Nghiên cứu xác định đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa bệnh viện bạch mai

Thomas và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu quan sát bệnh nhântrong 4 năm, các vi khuẩn phân lập được ở nhóm VPLQTM: Staphylococcusaureus nhạy cảm với methicillin 9%,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy đã và đang làm tăng chi phí điều trị vàgánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh Mặc dù có nhiều tiến bộtrong việc chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máyvẫn còn cao Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trongkhi đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng cho viêm phổi liên quanthở máy, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cũng có xu hướng tăng Chẩn đoánviêm phổi liên quan thở máy không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinhban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong Khuyến cáo củaHội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ(ATS) mới được công bố năm 2016 về chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnhviện/viêm phổi liên quan thở máy đã nhấn mạnh vai trò của chẩn đoán sớm,điều trị sớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợpđồng thời có các hướng dẫn về điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể nhằmgiảm tỉ lệ tử vong

Tại Việt Nam, các công bố mới đây của các trung tâm y tế lớn trong cảnước cũng đã cho thấy một bức tranh tương đối rõ ràng về dữ liệu vi sinh vậtgây viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy trong nước Trong đócó thể thấy sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nhất là vi khuẩnGram âm ở mọi cơ sở điều trị

Viêm phổi liên quan thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy (VPTM)là một nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhânđược điều trị tại khoa hồi sức tích cực Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thởmáy khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy [1], [2]

Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy luôn khác nhau ởcác bệnh viện, các quốc gia Trong khi đó đặc điểm vi khuẩn học viêm phổibệnh viện nói chung và viêm phổi thở máy nói riêng luôn biến đổi Vì tính

chất luôn biến đổi theo thời gian và khác nhau tại các thời điểm của vi khuẩngây bệnh nên đánh giá chủng vi khuẩn hay gặp và tình hình kháng kháng sinhcủa chúng tại các khoa hồi sức là việc làm thường niên.

Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu xác định đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:

1 Xác định vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi liên quan thở máy

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy

Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnhnhân thở máy qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản mà không có bằngchứng viêm phổi trước đó [3]

Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm là viêm phổi xuất hiện sau khi đặtNKQ thở máy từ 2-4 ngày

Viêm phổi liên quan đến thở máy muộn là viêm phổi xuất hiện sau khiđặt NKQ thở máy từ 5 ngày trở lên

1.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh

1.1.2.1.Trên thế giới

Dựa trên các nghiên cứu về tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross và roup cho rằngbệnh nhân thở máy có nguy cơ viêm phổi bệnh viện lớn hơn 10 lần so vớikhông thở máy [4] Nghiên cứu của Cook cho thấy tần suất VPLQTM là 3%đối với bệnh nhân thở máy trong 5 ngày đầu, 2% từ 6-10 ngày tiếp theo và1% từ ngày 11 [5] Tỉ lệ mắc VPLQTM dao động từ 5-67% tùy theo từngnghiên cứu, phương tiện chẩn đoán [6]

Ở Mỹ và các nước phát triển: Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỉ lệviêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ 9 đến 27% [5],[7] Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máykhoảng 10%, và không giảm hơn so với các thập kỉ trước [8]

Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử vongở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với nhómbệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [9] Ở các nước đang phát triển: theomột nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian

1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỷ lệviêm phổi liên quan thở máy là 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình là56,9/1000 ngày thở máy [10] Khu vực Đông Nam Á: Tại Thái Lan, theonghiên cứu của Unahalekhaka (2007) tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000ngày thở máy [11].

- Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tạikhoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và BV Nhân dân Gia Địnhlà 30,0 - 55,3% [12], [13], [14], [15] Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ởKhoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [16]

1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

1.1.3.1 Các triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy trong phần lớn cácnghiên cứu đã công bố đều dựa trên sự biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng:tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc của dịch tiết phế quản,thay đổi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu [17], [18],[19], [20] Tuy nhiên, các dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt, nhịp tim nhanh, tăngbạch cầu lại không đặc hiệu và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác [3] Cácbệnh nhân chấn thương và ngoại khoa, sốt và tăng bạch cầu có thể xuất hiệntrong vòng 72 giờ đầu nhưng có thể không do nhiễm khuẩn Năm 1994, Meduringhiên cứu các nguyên nhân sốt ở bệnh nhân đang thông khí nhân tạo cho thấyVPLQTM chỉ chiếm 44% [21]

Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàntoàn mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh này Hơn nữa,tính chất đờm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày, hay lâynhiễm do các chất tiết từ phía trên đi qua bóng chèn của ống nội khí quản.

1.1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xquang phổi:

Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM là xuất hiệndấu hiệu tổn thương mới trên phim Xquang phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân cóphim Xquang phổi trước đó bình thường Các thay đổi trên phim Xquang phổithể hiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnhkhí trong phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liênthùy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thươngđối xứng trước đó Nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêmphổi, bao gồm: phù phổi cấp, nhồi máu phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnsẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi Điều này dễ đưa ra chẩn đoánnhầm với viêm phổi, đó là lý do đa số tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâmnhiễm mới hoặc kéo dài [22] Nghiên cứu của Meduri cho thấy các nguyên nhântrên chiếm tới 25 trong số 45 hình ảnh tổn thương trên phim Xquang [21]

Xét nghiệm vi khuẩn học:

Hiện nay, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ(protected speccimen brush - PSB) và rửa phế quản phế nang (broncialalveolar lavage-BAL) được áp dụng rộng rãi và được coi như tiêu chuẩn vàngđể chẩn đoán VPLQTM [23]

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ (PSB): kỹ thuật đượctiến hành qua nội soi phế quản, đưa chổi quét có bảo vệ vào tận vị trí tổnthương để lấy bệnh phẩm Đây là kỹ thuật có độ chính xác cao để chẩn đoánVPLQTM Trong một nghiên cứu phân tích gộp từ 18 nghiên cứu khác nhau

trên 795 bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu, độ chính xác của kỹ thuậtnày trong chẩn đoán VPLQTM với độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 94% [6].Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển với 103 khuẩnlạc (cfu)/ml hoặc hơn.

Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (BAL): kỹ thuật được tiến hành thôngqua nội soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang bằng dung dịchnước muối sinh lý, sau đó lấy mẫu làm xét nghiệm Kỹ thuật này có độ chínhxác tương tự kỹ thuật PSB trong chẩn đoán VPLQTM [23] Xét nghiệm đượccoi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển và mọc với 104 khuẩn lạc (cfu)/mlhoặc hơn với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 78% [24]

Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút từ ống nội khí quản: trong một nghiêncứu, khi sử dụng phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quản vớiđiểm cắt là 106 cfu/ml so sánh với kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét cóbảo vệ, phương pháp này có độ nhạy cao hơn 82% so với 64% và độ đặc hiệuthấp hơn 83% so với 96% [29] Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng khicấy định lượng dịch hút từ nội khí quản, loại vi khuẩn tìm thấy có thể chỉ hiệndiện ở khí quản chứ không thực sự là vi khuẩn gây VPLQĐTM [Error:Reference source not found]

Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở phế quản tận và phế nang: lấy dịch tiết từphế quản tận và phế nang để nuôi cấy có thể bằng nội soi hoặc lấy “mù” bằng

1 ống dài hai nòng có nút bảo vệ ở đầu xa vào đến tận cây phế quản Có nhiềunghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới bằng dụngcụ này [25], [26], [27], [28] Kỹ thuật này cho độ nhạy và độ đặc hiệu khácao Nghiên cứu của Pham LH và cộng sự cho thấy bệnh phẩm lấy bằngphương pháp này cho kết quả tương tự với kỹ thuật chổi quét có bảo vệ(protected speccimen brush - PSB) là 74% [28] Thuận lợi của kỹ thuật này làít xâm lấn, không cần nội soi, giá rẻ, ít ảnh hưởng trao đổi khí, có thể sử dụng

đối với các ống nội khí quản nhỏ Điểm hạn chế của kỹ thuật này là mẫu bệnhphẩm do lấy “mù” nên có thể không đưa vào đúng thùy phổi tổn thương, đặcbiệt khi viêm phổi xuất hiện ở phổi trái [29] Nghiên cứu của Rouby và cộngsự cho thấy, có tới 95% ống hút được đưa vào phổi phải trong đó 86% nằm ởthùy dưới, đó cũng là vị trí thường gặp VPLQTM [29].

1.2 Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy

1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM trên thế giới

Căn nguyên VK gây VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thờigian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập haykhông xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPLQTM là do vikhuẩn hiếu khí Gram âm [2], [30], [31], [32] Số liệu từ American ThoracicSociety tiến hành ở bệnh nhân thở máy, với các mẫu bệnh phẩm được vôkhuẩn nghiêm ngặt cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 58% các vi khuẩnđược phát hiện [6] Thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy VK Gramdương đang có xu hướng gia tăng

Thomas và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu quan sát bệnh nhântrong 4 năm, các vi khuẩn phân lập được ở nhóm VPLQTM: Staphylococcusaureus nhạy cảm với methicillin (9%), Staphylococcus aureus khángmethicillin (18%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Stenotrophomonas

maltophilia (7%), Acinetobacter baumannii (8%) và vi khuẩn khác (9%) [33]

VK gây VP sớm và muộn: các VK thường gây VPBV, VPLQTM sớmlà Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureusnhạy methicillin, Enterobacteriaceae VK gây VPBV, VPLQTM muộn làPseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureuskháng methicillin, các VK Gram âm đa kháng [34], [35] Sự khác nhau về VKgiữa VPLQTM sớm và muộn do ở nhóm VPLQTM muộn có liên quan đếnviệc sử dụng kháng sinh trước đó Nghiên cứu của Trouillet JL và cộng sự, khi

phân tích đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ mắc phải Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus kháng methicillin,Stenotrophomonas maltophilia ở 135 bệnh nhân VPLQTM, cho thấy bệnhnhân thở máy ≥ 7 ngày và dùng kháng sinh phổ rộng trước đó làm tăng nguy

cơ mắc phải các vi khuẩn trên [35]

Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợpviêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:Staphylococcus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%),Klebsiella species (10,1%), Enterobacter species (8,6%), Acinetobacterbaumannii (6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [36] Nghiên cứu phân tích gộpcủa Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh tronggiai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi khuẩn hay gặp nhất gây viêmphổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là Staphylococcus aureus(28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%), Klebsiella species(9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [37] Theonghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêm phổi bệnhviện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp nhất ở các khoa Hồi sức làAcinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [38]

Các vi khuẩn Legionella species, kị khí, nấm, virus, Pneumocystiscarinii cũng được nghiên cứu trong VPLQTM tuy nhiên rất hiếm gặp [37],[39] Trên thực tế rất khó xác định các loại vi khuẩn này, cần phải có các kỹthuật nuôi cấy đặc biệt Vi khuẩn kỵ khí gây viêm phổi bệnh viện nhiều hơnVPLQTM, nguyên nhân thường do bệnh nhân hít phải dịch tiết [3]

VPLQTM do Candida species cũng được báo cáo nhưng hiếm Ebiarytiến hành nghiên cứu sinh thiết phổi và giải phẫu tử thi 25 bệnh nhân thở máytử vong Xét nghiệm có 10 bệnh nhân có nấm Candida sp, nhưng chỉ có 2bệnh nhân thực sự có tổn thương phổi trên kết quả mô bệnh học [40]

1.2.2 Tình hình VK gây VPBV và VPLQTM ở Việt Nam

Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định cănnguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước.Loại VK thường gặp nhất gây VPBV và VPLQTM là Pseudomonasaeruginosa và Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh việnBạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở BN thở máy,tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm42,8% [41] Một nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tiến hànhtại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy VK gây VPLQTMchiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter 44%, tiếp đến là Pseudomonasaeruginosa 21%, các VK khác là Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7%[42] Nghiên cứu của Vũ Hải Vinh trên 30 BN thở máy có VP (2005), tỉ lệgặp Acinetobacter baumanii là 46,6% [43] Theo Nguyễn Thị Hồng Thủy, VKthường gặp gây VPLQTM là Acinetobacter chiếm 42% và Pseudomonasaeruginosa là 24% [44]

Nghiên cứu năm 2004 của Trịnh Văn Đồng trên các bệnh nhân chấnthương sọ não phải thở máy tại bệnh viện Việt Đức, tác giả nhận thấyPseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ caonhất (33,13%), tiếp đến là Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%,Staphylococcus aureus chiếm 12,26% [25] Nghiên cứu năm 2010 tại KhoaHồi sức tích cực và Chống độc bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương thành phốHồ Chí Minh của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự cho thấy vi khuẩn gâyVPLQTM chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 32,3% và Staphylococcusaureus chiếm 15,4%, tiếp đến là các vi khuẩn khác như Pseudomonas aeruginosavà Klebsiella pneumoniae [45] Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang tạikhoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây VPLQTM làAcinetobacter baumannii (59%), Klebsiella pneumoniae (17%), Pseudomonas

aeruginosa (7%), nấm (13%) và các vi khuẩn khác [26] Nghiên cứu của TrầnHữu Thông cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM gặp nhiều nhất là Acinetobacterbaumannii chiếm 49,3%, tiếp đến là Klebsiella pneumoniae chiếm 15,2% vàPseudomonas aeruginosa chiếm 11%, gặp ít nhất là Streptococcuspneumoniae chiếm 2,7% [27].

1.3 Tình trạng kháng kháng sinh của VK gây VPLQTM

Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa hồi sức tích cực là vấn

đề mang tính toàn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng VK đakháng thuốc BN VPLQTM mắc phải VK kháng kháng sinh, đặc biệt VK đakháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cao và tỉ lệ tử vongcao hơn so với BN không mắc phải VK đa kháng [3], [6]

Yếu tố liên quan đến tăng tỉ lệ vi khuẩn đa kháng ở bệnh nhân thở máybao gồm: sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó,nằm viện trên 5 ngày trước viêm phổi thở máy, sốc NK tại thời điểm viêmphổi liên quan thở máy, phương pháp thay thế thận trước viêm phổi, ngoài rahôn mê tại thời điểm nhập viện cũng là một yếu tố nguy cơ thấp và sử dụngcorticosteroids làm tăng nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [46]

Vi khuẩn đa kháng kháng sinh là những vi khuẩn Gram âm kháng với ítnhất 2 kháng sinh trong 3 loại kháng sinh thường dùng để điều trị cho loại vikhuẩn này [3]

Vi khuẩn kháng toàn bộ (PDR: Pan-drug resistant): là những VK gram

âm kháng toàn bộ các loại kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo đểđiều trị bao gồm cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin [33]

Vi khuẩn siêu kháng thuốc (kháng sinh nào trong các nhóm sau: pseudomonal sephalosporins, anti-pseudomonal carbapenems, piperacillin-tazoactam, ticarcillin/calvulanate, ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin,

Anti-levofloxacin, aminoglycosid, tigecycline, polymyxins Cơ chế kháng của vikhuẩn siêu kháng thuốc được Young và cs phát hiện đầu tiên năm 1999, vikhuẩn sinh ra một loại gen mới có tên “New Delhi metallo – beta –lactamase” (NDM - 1) [47] Những vi khuẩn có gen này kháng lại phần lớncác loại thuốc kháng sinh hiện có, thậm chí là nhóm kháng sinh mạnh nhất.

Vi khuẩn sinh ESBL (Extended spectrum β - lactamases), là các vikhuẩn Gram âm gây kháng kháng sinh dòng cephalosporin hoạt phổ rộngthông qua men ESBL có nguồn gốc từ plasmid: ESBL là một loại enzyme β -lactamase hoạt phổ rộng do vi khuẩn sinh ra, có khả năng phá huỷ tác dụngcủa các kháng sinh penicillins, cephalosporins, aztreonam Trên lâm sàng, vikhuẩn sinh ESBL được coi là đề kháng với toàn bộ penicillin, cephalosporinthế hệ 3, cephalosporin thế hệ 4 và aztreonam Các vi khuẩn này thường cókháng chéo với aminoglycoside và fluoroquinolon Các yếu tố nguy cơ củaviệc mang vi khuẩn chứa men ESBL bao gồm các bệnh nhân phẫu thuật ổbụng cấp cứu, thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện kéo dài, có tiền sử sửdụng kháng sinh (đặc biệt ceftazidime và aztreonam) hoặc có bệnh kết hợp.Carbapenems là kháng sinh lựa chọn đầu tay để điều trị vi khuẩn sinh ESBL

Nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa: Ở Mỹ tần suất

Pseudomonas aeruginosa gây VPBV, VPLQTM kháng với nhiều loại kháng

sinh như piperacillin, ceftazidime, cefepim, imipenem, meropenem,aminoglycosides và fluoroquinolones ngày một tăng [3] Ở Việt Nam, nghiên

cứu của Trịnh Văn Đồng cho thấy Pseudomonas aeruginosa chỉ còn nhạy với

amikacin 80%, cefepim 84%, tazocin và imipenem trên 85% và kháng vớigentamycin và ceftriaxon trên 50% [25] Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu

của Trần Hữu Thông cho thấy tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa đề kháng cao

nhất đối với kháng sinh ceftazidime, cefepime, ampicillin + sulbactam Đềkháng khoảng 40% - 50% đối với piperacillin + tazobactam, cefoperazol +

sulbactam, và aminoglycosid Còn nhạy với carbapenems và levofloxacin trên80% [27].

Tình trạng đề kháng của Acinetobacter baumannii: tần suất

Acinetobacter baumannii gây nhiễm trùng bệnh viện kháng nhiều loại kháng

sinh ngày một tăng, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực, là lý do chính dẫn

đến sự lây truyền của Acinetobacter baumannii tăng lên nhanh chóng trong

những năm gần đây [43], [48] Trong một nghiên cứu tại Mỹ hơn 85%

Acinetobacter baumannii nhạy cảm với carbapenems [3] Ở khu vực châu Á, Acinetobacter baumannii phân lập được tại Malaysia chỉ nhạy cảm với

polymyxins và amikacin [49] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Hữu Thông

Acinetobacter baumannii gây VPLQTM kháng cao nhất đối với các nhóm

kháng sinh cephalosporin, quinolon, carbapenem (75%), 100% kháng vớicefoperazone, kháng trên 80% đối với ampicillin + sulbactam và piperacillin+ tazobactam, chỉ có colistin hoàn toàn chưa bị kháng [27]

Staphylococcus aureus kháng methicillin là một vấn đề đáng báo động,

hơn 50% trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus liên quan đến khoa Hồi sức tích cực ở Mỹ là các chủng kháng methicillin [3] Staphylococcus aureus

kháng methicillin thường là vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng sinh lựa chọntrong các trường hợp này là vancomycin và linezolid Các yếu tố nguy cơ mắc

phải Staphylococcus aureus kháng methicillin là sử dụng kháng sinh không

đúng, thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng các thủ thuật xâm lấn, bệnh nhânphẫu thuật, nằm ở khoa Hồi sức tích cực Tại Việt Nam, năm 2004 nghiên cứu

của tác giả Trịnh Văn Đồng cho thấy Staphylococcus aureus nhạy với

cefotaxime 40%, các kháng sinh khác nhạy trên 60%, imipenem nhạy 95% vànhạy với vancomycine 100% [25] Trong nghiên cứu của Trần Hữu Thông,

toàn bộ Staphylococcus aureus đều kháng methicillin, kháng toàn bộ

β-lactam, kể cả carbapenems, chỉ nhạy với vancomycin [27] Theo Phạm Hồng

Nhung, hầu hết các chủng Staphylococcus aureus kháng với penicillin [50].Tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) gia tăng trong vòng

10 năm (năm 2003 là 15,6% và năm 2013 tỉ lệ MRSA trên 44,9%) Theo cácsố liệu ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 115 TP HCM, Staphylococcusaureus phân lập được ở các bệnh viện này kháng hoàn toàn với methicillin(MRSA 100%) [51], [52]

Klebsiella pneumoniae là tác nhân gặp ở bệnh nhân không thở máy hơn

là bệnh nhân thở máy [3] Tuy nhiên những năm gần đây sự xuất hiện những

chủng Klebsiella pneumoniae gây VPLQTM ngày càng tăng [3],[66],[71],

[72], đặc biệt là những chủng tiết men ESBL chúng kháng với nhiều loạikháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm aminoglycosides nhưng cònnhạy với carbapenems [3],[61],[65] Nghiên cứu tại các nước châu Á,

Klebsiella pneumoniae kháng hơn 40% với ceftazidime, hơn 30% với

ciprofloxacin và độ nhạy cao với imipenem và doripenem [69] Tuy nhiên

một nghiên cứu từ 43 quốc gia từ năm 2007-2012 Klebsiella pneumoniae

kháng với nhóm carbapenems hơn 17% [77]

Escherichia coli gây VPLQTM chiếm tỷ lệ ít hơn so với các vi khuẩn khác.

Vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với kháng sinh, nhạy trên 65% với cephalosporinthế hệ 3, trên 57% với gentamycin và 100% với tazocin và imipenem [7] Tuy

nhiên những năm gần đây Escherichia coli kháng với nhiều loại kháng sinh,

kháng 46,4-54,9% với nhóm fluoroquinolon, trên 44% với ceftriaxone vàceftazidime, nhạy với carbapenems trên 95% [74],[75],[76]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ đặt nội khí quảnxuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổitheo các tiêu chuẩn sau:

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

Ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Nhiệt độ >38oC hoặc < 36oC loại trừ các nguyên nhân khác

- Tăng bạch cầu (> 12 G/l) hoặc giảm bạch cầu (< 9 G/l)

- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyênnhân khác

Và ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặctăng nhu cầu hút đờm

- Ho hoặc ho tăng lên hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Khám phổi có ran

- Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm khí máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cầnthở máy

Tổn thương trên phim phổi:

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh Có thể chụp Xquang phổi hoặc cắt lớp vi tính ngực Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bằng chứng viêm phổi từ trước: sốt, tăng bạch cầu, thâmnhiễm phổi…

- Bệnh nhân được đặt nội khí quản từ tuyến trước

- Bệnh nhân đang dùng hóa trị liệu gây giảm bạch cầu

- Bệnh nhân có các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: từ tháng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu

- Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy thở phòng hồi sức

- Ống hút dịch phế quản 2 nòng bằng cách luồn sonde hút số 6Fr là nòngtrong vào sonde hút số 14Fr là nòng ngoài

- Máy theo dõi: nhịp tim, nhịp thở, SpO2

- Máy phân tích khí máu

- Máy chụp Xquang tim phổi tại giường

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân thở máy trên 48 giờ có triệu chứng nghi ngờ viêm phổi liênquan thở máy được lấy dịch phế quản bằng ống 2 nòng Bệnh phẩm sau khilấy được gửi đến khoa Vi sinh để nuôi cấy, phân lập vi khuẩn Sau khi xácđịnh được vi khuẩn thì làm kháng sinh đồ để xác định các mức độ nhạy cảmcủa vi khuẩn với kháng sinh

2.2.3.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Người lấy bệnh phẩm phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn:

- Đội mũ và đeo khẩu trang

- Rửa tay ngoại khoa

- Mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản

- Trải toan vô khuẩn

- Đưa ống hút dịch phế quản 2 nòng qua ống nội khí quản hoặc ống mởkhí quản, độ dài ống hút đẩy vào bằng chiều dài ống nội khí quản cộng thêm10cm đẩy sâu vào phế quản thùy, khi chạm thành phế quản đẩy nòng trongcủa ống ra

- Dùng bơm tiêm 50ml hút liên tục 3 lần qua nòng trong của ống Rútnòng trong của ống ra 5cm, giữ nòng trong nằm trong nòng ngoài để tránh bộinhiễm vi khuẩn rồi rút cả 2 nòng ra ngoài

- Sau khi rút ra ngoài thì rút nòng trong ra khỏi nòng ngoài

- Dùng bơm tiêm chứa natri clorid 0,9% bơm đuổi dịch đã hút ở nòngtrong vào ống nghiệm vô khuẩn Pha loãng dịch hút được với natri clorid0,9% thành tỉ lệ 1/10

- Bệnh phẩm lấy được gửi khoa Vi sinh

2.2.3.2 Tại khoa Vi sinh

- Nhuộm Gram, soi trực tiếp

- Nuôi cấy vào các môi trường để xác định loại vi khuẩn

- Làm kháng sinh đồ để xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gâybệnh với kháng sinh theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán hoặc phươngpháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu

- Kết quả trả về sau 48-72 giờ với vi khuẩn ái khí và sau 5-7 ngày với vikhuẩn kị khí

2.2.3.3 Kháng sinh đồ

Phương pháp khoanh giấy khuếch tán

- Kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy tròn đặt tại một điểmtrên đĩa thạch đã dàn đều vi khuẩn Kháng sinh từ khoanh giấy khuếch tán ramôi trường xung quanh Nơi có kháng sinh, vi khuẩn không phát triển đượcgọi là vùng ức chế

- So sánh với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế có sẵn để đáng giámức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo 3 mức độ:

- Kết quả MIC của các chủng sẽ được so sánh với nồng độ ranh giới đểphân biệt 3 mức độ nhạy cảm, kháng hay trung gian

2.2.3.4 Thu thập số liệu

Các thông số chung

- Tuổi, giới

- Bệnh lý nguyên nhân và lý do đặt nội khí quản thở máy

- Đánh giá mức độ nặng của chấn thương bằng thang điểm ISS

- Sử dụng kháng sinh trước khi viêm phổi

Các thông số trong quá trình điều trị:

- Nhiệt độ cơ thể: số liệu được thu thập hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu.

- Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu các điểm 48 giờ sau thở máy

- Xquang phổi: khi bệnh nhân vào viện và sau khi thở máy 48 giờ

- Số lượng, tính chất đờm: đánh giá theo các mức độ ít, nhiều; đánh giámàu sắc trong, đục

- Xét nghiệm khí máu: giá trị PaO2/FiO2 vào ngày thứ nhất và 48 giờ sauthở máy

2.2.3.5 Các tiêu chí nghiên cứu

Mục tiêu 1:

- Xác định các vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy

- Xác định một hay nhiều loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thởmáy

- Xác định vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn

- Xác định vi khuẩn Gram âm, Gram dương gây viêm phổi liên quan thở máy

Mục tiêu 2:

- Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêmphổi liên quan thở máy

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi

Nhóm tuổi Nhóm 1

(18-44)

Nhóm 2(45-59)

3.1.3 Bệnh lý phải thở máy

Bảng 3.2 Bệnh lý phải thở máy

3.1.4 Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn

Bảng 3.3 Thời gian xuất hiện viêm phổi

Thời gian xuất hiện

VPLQTM (ngày)

X ± SDMin-Max

3.1.5 Thời gian thở máy

Bảng 3.5 Thời gian thở máy

Thời gian thở máy

(ngày)

Min- Max

X ± SD

3.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy

3.2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy chung

Bảng 3.6 Số loại vi khuẩn gặp mỗi lần nuôi cấy

Số loại vi khuẩn mỗi lần nuôi cấy n Tỷ lệ %

1 loại vi khuẩn 2 loại vi khuẩn

3 loại vi khuẩn 4 loại vi khuẩn

Biểu đồ 3.3 Số loại vi khuẩn mỗi lần nuôi cấy.

Bảng 3.7 Vi khuẩn kết hợp với nấm mỗi lần nuôi cấy

Vi khuẩn

Vi khuẩn kết hợp với nấm

Tổng

Vi khuẩn Vi khuẩn với nấm

Biểu đồ 3.4 Vi khuẩn kết hợp với nấm mỗi lần nuôi cấy Bảng 3.8 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy chung

Bảng 3.9 Vi khuẩn sinh men ESBL

ESBL +ESBL -ESBL +

ESBL ESBL +ESBL -

-3.2.2 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn

Bảng 3.10 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn

Tác nhân VK Viêm phổi sớm Viêm phổi muộn p

3.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi liên quan

đến thở máy

3.3.1 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii

Bảng 3.11 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii

ulanic

e

Cefep

ime

Ceftriaxon

Levofloxacin

Cipr

loxacin

Cotri

moxa

zole

Colistin

Biểu đồ 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter

baumannii

3.3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Bảng 3.12 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

Biểu đồ 3.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas

aeruginosa 3.3.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus aureus

Bảng 3.13 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus aureus

Kháng sinh Nhạy (%) Trung gian (%) Kháng (%)