NGHIÊN cứu ĐáNH GIá PHÂN LOạI mức độ NặNG và kết QUả điều TRị đợt cấp BệNH PHổI tắc NGHẽN mạn TíNH THEO GOLD, ANTHONISEN và ATSERS tại BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG

Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá phân loại mức độ nặng và kết quả điều trị trên bệnh nhân đợt cấp copd theo tiêu chuẩn gold 2016, anthonisen và ats/ers...16 Chương 2: ĐỐ

NGUYỄN THỊ NGỌC

NGHI£N CøU §¸NH GI¸ PH¢N LO¹I MøC §é NÆNG Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ §îT CÊP BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH

THEO GOLD, ANTHONISEN Vµ ATS/ERS T¹I

BÖNH VIÖN PHæI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Lao

Mã số : 60720150

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN VIẾT NHUNG

HÀ NỘI – 2019MỤC LỤ

1.1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.2 Đợt cấp BPTNMT 7

1.2 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá phân loại mức độ nặng và kết quả điều trị trên bệnh nhân đợt cấp copd theo tiêu chuẩn gold 2016, anthonisen và ats/ers 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.4 Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.4.1 Các biến số 19

2.4.2 Các bước nghiên cứu 23

2.4.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 25

2.6 Quy trình thu thập số liệu 25

2.7 Sai số và cách khống chế sai số 25

2.7.1 Những sai số có thể gặp trong nghiên cứu 25

2.7.2 Cách khắc phục 26

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 26

2.9 Hạn chế của đề tài 26

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 26

2.11 Sơ đồ nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT 29

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 29

3.2.2.Triệu chứng cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT 30

3.3 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo tiêu chuẩn gold, Anthonisen và ATS/ ERS 32

3.3.1.Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 32

3.3.2.Đánh giá mức độ nặng đợt cấp bptnmt theo tiêu chuẩn GOLD 2016 32

3.3.3.Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo ATS/ ERS 32

3.4 Các phương pháp điều trị 33

3.4.1 Các phương pháp điều trị hỗ trợ 33

3.4.2 Kháng sinh 33

3.4.3 Giãn phế quản 33

3.4.4 Corticoid 34

3.5 Kết quả điều trị đợt cấp bptnmt theo theo tiêu chuẩn Anthonisen 1987, GOLD 2016 và ATS/ERS 34

3.5.1 Kết quả ban đầu 34

3.5.2 Kết quả điều trị chung theo các phân loại mức độ nặng đc bptnmt: 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BiPAP : Bilevel Possitive Airway Pressure (Thông khí hai mức áp lực dương)BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT : COPD Assessment test (Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT)

CNTK : Chức năng thông khí

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

EPAP : Expiratory Possitive Airway Pressure(Áp lực dương thở ra)

ERS : European Respiratory Society

FEV1 : Forced expiratory volume in one second

(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên)FEV1/FVC : Chỉ số Geansler

FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau

FiO2 : Fraction of inspired oxygen (nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vào)FVC : Forced vital capcity (Dung tích sống thở mạnh)

GOLD : Global initiative for chornic Obstructive lung Disease

(Chương trình sáng kiến toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

IPAP : Inspiratory Possitive Airway Pressure (Áp lực dương hít vào)

mMRC : Modified Medical Research Council

(Bộ câu hỏi đánh giá khó thở có sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa)PEEP : Positive end-expiratory pressure (Áp lực dương cuối thở ra)

TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập

Bảng 3.2 Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Dấu hiệu sinh tồn 29

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.7 Liên quan Đc COPD với kết quả khí máu 30

Bảng 3.8 Liên quan Đc COPD với XQ 31

Bảng 3.9 Liên quan đc COPD với các cận lâm sàng khác: 31

Bảng 3.10 Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen 1987 32

Bảng 3.11 Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2016 32

Bảng 3.12 Phân loại mức độ nặng theo ATS/ERS 32

Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị hỗ trợ 33

Bảng 3.14 Thời gian điều trị và số ngày dùng kháng sinh 33

Bảng 3.15 Số bn sử dụng GPQ 33

Bảng 3.16 Số bn sử dụng corticoid 34

Bảng 3.17 Kết quả điều trị chung 34

Bảng 3.18 Kết quả điều trị chung 35

Bảng 3.19 Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen: 35

Bảng 3.20 Phân loại mức độ nặng theo ATS/ERS: 35

Bảng 3.21 Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2016: 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD-Chronic Obstructive PulmonaryDisease) là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở rakhông hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liênquan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử và khí độc hại, trong

đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT)thực sự trở thành gánh nặng toàn cầu vì tính phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phíđiều trị cao và hậu quả gây tàn phế Bệnh trở thành một thách thức lớn với sức khỏetoàn cầu

Đây là nguyên nhân hàng đầu về bệnh tật và tử vong trên thế giới Các nghiêncứu điều tra cho thấy tỷ lệ tử vong COPD đang gia tăng [1] Năm 2014, bệnh đãđứng hàng thứ 3 trong số các bệnh phổ biến nhất toàn cầu

Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khóthở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biếnđổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị Theo thống kê trung bình mỗi nămmột bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/năm [2]

Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp tăngCO2 máu có toan máu khoảng 10% [3] Tỉ lệ tử vong ở thời điểm một năm sau khixuất viện ở nhữngbệnh nhân cần hỗ trợ máy thở khoảng 40%, và tỷ lệ tử vong do cácnguyên nhân 3 năm sau nhập viện rất cao, chiếm 49% [4] [5] Phòng ngừa, phát hiệnsớm và điều trị kịp thời đợt cấp là rất quan trọng để giảm gánh nặng của COPD

Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT là rất quan trọng trong thực hànhlâm sàng, giúp tiên lượng và quyết định điều trị, dựa vào lâm sàng, tình trạng suy hôhấp, các bệnh động mắc trên người bệnh Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá đợt cấpBPTNMT Trong số đó, tiêu chuẩn của Anthonisen (1987), tiêu chuẩn của GOLD

2017, và tiêu chuẩn ATS/ERS là đơn giản và dễ áp dụng Mỗi tiêu chuẩn có những

ưu điểm và hạn chế nhất định

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu dợt cấp BPTNMT, đa số sử dụng tiêuchuẩn Anthonisen 1987 trong lựa chọn người bệnh, nhưng còn thiếu nghiên cứuđánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD áp dụng trong thực hành lâm sàng, do vậy do

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đánh giá phân loại mức độ nặng và kết quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD, Anthonisen VÀ ATS/ERS tại bệnh viện phổi trung ương.” nhằm 2 mục tiêu:

1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn GOLD, Anthonisen

và ATS/ERS tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 3/2020.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD theo mức độ nặng được đánh giá trên tiêu chuẩn GOLD, Anthonisen và ATS/ERS tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 3/2020.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [6]

Định nghĩa năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011 vàmột lần nữa khẳng định quan điểm COPD là bệnh toàn thân [7]

Định nghĩa năm 2017 nhấn mạnh đến sự hiện diện của triệu chứng hô hấp vàgiới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang [8]

Định nghĩa năm 2018: “COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặctrưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khívà/hoặc bất thường phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại [9]

1.1.1.2 Chẩn đoán BPTNMT [2].

Chẩn đoán xác định COPD theo hướng dẫn của GOLD 2018 dựa vào các yếu

tố [2], [9]:

- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi

- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụđộng) Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghềnghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt)

- Ho, khạc đờm kéo dài là triệu chứng thường gặp Lúc đầu có thể chỉ có hongắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong

1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổisáng Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắngsức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục Bệnh nhân “phải gắng sức

để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổnhển”, thở khò khè Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp

- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian

- Khám lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường Cần đo chức năngthông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý(ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm BPTNMT Nếu bệnh nhân

có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm.+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít,ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tímmôi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnhmạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính)

Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT như trên cầnlàm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụp X-quang phổi, điệntim nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứnglâm sàng giống BPTNMT

- Đo chức năng thông khí phổi: Hạn chế luồng khí thở ra (expiratory airflow

limitation) định nghĩa bởi tỷ số FEV1/FVC (forced vital capacity: dung tích sốnggắng sức) < giới hạn dưới của bình thường [10] hoặc bởi FEV1/FVC < 70% theokhuyến cáo GOLD [9]

+ Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng trắc nghiệm giãnphế quản khi FEV1 ± FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc kíchthích β2 giao cảm [10] Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là không phục hồihoàn toàn là khi FEV1/FVC < 70% sau trắc nghiệm giãn phế quản [9]

+ Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và khíphế thủng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân [6] Viêmtiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản trở luồng khí

đi ra khỏi phổi; khí phế thủng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nanglàm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong phế nang ra ngoài, hậu quảchung làm giảm lưu lượng khí thở ra [11]

+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có testHPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dươngtính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml)

+ Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ % FEV1 dự đoán

+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứngcủa BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi tràn khí màng phổi,suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

- CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT) [13]:

+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ungthư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT

+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằngphẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.

- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp độngmạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải(> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1)

- Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho

chẩn đoán sớm tâm phế mạn

- Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ

suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy Đo SpO2 và xétnghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy

hô hấp hoặc suy tim phải

- Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium,

rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựachọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị

+ Ứ khí phế nang (alveolar hyperinflation) là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉtình trạng khí ứ lại ở phế nang nhiều hơn bình thường: TLC > 120% dự đoán [14].TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung tích khí cặnchức năng FRC (functional residual capacity) [14] BPNTMT giai đoạn nhẹ, RV vàFRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình thường BPTNMT giaiđoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thủng làm khí bị bẫy lại trong phế nang,

RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC [14] Bình thường, RV chiếm 30%TLC và FRC chiếm 55% TLC [15] Ứ khí phế nang có ý nghĩa lâm sàng khi FRCvà/hoặc RV > 120 – 130% dự đoán, RV/TLC > 35% [14]

+ Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí

Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằngCNTK [16]

+ Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối

loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghingờ rối loạn thông khí hỗn hợp [17]

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định FEV1/FVC < 70%

sau test phục hồi phế quản

Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018

- Theo GOLD 2016 [18]: Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng

bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày vàđòi hỏi phải thay đổi thuốc

=> Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh từ giai đoạn

ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày vàđòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy ở người bệnh đã được chẩn đoánBPTNMT

b) Nguyên nhân gây đợt cấp:

- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phếquản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcuspneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis)

- Các nguyên nhân khác: Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói, khí độc

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp

Triệu chứng

Khó thở

Ho mạn tính

Khạc đờm

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá, thuốc lào

Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

1.1.2.2 Lâm sàng đợt cấp BPTNMT [2]

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng

hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưngxuất hiện các triệu chứng:

 Triệu chứng hô hấp:

 Ho tăng

 Khó thở tăng

 Khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ

 Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ

 Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

 Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp Các dấu hiệu của tâm phế mạn(phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…)

 Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ,giảm khả năng gắng sức…

 Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thởchậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi…

1.1.2.3 Các thăm dò chẩn đoán cho đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện

Với các dấu hiệu lâm sàng như đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một sốxét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:

Bảng 3.1 Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp BPTNMT

Xét nghiệm

Khí máu động mạchTăng CO2 máu, giảm oxy máu

Toan máu, kiềm máu

Chụp X-quang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng

Công thức máu Thiếu máu, đa hồng cầu

Tăng bạch cầu

Xét nghiệm đờm Nhuộm Gram

Cấy đờm

Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái

Siêu âm tim Giãn thất phải

Tăng áp lực động mạch phổi

Sinh hóa máu

Rối loạn điện giảiRối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, cácrối loạn chuyển hóa

Tăng BNP, Pro-BNP: suy timTăng D Dimer: Huyết khối – tắc động mạch phổiTăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP)Tăng Procalcitonin

Người bệnh đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuấthiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987 [19]:

- Tăng khó thở

- Tăng số lượng đờm

- Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ

1.1.2.5 Đánh giá mức độ nặng BPTNMT theo các tiêu chuẩn:

a Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen [19]:

- Mức độ nặng: có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờmchuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng và có kèm theo mộttrong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăngnhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường

b Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi [20]:

- Mức độ nhẹ: có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày

- Mức độ trung bình: cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh

- Mức độ nặng: cần nhập viện hoặc khám cấp cứu

Lưu ý: chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT

mức độ nặng, rất nặng hoặc có đe dọa cuộc sống hoặc có yếu tố nguy cơ gây đợtcấp nặng

c Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT phân loại theo GOLD 2016 [18]: C1 Tiêu chuẩn nhập viện:

- Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxygiảm, rối loạn ý thức.

- Suy hô hấp

- Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím)

- Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu

- Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …)

- Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà

C2 Chỉ định nhập khoa hồi sức tích cực

- Khó thở mức độ nặng không đáp ứng với cấp cứu ban đầu

- Thay đổi tình trạng ý thức (lẫn lộn, chậm chạp, hôn mê)

- Tình trạng thiếu oxy dai dẳng hoặc nặng lên (PaO2 < 5.3 kPa, 40mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng hoặc xấu đi (pH < 7.25) dù đã hỗ trợ oxy và thở máy khôngxâm nhập

- Có chỉ định thở máy xâm nhập

- Huyết động không ổn định – cần thuốc vận mạch

C3 Chỉ định thở máy không xâm nhập

Ít nhất một trong các điều kiện sau đây:

- Toan hô hấp (pH máu động mạch ≤ 7.35 và/ hoặc PaC02 ≥ 6.0 kPa, 45mmHg)

- Khó thở nặng với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: mệt cơ hô hấp, tăng công hôhấp, hoặc cả hai, như sử dụng các cơ hô hấp phụ, thở bụng nghịch thường hoặc cokéo các cơ liên sườn

- Nhịp tim < 50 lần/phút kèm theo giảm ý thức.

- Rối loạn huyết động nặng không đáp ứng với truyền dịch và các thuốc vận mạch

- Mục tiêu điều trị đợt cấp COPD: giảm thiểu ảnh hưởng của đợt cấp hiện tại

và phòng ngừa sự xuất hiện các đợt cấp tiếp theo [21] Tùy thuộc vào mức độ nặngcủa đợt cấp và/hoặc mức độ nặng của những bệnh lý sẵn có, đợt cấp có thể điều trịngoại trú hoặc nội trú Hơn 80% đợt cấp có thể điều trị ngoại trú [22] bằng thuốcgiãn phế quản, costicoid và kháng sinh

- Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, việc đầu tiên là liệu pháp oxy hỗ trợ vàxác định các dấu hiệu đe dọa đến tính mạng Nếu có, bệnh nhân nên nhập ngay vàokhoa hồi sức tích cực Nếu không bệnh nhân có thể được điều trị ở khoa cấp cứuhoặc ở khoa thường

- Điều trị đợt cấp BPTNMT gồm: điều trị thuốc, hỗ trợ hô hấp và điều trị hỗ trợ

- Tiên lượng lâu dài sau nhập viện vì đợt cấp COPD xấu, với tỷ lệ tử vong sau

5 năm khoảng 50% [23] Các yếu tố liên quan độc lập với tiên lượng xấu bao gồmtuổi cao, chỉ số khối cơ thể thấp, bệnh đồng mắc (ví dụ, bệnh tim mạch hay,…), cácđợt nhập viện trước vì đợt cấp COPD, mức độ nặng về lâm sàng của đợt cấp và nhu

cầu oxy dài hạn tại nhà khi xuất viện [24] Những bệnh nhân có các triệu chứng hôhấp nặng hơn, hay gặp hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức năng phổi kém,khả năng gắng sức kém hơn, tỷ trọng phổi thấp và thành phế quản dày lên trên CT-scan cũng tăng nguy cơ giảm thời gian sống sau đợt cấp BPTNMT [25].

b Điều trị đợt cấp nặng nhưng chưa đe dọa tính mạng

• Đánh giá mức độ nặng của các triệu chứng, khí máu, X quang ngực

• Áp dụng liệu pháp oxy hỗ trợ và đánh giá khí máu động mạch

• Thuốc giãn phế quản:

- Tăng liều và/hoặc tăng số lần sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

- Kết hợp thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic

- Sử dụng buồng đệm hoặc khí dung

• Thêm corticosteroid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch

• Cân nhắc dùng kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) khi có dấu hiệunhiễm khuẩn

• Xem xét thông khí không xâm nhập

•Tại mọi thời điểm:

- Theo dõi cân bằng dịch và dinh dưỡng

- Cân nhắc tiêm dưới da heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp

- Xác định và điều trị các bệnh liên quan (ví dụ, suy tim, loạn nhịp tim)

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân

c Phương tiện điều trị trong bệnh viện:

- Hỗ trợ hô hấp: Liệu pháp oxy; Thông khí nhân tạo; Xâm nhập, không xâm nhập

- Điều trị thuốc:Giãn phế quản; Corticosteroids; Kháng sinh

- Điều trị hỗ trợ

c1 Điều trị bằng thuốc

c1.1 Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:

- Thuốc cường beta 2 dạng hít tác dụng ngắn có hoặc không kết hợp khángcholinergic tác dụng ngắn thường được lựa chọn cho điều trị đợt cấp [26] (bằngchứng C)

- Truyền tĩnh mạch methylxanthines (theophylline hoặc aminophylline) đượcxem là lựa chọn điều trị thứ 2, chỉ sử dụng trong những trường hợp bệnh nhânkhông đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn [27] (Bằng chứng B).

-Tác dụng phụ của methylxanthines là đáng kể và lợi ích đối với chức năngphổi và kết quả lâm sàng còn khiêm tốn và không ổn định [28]

C1.2.Corticosteroids:

- Sử dụng corticosteroid toàn thân cho đợt cấp COPD giúp rút ngắn thời gian

hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch (PaO2) [29](Bằng chứng A) và giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị [30], và giảm thờigian nằm viện [31] Liều 40mg prednisolone mỗi ngày trong 5 ngày được khuyếncáo [32] (bằng chứng B

- Nên sử dụng prednisolone đường uống [33]

C1.3 Kháng sinh:

- Kháng sinh nên được chỉ định cho những bệnh nhân đợt cấp COPD khi có 3

triệu trứng chính: khó thở tăng, lượng đờm tăng, và đờm mủ (Bằng chứng B);

có hai triệu chứng chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng (Bằng chứngC); hoặc có chỉ định thở máy (không xâm nhập, xâm nhập) [34] (bằng chứng B).Khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh là 5-10 ngày (bằng chứng D)

- Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào tình trạng đề kháng của vi khuẩn tại địaphương

Khởi đầu điều trị thường dùng aminopenicillin kết hợp hoặc không với acidclavulanic, macrolide, tetracycline

- Đường dùng kháng sinh (đường uống hoặc tĩnh mạch) phụ thuộc vào khảnăng ăn uống của bệnh nhân và dược động học của thuốc, mặc dù ưu tiên dùngkháng sinh đường uống hơn Các dấu hiệu đờm mủ và khó thở được cải thiện gợi ýđiều trị thành công về lâm sàng

C2 Điều trị hỗ trợ:

Tùy thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để đảm bảo cân bằng dịch thíchhợp và đặc biệt chú ý đến sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống đông, điều trị các

bệnh đồng mắc và xem xét vấn đề dinh dưỡng, nghiêm cấm hút thuốc lá Đợt cấpcủa COPD gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi, nêncần tăng cường các biện pháp dự phòng huyết khối [35].

c3 Hỗ trợ hô hấp

c3.1 Liệu pháp oxy:

- Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt độ bão hòa oxy 88-92% ở những bệnh nhângiảm oxy máu Sau khi bắt đầu liệu pháp oxy, nên kiểm tra khí máu động mạch sau30-60 phút để đảm bảo oxy máu thỏa đáng mà không gây ứ đọng carbon dioxidehoặc nhiễm toan Mặt nạ cung cấp chính xác và điều chỉnh phân phối oxy tốt hơn sovới gọng mũi [36]

c3.2 Thông khí hỗ trợ

* Thở máy không xâm nhập:

- Giúp cải thiện toan hô hấp (tăng pH và giảm PaCO2), giảm các yếu tố: công

hô hấp, tần số thở, mức độ nặng của khó thở, biến chứng như viêm phổi liên quanđến thở máy, thời gian nằm viện (bằng chứng A) quan trọng hơn là giảm tử vong và

tỉ lệ đặt ống nội khí quản [37]) (bằng chứng A)

* Thở máy xâm nhập

- Áp dụng thở máy xâm nhập ở bệnh nhân COPD rất nặng dựa trên sự tươngtác giữa các yếu tố sau: khả năng hồi phục của bệnh nhân, nguyện vọng của bệnhnhân, tính sẵn sàng của các cơ sở chăm sóc Các nguy cơ lớn bao gồm viêm phổithở máy (đặc biệt là khi các vi khuẩn đa kháng đang lan rộng), chấn thương phổi do

áp lực và thất bại trong việc cai thở máy Những bệnh nhân không có bệnh đồngmắc trước đó, có suy hô hấp do nguyên nhân có khả năng điều trị được (như nhiễmtrùng), hoặc đi lại được một cách tương đối và không phải sử dụng oxy dài hạn cóthể phục hồi rất tốt sau khi thông khí hỗ trợ

1.1.2.7 Tiêu chuẩn ra viện

- Sử dụng được thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, thuốc kích thích beta2 giaocảm và/ hoặc thuốc kháng cholinergic có hoặc không có corticosteroid dạng hít

- Dùng thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng ngắn không thường xuyên hơnmỗi 4 giờ.

- Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng nếu trước đó vẫn đi lại được

- Bệnh nhân có thể ăn và ngủ mà không bị đánh thức liên tục do khó thở

- Bệnh nhân ổn định lâm sàng trong 12-24 giờ

- Khí máu động mạch ổn định trong 12-24 giờ

- Bệnh nhân (hoặc người nhà chăm sóc) hiểu biết đầy đủ về sử dụng thuốc

- Việc theo dõi và chăm sóc tại nhà đã được thiết lập (ví dụ, nhân viên y tếkhám tại nhà, cung cấp oxy, cung cấp chế độ dinh dưỡng)

- Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và bác sĩ tin rằng bệnh nhân có thể quản lýbệnh thành công tại nhà

1.2 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá phân loại mức độ nặng

và kết quả điều trị trên bệnh nhân đợt cấp copd theo tiêu chuẩn gold 2016, anthonisen và ats/ers

Có nhiều bảng đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, trong đó có tiêuchuẩn của Anthonisen, tiêu chuẩn của GOLD và tiêu chuẩn ATS & ERS là đơn giản

và dễ áp dụng

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình dịch tễ và đặc điểm lâmsàng của BPTNMT, tuy nhiên, còn thiếu những nghiên cứu đánh giá mức độ nặngcủa đợt cấp BPTNMT theo 3 tiêu chuẩn này Hầu hết là các nghiên cứu về tiêuchuẩn Anthonisen [19] mà ít có chung cho cả 3 tiêu chuẩn trong một nghiên cứu

Có một vài nghiên cứu như luận văn “Nghiên cứu mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại trung tâm hô hấp - bệnh viện Bạch mai ” [38]

năm 2012 của tác giả Phan Thị Hạnh ; Luận văn “Đánh giá mức độ nặng và căn

nguyên vi sinh của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” [39] năm 2018 của tác

giả Nguyễn Thị Thảo; bài viết “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đợt cấp của 150 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai theo phân loại của Anthonisen” [40] năm 2007 của tác giả Trần Hoàng

Thanh; đề tài “ Nghiên cứu phân loại mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính theo GOLD 2003 tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai” [41] của Ngô Thị

Thu Hương, bài viết “Đánh giá giai đoạn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau điều trị đợt cấp thấp theo tiêu chuẩn gold 2011 tại trung tâm hô hấp - bệnh viện Bạch Mai” [42] đăng trên tạp chí Lao và bệnh phổi 2014 của tác giả Nguyễn Thanh Hồi, luận văn thạc sĩ “Nghiên cứu áp dụng phân loại mức độ nặng bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính theo gold 2017 và thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phòng khám quản lý ngoại trú” [43] Ths; Nội khoa Nguyễn

Thị Phương Thảo; Chu Thị Hạnh - H Trường Đại học Y Hà Nội, 2018 Các nghiêncứu hầu hết chú trọng vào nghiên cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng BPTNMT,chưa đánh giá được mức độ nặng theo các tiêu chuẩn để tiên lượng và xử trí Chính

vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm phân loại, điều trị và đánh giá kết quảsau điều trị đợt cấp COPD bằng 3 tiêu chuẩn thường áp dụng trên lâm sang: tiêuchuẩn của Anthonisen, tiêu chuẩn của GOLD và tiêu chuẩn ATS & ERS

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêuchuẩn Anthonisen (1987) [19] [44] [45]:

- Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng

- Thay đổi màu sắc của đờm

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân COPD có các bệnh đồng mắc khác: lao phổi đang hoạt động, tràn khí màng phổi, ung thư, bệnh lý tim mạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn cỡ mẫu: theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, không xác suất

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: từ 08/2019 đến 3/2020

- Địa điểm: Bệnh viện Phổi Trung Ương

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Người bệnh được thăm khám, đánh giá, xét nghiệm tại thời điểm đến khámcấp cứu hoặc nhập viện

- Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân được thuthập từ bệnh án điều trị vào bệnh án nghiên cứu

- Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh (Xquang ngựcquy ước) của Bệnh viện Phổi Trung ương

- Xét nghiệm vi sinh bao gồm: máu, đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi

2.4 Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu

Biến rời rạc Hỏi (phiếu hỏi)

Giới Nam hoặc nữ Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)

Sốt vừa: >38-39 độ

Sốt cao: >39 độ

Biến thứ hạng Đo (Nhiệt kế)

M ệt mỏi Có hoặc không Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)Gầy sút ( ≥10%

Cơ năng Khó thở Có hoặc không Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)

Đờm Có hoặc không Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)Thay đổi màu sắc

đờm

Có hoặc không Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)

TC

thực thể

HC nhiễm trùng Có hoặc không Biến nhị phân Khám

HC Suy hô hấp Có hoặc không Biến nhị phân Khám

Khí phế thũng Có hoặc không Biến nhị phân Khám

biến Biến số/ Chỉ số Mô tả biến số Phân loại

Phương pháp (công cụ)

Ran rít, ran ngáy Có hoặc không Biến nhị phân Nghe (ống nghe)

rì rào phế nang

giảm

Có hoặc không Biến nhị phân Nghe (ống nghe)

Tâm phế mạn Có hoặc không Biến nhị phân Khám

PCO2:

(mmHg)

< 3535-45

Có hoặc Không Biến nhị phân

Phổi bẩn Có hoặc Không Biến nhị phân

khí phế thũng Có hoặc Không Biến nhị phân

biến Biến số/ Chỉ số Mô tả biến số Phân loại

Phương pháp (công cụ)

Biến thứ hạng Xét nghiệm

(Lam kính, kính hiển vi)

Bạch cầu N:

55-69%

ThấpBình thườngCao

Biến thứ hạng

Hematocrit: BT

0,335-0,45 L/L

ThấpBình thườngCao

Kết quả

điều trị ban

đầu

Mức độ khó thở

TăngKhông thay đổiGiảm

Biến thứ hạng Bệnh án

Số lượng đờm

TăngKhông thay đổiGiảm

Biến thứ hạng

Màu sắc đờm

TăngKhông thay đổiGiảm

Biến thứ hạng

Tổn thương trên

TăngKhông thay đổiGiảm

Biến thứ hạng

XquangKhí máu Tăng

Không thay đổiGiảm

Biến thứ hạng

Kết quả

điều trị lâu

dài chung

Khỏi Có hoặc Không Biến nhị phân Bệnh án

Đỡ ra viện Có hoặc Không Biến nhị phân

Đỡ chuyển tuyến dưới

Có hoặc Không Biến nhị phân

trung bình Khỏi, đỡ chuyển khoaNặng, xin về, Tử vong Biến nhị phânMức độ

Khỏi, đỡ chuyển khoaNặng, xin về, Tử vong

Biến nhị phân Bệnh án

Mức độ trung bình

Khỏi, đỡ chuyển khoaNặng, xin về, Tử vong

Biến nhị phân

Mức độ nặng Khỏi, đỡ chuyển khoaNặng, xin về, Tử vong Biến nhị phân

2.4.2 Các bước nghiên cứu:

Tất cả các BN đợt cấp BPTNMT đến khám tại phòng khám 24h bệnh việnPhổi trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 8/2019 đến tháng 3/2020