-DNA và giảm nồng độ các thành phần bổ thể C3 C4 trongmáu rất rõ ràng đặc biệt là trong các đợt cấp của bệnh

Viêm thận lupus màng (Membranous lupus nephritis Class V)

Tổn thương dangh này liên quan đến lắng đọng phức hợp miễn dịchdưới nội mô Màng đáy cầu thận dày lan toả thấy được trên kính hiển viquang học Tổn thương gian mạch có thể cũng xuất hiện

Có khoảng 10-15% bệnh nhân viêm cầu thận màng trong viêm thậnlupus Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận loại này là hội chứng thận hưgiống hình thái của tổn thương màng cầu thận vô căn

Viêm thận lupus xơ hoá lan toả (Advanced sclerosing lupus nephritisClass VI)

Tổn thương dạng này đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá cầu thận > 90%cầu thận , là kết quả của quá trình lành các tổn thương viêm trước đó cũngnhư là quá trình tiến triển của các lớp tổn thương thận mạn tính class III, IVhoặc V

1.2 Thang điểm sledai trong đánh giá hoạt động lupus ban đỏ hệ thống

và khái niệm đợt cấp viêm thận lupus

Thang điểm Sledai lần đầu tiên được phát triển ở trường đại học Toronto(Canada) năm 1992 [6] Thang điểm này đánh giá 24 đặc điểm của 8 cơ quankhác nhau, điểm số được ghi nhận vào sự có mặt hoặc không của triệu chứngvào thời điểm thăm khám hoặc 10 ngày về trước, tổng điểm là 105 nhưng trênthực tế rất ít bệnh nhân đạt số điểm > 45 Đây được cho là một trong nhữngcông cụ đánh giá tốt nhất hiện nay vì đánh giá được tổng thể tình trạng bệnh,bao gồm cả triệu chứng lâm sàng và cận làm sàng và ít tốn kém Thang điểmSledai tương đối đơn giản, dễ đánh giá, khảo sát, ít tốn kém và phản ánh đượctình trạng hoạt động của bệnh [35] [36] Sledai đánh gía tổng thể sự hoạt độngcủa lupus ban đỏ hệ thống bằng cách cho điểm tương ứng với các hệ thống cơquan bị tổn thương bao gồm: hệ thần kinh trung ương, hệ mạch, hệ thống cơxương khớp, lớp thanh mạc, hệ tiết niệu, hệ miễn dịch, tế bào máu ngoại vi vàtriệu chứng toàn thân Mức độ hoạt động bệnh được phân loại như sau

-Bệnh ổn định hoặc hoạt động nhẹ: sledai =<5 điểm

-Hoạt động trung bình: sledai 6-10 điểm

-Hoạt động cao: sledai 11-19 điểm

-Hoạt động rất cao: sledai >=20 điểm

1.3 Điều trị viêm thận lupus

Mục tiêu chính của điều trị viêm thận lupus là giảm biểu hiện viêmthận, kiểm soát triệu chứng ngoài thận và biểu hiện huyết thanh lupus vànhanh chóng đạt được lui bệnh về lâm sàng [37], [38] Chiến lược điều trịnhằm điều trị tấn công các đợt kịch phát, xen kẽ điều trị những đợt duy trì,thời gian điều trị duy trì tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân và sinh thiếtthận là một biện pháp quan trọng để hướng dẫn điều trị [3]

1.3.1 Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch

1.3.1.1 Vài nét về methylprednisolon và những nghiên cứu trước đó

Glucocorticoid đã được sử dụng trong việc kiểm soát bệnh nhiễm trùng

từ 50 năm trước Trong đa số các trường hợp sử dụng steroid thì đường uốnghay được sử dụng nhất với liều tối thiểu có thể kiểm soát bệnh Trường hợpđầu tiên sử dụng corticoid liểu cao đường tĩnh mạch được ghi nhận vào năm

1969 để phòng việc thải ghép ở bệnh nhân ghép thận và đến năm 1976 bắtđầu được sử dụng điểu trị viêm thận lupus và hội chứng thận hư kháng trị [39] và cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về truyền tĩnh mạchmethylprenisolon liều cao mang lại kết quả tốt:

- Kimberly và cộng sự (1981) đã điều trị 34 bệnh nhân viêm thận lupusbằng corticoid liều cao tĩnh mạch cho kết quả có sự cải thiện đáng kể ở 35%bệnh nhân

- Ponticellin và cộng sự (1982) đã điều trị corticoid liều cao tĩnh mạchcho 43 bệnh nhân viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả sau 10 năm có tỉ lệsống 91%

- Badsha (2001) nghiên cứu hồi cứu trên 55 bệnh nhân lupus điều trị liều500mg/ngày có tác dụng kiểm soát đợt cấp như liều 1000mg/ngày và ít biếnchứng nhiễm trùng hơn liều 1000mg [40], [41]

- Kanno và cộng sự (2007) đã nghiên cứu trên 52 bệnh nhân viêm thậnlupus tăng sinh lan toả điều trị bằng corticoid liều cao tĩnh mạch cho thấy 29bệnh nhân đáp ứng so với 23 bệnh nhân không đáp ứng [42]

- Nguyễn Huy Thông (2013) đã nghiên cứu trên 100 bệnh nhân điều trịcorticoid liều cao tĩnh mạch cho thấy tỉ lệ đáp ứng sau 1 tháng là 14,28% vàsau 3 tháng là 32,14%

1.3.1.2 Vai trò corticoid trong điều trị tấn công

Corticoid liều cao tĩnh mạch được định nghĩa với liều tối thiểu 250mgprednisone hoặc tương đương thường trung bình từ 500 đến 1000mg mỗingày trong một hoặc nhiều ngày [43] trung bình là 3 ngày liên tiếp sau đó tiếptục điều trị đường uống với liều từ 0,5 đến 1mg prednisolon/kg cân nặng/ngày hoặc tương đương

Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch được cho là điều trị tiêu chuẩn vớibệnh nhân lupus nặng Liệu pháp điều trị này được cho là một “con dao hailưỡi” vừa để điều trị tình trạng nguy hiểm đến tính mạng và vừa để hạn chếtối đa tác dụng phụ của thuốc điển hình như rối loạn trục tuyến yên Sử dụngcorticoid liều cao tĩnh mạch được cho rằng có tác dụng chống viêm ngay lậptức, dẫn đến sự hồi phục về lâm sàng nhanh hơn, kiểm soát hoạt động bệnh,cải thiện cuộc sống cho người bệnh Corticoid liều cao tĩnh mạch thườngđược dùng để kiểm soát các triệu chứng cấp tính trước khi chờ tác dụng củacác thuốc gây độc tế bào [14], [41], [44] Cải thiện lâm sàng thường đượcthấy trong vòng 24 giờ đầu điều trị và có thể kéo dài đến 3 tuần sau chỉ sau 1liều [43]

1.3.1.3 Đặc điểm của methylprednisolon

Tính chất vật lý, hoá học, dược lý

Thuốc được sử dụng phổ biến nhất để truyền tĩnh mạch liều cao làmethylprednisolon, thuốc này được điều chế dựa trên sự thay đổi cấu trúc của

hydrocortison Methylprednisolon có tác dụng trung bình, thời gian bán huỷtrung bình từ 12 đến 36 giờ, tác dụng chống viêm gấp 1,25 lần prednisolon và

ít làm giữ muối nước so với hydrocortison

Methylprednisolon có màu trắng, không mùi, vị đắng, hoà tan hạn chếtrong cồn, rượu, dioxan, hoà tan nhẹ trong acetone và chloroform và tan íttrong ether, đặc biệt không hoà tan trong nước

Tên hoá học của Methylprednisolon là: Pregna- 1,4- diene- 3,20- dione,11,17,21- trihydroxy- 6- methyl-, (6alpha, 11 beta)

Trọng lượng phân tử là 374,48

Công thức phân tử: C22H30O5

Methylprednisolon có nhiều dạng biệt dược khác nhau như:

- Làm gỉam tê bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào đơn nhân

- Làm giảm khả năng đáp ứng của tế bào lympho T với IL-1

- Giảm quá trình tăng sinh tế bào lympho B

- Giảm quá trình tổng hợp IgG trong máu

- Giảm quá tình hoá ứng động của tế bào đơn nhân

- Giảm sản xuất TNF-alpha, INF-alpha, IL-2, IL-37

Liều thuốc

Liều thông thường điều trị trong lupus được chọn từ 250-1000mg/ngàytruyền tĩnh mạch 1 lần/ ngày trong 3 ngàu liên tiếp, liều này tương đương1250mg prednisolon đường uống [45] Thời gian truyền tĩnh mạch được tínhtoán dựa trên một nghiên cứu ở người bình thường là trung bình từ 10 đến 20phút Tốc độ truyền nhanh hơn thường liên quan đến nguy cơ cao rối loạnhuyết động và thông thường Methylprednisolon được pha vào 150-200mldextrose 5% truyền trong khoảng từ 1 đến 3 giờ

Tác dụng không mong muốn

Nhiễm trùng là tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của điều trịcorticoid tĩnh mạch liều cao và phổ biến ở những bệnh nhân lupus hơn nhữngnhóm bệnh nhân khác Cơ chế một phần là do mức độ nặng của bệnh, làmchậm sự bài tiết lactoferrin – yếu tố kết dính của bạch cầu đa nhân trung tính,giảm khả năng tiêu diệt và tiêu hoá vi khuẩn Hơn nữa corticoid còn làm giảmlympho bào và gảim hàm lượng IgG và IgM huyết tương [15]

Ngoài ra có nhiều biến chứng và tác dụng không mong muốn khác như:

- Biến chứng tâm thần kinh: động kinh, cơn hưng cảm, loạn cấp, liệt nửa người

- Khó kiểm soát đường máu

1.3.2 Trao đổi huyết tương

1.3.2.1 Khái quát pex và những nghiên cứu trên thế giới và trong nước trước đây

Thử nghiệm đầu tiên trên thế giới về tách huyết tương được thực hiệnbởi John Abel trên chó thực nghiệm vào năm 1914 đã mở ra nhiều cơ hội cho

kĩ thuật tách huyết tương Trong vòng 15 năm trở lại đây đã có nhiều kĩ thuật

ra đời như: lọc 2 lần, hấp phụ huyết tương, và hấp phụ miễn dịch, táchlipoprotein tỉ trọng thấp [46].Tách huyết tương là phương pháp “làm sạch”máu ngoài cơ thể để điều trị những bệnh thận và những bệnh mà có phức hợpmiễn dịch, các tự kháng thể hoặc các kháng thể lưu hành trong máu bệnhnhân Việc loại bỏ những thành phần này khỏi huyết tương bệnh nhân hứahẹn mang lại sự kiểm soát bệnh hoàn toàn hoặc một phần

Trao đổi huyết tương là một quy trình đi theo sau tách huyết tương và

đã được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1952 điều trị hội chứng tăng độ nhớtcủa máu trên những bệnh nhân đa u tuỷ xương và lần đầu áp dụng điều trịbệnh thận theo nghiên cứu của Lockwood et al đã mang lại hiệu quả tích cựctrên nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh [47].Năm 1979 John et al

đã báo cáo trường hợp đầu tiên điều trị hiệu quả đợt cấp nặng của lupus vàchứng minh trao đổi huyết tương có tác dụng trên pha cấp của bệnh này [48].[49] Năm 2001 Andre Kaplan đã ghi nhận khả năng điều trị bằng trao đổihuyết tương trên những bệnh thận tiên phát như bệnh cầu thận tiến triểnnhanh đi kèm với viêm mạch ANCA, bệnh thận IgA và cũng như các bệnhthận thứ phát như viêm thận lupus, bệnh thận do đa u tuỷ xương [8].Ở ViệtNam tác giả Man Thị Thu Hương (2016) đã khảo sát sự thay đổi huyết học vàmiễn dịch ở bệnh nhân viêm thận lupus điều trị bằng thay thế huyết tương chothấy nhiều hiệu quả rõ rệt: điểm Sledai sau điều trị giảm rõ rệt, trung bình5,78 điểm, số bệnh nhân có anti DsDNA (+) giảm 56,16%, kháng thể khángnhân (+) giảm 15,55% [18]

+Viêm cầu thận lupus

+ Hội chứng kháng thể chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin

+ Tăng bilirubin máu nặng có nguy cơ đe doạ tính mạng

+ Ngộ độc hoặc quá liều thuốc

+ Tăng cholesterol, lipoprotein máu

+ Suy thận cấp do bệnh đa u tuỷ xương

tách được các thành phần riêng rẽ của máu Kĩ thuật lọc sử dụng chủ yếu đểtách huyết tương hơn là để bỏ các thành phần gây bệnh

Hình 1.1 Tách huyết tương tách máu ra các thành phần khác nhau dựa theo

tỉ trọng của chúng [50]

Mỗi kĩ thuật lọc huyết tương sẽ có những phương pháp tuần hoàn ngoài

cơ thể khác nhau Máu được dẫn ra ngoài thông qua catheter tĩnh mạch đượcdẫn đến bộ phận tách các thành phần máu Bộ tách này có thể có 2 chế độdòng chảy liên tục hoặc ngắt quãng Trong suốt qúa trình tách huyết tươngvới kĩ thuật lọc, máu sẽ được chống đông và chảy qua các lỗ lọc có đườngkính từ 0,2 đến 0,65 micromet, huyết tương sẽ được tách hầu hết các thànhphần gây bệnh [46] Lọc huyết tương chia ra 3 giai đoạn: (1) huyết tươngđược tách từ các thành phần máu bằng cách li tâm hoặc lọc, (2) tác huyếttương một lần nữa sử dụng công nghệ các sợi rỗng và (3) huyết tương “sạch”

và các thành phần máu được quay trở lại cơ thể người bệnh

Hình 1.2 Minh hoạ kĩ thuật lọc huyết tương [50]

Sự thành công của phương pháp lọc huyết tương phụ thuộc chính vào 3điểm mấu chốt sau:

- Đầu tiên và quan trọng hơn cả là thành phần chúng ta muốn loại bỏphải lưu hành trong máu và khối lượng phân tử phải lớn hơn 15000Da hoặc

có ái lực với protein huyết tương Những thành phần chiếm thể tích lớn khôngphải là mục tiêu loại bỏ của phương pháp này vì chúng có nồng độ thấp hơncác dịch khác xung quanh

- Điều thứ hai là tỉ lệ vận chuyển xuyên mạch Tỉ lệ này phụ thuộc vàokhối lượng phân tử của các thành phần huyết tương Ví dụ IgM tồn tại chủyếu trong lòng mạch còn IgG chủ yếu ở trong và ngoài mạch [51]

- Cuối cùng là hiểu biết của chúng ta về sự giáng hoá và thời gian bánhuỷ của mầm bệnh Mỗi chất tồn tại trong huyết tương đều có quá trình vàthời gian giáng hoá khác nhau vậy nên nắm được điều này thầy thuốc sẽ quyếtđịnh được thời gian cũng như khoảng cách giữa các lần lọc huyết tương

 Dịch thay thế

Có 3 loại dịch thay thế được khuyến cáo sử dụng

- Huyết tương tươi đông lạnh

+ Ưu điểm: có đầy đủ yếu tố đông máu và miễn dịch

+ Nhược điểm: nguy cơ dị ứng, nhiễm bệnh lý do virus vì truyền nhiềuhuyết tương

- Albumin 5%

+ Ưu điểm: không có nguy cơ dị ứng

+ Nhược điểm: không có yếu tố đông máu và miễn dịch nên nguy cơ rốiloạn đông máu và nhiễm trùng

Vml: thể tích huyết tương cần thay thế (ml)

Hct: hematocrit của bệnh nhân (l/l)

Kg: cân nặng của bệnh nhân (kg)

Số lần và khoảng cách giữa các lần

Không có một chỉ dẫn cố định nào về số lần và khoảng cách giữa các lầnthay thế huyết tương Nồng độ IgG sau 48 giờ sẽ tăng khoảng 60% so vớitrước khi trao đổi huyết tương, thậm chí có thể cao hơn do hiện tượng

“rebound” nếu không được sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, điều này dẫn đếnviệc phải thực hiện trao đổi huyết tương nhiều lần Một liệu trình trao đổihuyết tương thường tiến hành từ 4 đến 6 lần và trong vòng từ 10 đến 14 ngày

có thể giảm được 70 đến 85% nồng độ IgG [52]

Thông thường từ 3 đến 6 lần thay thế huyết tương là có thể có đáp ứngvới những bệnh nhân lupus nặng, Những nghiên cứu về số lần nhiều hơn đãđược báo cáo nhưng tỉ lệ và hiệu quả còn đang là một dấu hỏi [53]

Hình 1.3 Phần trăm lượng kháng thể còn lại liên quan đến số lần trao đổi

huyết tương

1.3.2.4 Tai biến, biến chứng

Theo một nghiên cứu của Wojciech Szczeklik et al có 88,9% các quátrình thay thế huyết tương không xảy ra biến chứng [54] Trong quá trình thaythế có 65 tác dụng không mong muốn quan sát được trong điều kiện lâm sàng

Có 10 trường hợp phải cần các biện pháp can thiệp và có 5 lần phải dừng thaythế vì bệnh nhân có biểu hiện của sốc

Các tai biến, biến chứng của thay thế huyết tương được chia làm 2nhóm: nhóm đe doạ tính mạng và nhóm không đe doạ tính mạng

Bảng 1.1 Tai biến, biến chứng của thay thế huyết tương

Biến chứng

Đe doạ tính mạng - Tụt huyết áp cần thuốc hỗ trợ hoặc sốc

- Rối loạn nhịp tim cần thuốc hỗ trợ

- Tan máu

Không đe doạ tính mạng

- Tụt huyết áp không cần thuốc hỗ trợ

- Rối loạn nhịp tim cần bổ sung dịch

- Phản ứng dị ứng

- Cảm giác lạnh/gai rét

- Yếu 2 chi dưới

 Bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh và viêm cầu thận có tăng sinh tếbào hình liềm không do kháng thể chống màng đáy cầu thận

Viêm cầu thận tiến triển nhanh có thể gập ở những bệnh nhân có khángthể chống màng đáy cầu thận, kháng thể chống bào tương của bạch cầu đanhân trung tính, viêm cầu thận lupus, viêm cầu thận trong bệnh cryoglobulinmáu Ở những bệnh nhân này để có hiệu quả rõ rệt nên tiến hành lọc huyếttương 4 lần/tuần đầu tiên với 4 lít huyết tương được thay thế băng albumin.Một số tác giả cho rằng lọc huyết tương ít có hiệu quả trong những trườnghợp mà nguyên nhân gây viêm cầu thận không do kháng thể kháng màng đáy

cầu thận, tuy nhiên đối với những bệnh nhân có suy thận nặng và phụ thuộcvào thận nhân tạo thì lọc huyết tương lại cho những kết quả rõ rệt.

 Bệnh thận IgA

Viêm thận IgA là một thể điển hình của viêm cầu thận, tổn thương cầuthận là do quá trình lắng đọng IgA ở gian mạch cầu thận Bệnh này ban đầuđược coi là bệnh viêm cầu thận lành tính, hay đái máu tái phát lành tính Tuynhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng 30% viêm cầu thận IgA tiếntriển đến suy thận giai đoạn cuối, 10% có biểu hiện của viêm cầu thận tiếntriển nhanh Thời gian và liều lượng lọc nên căn cứ vào từng trường hợp cụthể, tuy nhiên thông thường thì lọc 3 lần/ 2 tuần đầu, sau đó 1 lần/tuần và kéodài trong 6 tuần

 Viêm thận Lupus

Tổn thương cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống là rất nặng nề,bởi sự lắng đọng của rất nhiều các kháng thể miễn dịch ở cầu thận, đó là IgG,IgA, IgM Do vậy nhanh chóng loại bỏ các kháng thể này có một ý nghĩasống còn trong điệu trị viêm thận Lupus Mặc dù còn một số tranh cãi về vaitrò của lọc huyết tương để điều trị viêm cầu thận Lupus, tuy nhiên lợi ích củalọc huyết tương trong rất nhiều trường hợp viêm thận lupus là rất rõ ràng nhưtrong viêm thận Lupus có hội chứng thận hư mà không đáp ứng vớiCyclophosphamide, viêm cầu thận Lupus ở những bệnh nhân đang mang thaikhông có chỉ định dùng thuốc gây độc tế bào, và trong các trường hợp viêmthận Lupus có tăng độ nhớt của máu, cryoglobulin máu, xuất huyết phổi vàban xuất huyết giảm tiểu cầu Lọc huyết tương cũng còn được chỉ định để kếthợp với liệu pháp miễn dịch hoặc chuẩn bị cho bệnh nhân trước khi liệu phápmiễn dịch được bắt đầu Lọc huyết tương ở những giai đoạn này rất có ýnghĩa vì các tế bào lympho sẽ bị kích thích sau lọc huyết tương và làm tăng

độ nhạy cảm với các thuốc ức chế miễn dịch

 Hội chứng kháng thể chống đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin

và kháng thể kháng phospholipid

Kháng thể kháng cardiolipin và kháng thể chống đông lupus làm gia tăngtình trạng tắc mạch, gây xảy thai tái diễn ở phụ nữ và một số bệnh lý cầu thận.Mặc dù chống đông là phương pháp điều trị chủ yếu ở nhóm bệnh nhân này,tuy nhiên lọc huyết tương giúp loại bỏ phần lớn các kháng thể chốngphospholipid do đó làm giảm tình trạng đông máu rải rác ở vi mạch Mặt khác

ở những bệnh nhân mang thai mắc hội chứng chống phospholipid, lọc huyếttương giúp làm giảm biến chứng xảy thai hoặc nguy cơ phải bỏ thai

 Xơ hóa cầu thận cục bộ dạng ổ và mảnh tái phát sau ghép thận

Ở những bênh nhân suy thận giai đoạn cuối do xơ hóa cầu thận cục bộdạng ổ và mảnh thường có protein niệu cao sau ghép thận Một phần trong sốnhững bệnh nhân này có biểu hiện tăng 1 loại protein trong máu mà dạng proteinnày có tác dụng gây tăng tính thấm của cầu thận đói với albumin Vì protein này

có trọng lượng phân tử dưới 10.000 dalton, điều đó chứng tỏ loại protein nàykhông phải là một globulin miễn dịch Mặt khác khi lọc huyết tương ở nhữngbệnh nhân này ngay sau ghép thận đã là giảm đáng kể tỷ lệ tái phát viêm cầuthận cục bộ dạng ổ và mảnh cũng như giảm lượng protein niệu

 Lọc huyết tương nhằm loại bỏ kháng thể gây độc tế bào ở nhữngbệnh nhân trước ghép thận

Một lượng lớn bệnh nhân trước ghép thận có tình trạng tăng kháng thểgây độc tế bào, đây chính là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạngthải ghép tối cấp Kháng thể phản ứng trong huyết tương là một loại khángthể nằm trong nhóm này Bằng cách dùng protein A để hấp thụ những khángthể loại này cũng như dùng các thuốc ức chế miễn dịch phối hợp thì tỷ lệthành công của các ca sau ghép thận đã tăng lên một cách đáng kể cũng nhưchức năng thận được duy trì một cách ổn định sau một thời gian tương đối