ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH p CIMT CHO TRẺ bại não THỂ CO CỨNG tại BỆNH VIỆN PHỤC hồi CHỨC NĂNG hà nội

Trẻ bại não có nhiều khiếm khuyết về vận động đặc biệt là về chứcnăng bàn tay khiến trẻ khó độc lập trong việc tự chăm sóc bản thân và thamgia các hoạt động hàng ngày so với các bạn cùng

HOÀNG THỊ LIÊN

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CH¦¥NG TR×NH P-CIMT CHO TRÎ B¹I N·O THÓ CO CøNG T¹I BÖNH VIÖN

PHôC HåI CHøC N¡NG Hµ NéI

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Phạm Văn Minh

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CIMT Constraint Induced Movement Therapy

Liệu pháp vận động hạn chếMACS Manual Ability Classification System

Hệ thống phân loại chức năng bàn tayMINI- MACS Mini Manual Ability Classification System

Hệ thống phân loại chức năng bàn tayPMAL Pediatric Motor Activity Log

Nhật kí hoạt động vận động nhi khoaQUEST Quality of Upper Extremity Skill Test

Chất lượng các kỹ năng chi trên

MỤC LỤC

1.1 Đại cương về bại não 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Dịch tễ 4

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 5

1.1.4 Phân loại bại não 6

1.2 Đại cương về chức năng bàn tay: 8

1.2.1 Vai trò chức năng bàn tay 9

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bàn tay 10

1.2.3 Quá trình phát triển chức năng bàn tay 13

1.3 Đặc điểm chức năng bàn tay của trẻ bại não 14

1.3.1 Đại cương 14

1.3.2 Quá trình phát triển chức năng bàn tay của trẻ bại não 15

1.3.3 Đánh giá chức năng bàn tay của trẻ bại não 16

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng bàn tay của trẻ bại não 17

1.4 Đại cương về chương trình P-CIMT 19

1.4.1 Định nghĩa 19

1.4.2 Lịch sử hình thành và phát triển: 20

1.4.3 Áp dụng trên thế giới 22

1.4.4 Mô hình áp dụng tại Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 25

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.3.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 27

2.3.5 Các kĩ thuật can thiệp sử dụng trong nghiên cứu 29

2.3.6 Xử lý số liệu 31

2.3.7 Sai số trong nghiên cứu 32

2.3.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội 33

3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 33

3.1.2 Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT 34

3.2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chương trình P-CIMT cho trẻ bại thể co cứng: 35

3.2.1 Mối liên quan giữa tuổi và hiệu quả can thiệp: 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ bại não 5

Bảng 1.2 Các mốc phát triển vận động tinh bàn tay ở trẻ 14

Bảng 3.1 Phân bố trẻ bại não theo tuổi, giới 33

Bảng 3.2 Phân bố trẻ bại não theoMACS và Mini-MACS 33

Bảng 3.3 Phân bố trẻ bại não theo điểm Ashworth 34

Bảng 3.4 Trung bình điểm PMAL trước và sau can thiệp 34

Bảng 3.5 Trung bình điểm Box and Block test trước và sau can thiệp 35

Bảng 3.6 Trung bình điểm QUEST trước và sau can thiệp 35

Bảng 3.7 Liên quan tuổi và cải thiện điểm PMAL 35

Bảng 3.8 Liên quan tuổi và cải thiện điểm QUEST 36

Bảng 3.9 Liên quan tuổi và cải thiện điểm Box and Block test 36

Bảng 3.10 Liên quan giữa Ashworth khuỷu tayvới cải thiện QUEST 37

Bảng 3.11 Liên quan giữa Ashworth cổ tay với cải thiện QUEST 37

Bảng 3.12 Liên quan giữa Ashworth các ngón với cải thiện QUEST 38

Bảng 3.13 Liên quan giữa Ashworth ngón cái với cải thiện QUEST 38

Bảng 3.14 Liên quan giữa Ashworth khuỷu tayvới cải thiện PMAL 39

Bảng 3.15 Liên quan giữa Ashworth cổ tay với cải thiện PMAL 39

Bảng 3.16 Liên quan giữa Ashworth các ngón tay với cải thiện PMAL 40

Bảng 3.17 Liên quan giữa Ashworth ngón cái với cải thiện PMAL 40

Bảng 3.18 Liên quan giữa Ashworth với cải thiện Box and Block test: 41

Bảng 3.19 Liên quan giữa mức chức năng bàn tay với cải thiện QUEST 42

Bảng 3.20 Liên quan giữa mức chức năng bàn tay với cải thiện Box and Block test 42

Bảng 3.21 Liên quan giữa mức chức năng bàn tay với cải thiện PMAL 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em Theonghiên cứu công bố năm 2013, tần số mắc bại não chung trên thế giới là 2,11trên 1000 trẻ sơ sinh sống Tần số này hầu như không thay đổi trong nhiềunăm trở lại đây[1] Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não[2] Bại não gồm ba thể lâm sàngchính: Co cứng, loạn động và thất điều, trong đó thể co cứng chiếm tỉ lệ lớnnhất khoảng 70-80%.Theo phân loại định khu về phần cơ thể bị ảnh hưởnggồm: một bên hoặc hai bên cơ thể thì bại não liệt nửa người chiếm khoảng

30 – 40 % tổng số trẻ bại não[3],[4]

Bàn tay được xem như là công cụ của tâm trí và qua đó chúng ta có thể

có được các phản ứng lại với những tín hiệu từ môi trường thông qua việc tạo

ra các cử chỉ, hoạt động, tiếp xúc với người khác, khám phá và thao tác với đồvật [5] Trẻ bại não có nhiều khiếm khuyết về vận động đặc biệt là về chứcnăng bàn tay khiến trẻ khó độc lập trong việc tự chăm sóc bản thân và thamgia các hoạt động hàng ngày so với các bạn cùng lứa[6].Chính bởi vậy khinghiên cứu rộng rãi và dự đoán sự phát triển của chức năng vận động thô ở trẻ

em bại não từ các mức độ hoạt động của vận động thô ở độ tuổi nhỏ, có sựnghiên cứu về sự phát triển của bàn tay chức năng[7],[8] Mức độ suy giảmchức năng bàn tay là khác nhau ở mỗi trẻ bại não

Đánh giá về chức năng bàn tay của trẻ bại não hiện nay có rất nhiềuthang điểm như MACS và MINI MACS, ABILHAND-Kids, PMAL,QUEST…Mỗi thang điểm có nhưng ưu nhược điểm và điều kiện áp dụngkhác nhau phù hợp với việc tiên lượng đánh giá và lập kế hoạch điều trị

Do chức năng bàn tay bị suy giảm nên trẻ bại não phải phát triển cácchiến lược bù cho chuyển động Điều này có thể làm cho chuyển động kémhiệu quả hơn và có thể kém linh hoạt hơn nhưng có một phần chức năng Đểcan thiệp, các chiến lược khác nhau có thể được chọn: một là cải thiện chứcnăng thông qua thực hành chuyên sâu; hai là học cách bù đắp, thay thế đểtăng sự tự tin và an toàn trong việc thực hiện các hoạt động[9] Các biện phápcan thiệp nhằm cải thiện chức năng bàn tay của trẻ bại não trên thế giới hiệnnay đang áp dụng khá đa dạng như liệu pháp vận động hạn chế ở trẻ em( P-CIMT), liệu pháp tăng cường vận động hai tay (Bimanual training) , phươngpháp phản hồi sinh học,các bài tập tăng cường thần kinh cơ,các bài tập tạothuận, kích thích điện, tiêm botulinum toxin, chương trình đào tạo tại nhà, liệupháp tập trung vào bối cảnh…Những bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫunhiên có kiểm soát, thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát và đánh giá có hệthống đã cho thấy liệu pháp hạn chế giúp cải thiện cử động tay và cánh tay ởtrẻ em bịbại não liệt nửa người[10],[11],[12],[13] Trong các can thiệp cóbằng chứng là có hiệu quả và khuyến cáo nên áp dụng thì CIMTđược chứngminh là tạo ra lợi ích lớn nhất trong tất cả các can thiệp [14] Trên thế giớiCIMT đã được nghiên cứu nhiều và rộng rãi với nhiều mô hình từ CIMT cổđiển đến các mô hình sửa đổi (mCIMT) nhưng vẫn còn tồn tại những yếu tốchưa được xác định rõ vai trò cũng như ảnh hưởng của nó đối với kết quả canthiệp như mức độ nhận thức của trẻ, các mức độ co cứng trước điều trị , liềulượng và tần suất can thiệp[15]…

Tại Việt Nam thì hoạt động trị liệu cho trẻ bại não vẫn chưa phát triển vàviệc áp dụng CIMT cho trẻ bại não vẫn chưa có đánh giá nghiên cứu nào

được thực hiện Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu :‘‘Đánh giá hiệu quả

chương trình P-CIMT cho trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục Hồi Chức Năng Hà Nội” với hai mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT cho trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục Hồi Chức Năng Hà Nội.

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chương trình CIMT cho trẻ bại thể co cứng.

P-Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bại não

1.1.2 Dịch tễ

Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em Phân tíchgộp công bố năm 2013 của tác giả Oskoui và cộng sự tính ra tỉ lệ mắc bạinão chung trên thế giới là 2,11 trên 1000 trẻ sơ sinh sống Tỉ lệ này hầu nhưkhông thay đổi trong nhiều năm trở lại đây[1].Ở Việt Nam, hiện chưa có sốliệu điều tra quốc gia về tỉ lệ hiện mắc bại não Theo tác giả Trần Thị Thu

Hà (2002) có khoảng 125.000 đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não[2]

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Khoảng 50% trường hợp bại não không xác định chính xác nguyên nhângây bệnh.Tuy nhiên người ta tìm thấy nhiều yếu tố trước, trong và sau sinhliên quan chặt chẽ đến tỉ lệ bại não, trong đó sinh non và cân nặng sơ sinhthấp là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Tỉ lệ bại não ở nhóm trẻ này thayđổi từ 40 đến 150 trên 1000 trẻ sơ sinh sống[18] Tình trạng đa thai làm tăngnguy cơ sinh non và cân nặng sơ sinh thấp Nhiễm trùng ở phụ nữ có thai nhưherpes, cytomegalovirus, rubella, toxoplasma có thể qua nhau thai gây tổnthương não của bào thai Các bệnh lý khác ở mẹ như tiền sản giật, đái tháođường, cường giáp cũng ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của trẻ.Các yếu

tố nguy cơ sau sinh thường gặp nhất là chấn thương ở các nước phát triển vànhiễm trùng ở các nước đang phát triển

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ bại não

Trước khi sinh

 Đẻ non (tuổi thai dưới 37 tuần), cân nặng sơ sinh thấp (dưới 2500g), đa thai

 Mẹ: động kinh, cường giáp, nhiễm trùng, tiền sản giật - sản giật, chấn thương, bất thường nhau thai - dây rốn - tử cung

Trong khi sinh Chuyển dạ kéo dài, rau bong non, rau tiền đạo, ngôi thai bất

thường, rối loạn huyết động, ngạt

Sau khi sinh

 Viêm não, viêm màng não

 Vàng da nhân não

 Chấn thương sọ não

 Thiếu oxy máu

+ Trần Thị Thu Hà , Lê Nam Trà và Nguyễn Xuân Nghiên (1996)Nghiên cứu hồi cứu 3829 trẻ bại não tại Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em(1981-1990)thấy nguy cơ : Trước sinh 5,8%, trong sinh 42,5%, sau sinh 35,3% vàkhông rõ 14,2 %.

1.1.4 Phân loại bại não

Bại não thường được phân loại dựa theo thể rối loạn vận động, phân bốgiải phẫu của rối loạn vận động và mức độ chức năng của trẻ[19]

Các thể bại não được Mạng lưới giám sát bại não Châu Âu (Surveillance

of Cerebral Palsy in Europe - SCPE) định nghĩa như sau[20]

Bại não thể co cứng:

Chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Tăng trương lực cơ (không nhất thiết liên tục)

- Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc dấu hiệu tổnthương bó tháp, ví dụ dấu hiệu Babinski)

 Bại não thể thất điều:

Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Mất sự phối hợp các nhóm cơ theo trình tự dẫn đến thực hiện cử độngvới lực và nhịp điệu bất thường, không chính xác

 Bại não thể loạn động:

Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:

- Tư thế và/hoặc cử động bất thường

- Các cử động không chủ ý, không kiểm soát, lặp lại, đôi khi rập khuôn

Thể loạn động chia làm 2 loại:

- Thể loạn trương lực cơ: giảm hoạt động và thường tăng trương lực cơ

- Thể múa vờn: tăng hoạt động và thường giảm trương lực cơ

 Bại não không phân loại: Bao gồm các thể hỗn hợp và thể mềm nhẽo.

Bại não thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn nhất khoảng 70 - 80% tổng số trẻ bạinão, được phân thành các dạng sau[21]

Liệt nửa người: Một nửa người bị ảnh hưởng, chi trên thường nặng hơnchi dưới

Liệt hai chân: Tứ chi bị ảnh hưởng, chi dưới bị nặng hơn, chi trên hầunhư liệt rất nhẹ

Liệt tứ chi: Tứ chi cùng các cơ thân mình và cơ vùng đầu mặt cổ bịảnh hưởng

Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại về mặt chức năng cho bệnh nhân bạinão, được sử dụng nhiều nhất có thể kể đến: Hệ thống phân loại chức năng vậnđộng thô (The Gross Motor Function Classification System - GMFCS), Hệthống phân loại chức năng bàn tay (The Manual Ability Classification System),

Hệ thống phân loại chức năng giao tiếp (The Communication FunctionClassification System)…

Trong nghiên cứu này chúng tôi chú ý nhiều đến hệ thống phân loại chứcnăng bàn tay (MACS) MACS được CanChild đề xuất năm 2002, phân loạitrẻ bại não từ 4 - 18 tuổi, sau đó bổ sung cho nhóm 1- 4 tuổi (MiniMACS).CảMACS và Mini - MACS đều phân loại theo cách trẻ bại não sửdụng tay thực hiện các hoạt động hàng ngày, đây khả năng toàn diện của trẻbại não khi sử dụng các đồ vật bằng tay, không phải là khả năng của từng tay

riêng biệt và được chia làm 5 mức độ MACS dựa trên khả năng sử dụng tay

do trẻ tự khởi phát, đặc biệt chú trọng đến khả năng thao tác các đồ vật trongkhông gian cá nhân của trẻ (không gian gần ngay cơ thể trẻ), khác với các đồvật không nằm trong tầm với Trọng tâm của MACS là xác định mức nào đạidiện cho khả năng thực hiện bình thường của trẻ ở nhà, ở trường học và tạicộng đồng Phân biệt giữa các mức độ dựa trên khả năng thao tác của trẻ, nhucầu cần trợ giúp của trẻ hoặc các thay đổi thích ứng để thực hiện các côngviệc bằng tay trong cuộc sống hàng ngày MACS không nhằm mục đích phânloại năng lực tốt nhất và không hàm ý phân biệt năng lực khác nhau giữa haitay MACS không có ý định giải thích các nguyên nhân của những hạn chếkhả năng thực hiện hoặc để phân loại các thể bại não Mini-MACS phân loạikhả năng cầm nắm xử lý các đồ vật phù hợp với lứa tuổi và sự phát triển củatrẻ cũng như nhu cầu nâng đỡ và trợ giúp của chúng trong các tình huống nhưvậy.Mini - MACS mô tả cách trẻ bại não thường sử dụng tay như chơi với đồchơi Nói cách khác, nó mô tả những gì trẻ thường làm, không phải là khảnăng tốt nhất của trẻ.Cả hai phiên bản đều được chứng minh có tính giá trị và

độ tin cậy cao[22],[23],[24] Trên thế giới, MACS và Mini-MACS được sửdụng rộng rãi trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, là công cụ giúp cácnhà chuyên môn trao đổi thông tin với nhau và với gia đình về tình trạng, nhucầu, mục tiêu và tiên lượng của người bệnh đồng thời tạo điều kiện thuận lợicho việc thu thập và phân tích số liệu Ở Việt Nam, MACS và Mini-MACSchưa được áp dụng một cách hệ thống trên thực hành lâm sàng

1.2 Đại cương về chức năng bàn tay:

Tay là một công cụ, phương tiện hiệu quả được con người sử dụng trongnhiều nhiệm vụ khác nhau của cuộc sống hàng ngày Để thực hiện thành công

các kỹ năng bằng tay trong cuộc sống hàng ngày thì còn phụ thuộc vào mộtquá trình phức tạp nhờ có sự kết hợp nhiều năng lực khác nhau của mộtngười Mục tiêu thực tế mà một người muốn thực hiện phải được mã hóa vàchuyển thành các hành động có mục đích và cần được thực hiện theo một trật

tự nhất định thì mới thành công Chức năng của bàn tay phụ thuộc rất nhiềuvào nhận thức vì người thực hiện phải hiểu giá trị, công dụng của việc sửdụng bàn tay của họ cho một mục đích có ý nghĩa[25]

1.2.1 Vai trò chức năng bàn tay

Kỹ năng khéo léo của bàn tay thể hiện đặc điểm tiến hóa về hành vi,chức năng bàn tay của các loài linh trưởng bậc cao Ba điều kiện tiên quyết

cơ bản là cần thiết cho chức năng này là : (a) khả năng kiểm soát độc lập cácngón tay, (b) cảm giác xúc giác tinh tế hướng dẫn cử động ngón tay và (c) khảnăng biến đổi thông tin cảm giác liên quan đến các thuộc tính đối tượng thànhhình dạng cấu trúc thích hợp cho đối tượng[5] Bàn tay được xem như là công

cụ của tâm trí và qua đó chúng ta có thể có được các phản ứng lại với nhữngtín hiệu từ môi trường thông qua việc tạo ra các cử chỉ, hoạt động, tiếp xúcvới người khác, khám phá và thao tác với đồ vật[5] Khả năng điều khiển đồvật một cách khéo léo bằng tay là đặc trưng của loài người và kết quả từ sựtương tác tinh tế của chức năng thị giác, nhận thức và vận động [26] Hầu hếtmọi hoạt động của cuộc sống hàng ngày đều cần có sự điều khiển đồ vật bằngtay và hoạt động độc lập của việc tự chăm sóc, đi học, làm việc và giải trí cóliên quan chặt chẽ với khả năng vận động tinh bàn tay[5],[27] Khả năng độclập trong các công việc hàng ngày có liên quan mật thiết đến sự phát triển các

kỹ năng vận động tay, khi trẻ dần dần chuyển từ giai đoạn ban đầu của việccầm nắm đồ vật sang giai đoạn di chuyển, nâng cao đồ vật chính xác và thao

tác, sử dụng đồ vật với lực tác động khác nhau[27] Mặc dù một số hoạt độnghàng ngày có thể được thực hiện bằng một tay, nhưng hầu hết tất cả các hoạtđộng đều đạt hiệu quả tốt nhất khi thực hiện bằng cách sử dụng cả hai tayphối hợp với nhau, mỗi tay đảm nhận một vai trò khác nhau[5],[26] Đôi khihai bàn tay thực hiện các hành động giống nhau, như khi mang một cái khay,nhưng thông thường hơn, mỗi bàn tay có vai trò khác nhau Một tay có thểgiữ chặt đồ vật trong khi tay còn lại thao tác nó, giống như khi mở một loncola Ngoài ra, cả hai tay có thể tham gia tích cực vào các chuỗi khác nhaucủa nhiệm vụ, như gõ bàn phím Sử dụng tay hợp tác đòi hỏi các quá trình họctập nhận thức[9]

Như vậy chức năng bàn tay rất quan trọng trong cuộc sống hàng ngàycủa mỗi người nó quyết định khả năng sinh hoạt độc đập của mỗi cá nhân.Nắm được giải phẫu, sinh lý và đặc điểm quá trình phát triển bình thường,cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng bàn tay là nền tảng cho việcchẩn đoán, điều trị và đưa ra chương trình phục hồi chức năng cho bệnhnhân khiếm khuyết chức năng bàn tay đặc biệt là trẻ bại não

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bàn tay

1.2.2.1 Giải phẫu bàn tay:

Bàn tay chủ yếu được sử dụng trong các hoạt động cầm nắm đòi hỏi cácvận động rất tinh tế kết hợp nhiều cơ bàn tay và ngón tay Do đó, cần có sựphối hợp giữa các khớp cổ tay và bàn ngón tay để hoạt động được hiệu quả.Hoạt động của cổ tay bàn tay có sự tham gia của 29 xương( 27 xương cổbàn tay và 2 xương cẳng tay), hơn 25 khớp, hơn 30 cơ

- Các xương bàn tay gồm: 8 xương cổ tay xếp thành một khối gồm haihàng .Hàng trên có 4 xương: từ ngoài vào trong: xương thuyền, xương

nguyệt, xương tháp, xương đậu Hàng dưới có 4 xương: từ ngoài vào trong:xương thang, xương thê, xương cả , xương móc Có 5 xương đốt bàn tay: từngoài vào trong: I,II,III,IV, V Các xương đốt ngón tay: mỗi ngón có 3 đốt: đốtgần, đốt giữa, đốt xa, riêng ngón cái có 2 đốt: đốt gần và đốt xa.

-Khớp tay của người tinh vi và phức tạp, cũng như linh hoạt hơn so vớicác loài động vật khác Nếu không có các khớp tay này, bàn tay chúng takhông thể hoạt động và làm những động tác phức tạp với các vật thể hay công

cụ Mặc khác, nhờ các khớp tay mà bàn tay chúng ta có thể nắm lại hay thả ramột cách linh hoạt hoặc làm những cử chỉ ở tay một cách dễ dàng.Các khớp

cổ tay và bàn tay gồm : khớp cổ tay, khớp bàn tay, khớp bàn ngón, khớp gianđốt ngón

- Các cơ của cổ tay:

Bao gồm các cơ: Cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tayquay, cơ duỗi ngắn cố tay quay, cơ duỗi cổ tay trụ

Các cơ này giúp thực hiện các động tác của cổ tay: Gấp, duỗi, dạng,khép cổ tay

- Các cơ của bàn tay: Bàn tay có hai loại cơ gồm:

Các cơ ngoại lai:

o Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuốngbám tận ở ngón tay Những cơ này tạo nên những cử động mạnh nhưng thô sơcủa các ngón tay

o Bao gồm các cơ: cơ gập nhắn ngón cái, gập dài ngón út, duỗi ngắnngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, khép ngón cái, gấp chungnông các ngón, duỗi các ngón tay, cơ dạng ngón út

Các cơ nội tại:

o Là những cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay Những

cơ này tạo ra những cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của các ngón tay

o Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gân tay, cơgian cốt mu tay, các cơ giun

- Mạch máu và thần kinh:

Thần kinh: Cơ bàn tay do thần kinh giữa và thần kinh trụ, thần kinhquay chi phối

Mạch máu:

o Động mạch: Các động mạch quay và trụ đi vào gan bàn tay

o Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch sâu chạy kèm theo các động mạch và cótên như động mạch Các tĩnh mạch nông nằm ngang ngay dưới da nên có thểnhìn thấy được Chúng tiếp nối rộng rãi với nhau và với tĩnh mạch sâu.Ở mubàn tay có mạng lưới tĩnh mạch mu tay, mạng này thu nhận các tĩnh mạch muđốt bàn tay đổ về Ở gan tay có cung tĩnh mạch gan tay nông thu nhận cáctĩnh mạch gan ngón tay

o Hầu hết động mạch cung cấp máu ở lòng bàn tay, tĩnh mạch và bạchmạch tập trung chủ yếu ở mu tay

1.2.2.2 Sinh lý chức năng bàn tay

- Cánh tay, cẳng tay và bàn tay hoạt động trong một hệ thống nhất Trong

đó, bàn tay là một cơ quan vận động rất quan trọng, giúp con người cầm nắm

từ đó nhận biết rõ được vật về các tính chất ( hình dáng, kích thước, độnhẵn…) Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, là nơi nhậnnhiều phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người Vìvậy, ý thức liên lạc của con người liên hệ mật thiết với hai bàn tay

- Hơn thế nữa, bàn tay có vai trò quan trọng và gắn bó mật thiết với sinhhoạt hàng ngày của con người Nếu không có bàn tay thì ngay cả những côngviệc nhỏ nhất, đơn giản nhất như đánh răng, rửa mặt, chải đầu… cũng khôngthể thực hiện được.

- Để thực hiện chức năng của mình, bàn tay phải thực hiện các động táccầm nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sựu tham giacủa rất nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón

1.2.3 Quá trình phát triển chức năng bàn tay

Quá trình phát triển chức năng bàn tay của con người bắt đầu từ thời kì

sơ sinh và dần hoàn thiện cho đến khi các kỹ năng bàn tay hoàn thiện ở độtuổi bắt đầu đến trường khoảng 6-7 tuổi Phần lớn việc học tập vận động ở trẻ

sơ sinh tiến triển từ các vận động tự phát như là phản xạ, không có tổ chức,không có chủ ý và mang tính chất khám phá đến các vận động ngày càng cóchủ ý và có khả năng thành công và được đặc trưng bằng cách tăng sự dễdàng, tốc độ,độ chính xác, trôi chảy cho các vận động thành chuỗi phức tạp.Ngoài ra, học tập vận động sau sinh rõ ràng dựa trên các hoạt động và hậu quảcủa hoạt động đó mang lại và được ghi nhớ,các cảm giác khi thực hiện, cáchiện tượng quan sát được và bắt chước hành vi của người khác[28] Trongsuốt năm đầu đời, các hoạt động của trẻ sơ sinh liên quan trực tiếp đến các trảinghiệm cảm giác và các chuyển động được điều chỉnh dựa trên phản hồi cảmgiác[29],[30] Thời thơ ấu là giai đoạn vận động nhanh phát triển và tăng khảnăng làm chủ các hoạt động tự chăm sóc Trong khi trẻ phát triển độc lập nhấtbằng cách cho trẻ ăn bằng ngón tay và uống từ một chai đến một tuổi, chúngkhông được buộc dây giày cho đến sáu đến bảy tuổi, hoặc sử dụng dao và nĩa

có hiệu quả cho đến khoảng tám tuổi[31] Hiệu suất độc lập của các công việc

hàng ngày có liên quan mật thiết đến sự phát triển các kỹ năng vận động tay,khi trẻ dần dần chuyển từ giai đoạn ban đầu của việc cầm, giữ tĩnh sang giaiđoạn nâng cao,di chuyển đối tượng chính xác và thao tác vật bằng cách nắm

và phân biệt lực nâng khác nhau[27]

1.3 Đặc điểm chức năng bàn tay của trẻ bại não

1.3.1 Đại cương

Trẻ bị bại não gặp nhiều trở ngại trong thực tế khi sử dụng tay trong cuộcsống hàng ngày Do tổn thương não, trẻ bại não có biểu hiện các mức độ hạnchế chi trên khác nhau Một số trẻ chỉ gặp khó khăn khi thao tác vận dụng bàntay, trong khi những trẻ khác bị suy yếu nghiêm trọng, thậm chí không thểvươn ra và cầm nắm[25]

Bảng 1.2 Các mốc phát triển vận động tinh bàn tay ở trẻ

Tuổi(tháng) Vận động tinh

1-3 Giữ vật trong tay từ 1-2 phút, có thể đưa vật vào miệng

4-6 Biết với tay cầm nắm đồ vật

7-9 Cầm hai vật và đập hai vật vào nhau,chuyển tay một vật

Có thể nhặt đồ vật bằng ngón tay cái và một ngón tay khác.10-12 Sử dụng các ngón tay dễ dàng hơn, đập hai vật vào nhau

Kẹp bằng hai đầu ngón tay

13-18 Sử dụng các ngón tay dễ dàng: tự cầm ăn, vẽ nguệch ngoạc

Biết xếp hình tháp bằng các khối vuông

Dốc hạt ra khỏi lọ khi được làm mẫu hoặc tự phát

24 Sử dụng các ngón tay dễ dàng: tự xúc ăn nhưng còn rơi vãi

Vẽ hình người (3 bộ phận).

60-72 Tô nét chữ , bắt đầu đi học ,vẽ vòng tròn tốt

1.3.2 Quá trình phát triển chức năng bàn tay của trẻ bại não

Trẻ bại não đặc trưng bởi các rối loạn về vận động và tư thế Điều đó baogồm cả những ảnh hưởng về sự phát triển và hoàn thiện chức năng bàn tay.Mỗi thể bại não có những ảnh hưởng khác nhau đến chức năng bàn tay vànghiên cứu riêng biệt Sự phát triển kỹ năng bàn tay của trẻ bại não phụ thuộcvào mức độ nghiêm trọng của các rối loạn chức năng bàn tay Trẻ bị suy yếu nhẹ

có sự phát triển tốt về các kỹ năng tay, trong khi trẻ bị suy yếu nghiêm trọng chothấy xu hướng phát triển tiêu cực sau này[32] Tiến bộ tốt nhất trong sự pháttriển của kĩ năng bàn tay dường như xảy ra khi còn nhỏ và không gì ngạc nhiênkhi sự tiến bộ xảy ra nhanh hơn ở trẻ bị suy yếu nhẹ so với trẻ bị suy yếu nghiêmtrọng[9] Có nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ thực hiện được hầu hết các vận độngkhéo léo ở 18 tháng tuổi dường như phát triển nhanh hơn và đạt hiệu suất tối đacao hơn so với trẻ có hiệu suất ban đầu thấp hơn[33]

Trong nghiên cứu này chúng tôi quan tâm hơn đến vấn đề chức năng bàntay của trẻ bại não liệt nửa người thể co cứng Một số mô tả chỉ ra rằng trẻ bạinão liệt nửa người sẽ trải qua giai đoạn phát triển nhanh chóng trước ba đếnbốn tuổi, trước khi sự phát triển của chúng giảm dần cho đến tuổi thiếuniên[7],[33] Trẻ bại não liệt nửa ngườibị suy giảm cảm giác ,vận động chủyếu ở một bên cơ thể, và nói chung có một tay khỏe mạnh và một tay bị ảnhhưởng ở nhiều mức độ khác nhau Chúng thường đi bộ mà không cần dụng cụ

hỗ trợ và thường có mức chức năng bàn tay được phân loại MACS hoặc Mini-MACS cấp độ I-III[34],[35] Đặc điểm chức năng bàn tay ở trẻ bại não liệtnửa người đã được nghiên cứu rộng rãi và một loạt các khiếm khuyết về vận

động đã được xác định như: tăng trương lực cơ và giảm phạm vi chuyểnđộng, giảm cơ lực[25],[36],[37], giảm khả năng kiểm soát lực cầm nắm[38],giảm tốc độ vận động, khả năng phối hợp và khéo léo[39], suy giảm nhậnthức trực quan và suy giảm cảm giác xúc giác[35],[40]

Đặc biệt DeLuca lần đầu tiên mô tả hiện tượng một đứa trẻ bị liệt nửangười mà không để ý, hoặc học cách không sử dụng chân tay bên bị ảnhhưởng trong quá trình phát triển chức năng vận động và được khái quát thànhthuật ngữ “coi thường phát triển” hay là “phát triển mất cân đối”(developmental disregard)[41] Sự suy giảm vận động và cảm giác bên liệt cóthể là nguyên nhân dẫn đến điều này[12],[42] Mặc dù các cơ chế hành vi của

sự phát triển mất cân đối ở trẻ bại não liệt nửa người tương tự như việc tăngcườngsử dụng bàn tay không bị ảnh hưởng và ức chế bàn tay bị ảnh hưởng ởngười lớn- hiện tượng lãng quên nửa người thường xảy ra sau đột quỵ não,nhưng Eliasson lại cho rằng việc không sử dụng tay bên liệt có thể là một hiệntượng khác ở trẻ bị tổn thương não sớm[43] Không giống như một ngườitrưởng thành bị tổn thương thần kinh sau này, một đứa trẻ bị liệt nửa ngườikhông có kinh nghiệm về chức năng vận động bình thường của chi bị ảnhhưởng do đó không có khả năng làm lộ chức năng vận động bị ức chế Vì vậyphải tạo ra cơ hội, môi trường trải nghiệm cho trẻ có thể học cách sử dụngchân tay bị ảnh hưởng Tức là phải đảo ngược lại cơ chế hành vi của việc họckhông sử dụng chi bị ảnh hưởng và sử dụng chi đó trong các việc đơn giảnnhất như giữ , cầm nắm đồ vật P-CIMT được đề xuất như một phương pháp

để đạt được điều này[44]

1.3.3 Đánh giá chức năng bàn tay của trẻ bại não

Sự phức tạp của chức năng tay và sự khác biệt về khả năng vận độngtinh bàn tay của trẻ bại não làm nổi bật tầm quan trọng của việc mô tả các đặcđiểm khác nhau của chức năng tay Để lập được kế hoạch can thiệp và đánhgiá sự thay đổi và phát triển phù hợp thì điều quan trọng là phải mô tả cáckhía cạnh của chức năng bàn tay cho trẻ trong các phân nhóm hoặc mức độchức năng thần kinh khác nhau, cũng như các khiếm khuyết, hạn chế trongcáclĩnh vực khác nhau của ICF[45] Một số công cụ đánh giá có sẵn để mô tả, đolường và đánh giá các khía cạnh khác nhau của chức năng tay trong các chứcnăng của cơ thể, hoạt động hàng ngày hoặc khi tham gia Hơn nữa, các đánhgiá có thể được sử dụng để phân biệt giữa năng lực (nghĩa là khả năng sửdụng tay hoặc tay của trẻ và thực hiện một nhiệm vụ trong các trường hợp tối

ưu và trong một thiết lập tiêu chuẩn) và hiệu suất (nghĩa là tự sử dụng cánhtay hoặc bàn tay trong môi trường tự nhiên)[46],[47] Thực tế thì chúng ta chútrọng hơn về hiệu suất mà trẻ bại não sử dụng cánh tay và bàn tay vì đó mới làyếu tố quyết định trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và tham gia củatrẻ Để đánh giá về chức năng bàn tay của trẻ bại não trong nghiên cứu nàychúng tôi sử dụng một số thang điểm sau: MACS và Mini- MACS, PMAL,Box and block test, QUEST

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng bàn tay của trẻ bại não

Sự phát triển hoàn thiện kĩ năng bàn tay ở trẻ phụ thuộc vào nhiều yếu tốbao gồm kích thước, sự tăng trưởng, sự trưởng thành về thần kinh, khả năngnhận thức, cảm giác[5] Hệ thống nhận thức trực quan rất quan trọng để cungcấp thông tin về vị trí của bàn tay trong không gian, cũng như về vị trí củamục tiêu Khi vươn tay ra về phía một vật thể, khoảng cách đến vật thể được

dự đoán và độ mở của bàn tay được điều chỉnh theo hình dạng và kích thước

của vật thể Trẻ em bị bại não, đặc biệt là những trẻ bị co cứng nhiều, có vấn

đề với việc tiếp cận và điều chỉnh khả năng mở rộng bàn tay Thông thườngtrẻ bại não sẽ mở tay rộng hơn mức cần thiết và việc nắm lại không xảy ra chođến khi chạm vào vật thể[48] Trẻ bại não thường có vấn đề về nhận thức trựcquan điều đó làm ảnh hưởng đến chức năng bàn tay của trẻ Để có lực nâng vàthao thác đồ vật phù hợp thì cần các đặc điểm về cấu trúc vật lý được phảnhồi từ việc cầm nắm Trẻ bại não thì khó để tạo ra những lực nâng đồ vật phùhợp[49] Bù vào sự suy yếu trẻ bại não đã cần nhờ đến sự phản hồi cảm giác

và sự luyện tập nhiều hơn, chúng cần đến 15 lần lặp lại để điều chỉnh lực nângcho phù hợp so với 1 đến 2 lần ở trẻ cùng tuổi[50] Đây cũng là một cơ sở cảithiện chức năng bàn tay của nghiệm pháp CIMT

Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự suy giảm cảm giác ở trẻ bại não mặc dùkết quả này bị hạn chế do cần sự độ hợp tác cao của trẻ khi đánh giá Tuynhiên, có vẻ như trẻ bị bại não liệt nửa người có nhiều khả năng bị suygiảm cảm giác hơn trẻ bại não thể khác[51].Mối quan hệ giữa cảm giác vàchức năng vận động cũng đã được quan tâm Trong một nghiên cứu gầnđây, trẻ bại não liệt nửa người được chia thành các nhóm theo cấp độMACS; trong số những trẻ ở MACS cấp I thì 75% có cảm giác nguyên vẹntrong khi không có trẻ em nào ở MACS cấp III có cảm giác phân biệt haiđiểm[52] Các cảm giác xúc giác như :phân biệt hai điểm, sờ chạm, rungcũng đã được chứng minh có mối tương quan đáng kể với sự khéo léo củabàn tay ở trẻ em bại não liệt nửa người[53]

Với các trẻ bại não thể co cứng thì do sự mất cân bằng giữa sự kiểm soát

cơ gấp và cơ duỗi dẫn đến các biến dạng khớp ở phần cơ thể bị ảnh hưởng

dẫn đến giảm tầm vận động khớp đặc biệt là giảm sự linh hoạt khéo léo củabàn tay dẫn đến giảm chức năng bàn tay[9]

Kích thước cánh tay và bàn tay cũng ảnh hưởng một phần đến chức năngbàn tay vì nó lien quan đến sức mạnh của tay.Đối với trẻ bại não liệt nửangười thì chiều dài cánh tay và kích thước bàn tay bị giảm ở chi bị ảnh hưởng

so với chi không không bị ảnh hưởng[54]

Ngoài ra, sự phát triển của chức năng tay có liên quan đến tổn thươngkhác nhau của cấu trúc não Trong số các bất thường về não quan sát thấy cáctổn thương đồng thời ở hạch nền và đồi thị có nguy cơ cao nhất về sự suygiảm chức năng bàn tay so với các tổn thương ở một vị trí hoặc không ở hai vịtrí này[9]

1.4 Đại cương về chương trình P-CIMT

1.4.1 Định nghĩa

P-CIMT là một phương pháp khác so với điều trị truyền thống và được

sử dụng để điều trị trẻ bại não liệt nửa người Mục đích của nó là kích thíchviệc sử dụng chức năng của chi bị ảnh hưởng và đảo ngược quá trình coithường phát triển[55]

Trong các tài liệu được xuất bản, không có cách đặt tên nhất quán củacác liệu pháp đủ điều kiện thuộc chương trình P -CIMT Các thuật ngữ được

sử dụng bao gồm liệu pháp vận động do hạn chế ở trẻ em, liệu pháp gây rahạn chế (CI), liệu pháp hạn chế vận động, liệu pháp bắt buộc sử dụng Hiệnnay thuật ngữ chung P-CIMT được áp dụng cho tất cả các chiến lược điều trị

có đủ năm thành phần cốt lõi sau[56]:

1 Hạn chế tay ít bị ảnh hưởng hoặc không bị ảnh hưởng để tạo ra nhữngthay đổi sự chú ý của trẻ đến vận động của tay bị suy yếu hơn và không bịràng buộc;

2 Sử dụng cụ thể các kỹ thuật có hệ thống để giúp định hình, điều chỉnh,thực hành các vận động và sử dụng chức năng của tay không bị ràng buộc;

3 Cường độ tương đối cao;

4 Thực hành trong môi trường tự nhiên

5 Bao gồm một kế hoạch giúp chuyển các kỹ năng và hoạt động đã họcsang giai đoạn sau của trị liệu được thiết kế để khái quát các kỹ năng và hoạtđộng này cho cuộc sống hàng ngày của trẻ

Phương pháp này đã vươn lên khỏi sự giao thoa giữa giả thuyết nghiêncứu / học tập hành vi của não và tính dẻo của hệ thần kinh CIMT là một loạithay đổi mô hình trong phục hồi các chấn thương hệ thần kinh trung ương Nóthay đổi mô hình từ nhấn mạnh vào các kỹ năng bù trừ sang mong muốn phụchồi một phần Hai cơ chế có thể dẫn đến việc sử dụng nhiều hơn các chi bịảnh hưởng (khắc phục sự coi thường phát triển) là[57]:

1 Khắc phục việc không sử dụng cánh tay bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởngnhiều hơn do tay còn lại bị hạn chế (ví dụ tăng sử dụng cánh tay bị ảnh hưởngnhiều hơn) 2 Tái tổ chức vỏ não phụ thuộc vào sử dụng (tính dẻo của thần kinh).Trọng tâm chính cho các can thiệp chức năng bàn tay hiện đại là việc thửnghiệm và thực hành lặp đi lặp lại để tạo ra bộ nhớ ổn định khi học một kỹnăng vận động mới Học tập vận động xảy ra như một hành trình thông quanhận thức, liên kết, và các giai đoạn tự học và theo Smidt và Lee cách duynhất để chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác là thông qua thử nghiệm

và lặp lại một hoạt động.Để đạt đủ số lần lặp lại trong học tập kỹ năng vận

động đòi hỏi cường độ cao hoặc thực hành với liều lượng cao, và điều này đãđược đề xuất là yếu tố quan trọng nhất để cải thiện chức năng tay ở trẻ bạinão[26],[58] Đó cũng là một trong các yếu tố cốt lõi của P-CIMT.

1.4.2 Lịch sử hình thành và phát triển:

P- CIMT là một can thiệp nhiều mặt có thể có một số biến thể trong thiết

kế như : phương pháp hạn chế; thời gian hạn chế (trong mỗi ngày, số tuầnthực hiện); loại và thời gian điều trị; môi trường can thiệp (đó là nhà, trườnghọc hoặc phòng khám) và nhà cung cấp dịch vụ can thiệp (nhà trị liệu, phụhuynh hoặc giáo viên)

Lois Wolf, một nhà vật lý trị liệu là người đầu tiên đi tiên phong về liệupháp hành vi cưỡng bức sử dụng đối với trẻ sơ sinh từ 1982 đến1984 Cô đãlàm điều này ngay sau khi có các báo cáo về lợi ích tích cực của nghiên cứu

về đột quỵ ở người trưởng thành sử dụng liệu pháp cưỡng bức vận động[56].Tiếp theo đó có một vài ca lâm sang khác mô tả về P-CIMT Nhưng phải đếncác năm 2001 – 2003 thì mới có ba ấn phẩm được công bố chính thức và đềuđược đánh giá là các bản báo cáo đầu tiên về kết quả về can thiệp đáp ứng cáctiêu chí đã thảo luận trước đây cho P-CIMT[44],[59],[60] Các tác giả đều đãghi nhận rằng các thí nghiệm lâm sàng và thí nghiệm về CIMT ở ngườitrưởng thành là nền tảng vững chắc của phương pháp để họ tiếp cận, pháttriển và thử nghiệm P-CIMT Các báo cáo này đã báo trước hầu hết tất cả cácvấn đề chính mà chúng ta cần quan tâm khi thực hiện P-CIMT ví dụ như : xácđịnh liều lượng tối ưu, phản ứng với sự ràng buộc của những đứa trẻ, sự thamgia của các bậc phụ huynh, môi trường thực hiện liệu pháp[56] Từ đó chođến nay đã có rất nhiều các nghiên cứu các ca lâm sàng được thực hiện, đượcbáo cáo và tất cả đều chứng minh hiệu quả của P-CIMT

P-CIMT phát triển với hai giao thức cổ điển và các biến thể Giao thức

cổ điển (Signature CIMT) :thực hiện hạn chế hoàn toàn tay không bị ảnhhưởng hoặc ít bị ảnh hưởng trong thời gian dài từ ít nhất 6 giờ/ ngày cho đến90% thời gian thức giấc và được tập trung can thiệp chuyên sâu tay bị ảnhhưởng bởi nhà trị liệu Các biến thể hay là P-CIMT sửa đổi(mCIMT) là các

mô hình được sửa đổi để phù hợp với nhu cầu riêng biệt của trẻ bằng cách sửdụng các hoạt động phù hợp với lứa tuổi có ý nghĩa với trẻ Hạn chế taykhông bị ảnh hưởng và tập trung can thiệp chuyên sâu tay bị ảnh hưởng bởinhà trị liệu Có nhiều mô hình biến thể khác nhau về loại ràng buộc, thời gianhạn chế, cường độ can thiệp, môi trường can thiệp…Một số lí do được đưa ra

để giải thích về các sửa đổi về cường độ , thời gian và phương thức hạn chếcủa P-CIMT là: các đặc điểm khác nhau của mỗi cá nhân về tuổi , khả năngnhận thức, kỹ năng bàn tay bị ảnh hưởng, nhu cầu giáo dục và sự hỗ trợ giađình sẽ dẫn đến đòi hỏi khác nhau về trị liệu[57],[61] và giảm giờ điều trịcũng có thể hạn chế sự mệt mỏi , buồn chán, giảm thiểu sự thất vọng chongười tham gia[13]

1.4.3 Áp dụng trên thế giới

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu áp dụng P-CIMT trên trẻbại não Các nghiên cứu áp dụng các mô hình P-CIMT khác nhau từ truyềnthống cổ điển cho đến các mô hình biến đổi để nghiên cứu đánh giá hiệu quả

và các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của chương trình P-CIMT Một số yếu

tố đã được nghiên cứu về ảnh hưởng của chúng đến kết quả điều trị bằng CIMT.Trong nghiên cứu về tác dụng của liều điều trị bằng P-CIMT thì ở cảliều điều trị trung bình và cao đều tạo ra hiệu quả tích cực cải thiện chức năngbàn tay cho trẻ bại nãoliệt nửa người Những phát hiện này đã bác bỏ giả

P-thuyết về lợi ích liều cao hơn sẽ tạo ra lợi ích lớn hơn Nhưng lại chưa cónghiên cứu nào chỉ ra được liều điều trị tối thiểu là bao nhiêu để đạt được kếtquả như mong đợi[62] P-CIMT đã được chứng minh là đem lại lợi ích cho trẻ

em bại não liệt nửa người không phụ thuộc vào độ tuổi, và những cải thiện vềvận động chức năng bàn tay có thể kéo dài hiệu quả đến 6 tháng sau chươngtrình can thiệp[63] Tuy nhiên lại có nghiên cứu cho rằng kết quả cải thiện tốthơn ở trẻ lớn hơn[13] Bởi vậy tuổi vẫn là một yếu tố có sự tranh cãi về tácđộn đối với hiệu quả chương trình P-CIMT.Giới tính được chứng minh làkhông ảnh hưởng gì đến hiệu quả chương trình P- CIMT hay là hiệu quả củachương trình là như nhau ở cả 2 giới[64],[65] Hiệu quả P- CIMT ở bên tráihoặc bên phải là như nhau vì không có nghiên cứu nào đề cập bên bị ảnhhưởng ở trẻ bại não liệt nửa người[15] DeLuca 2002 đã báo cáo rằng không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được tìm thấy giữa các nhóm khi điềutrị bằng CIMT về tuổi tác, giới tính, mức độ nghiêm trọng liệt nửa người dobại não, tiền sử điều trị trước đó hoặc điểm số đánh giá mức độ chức năng bàntay ban đầu[41].Nhưng trong nghiên cứu của EliassonA-C và cộng sự năm

2005 lại có một số khía cạnh mâu thuẫn với báo cáo của DeLuca về tác độngcủa tuổi, mức độ chức năng bàn tay trước điều trị, các nhóm và mức độ tổnthương khi thực hành P-CIMT[13]

Dù đã có rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm về P-CIMT nhưng vẫn cònmột số vấn đề còn tranh cãi và chưa được làm rõ như về tác động của phươngpháp hạn chế, liều lượng và cường độ,mức độ co cứng, môi trường canthiệp,sự suy giảm cảm giác và nhận thức đối với hiệu quả của P-CIMT[15]

1.4.4 Mô hình áp dụng tại Việt Nam

Hiện tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện P-CIMT được công

bố chính thức.Tuy nhiên thực hành P-CIMT cũng được thực hành tại một sốbệnh viện trung tâm phục hồi chức năng Và đã có một chương trìnhchuyển giao thử nghiệm mô hình P-CIMT ở Việt Nam có sự giám sát chặtchẽ của các chuyên gia OT, có độ trung thành trị liệu cao thực hiện tại khoaNhi bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội Trong nghiên cứu này chúng tôi

áp dụng mô hình đó

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nhi - Bệnh viện Phục

hồi chức năng Hà Nội

- Thời gian: từ tháng 08/2019 đến tháng 08/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

4 tiêu chuẩn :

(1) Chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau[20]

 Tư thế và/hoặc cử động bất thường

 Tăng trương lực cơ (không nhất thiết liên tục)

 Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc dấu hiệu tổn thương

bó tháp, ví dụ dấu hiệu Babinski)

(2) Trẻ bị liệt nửa người trái hoặc phải

(3) Mức độ nặng được đánh giá theo:

Trẻ bại não được xác định MACS, Mini MACS mức độ II, III, IV

Trẻ bại não xác định Ashworth bậc 1 ,1+ ,2

(4) Nhận thức của trẻ tương ứng với trẻ từ 12 đến 18 tháng( tức là hiểuđược mệnh lệnh đơn giản)

- Có sự đồng ý, hợp tác, tự nguyện tham gia nghiên cứu của gia đình trẻ

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhi có liệt vận động do các nguyên nhân khác như:

+ Bệnh thần kinh - cơ, bệnh thoái hóa thần kinh

+ Bệnh rối loạn chuyển hóa

+ Bệnh khuyết tật xương khớp, bệnh do tủy sống, não khác: Dị tật tủysống, u não…

- Trẻ bại não được xác định, MACS, Mini - MACS mức độ I hoặc V

- Trẻ bại não được xác định , Ashworth bậc 0, 3,4

- Bệnh nhi tự bỏ hoặc không có điều kiện tham gia đầy đủ hoặc khôngtuân thủ quy định điều trị trong quá trình nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị

- Phương pháp chọn mẫu là mẫu toàn bộ

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ bại não liệt co cứng từ 1 đến 8 tuổi

Trẻ bại não phù hợp với tiêu chuẩn tham gia vào

chương trình P-CIMT

Tiến hành chương trình CIMT: 5 thành phần cốt

P-lõiKhám lâm sàng, đánh giá

1,Đánh giá hiệu quả chương trình sau 1 tháng qua so sánh trước và sau can thiệp

2.3.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.3.4.1 Hệ thống phân loại chức năng bàn tay (MACS và Mini-MACS) (phụ lục 1,2)

Cả MACS và Mini-MACS đều phân loại chức năng bàn tay của trẻ bạinão theo 5 mức độ MACS dùng để phân loại trẻ từ 4-18 tuổi.Mini-MACSdùng phân loại trẻ từ 1-4 tuổi.Cả 2 phân loại đều nhấn mạnh đếnnhững gì trẻthường làm, không phải là khả năng tốt nhất của trẻ

- Mức độ I: Sử dụng các đồ vật bằng tay dễ dàng và thành thạo

- Mức độ II: Sử dụng được hầu hết các đồ vật bằng tay nhưng giảm mộtchút về tốc độ và chất lượng thực hiện hoạt động

- Mức độ III: Sử dụng các đồ vật bằng tay một cách khó khăn

- Mức độ IV: Sử dụng bằng tay được một số (hạn chế) đồ vật với cáchoạt động đơn giản

- Mức độ V: Không sử dụng được các đò vật bằng tay thậm chí cả cáchoạt động đơn giản

2.3.4.2 Nhật kí hoạt động vận động nhi khoa (Pediatric Motor Activity Log – PMAL) (phụ lục 3)[66]

PMAL ghi lại mức độ, chất lượng các hoạt động hàng ngày của trẻ vớitay yếu hơn bởi sự đánh giá của bố mẹ trẻ trong 7 ngày trước đó PMALđược dùng cho trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi PMAL được phát triển từ thangđiểm đo lường vận động hoạt động của người trưởng thành sau đột quỵ(Motor Activity Scale) và được báo cáo đầu tiên bởi Taub, Ramey, Deluca,Echols năm 2004.PMAL yêu cầu phụ huynh đánh giá mức độ sử dụng tay

bị ảnh hưởng của con họ với 22 nhiệm vụ chức năng tay điển hình cho trẻ

em từ 2 đến 8 tuổi (ví dụ: cầm cốc, cầm thức ăn, bò, cởi giày và tất) gồm cả

các hoạt động 1 tay và 2 tay Cha mẹ đánh giá mức độ thường xuyên màcon của họ sử dụng tay bị ảnh hưởng cho mỗi nhiệm vụ theo thang điểm từ

0 đến 6 (hoàn toàn không) đến 3 (50% thời gian) đến 5 (mọi lúc 90-100%)

và đánh giá trẻ hoàn thành nhiệm vụ từ 0 (không sử dụng) đến 3 (khả năngvừa phải so với cánh tay không bị ảnh hưởng) đến 5 (cử động điển hìnhtheo tuổi hoặc bằng cánh tay không bị ảnh hưởng) PMAL đã được sử dụngtrong các thử nghiệm CIMT ở trẻ em trước đây[67],[68],[69] để đánh giámức độ cải thiện của chức năng bàn tay

2.3.4.3 Kiểm tra chất lượng các kỹ năng chi trên (Quality of Upper Extremity Skill Test - QUEST) (phụ lục 4)[70]

QUEST gồm 34 mục với 4 lĩnh vực : phân tích vận động giữu thăngbằng , nâng vật nặng , cầm nắm để đo các kiểu chuyển động và chức năng tay

ở trẻ bại não từ 18 tháng tuổi đến 8 tuổi Trong nghiên cứu này, chúng tôi đãchọn 2 lĩnh vực trong QUEST là :phân tích chuyển động và cầm nắm để đolường việc sử dụng cánh tay và bàn tay QUEST là một biện pháp đáng tin cậy

và có giá trị để đánh giá chất lượng vận động ở trẻ bị bại não[71] Nhiềunghiên cứu và thử nghiệm CIMT đã sử dụng QUEST làm thang đo lường kếtquả can thiệp[62]

2.3.4.4 Test hộp và khối (Box and block test)

Test hộp và khối là một bài tét đơn giản , nhanh, dễ thực hiện được sửdụng để đo lường tốc độ và độ khéo léo bàn tay xây dựng giành cho trẻ em,người trưởng thành và người già[72],[73] Áp dụng với trẻ bại não thì test có

độ tin cậy và hiệp đồng cao[74] Tiến hành test cần một hộp có một vùngngăn cách ở giữa chia thành 2 ngăn, một ngăn để trống, một ngăn để 150

khối Người thực hiện ngồi ở ghế tiến hành lấy các khối từ bên này để sangbên kia bằng bàn tay thử nghiệm trong 60 giây, thực hiện riêng từng tay Sốlượng các khối di dời là thước đo của sự khéo léo bàn tay Test hộp và khốicho phép đo lường tiến độ khéo léo của bàn tay trong quá trình phục hồi

2.3.4.5 Thang điểm Ashworth có chỉnh sửa (MAS)(phụ lục 6)

Thang điểm Ashworth có chỉnh sửa (MAS) là một thay đổi để tăng độnhạy của thang điểm Ashworth (AS, Ashworth Scale) nguyên bản, đo lường

co cứng bằng tay người khám để xác định sức cản của các cơ với vận độngthụ động(do Bohannon và Smith phát triển, 1987) Trong nghiên cứu nàychúng tôi đánh giá Ashworth 4 vị trí của chi trên là khuỷu tay, cổ tay , cácngón tay và ngón cái

2.3.5 Các kĩ thuật can thiệp sử dụng trong nghiên cứu

Kỹ thuật thực hiện trong chương trình CIMT

1, Phương pháp hạn chế: Bằng gang tay mềm bao hết phần bàn tay qua

cổ tay trẻ, có cố định để trẻ không tự tháo được và nhắc nhở khi cần thiếttrong suốt quá trình trẻ tham gia hoạt động trị liệu

hướng dẫn và thực hành có sự giúp đỡ và kiểm soát đảm bảo chất lượngđiều trị

4,Định hình, điều chỉnh, thực hành các vận động và sử dụng chức năngcủa tay không bị ràng buộc:

- Đưa vào chương trình các bài tập chuyển động của chi bị ảnh hưởnghoặc các kĩ năng bàn tay phù hợp với đánh giá chức năng ban đầu của mỗi trẻ.Đưa các chuyển động ,kĩ năng chính xác để hướng dẫn làm mẫu cho trẻ Có thểtrợ giúp trẻ trong giai đoạn đầu giúp trẻ hoàn thành bài tập chuyển động sau đó

xạ và áp dụng trong cuộc sống hàng ngày

- Sử dụng phương pháp phân tích hành vi ứng dụng để phân tích sửdụng các bài tập, các kĩ năng động tác giúp trẻ cải thiện kĩ năng bàn tay

- Trong quá trình can thiệp cần có nhắc nhở và các lời khen ngợithường xuyên để đốc thúc và khuyến khích trẻ tiếp tục thực hành

- Thực hiện các bài tập hướng mục tiêu theo thang điểm GAS để đảmbảo sự tích tực và hiệu quả điều trị (phụ lục 7)

5,Kế hoạch giúp chuyển các kỹ năng và hoạt động đã học sang giaiđoạn sau của trị liệu được thiết kế để khái quát các kỹ năng và hoạt độngnày cho cuộc sống hàng ngày của trẻ

- Áp dụng chu kỳ trị liệuMR3 :gồm có :các chuyển động hoặc kĩ năng(Movement), củng cố tập luyện (Reinforcement), lặp lại (Repetition), sànglọc, chỉnh sửa (Refinement) Cụ thể:

o Chuyển động, kĩ năng được khuyến khích, nhắc nhở, kích thíchthực hiện bởi tay bên bị ảnh hưởng, đây là phần khởi đầu của chu trình

o Củng cố là ngay lập tức, tích cực và tạo động lực cho trẻ bằngkhuyến khích bằng đồ ăn , đồ chơi thưởng cho trẻ khi hoàn thành nhiệm vụmục tiêu đề ra hoặc bằng lời khen động viên và khẳng định

o Sự lặp lại xảy ra ngay lập tức, liên tục và trong thời gian dài ,khuyến khích trẻ luyện tập và chơi liên quan đến một mô hình hoặc kỹnăng chuyển động cụ thể Các chuyển động và kĩ năng được tích hợp vàocác hoạt động vui chơi và chức năng mà nhà trị liệu và bố mẹ trẻ sẽ thamgia với trẻ, không bị ép buộc, máy móc rập khuôn hoặc xâm lấn

o Sàng lọc , tinh chỉnh xảy ra trong quá trình lặp lại vào thời điểm mànhà trị liệu hoặc cha mẹ nhận ra rằng đứa trẻ đã sẵn sàng cho một thửthách Khi trẻ có thể thực hiện mô hình chuyển động, kỹ năng hoặc nhiệm

vụ chức năng một cách thích hợp tốt khoảng 70 - 80% so với yêu cầu thì

nên khuyến khích trẻ chuyển sang mức độ cao hơn Nhà trị liệu sẽ cung cấphướng dẫn để hỗ trợ trẻ thích ứng với sự thay đổi này.

o Các đồ chơi thường được sử dụng trong chu kì MR3:đồ chơi dễ cầmtay cầm lớn như xúc xắc, đồ chơi kích thước lớn như sách , quyển tranh,quả bóng lớn, đồ chơi có thể kéo ra đẩy vào như chuỗi lò xo, đồ chơi có thểgiúp trẻ khám phá hoặc phát ra âm thanh, đồ chơi thành cặp có ỳ nghĩa (bátvới thìa), các đồ chơi có thể lồng vào nhay như một chuỗi cốc nhựa kích cỡkhác nhau…

2.3.6 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học, sử dụng phầnmềm SPSS 16.0 Các thuật toán sử dụng bao gồm: tính tỉ lệ phần trăm, tìnhgiá trị trung bình, so sánh tỉ lệ bằng test Fisher, so sánh giá trị trung bình bằngtest Kruskal - Wallis, Mann - Whitney U, T - ghép cặp

2.3.7 Sai số trong nghiên cứu

Để các thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu được đảm bảokhách quan và chính xác, chúng tôi tuân thủ một số nguyên tắc sau:

Các bệnh nhi được khám và đánh giá theo các thang điểm cẩn thận và tỉ

mỉ, ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu

Các số liệu được xử lý khách quan và trung thực

2.3.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Đề tài được sự đồng ý của hội đồng khoa học, phòng Quản lý sau đạihọc trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội

Gia đình và bệnh nhi được giải thích rõ ràng về mục đích, quyền lợi vànghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu Chỉ nghiên cứu các đối tượng tự nguyện

tham giá và được sự đồng ý của gia đình đối tượng, các đối tượng tham gianghiên cứu có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Kết quả nghiên cứu chỉ nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội

3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố trẻ bại não theo tuổi, giới

3.1.1.2 Phân bố trẻ bại não theo mức độ MACS và Mini-MACS

Bảng 3.2 Phân bố trẻ bại não theoMACS và Mini-MACS

IIIIIIVTổng

Nhận xét :

3.1.1.3 Phân bố trẻ bại não theođiểm Ashworth