ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của CHỈ ĐỊNH CHỌC ối CHO các THAI PHỤ có THAI NGUY cơ CAO bất THƯỜNG NHIỄM sắc THỂ tại BỆNH VIỆN sản NHI NGHỆ AN

ADN : Acid deoxyribonucleotidAFP : Alphafetoprotein DTBS : Dị tật bẩm sinh DR : Detection rate tỉ lệ phát hiện FPR : False Positive Rate tỉ lệ dương tính giả FISH : Fluorenscence in situ

-*** -NGUYỄN THỊ HẢO

§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ cña CHØ §ÞNH CHäC èI cho C¸C THAI PHô

Cã thai NGUY C¥ CAO BÊT TH¦êNG NHIÔM S¾C THÓ

T¹I BÖNH VIÖN S¶N NHI NGHÖ AN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

-*** -NGUYỄN THỊ HẢO

§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ cña CHØ §ÞNH CHäC èI cho C¸C THAI PHô

Cã thai NGUY C¥ CAO BÊT TH¦êNG NHIÔM S¾C THÓ

T¹I BÖNH VIÖN S¶N NHI NGHÖ AN

Chuyên ngành : Y Sinh học - Di truyền

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2019

ADN : Acid deoxyribonucleotid

AFP : Alphafetoprotein

DTBS : Dị tật bẩm sinh

DR : Detection rate (tỉ lệ phát hiện)

FPR : False Positive Rate (tỉ lệ dương tính giả)

FISH : Fluorenscence in situ hybridization (lai tại chỗ huỳnh quang)

HC : hội chứng

hCG : Human chorionic gonadotropin

KSSG : Khoảng sáng sau gáy

NST : Nhiễm sắc thể

PAPP-A : Pregnancy associated plasma protein A

PPV : Positive Predictive Value (giá trị tiên đoán dương tính)

SLHT : Sàng lọc huyết thanh

STR : Short tandem repeat sequences

u : Unconjugated estriol

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.2 Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ 4

1.2.1 Hội chứng Down 5

1.2.2 Hội chứng Edwards 5

1.2.3 Hội chứng Patau 6

1.2.4 Dị tật ống thần kinh 6

1.3 Các phương pháp sàng lọc trước sinh 7

1.3.1 Sàng lọc bằng tuổi mẹ 7

1.3.2 Sàng lọc bằng siêu âm thai 8

1.3.3 Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ 10

1.3.4 Phối hợp các phương pháp sàng lọc 13

1.4 Chẩn đoán trước sinh 14

1.4.1 Kĩ thuật chọc hút dịch ối 14

1.4.2 Phân tích NST ở tế bào ối nuôi cấy 15

1.4.3 Kĩ thuật lai tại chỗ FISH 16

1.4.4 Kĩ thuật QF-PCR 16

1.4.5 Kĩ thuật Bobs 17

1.4.6 Kĩ thuật microarray 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.5 Cách thức nghiên cứu 20

2.2.6 Tổng hợp phân tích và xử lí số liệu 21

2.2.7 Đánh giá giá trị của các chỉ định 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 22

3.1 Giá trị của từng chỉ định chọc hút dịch ối 22

3.1.1 Kết quả chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào tuổi mẹ 22

3.1.2 Giá trị của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai 23

3.1.3 Giá trị của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT mẹ 25

3.1.4 Giá trị chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai và SLHT mẹ để phát hiện thai bất thường cấu trúc NST 26

3.2 Giá trị khi kết hợp các chỉ định 27

3.2.1 Kết hợp tuổi mẹ và siêu âm thai 27

3.2.2 Kết hợp tuổi mẹ và SLHT mẹ 27

3.2.3 Kết hợp tuổi mẹ, siêu âm và SLHT mẹ 28

3.3 Kết quả phân tích các kĩ thuật chẩn đoán trước sinh 29

3.3.1 Kết quả phân tích NST tế bào ối qua nuôi cấy lập Karyotype 29

3.3.2 Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật QF-PCR 29

3.3.3 Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật BoBs 30

3.3.4 So sánh kĩ thuật QF-PCR, BoBs với kết quả di truyền tế bào 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Kết quả chọc hút dịch ối dựa vào tuổi mẹ đơn thuần 22

Bảng 3.2: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai: 23

Bảng 3.3: Tỉ lệ phát hiện của siêu âm thai với các loại bất thường NST 23

Bảng 3.4: Các dạng bất thường hình thái của thai trên siêu âm 24

Bảng 3.5: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT 25

Bảng 3.6: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT để phát hiện thai mắc HC Down 25

Bảng 3.7: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào SLHT để phát hiện thai mắc HC Edwards 26

Bảng 3.8: Kết quả của chỉ định chọc hút dịch ối dựa vào siêu âm thai và SLHT để phát hiện thai bất thường cấu trúc NST 26

Bảng 3.9: Kết hợp tuổi mẹ và siêu âm thai để phát hiện thai bất thường NST 27

Bảng 3.10: Kết hợp tuổi mẹ và SLHT để phát hiện thai bất thường NST .27

Bảng 3.11: Kết hợp tuổi mẹ, siêu âm và SLHT mẹ đẻ phát hiện thai bất thường số lượng NST 28

Bảng 3.12: Kết hợp tuổi mẹ, siêu âm và SLHT mẹ đẻ phát hiện thai bất thường cấu trúc NST 28

Bảng 3.13: Kết quả phân tích NST tế bào ối qua nuôi cấy lập Karyotype .29

Bảng 3.14: Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật QF-PCR 29

Bảng 3.15: Kết quả chẩn đoán bằng kĩ thuật BoBs 30

Bảng 3.16: So sánh kĩ thuật QF-PCR, BoBs với kết quả di truyền tế bào 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh (DTBS) là những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặcchuyển hóa có mặt lúc mới sinh Về mặt lâm sàng, DTBS có thể phát hiệnngay từ lúc sinh hoặc có thể được chẩn đoán muộn hơn [1] Nhiều nghiên cứuthống kê cho thấy DTBS là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong

và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu cuộc sống

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm ước tính cókhoảng 7,9 triệu trẻ em được sinh ra với một DTBS nghiêm trọng có nguồngốc hoặc một phần từ di truyền và có khoảng 7% tổng số trẻ được sinh ra trêntoàn thế giới bị mắc một DTBS sinh nghiêm trọng có thể gây tử vong hoặcdẫn đến tàn tật suốt đời [2] Ở Việt Nam, mặc dù chưa có các nghiên cứu toàndiện về DTBS nhưng qua các nghiên cứu của quốc tế và trong nước, có thể ướctính tỉ lệ chiếm khoảng 1,5% -2% số trẻ sinh ra hàng năm.Với tỉ lệ DTBS ướctính như trên, hàng năm, trên toàn quốc có khoảng từ 22.000 đến 30.000 trẻ sinh

ra có DTBS Vấn đề trở nên trầm trọng hơn ở chỗ trẻ có DTBS không phải tất cảđều tử vong ngay sau khi sinh mà sẽ tích luỹ qua các năm, đóng góp vào tổng sốnhững người tàn tật đang ngày càng tăng ở nước ta [3]

DTBS tùy theo mức độ, có ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình pháttriển thể chất, trí tuệ như đần độn, chậm phát triển thể chất, rối loạn phát triểngiới tính, hạn chế học tập và lao động Mỗi trường hợp DTBS là một gánhnặng về cả vật chất lẫn tinh thần cho gia đình, đồng thời cũng là gánh nặngcho xã hội Để nâng cao chất lượng cuộc sống, nâng cao chất lượng dân số thìviệc phòng ngừa DTBS, bất thường sinh sản là nhiệm vụ quan trọng Vì vậy,phát hiện sớm, can thiệp sớm được coi là biện pháp quan trọng để hạn chế ảnh

hưởng của DTBS Để có thể can thiệp sớm cần có các biện pháp phát hiệnsớm Các biện pháp phát hiện sớm hiện nay đang sử dụng chủ yếu là sàng lọc,chẩn đoán trước sinh Do đó, sàng lọc và chẩn đoán trước sinh luôn là những

ưu tiên hàng đầu của ngành y tế Đây là hoạt động có ý nghĩa vô cùng quantrọng đối với sức khỏe, sự phát triển của trẻ nhỏ và chất lượng dân số

Các phương pháp chẩn đoán trước sinh để phát hiện các bất thường ditruyền cho thai đều cần phải có tế bào có nguồn gốc từ thai như tế bào ối, tếbào tua rau, tế bào máu cuống rốn Trong đó, phương pháp chọc hút dịch ối làphương pháp được sử dụng rộng rãi vì kết quả cao, dễ thực hiện và ít gây taibiến cho thai cũng như cho mẹ Nhưng dù sao để giảm bớt những can thiệpkhông cần thiết, chúng ta nên tiến hành sàng lọc trước sinh để loại bớt nhữngtrường hợp thai có nguy cơ thấp mắc DTBS

Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá giá trị của chỉ định chọc ối cho các thai phụ có thai nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An”, với mục tiêu:

Đánh giá giá trị của chỉ định chọc ối cho các thai phụ có thai nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt Nam

Trong những thập niên gần đây, sàng lọc trước sinh trên thế giới và tạiViệt Nam đã đạt nhiều bước tiến quan trọng

Năm 1972, Jim Macri [4] là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từhuyết thanh mẹ để phát hiện thai dị tật Từ những năm 1980, các test sàng lọctrước sinh hội chứng Down đã được thực hiện cho các thai phụ trên 35 tuổi Năm 1984, Cukle H S., Wald N J và cộng sự [5] nghiên cứu thấy mứcAFP thấp có liên quan đến hội chứng Down Năm 1987, Bogart và cộng sựnghiên cứu thấy rằng mức hCG nhìn chung cao hơn và uE3 thấp hơn ngưỡngbình thường ở những thai phụ mang con Down [6]

Năm 1988, Wald N J, Cuckle H S, Densem J.W., thấy rằng việc sànglọc qua định lượng test bộ ba (triple test) kết hợp tuổi mẹ đã tăng giá trị củaxét nghiệm sàng lọc [7] Nhiều nước như Mỹ và hầu hết các nước châu Âu đãứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiện sớm thai nhi bất thường, đặc biệthội chứng Down, hội chứng Edwards và dị tật ống thần kinh (DTOTK)

Năm 1989-1990, Szabo J và Gellen J [8] nhận thấy dấu hiệu khoảngsang sau gáy (KSSG) ở ba tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A

và •hCG (double test) có liên quan đến thai Down Kết hợp ba dấu hiệu nàylàm thành bộ test kết hợp (test combined) thì hiệu quả xét nghiệm được nângcao Những xét nghiệm này được thực hiện ở tuần thai từ 11-13 tuần, sớmhơn so với triple test (15-20 tuần)

Năm 1997, Wenstrom K.D, Owen J, Chu D.C và Boots L nhận thấy Inhibin-A có liên quan đến thai Down, kết hợp với triple test tạo thànhtest bộ 1907294782bốn (quadruple test) [9].

Ngày nay, để tăng khả năng phát hiện thai bất thường và giảm tỉ lệdương tính giả, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành sàng lọc ở cả ba tháng đầu

và ba tháng giữa của thai kì Sàng lọc trước sinh ba tháng đầu thai kì sử dụng haixét nghiệm PAPP-A và •hCG trong huyết thanh mẹ và KSSG của thai nhi và kếthợp yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai nhi mắc hội chứng Down lêntới 90% [10] Nếu kết hợp sàng lọc phối hợp cả hai quý thì tỉ lệ phát hiện hộichứng Down có thể đạt tới 94% mà tỉ lệ dương tính giả không đổi [11]

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, sàng lọc trước sinh đã đượcnghiên cứu và áp dụng khá rộng rãi Nếu chỉ số nguy cơ của thai phụ cao hơnngưỡng quy định trong quần thể, thai phụ cần được tư vấn chọc hút dịch ối đểphân tích NST

1.2 Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ

Sàng lọc trước sinh được tiến hành để phát hiện một số dị tật của thai nhưcác bất thường NST (đặc biệt là các trường hợp thai lệch bội như hội chứngDown, hội chứng Edwards, hội chứng Patau hay hội chứng Turner ), DTOTK,…Xét nghiệm sàng lọc bệnh tật di truyền trước sinh là các xét nghiệm dùng

để phát hiện những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao sinh ra những đứa con

bị mắc một bệnh di truyền nào đó Tuy nhiên, các phương pháp này chỉ nhằmphát hiện các thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật chứ không phải chẩnđoán xác định Vì vậy, sau khi sàng lọc tùy theo nguy cơ, thai phụ cần được

tư vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định thì test sàng lọc mớiphát huy hiệu quả

1.2.1 Hội chứng Down

Hội chứng Down (trisomy 21) [12]: hay gặp nhất trong các hội chứng rốiloạn NST với tần suất 1/700 – 1/800 trẻ sơ sinh

Di truyền tế bào học: khoảng 92% trường hợp là thể ba nhiễm 21 thuần

(47,XX(XY),+21); khoảng 2-3% trường hợp là thể khảm với hai dòng tế bào(46,XX(XY)/47,XX(XY),+21); khoảng 4-5% trường hợp là chuyển đoạn NST

Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện điển hình dễ nhận biết: đầu nhỏ, ngắn,

mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái hẹp, vòm cung cao,lưỡi to và dầy hay nứt nẻ, cổ ngắn, gáy phẳng rộng, thường gặp nếp ngangduy nhất ở lòng bàn tay, chậm phát triển trí tuệ… Trẻ mắc hội chứng Downthường có các dị tật nội tạng, thường gặp nhất là dị tật tim, dị tật tiêu hóa

Tiên lượng: thường chết sớm vì tật của tim hoặc tật của ống tiêu hóa,

thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với bệnh bạch cầu Trước đây,khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, một số sống sót đến tuổi trưởng thành

1.2.2 Hội chứng Edwards

Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12]: đây là hội chứng rối loạn NSTthường gặp thứ hai sau hội chứng Down với tần số chung là 1/8000 – 1/4000trẻ sinh ra, hay gặp ở nữ với tỉ lệ 3 nữ: 1nam

Di truyền tế bào: khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần

(47,XX(XY),+18); khoảng 10% ở thể khảm (46,XX(XY)/47,XX(XY), +18);khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép

Triệu chứng lâm sàng: trẻ sinh ra thường nhẹ cân, thường đẻ non có trán

hẹp, sọ dài và to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn nên trông giốngnhư tai chồn, miệng bé, hàm nhỏ và lùi ra sau Sự sắp xếp các ngón tay của bàntay rất đặc biệt: ngón cái quặp vào lòng bàn tay, bàn tay nắm lại, ngón trỏ

chùm lên ngón nhẫn Thường có nhiều vân cung ở đầu ngón tay (7-10 ngón),

có thể có nếp ngang đơn độc và có vị trí ở bàn tay Bàn chân vẹo, gót chân

và lòng bàn chân lồi Tâm thần và vận động kém phát triển Dị tật kèm theo:thường có dị tật ở tim, cơ quan sinh dục và thoát vị rốn

Tiên lượng: rất xấu, thường chết ngay sau khi đẻ hoặc chỉ sống trung

bình 10 tuần

1.2.3 Hội chứng Patau

Hội chứng Patau (trisomy 13) [12]: có tần suất mắc 1/10000 – 1/5000 trẻsinh ra, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam

Di truyền tế bào: khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần

(47,XX(XY),+13); 20% trường hợp là khảm (46,XX(XY)/47,XX(XY), +13)hoặc chuyển đoạn 13/13 (do bố mẹ truyền cho hoặc mới phát sinh)

Triệu chứng lâm sàng: đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu, tai

ở vị trí thấp và biến dạng, thường bị sứt môi hai bên, có thể nứt khẩu cái Đôikhi bàn chân vẹo 6 ngón ở bàn tay hoặc bàn chân Nếp ngang đơn độc ở lòngbàn tay Tâm thần vận động kém phát triển Dị tật kèm theo: thường có dị tật

ở tim, ở ống tiêu hóa

Tiên lượng: rất xấu, khoảng 80% trẻ chết trong năm đầu Trong các

trường hợp khảm, các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và có thể sống lâu hơn

1.2.4 Dị tật ống thần kinh

Dị tật ống thần kinh [4]: hệ thống thần kinh là một phần đầu tiên của cơ thể được hình thành, phát triển Ống thần kinh hình thành trong khoảng 25 ngày đầu mang thai, từ đây sẽ tạo thành não bộ và tủy sống Phía dưới ống thần kinh có dây sống Các phần của dây sống sẽ phát triển để dần ôm kín ống

thần kinh tạo nên hộp sọ và các đốt sống bao bọc não và tủy sống Nếu dâysống phát triển không đầy đủ cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năngcủa hệ thống thần kinh Hậu quả của nó cũng dẫn đến bất thường hoạt độngcủa hệ thần kin nên cũng được xếp vào DTOTK Các DTOTK gồm:

- Cột sống chẻ đôi xảy ra do dây sống phát triển nhưng không ôm kínống thần kinh và để hở các bộ phận của thần kinh trung ương Ở trường hợpcột sống chẻ đôi, một hoặc nhiều xương đốt sống không khép kín tạo nên khe

hở làm cho tủy sống và thần kinh có thể bị tổn hại Nếu chỉ có một hoặc mộtvài đốt sống không khép kín được gọi là nứt đốt sống Nếu có nhiều đốt sốngkhông khép kín được gọi là cột sống chẻ đôi Nếu não không được che phủkín được gọi là thai vô sọ

- Các dị tật khác của ống thần kinh bao gồm anencephaly (thiếu một phầnnão), encephalocele (dị tật của não và sọ), não úng thủy (hydrocencephaly) Não úngthủy thường đi kèm với hộp sọ ít nhiều bị hở

Ngoài ra còn nhiều dị tật khác hay gặp như: tật nhiều ngón tay, các dị tậttim, dị tật hệ thống sinh dục Do vậy, việc sàng lọc, chẩn đoán trước sinh làcần thiết nhằm giảm tỉ lệ sinh con dị tật

1.3 Các phương pháp sàng lọc trước sinh

1.3.1 Sàng lọc bằng tuổi mẹ

Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem như là phương pháp sàng lọc đầu tiên

để phát hiện thai nhi bị bất thường NST Năm 1970, trung bình có khoảng 5%

số trẻ sỉnh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đến những năm

1990 tỉ lệ này lên đến 10% và những năm gần đây là 20% [8], [13]

Khi tuổi mẹ trên 35 tuổi, khả năng điều chỉnh các quá trình sinh học cóthể bị sai lệch trong đó có quá trình sinh trứng Tế bào cơ thể giảm dần khả

năng thực hiện chính xác các chức năng phân bào nên ở những bà mẹ lớn tuổihoặc quá trẻ tuổi thì sự phân chia bất thường của trứng hay xảy ra hơn Vìvậy, tăng tỉ lệ sinh con bị lệch bội NST Ở những bà mẹ trên 45 tuổi tỉ lệ sinhcon mắc hội chứng Down là 1/46 [14], [15].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng [14], tuổi mẹ từ 36-40 tuổi

có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng.Tuổi mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 6 lần Theo Andrew M và cộng sự [16], số lượng trẻ bị Down sinh ra bởi các

bà mẹ trên 35 tuổi chiếm 30-40% tổng số trẻ Down được sinh ra Theo Ken S.[17], khi tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối thì người ta thấy rằng chỉphát hiện được khoảng 30-40% đối với thai bị Down và 5% với thai Edwards

Ưu điểm của phương pháp sàng lọc dựa vào tuổi mẹ là an toàn tuyệt đốicho sản phụ, không tốn kém nhưng nhược điểm là tỉ lệ dương tính giả cao Dovậy, không nên chỉ đơn thuần sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc mà cần kết hợp vớicác phương pháp sàng lọc khác

1.3.2 Sàng lọc bằng siêu âm thai

Siêu âm thai để sàng lọc trước sinh thường được tiến hành vào các thờiđiểm: siêu âm quý I được thực hiện khi thai 11-13 tuần 6 ngày, quý II khi thai18-22 tuần, quý III khi thai 30-32 tuần

Mặc dù siêu âm không chẩn đoán được các bất thường NST nhưng thôngqua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm như: tăngKSSG, các dị tật tim mạch, hệ tiết niệu, hệ thần kinh, hệ tiêu hóa,… Từ đó,chúng ta có thể hướng tới một số hội chứng bất thường NST: hội chứngDown, hội chứng Edwards và hội chứng Patau,… [18]

- Siêu âm thai 3 tháng đầu (thường chiều dài đầu mông từ 45-84mm, tương đương thai 11-13 tuần 6 ngày)

Đo KSSG là một dấu hiệu quan trọng của sàng lọc trước sinh KSSG vớingưỡng sàng ≥3mm được coi là thai có nguy cơ cao mắc hội chứng Down,trisomy 18, trisomy 13 Đầu những năm 1990, liên quan giữa tăng KSSG vàthai bất thường NST đã được ghi nhận Tỉ lệ bất thường NST từ 19-88%tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2-10 mm KSSG ≥ 3,0 mm gặp trong 90%thai nhi bị trisomy 13 hoặc trisomy 18, 80% thai nhi bị hội chứng Down và5% thai nhi bình thường [19] Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khiKSSG đo được là 3,0 mm Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0 mm vàgấp 28 lần khi KSSG là 5,0 mm

KSSG tăng lên theo tuổi thai (khoảng 17% / tuần) [20], [21], nhưng nếu

đo không đúng có thể gây nên kết quả dương tính giả

- Siêu âm thai ở 3 tháng giữa [4]: để phát hiện các bất thường cấu trúc của thai Siêu âm phát hiện DTOTK: siêu âm không chỉ có ý nghĩa sàng lọc mà còn

là phương pháp chẩn đoán xác định Qua siêu âm người ta có thể chẩn đoán xácđịnh thai vô sọ, nứt đốt sống,… Tuy nhiên, có những dị tật nhỏ không phát hiệnđược bằng siêu âm nhưng được phát hiện bằng test sàng lọc từ huyết thanh mẹ.Siêu âm còn có thể phát hiện các dị tật khác đơn thuần hoặc dị tật gặptrong các hội chứng bệnh di truyền Ở thai Down có thể có các dấu hiệu nhưkhông có xương sống mũi, ngắn xương chi, hẹp tắc tá tràng, dị tật tim (haygặp là dị tật vách ngăn tâm thất, vách ngăn tâm nhĩ), giãn bể thận, đa ối, thoát

vị rốn, giảm sản đốt giữa ngón tay út,… hay ở thai trisomy 18 có thể thấy dấuhiệu bàn tay nắm chặt, thai chậm phát triển trong tử cung, sứt môi, thoát vịrốn, những bất thường thận, hay hội chứng Dandy-Walker,… ở thai trisomy

13 hay gặp hội chứng không phân chia não trước, chi nhiều ngón, dị tật tim,bất thường tim, thoát vị rốn, đa ối,…

1.3.3 Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ

Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc trong huyết thanh mẹ

để phát hiện thai dị tật (1972) Năm 1990, trong chương trình sàng lọc của Mỹviệc định lương AFP trong huyết thanh mẹ được chuẩn hóa để áp dụng sànglọc cho các thai phụ từ 15 – 20 tuần thai Việc kết hợp test sàng lọc bộ ba đãtăng giá trị của test Nhiều nước đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiệnsớm thai nhi bất thường đặc biệt là hội chứng Down, hội chứng Edwwards vàDTOTK có kết quả

AFP (alpha feto protein) [4], [22]

Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của bào thai.Cuối giai đoạn phôi khi túi noãn hoàng teo đi thì gan sản xuất AFP là chủyếu AFP là một protein đặc biệt của thai, được xác định đầu tiên bởi BergStrand và Cazar vào năm 1956

AFP có thể phát hiện trong dịch ối vào tuần thứ 6 của thai nhi do sựkhuếch tán từ thai qua bánh nhau vào dịch ối là chủ yếu, từ tuần thứ 10 -11trở đi còn có nước tiểu của thai là nguồn cung cấp AFP cho dịch ối Nồng độAFP trong dịch ối chỉ bằng 1/200 - 1/100 nồng độ AFP trong huyết thanh thainhi Nồng độ AFP cao nhất ở tuần 12 - 14 của thai, sau đó giảm dần Điều này

có thể liên quan đến sự tăng thể tích máu của thai nhi và tăng thể tích dịch ối.AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai, từ dịch ối quabánh rau vào máu mẹ Sự khuếch tán AFP qua những phần không có bánh rau

là rất ít Nồng độ AFP trong máu mẹ từ tuần 5 – 11 là 6 IU/ml, sau đó tăngdần đến tuần 30 nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50000 nồng độ AFPtrong huyết thanh của thai, bằng 1/150 nồng độ AFP trong dịch ối

Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật bất thường NST

Nồng độ AFP được ổn định ở các tuần thai kể từ tuần 11 trở đi, đặc biệt

từ tuần 15 Một số nghiên cứu của các tác giả đã xác định rằng AFP tronghuyết thanh của mẹ giảm trong một số bất thường NST: hội chứng Down, hộichứng Turner, hội chứng Edwards

Mối liên quan giữa nồng độ AFP và DTOTK

DTOTK là một bất thường bẩm sinh phổ biến Trong những gia đình đãsinh con DTOTK thì tỉ lệ DTOTK của những đứa trẻ tiếp theo có thể 4-5%

Ở những thai DTOTK hở nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹthường 2,5 MoM Sự tăng này là do AFP có trong dịch não tủy của thai nhi

đã đi vào dịch ối qua bánh rau đi vào máu mẹ Nồng độ AFP có thể bìnhthường trong nứt đốt sống kín Trên cơ sở đó, người ta đã sử dụng AFP đểsàng lọc những thai phụ có nguy cơ sinh con DTOTK hở Theo các tác giả ởAnh với mắt sàng 2,5 MoM đã phát hiện 90% thai DTOTK Ở Hungari,Zoltal P (1990), phát hiện 95% DTOTK với mắt sàng 4 MoM

Ngoài ra, trong những trường hợp ung thư nguyên bào gan, u tế bàomầm, lượng AFP trong máu có thể tăng rất cao > 600 ng/ml

βhCG (human chorionic gonadotropin)hCG (human chorionic gonadotropin) [4]

hCG là một glucoprotein do tế bào lá nuôi bài tiết Vào ngày thứ 8 saukhi thụ thai có thể thấy hCG trong nước tiểu

Mối liên quan giữa nồng độ βhCG (human chorionic gonadotropin)hCG và các dị tật bất thường NST

Có thể định lượng •hCG trong dịch ối, trong huyết thanh và nước tiểucủa mẹ •hCG được tiết ra nhiều, tăng nhanh đạt tối đa vào khoảng tuần 8- 9,sau đó giảm dần đến tuần 12 và duy trì như vậy cho đến khi gần đẻ Borgart

và cộng sự năm 1987 đã nhận thấy nồng độ •hCG cao hay thấp cũng có liênquan đến thai nhi bất thường NST

Trong hội chứng Down, nồng độ •hCG trong huyết thanh mẹ tăng caothường 2,3 MoM Ở những thai nhi bị trisomy 18 thì giảm < 0,72 MoM.Năm 1990, Jim Macri đã phát hiện nồng độ •hCG tăng một cách có ý nghĩatrong hội chứng Down Năm 1993, Caran Clall B.F cũng xác định •hCG tăngmột cách có ý nghĩa trong hội chứng Down và giảm ở trisomy 18 Các tác giảđều thống nhất với mức sàng cao 2,3 MoM và giảm <0,72 MoM.

uE 3 (unconjugated estriol) [4]

uE3 do hoàng thể bài tiết, từ tháng thứ 4 có thêm rau thai bài tiết Nồng

độ uE3 tăng dần trong máu mẹ suốt thời kì mang thai Cao nhất ở tháng thứ 9

và đến gần ngày đẻ thì giảm xuống Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánhgiá giá trị của uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người

ta phải xét nghiệm 2 lần để đánh giá quá trình phát triển của thai Hiện tượng uE3giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi

uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ Vì vậy, có thể định lượngnồng độ uE3 trong máu mẹ Thời gian bán hủy của estriol trong máu mẹ chỉ 20-

30 phút Điều này liên quan đến việc bảo quản mẫu để dịnh lượng estriol

Một số tác giả đã xác định mức uE3 ở các tuần thai Trong hội chứngDown và trisomy 18 nồng độ uE3 đều giảm thường < 0,72 MoM NicoholasJ.W qua 21 nghiên cứu với 733 thai sản đã đưa ra mắt sàng 0,72 MoM đểsàng lọc các dị tật liên quan đến bất thường NST

PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) [23]

PAPP-A là một glycoprotein, có nguồn gốc bánh rau PAPP-A được sửdụng trong ba tháng đầu để thay thế định lượng AFP Trong thai kì, bìnhthường nồng độ PAPP-A sẽ tăng dần trong suốt quá trình mang thai Trong

quý đầu của thai kì, nếu thai nhi bị mắc HC Down hay HC Edwards thì nồng

độ PAPP-A sẽ giảm trong khi đó ở quý hai nồng độ PAPP-A vẫn giữ ở mứcbình thường hoặc chỉ hơi giảm Do đó, PAPP-A chỉ được dùng để đánh giátrong quý I thai kì

Như vậy, sự tăng hay giảm những chất trên đều có thể liên quan với thaibất thường Do đó, người ta đã sử dụng chúng để phát hiện các thai có bấtthường di truyền NST hay thai có DTOTK

1.3.4 Phối hợp các phương pháp sàng lọc

- Ba tháng đầu [4]: thường được làm từ tuần thai 11-13 tuần 6 ngày.Siêu âm để đo KSSG, chiều dài đầu mông (xác định tuổi thai)

Sàng lọc ở huyết thanh mẹ: định lương PAPP-A và •hCG tự do

Trong sàng lọc thai hội chứng Down ở những thai nguy cơ cao thìPAPP-A giảm, •hCG tự do tăng, hoặc/và KSSG ≥3mm

Khi kết hợp ba dấu hiệu (test combined: hai dấu hiệu huyết thanh và mộtdấu hiệu siêu âm) thì tỉ lệ phát hiện thai Down lên đến 85% với tỉ lệ dươngtính giả 5%, và tỉ lệ phát hiện có thể lên tói 90% với tỉ lệ âm tính giả 9% (theoWald và cộng sự năm 1999)

- Ba tháng giữa:

Từ tuần thai thứ 15-20, định lượng các sản phẩm của thai có trong huyếtthanh mẹ thường hay sử dụng như test bộ ba (triple test bao gồm AFP, hCG,

uE3) hoặc bốn test (quadruple test bao gồm AFP, hCG, uE3 và inhibin A)

Sự phối hợp giữa các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai cónguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả.Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan [24], sự kết hợp giữa các testsàng lọc để phát hiện thai Down làm giảm 78,79% thai phụ >35 tuổi phải thực

hiện các test xâm phạm thai.

Theo Giovani C và công sự [25], nếu kết hợp giữa các test sàng lọc sẽgiảm 94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40-41 phải thựchiện các test xâm phạm thai

1.4 Chẩn đoán trước sinh

Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai

có nguy cơ cao bất thường Để chẩn đoán xác định phải tiến hành làm các xétnghiệm di truyền, các xét nghiệm này có thể ở mức độ tế bào (phân tíchNST), mức độ phân tử (ADN) hoặc cả mức độ tế bào và phân tử (FISH) Tất

cả các xét nghiệm di truyền này chỉ thực hiện được khi có được tế bào cónguồn gốc từ thai Người ta sử dụng các phương pháp khác nhau để lấy được

tế bào thai [26], [27], nhưng có hai phương pháp chính đó là:

- Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi Tế bào thai được lấy từchọc hút dịch ối, sinh thiết tua rau, chọc hút máu dây rốn, sinh thiết mô thai,nội soi thai, hút tế bào qua cổ tử cung

- Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ Hiện nay, phương phápnày chưa được phổ biến do tính phức tạp và độ chính xác của xét nghiệm

Trong các phương pháp lấy mẫu trên, chọc hút dịch ối là phương pháphay sử dụng nhất vì thu được lượng tế bào có nguồn gốc từ thai giúp cho chẩnđoán di truyền có kết quả chính xác và là một trong những thủ thuật ít gây taibiến cho thai cũng như cho mẹ