ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC và THỰC HÀNH TIÊM INSULIN của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Bên cạnh việc sử dụng thuốc uống, một số lượng lớn bệnh nhân cần phải tiêm Insulin để kiểm soátđường huyết hiệu quả.. Nếu tiêm không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quảcủa thuốc và gây ra nhữ

VŨ THÙY LINH

§¸NH GI¸ KIÕN THøC Vµ THùC HµNH TI£M INSULIN CñA NG¦êI BÖNH §¸I TH¸O §¦êNG §IÒU TRÞ

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

VŨ THÙY LINH

§¸NH GI¸ KIÕN THøC Vµ THùC HµNH TI£M INSULIN CñA NG¦êI BÖNH §¸I TH¸O §¦êNG §IÒU TRÞ

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành : Điều dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Bích Nga

HÀ NỘI – 2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ : Đái tháo đường

IDF : International diabetes federation - Liên đoàn đái tháo đường thế giớiITQ : Injection Technique Questionnaire – Bộ câu hỏi kỹ thuật tiêm insulin

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường 3

1.2 Tổng quan về insulin 4

1.2.1 Cấu tạo và chức năng của insulin 4

1.2.2 Lịch sử insulin trong điều trị ĐTĐ 5

1.2.3 Phân loại insulin 6

1.2.4 Chỉ định điều trị insulin 9

1.2.5 Chống chỉ định 9

1.2.6 Các cách sử dụng insulin hiện nay 9

1.2.7 Đường dùng và vị trí tiêm 12

1.2.8 Bảo quản Insulin 14

1.2.9 Kỹ thuật tiêm insulin 14

1.2.10 Tác dụng không mong muốn khi sử dụng insulin 17

1.2.11 Tình hình sử dụng insulin 20

1.3 Một số nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng insulin 20

1.3.1 Nghiên cứu đánh giá kiến thức chung về ĐTĐ 20

1.3.2 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng insulin 21

1.3.3 Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 27

2.1.2 Địa điểm 27

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 28

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 29

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nhiên cứu 30

2.2.5 Xử lí số liệu 31

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

2.2.7 Hạn chế của nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Đặc điểm về bệnh ĐTĐ 32

3.1.3 Đặc điểm sử dụng dụng cụ tiêm 33

3.1.4 Đặc điểm về ADR của bệnh nhân 33

3.1.5 Kết quả kiểm soát đường huyết 33

3.2 Kết quả khảo sát kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ 34

3.2.1 Kiến thức về sử dụng insulin 34

3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân Error! Bookmark not defined. 3.3 Đánh giá thực hành tiêm insulin 34

3.3.1 Đánh giá thực hành tiêm insulin bằng bơm tiêm 34

3.3.2 Đánh giá thực hành tiêm insulin bằng bút tiêm 35

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại insulin 7

Bảng 1.2 Dược động học của các loại Insulin 8

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ về kiến thức của bệnh nhân 30

Bảng 2.2 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân 30

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh ĐTĐ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Đặc điểm về sử dụng dụng cụ tiêm insulin của bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc ADR liên quan đến tiêm insulin 33

Bảng 3.5 Kết quả kiểm soát đường huyết 33

Bảng 3.6 Tỷ lệ sai sót về kiến thức sử dụng insulin 34

Bảng 3.7 Kiến thức chung sử dụng insulin Error! Bookmark not defined Bảng 3.8 Các yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng insulin Error! Bookmark not defined. Bảng 3.9 Các sai sót khi thực hành tiêm insulin bằng bơm tiêm 34

Bảng 3.10 Các sai sót trong thực hành tiêm insulin bằng bút tiêm 35

Bảng 3.11 Phân loại kỹ thuật insulin của bệnh nhân 36

Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tiêm insulin 37

Hình 1.1: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 100IU/ml và bơm tiêm tương ứng 10

Hình 1.2: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 40 IU/ml và bơm tiêm tương ứng 10

Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin 11

Hình 1.4: Vị trí tiêm Insulin và kế hoạch chia vùng tiêm Insulin 12

Hình 1.5: Các kiểu xoay vòng vị trí tiêm insulin 14

Hình 1.6: Các bước tiêm insulin bằng bơm tiêm 15

Hình 1.7: Các bước tiêm insulin bằng bút tiêm 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý không lây nhiễm phổbiến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo thông báo mới nhất của Liênđoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bịbệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20 -79), có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, tớinăm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48% Ở Việt Nam, nếu như năm 1990 tỷ

lệ ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì năm 2012 tỉ lệ mắc ĐTĐ đã lên tới 5,42%, mộtnửa số người bệnh chưa được chẩn đoán, năm 2017 con số người mắc ĐTĐ là 3,5triệu người Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnhtim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu nhữngnăm gần đây là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là 727 tỷ USD Tuy nhiên,bệnh ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng việc tuân thủlối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý Để điều trị ĐTĐ hiệu quả cần

có sự kết hợp giữa điều trị thuốc, chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý Bên cạnh việc

sử dụng thuốc uống, một số lượng lớn bệnh nhân cần phải tiêm Insulin để kiểm soátđường huyết hiệu quả Insulin không chỉ được sử dụng khi bệnh nhân nằm viện điềutrị nội trú mà còn được sử dụng khi ra viện điều trị tại nhà Việc tiêm Insulin sẽquyết định hiệu quả dùng thuốc Nếu tiêm không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quảcủa thuốc và gây ra những phản ứng có hại (ADR) như: hạ đường huyết, ngứa, loạndưỡng mỡ dưới da, bầm tím vị trí tiêm…Vì vậy, người bệnh cần được trang bị kiếnthức đầy đủ về bệnh ĐTĐ và được hướng dẫn thực hành sử dụng Insulin đúng cáchngay trong thời gian điều trị nội trú

Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là bệnh viện đa khoa hạng I với lưu lượngbệnh nhân khám hàng ngày rất lớn Trong đó, lượng bệnh nhân đến khám tại phòngkhám Nội tiết đái tháo đường khoảng 150 lượt một ngày Đơn vị Nội tiết – Hô hấp

là một đơn vị mới được thành lập tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội với 25 giườngđiều trị nội trú và và hệ thống phòng khám điều trị ngoại trú Xuất phát từ thực tế,nhiều bệnh nhân đến khám ĐTĐ tại bệnh viện đang sử dụng Insulin không đúng

cách dẫn đến những biến chứng như hạ glucose máu kiểm soát đường huyết kém Vìvậy, việc nghiên cứu tìm hiểu sự thiếu hụt về kiến thức để đào tạo cho người bệnh vềviệc sử dụng insulin là rất quan trọng Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đánh giá kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến thực hành tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Vài nét về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăngglucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóacarbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt

ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh ,

Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2017 toànthế giới có 424,9 triệu người bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20-79) trong đó số người ở

độ tuổi lao động chiếm 2/3, có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, tới năm

2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48% Việt Nam không ở trong nhóm 10 nước

có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Nếu nhưnăm 1990 tỉ lệ ĐTĐ chỉ từ 1,1% đến 2,25% thì đến năm 2012 tỷ lệ mắc lên tới5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Dự tính đến năm

2045, Việt Nam có thể có tới 4,7 triệu người mắc ĐTĐ Bệnh ĐTĐ gây ra nhiềubiến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắtcụt chi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là

727 tỷ USD, đến năm 2045 ước tính khoảng 776 tỷ USD

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo ADA, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong

các tiêu chuẩn sau đây:

- Đường huyết thanh lúc đói (nhịn ăn >8 -14 giờ) ≥ 7 mmol/l (126mg/dL)

- Đường huyết tương sau 2 giờ sau khi uống 75g đường Glucose khan ≥ 11,1mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- Đường huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo các triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5% ,

Các thể ĐTĐ:

- Bệnh ĐTĐ typ 1: tế bào β bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn

- Bệnh ĐTĐ typ 2: mất dần khả năng tiết Insulin do kháng Insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào 3 tháng giữa, hay 3tháng cuối cuẩ thời kỳ mang thai, có thể không có chuyển thành ĐTĐ rõ

- Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác như: Hội chứng ĐTĐ đơn gien,bệnh của tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất ,

Mục đích của việc điều trị ĐTĐ là làm giảm các triệu chứng lâm sàng, đạtmục tiêu kiểm soát đường huyết, đạt cân nặng lý tưởng lý tưởng, giảm cân với ĐTĐtyp 2 béo phì, giúp người bệnh có cuộc sống bình thường, hạn chế sự xuất hiện vàtiến triển của các biến chứng Để kiểm soát được đường máu hiệu quả, cần phải kếthợp giữa điều trị bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập phù hợp, thuốc viênđiều trị ĐTĐ và Insulin

2 Tổng quan về insulin

2.1.1 Cấu tạo và chức năng của insulin

Insulin là hormon tuyến tụy được tổng hợp trong tế bào beta ở đảo tụy, có 51acid amin gồm 2 chuỗi polypeptide Lượng Insulin tiết ra phụ thuộc vào mứcglucose máu Insulin cũng được tiết ra để đáp ứng với lượng carbonhydrate sau bữa

ăn Insulin được tiết 2 pha: pha đầu phóng thích một lượng lớn Insulin ở giai đoạnđầu để làm giảm tổng hợp glucose ở gan, sau đó phóng thích Insulin chậm hơntrong giai đoạn hai để kiểm soát lượng carbohydrate đã được hấp thụ Cơ chế làm

hạ glucose máu của insulin là do tăng sử dụng glucose ở cơ; tăng tổng hợp, dự trữglycogen ở gan, cơ; giảm sinh glucose máu từ các acid amin Trong cơ thể bìnhthường: Insulin được tiết liên tục trong 24 giờ khoảng 0,7 – 0,8 U/kg trong đó 50 -60% tổng số Insulin bài tiết ra hàng ngày là để duy trì glucose máu bình thường quađêm, khi đói và giữa các bữa ăn 40 – 50% số insulin còn lại để tiêu thụ lượngcarbonhydrate ăn vào và điều chỉnh khi có tăng bất thường về đường máu Insulinnội sinh được chuyển hóa ở gan 50 – 60% và khoảng 15 -20% tại thận (khi đến ốnglượn gần 99% insulin được tái hấp thu rồi giáng hóa ở tế bào mao mạch cầu thận

cũng như các tế bào quanh ống thận) Insulin ngoại sinh được giáng hóa ở thận vàngoài thận (gan + mô mỡ) trong đó khoảng 30 – 80% được đào thải qua thận

2.1.2 Lịch sử insulin trong điều trị ĐTĐ

Việc phát hiện ra insulin vào năm 1922 đánh dấu một bước đột phá lớn trong

y học và trị liệu ở bệnh nhân ĐTĐ Rất lâu trước khi phát hiện ra insulin, người ta

đã đưa ra giả thuyết rằng tuyến tụy tiết ra một chất kiểm soát chuyển hóa

carbohydrate Năm 1869 Paul Langerhans đã phát hiện ra một nhóm tế bào đặc biệt

ở tuyến tụy và sau này gọi là đảo Langerhans Năm 1921, Bác sĩ Frederick Banting

và nghiên cứu sinh Charles Best đã tiến hành thử nghiệm trên tuyến tụy của chó.1922: Banting và Best tiếp tục nghiên cứu và cải thiện kĩ thuật để sản xuất insulin

và Eli Lilly trở thành nhà sản xuất insulin đầu tiên Eli Lilly bắt đầu sản xuấtinsulin từ tuyến tụy động vật nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu.Sự phát triểncủa phương pháp kết tủa đẳng điện dẫn đến insulin động vật tinh khiết hơn và mạnhhơn Năm 1923, Phòng thí nghiệm Insulin Nordisk, bắt đầu sản xuất insulin Vìinsulin cần vài mũi tiêm hàng ngày, các nhà nghiên cứu đã tìm cách kéo dài thờigian tác dụng của nó Vào những năm 1930, HC Hagedorn, một nhà hóa học ở ĐanMạch, đã kéo dài tác dụng của insulin bằng cách thêm protamine Tại Toronto,Scott và Fisher kéo dài hoạt tính insulin hơn nữa bằng cách thêm kẽm giúp kéo dàitác dụng từ 24 giờ đến 36 giờ Năm 1978, insulin người tái tổ hợp DNA đầu tiênđược David Goeddel và cộng sự sáng chế ra bằng cách kết hợp chuỗi insulin A- vàB- trong Escherichia coli Năm 1982, loại insulin đầu tiên sử dụng công nghệrDNA, Humulin R và N (NPH, tác dụng trung gian), đã được bán trên thị trường Trong thập niên 90, insulin tiếp tục được cải tiến với sự ra đời của một loạt cácinsulin analog như Lispro, Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, Glargine

Trong hơn 50 năm, lọ thuốc và ống tiêm vẫn là lựa chọn duy nhất cho sửdụng lâm sàng thông thường Máy bơm insulin được sản xuất đầu tiên được giớithiệu vào những năm 1970, trong khi bút insulin được sản xuất đầu tiên, NovoPen

® (Novo Nordisk) được giới thiệu vào năm 1985 Kể từ đó, nhiều cải tiến và đổimới đã được thực hiện cho cả máy bơm insulin và bút tiêm Hơn nữa, các chất

tương tự insulin đã trở nên có sẵn cho phép truyền insulin dưới da liên tục bằngcách sử dụng bơm insulin và liệu pháp insulin sử dụng nhiều mũi tiêm hàng ngày đểphù hợp hơn với mô hình insulin sinh lý

Insulin dạng hít đầu tiên được phát triển bởi Sanofi-Aventis và Pfizer vàđược đưa ra thị trường vào năm 2006 Các thiết bị ống hít cồng kềnh khó sử dụng,không thêm lợi ích sinh lý so với các chất tương tự insulin tác dụng nhanh Nó đãđược đưa ra khỏi thị trường sau hai năm khi không nhận được sự chấp nhận từ bệnhnhân và nhà cung cấp

2.1.3 Phân loại insulin

2.1.3.1 Theo cấu trúc phân tử

- Insulin người: (human insulin/insulin thường/regular insulin): được tổnghợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng Human insulinhiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (NeutralProtamine Hagedorn)

- Insulin analog: được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng cóthay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗipolypeptide để thay đổi dược tính Một số insulin analog gồm insulin tác dụngnhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và insulin tác dụng kéo dài như Detemir,Glargine Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ởViệt Nam ,

2.1.3.2 Theo thời gian tác dụng

Cả insulin người và analog được chia thành ba loại theo thời gian tác dụng:

- Insulin theo bữa ăn: được tiêm trước các bữa ăn do thời gian bắt đầu tácdụng ngắn hoặc nhanh để kiểm soát glucose máu sau các bữa ăn

- Insulin nền: được tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày Các loại insulin có thờigian tác dụng trung bình hoặc dài đáp ứng nhu cầu insulin nền giữa các bữa ăn vàqua đêm do sản xuất glucose ở gan

- Insulin hỗn hợp trộn sẵn: là insulin có hai pha tác dụng, có sự pha trộn củainsulin tác dụng ngắn hoặc nhanh với insulin tác dụng trung bình thành một chế

phẩm, kiểm soát đồng thời glucose máu sau ăn cũng như nhu cầu insulin cơ bảnhàng ngày

Bảng 1.1 Phân loại insulin

 Regular insulin (humulin R)

Tác dụng nhanh (rapid acting)

 Aspart (Novorapid)

 Lispo (Humalog)

 Glulisine (Apidra) Insulin

trộn sẵn

Kết hợp insulin tác dụng ngăn vàtác dụng trung bình: 30% regularinsulin + 70% NPH

 Mixtard 30

 Humulin 30/70Mixtard 30

Humulin 30/70

Kết hợp insulin tác dụng nhanh vàprotamin

 Novomix 30 (30% aspart+ 70% aspart protamin)

 Humalog Mix 75/25 (25% lispro + 75% lispro protamine)

 Humalog Mix 50/50 (50% lispo +50% lispo protamine)

Bảng 1.2 Dược động học của các loại Insulin

tác dụng

Đỉnh tác dụng

Thời gian tác dụng

Thời điểm tiêm Insulin Tác dụng ngắn (Short acting)

Tác dụng nhanh (rapid acting analogue)

Tác dụng trung bình ( Intermediate acting, NPH)

Insulatard

Humulin N

(NPH)

1,5 giờ1-2 giờ

4-12 giờ4-10 giờ

18-23 giờ14-18 giờ

Trước ăn sáng tốihoặc trước khi đingủ

Tác dụng kéo dài (long-acting analogue)

18-23 giờ14-18 giờ

30-60 phút trướcbữa ăn

2.1.4 Chỉ định điều trị insulin

- ĐTĐ typ 1

-ĐTĐ typ 2

- ĐTĐ có toan ceton hoặc tăng

glucose máu nặng (đường máu

- Không đạt được mục tiêu kiểm soát

glucose máu khi đã dùng 2-3 loại

thuốc viên

- HbA1c>10%

- HbA1c> 7.5 % và đường máu đói

>250mg/dl

 - Bệnh nhân có cân nặng thấp hơn cân nặng

lý tưởng hoặc mất cân không phải do chế độăn

 - Bệnh nhân có triệu chứng tăng đường máukhi đường máu > 200 mg/dl

 - Bất cứ bệnh nhân nào phải nhập viện

 Bệnh nhân cần điều trị steroid, bệnh lý tụy,bệnh nội tiết

 - Khởi điểm bệnh ĐTĐ trước tuổi 30, hoặcthời gian bị ĐTĐ trên 15 năm

 - Biến chứng đau do biến chứng thần kinhĐTĐ

2.1.5 Chống chỉ định

- Hạ đường huyết do bất kỳ nguyên nhân nội hay ngoại sinh

- Hạ Kali máu

- Cơ địa dị ứng hoặc mẫn cảm với insulin

2.1.6 Các cách sử dụng insulin hiện nay

 Tiêm insulin bằng bơm tiêm

 Tiêm insulin bằng bút tiêm insulin

 Máy bơm insulin tự động

 Insulin dạng xịt

Trong đó sử dụng bơm tiêm và bút tiêm đưa insulin vào cơ thể có chi phí hợp

lý và cách dùng đơn giản, do đó được đa số người bệnh sử dụng

2.1.6.1 Sử dụng lọ thuốc và bơm tiêm insulin

Trên thị trường hiện nay có rất nhiều loại insulin dạng lọ thuốc tiêm Cần chú

ý lựa chọn bơm tiêm phù hợp với loại insulin tương ứng Mỗi loại bơm tiêm đều cócác vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin và sự không phù hợp củaống tiêm với insulin có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Ởmột số quốc gia, cả insulin U-40 và U-100 có thể được bán trên thị trường cùngnhau Bệnh nhân nên tránh sử dụng bơm tiêm có kim có thể tháo rời vì bơm tiêmkim gắn vĩnh viễn mang lại độ chính xác liều tốt hơn, có ít không gian chết hơn vàcho phép trộn lẫn các loại thuốc tiêm nếu cần Hiện tại, không có ống tiêm có kimdài dưới 6 mm do không tương thích với một số nút chai

Lọ 1000UI/10ml với 10UI/ml sử dụng bơm tiêm U-100: cứ mỗi vạch trênbơm tiêm sẽ tương ứng với 1 đơn vị insulin được hút ra

Hình 1.1: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 100IU/ml và bơm tiêm tương ứng

Lọ 400UI/10ml với 4UI/ml nên sử dụng bơm tiêm U-40

Hình 1.2: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 40 IU/ml và bơm tiêm tương ứng

2.1.6.2 Sử dụng bút tiêm insulin

Từ khi ra đời từ năm 1985, bút tiêm insulin đã được sử dụng phổ biến chobệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới Bút tiêm có nhiều ưu điểm như: ít gây đau đớn,định liều chính xác, sử dụng đơn giản tiện lợi, có thể tái sử dụng Tuy nhiên, búttiêm thường có chi phí cao, không thể tự pha trộn các loại chế phẩm insulin và một

số loại thuốc không có dạng bút tiêm

Cấu tạo bút tiêm insulin: thường có cấu tạo 3 phần như sau:

Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin

+ Thân bút: là ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray xoắn

để gắn kim Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 UI insulin kèm vạch chỉ liều vàvạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút Có hai dạng bút dụng mộtlần và bút tái sử dụng, bút tái sử dụng có thể tháo buồng chứa và thay buồng chứamới sau khi dùng hết Phần cuối là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm cócác vạch chia độ để chọn liều insulin

+ Nắp bút: có cấu tạo tương tự bút máy thông thường, để bảo quản bút tiêmsau mỗi lần sử dụng

+ Kim tiêm: chỉ sử dụng một lần, gồm 4 phần: nắp lớn, nắp nhỏ, kim và miếng bảo

vệ Khi tiêm, cần phải lựa chọn loại kim tiêm phù hợp để gắn vào bút tiêm để giảm đauđớn cho người bệnh Theo chiều dài có các loại: 4mm, 5mm, 6mm, 8 mm, 12,7 mm.Kim 4 mm được chứng minh là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân trưởng thành và cả trẻ

em ở mọi kích cỡ Theo độ dày, có các loại: 28G, 29G, 30G, 31G…

2.1.7 Đường dùng và vị trí tiêm

- Tiêm dưới da: dùng cho hầu hết các trường hợp ,

1.2.8.2 Vị trí tiêm

+ Dưới da bụng quanh rốn: insulin vào máu nhanh nhất

+ Mặt ngoài cánh tay: insulin vào máu chậm hơn so với tiêm vùng bụng

+ Mặt trước ngoài đùi: insulin vào máu chậm hơn so với tiêm vùng bụng+ Mông: insulin vào máu chậm nhất

Hình 1.4: Vị trí tiêm Insulin và kế hoạch chia vùng tiêm Insulin

 Một số lưu ý:

+ Lớp mỡ dưới da càng dày thì tốc độ hấp thu insulin càng chậm.

+ Góc đâm kim hay tốc độ bơm thuốc ít ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu Tuynhiên tùy theo lớp mỡ dưới da dày hay mỏng để điều chỉnh góc độ phù hợp để tránhtiêm sâu vào bắp Thường lựa chọn góc độ 45o – 90o

+ Phụ nữ có thai 3 tháng cuối cần tránh tiêm quanh rốn (cách ít nhất 5 cm) vàvẫn có thể tiêm cạnh mạng sườn và phải véo da khi tiêm, khuyến cáo dùng kim có

độ dài ≤5mm, đâm kim 45-60 o

+ Các insulin bán chậm hoặc nền cần tiêm ở đùi/ mông

+ Insulin thường/ nhanh nên tiêm vào dưới da bụng

+ Các insulin analog ở mọi vị trí tiêm trên cơ thể đều có tính chất dược độnghọc như nhau

+ Cần thay đổi vị trí tiêm để tránh loạn dưỡng mỡ, các vị trí tiêm cách nhau

≥2cm Thay đổi vùng tiêm sau 1 tháng Không tiêm vào các vị trí loạn dưỡng mỡ(thường là các vị trí nổi sẩn chai) Sát trùng bằng cồn trên da xong phải để khô cồnkhoảng 5-10s rồi mới tiêm , ,

1.2.8.3 Xoay vòng vị trí tiêm

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với 3

ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin,giảm nguy cơ loạn dưỡng mỡ Cần đảm bảo 3 yếu tố: luân phiên nhất quán giữa cácđiểm tiêm, xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1 cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trítiêm Không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thườngxuyên mỗi ngày Quan trọng là xoay vòng trong vùng đang được tiêm, điều này sẽngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần.bệnh nhân nên lên kế hoạch tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêmmôt vùng và trong ngày đó chỉ quay vòng tại vùng tiêm này Một số cách tiêm quayvòng vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong,kiểu zic zắc, kiểu đan chéo ,

Hình 1.5: Các kiểu xoay vòng vị trí tiêm insulin

2.1.8 Bảo quản Insulin

Lọ insulin đang sử dụng không cần phải bảo quản lạnh mà có thể để ở nhiệt

độ phòng không quá 1 tháng Lọ insulin chưa sử dụng cần được bảo quản lạnh từ 2o

–8 o c, không để đóng đá Không nên để insulin tiếp xúc với ánh sáng mặt trời vànhiệt độ >30 0C Không sử dụng insulin khi insulin trong bị ngả màu đục, đóng cặn,đông cứng, hết hạn sử dụng, hoặc đã mở bút hơn 1 tháng Không bảo quản bút tiêmgắn sẵn kim trên đó, để ngăn không khí lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liềukhi tiêm

1.2.9 Kỹ thuật tiêm insulin

1.2.9.1.Tiêm insulin bằng bơm tiêm

 Chuẩn bị:

- Rửa tay

- Nếu thuốc Insulin sử dụng lần đầu bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh phải đểthuốc ra ngoài trước 10-15 phút và ghi ngày mở nắp bên ngoài vỏ lọ Lăn nhẹ thuốctrong lòng bàn tay 15 - 20 lần (nếu là Insulin hỗn hợp)

- Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc bằng cồn 70 độ, để khô

- Rút kim, đậy nắp kim

- Nếu có bọt khí: Búng nhẹ và đẩy khí ra ngoài bằng cách đẩy nhẹ piston lên

- Bơm thuốc từ từ cho đến khi hết thuốc trong bơm tiêm

- Rút kim, thả tay véo da, ấn nhẹ miếng bông vào vùng tiêm

 Thải bỏ kim sau sử dụng

- Bỏ kim sau sử dụng vào thùng đựng vật sắc nhọn

Hình 1.6: Các bước tiêm insulin bằng bơm tiêm

1.2.9.2.Tiêm insulin bằng bút tiêm

 Bước 1: Chuẩn bị tiêm

- Rửa tay

- Bỏ bút tiêm ra khỏi tủ lạnh trước từ 15 – 30 phút

- Kiểm tra nhãn đảm bảo đúng loại và còn hạn sử dụng

- Tháo nắp bút, quan sát màu sắc thuốc

- Lăn tròn bút tiêm hoặc di chuyển lên xuống 10 lần để đồng nhất thuốc ( vớiinsulin hỗn hợp)

 Bước 2: Gắn kim

- Sát khuẩn miếng nối cao su đầu bút tiêm

- Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim ngoài, vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm

- Tháo nắp lớn bên ngoài kim, giữ lại

- Tháo nắp nhỏ bên trong kim, bỏ đi

 Bước 3: Đuổi bọt khí

- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn 2 đơn vị

- Hướng kim tiêm lên gõ nhẹ vào đầu bút tiêm vài lần

- Ấn nút bấm liều tiêm hoàn toàn đến 0

- Nếu không thấy luồng insulin xuất hiện ở đầu kim, lặp lại 2 lần nữa để loạibọt khí Nếu vẫn không thấy insulin trào ra, có thể do kim bị tắc, thay kim khác vàthử lại Nếu thay kim, làm test vẫn không thấy insulin thì bút tiêm có thể đã bị hỏng,không sử dụng bút tiêm này nữa

 Bước 4: Định liều tiêm

- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sỹ

 Bước 5: Tiêm thuốc

- Sát trùng da bằng cồn

- Véo da (trường hợp bệnh nhân là trẻ em, hoặc người lớn quá gầy)

- Đâm kim vuông góc vào lớp véo da

- Ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi về số 0

- Giữ nguyên kim từ 5 đến 10 giây trước khi rút ra Mỗi loại bút có cấu tạo

và lực đẩy pít tông khác nhau nên thời gian giữ cũng khác nhau

 Bước 6: Sau khi tiêm

- Đưa kim vào nắp lớn, vặn tháo kim rồi bỏ vào thùng chuyên dụng đựng vậtsắc nhọn

- Đậy nắp bút tiêm vào bảo quản nơi thoáng mát

Hình 1.7: Các bước tiêm insulin bằng bút tiêm

2.1.9 Tác dụng không mong muốn khi sử dụng insulin

2.1.9.1 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là biến chứng hay gặp của việc sử dụng insulin, là tình trạngđường huyết hạ thấp <70 mg/dl (<3,9mmol/l, nhưng hạ đường huyết có triệu chứnglâm sàng kèm theo thường xảy ra khi đường huyết nằm trong khoảng 45-50 mgl/dl(2,75 mmol/l) Đây là một cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục ,

Hạ đường huyết thường do quá liều insulin, do người bệnh bỏ bữa ăn, do vậnđộng quá mức, do rối loạn tiêu hóa Khi có biểu hiện hạ đường huyết cần được chẩnđoán sớm và điều trị kịp thời

Các mức độ hạ đường huyết:

+ Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịptim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi Mức đường huyết thường từ 3,3-3,6 mmol/l.+ Hạ đường huyết mức độ trung bình: bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tậptrung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức

độ nặng Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3 mmol/l

+ Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạnthần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/l

Hậu quả của hạ đường huyết:

Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ

Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho bệnh nhân, đặcbiệt trong các trường hợp ngã, tai nạn Ước tính 2 -4% người bị ĐTĐ typ 1 tử vong

do hạ đường huyết Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu hạ đường máu tại Anh,bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị với insulin dưới 2 năm hoặc trên 5 năm, tỷ lệ hạđường huyết trầm trọng là từ 7 -25%, tần suất là 10 -70 cơn/ 100 bệnh nhân/năm.Theo một số nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lớn tuổi, tiền sử hạ đường huyếtnặng có liên quan đến mất trí nhớ

Việc trang bị cho bệnh nhân có những kiến thức về hạ đường huyết là rấtquan trọng Bệnh nhân nên có kiến thức về các tình huống làm tăng nguy cơ hạđường huyết, hạ đường huyết có thể làm tăng nguy cơ gây hại cho bản thân hoặccho người khác chẳng hạn như khi lái xe, việc cân bằng giữa sử dụng insulin và ăncarbonhydrate là cần thiết Những người ở gần gũi với người bệnh ĐTĐ nên đượchướng dẫn sử dụng bộ dụng cụ Glucagon một cách an toàn Tuy nhiên những chiếnlược này không phải lúc nào cũng đủ để phòng ngừa

Do quá liều insulin, tại thời điểm quá liều dẫn đến hạ đường huyết làm phóngthích nhiều hormone điều hòa ngược như catecholamine, glucagon… gây ra tăngđường huyết phản ứng Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày,nhưng thường xảy ra vào giữa đêm và đo đường huyết sáng lúc đói thấy cao Có thểnhầm với thiếu liều insulin Nếu chỉ định đo đường huyết giữa đêm có thể thấy có lúcđường huyết hạ thấp Cần phải giảm liều insulin khi có hiện tượng này

2.1.9.4 Loạn dưỡng mỡ

Loạn dưỡng mỡ do tiêm insulin gồm 2 thể sẹo lõm teo mỡ hoặc phì đại mô

mỡ Teo mỡ có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫnđến mất mô mỡ dưới da khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra khi dùnginsulin người với độ tinh khiết cao Thay đổi vị trí tiêm có thể khắc phục tình trạngnày, nhưng những vùng teo da hiếm khi tự phục hồi trở lại

Khác với teo mỡ, phì đại mô mỡ là tác dụng phụ không thông qua miễn dịch

Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm lặp đi lặp lạicùng một vị trí dưới da Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ tiêm insulin bị phì đại mô mỡ Các vùng phì đại mô mỡ có kích thước từ vài cm cho đến cả một vùng rộng,thường ở phía trước thành bụng Những vùng này lưu thông máu kém nên không thể

dự đoán khả năng hấp thụ insulin, đẫn đến khó kiểm soát đường huyết Những vùngnày cũng ít mạng lưới dây thần kinh, nên bệnh nhân cảm thấy ít đau hơn khi tiêm vàthường tiếp tục tiêm vào vị trí đó cho đến khi gặp vấn đề về kiểm soát đường huyết.Bệnh nhân nên xoay vòng vị trí tiêm khi bắt đầu sử dụng insulin Khi mô mỡ phì đạihình thành, nên đổi vị trí khác để kiểm soát khả năng hấp thu insulin,

2.1.9.5 Bầm tím chảy máu

Bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi rút kim ra, hoặc thay

kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn Không tái sử dụng kim tiêm để giữ kim sắcnhọn mỗi lần tiêm

2.1.9.6 Tăng cân

Tiêm Insulin không đúng cách, tiêm sai liều có thể gây mất kiểm soát cânnặng do tăng chuyển hóa đường dẫn đến tăng cảm giác thèm ăn, tăng nhu cầu và

tích lũy năng lượng dư thừa dưới dạng mỡ Tăng cân, tăng khối lượng mỡ làm tăng

đề kháng insulin dẫn đến khó khăn trong kiểm soát đường máu

2.1.10 Tình hình sử dụng insulin

Kiến thức và thực hành tiêm insulin của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng,quyết định hiệu quả của việc tiêm insulin Tuy nhiên, hiện nay bệnh nhân vẫn chưađược trang bị kiến thức và kỹ năng thực hành đầy đủ và có hệ thống Vì vậy, trênthực tế số lượng bệnh nhân sử dụng insulin sai cách dẫn đến việc kiểm soát đườnghuyết bị hạn chế và những tác dụng không mong muốn còn nhiều Một nghiên cứucho thấy gần 70% trường hợp kiểm soát đường huyết kém do bệnh nhân thiếu hụtkiến thức về sử dụng insulin Chưa đầy một nửa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thểthực sự theo dõi đường máu của mình bằng chỉ số HbA1c Một nghiên cứu chỉ ra hạđường máu là biến chứng thường gặp nhất khi điều trị insulin (64,7%) trong số cácbiến chứng thường gặp Trong một nghiên cứu khác, tỉ lệ biến chứng ngứa, bầmtím, chảy máu, đau chiếm 29,1% tổng số đối tượng nghiên cứu, nguyên nhân chủyếu là do bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm hoặc sử dụng đầu kim kích cỡ quá to,không phù hợp , Loạn dưỡng mỡ là phổ biến hơn ở bệnh ĐTĐ tuyp 1, nhưng tầnsuất của nó là cao đáng kể trong bệnh ĐTĐ tuyp 2.Trong các tài liệu, tỷ lệ loạndưỡng mỡ được báo cáo là 37,3% ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 ở Ả Rập Saudi;48,8% ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 và loại 2 ở Thổ Nhĩ Kỳ ; 64,4% ở bệnh nhânloại 1 và loại 2 ở Tây Ban Nha , và 35,26% ở Trung Quốc

3 Một số nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng insulin

3.1.1 Nghiên cứu đánh giá kiến thức chung về ĐTĐ

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh gia kiến thức và mức độ thiếu hụtkiến thức của người bệnh ĐTĐ nói chung Bộ công cụ để kiểm tra kiến thức củabệnh nhân ĐTĐ là DKT (Diabetes Knowledge Test) được phát triển bởi trung tâmnghiên cứu ĐTĐ Michigan MDRC được sử dụng rộng rãi và chuẩn hóa ở nhiềuquốc gia Bộ câu hỏi gồm 23 câu hỏi trắc nghiệm 14 câu đầu tiên để đánh giá kiếnthức cơ bản về bệnh ĐTĐ, 9 câu sau đánh giá kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ có sửdụng insulin Năm 1998, bộ câu hỏi quốc tế ADKnowl được thiết kế bởi Speight J

& Bradley được sự đóng góp ý kiến của rất nhiều các nhà chuyên môn trong lĩnhvực y học, chính thức được sử dụng và dịch ra nhiều thứ tiếng để đánh giá kiến thức

về chăm sóc và tự theo dõi bệnh ĐTĐ Bộ câu hỏi gồm 104 câu hỏi, phân làm 23mục: 12 câu hỏi về điều trị bệnh và theo dõi chỉ số HbA1c; 13 câu hỏi về chế độdinh dưỡng; 13 câu hỏi về sử dụng insulin hoặc thuốc viên điều trị trong nhữngngày bị ốm; 24 câu hỏi về chăm sóc bàn chân; 8 câu hỏi về hoạt động thể lực; 14câu hỏi về hạ đường huyết; 12 câu hỏi về biến chứng của ĐTĐ Tuy nhiên không

có bộ câu hỏi nào đánh giá cụ thể về kiến thức sử dụng insulin mà mới chỉ đánh giánhững kiến thức chung về bệnh ĐTĐ và một vài kiến thức về tiêm insulin

3.1.2 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sử dụng insulin

Tại Ấn Độ, có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức thái độ thực hành(KAP) của người bệnh về sử dụng insulin Một nghiên cứu năm 2016 được thựchiện ở những bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh tiểu đường đang điều trị bằngInsulin Kiến thức, thái độ và thực hành của người tham gia được đánh giá bằngcách sử dụng bảng câu hỏi bao gồm 32 câu hỏi Kết quả: Tuổi trung bình củanhững người tham gia là 57,26 ± 11,24 tuổi Khoảng 54% là nam giới 46% thuộc

về khu vực nông thôn Điểm kiến thức trung bình là 17,53 ± 4,40, điểm thái độtrung bình 7,42 ± 4,85 và điểm thực hành trung bình là 6,56 ± 1,91 40% trả lời rằng

họ sẽ trả lại các lọ insulin đã hết hạn cho nhà thuốc Lý do phổ biến nhất cho việckhông tuân thủ điều trị là những hạn chế về kinh tế (60%) Nữ giới có kiến thức tốthơn (17,60 ± 4,43 so với 17,45 ± 4,40, p> 0,88), thái độ (8,21 ± 3,84 so với 6,58 ±5,56, p> 0,09) và thực hành (6,97 ± 1,84 so với 6,13 ± 1,92, p <0,02 ) tốt hơn ở namgiới Ngoài ra, dân số thành thị có kiến thức tốt hơn (17,58 ± 3,64 so với 17,32 ±4,97, p> 0,297), thái độ (8,70 ± 3,95 so với 6,06 ± 5,37, p <0,002) và điểm thựchành (6,92 ± 1,89 so với 6,38 ± 1,92 , p> 1.395) so với các đối tượng nông thôn.Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, có một khoảng cách giữa thái độ kiến thức và thựchành sử dụng insulin Điều này có thể được khắc phục bằng cách thực hiện cácchương trình giáo dục nâng cao nhận thức của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc