ĐÁNH GIÁ đặc điểm bất THƯỜNG NHIỄM sắc THỂ GIỚI ở BỆNH NHÂN đến KHÁM tại TRUNG tâm CHẨN đoán TRƯỚC SINH BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 102017 122019

Tương quan tỷ lệ giữa karyotyp mang bất thường cấu trúc NST, karyotype mang bất thường số lượng NST với karyotype mang cả bất thường số lượng và cấu trúc NST của hội chứng Klinefelter...

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THÙY DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ GIỚI Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TỪ 10/2017-12/2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THÙY DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ GIỚI Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TỪ 10/2017-12/2019

Chuyên ngành: Y sinh học di truyền

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2019

NST Nhiễm sắc thể

XIC X inactivation center

Xist X inactive specific transcript

PAR Pseudoautosomal region

CDC Centers for Disease Control and PreventionWHO World Health Organization

X-autosomal Chuyển đoạn giữa NST X và NST thườngFSH Follicile Stimulating Hormone

LH Luteinsing Hormone

Bp Base pair

ARN Ribosomal ribonucleic acid

BT SDP Bất thường dấu hiệu sinh dục phụ

BT SD Bất thường cơ quan sinh dục

TDĐ Tinh dịch đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm sắc thể giới 3

1.1.1 Đặc điểm NST X 3

1.1.2 Đặc điểm NST Y 4

1.1.3 NST X bất hoạt 5

1.2 Một số định nghĩa lâm sàng 8

1.2.1 Vô sinh 8

1.2.2 Vô kinh 8

1.2.3 Sẩy thai - Thai lưu 9

1.3 Các bệnh lý bất thường NST giới 9

1.3.1 Hội chứng Klinefelter 10

1.3.2 Hội chứng Turner 12

1.3.3 Hội chứng Trisomy X 15

1.3.4 Chuyển đoạn giữa NST giới và NST thường 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp thiết kế nghiên cứu, chọn mẫu 19

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 20

2.5 Quy trình nghiên cứu 23

2.5.1 Lấy mẫu máu và nuôi cấy tế bào 24

2.5.2 Thu hoạch tế bào máu 24

2.5.3 Nhuộm tiêu bản theo kĩ thuật nhuộm băng G 24

2.5.4 Phân tích kết quả nhiễm sắc đồ 24

2.5.5 Các xét nghiệm khác 25

2.5.7 Bộ công cụ nghiên cứu 25

2.5.8 Phân tích và xử lý số liệu 25

2.5.9.Đạo đức của nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân mang bất thường NST giới 27

3.2.1 Tỷ lệ chung 27

3.2.2 Tỷ lệ trong từng hội chứng bất thường NST giới 33

3.3 Xác định một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến bất thường NST giới .37

3.3.1 Đặc điểm của người mang bất thường NST giới 37

3.3.2 Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và khả năng mang bất thường NST giới 37

3.3.3 Khả năng sinh sản và bất thường NST giới tính 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG 1.1 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU MÔ TẢ

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21BẢNG 1.2 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU MÔ

TẢ ĐẶC ĐIỂM BẤT THƯỜNG NST GIỚI TÍNH 21BẢNG 1.3 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN MANG BẤT THƯỜNG NST GIỚI TÍNH 22BẢNG 3.1 KHOẢNG TUỔI PHÁT HIỆN MANG BẤT THƯỜNG NST GIỚI

BẤT THƯỜNG NST Y 30BẢNG 3.2 CÁC DẠNG KARYOTYPE CỦA NGƯỜI MANG BẤT

THƯỜNG NST GIỚI 30BẢNG 3.3 THỐNG KÊ ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC HỌC CỦA NGƯỜI

MANG BẤT THƯỜNG NST GIỚI 37BẢNG 3.4 LIÊN QUAN BẤT THƯỜNG NST GIỚI VỚI KẾT QUẢ TINH

DỊCH ĐỒ 38BẢNG 3.5 TÌNH TRẠNG KINH NGUYỆT Ở CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ

BẤT THƯỜNG NST X 38BẢNG 3.6 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẤT THƯỜNG NST VỚI TÌNH

TRẠNG SINH SẢN 38Bảng 3.7 Liên quan giữa bất thường NST giới của con với NST của bố mẹ.39

Biểu đồ 1.1 Quy trình nghiên cứu 23

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ bệnh nhân đến khám theo tuổi 26

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các dạng bất thường NST giới nói chung 27

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bất thường NST giới theo từng nhóm nguyên nhân 27

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ từng loại bất thường NST giới theo từng nhóm 29

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bất thường NST giới, tỷ lệ bất thường NST thường và tỷ lệ bất thường cả 2 loại NST 29

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa tỷ lệ bất thường NST X và 30

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các dạng karyotype trong các bệnh lý bất thường 31

Biểu đồ 3.9 Tương quan tỷ lệ giữa karyotyp mang bất thường cấu trúc NST, karyotype mang bất thường số lượng NST với karyotype mang cả bất thường số lượng và cấu trúc NST 31

Biểu đồ 3.10 Tương quan tỷ lệ karyotype thuần và karyotype khảm của người mang bất thường NST giới 32

Biểu đồ 3.11 Tương quan tỷ lệ karyotype thuần và karyotype khảm của người mang hội chứng Klinefelter 33

Biểu đồ 3.12 Tương quan tỷ lệ giữa karyotyp mang bất thường cấu trúc NST, karyotype mang bất thường số lượng NST với karyotype mang cả bất thường số lượng và cấu trúc NST của hội chứng Klinefelter 33

Biểu đồ 3.13 Tương quan tỷ lệ karyotype thuần và karyotype khảm của người mang hội chứng Turner 34 Biểu đồ 3.14 Tương quan tỷ lệ giữa karyotyp mang bất thường cấu trúc NST,

karyotype mang bất thường số lượng NST với karyotype mang

cả bất thường số lượng và cấu trúc NST của hội chứng Turner 34

người mang hội chứng Trisomy X 35Biểu đồ 3.16 Tương quan tỷ lệ giữa karyotyp mang bất thường cấu trúc NST,

karyotype mang bất thường số lượng NST với karyotype mang

cả bất thường số lượng và cấu trúc NST của hội chứng Trisomy X 35Biểu đồ 3.17 Tương quan tỷ lệ karyotype thuần và karyotype khảm của

người mang hội chứng chuyển đoạn giữa NST X và NST thường 36Biểu đồ 3.18 Tương quan tỷ lệ giữa karyotyp mang bất thường cấu trúc NST,

karyotype mang bất thường số lượng NST với karyotype mang

cả bất thường số lượng và cấu trúc NST của hội chứng chuyển đoạn giữa NST X và NST thường 36

Hình 1.1 Sơ đồ băng trên NST X 3

Hình 1.2 Sơ đồ băng trên NST Y 4

Hình 1.3 Quá trình bất hoạt ngẫu nhiên NST X Xm: NST X xuất phát từ mẹ Xp: NST X xuất phát từ cha 6

Hình 1.4 Hoạt động của trung tâm bất hoạt X: XIC 7

Hình 1.5 Tác động của trung tâm lên X bị bất hoạt 7

Hình 1.6 Kiểu karyotype của người mang hội chứng Klinefelter 10

Hình 1.7 Kiểu hình người nam mang hội chứng Klinefelter 11

Hình 1.8 Kiểu karyotype của người mang hội chứng Turner 13

Hình 1.9.Kiểu hình người nữ mang hội chứng Turner và các rối loạn thường gặp 14

Hình 1.10 Kiểu karyotype người mang hội chứng Triple X 16

Hình 1.11 Chuyển đoạn giữa NST X và NST số 8 17

Hình 1.12 Hiện tượng ghép cặp trong giảm phân xảy ra ở cặp NST giới XX và 10 chuyển đoạn 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm sắc thể giới tính (NST) là một trong 23 cặp nhiễm sắc thểngười Không như 22 cặp còn lại, nhiễm sắc thể giới tính có rất nhiều điểmkhác biệt NST giới không phải luôn tồn tại theo cặp tương đồng Ở nữ giới,công thức bộ NST bình thường là 46,XX ; ở nam giới là 46,XY (với NST Yquy định hình thành các đặc điểm đặc trưng cho nam giới) Nhiễm sắc thểgiới như tên gọi, có chứa các gen có đặc điểm quy định giới tính Đột biếnNST giới tính ngoài ảnh hưởng đến kiểu hình, do gây rối loạn phát triển giớitính nên còn ảnh hưởng nặng nề đến đặc tính sinh dục và khả năng sinh sản,

là một trong số các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến vô sinh

Bất thường nhiễm sắc thể giới xảy ra với tỉ lệ bằng khoảng ½ tỷ lệ tất

cả bất thường NST ở người, khoảng 1/400 Tuy là một bệnh lý có tiêu chuẩnNST đồ rõ ràng nhưng các trường hợp mắc bệnh lý bất thường NST giới gặprất nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị Bệnh nhân khi được chẩnđoán bệnh đã ở giai đoạn muộn, ít biện pháp can thiệp và hiệu quả can thiệpkhông cao Bên cạnh đó còn gây ra sang chấn tinh thần, ảnh hưởng mạnh mẽđến đời sống, tâm lý của cá nhân người bệnh và gia đình Nếu không đượcphát hiện, được điều trị sớm và đúng cách, người bệnh dễ có cảm giác xấu hổ,

tự tị, khó hòa nhập cộng đồng cũng như khó có thể có được một cuộc sống giađình hạnh phúc như bao người bình thường khác

Cũng giống như bất thường nhiễm sắc thể thường, bất thường NST giớitính thường có thể được chia thành bất thường cấu trúc và bất thường sốlượng NST Tuy vậy cách phân loại này thường được áp dụng trong lý thuyếtđơn thuần do gây phức tạp khi đánh giá phân loại các dạng bệnh lý lâm sàng.Hiện nay thường đánh giá bất thường NST giới theo các hội chứng bệnh lý cụthể, thường gặp các hội chứng như: Turner, Klinefelter, Trisomy X mà

nhiễm sắc đồ có thể ở dạng bất thường số lượng hoặc dạng bất thường cấutrúc nhưng đều có các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tương đồng đặctrưng cho bệnh.

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu vềtừng hội chứng bệnh lý nhiễm sắc thể giới nói riêng, về đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng, di truyền học và các phương pháp điều trị Tuy nhiên, ít có nghiêncứu đánh giá một cách tổng quan về tỷ lệ các dạng bất thường NST giới cũngnhư mô hình các triệu chứng bệnh lý gây ra bởi bất thường NST giới

Xuất phát từ thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá

đặc điểm bất thường nhiễm sắc thể giới tính ở bệnh nhân đến khám tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 10/2017-12/2019”

Đề tài được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Mô tả dặc điểm bất thường NST giới tính của các bệnh nhân được xét nghiệm tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân có bất thường NST giới tính được xét nghiệm tại trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

Hình 1.1 Sơ đồ băng trên NST X

Nguồn: Genetics Home ReferenceNST X là NST giới tính nhưng các gen trên NST X chủ yếu quy địnhcác tính trạng khác, không liên quan trực tiếp đến sự phát triển giới tính Cácgen ảnh hưởng gián tiếp trên NST X gồm có:

- Gen NR0B1 sản xuất protein DAX1 nằm trên nhánh ngắn NST X, vị trí

giữa vùng p21.2 và p21.3 Protein DAX1 đóng vai trò quan trọng giúp tuyếnthượng thận hoạt động điều tiết hormon bình thường Do vậy có vai trò địnhhướng phát triển buồng trứng Đột biến gen này gây suy tuyến thượng thậnbẩm sinh và suy sinh dục

- Gen sản xuất protein FATE1: protein tìm thấy chủ yếu trong ốngsinh tinh, tinh nguyên bào và tế bào Sertoli Đóng vai trò quan trọng trong sựbiệt hóa tinh hoàn sớm và tăng sinh tế bào

- Gen TEX11: bao gồm nhiều bản sao, sản xuất protein có mặt trong bào tương

tế bào sinh tinh, trong đầu tinh trùng tròn và thuôn dài ở người trưởng thành Đột biếngen TEX11 gây dừng giảm phân dẫn đến không có tinh trùng

- Một sốgen : MOSPD 1, MOSPD 2, USPD26, KAL1 mã hóa protein

tinh trùng mà chức năng chưa được biết rõ Đột biến các gen này cũng đượctìm thấy ở nam giới vô sinh

- Ngoài ra 2 cực của NST X có vùng giả nhiễm sắc thể thường PAR1,PAR2 tương đồng với NST Y và có xảy ra sự trao đổi chéo trong giảm phân

NST X tồn tại thành cặp ở nữ giới, nam giới chỉ có 1 NST X nên genlặn trên NST X mà không có gen tương ứng trên NST Y sẽ được biểu hiện

Do vậy, rất nhiều bệnh lý gen liên kết với NST X được tìm thấy ở nam giới

Hình 1.2 Sơ đồ băng trên NST Y

Nguồn: Genetics Home Reference

- NST Y mang gen sản xuất các yếu tố biệt hóa tinh hoàn, yếu tố trưởngthành và điều phối hoạt động tinh hoàn Sự hiện diện hay vắng mặt của NST

Y quy định sự hình thành giới tính Phôi thai có NST Y sẽ phát triển thànhgiới nam trong khi thiếu vắng sự có mặt của NST Y phôi sẽ phát triển thànhgiới nữ

Năm 1990, đã xác định được gen SRY nằm tại vị trí p11.3 nhánh ngắn,

tiếp giáp với vùng giả nhiễm sắc thể thường, sản xuất các yếu tố biệt hóa tinhhoàn, quy định các đặc tính theo hướng nam giới Đột biến vùng gen này cóthể gây rối loạn biểu hiện cơ quan sinh dục tùy theo vị trí đột biến

Gen AZF, nằm trên nhánh dài NST Y, tại vị trí q11, gồm 4 gen AZFa,

AZFb, AZFc và AZFd có chức năng liên quan tới tạo tinh trùng :

- AZFa: chứa các gen làm tăng hiệu quả sản xuất tinh trùng và đóng vai

trò quan trọng trong phân bào sản xuất tinh trùng Mất đoạn một phần AZFalàm giảm sinh tinh trùng Mất đoạn hoàn toàn làm tế bào dòng tinh không biệthóa và trưởng thành được

- AZFb: bao gồm các gen sinh protein biểu hiện chủ yếu ở tinh hoàn (RBMY, EIF1AY, RPS4Y2, CYORF15A , CYORF15B ) mất đoạn AZFb làm

dừng quá trình trưởng thành của tinh trùng ở giai đoạn tinh bào I

- AZFc: mất đoạn gen này dẫn tới thiểu tinh vừa hoặc nặng, có thể vô

tinh Tuy vậy trong 70% trường hợp vô tinh vẫn có khả năng tìm thấy tinhtrùng trong tinh hoàn

- AZFd là đầu gần tâm của đoạn AZFc, mất đoạn này có thể gây thiểu

tinh nặng hoặc vô tinh

Bất thường các gen này được đánh giá là nguyên nhân gây vô sinh phổbiến ở nam giới chỉ sau hội chứng Klinefelter

1.1.3 NST X bất hoạt

Nữ giới thừa hưởng 2 NST X, một từ bố và một từ mẹ Trong khi namgiới chỉ thừa hưởng 1 NST X duy nhất từ mẹ Số lượng gen trên NST X lớnhơn nhiều trên NST Y và chỉ có một vùng nhỏ trên 2 NST là tương đồng, đểcân bằng sản phẩm protein do 2 NST tạo ra, một NST X trong cặp NST giới

XX của nữ giới thường bị bất hoạt ngẫu nhiên trong suốt cuộc đời

Sau khi trứng và tinh trùng thụ tinh, ở phôi nữ 46,XX thông thườngNST X của bố sẽ bị bất hoạt, cho đến thời điểm phôi nang, NST X trong các

tế bào được giải phóng khỏi sự bất hoạt và lúc này có sự bất hoạt lại ngẫunhiên NST X của bố hoặc của mẹ Các tế bào giống nhau, trong cùng một

mô, có thể bất hoạt NST X khác nhau Nhưng các tế bào sinh ra từ cùng 1 tếbào gốc ban đầu sẽ giữ nguyên trạng thái bất hoạt NST X từ bố hoặc mẹ

Hình 1.3 Quá trình bất hoạt ngẫu nhiên NST X Xm: NST X xuất phát từ

mẹ Xp: NST X xuất phát từ cha

Nguồn: EpigeneticsNST X bị bất hoạt tạo thành thể Barr - một chất dị nhiễm sắc, đượcquan sát thấy dễ dàng qua kính hiển vi thông thường bằng phương phápnhuộm fuchsin, xanh toluidine NST X này thường được sao chép muộn hơntrong pha S của chu kỳ tế bào

Hình 1.4 Hoạt động của trung tâm bất hoạt X: XIC

Nguồn: DevelopmentTrung tâm bất hoạt NST X là locus XIC (X invactivation center), mộtlocus di truyền phức tạp nằm trên nhánh dài NST X, tại vị trí q13 Gen Xist(X inactive specific transcript) nằm trong locus này chịu trách nhiệm sản xuất

ra chuỗi ARN không dịch mã, mang đặc trưng của chất dị nhiễm sắc baoquanh NST X trong giai đoạn sớm của quá trình bất hoạt, đóng vai trò quantrọng trong bất hoạt NST X

Hình 1.5 Tác động của trung tâm lên X bị bất hoạt

Nguồn: Epigenetics

Tuy vậy, NST X bị bất hoạt không có nghĩa là hoàn toàn không có bất

kì hoạt động phiên mã nào Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng 10-15%gen trên NST X bất hoạt thực sự vẫn hoạt động phiên mã, hay còn được gọi là

“phiên mã im lặng”, vẫn đóng góp sản phẩm protein vào chu trình sống hằngngày Tỷ lệ gen thoát khỏi bất hoạt là khác nhau đáng kể giữa các vùng khácnhau của NST X Ngoài ra còn rất nhiều ARN không mã hóa thoát khỏi sựbất hoạt này Điều này giải thích được những bất thường về hình thái, chứcnăng sống, chậm phát triển tâm thần và các vấn đề tâm lý, xã hội của các bệnhnhân có bất thường số lượng và cấu trúc NST giới

1.2 Một số định nghĩa lâm sàng

1.2.1 Vô sinh

- Theo định nghĩa của WHO năm 2009, vô sinh có nghĩa là một bệnh của

hệ thống sinh sản mà người bệnh thất bại trong việc mang thai sau 12 thángliên tục quan hệ tình dục đều đặn không sử dụng biện pháp tránh thai

- Vô sinh được chia làm 2 nhóm: vô sinh nguyên phát và vô sinh thứphát :

+ Vô sinh nguyên phát: là tình trạng vô sinh ở cặp vợ chồng mà người

vợ chưa bao giờ thụ thai

+ Vô sinh thứ phát: là tình trạng vô sinh ở cặp vợ chồng có ít nhất 1 lầnthụ thai trước đó

1.2.2 Vô kinh

- Vô kinh (amenorrhea) là tình trạng không có kinh nguyệt mà khôngphải do mang thai, cho con bú hay mãn kinh Vô kinh được chia thành 2nhóm, vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát :

+ Vô kinh nguyên phát là tình trạng trẻ nữ đến 16 tuổi mà chưa có bất kìmột lần kinh nguyệt nào

+ Vô kinh thứ phát là tình trạng không có kinh nguyệt từ 3 tháng trở lên

ở những phụ nữ trước đây đã từng có kinh nguyệt

1.2.3 Sẩy thai - Thai lưu

- Sẩy thai hay sẩy thai tự nhiên (miscarriage) là tình trạng mất thai, bào thai

đi ra khỏi cơ thể người mẹ không có khả năng sống được với tuổi thai dưới 20tuần hoặc thai <500g mà không do bất kì một tác động nào từ bên ngoài Bấtthường NST là nguyên nhân thường gặp nhất gây sẩy thai tự nhiên trong 3tháng đầu

- Thai lưu (stillbirth) là tình trạng mất thai mà thai còn lưu trong buồng tửcung >48 giờ

1.2.4 Vô tinh – thiểu tinh

- Vô tinh là sự vắng mặt của tinh trùng trong ít nhất 2 mẫu tinh dịch của 2lần xuất tinh khác nhau

- Thiểu tinh là khi nồng độ tinh trùng <15*106 tinh trùng/mL tinh dịch

1.3 Các bệnh lý bất thường NST giới

Các dạng bất thường NST giới tính rất đa dạng, tuy vậy, các bất thườngthực sự được đánh giá là các hội chứng bệnh lý chưa nhiều

Bất thường NST giới cũng tương tự như bất thường NST thông thường,

có thể được chia làm 2 dạng chính: bất thường về số lượng và bất thường vềcấu trúc NST Có nhiều dạng bất thường NST về cấu trúc, số lượng khácnhau, nhưng do kiểu hình bệnh nhân mắc bệnh có nhiều nét tương đồng nêntrong thực tế lâm sàng thường chia các bệnh lý bất thường NST giới theo cáchội chứng bệnh lý Một số hội chứng bệnh lý hay gặp, có thể phát hiện đượcqua đánh giá kết hợp lâm sàng và kết quả phương pháp làm NST đồ như:Tuner, Klinefelter, Trisomy X, chuyển đoạn giữa NST giới và NST thường

1.3.1 Hội chứng Klinefelter

Klinefelter là hội chứng bất thường NST giới hay gặp nhất với tần suất1/500-1/1000 trẻ nam sinh sống Klinefelter là một hội chứng bệnh chỉ gặp ở namgiới với bộ NST có thêm từ 1 NST X trở lên hoặc 1 hay nhiều phần của NST X.Nhiễm sắc thể đồ của bệnh thường gặp ở dạng 47,XXY (80%) Các biến thể củahội chứng này (46,XY/47XXY hay 48,XXY hay 49,XXXY ) gặp với tần suất íthơn nhiều 1/50.000 đến 1/85.000 trẻ nam sinh sống Thống kê cho thấy, 3-4%nam giới vô sinh mang hội chứng Klinefelter

Hình 1.6 Kiểu karyotype của người mang hội chứng Klinefelter

Nguồn: PbhslifescienceTriệu chứng của hội chứng Klinefelter rất đa dạng, phụ thuộc vào nhiềuyếu tố ảnh hưởng Những trường hợp nhẹ hoặc khảm có thể hoàn toàn không

có sự khác biệt với nam giới bình thường, nên trong rất nhiều trường hợpbệnh nhân phát hiện một cách rất tình cờ hoặc không bao giờ được phát hiện.Trong các trường hợp có biểu hiện lâm sàng, ở thời kì dậy thì và trưởngthành, hay gặp một số triệu chứng như :

- Tinh hoàn nhỏ, chắc Mào tinh nhiều khi lớn hơn tinh hoàn

- Đặc trưng giới tính nam kém phát triển: dương vật bé, không râu, ítlông mu, giọng cao Nhu cầu tình dục giảm

- Vú to, phân bố mỡ kiểu nữ (chủ yếu ở hông, mông và đùi)

- Tầm vóc cao, tỷ lệ cơ thể bất thường (chân dài, thân ngăn, kích thướchông ngang với vai).

- Trong một số trường hợp có thể gặp trình trạng thiểu năng trí tụê, hoặcgiảm khả năng tập trung, giảm khả năng giao tiếp,giảm khả năng vận động

- Thường gặp các vấn đề về tâm lý-xã hội và hành vi

Ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó nhận biết do các triệu chứng không

rõ ràng, không có dị dạng nghiêm trọng Có thể gặp tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đáilệch thấp hoặc dương vật kém phát triển

Đối với trường hợp biến thể của hội chứng Klinefelter, các triệu chứnglâm sàng có thể trầm trọng hơn như dị dạng hàm mặt, dị tật tim, thiểu năng trítuệ nặng nề, khó nói nặng

Hình 1.7 Kiểu hình người nam mang hội chứng Klinefelter

Nguồn: ResearchGate

Hói đầu

Râu kém phát triển Vai hẹp

Ít lông ngực

Vú phát triển

Khung chậu

nở rộng Lông mu kiểu nữ

Tinh hoàn nhỏ

Chân tay dài

Mô tinh hoàn của trẻ nam mắc Klinefelter thường không có gì khác biệtnhưng đến thời điểm dậy thì, do sự tăng cao của hormone FSH và LH ốngsinh tinh bị xơ hóa và bị hyaline hóa, tế bào Leydig tụ tập thành các đám lớn Người nam mắc hội chứng Klinefelter thường thiểu tinh hoặc vô tinh Trong

số các bệnh nhân vô tinh 10-12% mang hội chứng Klinefelter

Nghiên cứu của D Van Saen và cộng sự chỉ ra rằng, tế bào mầm tinh trùngcủa người nam mắc hội chứng Klinefelter đã bị thoái hóa từ trước tuổi dậythì Tuy nhiên thời gian thoái hóa chưa xác định được cụ thể ở thời điểm nào

Nguồn gốc NST bất thường phần lớn từ bố (53%) , >40% do bấtthường giảm phân ở mẹ, chỉ có một phần rất nhỏ khoảng 3% xảy ra do sựphân cắt của hợp tử

1.3.2 Hội chứng Turner

Turner là một hội chứng bệnh lý do bất thường NST giới hay gặp, ảnhhưởng đến 1/2000 trẻ nữ sinh sống Turner chỉ gặp ở nữ giới, gây ra do mấtmột phần hoặc hoàn toàn 1 NST X Tùy thuộc vào việc thiếu 1 phần hay hoàntoàn 1 NST X mà sự bất thường sẽ xảy ra theo các mức độ khác nhau

Hình 1.8 Kiểu karyotype của người mang hội chứng Turner

Nguồn: Genetics Home ReferenceBệnh nhân nữ mắc hội chứng Turner đến giai đoạn dậy thì hoặc trưởngthành ít nhiều đều có một trong các triệu chứng lâm sàng sau :

- Hình thái: người thấp, chậm lớn

- Hàm mặt cổ: hàm nhỏ, sụp mí, tai thấp, mép xệ, tóc mọc thấp xuốngtận gáy, cổ ngắn và rộng Có thể có lớp da thừa ở cổ nối liền xương chũm vàmỏm cùng vai

- Dị tật da, xương và móng: cẳng tay cong ra ngoài, ngắn đốt bàn 4 5, dịdạng đầu gối-cổ tay-bàn tay, mâm chày trong hạ thấp, hơi chếch xuống dưới

và vào trong, xương chậu chậm phát triển Móng tay giảm sản và lồi Danhiều nốt ruồi

- Nhi tính khi đến tuổi dậy thì: tuyến vú không phát triển, ít lông mu,không có lông nách Tuyến sinh dục không phát triển, trường hợp điển hìnhsoi ổ bụng không thấy buồng trứng, chỉ thấy dải màu trắng nhạt Tử cung nhỏ,

có thể chẽ đôi Vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát Đôi khi có hiện tượngnam hóa

- Các dị tật thường gặp khác: thường đi kèm với một số dị tật như hẹpđộng mạch chủ, thận hình móng ngựa, thận ứ nước hay bàng quang chẽ đôi

- Tâm thần: thường thiểu năng trí tuệ nhẹ, có trường hợp bình thường

- Thường gặp các vấn đề tâm lý, xã hội

- Nội tiết tố: giảm hoặc không có estrogen và pregnandiol, tăng FSH (cóthể bình thường) 17-cetosteroid thường thấp

Hình 1.9.Kiểu hình người nữ mang hội chứng Turner và các rối loạn

thường gặp

Nguồn: Medizzy

Mô học buồng trứng: ở trường hợp điển hình ko có buồng trứng Ởtrường hợp có buồng trứng có nang trứng thì thường gặp tình trạng suy buồngtrứng sớm, dẫn đến khó có khả năng thụ thai Mức nội tiết tố thấp và khả năngtiết chế nội tiết kém nên dễ sẩy thai Các bệnh nhân mắc hội chứng Turner

Hàm nhỏ hẹp

Tai thấp Tóc gáy mọc thấp

Thận hình móng ngựa

Vệt buồng trứng, vô kinh và vô sinh

thường vô sinh, ở trạng thái khảm có khả năng thụ thai nhưng khó mang thai

1.3.3 Hội chứng Trisomy X

Hội chứng Trisomy X, hội chứng Triple X hay hội chứng siêu nữ là têngọi chung của một hội chứng bệnh lý trong đó, công thức bộ NST của ngườibệnh có thêm 1 hoặc 1 phần NST X Thường gặp công thức bộ NST là47,XXX Tần số bắt gặp bệnh nhân khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh nữ

Các bé gái mang hội chứng Trisomy X thường có cân nặng thấp hơn vàvòng đầu nhỏ hơn bình thường, chậm nói Tuổi mẹ tăng làm tăng khả năng sinh con mắc hội chứng Trisomy X

Hình 1.10. Kiểu karyotype người mang hội chứng Triple X

Nguồn: Genetics Home ReferencePhụ nữ mang Trisomy X đôi khi chỉ có những triệu chứng bệnh lý nhẹhoặc gần như không có triệu chứng, do vậy ước tính chỉ khoảng 10% ngườibệnh thực sự được chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở ngườitrưởng thành như: tầm vóc cao, bất thường thận, bất thường sinh dục

Đa số trường hợp sinh đẻ bình thường, tuy vậy có thể bị suy buồngtrứng sớm dẫn đến mãn kinh sớm Một số trường hợp vô kinh thứ phát Cóảnh hưởng đến trí tuệ ít nhiều như: giảm chú ý, rối loạn tâm trạng (lo lắng vàtrầm cảm) và khả năng mắc một số rối loạn tâm lý khác cao hơn so với cộngđồng

Có thể gặp trường hợp khảm: 46,XX/47,XXX

1.3.4 Chuyển đoạn giữa NST giới và NST thường

Chuyển đoạn giữa NST giới và NST thường là đột biến rất hiếm gặp.Chưa có một con số thống kê cụ thể về tỉ lệ mắc bệnh, nhưng nhiều case bệnhnhỏ lẻ đã được báo cáo trên khắp thế giới Trong thực tế thường thấy cáctrường hợp chuyển đoạn giữa NST X và nhiễm sắc thể thường Trường hợpchuyển đoạn NST Y ít gặp hơn

Hình 1.11 Chuyển đoạn giữa NST X và NST số 8

Nguồn: Journal of Medical GeneticsVới trường hợp chuyển đoạn giữa NST X và NST thường, còn phụthuộc vào việc NST thường chuyển đoạn với NST X bị bất hoạt hay không bịbất hoạt mà có thể hiện triệu chứng lâm sàng hay không Nếu NST thườngchuyển đoạn với NST X không bị bất hoạt, do cân bằng gen vẫn được giữ ổnđịnh, người mang chuyển đoạn có kiểu hình và chức năng các cơ quan bộphận hoàn toàn bình thường, nhưng có thể bị vô sinh, đặc biệt hay gặp ở namgiới , nữ giới với chuyển đoạn cân bằng di truyền NST X có thể di truyềnNST bị chuyển đoạn cho con và thường được phát hiện khi con vô sinh Đây

là dạng trao đổi đoạn phổ biến nhất NST thường chuyển đoạn với NST X bịbất hoạt, đoạn vật chất di truyền chuyển sang NST có chứa trung tâm bất hoạtXIC thì phần còn lại của NST X đáng lẽ bị bất hoạt sẽ được giải phóng, được

phiên mã, dịch mã Trong tế bào sẽ có những vị trí gen trên NST X mà cả 2locus đều hoạt động, phá vỡ cân bằng bình thường Nếu bất thường này quálớn, các tế bào không thể sống sót, sẽ đi vào chu trình apotosis Nếu bấtthường ở mức độ nhỏ và vừa, các tế bào sẽ tiếp tục sống, sinh ra một dòng tếbào bất thường và tạo nên cơ thể đột biến dạng thuần hoặc dạng khảm tùy vàogiai đoạn phôi thai xảy ra trao đổi đoạn Cơ thể mang chuyển đoạn vừa và nhỏ

có nhiều phương pháp để thích nghi, thứ nhất: NST X bị bất hoạt đượcchuyển đoạn hoạt động trở lại nên NST X bình thường sẽ bị bất hoạt thay thế.Tạo nên dòng tế bào mang chuyển đoạn cân bằng Thứ hai: Cả 2 NST X đềuđược dịch mã nhưng 2 NST X sẽ điều tiết lượng sản phẩm sinh ra, cách nàythường khó đạt được hiệu quả tối ưu Đây chính là nguyên nhân cho nhữngbất thường thường về sinh sản gặp phải ở người mang chuyển đoạn NST X-NST thường

Hình 1.12 Hiện tượng ghép cặp trong giảm phân xảy ra ở cặp NST giới

XX và 10 chuyển đoạn

Nguồn: Doctorlib

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân làm NST đồ tại khoa chẩn đoán trước sinh Bệnhviện phụ sản Trung ương từ 10/2017-12/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

- Nữ giới hoặc nam giới gặp các vấn đề bất thường trong sinh sản: vôsinh, vô kinh, vô tinh, sẩy thai-thai lưu nhiều lần

- Nữ giới hoặc nam giới mang các bất thường sinh dục: không có tửcung, buồng trứng, bộ phận sinh dục không rõ ràng

- Tiền sử thai sản đã từng mang thai hoặc sinh con mang bất thường NSThoặc dị tật Tiền sử gia đình có người thân mắc các bệnh lý di truyền

- Nữ giới hoặc nam giới có các bất thường bẩm sinh khác

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Nữ giới hoặc nam giới đi xét nghiệm theo nhu cầu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian:

+ Hồi cứu: từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 4 năm 2019.

+ Tiến cứu: từ tháng 4 /2019-12/2019

- Địa điểm nghiên cứu:

Trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 Phương pháp thiết kế nghiên cứu, chọn mẫu

- Phương pháp thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến

cứu và hồi cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất

cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ 10/2017-12/2019

- Cỡ mẫu:

Đây là loại hình nghiên cứu mô tả cắt ngang ước tính tỉ lệ cho quần thể

Do đó cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nhỏ nhất cần thu thập.

Z 1-α/2: là độ tin cậy 95% với α =0,05 thì Z 1-α/2= 1,96

p: Tỉ lệ đột biến NST giới dựa vào số liệu công bố của tổ chức

WHO (lấy p = 0.25 %)

: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được được từ mẫu

nghiên cứu (p) và tỷ lệ do tổ chức WHO công bố (P)

Do đó, ta tính được cỡ mẫu n = 6131.2 làm tròn thành 6132 người

tham gia

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Biến số, chỉ số nghiên cứu được chúng tôi thu thập từ hồ sơ bệnh áncủa bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu làm Nhiễm sắc thể đồ tại Trung tâmChẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương Các biến số được ghi lạimột cách thống nhất gồm các thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

Tiến hành khám lâm sàng, đánh giá hình thể, bộ phận sinh dục ngoài, các đặctính sinh dục thứ phát, kiểm tra xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục II).Thu thập thông tin tiền sử bản thân, tiền sử gia đình của bệnh nhân

Bảng 1.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu mô tả đối tượng

Karyotype - Tỷ lệ các hội chứng bất thường NST

giới nói chung và theo từng nhómnguyên nhân

- So sánh tỷ lệ các dạng karyotye bấtthường NST giới với nhau và theo từngnhóm nguyên nhân

- Tỷ lệ bất thường NST giới, tỷ lệ bấtthường NST thường, tỷ lệ bất thường cảNST giới và NST thường, không bấtthường NST

- Thống kê các dạng karyotype

- Tỷ lệ giữa bất thường NST X và bấtthường NST Y

- Tỷ lệ giữa karyotype thuần và khảm nóichung và tỷ lệ trong từng hội chứngbệnh

- Tỷ lệ giữa karyotype bất thường cấutrúc và bất thường số lượng nói chung

và trong từng hội chứng bệnh

Lý do đi xét nghiệm

Các bệnh lý bất thường NST

giới

Bảng 1.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mang bất thường NST giới tính

Đặc điểm nhân trắc học - So sánh đặc điểm

nhân trắc học

- Tỷ lệ người có triệu chứng lâm sàng mang bất thường NST giới

- So sánh kết quả TDĐ

và KN của người mang bất thường NSTgiới

- Tỷ lệ giữa người mang bất thường NSTgiới vô sinh-STTL-con bất thường -con bình thường

SD bất thường Tinh dịch đồ

Kinh nguyệt

Bộ phận sinh dụcĐặc tính SD thứ phátBất thường sinh sản Vô sinh

Sẩy thai-thai lưuMang thai bất thường

Đẻ con bất thườngKaryotype