NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOạN ĐÔNG máu và GIá TRị TIÊN LƯợNG của rối LOạN ĐÔNG máu ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG và sốc NHIễM KHUẩN tại KHOA điều TRị TíCH cực, BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng tiềnenzym chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hóa và chuyển thành dạngenzyme hoạt động bởi các yếu tố khởi phát quá trình đông

NGUYỄN THỊ THU HÀ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM RèI LO¹N §¤NG M¸U

Vµ GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CñA RèI LO¹N §¤NG M¸U

ë BÖNH NH¢N NHIÔM KHUÈN NÆNG Vµ SèC NHIÔM KHUÈN T¹I KHOA §IÒU TRÞ TÝCH CùC, BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Tạ Anh Tuấn

HÀ NỘI – 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DIC : Disseminated Intravascular coagulation

(đông máu rải rác trong lòng mạch)

IPSCC : International Pediatrics Sepsis Consensus Conference FDP : Fibrinogen Degradation Products

(sản phẩm thoái giáng của fibrinogen)

Gram (-) : Gram âm

Gram (+) : Gram dương

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

Hb : Hemoglobin

LPS : Lipopolysacharide

MOFS : Multiple organ failure syndrome

PAF : Platelet agaregation factor

(yếu tố ngưng tập tiểu cầu)

PT : Prothrombin time

PT% : Tỷ lệ Prothrombin

SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome

PLT : Platelet

(Số lượng tiểu cầu)

PICU : Pediatric Intensive Care Unit

SNK : Sốc nhiễm khuẩn

TNF : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử khối u)

MỤC LỤC

1.1 Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 4

1.1.1.Dịch tễ học 4

1.1.2.Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán 5

1.2 Sinh lý quá trình đông cầm máu 13

1.2.1 Các yếu tố đông máu và cơ chế đông máu 13

1.2.2.Điều hòa quá trình đông máu 18

1.3.Rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 20

1.3.1.Thay đổi hệ thống đông máu và cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 20

1.3.2.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch, các tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị 26

1.3.3.Một số nghiên cứu liên quan đến rối loạn đông máu và tiên lượng tử vong 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1.Đối tương nghiên cứu: 36

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 36

2.2.Phương pháp tiến hành 37

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2.Phương tiện và địa điểm nghiên cứu: 37

2.2.3.Thu thập số liệu: 37

2.2.4.Các biến nghiên cứu 39

2.2.5 Xử lý số liệu 41

2.2.6 Sai số trong nghiên cứu 42

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu: 43

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1.1 Một số yếu tố 44

3.1.2.Một số biểu hiện lâm sàng 49

3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 52

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 62

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 62

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢN

Bảng 1.2 Ngưỡng tần số tim và áp lực tưới máu theo nhóm tuổi 8

Bảng 1.3 Bảng phân loại / sàng lọc sớm sốc nhiễm khuẩn 9

Bảng 1.4 Những yếu tố đông máu .13

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn ISTH chẩn đoán DIC 29

Bảng 3.1: Tỷ lệ giới tính 43

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 44

Bảng 3.3.Tỷ lệ cấy máu dương tính 45

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ theo loại vi sinh vật 45

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ theo vị trí ổ nhiễm khuẩn ban đầu 47

Bảng 3.6: So sánh một số chỉ số lâm sàng giữa các nhóm 49

Bảng 3.7: So sánh tình trạng xuất huyết của các nhóm 50

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tình trạng xuất huyết và kết quả điều trị 50

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tình trạng xuất huyết và số ngày thở máy 50

Bảng 3.10: So sánh tình trạng suy tạng giữa các nhóm 51

Bảng 3.11: Phân bố tỷ lệ suy tạng theo loại vi khuẩn 51

Bảng 3.12: So sáng tỷ lệ suy tạng giữa các nhóm 52

Bảng 3.13: So sánh sự khác biệt về một số chỉ số cận lâm sàng giữa nhóm sống và tử vong 53

Bảng 3.14: Biểu thị mối tương quan của một số chỉ số cận lâm sàng và số ngày điều trị, số ngày thở máy 54

Bảng 3.15: Biểu thị mối tương quan giữa một số chỉ số cận lâm sàng và RBC, nồng dộ HGB 55

Bảng 3.16: So sánh một số chỉ số đông máu cơ bản giữa nhóm sống và tử vong 55

Bảng 3.18: So sánh một số chỉ số đông máu cơ bản giữa nhóm có xuất huyết

và không xuất huyết 57Bảng 3.19: Biểu thị điểm cut-off cho mỗi chỉ số đông máu cơ bản trong dự

báo tiên tự sống và tử vong 58Bảng 3.20: Biểu thị điểm cut-off cho mỗi chỉ số đông máu cơ bản trong dự

báo số ngày điều trị 60Bảng 3.21: Biểu thị điểm cut-off cho mỗi chỉ số đông máu cơ bản trong dự

báo tiên số ngày thở máy 62

DANH MỤC BIỂU Đ

Biểu đồ 3.3a: Tỷ lệ cấy máu dương tính 45

Biểu đồ 3.3b: Biểu đồ phân bố tỷ lệ theo loại vi sinh vật 46

Biểu đồ 3.3c: Tỷ lệ các loại vi khuẩn trong từng nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.4a: Phân bố tỷ lệ theo vị trí ổ nhiễm khuẩn ban đầu 48

Biểu đồ 3.4b: Tỷ lệ vị trí ổ nhiễm khuẩn trong từng nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.4c: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gặp trong từng vị trí ổ nhiễm khuẩn ban đầu 49

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC: 58

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC tương ứng với các điểm cut-off tiên lượng tử vong 59

Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC: 60

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC tương ứng với điểm cut-off dự báo tiên lượng điều trị kéo dài 61

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC: 62

Biểu đồ 3.10: Đường cong ROC tương ứng với điểm cut-off dự báo tiên lượng thở máy kéo dài 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết được coi là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

ở trẻ em ngay cả tại các nước phát triển [1].Nhiễm khuẩn huyết có thể diễnbiến tới nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn gây suy chức năng đa cơquan, là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tử vong.Theo Jerry J Zimmerman(2011) có khoảng 5-30% trẻ nhiễm khuẩn huyết sẽ diễn tiến tới sốc nhiễmkhuẩn và hội chứng này chiếm tới 63% trẻ bị nhiễm khuẩn tại PICU [2][3].Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang (SPROUT) được tiến hành tại 128địa điểm ở 26 quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 8.2% tạiPICU với tỷ lệ tử vong tại viện tới 25%, không có sự khác nhau giữa tuổi,giữa nước phát triển và đang phát triển [4][5].Tại Việt Nam, nghiên cứu tạibệnh viện Nhi TW năm 2004 tỷ lệ tử vong là 81.6%[2] Năm 2000-2003 tạibệnh viện Nhi đồng 2, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn cũng rất cao, là86.5% [2][6] Năm 2010, theo Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà và Trần MinhĐiển, tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sứctích cực, bệnh viên Nhi TW là 65.7% [7]

Vậy, liệu có yếu tố nguy cơ độc lập nào có thể giúp tiên lượng tử vongđối với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng hay không? Gầnđây, một số yếu tố đã được chỉ ra như: tuổi, thời gian điều trị tại PICU, thờigian chậm trễ chuyển bệnh nhân tới PICU, thang điểm PRISM, số lượng tổchức tạng suy, sự tăng nồng độ thrombomodulin trong huyết thanh, nồng độlactat máu, nồng độ CRP, procalcitonin [8][9].Ngoài ra,rối loạn đông máucũng là một yếu tố quan trọng mà trong nhiều năm gần đây được nhiều nghiêncứu đề cập đến với vai trò là một yếu tố tiên lượng trong nhiễm khuẩn nặng

và sốc nhiễm trùng Tỷ lệ gặp rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn nặng vàsốc nhiễm khuẩn biến đổi theo từng nghiên cứu, nhưng đều rất cao chiếm từđến 67,5% đến 100%[10][11][12] Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra

rằng rối loạn đông máu có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn.Amarpreet Kaur và cộng sự 2015 khi nghiên cứu mối liên quan giữa giảm tiểucầu và tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tại PICU cho thấy, tử vong tăng caohơn rõ rệt với bệnh nhân có giảm tiểu cầu so với không giảm tiểu cầu, tỷ lệtương ứng lần lượt là 53.85% và 32.143% [13] Leonora R Slatnick, 2017thấy ở những trẻ NKH có biến chứng DIC có tăng nguy cơ phải dùng cácthuốc vận mạch, tăng số ngày phải thông khí nhân tạo, tăng nguy cơ suy chứcnăng các cơ quan và tăng số ngày điều trị tại PICU, đồng thời tăng tỉ lệ tửvong Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, tổng điểm ISTH DIC có thể là mộtcông cụ hữu dụng dự đoán tiên lượng đối với trẻ NKH [14] Ngoài ra, nghiêncứu của Won Kyoung Jhang và cộng sự năm 2018 trên bệnh nhi sốc nhiễmkhuẩn chỉ ra rằng những bệnh nhân được chẩn đoán DIC có kết cục xấu hơnnhững bệnh nhân không có DIC, cụ thể: tỷ lệ tử vong sau 28 ngày điều trị và

tỷ lệ suy đa cơ quan là cao hơn[13]

Tại Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu đề cập đến ảnhhưởng của rối loạn đông máu trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết.Nghiên cứucủa Lê Thanh Cẩm, Bùi Quốc Thắng trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết chothấy có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTTkéo dài và D-dimer dương tính với sốc nhiễm khuẩn và tử vong [12].TheoPhùng Nguyên, rối loạn chức năng đông máu có tỷ lệ cao trong sốc nhiễmkhuẩn, nhóm tử vong có rối loạn đông máu cao hơn nhóm sống và tỷ lệ truyềnmáu cao ở trẻ sốc nhiễm khuẩn [2] Như vậy, rõ ràng rối loạn đông máu trênbệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn làm cho tình trạng bệnhdiễn biến thêm phức tạp Vì vậy,đánh giá được tiên lượng bệnh dựa trên cácrối loạn đông máu của bệnh nhân,trên cơ sở đó giúp người thầy thuốc có thểlựa chọn các phương pháp điều trị, điều chỉnh rối loạn đông máu một cách kịpthời và hợp lý là một vấn đề vô cùng quan trọng trong thực hành lâm sàng.Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vấn

đề này đặc biệt là trong lĩnh vực Nhi khoa, nhất là là trong xu thế bệnh cảnhnhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ngày càng thay đổi và trở nên phứctạp thì các rối loạn đông máu trên các bệnh nhân này có đặc điểm gì mới haykhông? Mặt khác, các nghiên cứu trước đây cũng chưa chỉ ra rõ ràng với giátrị bao nhiêu (cut-off point) thì các xét nghiệm đông máu này thực sự có ýnghĩa phản ánh tiên lượng của bệnh nhân, xét nghiệm nào trong số các xétnghiệm đông máu cơ bản có vai trò dự báo tiên lượng tốt nhất? Vì vậy, chúng

tôi sẽ nghiên cứu đề tài “Đặc điểm rối loạn đông máu và giá trị tiên lượng

của rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa điều trị tích cực, bệnh viện Nhi trung ương” để giải quyết

các khoảng trống còn lại trong các nghiên cứu trước đây với hai mục tiêu:

1 Khảo sát giá đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn

nặng và sốc nhiễm khuẩn.

2 Tìm hiểu giá trị tiên lượng tử vong của rối loạn đông máu với nhiễm

khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

1.1.1.Dịch tễ học.

Nhiễm trùng huyết là một nguyên nhân quan trọng đã được công nhậngây tử vong đáng kể, với tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra ở trẻ sơ sinh Dữ liệugần đây nhất báo cáo 5,9 ca tử vong trên 100.000 dân ở trẻ sơ sinh, với tỷ lệ

tử vong giảm xuống 0,6 / 100.000 ở nhóm tuổi 1 đến 4 tuổi và 0,2 / 100.000 ởnhóm tuổi 5 đến 14 tuổi Như với hầu hết các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn,dịch tễ học của sinh vật gây bệnh thay đổi đáng kể theo độ tuổi Trong thời kỳ

sơ sinh, Streptococci nhóm B và trực khuẩn Gram âm là mầm bệnh chiếm ưuthế; Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcusaureus và Streptococci nhóm A là những nguyên nhân chính ở trẻ lớn Trẻ em

bị thay đổi chức năng miễn dịch, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch bẩm sinhhoặc giảm sản, hoặc những trẻ trải qua hóa trị liệu có nguy cơ bị nhiễm trùng

từ vi khuẩn, nấm, vi rút và ký sinh trùng [16]

Các báo cáo dịch tễ học lớn nhất về tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng ở trẻ

em đến từ các nghiên cứu đoàn hệ của Hoa Kỳ Hai trong số các nghiên cứunày mô tả tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng hàng năm ở trẻ em (được xác định là

<20 tuổi) khi nhập viện cấp tính ở 7 tiểu bang của Hoa Kỳ [17]Những nghiêncứu này cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng hàng năm trong thời gian nàytăng lên (0,56-0,89 trường hợp / 1000 trẻ em, ở tất cả các nhóm tuổi) [18] Tỷ

lệ nhiễm trùng huyết nặng ở những đoàn hệ này cao hơn đáng kể ở nhóm tuổitrẻ (tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi sơ sinh và trẻ sơ sinh <1 tuổi là 9,7 và 2,25 trườnghợp / 1000 trẻ so với 0,23-0,52 ở trẻ em 1-19 năm) Nhiễm trùng huyết nặngcũng phổ biến hơn ở trẻ em có bệnh đi kèm Mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng huyết

nặng đang gia tăng, tỷ lệ tử vong trong trường hợp đã giảm từ 10,3% xuống8,9% [18]

Các nghiên cứu được công bố cũng đã mô tả tỷ lệ nhiễm trùng huyếtnặng ở bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em (PICU).Trong một nghiên cứu lớn, đa trung tâm sử dụng dữ liệu từ 42 trung tâm ICU

ở Mỹ, tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng được báo cáo là 7,7% nhập viện Mộtnghiên cứu về tỷ lệ lưu hành quốc tế lớn (Sepsis PRevalence, OUtcome vàTherapies [SPROUT]) về nhiễm trùng huyết nặng ở các đơn vị PICU trêntoàn thế giới cũng đã được công bố [19]Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễmtrùng huyết nặng ở các đơn vị PICU là 8.2% (CI 95%, 7.6%- 8,9%) Tuynhiên, tỷ lệ nhiễm trùng huyết thực sự ở trẻ em có khả năng bị đánh giá thấpđáng kể do không được báo cáo đầy đủ và cách mà các bệnh nhiễm trùngđược mã hóa lâm sàng trong bệnh viện [20]

Dữ liệu toàn cầu về nhiễm trùng huyết ở trẻ em là không đầy đủ, nhưngước tính rằng nhiễm trùng chiếm phần lớn các trường hợp tử vong ở trẻ emdưới 5 tuổi [21] Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố, năm 2016, các nguyên nhângây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi là: biến chứng sinh non, viêm phổi,biến chứng liên quan đến sinh thiết, tiêu chảy và bất thường bẩm sinh.Ở trẻ

em sau sinh dưới 5 tuổi, nguyên nhân chính gây tử vong là viêm phổi, tiêuchảy và sốt rét [21]

1.1.2.Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán.

Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002(International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại SanAntonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, HàLan, Anh và Hoa Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đápứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng,sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan

Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn:

1.1.2.1.Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS):

Có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bấtthường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

 Thân nhiệt trung tâm > 380C hoặc < 360C

 Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi

 Tần số thở trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi hoặc phải thông khínhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơhoặc thuốc gây mê

 Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

Bảng 1.1 Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

Nhịp tim(lần/phút)*

Nhịp thở(lần/phút)

HA tâmthu(mmHg)

BC máu**BC103/mm3

0-1 tuần >180 <100 >50 <65 >34.0

1t-1 tháng >180 <100 >40 <75 >19.5 hoặc

<51th- 1 năm >180 <90 >34 <100 >17.5 hoặc

<52-5 năm >140 Không ý nghĩa >22 <94 >15.5 hoặc

<66-12 năm >130 Không ý nghĩa >18 <105 >13.5 hoặc

<4.513-18 năm >110 Không ý nghĩa >14 <117 >11 hoặc

<4.5

*: 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở

**: 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi

1.1.2.2.Nhiễm trùng (Infection):

Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi

có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liênquan đến khả năng nhiễm trùng cao Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồmcác dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là cóbạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, Xquang lồng ngực

có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban)

1.1.2.3.Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng 1.1.2.4.Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Infection +SIRS + Organ

 Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảmtưới máu tổ chức

Trên lâm sàng, tiêu chí để chẩn đoán sốc nhiễm trùng gồm:

Dấu hiệu bất kỳ nào không đủ tưới máu mô: giảm tri giác, refil kéo dài >

2 giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy, trương lực mạch rộng,giảm bài niệu < 1 ml/kg/giờ

Hạ HA không phải là bắt buộc cho chẩn đoán lâm sàng SNK, tuy nhiênnếu có hạ HA và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định

Bảng 1.2 Ngưỡng tần số tim và áp lực tưới máu theo nhóm tuổi [22]

 Gói 1 Gói nghi nhận chẩn đoán gồm các cách thức để đánh giá

nhanh bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn (Sơ đồ 1).

- Các yếu tố cần: dấu hiệu sống, khám lâm sàng, bệnh nhi nguy cơ

- Bác sỹ lâm sàng thăm khám nhanh trong 15 phút

- Khởi động nhanh chóng gói cấp cứu trong 15 phút với các bệnh nhi gợi

ý SNK, kết hợp gói hồi sức và gói đánh giá trong vòng giờ đầu

Bảng 1.3 Bảng phân loại / sàng lọc sớm sốc nhiễm khuẩn (Crit Care Med 2017; 45: 1061-1093)

BN vào khoa cấp cứu với

biểu

hiện nhiễm trùng và/ hoặc

bất thường thân nhiệt

(ngay tại khoa hoặc trong

vòng 4 giờ biểu hiện

bệnh)

Loại trừ khỏi biểu Mẫu đánh giá sốc, Tiếp tục phân loại Bệnh theo thông lệ

Bảng 1 Bệnh nhân nhóm nguy cơ cao

Tiếp tục phân loại sốc

 Đánh giá đầy đủ chức năng sống,

Bao gồm cả HA và thân nhiệt

 Tiến hành hỏi nhanh bệnh sử và thăm

Khám lâm sàng : tri giác, da, trương

lực mạch và Refill

 BN có trong nhóm nguy cơ cao (bảng 1)

Các dấu hiệu sàng lọc sốc nhiễm khuẩn (8)

 Thân nhiệt bất thường (bàng 2) … o C

HA tâm thu Thân nhiệt

0 ng -1 th >205 >60 < 60 <36 hoặc > 38

 3th >205 >60 < 70 <36 hoặc > 38

1th- 3th-1T >190 >60 < 70 <36 hoặc > 38,5

 1-2T >190 >40 <70+tuổi(năm)*2 <36 hoặc > 38,5

 2-4T >140 >40 <70+tuổi(năm)*2 <36 hoặc > 38,5

 4-6T >140 >34 <70+tuổi(năm)*2 <36 hoặc > 38,5

 6-10T >140 >30 <70+tuổi(năm)*2 <36 hoặc > 38,5

 13T >100 >30 < 90 <36 hoặc > 38,5

10-> 13 T >100 >16 <90 <36 hoặc > 38,5

Bảng 3 Thăm khám bất thường khác

Sốc lạnh Sốc nóng Không đặc hiệu Trương lực

mạch (trung tâm với ngoại biên)

Giảm hoặc yếu Nảy rộngRefill  3 giây < 1 giây Bệnh nhân

có hạ huyết áp

Có Tiến hành ngay phác đồ/lưu đồ xử trí sốc nhiễm khuẩn

Da Ẩm, lạnh

Đỏ bừng, thô ráp, hồng ban (các nơi khác nhiều hơn ở mặt)

Ban xuất huyết phần thân dưới núm vú, ban hoại tử bất kỳ nơi nào

Không

BN có  3 dấu

hiệu trong 8 dấu

hiệu LS trên hoặc

BN2 dấu hiệu ở

trong nhóm nguy cơ

cao

Không Tiếp tục theo

dõi và phân loại tiếp

Tri giác

Giảm tri giác, kích thích, khóc

vô cơ, mệt xỉu, lẫn lộn, kém tương tác với cha mẹ, li bì

và hôn mê

Có

Nhận định sớm là BN có tiêu chuẩn

phân loại là sốc nhiễm khuẩn, chuyển

đến ngay buồng điều trị cấp cứu và báo

bác sĩ

Bác sĩ có đánh giá và đồng ý với

bảng phân loại

Có Không

Tiếp tục chăm sóc

theo thông lệ

Gói 2: Gói cấp cứu và ổn định hồi sức giúp tuân thủ nguyên tắc thực

- Cấy máu trước khi cho kháng sinh

- Sử dụng vận mạch đường truyền ngoại biên hoặc trung tâm trong 60 phút Hồi sức:

- Các phương pháp theo dõi để hướng dẫn tốt cho bù dịch, nội môi, xử trítim mạch để đạt được áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi,55+1,5 x tuổi, ScvO2 > 70%, và/hoặc CI: 3,3-6,0 L/ph/m2

- Cho kháng sinh thích hợp và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

 Gói 3 : Gói giám sát đảm bảo nguyên tắc thực hành tốt nhất:

- Lượng giá sự tuân thủ các hoạt động theo mục tiêu và các yếu tố cá nhân

- Đánh giá các khó khăn ngoài ý muốn như thời gian sử dụng kháng sinhkhông thích hợp, bù quá lượng dịch

1.1.2.6.Suy đa tạng ( MOF)

Chẩn đoán SNK, suy chức năng các cơ quan theo tiêu chuẩn của Hộinghị quốc tế về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (IPSCC-2002) tại SanAntonio, Texas, Hoa Kỳ Suy đa tạng là rối loạn chức năng ít nhất hai hệthống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì cân bằngnội môi nếu không có can thiệp điều trị

Suy tuần hoàn:

Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịchđẳng trương trong 1 giờ

Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độlệch chuẩn theo tuổi

Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạnbình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặcg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặcnorepinephrine ở bất kỳ liều nào)

Hai trong các triệu chứng sau:

- Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l

- Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên

- Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ

- Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây

- Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C

Suy hô hấp:

Có 1 trong các dấu hiệu sau:

PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩmsinh tím hoặc bệnh phổi trước đó

PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó

Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%

Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập

Suy thần kinh trung ương:

Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

Điểm Glasgow < 11 điểm

Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó

Rối loạn huyết học:

Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)

Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio INR) > 2

-Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặcgấp 2 lần so giá trị nền

Suy gan:

Có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh)

ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi

1.2 Sinh lý quá trình đông cầm máu.

Cầm máu là những cơ chế hạn chế hoặc ngăn cản sự mất máu khi thànhmạch bị tổn thương Cầm máu có tính chất sinh mạng bởi sự chảy máu nếukhông được kiểm soát sẽ dẫn tới tử vong [23] Đông máu là một quá trìnhmáu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành fibrinkhông hòa tan làm máu đông lại Cục máu đông hình thành có tác dụng bịtkín tổn thương một cách vững chắc Sự cân bằng giữa những yếu tố đông máu

và những yếu tố ức chế đông máu đóng vai trò vô cùng quan trọng Khi mấtcân bằng giữa hai hệ này sẽ gây huyết khối hoặc xuất huyết.Có bốn cơ chếtham gia vào quá trình cầm máu hay còn gọi là 4 giai đoạn: co mạch tại chỗ,tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông và tan cục máu đông

1.2.1 Các yếu tố đông máu và cơ chế đông máu.

Như đã đề cập đến bên trên, trong cơ thể bình thường luôn có sự cânbằng của quá trình đông máu và ức chế đông máu, trong đó vai trò của cácyếu tố đông máu được xem là nền tảng

Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng tiềnenzym chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hóa và chuyển thành dạngenzyme hoạt động bởi các yếu tố khởi phát quá trình đông máu nội sinh vàngoại sinh Năm 1954, Koller đã đề nghị dung các số La mã để đặt tên và kíhiệu từ I đến XIII cho các yếu tố đông máu theo thứ tự Tuy nhiên, sau khinhận thấy một số yếu tố đông máu: III, IV, VI không tương ứng với mộtprotein riêng biệt nào nên đã bị loại bỏ đi, đồng thời có them một số yếu tớđông máu khác được phát hiện thêm như prekallikrein, kininogen trọng lượngphân tử cao

Dựa vào các đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đôngmáu, có thể chia các yếu tố đông máu thành ba nhóm:

Nhóm 1: gốm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tácđộng của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không cótrong huyết thanh (trừ yếu tố VIII) Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyếttương lưu trữ

Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, ĨX, X cóđặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca2+ trong hoạt hóa,không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu Vì vậy còn có tronghuyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tương lưu trữ.Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, cóđặc điểm chung là không đòi hỏi Ca2+ trong hoạt hóa, bền vững và tồn tạitrong huyết tương lưu trữ

Bảng 1.4 Những yếu tố đông máu [23]

Danh pháp quốc tế Tên thông thường Nơi sản xuất Nơi khu trú

Yếu tố II Prothrombin Tế bào gan Huyết tương Yếu tố III Tromboplastin của mô Tế bào gan Mô

Yếu tố V Yếu tố không bềnProaccelerin Tế bào gan Huyết tương Yếu tố VII Yếu tố bền vữngProconvertin Tế bào gan Huyết tương Yếu tố VIII Hemophilia AYếu tố chống Tế bào gan Huyết tương

Yếu tố IX Yếu tố ChristmasYếu tố chống

Hemophilia B Tế bào gan Huyết tươngYếu tố X Yếu tố Stuart- ProwerYếu tố Stuart Tế bào gan Huyết tương Yếu tố XI

Tiền Tromboplastin huyết tương Yếu tố chống Hemophilia C

Tế bào gan Huyết tương Yếu tố XII Yếu tố HagemanYếu tố tiếp xúc Tế bào gan Huyết tương

Yếu tố XIII Yếu tố ổn định Fibrin Tế bào gan Huyết tương Yếu tố tiểu cầu Yếu tố III của tiểu cầu Tế bào gan Tiểu cầu

Quá trình đông máu thực chất là chuỗi phản ứng hóa học của các yếu tốđông máu được họat hóa liên tiếp nhau như một dòng thác của một hệ thốngkhuyếch đại sinh học, trong đó từ một lượng rất nhỏ chất khởi đầu đã đượchoạt hóa có tác dụng khuếch đại những yếu tố tiếp theo Khi đã được hoạt hóacác yếu tố sau lại hoạt hóa yếu tố sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lướifibrin lớn, bền vững, củng cố cho nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu khôngbền vững) Các yếu tố đông máu được hoạt hóa bằng phản ứng thủy phânprotein, đa số dạng hoạt động (khi đã được hoạt hóa) của các yếu tố đông máu

là men serin protease

Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đường là:

Con đường đông máu nội sinh

Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu

và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững Có thểxảy ra bên rong hoặc bên ngoài cơ thể với bước đầu tiên là sự hoạt hóa củayếu tố XII Trong cơ thể, sự hoạt hóa của yếu tố XII xảy ra khi tiếp xúc vớicollagen, fibrin, màng tiểu cầu trong quá trình kết tụ tiểu cầu

- Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nộisinh Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tốXII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dưới nội mạc,thủy tinh, kaolin, polymer…) Bắt đầu là sự iêu protein của yếu tố XII để tạo

ra XIIa (XII hoạt hóa) Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyểnprekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian củaHMWK Kallikrein tạo ra lại xúc ác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sựukhuyeechs đại này mà có hể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa Đồng hời XIIa sẽxúc tác chuyển XI thành XIa Dưới tác dụng của yếu tố XIa và sự có mặt của

ion Ca2+ yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa Yếu tố Ĩa sẽ cùng với yếu tố VIIIhoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca2+ và phospholipid (yếu tố 3 tiểucầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa.

- Giai đoạn hoạt prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thựchiện do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa, Va, Ca2+ vàphospholipid Sự hoạt hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa và

bề mặt nội mạc huyết quản vì ở đó chứa nhiều phospholipid và yếu tố V Kếtquả của sự hoạt hóa này là prothrombin chuyển thành thrombin Thrombin tạo

ra có một vai rò cực kỳ quan trọng trogn việc thúc đẩy hoạt động mở rộng củaquá trình đông máu Thrombin có tác dụng lên việc chuyển XI thành Xia, VIIIthành VIIIa và V thành Va

Con đường đông máu ngoại sinh

Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF) Conđường đông máy ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa để tạothành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh.Khi máu tiếp xúc với mô bị tổn thương, yếu tố III của mô được giải phóng ra

sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương và ion Ca2+ tạo thành một tácnhân hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X hoạt hóa (Xh) với sự có mặt của ion Ca2+,tương tác với yếu tố V trên các hạt mixen phospholipid của mô tạo ra phứchợp protrombinase

- Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa (TF – VIIa)

Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạchmáu với sự có mặt của Ca2+ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF-VII)đẳng phân Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa)

- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố ĨX

Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF-VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóadduwwocj cả yếu tố X và yếu tố IX Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX làphụ thuộc vào nồng độ của TF

+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X.+ Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX.Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca2+ sẽ hợp vớiVIIIa để hoạt hóa X thành Xa Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca2+

và phospholipid sẽ họa hóa II thành IIa (thrombin)

Sự tạo thành Fibrin

Thrombin được tạo ra qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh là mộtenzym chuyển fibrinogen thành fibrin Thrombin đã cắt các mối liên kếtpeptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer Các fibrinmonomer liên kết với nhau để tạo tành các fibrin polymer Đây vẫn còn là cácliên kết chưa bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫncòn một số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do

Dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành XIIIa nhờxúc tác của Ca2+ Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành khôngtan Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữa fibrinvới các protein khác fibronectin, anfa- antiplasmin nhờ đó mà cục máu đôngvững chắc hơn

Mối liên quan giữa đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh

Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu được khởi động đồng thời bởi

cả hai con đường: tromboplastin của mô khởi động con đường ngoại sinhtrong khi sự tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu với các sợi collagen của thànhmạch khởi động con đường nội sinh

Mối liên quan giữa hai con đường thể hiện ở tác dụng trombin làm hoạthóa các yếu tố trong cơ chế nội sinh Khi trombin hoạt hóa yếu tố VIII nócũng tác dụng trực tiếp trên tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tụ với nhau và giảiphóng ra các hạt chứa những yếu tố gây đông ở dạng chưa hoạt động Nhưvậy sự khởi động của con đường đông máu ngoại sinh cũng gây hoạt hóa conđường nội sinh

Sự khác nhau quan trọng giữa con đường nội sinh và ngoại sinh là ở chỗcon đường ngoại sinh một khi đã được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độcủa phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn bởi lượng tromboplastin của mô docác mô tổn thương giải phóng và bởi số lượng của các yếu tố X, VII, V trongmáu Với những chấn thương nặng của các mô, đông máu xảy ra chỉ rognvòng 15 giây trong khi con đường nội sinh diễn ra với tốc độ chậm hơn rấtnhiều, thường là cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu [23]

1.2.2.Điều hòa quá trình đông máu.

Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhưng một khi đã phátđộng có xu hướng tự nhiên lan rộng Để giữ cho cơ thể được an toàn luôn cómột cơ chế tự bảo vệ khác Đó là cơ chế điều hòa đông máu thông qua việckhống chế các chất đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trongtuần hoàn, rồi bất hoạt bằng những chất ức chế sinh lý trong huyết tương haytrong tế bào

- Các yếu tố trên bề mặt nội mô: Các yếu tố ngăn cản đông máu quantrọng nhất là:

+ Sự trơn nhẵn của nội mô ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của conđường đông máu nội sinh

+ Lớp glycocalyx là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặttrong của nội mô, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu do đóngăn cản sự hoạt hóa của đông máu

+ Trombomodulin là một protein của nội mô có tác dụng chống đôngtheo cơ chế sau: phân tử này gắn với trombin làm cho trombin mất tác dụng.Ngoài ra phức hợp trombomodulin-trombin còn có tác dụng hoạt hóa protein

C là một protein của huyết tương Protein C hoạt hóa sẽ làm cho yếu tố Vh vàyếu tố VIIIh trở thành không hoạt động

Khi mạch máu bị tổn thương, cả tính trơn nhẵn và lớp glycocalyx,trombomodulin đều bị mất đi Yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hóa gây ra

đông máu nội sinh Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với các sợi collagen ởlớp dưới nội mô thì sự hoạt hóa đông máu lại càng gia tăng.

- Tác dụng chống đông của fibrin và antithrombin III (AT-III) Khi cụcđông được hình thành, khoảng 85-90% trombin được hấp phụ vào mạng lướifibrin Điều này ngăn cản sự lan truyền của trombin vào máu xung quanh vànhư thế ngăn cản sự lan rộng của cục đông Phần trombin không bị hấp phụ sẽnhanh chóng kết hợp với anitrombin III và trở thành không hoạt động sau 12đến 20 phút

AT-III có khả năng bất hoạt được phần lớn các yếu tố đông máu đã đượchoạt hóa thuộc con đường nội sinh (XIIa, Xia, Ĩa, Xa, thrombin, kallikrein)plasmin và cả urokinase Trong đó có ý nghĩa quan trọng hơn cả là sự bất hoạtcác yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF-VIIa

- Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inhibitor –TFPI) có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong phức hợp TF- VIIa.TFPI được tổng hợp ở tế bào nội mô chính và một số ở gan

- α2- macroglobulin (α2-MG) có khả năng ức chế thrombin và kallikrein

α2-MG là một phân tử globulin lớn có trọng lượng phân tử là 360000 Nógiống phức hợp heparin- antitrombin III ở chỗ có thể kết hợp với các yếu tốgây đông và làm bất hoạt các yếu tố này Tuy nhiên, hoạt tính chống đông của

α2-MG không tăng lên khi có mặt Heparin α2-MG tác dụng như một tác nhângắn với một số yếu tố đông máu và ngăn cản tác dụng tiêu protein của các yếu

tố này cho đến khi chúng bị phân hủy bởi những con đường khác chứ khôngphải bởi bản thân α2-MG

- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất hoạt

Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin [23]

Sơ đồ 1.1: Cơ chế đông máu [23]

1.3.Rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

1.3.1.Thay đổi hệ thống đông máu và cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa quá trình đông máu

và tiêu fibrin Khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên: nội độc tố của

vi khuẩn G(-) hay ngoại độc tố của vi khuẩn G(+)… vào bất cứ một khâu nàocủa hệ thống này thì đều có thể xảy ra RLĐM Nếu sự tác động này tạo rađược một số lượng lớn thrombin và plasmin và với một phạm vi không khutrú (lan tỏa) thì có hể dẫn đến RLĐM trầm trọng như DIC hoặc tiêu sợi huyết.Khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng cho thấychảy máu lan tỏa với sự hình thành huyết khối vi mạch và tổn thương cơ quan

đích.Các nghiên cứu trên động vật sử dụng nội độc tố đã chỉ ra rằng khi tiêmnội độc tố vào trong cở thể gây ra sự lắng đọng fibrin mạch máu dẫn đến suy

đa tạng

Kiểm tra giải phẫu bệnh thấy có hiện tượng đông máu nội mạch ở vi tuầnhoàn hoặc nội tạng Qua các thực nghiệm, các tác giả nhận thấy các rối loạnđông máu xảy ra dó có sự can thiệp của nhiều yếu tố và có thể chia thành hainhóm chính:

- Nhóm các yếu tố phát động cần thiết như: nội độc tố của vi khuẩn G(-),ngoại độc tố của vi khuẩn G(+), các chất trung gian do vi khuẩn tiết ra… cóvai trò khởi động con đường đông máu nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc phátđộng quá trình ngưng tập tiểu cầu…

- Nhóm các yếu tố thuận lợi như: Sự ứ trệ vi tuàn hoàn, sự suy giảmchức năng tổng hợp các yếu tố đông máu và các chất ức chế đông máu trongbệnh gan, sự suy giảm chức năng thực bào của hệ liên võng nội mô

Cơ chế bệnh sinh của rối loạn đông máu gồm cả hai quá trình được khởiđộng: Đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh

Con đường đông máu nội sinh

Khi vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn, các độc tố của vi khuẩn nhưnội độc tố của vi khuẩn Gram (-) ( lipopolysaccharide) nằm trong vách tế bàocủa vi khuẩn, hoặc phức hợp lypoteichoic acid peptidoglycan của vi khuẩnGram (+), có tác động hoạt hóa trực tiếp yếu tố XII ( yếu tố Hagemann) thànhXIIa, từ đó khởi động con đường đông máu nội sinh Mặt khác, nội độc tố của

vi khuẩn làm tổn thương tế bào nội mạc cũng thúc đẩy quá trình chuyểnprekallikrein thành kallikrein, có tác động gián tiếp hoạt hóa yếu tố XII thànhXIIa… khởi động dòng thác đông máu theo đường nội sinh

Nội độc tố của vi khuẩn còn kích hoạt bổ thể qua trung gian bạch cầu hạlàm tổn thương tế bào nội mạc, từ đó khởi động đường đông máu nội sinh.Ngoài ra yếu tố XIIa, kallikrein cũng có vai trò kích hoạt C5 và bạch cầu hạt,

từ đó qua vai trò của bradykinin làm giảm huyết áp, giãn mạch, tăng tínhthấm mao mạch dẫn đến sốc nhiễm khuẩn làm nặng thêm tình trạng rối loạnđông máu.

Con đường đông máu ngoại sinh

Đây là con đường quan trọng vì nó xảy ra rất nhanh, do tạo ra thrombinngắn và trực tiếp hơn con đường nội sinh Nội độc tố của vi khuẩn Gram(-)hay ngoại độc tố của vi khuẩn Gram (+)… khởi động con đường đông máungoại sinh thông qua việc bộc lộ yếu tố tổ chức có ngay trên màng tế bàomonocye hoạt hóa ở ngay trên các tế bào nội mạc bị tổn thương

Vai trò của các monocyte hoạt hóa trong việc khởi động con đườngđông máu ngoại sinh

Dưới tác động kích hoạt của nội độc tố vi khuẩn Gram (-) hoặc các ngoạiđộc tố của vi khuẩn Gram (+), tế bào monocyte được hoạt hóa đã bộc lộ yếu

tố tổ chức có ngay trên màng tế bào của mình, tạo điều kiện thuận lợi cho việcgắn phức hợp prothrombinase vào đó, thúc đẩy quá trình chuyển prothrombinthành thrombin trogn huyết tương của bệnh nhân

Qua các đầu tiếp nhận lipopolysaccharide của hệ thống tế bào thực bào

là CD14, sau khi đã kết hợp với một glycoprotein bình thường vẫn có tronghuyết tương (LPS bindingprotein), monocyte được hoạt hóa tiết ra một sốchất trung gian trong đó có 2 cytokine quan trọng là yếu tố hoại tử khối u(TNF) và interleukin 1 (IL-1), từ đó lại hoạt hóa kích thích các yếu tố trunggian khác như yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PÀ), bổ thể, hệ thống đông máukellikrein-kinin…

+ Yếu tố hoại tử khối u (TNF) là một polypeptide, TNF tồn tại dưới 2dạng TNFα và TNFß, TNFα còn gọi là chất gây suy kiệt (cachectin) và TNFßđược gọi là độc tố lympho bào (lymphotoxin) TNF có tác dụng hoạt hóa tếbào viêm, kích thích giải phóng các cytokine khác, thúc đẩy việc dính cácbạch cầu trung tính vào tế bào nội mạc làm thuận lợi cho quá trình đông máu

rải rác trong lòng mạch TNF có tác dụng giãn mạch, toan chuyển hóa, hoạthóa đông máu…

+ Interleukin 1 (1): 1 là một polypeptide có 2 dạng Ilα và ILß,

IL-1 có nhiệm vụ liên lạc các tế bào có khả năng miễn dịch với nhau, kích thích

tế bào lympho T, tác động lên bạch cầu đa nhân làm bạch cầu đa nhân đễ dínhvào thành mạch ILß còn kích hoạt tế bào nội mạc tổng hợp ra các phân tửlàm kết dính bạch cầu và kết dính với nhau, sản xuất ra các yếu tố hoạt hóatiểu cầu (PAF) cũng như tiết ra prostaglandin làm tổn thương tế bào nội mạc,đây là tiền đề cho quá trình rối loạn đông máu và DIC IL-1 còn làm tăng tácdugj của chất họa hóa plasminogen, yếu tố tổ chức và chất ức chế hoạt hóaplasminogen-1 (PAI-1), đồng thời làm giảm sự hoạt hóa protein C do việc ứcchế tác dụng của thrombomodulin

+ Interleukin 8 (IL-8): làm dính bạch cầu trung tính vào tế bào nội mạcgây tổn thương tế bào nội mạc, tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho việc bộc lộcác yếu tố tổ chức, khởi phát quá trình đông máu

+ Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: có tác dụng hoạt hóa tiểu cầu và làm tăngtính thấm thành mạch

Hiệu lực của các thành phần này đã thúc đẩy một quá trình đông máuxảy ra và làm giảm sự điều hòa quá trình tiêu fibrin

Vai trò của các bạch cầu đoạn trung tính

Dưới tác động của nội độc tố vi khuản, các bạch cầu đoạn trung tính dínhvào các tế bào nội mạc Hiện tượng này gây ra sự tổn thương trầm trọng tếbào nội mạc, tạo điều kiện hết sức thuận lợi để khởi phát quá trình đông máutrogn cơ thể dẫn đến các rối loạn đông máu Quá trình cảm ứng gây dính nàycòn có sự tham gia đắc lực của các chất tiết từ monocyte (TNF, IL-1, IL-8),của C5a là chất tạo ra từ con đường hoạt hóa bổ thể, hoặc leukotriene B4(LTB-4) là chất được chính bạch cầu đoạn trung tính tiết ra và của cả yếu tốngưng tập tiểu cầu (PAF) là yếu tố được sản xuất bởi bạch cầu đoạn trung

tính, đại thực bào và tế bào nội mạc Ngoài ra, bạch cầu đoạn trung tính saukhi đã hoạt hóa còn sản xuất ra elasta và các protease khác, đây cũng là nhữngthành phần có thể làm tổn thương tế bào nội mạc, thúc đẩy quá trình đôngmáu và tiêu sợi huyết bằng cách trung hòa hoặc thoái giáng những protein ứcchế các quá trình đó.

 Vai trò của tế bào nội mạc

Tế bào nội mạc đống vai trò vô cùng quan trọng trong cơ chế cầm máu,chúng tạo nên lớp trong cùng của mạch máu, không những có vai trò đệm lótngăn cách giữa máu và tổ chức mà còn có vai trò điều hòa dòng máu chảybằng cách kiểm soát hệ thống cầm máu, kiểm soát sự tương tác giữa các tếbào và tế bào, cũng như kiểm soát trương lực của mạch máu Do tác động củanội độc tố vi khuẩn hoặc các chất trung gian gây viêm… nên tế bào nội mạc

bị tổn thương, điều này dẫn tới việc đảo lộn hoặc mất hoàn toàn chức năngsinh lý của tế bào nội mạc là kiểm soát quá trình cầm máu (cân bằng cầmmáu), ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế đông máu (hoạt tính chống huyếttương khối)… do đó tạo điều kiện thuận lợi cho rối loạn đông máu

Bình thường yếu tố tổ chức không có trong các tế bào nội mạc, nhưngtrong trường hợp tế bào nội mạc bị tổn mạc tổn thương, chúng có thể sản xuất

và làm bộc lộ trên bề mặt của chúng các yếu tố tổ chức, tạo điều kiện thuậnlợi cho việc tiếp xúc giữa các yếu tố tổ chức với các yếu tố tổ chức, tạo điềukiện thuận lợi cho việc tiếp xúc giữa các yếu tố đông máu, lúc này các yếu tố

tổ chức phát huy tác dụng kết hợp với phospholipid là một đồng yếu tố hoạthóa yếu tố VII thành VIIa khởi động đường đông máu ngoại sinh một cáchnhanh chóng

Phát động hiện tượng dính và ngưng tập tiểu cầu

Cũng do tác động của nội độc tố vi khuẩn, thành mạch bị tổn thương bộc

lộ các tổ chức dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi… là những yếu tốphát động sự dính và ngưng tập tiểu cầu trong phần thể tích máu tại vùng bị

tổn thương Sự dính của tiểu cầu vào collagen là hiện tượng xảy ra nhanhnhất, ngay tức khắc, không cần sự có mặt của ion Calci và các yếu tố đôngmáu trong huyết tương Tiểu cầu bị ngưng tập sẽ hoạt hóa, thay đổi hìnhdạng, tiểu cầu co rút phóng thích ra các thành phần bên trong tiểu cầu baogồm hàng loạt các yếu tố như: ADP, serotonin, adrenalin, histamine, yếu tố 3tiểu cầu, 5-hydroxy tryptamin, nucleotis và một số men khác… tạo điều kiệntối ưu cho việc tương tác của các yếu tố đông máu Sự dính và ngưng tập iểucầu xảy ran gay tức khắc này khởi đầu cho một quá rình rối loạn đông máuhết sức rầm rộ dòng máu tiếp tục đưa thêm tiểu cầu đến, số lượng tiểu cầuđược hoạt hóa cũng vì thế mà không ngừng tăng lên, làm tình trạng rối loạnđông máu càng nặng nề hơn Ngoài ra, các thành phần của vách tế bào vikhuẩn như peptidoglycan ở tụ cầu, có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu tự pháttrong có chế bệnh sinh của đông máu rải rác trong lòng mạch đã được tác giảKessler và cộng sự chứng minh trên cả invitro và invivo.

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Nguyên nhân hay gặp nhất gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn là DIC, cơ chế do tiêu thụ Đông máu xảy ra càng mạnh thì càng tiêuthụ nhiều tiểu cầu, lúc đầu còn bù trừ được do tiểu cầu dự trữ ở lách và tủyxương tăng sinh, khi đó xét nghiệm có thể thấy số lượng tiểu cầu còn tronggiới hạn bình thường (giai đoạn tăng đông), về sau nếu rối loạn đông máu còntiếp diễn, tiểu cầu sẽ tiếp tục bị tiêu thụ và số lượng tiểu cầu sẽ giảm thực sự(giai đoạn giảm đông) Nhiễm trùng nặng cũng có thể gây giảm tiểu cầu, cơchế do ức chế tủy xương bởi các cytokine sinh ra trong quá trình viêm Bằngchứng khi sinh thiết tủy xương ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng cho thấy

có 60 -68% có hiện tượng phá hủy các tế bào máu Trong sốc nhiễm khuẩnnếu có tổn thương tế bào gan đi kèm cũng là một nguyên hân có thể gây giảmtiểu cầu, vì gan là nơi sản xuất chính thrombopoietin (TPO), một glycoprotein

có tác dụng kích thích tế bào tiền than định hướng sinh tiểu cầu Tổn thương

tế bào gan có thể làm giảm và mất khả năng tổng hợp yếu tố này, ở nhữngngười có bệnh lý gan khi định lượng nồng độ TPO thấy rất thấp và sẽ đượccải thiện rõ rệt sau ghép gan Ngoài ra một nhân khác cũng có thể gây giảmtiểu cầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là sử dụng một số thuốc trong quá trìnhđiều trị như kháng sinh (vancomycin, biseptol…), thuốc tim mạch (digoxin,amiodarone), thuốc kháng thụ thể H2 (cimetidine, ranitidine), thuốc hạ sốtacetaminophen…

1.3.2.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch, các tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị.

Intravascular Coagulation- DIC) trong Nhi khoa liên quan mật thiết với tiênlượng và tử vong Mặc dù có nhiều tiến bộ gần đây trong sinh bệnh học củaDIC, nhưng các nghiên cứu này đa số được thực hiện ở người lớn Do hệthống đông máu rất khác biệt trong những năm đầu đời và thay đổi đáng kểtheo tuổi, điều này đã tạo nên sự biến đổi đa dạng trong lâm sàng, làm chậmtrễ chẩn đoán DIC

DIC là một tình trạng lâm sàng nặng được đặc trưng bởi sự hoạt hóa cácyếu tố đông máu một cách hệ thống gây nên sự hình thành thrombin quá mứcdẫn đến huyết khối vi mạch Thêm vào đó, sự tiêu thụ quá mức của tiểu cầu

và các yếu tố đông máu làm mất cân bằng giữa hệ thống fibrinolytic vàantifibrinolytic cũng gây ra xuất huyết trầm trọng Khái niệm này được tómlược bởi International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH): “ Mộthội chứng mắc phải đặc trưng bởi hoạt hóa yếu tố đông máu trong lòng mạchkhông khư trú bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau Nếu quá trình nàytrầm trọng sẽ dẫn tới hội chứng suy nhiều cơ quan ( MODS).” Sự có mặtđồng thời quá trình hình thành thrombin và quá trình chảy máu trong DIC làmphức tạp thêm cho điều trị [24] [25] [26] [27]

Sinh bệnh học của DIC:

Hiểu về sinh bệnh học của DIC là một yếu tố quan trọng cho người thầythuốc có thể cung cấp các phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân Nhiễmtrùng, chấn thương, đại phẫu hoặc thiếu oxy mô trầm trọng dẫn tới giải phóngyếu tố mô (TF) từ các tế bào nội mô và tế bào đơn nhân, yếu tố này hoạt hóacon đường ngoại sinh bao gồm yếu tố VIIa( FVIIa) Phức hợp TF- FVIIa khởiđộng quá trình sinh ra thrombin và làm tăng thêm dòng thác đông máu bởiquá trình hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa yếu tố VIII, V, XI và XIII

và thúc đẩy phản ứng viêm của tế bào bạch cầu Các sản phẩm của tế bàobạch cầu trung tính giải phóng ra ở bệnh nhân nhiễm khuẩn thúc đẩy quá trìnhchết theo chương trình của tế bào nội mô, sự kết tập tiểu cầu và phân hủy yếu

tố ức chế yếu tố mô TFPI để làm tăng them quá trình sinh ra thrombo Do đó,con đường TF là yếu tố khởi động ban đầu của DIC Cơ chế này dẫn đến sựtiêu thụ các yếu tố chống đông nội sinh AT, PC, PS và giảm sự điều hòa củathrombomodulin và TFPI hoạt hóa để làm thúc đẩy quá trình tạo thrombin.Thêm vào đó, sự tăng cytokine như IL-1 và yếu tố hoại tử mô α trong máukích thích sự hình thành yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen typ1 và làm suyyếu quá trình ly giải fibrin Quá trình viêm cũng đóng vai trò quan trọng trongphá hủy tổ chức của DIC Có nhiều tiến bộ gần đây tập trung vào mối quan hệgiữa viêm và sự đông máu [25]

DIC được mô tả điển hình như là một rối loạn kết hợp huyết khối và

chảy máu Mặc dù đó là một bức tranh kết hợp của huyết khối và chảy máunhưng biểu hiện chảy máu hay huyết khối sẽ chiếm ưu thế ở một thời điểmnhất định Thật không may là hầu hết các nhà lâm sàng Nhi khoa có xu hướngchỉ chú ý đến khả năng xảy ra DIC khi xuát hiện chảy máu trầm trọng hoặckhông kiểm soát từ nhiều vị trí Huyết khối ở các vi mạch dẫn đến MODS cóthể là sự hiện diện khởi phát DIC Hiếm khi, quá trình huyết khối có thể gặp

trong nhiễm trùng não mô cầu liên quan đến DIC với sự tiến triển đến hộichứng Waterhouse- Friderichsen làm cho nguy cơ tử vong cao [25] [28].

Sự xáo trộn quá trình cầm máu ở trẻ em với DIC là kết quả của sự ảnh

hưởng tích lũy sự tăng đông và tăng ly giải fibrin Khi quá trình tăng đông ưuthế, suy tổ chức là biểu hiện lâm sàng chính và đây là điều thường thấy trongnhiễm trùng và chấn thương Nếu quá trình ly giải fibrin là cơ chế nổi trội,chảy máu sẽ là biểu hiện chính Bệnh lý đông máu do tiêu thụ với sự chảymáu mô được quan sát khi cả quá trình tăng đông và tăng ly giải fibrin đượchoạt hóa đồng thời Oren et al tìm thấy rằng tần số chảy máu và huyết khốilần lượt là 48.8% và 4.8% trong DIC [25]

DIC là một chẩn đoán lâm sàng xét nghiệm Chẩn đoán được cân nhắc

chỉ với các bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh lý đã được biết là có liên

quan với DIC Các xét nghiệm cận lâm sàng thường được sử dụng là số lượngtiểu cầu, PT, APTT, fibrinogen huyết thanh và D-Dimer hoặc các sản phẩmgiáng hóa của fibrin(FDP) Những cận lâm sàng này sẵn có trong hầu hết cáclabo Prothrombin Time( PT), thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần(aPTT), số lượng tiểu cầu và fibrinogen cung caps những thông tin quan trọng

về hệ thống tiền đông máu trong khi đó D-Dimer hoặc FDP đo lường sự hìnhthành và giáng hóa fibrin Những thông số đó không nên được xem xét mộtcách tách biệt mà nên được đánh giá một cách đồng thời để chẩn đoán xácđịnh Một sự giảm số lượng tiểu cầu, sự kéo dài thời gian PT, aPTT, sựgiảm fibrinogen hoặc tăng D- Dimer đều hướng đến sự hoạt hóa đông máuquá mức và sự tạo ra thrombin không kiểm soát Một vài thông số khác nhưHemoglobin, số lượng bạch cầu, mảnh vỡ hồng cầu, các test đánh giá chứcnăng gan, thận, nồng độ lactat máu, khí máu động mạch, chẩn đoán hìnhảnh ( như Xquang ngực, siêu âm, MRI não) có thể hỗ trợ đánh giá chứcnăng các cơ quan [25]

Thang điểm chẩn đoán DIC.

Ba guideline riêng biệt giúp chẩn đoán DIC đã được công bố bởi British

Committee for Standards in Haemaology, Japanese Society for Thrombosisand Haemostasis và Italian Sociaty for Haemostasis and Thrombosis Chúngđều có những điểm giống nhau chung nhưng có một vài biến đổi cần chú ý

Do đó, ISTH ( International Society for Haemostasis and Thrombosis) đã sửađổi và công bố một hệ thống thang điểm DIC chuẩn Tiêu chuẩn ISTH xemtại bảng 1.5 Tiêu chuẩn này có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu là 97% đối vớingười trưởng thành và biểu thị sự tương quan mạnh mẽ giữa số điểm và nguy

cơ tử vong Thật không may, dữ liệu về giá trị của tiêu chuẩn này đối với trẻ

em còn hạn chế mặc dù nó đã được sử dụng một cách rộng rãi trong lĩnh vựcNhi khoa Hơn nữa, theo hiểu biết của chúng tôi cũng chưa có nhiều nghiêncứu đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn này đặc biệt trên đốitượng là trẻ sơ sinh [25]

Đặc điểm lâm sàng của DIC

-Đặc điểm chảy máu điển hình của DIC

 Chảy máu tại nơi tiêm truyền

 Máu rỉ ra từ catheters

 Vết bầm máu liên quan đến chấn thương nhẹ hoặc chấn thương liên tục

 Chảy máu dưới da

 Chảy máu niêm mạc từ lợi, đường tiêu hóa hoắc đường tiết niệu

 Chảy máu tạng hoặc chảy máu từ vết mổ sau phẫu thuật

-Đặc điểm huyết khối điển hình của DIC

 Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối ở vị trí không điển hình

 Suy thận không giải thích được bằng các nguyên nhân khác

 Rối loạn hệ thần kinh trung ương như lú lẫn, hôn mê phù hợp với thiếumáu vi tuần hoàn

 Hội chứng suy hô hấp không có lý giải rõ rang

 Hoại tử hoặc thiếu máu da

 Sự đổi màu xám của các đầu ngón tay, ngón chân hoặc dái tai được biếtvới tên gọi xanh tím

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn ISTH chẩn đoán DIC [29] [30]

Bước 1: Đánh giá

nguy cơ

Bệnh nhân có tình trạngbệnh lý nào được biết là

có liên quan với DIC

không?

Nếu có, đánh giá tiếp.Nếu không, không sửdụng tiêu chuẩn này

Bước 2: Chỉ định các

xé nghiệm chẩn đoán

PT, Số lượng tiểu cầu,Fibrinogen, các markerliên quan đến fibrinogen

< 3s

>3s nhưng <6s

>6s-Fibrinogen

>1g/l

<1g/l-Marker liên quan đếntăng fibrin ( VD: D-Dimer, sản phẩm giáng

hóa fibrin)Không tăngTăng trung bìnhTăng mạnh

012

012

01

023

Điều trị rối loạn đông máu

Điều trị rối loạn đông máu bao gồm điều trị thay thế và cung cấpthuốc chống đông

Các biện pháp điều trị thay thế: Trên thực hành lâm sàng có nhiềutranh cãi khác nhau liên quan đến chỉ định điều trị các chế phẩm máutrong DIC Đa số, chỉ định đều chủ yếu dựa trên kết quả xét nghiệm.[25] [31] Khemani et al cho rằng, tỷ lệ tử vong cao hơn được thấy ởnhững bệnh nhân nhận được nhiều chế phẩm máu Tiểu cầu, huyếttương tươi đông lạnh (FFP) và tủa lạnh thường được sử dụng ở bệnhnhân DIC [25] [32]

Nói chung,đối với tiểu cầu, chỉ định truyền khi bệnh nhân có xuấthuyết hoặc nguy cơ xuất huyết cao như trogn trường hợp phải tiến hànhcác thủ thuật xâm lấn với số lượng tiểu cầu <50 × 109 / L Ở bệnh nhânkhông chảy máu và bệnh nhân mắc DIC mạn tính, truyền tiểu cầu dựphòng không được khuyến cáo và cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâmsàng Giảm tiểu cầu rất phổ biến ở trẻ sơ sinh non tháng và không cómối tương quan rõ ràng giữa mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu

và nguy cơ xuất huyết Như vậy ngưỡng truyền tiểu cầu, khối lượng vàchỉ định thích hợp truyền tiểu cầu ở trẻ em có DIC vẫn chưa rõ ràng.[25]

FFP chủ yếu được chỉ định ở những bệnh nhân xuất huyết kéo dàihoặc PT và aPTT> 1,5 lần giới hạn trên của giá trị bình thường Tuynhiên, giá trị bình thường của PT và aPTT ở trẻ sơ sinh thay đổi Thôngthường, 10- 20 mL / kg FFP được khuyến cáo nhưng cần kiểm soát tìnhtrạng huyết động nghiêm ngặt để tránh quá tải dịch Nguy cơ bệnh cơtim thứ phát sau nhiễm trùng huyết có thể làm nặng nề thêm tình trạnglâm sàng [27] [33]

Hiếm khi, phức hợp prothrombin (PCC) có thể được cân nhắc nếu

có quá tải dịch Đã có các báo cáo về việc sử dụng PCC trong Nhikhoa, nhưng nên nhớ rằng PCC nên được sử dụng một cách thận trọng

vì chúng có thể gây huyết khối cũng như thiếu các yếu tố đông máunhất định, đặc biệt là yếu tố V [25] [33] [34]

Tủa lạnh được sử dụng ở bệnh nhân xuất huyết khi fibrinogen

<1,5 g / L Một số trung tâm ung thư nhi khoa vẫn chỉ định truyền dựphòng tủa lạnh trong trường hợp không xuất huyết khi mức fibrinogen

<1,5 g / dL Cần có thêm nhiều thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quảcủa các chỉ định truyền các chế phẩm máu trong thực hành lâm sàng [25] [27] [33]

Ở những bệnh nhân DIC với giai đoạn huyết khối chiếm ưu thế,chỉ định liệu pháp heparin nên được cân nhắc [35] Truyền tĩnh mạchliên tục Heparin không phân đoạn (UFH) là một lựa chọn tốt hơn đốivới trẻ em do thời gian bán hủy ngắn và khả năng đảo ngược của nó vớiprotamine sulfate [33]

Trong một nghiên cứu của Gotev và cộng sự, điều trị cho 40 trẻ sơsinh có DIC và hội chứng suy hô hấp được chọn ngẫu nhiên giữatruyền heparin và giả dược Nhóm heparin cần thời gian thở máy ngắnhơn đáng kể và các thông số đông máu trở về bình thường nhanh hơnmặc dù tỷ lệ tử vong tỷ lệ là bằng nhau trong cả hai nhóm [25] Sửdụng UFH là chống chỉ định ở bệnh nhân có bằng chứng xuất huyết Sửdụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có thể dự báo đượcdược động học và nguy cơ xuất huyết ít hơn và tỷ lệ giảm tiểu cầu doheparin thấp hơn Sử dụng LMWH trong nhi khoa ở bệnh nhân DICcấp tính có huyết khối vẫn còn hạn chế và không được chấp nhận phổbiến trong thực hành do thiếu bằng chứng về hiệu quả Khi sử dụngUFH trong DIC, giám sát với aPTT có thể không đơn giản, vì vượt quá

mức tạo thrombin có thể dẫn đến rút ngắn aPTT Trong trường hợpbệnh nhân có chức năng thận bất thường, sử dụng LMWH làm phức tạpthêm việc điều trị vì LMWH tích lũy trong suy thận [25]

Antithrombin (AT) bị cạn kiệt trong quá trình tạo thrombin quámức trong DIC, và nồng độ AT là một yếu tố dự báo tiên lượng ở bệnhnhân DIC- một yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày.Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quảcủa điều trị AT đối với tỷ lệ tử vong ở người trưởng thành đã đượcchứng minh là giảm đáng kể tỷ lệ tử vong [33] Không có thử nghiệmlâm sàng có đối chứng (RCT) được đánh giá đối với việc sử dụng AT ởtrẻ em, nhưng một số phân tích hồi cứu đã được báo cáo Nowak-Göttl

et al báo cáo rằng việc sử dụng AT ở 21 trẻ sinh non và 18 trẻ đã có kếtquả trong việc bình thường hóa số lượng tiểu cầu, PT, aPTT,fibrinogen, thrombin [36] Tuy nhiên, điều trị AT không khuyến cáorộng rãi trong DIC ở trẻ em

Các chế phẩm máu khác có thể được sử dụng trong DIC nhưvitamin K, antithrombin, antifibrolytic, yếu tố VII hoạt hóa…Tuy nhiênvẫn cần nhiều nghiên cứu trong tương lai để đánh giá hiệu quả của việc

sử dụng các chế phẩm này [25]

1.3.3.Một số nghiên cứu liên quan đến rối loạn đông máu và tiên lượng tử vong.

 Giảm tiểu cầu:

Sở dĩ có hiện tượng giảm tiểu cầu trong nhiễm khuẩn huyết là do độc tốcủa vi khuẩn làm tổn thương tế bào nội mạc, bộc lộ lớp dưới nội mạc gây kếtdính, ngưng tập tiểu cầu, tạo ra các cục máu đông nhỏ rải rác trong lòngmạch Mặt khác, khả năng tạo tiểu cầu từ mẫu tiểu cầu trong tủy xương càng

về sau càng bị kiệt quệ, dẫn đến tình trạng giảm nặng tiểu cầu trong máu

ngoại vi, là nguyên nhân gây xuất huyết trên lâm sàng.Giảm tiểu cầu được ghinhận thường xuyên ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, tuy nhiên mối liênquan giữa giảm tiểu cầu và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vẫnchưa được khẳng định rõ ràng [37]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thanh Cẩm và Bùi Quốc Thắng, sốlượng tiểu cầu giảm dưới 150 G/l chiếm tỷ lệ 50.02% trường hợp, tuy nhiênchưa nhận thấy có sự liên hệ giữa sốc nhiễm khuẩn và tử vong [12] Tươngtự,giá trị tiểu cầu không khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong, tuynhiên tỷ lệ giảm tiểu cầu cao ở nhóm tử hơn nhóm sống (Phùng Nguyên,2014) [2] Seung Jun Choi và công sự (2017), số lượng tiểu cầu ở nhóm sốngcao gấp 3 lần so với nhóm tử vong (146,6±133,7103/mm3 và46,1±44,1103/mm3, P=0.000), MPV trung bình (P=0,059) và PDW(P=0,077) cao hơn ở nhóm sống nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê Một nghiên cứu khác của Subblah và cộng sự, 2018 khi nghiên cứu cácchỉ số của tiểu cầu đã chỉ ra, các chỉ số Plateletcrit, thể tích trung bình tiểucầu, dải phân bố trung bình tiểu cầu và số lượng tiểu càu có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết so với nhóm chứng.Liên quan đến khả năng tiên lượng tử vong, số lượng tiểu cầu và chỉ sốplateletcrit có giá trị thấp hơn đáng kể, có ý nghĩa thống kê khi so sánh nhóm

tử vong và nhóm sống [11]

Giảm tỷ lệ Prothrombin:

Tỷ lệ Prothrombin giảm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là do giảm cácyếu tố II, V, VII, X và fibrinogen Các yếu tố này giảm là do tăng tiêu thụhoặc giảm sản xuất tại gan do tế bào gan bị suy, hoại tử cấp tính trong nhiễmkhuẩn huyết Ngoài ra còn có thể do giảm tổng hợp vitamin K do dung khángsinh hoặc do nội độc tố của vi khuẩn gây trở ngại cho phản ứng carboxyl vớivitamin K, làm cho gan không tổng hợp được các yếu tố đông máu Nghiêncứu của Lê Thanh Cẩm và Bùi Quốc Thắng cho thấy tỷ lệ này chiếm 62.62%