NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC hút tế bào xác ĐỊNH đột BIẾN GEN BRAF v600e TRÊN BỆNH NHÂN TUYẾN GIÁP có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Ung thư tuyến giáp gồm 4 loại mô bệnh học chính làung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa.Trong đó ung thư biểu mô thể nhú là hay gặp nhất trong ung

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH ĐỨC

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT TẾ BÀO XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E TRÊN BỆNH NHÂN

TUYẾN GIÁP CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH ĐỨC

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT TẾ BÀO XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E TRÊN BỆNH NHÂN

TUYẾN GIÁP CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Chuyên ngành: Tai mũi họng

Mã số: CK 62725305

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI – 2019 CHỮ VIẾT TẮT

RNA Ribonucleic acid

MuS-RT Mutation Specific Reverse Transcription

(Phản ứng phiên mã ngược đặc hiệu)PTC Papillary Thyroid Carcinoma

(ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú)PCR Polymerase Chain Reaction

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨ 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 4

1.2.1 Giải phẫu đại thể tuyến giáp 4

1.2.2 Liên quan của tuyến giáp 7

1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp 10

1.3 MÔ HỌC TUYẾN GIÁP 12

1.3.1 Túi tuyến giáp 12

1.3.2 Hệ thống mao mạch 15

1.4 SINH LÝ TUYẾN GIÁP 15

1.4.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4 15

1.4.2 Tác dụng của T3, T4 15

1.4.3 Tác dụng của Calcitonin 16

1.4.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin 16

1.5 BỆNH HỌC BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP 16

1.5.1 Dịch tễ 16

1.5.2 Yếu tố nguy cơ 16

1.5.3 Sự phát triển của ung thư tuyến giáp 18

1.5.4 Lâm sàng 18

1.5.5 Cận lâm sàng 20

1.5.6 Chẩn đoán 23

1.6 ĐIỀU TRỊ 27

1.6.1 Điều trị bướu nhân tuyến giáp lành tính: 27

1.6.2 Điều trị bướu nhân tuyến giáp ác tính: 27

học lâm sàng của PTC 32

1.7.2 Quy trình làm xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E: 33

1.7.3 Tình hình nghiên cứu đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 35

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 36

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: 36

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.2.6 Biến sô và chỉ số nghiên cứu 38

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E .41

3.1.1 Một số đặc điểm tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ 41

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.2 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 48

3.2.1 Sự phân bố đột biến gen BRAF V600E theo tuổi 48

3.2.4 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả chọc tế

bào bằng kim nhỏ 49

3.2.5 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả mô bệnh học sau mổ 50

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC

Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ 22

Bảng 2.1 Các hóa chất chính dùng trong xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E 36

Bảng 2.2.Đánh giá phân độ Tirads theo JY Kward năm 2011 39

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 41

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ 41

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh 42

Bảng 3.4 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.5 Tình trạng toàn thân 42

Bảng 3.6 Phân độ tuyến giáp 43

Bảng 3.7 Đặc điểm u 43

Bảng 3.8 Đặc điểm hạch 44

Bảng 3.9 Tình trạng dây thanh 44

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm tuyến giáp 45

Bảng 3.11 Kích thước khối u trên siêu âm 45

Bảng 3.12 Kết quả siêu âm hạch cổ 46

Bảng 3.13 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 46

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm đột biến gen BRAFV600E 47

Bảng 3.15 Kết quả mô bệnh học sau mổ 47

Bảng 3.16 Sự phân bố đột biến gen BRAF V600Etheo tuổi 48

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kích thước khối u48 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và tình trạng di căn 49

Bảng 3.19 Mối tương quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả chọc tế bào bằng kim nhỏ 49

Bảng 3.20 Mối tương quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả mô bệnh học sau mổ 50

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước 5

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp 6

Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 7

Hình 1.4 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp 8

Hình 1.5 Vị trí của tuyến cận giáp và dây TK TQQN 10

Hình 1.6 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì 11 Hình 1.7 Mô học tuyến giáp bình thường 12

Hình 1.8 Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là loại ung thư thuộc vùng đầu cổ, là ung thư phổ biếnnhất của hệ nội tiết, chiếm khoảng 90% các trường hợp và chiếm khoảng 1 - 2%các loại ung thư nói chung [1] Năm 2004, theo WHO, trên thế giới có khoảng49.211 ca mới mắc, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 dân, số ca tử vong là 11.206 người,chiếm tỷ lệ 0,3/100.000 dân [44] Theo nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội,vào năm 2000, tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở Việt Nam vào khoảng 1,9/100.000 dân[1], trong đó typ ung thư biểu mô thể nhú chiếm từ 70 - 85% [40] Đến năm

2010, tỷ lệ mắc UTTG đã đạt tới 8,4/100.000 dân và tổng số ca mới mắc là3.211 trường hợp [13] Ung thư tuyến giáp gồm 4 loại mô bệnh học chính làung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa.Trong đó ung thư biểu mô thể nhú là hay gặp nhất trong ung thư tuyến giápvới tỷ lệ khoảng 80% [3]

Ung thư phát sinh do sự tích lũy của các đột biến trong các gen làmthay đổi cấu trúc tế bào, dẫn đến làm thay đổi trong tăng sinh, phân chia, biệthóa và sự chết theo chương trình của tế bào [23] Trong đó, đột biến genBRAF (B-type Raf kinase) [14] được báo cáo trong nhiều loại ung thư ởngười với tần số 8% tổng tất cả các loại khối u [39] Đột biến này gặp nhiềunhất ở ung thư da (~ 70%), ung thư tuyến giáp thể nhú (30% - 70%), ung thưbuồng trứng (15% - 30%) và ung thư đại trực tràng (5% - 20%) [27] Gen

BRAF thuộc nhiễm sắc thể số 7, gồm 21 exon mã hóa cho protein kinase

serine/threonine BRAF dài 766 axit amin Đột biến gen BRAF có tầm quantrọng đặc biệt trong ung thư ở người, nhất là những bệnh có lệ cao của đột

biến gen BRAF, như ung thư tuyến giáp Tất cả đột biến gen BRAF đều xảy

ra ở domain kinase với 90% đột biến xảy ra ở exon 15 là đột biến điểmT1799A, làm thay đổi axit amin valin thành axit glutamic (V600E) dẫn đếnthay đổi cấu hình và hoạt hóa protein kinase BRAF [27] Từ đó gây hoạt hóaliên tục con đường truyền tín hiệu nội bào, hậu quả làm tế bào tăng sinh liêntục, ức chế sự chết theo chương trình và có thể dẫn đến hiện tượng khángthuốc trong nhiều loại ung thư

Đối với nhóm các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC) mangđột biến gen BRAF V600E, các nguy cơ bệnh học lâm sàng như sự xâm lấnngoại vi tuyến giáp, di căn hạch bạch huyết, giai đoạn tiến triển III/IV cũngnhư tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong cao hơn ở các bệnh nhân PTC không mangđột biến gen BRAF [20,27] Điều này cho thấy đột biến gen BRAF đóng vaitrò thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư, là dấu ấn sinh học tiên lượngxấu của PTC.

Từ nhiều thập kỷ qua, rất nhiều tác giả thế giới đã nghiên cứu và cố tìmkiếm phương pháp chẩn đoán khối u tuyến giáp với mong muốn phương phápchẩn đoán mới đáp ứng được các tiêu chí như dễ áp dụng, an toàn và đạt độchính xác cao Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) là xét nghiệm tế bào họcthường quy trong chẩn đoán trước phẫu thuật ung thư tuyến giáp với độ nhạy, độđặc hiệu tương ứng đạt 70-98% và 55-100% [5] Đây là kỹ thuật đầu tay trong thựchành lâm sàng, tuy nhiên có tới 15-20% số trường hợp không xác định được chẩnđoán và có khoảng 10-40% số bệnh phẩm được chẩn đoán nghi ngờ hoặc không đủtiêu chuẩn xét nghiệm [2,15] Trong số các trường hợp phẫu thuật loại bỏ nhân giápthì chỉ có 8-56% phát hiện có tế bào ác tính [1], do đó có nhiều bệnh nhân phải chịucuộc phẫu thuật không cần thiết Có khoảng 1-3% số trường hợp chẩn đoán FNA là

âm tính giả nên bệnh nhân mất cơ hội được phát hiện và điều trị bệnh sớm [14] Việc phát triển các phương pháp chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hỗ trợcho kỹ thuật FNA chính xác hơn là vô cùng cần thiết Các kết quả công bố trên thếgiới đã khẳng định giá trị của đột biến này khi kết hợp với FNA sẽ làm tăng độnhạy, độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ thuật chẩn đoán này [6,8] Tại Việt Namchưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng đột biến gen BRAF V600E qua chọc hút tế bào

trước mổ trên bệnh nhân tuyến giáp nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

ứng dụng phương pháp chọc hút tế bào xác định đột biến gen BRAF V600E trên bệnh nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật” với hai muc tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và mô bệnh học bướu

nhân tuyến giáp.

2 Đối chiếu kết quả xác định đột biến gen BRAF V600E với kết quả tế

bào học và mô bệnh học.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨ

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông chorằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chấtdịch này được tiết vào máu Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod vàrất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đếnnăm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợpchất sinh học ở trong tuyến giáp [7]

Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi cácnhà ngoại khoa Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren

đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu môtuyến Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầunghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp Năm 1883 Beck là người đầu tiênbáo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp Năm 1930, Martin và Ellis đãcông bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiênphải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận vàđược sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay []

Đầu những năm 1960, Abramov, Myren C (1962), Nilsson L.R (1964),Crile G (1966) đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học chẩnđoán các bệnh lý tuyến giáp [9,10] Năm 1969, Kratochwil đầu tiên giới thiệuchọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm [11]

Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫuthuật tuyến giáp, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển vàhoàn thiện phương pháp phẫu thuật Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG

bằng đồng vị phóng xạ I131 [10], [12] Đến nay đã có nhiều phương pháp điềutrị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu, hormon liệu pháp…bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.

1.1.2 Trong nước

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó cócác bệnh về tuyến giáp Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụngsiêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âmtuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể pháthiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp màkhi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [15]

Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhânqua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướunhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [16]

Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trongchẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang Vì hai loại

tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bìnhthường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thưtuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17]

Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng,cũng công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [22][18]

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.2.1 Giải phẫu đại thể tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải

và trái, nối với nhau bởi eo giáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọctrong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khíquản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5 - 8cm, rộng từ 2 - 4cm,

trọng lượng 40 - 42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đếnvòng sụn khí quản thứ năm

Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơkhít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược và thầnkinh thanh quản trên Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụngtrên cơ vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp Phía ngoài liên quan với baocảnh và các thành phần của nó

Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi các dây chằng treotrước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính nàycho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổvốn không di động theo nhịp nuốt

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [24]

Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giốngnhư bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trongtạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các

vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao này đượchình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và bao giáp cómạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảymáu Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giápdưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên

Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi

thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt saucủa thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ởgần cực trên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thầnkinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trướckhí quản vào eo tuyến

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp [24]

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến vàphía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dướihai bên Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnhmạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.

1.2.2 Liên quan của tuyến giáp

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp

Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TKTQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàntiếng, nuốt vướng

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ

Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [24]

Giải phẫu các thành phần liên quan

* ĐM cảnh chung

ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là mộttrong hai nhánh tận của thân ĐM cánh tay đầu

- Liên quan:

+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG vàdây TK TQQN.

+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào

Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh Nhánh bên:

- Dây thanh quản trên (TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặttrong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài

+ Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanhquản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn

+ Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫngiáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.

- Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): Là nhánh của

thần kinh X Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau

+ Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên

của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thựcquản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít hầudưới Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giápdưới Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động

+ Dây TK TQQN trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do đó

TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộnvòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên

+ Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh

nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản TK TQQN đi giữa sừng dưới sụngiáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản

* Tuyến cận giáp

- Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trongbao tuyến Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 mm – 4 mm và dàykhoảng 1 mm – 2 mm, nặng chừng 50 mg Có từ 2 tuyến – 6 tuyến, thường có

4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nốigiữa ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, cóliên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp

- Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:

+ Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:

o Vị trí 1: Ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp

o Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

o Vị trí 3: Gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.

+ Tuyến cận giáp dưới: 1 trong 3 vị trí sau:

o Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trongđám mỡ xung quanh dây quặt ngược

o Vị trí 2: Tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặcphía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG

o Vị trí 3: Đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên

và ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này

Hình 1.5 Vị trí của tuyến cận giáp và dây TK TQQN (nhìn nghiêng) [24]

1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp

Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống

Vùng III: hạch cảnh giữa

Vùng IV: hạch cảnh dưới

Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm

- Hạch trước thanh quản

- Hạch trước khí quản

- Hạch cạnh khí quản

Vùng VII: Hạch trung thất trên

TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo cácmạch máu lớn của tuyến

Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên

Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa Dòng lymphoban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên

Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vàohạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm

VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII

Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm

VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch

cổ bên ở bên đối diện

Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thôngthương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợp UTTG có dicăn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

Hình 1.6 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [25]

1.3 MÔ HỌC TUYẾN GIÁP [26]

Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi gồm những túi tuyến (nang tuyến)

có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong

mô liên kết xen vào các túi ấy

Hình 1.7 Mô học tuyến giáp bình thường[26]

1.3.1 Túi tuyến giáp

Ở người bình thường, cứ khoảng 2-3x107 túi tuyến đặc trưng bởi cáccấu trúc hình cầu đường kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến gồm mộtlớp tế bào biểu mô bao quanh một khoang chứa đầy chất keo tuyến giáp

Chất keo tuyến giáp: chất keo này gọi là thyroglobulin, bắt màu axit cóbản chất là một loại glycoprotein trong lượng phân tử 660.000 dalton, đượctạo ra ở bộ Golgi của tế bào nang

Các tế bào tuyến giáp: các tế bào nang biểu hiện của bộ gen đặc biệt đểtạo ra các protein cần thiết trong quá trình tạo ra hormon tuyến giáp Mô nangnằm ở một cực của tế bào cho phép thực hiện một số bước sinh hóa trong quátrình này Sự phân cực của tế bào được hình thành qua nhiều cơ chế, tạo ranhiều vùng đặc hiệu khác nhau trong bào tương và trên màng bào tương Trên

bề mặt của một tế bào tuyến giáp phân cực thành hai vùng khác biệt: cựcngọn và cực đáy Cực ngọn có cấu trúc đặc trưng là các vi nhung mao và chângiả, chứa enzym thyroperoxidase, có kênh Na+, Cl-, enzym Na+/K+ - ATPase.Tổng hợp hormon tuyến giáp đòi hỏi vận chuyển iod và thyroglobulin từ cựcđáy tới cực ngọn, quá trình bài tiết hoạt động ngược lại [26]

Tuyến giáp gồm 2 loại tế bào biểu mô Tế bào nang (tế bào chính)chiếm số lượng nhiều nhất, lót xung quanh nang, tham gia vào qúa trình tổnghợp hormon tuyến giáp Tế bào cận nang (tế bào C) nằm rải rác hay hợp đànhđám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy, sản xuất ra calcitonin

Tế bào nang tuyến giáp:

Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế bào biểu mô hình chữnhật, cao khoảng 15µm, có nhân hình bầu dục hoặc hình trứng với chất nhiễmsắc chứa 1-2 hạt nhân, bào tương ưa base, có phản ứng PAS dương tính mạnh.Cực ngọn tế bào chứa những hạt nhỏ gọi là lysosom, không phải là những hạtchế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da trời anilin, có phảnứng PAS dương tính Những không bào này được tạo ra do cơ chế nhập bào

để đáp ứng lại tác động của hormon kích giáp (TSH) tiết ra bởi phần trướctuyến yên Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộcvào sự bài tiết TSH; tuy nhiên, không nên dựa vào hình thái tế bào để đánhgiá mức độ hoạt động của tế bào

Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bào tham gia vào hoạt động trong quátrình tổng hợp protein thông qua dưới lưới nội bào và bộ Golgi, đó là những

vi quan nổi bật trong tế bào Ở cực ngọn tế bào được bao phủ bởi vi nhung

mao ngắn hoặc chân giả nhô vào trong lòng túi tuyến Đặc điểm khác biệt của

tế bào nang là sự biểu hiện phong phú của các túi ở bào tương phần cực ngọnhoặc gần cực ngọn tế bào Những túi này có kích thước 150-200nm, chứathyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động theo cơ chế xuất bào Sự sápnhập các túi tuyến ở cực ngọn vận chuyển thyroglobulin vào trong lòng túituyến, ở đó có thyroperoxydase (TPO), enzym hydrogen peroxydase thực hiệnquá trình iod hóa Những túi lớn hơn có kích thước 500-4000nm còn gọi lànhững giọt keo chứa đầy chất keo bên trong là kết quả thu bắt thyroglobulingắn iod, chất này được dự trữ trong nang tuyến để quay trở lại tế bào nang.Tái hấp thu chất keo do cơ chế thực bào Bước đầu tiên, tế bào hình thànhchân giả ở cực ngọn Khi chân giả khớp lại, một phần chất keo được thu nhậnvào trong tế bào TSH kích thích sự thu nhận thyroglobulin từ nang tuyến vàtăng số lượng giọt keo

Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết qui địnhchức năng đặc biệt cho một tế bào nang Trong các protein này, người ta chú ýtới các thyroglobulin và TPO vì có khả năng nhận dạng được chúng Trong các

tế bào tuyến giáp có các yếu tố sao chép 1 (TTF1-Thyroid transcription factor 1),các yếu tố sao chép 2 (TTF2-Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax Các yếu

tố này kiểm soát mức độ biệt hóa và sự phát triển hình thái của tuyến

Tế bào cận nang (tế bào C):

Tế bào cận nang là một loại tế bào nội tiết khác trong tuyến giáp, chếtiết calcitonin, một hormon pedtid chứa 32 axit amin có liên quan đến chuyểnhóa calci Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽvào giữa màng đáy và tế bào nang Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh

Các tế bào cận nang phân tán thành các tế bào riêng biệt trong các nhómnhỏ, dính chặt với các tế bào nang, thậm chí trong những cấu trúc phức tạpgồm cả tế bào nang và tế bào cận nang Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứatuổi Ở người lớn, tế bào cận nang ít hơn tế bào nang, chỉ chiếm 1% Ở trẻ sơ

sinh người ta quan sát thấy tế bào cận nang có số lượng cao gấp 10 lần so vớingười trưởng thành, thường phân bố ở 2/3 thùy bên Nhân tế bào cận nang hìnhcầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía Bào tương sáng, có độ đậm đặc kémvới dòng điện tử, chứa nhiều lưới nội bào với thành phần chủ yếu là những ốngnhưng cũng có thể thấy những đám lưới nội bào xếp song song với nhau.Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy các tế bào cận nang chứa somatostatin,một loại peptid gồm 14 axit amin.

1.3.2 Hệ thống mao mạch

Các mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, đượclót bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ) Bởi vậy, nội mômao mạch máu ngăn cách với các tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy:màng lót ngoài nội mô và màng đáy lót ngoài biểu mô tuyến Trong mô liênkết còn có nhiều mao mạch lympho

1.4 SINH LÝ TUYẾN GIÁP

1.4.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dướiđồi và tuyến yên Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormonTriiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyếngiáp tổng hợp nên hormon Calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thànhhormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3(7%) Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,

chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong

đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [28]

1.4.2 Tác dụng của T3, T4

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

1.4.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ canxi huyết

do cơ chế tăng lắng đọng canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hìnhthành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằmđáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [28]

1.4.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp vàđược tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thànhphần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợpnang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liênvõng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg)

1.5 BỆNH HỌC BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

1.5.1 Dịch tễ

Bướu nhân tuyến giáp (BNTG) là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ pháthiện qua khám lâm sàng là khoảng 4% - 8% dân số, 10% - 41% qua siêu âmtuyến giáp và 50% trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi Bệnhthường gặp ở phụ nữ hơn nam giới Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên nam dao động

từ 1,2/1 đến 4,7/1 [30][31]

Tỉ lệ BNTG ác tính chiếm 5% bướu nhân tuyến giáp nói chung Trong

đó 60%-70% là ung thư biểu mô nhú, 10%- 20% là thể nang, 5-10% là thểtủy, thể không biệt hoá chiếm khoảng 10%, ung thư tế bào Hurthle rất hiếmgặp, các loại ung thư khác chiếm chưa tới 1% bao gồm sarcom, lymphoma vàcác ung thư di căn từ nơi khác đến BNTG ác tính có thể gặp ở mọi lứa tuổivới hai đỉnh cao là 7 – 20 và 40 – 65 tuổi [31]

1.5.2 Yếu tố nguy cơ

- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùngđầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điềutrị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ Liều chiếu 1 Gy tia X hoặc tia Gamma

sẽ làm tăng nguy cơ BNTG ác tính lên 8,7 lần [19]

- Giới: BNTG gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, nhưng tỉ lệ BNTG áctính ở nữ chỉ cao gấp 2 lần nam giới Vì vậy khi nam giới có BNTG thì nguy

cơ ác tính cao gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ [19]

- Chế độ ăn: BNTG thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trongchế độ ăn địa phương

- Tiền sử gia đình: Khoảng 20% đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu môtuyến giáp thể tủy có yếu tố liên quan đến di truyền do bất thường của genRET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 gây ra [31]

- Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chấtgia đình và di truyền Thường những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủythường nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới nhómMEN 2a và MEN 2b

+ MEN 2a bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiếtAdrenalin tại tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp

+ MEN 2b bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom và u

xơ thần kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt là ở lưỡi

- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:

+ Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyến

giáp, tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh Đột

biến gen RET nằm trên NST số 10, gen BRAF và gen PTC có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến giáp thể

nang Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADN kiểm soát

sự sao chép và nhân đôi tế bào

+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ cao khác liên quan tới gen sinh ung thư như đột biến gen APC gây bệnh đa polip có tính chất gia đình, đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu và ung thư vú, đột biến gen

PRKAR1A gây rối loạn chức năng các tuyến nội tiết lành tính

1.5.3 Sự phát triển của ung thư tuyến giáp

- Ung thư tuyến giáp phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và cáccấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [34]

- Di căn: Ung thư tuyến giáp có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗiloại thường có vị trí di căn khác nhau

+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cảkhi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán Di căn

xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểmchẩn đoán [29], [35]

+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máutới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thờiđiểm chẩn đoán [34]

+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗnhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn

- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lạicủa tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức ung thưtuyến giáp

1.5.4 Lâm sàng

1.5.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá

trị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, sờ thấy hạch cổ Điềuquan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ,thể tích u

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quảngây nghẹt thở

1.5.4.2 Triệu chứng thực thể

- Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm:

+ U có biểu hiện một hay nhiều nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồghề, di động theo nhịp nuốt

+ U ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ tuyến giáp

+ Khi u lớn: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu

- Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu: Có

thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u

- Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loạinăm 1979 của tổ chức Y tế thế giới [36]:

Bảng 1.1 Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp

0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy

0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình

thường hoặc ngửa cổ

I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ

II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình

thường

III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa

IV Bướu giáp rất to

Các dấu hiệu gợi ý bướu nhân ác tính trên lâm sàng [30]:

+ Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u nội tiếttyp 2 (MEN typ 2)

+ Tuổi < 20 hoặc >70 tuổi

+ Nam giới

+ Nhân giáp tiến triển

+ Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ

- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán an toàn, không độc hại, chi phí thấp

và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG

- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạnnhân, đơn nhân hay đa nhân

- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ cóđường kính dưới 5 mm [12]

- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ u ác tính như: khối giảm

âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong ugiáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, có

hạch vùng cổ [11].

- Siêu âm rất có giá trị phát hiện di căn hạch và theo dõi hạch cổ tái phát.Khi có từ 2 tính chất sau sẽ gợi ý hạch cổ di căn: Kích thước > 10 mm, hìnhtròn, bờ không rõ, giảm âm, âm không đồng nhất, rốn hạch không rõ, cáchạch liên kết với nhau, dính với tổ chức xung quanh [11]

- Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting andData System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến:

Đánh giá phân độ Tirads theo JY Kward năm 2011

1 Mô giáp lành

2 Khối u lành tính: Kyste hoặc nốt vôi hóa đơn độc, dạng xốp

3 Nhân ranh giới rõ, nghĩ nhiều đến lành tính

4 A Nguy cơ thấp ác tính: tổn thương có 1 dấu hiệu SÂ nghi ngờ

4B Nguy cơ trung bình ác tính: tổn thương có 2 dấu hiệu SÂ nghi ngờ4C Nguy cơ cao ác tính: tổn thương có 3 – 4 dấu hiệu SÂ nghi ngờ

5 tổn thương có >4 dấu hiệu SÂ nghi ngờ

6 Biết trước chắc chắn ác tính

* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)

Nhiều tác giả đồng ý rằng chọc hút tế bào kim nhỏ là phương pháp quantrọng trong chẩn đoán các khối u tuyến giáp Chọc hút tế bào kim nhỏ có thểthực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xáchơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm [11]

Đây là phương tiện đánh giá một u giáp với những ưu điểm như:

- Kỹ thuật đơn giản

- Độ nhạy, độ đặc hiệu cao

- Thực hiện nhanh, chi phí thấp

- An toàn, ít gây tai biến.

Hình 1.8 Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [37]

- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loạiBethesda năm 2007 [37]

Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ [37]

Các tiêu chí chẩn đoán Tỷ lệ ác tính

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1 – 4 Làm lại CHKN dưới SA

Tế bào không điển hình 5 -10 Làm lại CHKN

Nghi ngờ u thể nang 15 - 30 Cắt thùy tuyến giápNghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,

thể tủy, u lympho, ung thư di căn…) 60 - 75

Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp

* Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫuthuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hútkim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối

u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phảicắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyếngiáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [38]

+ Ung thư thể nhú.

+ Ung thư thể nang

+ Ung thư thể tuỷ

+ Ung thư thể không biệt hoá

* Xét nghiệm định lượng hormone

- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ các hormon trên thường

ở mức bình thường đối với các bệnh nhân có nhân TG ác tính

- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg):

+ Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ

Tg thường tăng cao

+ Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di cănxương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch

- Định lượng Calcitonin, CEA:

+ Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có

+ Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy