ĐÁNH GIÁ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa ở NGƯỜI TRẺ TUỔI tại BỆNH VIỆN k

Ủy ban ung thư Hoa KỳATA: American Thyroid Association Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ BTA : Bristish Thyroid Association Hiệp hội tuyến giáp Anh CS : Cộng sự CT : Computed tomog

HOÀNG NGỌC GIÁP

§¸NH GI¸ L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ PHÉU THUËT UNG TH¦ TUYÕN GI¸P THÓ BIÖT HãA

ë NG¦êI TRÎ TUæI T¹I BÖNH VIÖN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC GIÁP

§¸NH GI¸ L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ PHÉU THUËT UNG TH¦ TUYÕN GI¸P THÓ BIÖT HãA

ë NG¦êI TRÎ TUæI T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Ung Thư

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Chính Đại

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AGES : Age, grade, extent and size

(Ủy ban ung thư Hoa Kỳ)

ATA: American Thyroid Association

(Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ)

BTA : Bristish Thyroid Association

(Hiệp hội tuyến giáp Anh)

CS : Cộng sự

CT : Computed tomography

(Cắt lớp vi tính)

DTC : Differentiated thyroid cancer

(Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa)

ĐM : Động mạch

FDA : Food and Drugs Administration

(cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)FNA : Fine needle Aspiration

(Chọc hút bằng kim nhỏ)

MBH : Mô bệnh học

MRI : Magnetic resonance imaging

(cộng hưởng từ)

NCCN : National Cancer Center Network

(Hiệp hội ung thư Quốc gia Hoa Kỳ)

PET : Positron emission tomography

PT : Phẫu thuật

PTC : Papillary thyroid cancer

(Ung thư tuyến giáp thể nhú)

TK : Thần kinh

TM : Tĩnh mạch

TNM : Tumor Nodes Metatasis

TQQN : Thanh quản quặt ngược

UTTG : Ung thư tuyến giáp

SEER : Surveillance, Emidemilogy and End Result Program

(Chương trình giám sát bệnh tật, dịch tễ học và kết quả đầu raHoa Kì)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp 3

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp 7

1.2 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 8

1.2.1 Lâm sàng 8

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 9

1.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp 15

1.4 Điều trị ung thư tuyến giáp 17

1.4.1 Phẫu thuật 18

1.4.2 Điều trị I131 21

1.4.3 Điều trị nội tiết 21

1.4.4 Xạ trị 22

1.4.5 Điều trị hoá chất 22

1.4.6 Điều trị đích 22

1.5 Các biến chứng sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp 23

1.6 Một số nghiên cứu về tuyến giáp ở người trẻ tuổi 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Xác định cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 28

2.2.6 Các biến số, chỉ số 28

2.2.7 Phương pháp thu thập thông tin 32

2.2.8 Quy trình thu thập số liệu 33

2.2.9 Xử lí và phân tích số liệu nghiên cứu 33

2.3 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học 36

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 36

3.1.2 Cận lâm sàng 39

3.2 Kết quả điều trị 42

3.2.1 Cách thức và phương pháp phẫu thuật phẫu thuật 42

3.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh và chẩn đoán sau mổ: 43

3.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ 12

Bảng 1.2 Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 16

Bảng 1.3 Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa 17

Bảng 1.4 Ung thư tuyến giáp thể tủy 17

Bảng 3.1 Liên quan tuổi và giới trong ung thư tuyến giáp 36

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 36

Bảng 3.3 Đặc điểm khối u tuyến giáp 37

Bảng 3.4 Tình trạng hạch cổ 38

Bảng 3.5 Đặc điểm u trên siêu âm 39

Bảng 3.6 Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm 40

Bảng 3.7 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 40

Bảng 3.8 Xét nghiệm T3, T4, TSH 1 41

Bảng 3.9 Mô bệnh học 41

Bảng 3.10 Cách thức phẫu thuật 42

Bảng 3.11 Phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3.12 Chẩn đoán giai đoạn 43

Bảng 3.13 Ảnh hưởng của tuổi lên tình trạng di căn hạch 43

Bảng 3.14 Ảnh hưởng của giới tính lên tình trạng di căn hạch 44

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của T đến tình tình trạng di căn hạch 44

Bảng 3.16 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tuyến giáp 44

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của cách thức phuật lên các biến chứng 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.3: Phân loại các nhóm hạch cổ 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết,chiếm tới 90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyếnnội tiết và đang có xu hướng ngày một gia tăng [1], [2] Theo dữ liệu củaSEER từ 1975- 2012, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng từ 4.8/10000 dân lên14.9/10000 dân Riêng trên nhóm người trẻ tuổi, tỉ lệ ung thư giáp trạng trêntổng số ung thư đã tăng từ 10% lên 23% ở nữ và từ 5% lên 8% ở nam trongvòng 25 năm (từ năm 1990 đến 2015), đưa UTTG trở thành một trong nhữngloại ung thư hay gặp nhất ở nhóm đối tượng này [3]

Người trẻ tuổi mắc UTTG thường xuất hiện với khối vùng cổ khôngtriệu chứng hoặc khi phát hiện di căn phổi trên hình ảnh X quang Một sốnghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng, người trẻ tuổi mắc UTTG thường cókích thước khối u lớn hơn, các u thường là 1 ổ [4]và xuất hiện di căn hạchnhiều hơn so với người lớn tuổi [5] Các triệu chứng lâm sàng như khàn tiếng,khó nuốt, khó thở, ho nhiều thường hiếm gặp [6]

UTTG ở người trẻ tuổi thường có tiên lượng rất tốt, với tỉ lệ sống sau 5năm đạt đến hơn 99% [7], do vậy, điều trị ung thư tuyến giáp bên cạnh mụctiêu triệt căn cũng phải đặc biệt lưu ý đến các biến chứng dài hạn nhằm đảmbảo chất lượng sống cho người bệnh Hiện nay, phẫu thuật đóng vai trò quantrọng nhất trong điều trị ung thư tuyến giáp, các phương pháp khác như I131,hormone, tia xạ chủ yếu được dùng bổ trợ sau phẫu thuật để nâng cao hiệuquả điều trị và ngăn ngừa tái phát Tuy nhiên, mức độ rộng của phẫu thuật vẫncòn nhiều tranh luận Mức độ rộng của phẫu thuật liên quan đến các tai biến

và theo dõi sau điều trị Ở nhóm người trẻ tuổi, các biến chứng phẫu thuật làthường gặp hơn và để lại hậu quả nặng nề hơn so với người lớn tuổi, tuynhiên các biến chứng này là có thể phòng tránh được [6]

Như vậy, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là tiên lượngtrong ung thư tuyến giáp có sự khác biệt đáng kể theo độ tuổi Ở người trẻtuổi, đây là loại ung thư hay gặp và đang có xu hướng ngày càng tăng [7].Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu về UTTG trên độ tuổi này còn hạn chế.Nhìn chung trong các nghiên cứu lâm sàng, nhóm người trẻ tuổi được ví như

“ vùng đất không người” nằm giữa các chuyên ngành nhi khoa, ung bướu vànội tiết [5] Tại Việt Nam, tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTGnhưng hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu riêng biệt nào về các đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật UTTG ở người trẻ tuổinhằm rút kinh nghiệm và nâng cao kết quả điều trị, phòng ngừa biến chứng

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K” với mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG thể biệt hóa ở bệnh nhân trẻ tuổi tại khoa ngoại đầu cổ Bệnh viện K.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp

1.1.1.1 Giải phẫu đại thể

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước cácvòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hìnhdạng thay đổi từ chữ U đến chữ H

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn từ trước [8]

Các phần của tuyển giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eogiáp Tuyển giáp có một bao xơ riêng và được 0bọc trong một bao mỏng do lá

trước khí quản của cân cổ tạo thành.

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liênquan phía trưởc của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí

quản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai

ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [8].

Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụngiáp đến vòng sụn khí quản thứ năm

+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên

+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối vớinhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực:

+ Cực trên liên quan đến động mạch giáp trên

+ Cực dưới liên quan đến bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

1.1.1.2 Cấu tạo tuyến giáp

TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàngtế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.Mỗi nang tuyển là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy, TG có rất nhiều tiếu thùy

Mô liên kết nằm giữa cảc nang tuyển gọi là chất đệm [8], [9]

1.1.1.3 Mạch máu tuyến giap

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặtbên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ởchỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối vớinhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùygiáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ờ gần cựctrên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanhquản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từthân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào

eo tuyến

Hình 1.2: Mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp [8]

TM giáp dưới cỏ thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [5],[6]

 Bạch huyết:

Tuyến giáp là một tuyến giàu các mao mạch bạch huyết Chặng đầu tiêncủa dẫn lưu bạch huyết gồm hạch Delphian, hạch khí-thực quản và hạch trungthất trên Hạch cổ bên (hạch dọc tĩnh mạch cảnh, hạch cổ sau) thuộc chặng thứhai của dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp Những mạch bạch huyết dẫn lưu bạchhuyết ở phần thấp của eo giáp và vùng trong dưới của thùy bên đi theo tĩnh mạchgiáp dưới tận cùng ở hạch trước khí quản và hạch cánh tay đầu Đối với nhữngmạch bạch huyết xuất phát từ bờ ngoài của mỗi thùy, phía trên, chúng đi lên trêncùng với động mạch và tĩnh mạch giáp trên; phía dưới, chúng đi theo động mạchgiáp dưới Có khoảng 500 hạch bạch huyết trong cơ thể và 200 trong số này là ởvùng đầu cổ [10], các hạch cổ được phân làm 6 nhóm từ I đến VI:

Hình 1.3: Phân loại các nhóm hạch cổ [8]

1.1.1.4 Liên quan của tuyến giáp

- Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng

- Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,

- Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK thanh quản quặt ngược,chủ yếu là dây TK thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bịchèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng

- Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [5],[6]

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp

1.1.2.1 Tác dụng của T3, T4

Các tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra các hormone T3, T4 có tác dụng:

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

1.1.2.2 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tể bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt cỏ ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì

nhằm đáp ứng vởi tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [5]

1.1.2.3 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti thyroglobulin

Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của

cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợp nang TG bị tổn thương, Tg được giải phổng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất

ra tự kháng thể kháng lại Tg [5].

1.2 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I131 , để có thể chẩn

đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.

1.2.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng:

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giátrị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp Điều quan trọng cầnghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ýnhững u tuyến và nang cũng có thể to nhanh

+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.+ Ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng Ung thư thể không biệt hoá tiến triển nhanh, u todính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở

* Triệu chứng thực thể:

- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ

- Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)

Hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặc điểmhạch rắn, di động, không đau.

- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm

- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp, thậm chí không phát hiện được u trên lâm sàng mà chỉ phát hiệnđược trên mô bệnh học

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Xét nghiệm định lượng hormone

- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ các hormon trênthường ở mức bình thường đối với các bệnh nhân có nhân TG ác tính

- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).+ Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ

Tg thường tăng cao

+ Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di cănxương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch

- Định lượng Calcitonin, CEA (Carcino embryoniv antigen)

+ Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có

+ Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy

1.2.2.2 Siêu âm vùng cổ

- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp

- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn

nhân, đơn nhân hay đa nhân

- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có

đường kính dưới 5 mm.

- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối giảm

âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong ugiáp, cỏ viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, cỏhạch vùng cổ

- Siêu âm rất có giá trị trong theo dối hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân

sau điều trị bằng phẫu thuật và I131

- Hệ thống Tirads

Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về “Quản lý các nốt tuyến giáp pháthiện trên siêu âm” đã đưa ra các dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính

Năm 2009, dựa trên BI-RADS (Breast Imaging - Reporting and DataSystem) được American College of Radiology đưa ra, phân loại TI-RADS(Thyroid Imaging - Reporting and Data System) đầu tiên được EleonoraHorvath và cs đưa ra, nhưng phân loại này khá phức tạp, khó áp dụng trongthực hành lâm sàng

Năm 2011, phân loại thứ hai về TI-RADS được Jin Young Kwak và csđưa ra Phân loại này đơn giản và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng nênnhanh chóng được chấp nhận

Phân loại TI-RADS (theo Kwak 2011):

+ TI-RADS-1: Mô giáp lành

+ TI-RADS-2: Các tổn thương lành tính (0% nguy cơ ác tính)

+ TI-RADS-3: Các tổn thương nhiều khả năng lành tính (1,7% ác tính).+ TI-RADS-4:

4a: Tổn thương có 1 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (3,3% ác tính)

4b: Tổn thương có 2 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (9,2% ác tính)

4c: Tổn thương có 3-4 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (44,4-72,4% ác tính).+ TI-RADS-5: có từ 5 trở lên dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (87,5% ác tính).+ TI-RADS-6: Biết chắc chắn bướu ác tính trước đó

Hiện nay, các bác sĩ siêu âm dựa vào thang phân loại ACR-TIRADS(Thyroid image reporting and data system) được Ủy ban các nhà chẩn đoánhình ảnh học Hoa Kỳ đưa ra vào đầu tháng 4/2017 với hệ thống chấm điểm,

và theo đó đưa ra hướng dẫn khi nào thì nên chọc hút để chẩn đoán xác địnhhay là tiếp tục theo dõi

Bảng phân loại, chấm điểm dựa vào các đặc điểm của nốt tuyến giáp nhưsau: hình dạng, bờ, cấu trúc bên trong nang với độ hồi âm như thế nào, có cáchạt vôi hóa bên trong hay không

Sau đó các bác sĩ sẽ cộng tất cả các điểm lại, nếu:

- TIRADS1: 0 điểm: lành tính; không cần chọc hút

- TIRADS2: 2 điểm, không nghi ngờ ác tính; không cần chọc hút

- TIRADS3: 3 điểm, hơi nghi ngờ; nếu kích thước nốt >=1,5cm thì theodõi định kỳ 1 năm rồi 3 năm và 5 năm; nếu kích thước >=2,5 thì chọc hút

- TIRADS4: 4-6 điểm; khá nghi ngờ; nếu kích thước nốt >=1cm thì theo dõiđịnh kỳ 1 năm, 2 năm, 3 năm và 5 năm; nếu kích thước >=1,5 thì chọc hút

- TIRADS5: >=7 điểm; nghi ngờ cao; nếu kích thước nốt >=0,5 cm thì theodõi định kỳ hàng năm cho đến 5 năm; nếu kích thước >=1 thì chọc hút [11] Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổnthương lành tính với tổn thương ác tính Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vàođánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ

1.2.2.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối ugiáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thựchiện Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sựhướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn củasiêu âm

Đây là phương tiện rất có ích để đảnh giá một u giáp với những ưu điểm như:

- Kỹ thuật đơn giản

- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao

- Thực hiện nhanh, ít tốn kém

- An toàn, ít gây tai biến

Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loạiBethesda năm 2007 [12], [13]

Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ

Các tiêu chí chẩn đoán tính (%) Tỷ lệ ác Xử trí

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4 Làm lại CHKN dưới siêu âm

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp

1.2.2.4 Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật rất có gía trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuậtđặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ

là nghi ngờ Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ TG vàhạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại Kết quả sinh thiết tức thìgồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [15],[16]

1.2.2.5 Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ

- Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả

và đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu

+ Ung thư thể nhú.

+ Ung thư thể nang

+ Ung thư thể tuỷ

+ Ung thư thể không biệt hoá

1.2.2.6 Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.

- Chụp X - quang tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u cóchèn vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không

- Chụp X - quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơnvị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khảnăng phân biệt u lành và u ác

1.2.2.7 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.

- Xạ hình tuyến giáp thường dùng I131 Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ

I131 vào biểu hiện bằng nhân lạnh Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành, nangtuyến vì thế xét nghiệm này ít có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhú

- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa

1.2.2.8 Chụp PET/CT

Hiện nay, PET/CT là phương pháp chẩn đoán có giá trị và hiệu quả

trong nhiều loại ung thư Trong UTTG, đặc biệt là UTTG thể biệt hóa, PET/

CT là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao, thường được sử dụng khi có

tăng nồng độ Tg huyết tương và xạ hình toàn thân âm tính Dược chất hay

được sử dụng là 18-FDG Theo nghiên cứu của Bùi Quang Diệu, Lê Ngọc Hà

và cộng sự trên 49 bệnh nhân tại bệnh viện 108 cho thấy PET/CT với FDG 18phát hiện 59,2% tổn thương tái phát trong những trường họp Tg cao và xạhình tuyến giáp không phát hiện được vị trí tổn thương, nó làm thay đổi chiến

lược điều trị ở 51,2% bệnh nhân trong những trường hợp Tg dương tính nhưng xạ hình tuyến giáp và CT âm tính [14].

1.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp

* Xếp loại TNM ( theo AJCC 8 th edition)

- T (tumor): khối u nguyên phát

+ Tx: u nguyên phát không xác định được.

+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát

+ T1: u có đường kính ≤ 2cm, giới hạn trong tuyến giáp

o T1a: u có đường kính < lcm

o T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm

+ T2: u có đường kính > 2cm và ≤ 4cm, giới hạn trong tuyến giáp

+ T3: u có đường kính > 4cm, giởi hạn trong tuyến giáp hoặc u kích

thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn đến các cơ trám ở cổ

o T3a: Khối u > 4cm khu trú trong tuyến giáp

o T3b: Khối u kích thước bất kì phá vỡ vỏ tuyến giáp nhưng chỉxâm lấn đến các cơ trám ở cổ

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4

o T4a : ung thư giới hạn trong tuyến giáp,

o T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể

- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên

+ Nx: hạch vùng không xác định được

+ No: không di căn hạch

+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng

o N1a: di căn hạch nhóm VI hoặc VII, có thể 1 bên hoặc cả 2 bên

o N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhỏm

II, III, IV, V hoặc hạch sau hầu

- M (metastase): di căn xa

+ Mo: không có di căn xa

+ M1: có di căn xa

 Lưu ý: tất cả các mục có thể chia thành các dưới nhóm: (s): u đơn

độc hoặc (m): u đa ổ

* Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2018

Bảng 1.2 Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Tuổi < 55

Bảng 1.3 Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

Giai đoạn IVA: T1 - T3a N0 / NX M0

Giai đoạn IVB: T1 - T3a N1 M0

Giai đoạn IVC: any T any N M1

Bảng 1.4 Ung thư tuyến giáp thể tủy

Giai đoạn III: T1 - 3 N1a M0

Giai đoạn IVC: any T any N M1

1.4 Điều trị ung thư tuyến giáp

Trong điều trị ung thư tuyển giáp phẫu thuật đóng vai trò quan trọngnhất Điều trị I131 là phương pháp điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt những tế bàoung thư còn sót lại hoặc những tổn thương di căn xa Điều trị hormon thay thếgiúp duy trì bệnh ổn định, kéo dài thời gian xuất hiện tái phát Xạ trị ngoài và

hóa chất ít có giá trị với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, thường được sử dụngđối với ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể tủy.

1.4.1 Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong ung thư giáp trạng: theo khuyến cáo của

NCCN tháng 1 năm 2018 như sau [15]

❖ Ung thư thể nhú:

+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau

o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

o Không có di căn xa

o Không có di căn hạch cổ

o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG

o Kích thước khối u < 4cm

o Chưa có biến thể nang

Tuy vậy vẫn có thể cắt toàn bộ TG, có thể có nạo vét hạch dự phònghoặc không

+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau

o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

o Có di căn xa

o Có từ 2 nhân trở lên

o Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG

o U có kích thước > 4cm

o Có hạch di căn vùng cổ

o Ung thư TG thể nhú có biến thể nang

Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáptoàn bộ để bất kỳ tế bào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêudiệt bởi I131

Ung thư thể tuỷ: Với loại ung thư thể này, tỷ lệ xâm lấn hai bên cao vàthường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm Do đó phương pháp điều trị làcắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ

Ung thư tế bào Hurthle: Tỷ lệ ung thư ở hai thuỳ cao khoảng 10% vàtái phát tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ

Ung thư thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, cònkhả năng phẫu thuật Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năngphẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trìđường thở

Vấn đề vét hạch cổ trong ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt: Trong khichỉ có một số ít phản đối việc vét hạch cổ ở những bệnh nhân WDTC di cănhạch rõ trên lâm sàng thì lại không có sự đồng thuận trong cách thức phẫuthuật đối với các trường hợp không phát hiện được hạch trên lâm sàng.Khuyến nghị đối với việc kiểm soát hạch trong PTC rất đa dạng và bao gồmlấy hạch, vét hạch cổ chọn lọc và vét hạch triệt căn biến đổi [16] về mặt lýthuyết, để loại trừ xác suất không phẫu thuật được triệt căn, việc cắt tuyếngiáp toàn bộ cộng với vét hạch cổ sẽ là phương pháp lý tưởng Tuy nhiên, mộtphương pháp phẫu thuật can thiệp nhiều như vậy sẽ đi đôi với thời gian phẫuthuật dài hơn và tăng các nguy cơ của phẫu thuật [17] Cân bằng rủi ro từ véthạch cổ chọc lọc và việc giảm thiểu khả năng tái phát tiềm ẩn vẫn còn là mộtquyết định khó khăn và gây tranh cãi

- Ủng hộ vét hạch cổ dự phòng

Hiệp hội tuyến giáp British (BTA) và Hiệp hội tuyến giáp Mỹ (ATA) lànhững người đề xướng vét hạch cổ chọn lọc dự phòng, đặc biệt là ở nhữngbệnh nhân có nguy cơ cao [20], [18] do tỷ lệ di căn hạch tiềm ẩn cao, khối utái phát hay xảy ra và không có khả năng phát hiện đầy đủ các trường hợp nảytrước mổ Cụ thể, ATA khuyến cáo vét hạch cổ trung tâm dự phòng chonhững bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng, đặc biệt là cho các khối

u tiến triển (T3 và T4), và khẳng định rằng có thể không cần vét hạch cổ trungtâm cho các khối u T1 và T2 ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú và thểnang Họ cũng đồng ý không cần vét hạch cổ đối với những khối u nhỏ hơn,

"có thể làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, nhưng tổng thể lại an toànhơn khi các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm" để tránh các nguy cơ có liênquan Phương pháp này có thể để lại biến chứng hậu phẫu ít hơn so với véthạch thường quy nhưng có thể không phát hiện được di căn hạch ở nhữngbệnh nhân có khối u nhỏ hơn, và có thể đưa ra việc vét hạch không cần thiếtđôi với những bệnh nhân có khối u to hơn nhưng không có di căn hạch Ngoài

ra, các hướng dẫn được thực hiện bởi các chuyên gia phẫu thuật có sẵn tạimỗi tố chức, do đó phương pháp can thiệp chỉ được khuyến cáo nếu có cácphẫu thuật viên kinh nghiệm sẵn sàng tiến hành , đó là một nhân tố khác gópphần vào sự biến đổi lớn trong quản lý Bên cạnh tỷ lệ tái phát thấp hơn, véthạch cổ chọn lọc dự phòng cũng có ý nghĩa giúp đánh giá giai đoạn đẩy đủ,nâng cao hiệu quả của xạ iod bằng việc loại bỏ các hạch có khả năng dươngtính trong khi cũng làm giảm nồng độ thyroglobulin sau mổ do đó tạo điềukiện cho theo dõi [10], [19]

- Phản đối vét hạch cổ dự phòng

Hiệp hội Nội tiết học Lâm sàng Mỹ, Hiệp hội phẫu thuật Nội tiết Mỹ vàNCCN không khuyến cáo vét hạch cổ trung tâm chọn lọc dự phòng thường

quy đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp trong PTC Những lập luậnphản đối vét hạch cổ chọn lọc dự phòng tập trung vào các biến chứng liênquan đến thủ thuật Các biến chứng của vét hạch cổ trung tâm bao gồm suytuyến cận giáp, tổn thương dây thần kinh thanh quản trước và thần kinh thanh

quản quặt ngược, xuất huyết và tụ dịch [19] Một yếu tố khác góp phần phản

đối vét hạch thường quy là mức độ hiệu quả của thủ thuật trong vỉệc ngănngừa tái phát Dữ liệu gần đây không chứng minh được thêm vét hạch cổchọn lọc kết hợp cắt tuyến giáp toàn bộ có thể làm giảm đáng kể tái phát tạichỗ [20] Mặc dù có tần suất cao của vi di căn hạch, nhưng tỷ lệ tái phát ởnhững bệnh nhân có di căn hạch tiềm ẩn chưa tiến hành vét hạch trước đó đãđược báo cáo là chỉ có 1,4% đến 15% [21], [22]và tỷ lệ tử vong trong vòng 5năm từ 0,9% đến 17% [23], cho thấy vét hạch dự phòng có thể không có lợiích thực sự

1.4.2 Điều trị I 131

Mục đích điều trị: tiêu hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật, tiêu diệt các

tổn thương vi di căn hoặc di căn xa không có khả năng phẫu thuật:

Chỉ định tuyệt đối trong những trường hợp: di căn xa, u vỡ vò xâm lấn rangoài tuyến, u kích thước > 4cm hoặc nồng độ thyroglobulin sau phiu thuật >5-10 ng/ml [15]

Chỉ định tương đối trong những trường hợp: u kích thước từ 1-4 cm, độbiệt hóa kém, xâm nhập bạch mạch, di căn hạch cổ, tồn thương đa ồ, xuấthiện kháng thể anti-Tg, nồng độ thyroglobulin sau phẫu thuật > 1 ng/ml và <5ng/ml [18]

Liều điều trị I131 phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:

- Bệnh nhân cần hủy diệt tổ chức giáp còn lại sau phẫu thuật không có dicăn: liều từ 50-100 mCi

- Bệnh nhân có di căn hạch cổ: liều 150 — 175 mCi.

- Bệnh nhân có di căn xa: liều 100 - 200 mCi [24]

1.4.3 Điều trị nội tiết

Curling (1850) miêu tả hiện tượng suy giáp, Reverdin (1882) gây ra hộichứng nhược giáp thực nghiệm bằng cách cắt tuyến giáp toàn bộ, hội chứngnày được điều trị thành công bằng tinh chất tuyến giáp năm 1890 Năm 1914Kendall cô lập được hormon tuyến giáp và hormon tuyến giáp (Thyroxine)được tổng hợp đầu tiên bởi Harrington và Barger năm 1927

Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTGT thể biệt hoá (nhú,nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên cótác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác Dùng hormon T4

hoặc T3 liều cao (200g) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làmgiảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa Crile (1985) đã ghi nhận đây là mộtphương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lạisự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài của các di căn [25]

1.4.4 Xạ trị

- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xương nhưngkhông phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iotphóng xạ Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chứcung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với

I131 để tăng hiệu quả của iot phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuầnbằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được [37, 74] Liều tia thường từ 50 - 60

Gy bao gồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất

1.4.5 Điều trị hoá chất

Hoá chất it được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quảkém, nhất là loại biệt hoá Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài

trong điều trị ung thư thể không biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng làDoxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin.

1.4.6 Điều trị đích

Việc phát hiện ra nhiều con đường tạo u trong thập kỉ trước đã mở ramột con đường mới cũng như thay đổi quan niệm về điều trị đích ở bệnh nhân

UT tuyến giáp Một trong những đích được hướng tới nhiều là receptor yếu tốphát triển biểu mô (VEGFR), yếu tố phát triển tiểu cầu (PDGFR), KIT, RET[26] Đã có nhiều nghiên cứu thử nghiệm chứng minh tính hiệu quả của chúngtrong việc làm giảm tình trạng bệnh, ổn định bệnh hay kéo dài thời gian sốngthêm, một số thuốc đã được FDA phê duyệt như: vandetanib, cabozantinib,sorafenib [27], [28]

1.5 Các biến chứng sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp

Trong suốt thế kỉ 18, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp ướctính khoảng 40% Hầu hết các ca tử vong là do biến chứng chảy máu vànhiễm trùng Ngày nay, sự cải thiện về kĩ thuật tiệt trùng, gây mê và phẫuthuật đã giúp tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là cực kì hiếm

Các biến chứng chủ yếu của phẫu thuật giáp bao gồm chảy máu, tổnthương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, suy tuyến cận giáp, tổn thươngdây nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên, cơn bão giáp và nhiễm trùng

Chảy máu sau mổ

Tỉ lệ gặp chảy máu sau mổ tuyến giáp khá thấp (0.3-1%), nhưng nếukhông được phát hiện kịp thời thì khối máu tụ có thể tăng nhanh gây chèn épđường thở dẫn đến tử vong [29] Các triệu chứng bao gồm xuất hiện khối nề ởcổ, đau cổ, các triệu chứng chèn ép đường thở (ví dụ: khó thở, tím tái, tiếng rítthanh quản)…

Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược

Dây thần kinh thanh quản quặt ngược chi phối tất cả các cơ của thanhquản ngoại trừ cơ nhẫn giáp được chi phối bởi thần kinh thanh quản trên Cơchế của tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược có thể bao gồm đứt hoàntoàn hay một phần, bỏng, thiếu máu nuôi dưỡng, dẫn đến hậu quả yếu hoặcliệt dây thanh.

Bệnh nhân liệt dây thanh một bên thường xuất hiện với triệu chứng báncấp hoặc mạn tính như khàn giọng hoặc khó thở nhẹ Các triệu chứng có thểkhông biểu hiện ngay sau mổ mà có thể sau vài ngày hoặc vài tuần Đối vớiliệt dây thanh 2 bên, triệu chứng thường xuất hiện ngay sau khi rút nội khíquản Hai dây thanh duy trì ở vị trí trung gian khiến bệnh nhân khó thở, thởrít, có thể dẫn đến suy hô hấp

Cách phòng ngừa biến chứng này hữu hiệu nhất là xác định rõ dây thầnkinh thanh quản quặt ngược trong mổ Tỉ lệ biến chứng này ở các trường hợpkhông bộc lộ được dây thần kinh thanh quản quặt ngược là 4-6.6 %, còn trongtrường hợp ngược lại thì tỉ lệ này chỉ là 0-2.1% [30]

Suy tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp sản xuất hormone PTH, giúp điều chỉnh nồng độ ioncalci trong máu thông qua cơ chế làm tăng hủy xương, tăng tái hấp thu calcitại ống thận, tăng tổng hợp vitamin D có hoạt tính sinh học (1,25 dihydroxyvitamin D)

Suy tuyến cận giáp dẫn đến hạ calci máu Các triệu chứng thường đadạng, từ không có biểu hiện gì đến tê bì, run cơ, thay đổi tâm thần, co thắtthanh quản, co giật

Trong một nghiên cứu hồi cứu, tỉ lệ suy tuyến cận giáp kéo dài sau cắtgiáp toàn bộ có thể lên đến 37 % [31] Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ gặpbiến chứng này bao gồm tuổi, giới, phẫu thuật có vét hạch hay không, loạiphẫu thuật và thời gian phẫu thuật [32]

Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên