Theođịnh nghĩa cũ, thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Rutherford 4, 5, 6 vàFontaine III, IV; mặc dù có thể xác định được nguy cơ cắt cụt chi và tử vong,nhưng với sự phức tạp của mô h
Trang 1Định nghĩa thiếu máu chi trầm trọng được đưa ra lần đầu tiên vào năm
1982, là tình trạng đau khi nghỉ, mất tổ chức hoặc hoại tử chi ở bệnh nhânbệnh động mạch ngoại biên có giảm tưới máu ở các ngọn chi dưới, khôngmắc đái tháo đường kèm theo [1] Khoảng 1 – 3% bệnh nhân mắc bệnh độngmạch chi dưới có biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng; tuy nhiên, hiện nay, với
sự tăng tuổi thọ cùng với tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường, béo phì, lối sống ítvận động… khiến tỷ lệ này đang ngày càng gia tăng [2], [3]
Thiếu máu chi trầm trọng liên quan đến sự giảm chất lượng cuộc sống,tăng nguy cơ cắt cụt chi và tăng tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ởnhóm bệnh nhân này là 50 – 60%, trong đó ít nhất 70% nguyên nhân tử vong
là do biến cố động mạch vành và đột quỵ não [4] Thiếu máu chi trầm trọngnếu không được tái tưới máu sẽ dẫn đến tiên lượng tồi cho chi Thử nghiệmCirculase, ở nhóm chứng có 13% bệnh nhân phải cắt cụt chi sau 6 tháng, phầnlớn trong số đó được cho là do hậu quả của thiếu máu, cùng với tình trạngnhiễm trùng không kiểm soát được [5] Martson và cộng sự công bố nghiêncứu trên 142 bệnh nhân có vết thương bàn chân và thiếu máu chi trầm trọngđược điều trị tại trung tâm chăm sóc vết thương chuyên biệt nhưng khôngđược tái tưới máu cho thấy, tỷ lệ cắt cụt chi là 19% sau 6 tháng và 23% sau 1năm [6]
Trong những thập niên gần đây, mô hình bệnh tật trên toàn cầu đã cónhiều thay đổi Do tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và loét bàn chân đái tháođường ngày càng tăng cũng như tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên tăng ởnhững bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, bắt buộc phải xem xét lại kháiniệm về thiếu máu chi trầm trọng Trong các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnhnhân mắc đái tháo đường trong những bệnh nhân phải can thiệp tái tưới máu
Trang 2đường trong thử nghiệm BASIL là 58% [7], trong thử nghiệm PREVENT III
là 64% [8], và có thể lên đến 70 – 80% tại các trung tâm chuyên về mạch máu[9], [10] Dựa theo nguyên nhân, tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đáitháo đường có thể chia thành ba nhóm, bao gồm 35% do cơ chế tổn thươngthần kinh đơn thuần, 15% do cơ chế thiếu máu đơn thuần và 50% do cơ chếtổn thương phối hợp, do đó tái tưới máu không phải là phương pháp điều trịduy nhất giúp cải thiện tình trạng loét bàn chân đái tháo đường [11] Theođịnh nghĩa cũ, thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Rutherford 4, 5, 6 vàFontaine III, IV; mặc dù có thể xác định được nguy cơ cắt cụt chi và tử vong,nhưng với sự phức tạp của mô hình bệnh tật hiện nay, các thang điểm này vẫnchưa đủ để đánh giá cụ thể mức độ nguy cơ cũng như chưa giúp xác địnhphương pháp điều trị phù hợp nhất cho nhóm bệnh nhân này Thêm vào đó, xuhướng điều trị trước đây đã tập trung quá mức vào mức độ tổn thương giảiphẫu mạch máu mà chưa chú trọng đến trạng thái sinh lý của chi Do đó, cầnmột hệ thống thang điểm đầy đủ giúp phân tầng nguy cơ và hỗ trợ trong việc
ra quyết định lâm sàng, trong đó, mức độ tổn thương động mạch và chiếnlược tái tưới máu đóng vai trò quyết định tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi, bêncạnh đó, độ sâu của vết loét cũng như sự xuất hiện và mức độ nhiễm trùngđóng vai trò quan trọng không kém
Năm 2017, Hội Tim mạch Châu Âu phối hợp với Hội Phẫu thuậtMạch máu Châu Âu đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh độngmạch ngoại biên, trong đó lần đầu tiên đề xuất đưa thang điểm WIfI như mộtđánh giá ban đầu giúp ước lượng nguy cơ cắt cụt chi trong vòng 1 năm đồngthời tiên lượng khả năng, lợi ích của việc tái tưới máu chi dưới ở bệnh độngmạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, trong điều kiện ưu tiên
Trang 3trên ba thành tố chính, đó là tình trạng vết loét chi, mức độ thiếu máu chi vàtình trạng nhiễm khuẩn bàn chân, mỗi thành tố được cho điểm từ 0-3 tuỳ theomức độ tổn thương trên lâm sàng [13] Thang điểm này đại diện cho một tổnghợp của nhiều thang điểm được công bố trước đây, tập trung vào khôngnhững tình trạng thiếu máu cục bộ thuần túy mà còn quan tâm đến tình trạngvết loét bàn chân Chiến lược tái tưới máu luôn được cân nhắc, vì sự cần thiếttăng dần lên cùng với sự tăng dần mức độ nặng của những giai đoạn lâm sàngtheo phân loại của thang điểm WIfI.
Hiện tại, ở Việt Nam, trong thực hành điều trị bệnh lý bệnh độngmạch chi dưới, tương tự xu hướng trên thế giới trước đây, các nghiên cứu mớidừng lại ở việc đánh giá hiệu quả của can thiệp tái tưới máu chi dưới với cácmức độ tổn thương mạch máu theo giải phẫu khác nhau Tình trạng thiếu máuchi trầm trọng, đe doạ cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới,đồng mắc đái tháo đường hoặc không, chưa được quan tâm đúng mức Cùngvới đó, thang điểm WIfI còn khá mới, chưa được áp dụng rộng rãi trong thựchành lâm sàng hiện nay Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng
thang điểm WIfI trong việc tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và khả năng liền thương ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ cắt cụt chi và khả năng liền thương trong vòng 1 năm của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo các giai đoạn lâm sàng của thang điểm WIfI.
2. Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi
và các giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI tại thời điểm nhập viện.
Trang 4Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh động mạch ngoại biên được định nghĩa là bệnh lý của tất cả cácđộng mạch ngoài động mạch vành và động mạch chủ, nguyên nhân chủ yếu là
do xơ vữa động mạch Mặc dù vậy, trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ
“bệnh động mạch ngoại biên” thường được dùng để chỉ bệnh động mạch chidưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) có biểu hiện lâm sàng đa dạng,được phân loại theo Rutherford và Fontaine Tuy nhiên, với cùng một vị trítổn thương và mức độ tiến triển của bệnh như nhau, triệu chứng và mức độbiểu hiện triệu chứng cũng khác nhau giữa các bệnh nhân
Đa số bệnh nhân BĐMCD không có triệu chứng, chiếm khoảng 20 –50% [14] Trong số đó bao gồm những trường hợp mắc bệnh nặng nhưngkhông biểu hiện triệu chứng, có thể là những bệnh nhân hạn chế vận động,quãng đường đi được chưa đủ để biểu hiện triệu chứng (ví dụ bệnh nhân suytim nặng, bệnh nhân tai biến mạch máu não di chứng liệt nửa người, bệnhnhân có bệnh lý cơ xương khớp …); có thể là những bệnh nhân bị giảm độnhạy cảm đau (ví dụ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoạivi…) Nhóm bệnh nhân này được gọi là “BĐMCD ẩn giấu”, thường là nhữngbệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ, có tỷ lệ cao mắc các bệnh lý về thần kinh vànhiều bệnh lý phức tạp khác kèm theo; nhóm bệnh nhân này không những cónguy cơ tim mạch gia tăng, mà còn có nguy cơ cao gặp những biến cố về chi
Trang 5[15] Đó là lí do giải thích trường hợp có một nhóm bệnh nhân không triệuchứng tiến triển nhanh chóng đến giai đoạn nặng của bệnh.
Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện thường gặp nhất là đaucách hồi chi dưới Theo diễn biến tự nhiên của bệnh, hầu hết những bệnh nhânđau cách hồi chi dưới đều tăng nguy cơ tim mạch trong vòng 5 năm lên 13%
so với 5% ở quần thể tham chiếu Về biến cố chi, sau 5 năm, 21% số bệnhnhân tiến triển đến giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, trong số đó có 4 – 27%bệnh nhân phải cắt cụt chi [16]
BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng biểu hiện bởi tình trạngđau khi nghỉ do thiếu máu, có thể kèm theo tình trạng mất tổ chức (loét, hoạitử) hoặc nhiễm trùng Loét trong bệnh lý động mạch thường gây đau nhiều vàthường phối hợp với nhiễm khuẩn tại chỗ và viêm nhiễm Trường hợp vết loétkhông gây triệu chứng đau, cần xem xét đến sự xuất hiện của bệnh lý thần kinhngoại biên BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là một dấu hiệu củabệnh lý xơ vữa động mạch nghiêm trọng, có nguy cơ mắc nhồi máu cơ tim, độtquỵ và tử vong do mạch máu tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân đau cách hồi chidưới [17], [18] Bên cạnh đó, nếu không được tái tưới máu, sau 1 năm, cókhoảng 25% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 25% bệnh nhân tử vong do nguyên nhântim mạch, chỉ còn 50% bệnh nhân còn sống sót với hai chi nguyên vẹn [14]
Trang 6Hình 1.1 Diễn biến tự nhiên của bệnh động mạch chi dưới do xơ vữa (theo Hirsch Alan, T., et al., Circulation, 2006 113(11): p e463-e654) 1.1.2 Dịch tễ học – Gánh nặng bệnh tật
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Hút thuốc lá
1.1.3.2 Tăng huyết áp
1.1.3.3 Rối loạn lipid máu
1.1.3.4 Đái tháo đường
1.1.3.5 Các yếu tố nguy cơ khác
1.2 Các phân loại bệnh động mạch ngoại biên thường được sử dụng
trước đây
1.2.1 Phân loại Rutherford và phân loại Fontaine
Trang 7Dựa theo giai đoạn lâm sàng, có nhiều phân loại đã được áp dụng đểphân tầng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới theo diễn biến tự nhiên của bệnh.Trong số đó, phân loại Fontaine và Rutherford là hai phân loại được sử dụngphổ biến trong thực hành lâm sàng ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam
BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Fontainegiai đoạn III, IV và Rutherford 4, 5, 6 [19] Mặc dù các phân loại này đã chú ýđến tình trạng vết thương bàn chân nhưng tình trạng mất mô/hoại tử chi chưađược phân loại đầy đủ, chưa quan tâm đánh giá tình trạng nhiễm trùng của vếtthương Hạn chế khác của các thang điểm này là chỉ dùng để đánh giá tìnhtrạng thiếu máu chi ở bệnh nhân BĐMCD mà chưa đề cập đến bệnh nhân cómắc đái tháo đường Bên cạnh đó, mặc dù phân tầng được nguy cơ ở bệnhnhân BĐMCD nhưng với nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, các phânloại này không giúp tiên lượng được nguy cơ cắt cụt chi và hiệu quả của canthiệp tái tưới máu, do đó, trong thực hành lâm sàng không giúp đưa ra quyếtđịnh lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng cá thể bệnh nhân
Bảng 1.1 Phân loại Fontaine và phân loại Rutherford
Giai đoạn Triệu chứng Đ ộ Phân loại Triệu chứng
Phân loại Fontaine và Rutherford chủ yếu dựa vào tình trạng thiếu máu
chi, trong khi đó, phân loại UT (Univesity of Texas) và Wagner chủ yếu dành
Trang 8cho bàn chân đái tháo đường và hệ thống IDSA (Infectious Diseases Society
of America system) nhằm phân loại nguy cơ cắt cụt chi chỉ liên quan đến
nhiễm trùng bàn chân Những phân loại này ít phổ biến hơn so với phân loạiFontaine và Rutherford
1.2.2 Phân loại TASC II
Phân loại TASC II được đưa ra từ năm 2007, được coi như một hướngdẫn lựa chọn phương pháp tái tưới máu đối với bệnh động mạch chi dưới.Phân loại này thuần tuý chỉ quan tâm đến hình thái học và vị trí tổn thươngmạch máu, không đề cập đến tình trạng vết thương bàn chân cũng như tìnhtrạng tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân Phân loại TASC II chia nhóm tổnthương theo các tầng giải phẫu: tầng chậu, tầng đùi và tầng dưới khoeo; trongmỗi nhóm tổn thương, tổn thương type A thích hợp nhất cho can thiệp nộimạch, type D cần phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, type B can thiệp nộimạch nên được lựa chọn trong khi type C nên được cân nhắc phẫu thuật [17]
Mục đích chính của can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu độngmạch là giúp giảm đau và giảm nguy cơ cắt cụt chi Tuy nhiên, chiến lược táitưới máu không phải lúc nào cũng trở nên khả thi, do bệnh nhân ở giai đoạnthiếu máu chi trầm trọng thường mắc kèm theo nhiều bệnh lý nặng nề, hoặcgiải phẫu tổn thương không khả thi về mặt kỹ thuật can thiệp Bệnh nhânthiếu máu chi trầm trọng có tiên lượng xấu về khả năng sống sót không cắtcụt chi, nhưng có bằng chứng cho thấy rằng một số bệnh nhân không thíchhợp với tái thông mạch máu Mặc dù tối ưu về chẩn đoán và có nhiều tiến bộ
về kỹ thuật, không phải tất cả các quy trình tái thông mạch máu đều thànhcông và có thể cần phải can thiệp thêm để duy trì sự thông suốt của dòng chảyhoặc đạt được sự chữa lành vết thương Hơn nữa, các biến chứng như tắc cầunối và nhiễm trùng vết mổ là tương đối phổ biến sau phẫu thuật bắc cầu [20],
Trang 9[21] Ngay cả khi thành công về mặt kỹ thuật, các quy trình tái tạo mạch máukhông phải lúc nào cũng vượt trội so với điều trị không can thiệp Ở một sốbệnh nhân cắt cụt là cần thiết mặc dù đã tái thông mạch đầy đủ, và ở nhữngbệnh nhân khác, vết thương đã lành mặc dù thất bại, hoặc thậm chí không cótái thông mạch [22], [23] Do vậy, mặc dù rất hữu ích trong việc giúp đưa rachiến lược tái tưới máu, song phân loại TASC II vẫn còn hạn chế trong việctiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và kết quả của tái tưới máu
= 1), động mạch chày sau (n = 3), động mạch mác (n = 2) [24]
Khi lập kế hoạch tái thông mạch máu, việc lựa chọn mạch đíchthường phụ thuộc vào chất lượng của dòng chảy ra và hướng chảy của nó Kếtquả từ nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp cho thấy, có thể có lợi ích chobệnh nhân trải qua can thiệp trực tiếp mạch máu nuôi của vùng thiếu máu cục
bộ so với can thiệp gián tiếp về khả năng chữa lành vết thương vượt trội Tìnhtrạng hoại tử chi cũng có thể được cải thiện, mặc dù hiệu ứng này đã bị mấttrên một số phân tích độ nhạy nhất định Nhìn chung, không có sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ tái phát với can thiệp trực tiếp so với can thiệp giántiếp Những dữ liệu này cho thấy khái niệm angiosome nên được xem xét khilập kế hoạch tái thông mạch xa và can thiệp trực tiếp nên được ưu tiên lựachọn so với can thiệp gián tiếp, mặc dù sự lựa chọn như vậy không phải lúc
Trang 10nào cũng khả thi so với trình độ kỹ thuật và sự sẵn có trang thiết bị can thiệp
ở từng trung tâm [25]
Hình 1.2 Sáu angiosome của vùng dưới gối (theo Hardman, R.L., et al.,
Seminars in interventional radiology, 2014 31(4): p 378-388 )
1.3 Thang điểm WIfI
Sự mở rộng hiểu biết về bệnh và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt
là các phương pháp can thiệp nội mạch, đã khiến các phân loại trước đây trởnên lỗi thời, cần thiết phải có một hệ thống toàn diện hơn Khái niệm về mộtđiểm cắt huyết động phân loại cho thiếu máu chi trầm trọng không còn ápdụng cho phần lớn bệnh nhân trong thực hành lâm sàng hiện nay; nhiều mức
độ thiếu máu cục bộ khác nhau có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu trầm trọngtùy thuộc vào tình trạng chung của chi Do đó, việc chữa lành vết thương
Trang 11không chỉ phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cục bộ mà còn phụ thuộc vào mức
độ và độ sâu của vết thương cũng như sự hiện diện và mức độ nghiêm trọngcủa nhiễm trùng Thật vậy, một số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ mức độtrung bình có thể chữa lành nhanh hơn bằng cách tái thông mạch hoặc thậmchí cần phải tái thông mạch máu để chữa lành vết thương lớn, mặc dù họkhông đáp ứng các tiêu chí hiện tại của thiếu máu chi trầm trọng Những bệnhnhân khác lại có thể chữa lành vết thương bằng cách chăm sóc vết thương, màkhông cần tái thông mạch máu hoặc có thể được điều trị giảm đau trong thờigian dài trong khi vẫn giữ được chi
Năm 2014, hệ thống thang điểm WIfI được đưa ra bởi Mills và cộng sự
và đến năm 2017, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Phẫu thuậtmạch máu (SVS), hệ thống thang điểm này được đưa vào thực hành lâm sàngnhư sự đánh giá ban đầu với bệnh nhân BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầmtrọng Mục đích chính của phân loại này là cung cấp mô tả chính xác hơn vềgánh nặng bệnh tật để cho phép đánh giá và so sánh kết quả chính xác giữacác nhóm bệnh nhân tương tự và các liệu pháp thay thế Thiếu máu chi, mặc
dù có tầm quan trọng cơ bản, nhưng là một thành phần trong bộ ba yếu tốchính khiến chi có nguy cơ bị cắt cụt Hệ thống phân loại WIfI dựa trên việcphân loại từng yếu tố chính trong ba yếu tố chính: vết thương chi, thiếu máuchi và nhiễm trùng bàn chân Nó dựa trên thang điểm từ 0 đến 3, trong đó 0đại diện cho không, 1 nhẹ, 2 trung bình và 3 nghiêm trọng Phân loại này đạidiện cho một tổng hợp của nhiều chương trình phân loại được công bố trướcđây, hợp nhất các hệ thống tập trung vào loét bàn chân đái tháo đường và các
mô hình thiếu máu cục bộ thuần túy
Trang 12Bảng 1.2 Thang điểm WIfI (theo Aboyans, V., et al., European Heart
Journal, 2017 39(9): p 763-816.)
W
Vết loét chi
0 Không có vết loét (có triệu chứng đau khi nghỉ)
1 Vết loét nhỏ, nông ở phía xa của cẳng/bàn chân,không có hoại tử
2 Vết loét sâu để lộ xương, khớp hoặc dây chằng ±
hoại tử giới hạn ở ngón chân
3 Vết loét rộng và sâu, loét gót chân ± tổn thương
0 Không có dấu hiệu nhiễm trùng
1 Nhiễm trùng khu trú chỉ ở da và tổ chức dưới da
2 Nhiễm trùng khu trú nhưng ảnh hưởng sâu hơn
vượt qua da/tổ chức dưới da
3 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thốngMục đích của hệ thống phân loại WIfI mới này là để áp dụng cho cácbệnh nhân trong một phổ rộng của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa động mạch chidưới với mức độ nghiêm trọng và phân bố khác nhau Nó bao gồm nhữngbệnh nhân bị đau chân do thiếu máu cục bộ, mất mô trên nền mắc bệnh độngmạch chi dưới mạn tính Các trường hợp loại trừ: bệnh nhân bị loét do bệnh lýtĩnh mạch đơn thuần; thiếu máu cục bộ chi cấp tính; thiếu máu cục bộ dothuyên tắc, chấn thương cấp tính; và những người có vết thương liên quan đếntình trạng không bị xơ cứng như viêm mạch, bệnh Buerger, ung thư, viêm da
và phóng xạ
Trang 13Đối tượng mục tiêu cho hệ thống này bao gồm bất kỳ bệnh nhân nào
có triệu chứng:
- Đau do thiếu máu cục bộ, điển hình là ở mu bàn chân với các mức huyết độnghọc xác định, khách quan (ABI <0,40, AP <50, TP <30, TcPO2 <20)
- Loét chân do tiểu đường
- Vết loét không liền thời gian ít nhất 2 tuần ở chi dưới hoặc bàn chân
- Hoại tử liên quan đến bất kỳ phần nào của bàn chân hoặc chi dưới
Mỗi một yếu tố của thang điểm (vết thương chi, thiếu máu chi vànhiễm trùng bàn chân) có bốn phân độ theo mức độ nặng, thang điểm tạo ramột hệ thống phân loại gồm 64 kết hợp lâm sàng của các yếu tố thành phần.Dựa trên nghiên cứu lâm sàng áp dụng thang điểm để đánh giá các nguy cơtrên bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, thang điểm đưa ra ước tính nguy cơcắt cụt chi và ước tính hiệu quả của việc tái thông mạch máu của mỗi kết hợpnhư mô tả ở hai bảng dưới đây:
Bảng 1.3 Ước tính nguy cơ cắt cụt chi trong vòng 1 năm cho mỗi kết hợp (theo Mills, J.L., Sr., et al., Journal of Vascular Surgery, 2014 59(1): p.
220-234.e2)
Trong đó: W: vết loét chi; I: thiếu máu chi; fI: nhiễm trùng bàn chân
VL (very low) = Nguy cơ rất thấp = Giai đoạn lâm sàng 1
L (low) = Nguy cơ thấp = Giai đoạn lâm sàng 2
M (moderate) = Nguy cơ trung bình = Giai đoạn lâm sàng 3
H (high) = Nguy cơ cao = Giai đoạn lâm sàng 4
Trang 14Bảng 1.4 Ước tính lợi ích/yêu cầu tái tưới máu (trong điều kiện ưu tiên hàng đầu kiểm soát nhiễm trùng) (theo Mills, J.L., Sr., et al., Journal of
Vascular Surgery, 2014 59(1): p 220-234.e2)
Trong đó: W: vết loét chi; I: thiếu máu chi; fI: nhiễm trùng bàn chân
VL (very low) = Lợi ích rất thấp
L (low) = Lợi ích thấp
M (moderate) = Lợi ích trung bình
H (high) = Lợi ích cao
Tuy nhiên, hệ thống thang điểm WIfI không phải là công cụ duy nhất
để ra quyết định trên lâm sàng Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm trênbệnh nhân cũng giữ vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điềutrị tốt nhất
1.4 Các phương pháp điều trị
1.4.1 Nội khoa
1.4.2 Can thiệp nội mạch
1.4.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch
1.4.4 Hybrid: can thiệp nội mạch kết hợp bắc cầu động mạch
Trang 15Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Chi có biểu hiện đau khi nghỉ, loét lâu liền hoặc hoại tử ở bệnh nhânmắc bệnh động mạch chi dưới, có hoặc không mắc kèm đái tháo đường
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếumáu chi trầm trọng theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh động mạchngoại biên của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Phẫu thuật Mạch máu Châu
Âu năm 2017 [12]
- Chưa được tái tưới máu chi (can thiệp nội mạch và/hoặc phẫu thuật bắc cầuđộng mạch) trước thời điểm nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin lâm sàng, cận lâm sàng
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp thiếu máu chi cấp tính; thiếu máu chi mạn tính không donguyên nhân xơ vữa mạch máu: thuyên tắc mạch, chấn thương, viêm mạch,bệnh Buerger…
- Các trường hợp loét chi do bệnh lý tĩnh mạch, bệnh lý da, bệnh lý mô liên kết,ung thư, xạ trị…
- Chi có chỉ định cắt cụt không do nguyên nhân thiếu máu, nhiễm trùng (cắt cụt
do nguyên nhân chấn thương…)
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu dự kiến
Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nội tiết
TW cơ sở 2, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E Trung ương
Trang 162.2.2. Thời gian nghiên cứu dự kiến
Thời gian lấy mẫu dự kiến từ tháng 7/2019 đến tháng 9/2019 Thời giantheo dõi dự kiến từ tháng 7/2019 đến tháng 10/2020
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập, tiến cứu
2.2.4 Cỡ mẫu
n = = 209
Trong đó:
: tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm nguy cơ cao
tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm nguy cơ thấp
Dựa theo kết quả nghiên cứu của Zhan và cộng sự, = 0,64 và 0,08 [26].: Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa nguy cơtương đối RR thực của quần thể và RR thu được từ mẫu) Trong nghiên cứunày, chúng tôi chọn = 0,5 Khoảng tin cậy (CI) 95%
2.2.5 Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhân có chi thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được tiếp nhậntheo một quy trình sau:
• Khám lâm sàng: Khai thác các đặc điểm chung:
-Tuổi, giới, các chỉ số nhân trắc học (chiều cao, cân nặng, BMI)
- Tiền sử, các bệnh lý kèm theo: tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào, tăng huyết áp,đái tháo đường, bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ, tiền sử tai biến mạch máunão, suy thận mạn, thận nhân tạo, rối loạn lipid máu, tình trạng hạn chế vậnđộng/bất động, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/hen phế quản
• Cận lâm sàng: Các bệnh nhân đều được khảo sát cận lâm sàng:
- Siêu âm doppler mạch máu chi dưới, chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ mạchmáu chi dưới xác định vị trí, mức độ tổn thương về giải phẫu của mạch máu
Trang 17=> đánh giá theo phân loại TASC II.
- Xét nghiệm máu thời điểm vào viện: HbA1c, albumin máu, hemoglobin máu,LDL-Cholesterol, Creatinin máu
• Tính điểm WIfI, phân nhóm giai đoạn lâm sàng theo điểm WIfI:
- W (Wound – Vết thương): xác định số vết loét trên chi, đánh giá theo vết loét
tổn thương nặng nhất: vị trí vết loét, diện tích vết loét, độ sâu vết loét, tínhchất đáy vết loét
- I (Ischaemia – Thiếu máu): Đo ABI (tính theo từng chi) bằng máy doppler
mạch máu LifeDop L-250AC A.B.I
- fI (foot Infection – Nhiễm khuẩn bàn chân): mức độ nhiễm trùng của vết loét.
- Phân nhóm giai đoạn lâm sàng theo bảng sau:
Trang 18Bảng 2.1 Các giai đoạn lâm sàng (nguy cơ cắt cụt chi) dựa theo phân loại WIfI (theo Mills, J.L., Sr., et al., Journal of Vascular Surgery, 2014 59(1):
p 220-234.e2)
Nguy cơ cắt cụt chi Giai đoạn lâm sàng Điểm WIfI
W0W0W1W1
I0I1I0I1
fI0,1fI0fI0,1fI0
W0W0W0W0W1W1W1W2
I0I1I2I3I0I1I2I0
fI2fI1fI0,1fI0fI2fI1fI0fI0/1
W0W0W0W1W1W1W1W2W2W2W3
I0I2I3I0I1I2I3I0I1I2I0
fI3fI1,2fI1,2fI3fI2fI1fI0,1fI2fI0,1fI0fI0,1
W0W1W1W2W2W2W2W3W3
I1,2,3I1I2,3I0I1I2I3I0I1,2,3
fI3fI3fI2,3fI3fI2,3fI1,2,3fI0,1,2,3fI2,3fI0,1,2,3