KẾT QUẢ điều TRỊ CAN THIỆP và PHẪU THUẬT TRONG VIÊM tụy HOẠI tử KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN cơ học tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những năm gần đây Việt Nam ứng dụng những tiến bộ thiết bị kĩthuật hiện đại siêu âm, CLVT, CHT,… không những góp phần chẩn đoán chính xácviêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học mà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐÌNH TỚI

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CAN THIÖP Vµ PHÉU THUËT TRONG VI£M TôY HO¹I Tö KH¤NG DO NGUY£N NH¢N C¥

HäC T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS BS Nguyễn Ngọc Hùng

2 GS.TS Nguyễn Ngọc Bích

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY 3

1.1.1 Giải phẫu tụy 3

1.1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 4

1.2 Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử 5

1.2.1 Nguyên nhân cơ học 5

1.2.2 Nguyên nhân do rượu 5

1.2.3 Nguyên nhân khác 6

1.3 Cơ chế viêm tụy hoại tử 6

1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử 7

1.4.1 Lâm sàng 7

1.4.2 Cận lâm sàng 9

1.5 Biến chứng của viêm tụy hoại tử 13

1.5.1 Biến chứng toàn thân 13

1.5.2 Biến chứng trong ổ bụng 13

1.6 Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 15

1.6.1 Phân loại theo lâm sàng 15

1.6.2 Phân loại theo tổn thương hình thái của VCT hoại tử 17

1.7 Tiên lượng trong VTC hoại tử 17

1.7.1 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng 17

1.8 Điều trị viêm tụy hoại tử 18

1.8.1 Nội khoa 18

1.8.2 Điều trị can thiệp và phẫu thuật 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 24

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại của Balthazar 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, là bệnh phổ biến, tỷ

lệ mắc bệnh ở Anh là khoảng 40 người trên 100000 dân và đang gia tăng trong nhữngnăm gần đây [1], ở Châu Âu cứ 100000 người có 20-70 người bị viêm tụy cấp, tỷ lệ tửvong 3-8% VTC đã tăng từ 40/100000 người năm 1998 lên 70/100000 năm 2002 ở

Mỹ Tại Mỹ năm 2009, VTC là bệnh lý đường tiêu hóa có chi phí điều trị cao nhất,chiếm 2,6 tỷ đô la Hầu hết VTC sẽ hồi phục hoàn toàn, tuy nhiên khi tiến triển thànhVTC hoại tử thì để lại hậu quả rất nặng nề, viêm tụy hoại tử chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% sốtrường hợp viêm tụy cấp [2], viêm tụy được chẩn đoán nặng khi có tình trạng suy tạnghoặc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong được báo cáo là chiếm từ 14 – 25% [3] tỷ lệ tử vong cóthể lên tới 50% [1]

Viêm tụy hoại tử gây ra bởi nguyên nhân cơ học (sỏi mật, giun chui ống mật,…),

do rượu, tăng triglicerit máu, ngoài ra còn một tỉ lệ đáng kể viêm tụy hoại tử không rõnguyên nhân

Ở nước ta, bệnh lý viêm tụy hoại tử xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt là không

do nguyên nhân cơ học Trong quá khứ, phẫu thuật được chỉ định hầu hết các trườnghợp viêm tụy hoại tử Những năm gần đây Việt Nam ứng dụng những tiến bộ thiết bị kĩthuật hiện đại ( siêu âm, CLVT, CHT,…) không những góp phần chẩn đoán chính xácviêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học mà còn có ý nghĩa tiên tiên lượng, thayđổi thái độ trong điều trị viêm tụy hoại tử, vai trò của điều trị nội khoa và điều trị canthiệp tối thiểu và phẫu thuật đóng vai trò quan trọng giúp hạn chế được tiến triển nặngcủa bệnh, giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và tử vong của bệnh nhân viêmtụy hoại tử

Vì những thay đổi trong điều trị viêm tụy cấp hoại tử hiện nay ngày càng thu hútđược sự quan tâm của bác sĩ và người bệnh Nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn

đoán và điều trị trong viêm tụy cấp hoại tử, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả

điều trị can thiệp và phẫu thuật trong viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử các trường hợp viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2017 – 12/2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHOANG SAU PHÚC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN TỤY

1.1.1 Giới hạn và phân chia khoang sau phúc mạc

Tụy nằm hầu hết ở khoan sau phúc mạc [4] Khoang sau phúc mạc là một cấutrúc giải phẫu được cấu tạo nên bởi phúc mạc thành và cân ngang [5],[6] Khoang sauphúc mạc là một khoang nằm phía sau phúc mạc và phía trước của cân ngang Nó đượcchia thành các ngăn (Hình 1), chứa các khoang nhỏ hơn được phân chia bởi các cân và

có thể thông với trong ổ bụng và tiểu khung a) Các ngăn bên: đây là một cặp không đốixứng chứa thận và các cơ quan khác Mỗi bên được chia bởi cân thành ba khoang riêngbiệt: khoang trước thận, khoang quanh thận và khoang sau thận Khoang trước thậnchứa một phần của đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng và tụy Khoang quanh thậnchứa thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạch máu và bạch huyết Khoang sau thậnchỉ chứa tổ chức liên kết b) ngăn mạch máu trung tâm kéo dài từ D12 đến L4 - L5,nằm giữa và sau hai khoang thận, nằm trước cột sốngchứa động mạch chủ bụng và cácnhánh của nó, tĩnh mạch chủ dưới và mạch máu liên kết, chuỗi bạch huyết và thân giaocảm bụng c) hai khoang đối xứng phía sau chứa cơ thắt lưng lớn nối với cơ vuông thắtlưng và đôi khi là cơ thắt lưng nhỏ

1.1.2 Sự liên kết giữa các khoang sau phúc mạc

* Khoang trước thận

Có rất nhiều đường liên kết khác nhau giữa khoang trước thận với mạc treo vàkhung chậu được tóm tắt trong hình 1.4 hình 1.5 mô tả sự liên kết giữa nang giả tụy vàđại tràng xuống

* Khoang quanh thận

Có một đường liên kết giữa 2 khoang quanh thận với nhau dưới dạng kệnhKneeland [7] Mindell mô tả trong nghiên cứu của mình một trường hợp mà chất cản

quang đã bị chặn khỏi sự lan rộng giữa các khoang qua kênh này bởi khối phình độngmạch chủ bụng lớn, và nó đã lan qua bờ trước đoạn chia của các động mạch chậu [7] ].Dịch hoại tử có khả năng lan rộng lên: về phía vùng trần gan và trung thất, một sốtrường hợp tình trạng hoại tử tụy và tổ chức lân cận lan xuống tiểu khung và có thể lênđến vùng trần gan, kích thích gây phản ứng tràng dịch màng phổi.

* Khoang sau thận

Khoang này liên kết với mỡ tiền phúc mạc bằng cách chạy dọc theo cân sau, kếthợp với thành phúc mạc, các cân bên và cân chéo tạo nên 1 khoang trống để 2 khoangsau thận có thể thông với nhau [8] Một đường thông khác giữa 2 khoang là khung chậu

đi dọc theo niệu quản, giống như đường thông giữa 2 khoang trước thận Chính vì vậy,trong viêm tụy hoại tử, các tổ chức phần mềm quanh tụy nằm sau phúc mạc hoại tử hóalỏng có thể tạo dòng chảy hoại tử tử khoang trước thận đến khoang quanh thận và sauthận và thông thương 2 bên với nhau

1.2 Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử

Hiện nay VTC hoại tử ở không do nguyên nhân cơ học ở nước ta ngày càng tăng.Nhiều nghiên cứu đều thống nhất VTC hoại tử do nhiều nguyên nhân gây ra [9],[10],[11],[12]

1.2.1 Nguyên nhân cơ học

1.2.2 Nguyên nhân do rượu

- Là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến viêm tụy hoại tử, phổ biến ởChâu Âu, nguyên nhân này ở Việt Nam ngày càng tăng

1.2.3 Nguyên nhân khác

- Sau phẫu thuật, do chấn thương

- Do rối loạn chuyển hóa (tăng tryglycerit máu, tăng canxi máu: như u tuyếngiáp, cường cận giáp )

- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai

- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus

- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử,Schonlein Henock

- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini

- Viêm tụy hoại tử không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các trường hợp[13]

1.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Dấu hiệu cơ năng: Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp (thường khởi phát cấp

tính, đau dữ dội, đau thượng vị xuyên ra sau lưng) [14]

Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc buồn

nôn Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy tức khó chịu doliệt ruột cơ năng [15] [16],[17] [18]

- Sốt: Bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử thương sốt, sốt cao và kéo dài Thường

không phân biệt được sốt trong viêm tụy hoại tử vô khuẩn hoăc viêm tụy hoại tử cóbiến chứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử hoặc quanh tụy hoặc áp xe tụy nếu chỉ dựavào đặc điểm sốt

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình thái học[15]

- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứngviêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng [19]

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu chuẩn trongcác tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:

+ Mạch >90 lần/phút;

+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;

+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;

+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong, không có dấu

hiệu quai ruột nổi, rắn bò

Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm theo phản

ứng thành bụng PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễ nhầm với thủng ổ loét

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Huyết học:

- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu VTC hoại tử có chảymáu

1.3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

Amylase máu: Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau đầu tiên và

đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bình thường trongkhoảng 1 tuần [20] Trong một số trường hợp amylase máu không tăng (do quá thời kỳtăng hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy

Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Amylase niệu thường tăng

muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng chẩn đoán còn đểtheo dõi tiến triển của bệnh [21]

Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu Đồng thời,

lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán và theo dõi bệnh tốthơn Tuy nhiên, việc xét nghiệm định lượng lipase máu phức tạp và tốn thời gian hơnviệc đinh lượng amylase máu nên còn ít được sử dụng trong chẩn đoán Bình thườnglipase dưới 250U/l

Các xét nghiệm thông thường khác:

Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận

Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulin,tăng tiếtcatecholamin và glucagon

Canxi máu: canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo tạo thành các vếtnến, là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khác như nhồimáu cơ tim, viêm màng não Trong VTC hoại tử nồng độ LDH tăng trên 350U/L thìtiên lượng nặng

CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng

Men Transaminase (SGOT, SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao hơn sovới SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường Cần phân biệt với tăng transaminase trongbệnh lý gan mật SGPT > SGOT

Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC có suy đa tạng, tắc mật

Định lượng amylase và lipase dịch ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc trong lúc

mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao Nồng độ các men này cao có thể tiênlượng mức độ nặng nhẹ của bệnh

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm: Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần

Bờ tụy nham nhở, không đều Nhu mô tụy không đồng âm, có ổ giảm âm hoặc rỗng âmbiểu hiện ổ hoại tử xen lẫn những mảng tăng âm của chảy máu

Hình ảnh áp xe tụy: Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều Trong khối có

hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử, có khí trong khối dịch

Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở vùng xung quanh tụy, ở hậu

cung mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, rãnh đại tràng và hố chậu.

Dịch tự do ổ bụng: Khoang lách thận, gan thận hay túi cùng Douglas.

 Chụp cắt lớp vi tính

 Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tụy hoại tử:

Ban đầu, nhu mô tụy hoại tử trên CT có hình ảnh đồng nhất, các vùng hoại tửdần trở nên không đồng nhất sau thời gian bị hóa lỏng Hoại tử quanh tụy khó đượcchẩn đoán dựa trên CT vì khó đánh giá có hoặc không có tưới máu của chất béo.Thường sau 4 tuần hoại tử tổ chức quanh tụy sẽ dễ đánh giá hơn

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC hoại tử dựa vào

CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CTseverity index” (CTSI) Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” để xác địnhtình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của VTHT qua đó giúp tiên lượng bệnh.Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mậtthiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ Một nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ tử vong là 23% với bất kì mức độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mốiliên quan chặt giữa độ hoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong Bệnh nhân cóCTSI là 0-1 điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm

có tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92% Các bệnh nhân có CTSI > 5 điểmgia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so với các bệnh nhân

Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh

tụy và mất đường viền của bờ tụy

2

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy 4

Mức độ hoại tử Điểm mức độ hoại tử

Các tổn thương mạch máu trong trường hợp VTHT chảy máu

 Chụp cộng hưởng từ: ít có ý nghĩa trong viêm tụy cấp hoại tử

1.4 Biến chứng của viêm tụy hoại tử

1.4.1 Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của viêm tụy hoại tử có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy

hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ lệ

tử vong rất cao Tử vong sớm do viêm tụy hoại tử thường do suy đa tạng, trong khi tửvong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn [19],[25],[26],[27] [28]

1.4.2 Biến chứng trong ổ bụng

- Ổ dịch khu trú:Thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan thận, lách

thận Những ổ dịch này thường không có vách

- Ổ hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, dịch máu

cũ, tổ chức hoại tử của tụy tạo thành chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen lẫn nhữngmảnh tổ chức hoại tử Những ổ này có thể ở trong nhu mô tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy,lan ra xung quanh theo dòng chảy và kênh thông với nhau giữa các khoang sau phúc

mạc, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối và theo các rãnh đại tràngxuống hố chậu, túi cùng Douglas.

- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng tổ chức

hoại tử Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng thường xuất hiện vàotuần thứ 3-4 của bệnh Bệnh nhân thường sốt cao dao động Chọc dò dưới hướng dẫncủa siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy có thể có vi khuẩn hoặc vô khuẩn [29]

- Nang giả tụy cấp tính:Là những ổ dịch tụy màu vàng nhạt hoặc nâu Nang giả

tụy có vỏ là tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt Khác với nang thật, mặt trong vỏ nang giả tụykhông có lớp niêm mạc che phủ Thường gặp một nang giả tụy nhưng cũng có khi gặphai hoặc nhiều nang, sự thoái lui có thể xảy ra nhưng hiếm gặp sau 8 tuần Nang giả tụy

có thể gây các biến chứng như: chèn ép gây tắc mật, tắc ruột, có thể chảy máu trongnang hoặc chảy máu tiêu hóa, vỡ vào trong ổ bụng, bội nhiễm và trở thành áp xe

- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Men tụy được giải phóng từ ổ viêm có tính

chất phá hủy rất mạnh gây tổn thương các tạng xung quanh như tá tràng, đại tràngngang gây thủng ruột, hoại tử ruột dẫn đến viêm phúc mạc

- Biến chứng mạch máu:

Giả phồng động mạch: hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ Siêu âm màu,chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, CHT có thể chẩn đoán và chẩn đoán phân biệtvới nang giả Khối giả phồng thường phát triển từ động mạch lách, động mạch tụy,hoặc một nhánh động mạch tụy

1.5 Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 (APCWG)

Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất quốc tế về phân loại viêm tụy cấp.Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh được sự hữu ích trongphân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa còn chưa rõ ràng và chưa được chấp nhậnhoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học (nội khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hìnhảnh) Sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnhtrong chẩn đoán tổn thương nhu mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tốithiểu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến

chứng đã tạo ra sự cần thiết phải thay đổi và cập nhật từ phân loại Atlanta 1992

Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:

1 Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng

2 Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh

3 Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy

Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểm lâm sàng vàđặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớm của bệnh Giai đoạn nàyhầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn đoán hình ảnh và trong phẫu thuật

Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyên gia về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tạitụy và quanh tụy [15] Đó là điều kiện bắt buộc cần có sử sửa đổi và cập nhật

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình thái học[15]

- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứngviêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu chuẩn trongcác tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:

* Giai đoạn sau 1 tuần

Sau 1 tuần, viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng vàkéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall chungcho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả các đơn vị, như lâm sàng, điềutrị Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá vào theodõi suy tạng

Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2điểm.

Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ

CUTE PANCREATITIS (Viêm tụy cấp)

Walled-off necrosis (WON)

90%

2013 Revised Atlanta Classification

1.5.2 Phân loại theo tổn thương hình thái của VCT hoại tử [15]

1.6 Điều trị viêm tụy hoại tử

Điều trị VTC hoại tử phải kết hợp giữa điều trị nộikhoa và ngoại khoa, không có một loại điều trị riêng biệt đặc hiệu nào

1.6.1 Điều trị can thiệp và phẫu thuật

Điều trị viêm tụy cấp hoại tử được điều trị theo phương pháp bậc thang, tóm tắt

bằng 3D: Delay, Drain và Debride Trong đó, Delay (trì hoãn), bệnh nhân được trì

hoãn can thiệp và phẫu thuật tối đa, tuân thủ theo nguyên tắc 4 tuần, điều trị hồi sức,

kháng sinh đến khi dịch, tổ chức hoại tử vỏ hóa Drain (dẫn lưu) bằng các biện pháp:

qua da (Percutanous catheter drainage – PCD), xuyên thành dạ dày (Endoscopictransluminal drainage – ETD)

Debride (Cắt lọc) bao gồm: Lấy tổ chức hoại tử sau phúc mạc qua da (MARPN),

phẫu thuật nội soi lấy tổ chức hoại tử qua dạ dày, phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy tổ chứchoại tử (VARD), nội soi xuyên thành dạ dày lấy tổ chức hoại tử (ETN – Endoscopictransluminal Necrosectomy), mổ mở cắt lọc tổ chức hoại tử

Hiệu quả của phương pháp bậc thang đã được chứng minh đem lại kết quả tối ưuhơn nhiều so với mổ mở ngay từ đầu Biến chứng nặng và tử vong từ 69% xuống còn44% so với mổ mở ngày từ đầu, các biến chứng lâu dài như suy tụy, tiểu đường từ 38%

Interstitial edematous pancreatitis

(IEP)

( Viêm tụy thể phù)

Necrotizing pancreatis (gland of peripancreatic tissue)

Viêm tụy hoại tử

*(APFC)

Acute necrotic collection

*Pseudocyst 10%

xuống còn 16%, chi phí điều trị cho VTHT cũng giảm đến 12% Phương pháp tiếp cậnnày khác với mổ mở truyền thống, thay vì lấy tổ chức hoại tử thì chúng ta chỉ tiến hànhkiểm soát nguồn nhiễm khuẩn Việc thành lập nhốm đa chuyên khoa: ngoại khoa, nộitiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh và hồi sức là rất cần thiết.

1.6.1.1 Can thiệp qua da (PCD) [30] [31] [32]

Năm 1998, Freeny và cộng sự lần đầu tiên mô tả dẫn lưu qua da dưới hướng dẫncủa chẩn đoán hình ảnh để giải quyết tạm thời tình trạng nhiễm trùng và hơn một nửa

số lượng bệnh nhân được điều trị với kỹ thuật trên [29] Kể từ đó PCD như là một lựachọn đầu tiên để điều trị Thậm chí phương pháp này có thể cho phép can thiệp sớm khithời điểm sớm các phương pháp mổ mở có thể có tỷ lệ tử vong rất cao [33]

1.6.1.2 Phương pháp nội soi ổ bụng

Phương pháp nội soi không được sử dụng rộng rãi và chưa nhiều nghiên cứu đềcập đến kỹ thuật này [34] Parekh đã mô tả kỹ thuật nôi soi hỗ trợ để dẫn lưu ổ hoại tửtụy trên 19 bệnh nhân Chỉ định cho bệnh nhân hoại tử, suy tạng tiến triển hay triệuchứng kéo dài Tỷ lệ thành công 77% tuy nhiên tỷ lệ tử vong lên tới 11% và tỷ lệ biếnchứng 58% (rò tụy, nhiễm trùng vết mổ và hoại thư) [29] Có thể tạo đường hầm bằngcách đặt 1 stent kim loại, sau đó tiến hành cắt lọc nội soi nhiều lần là một biện phápngày càng được sử dụng để thay thế phương pháp mổ mở [30]

1.6.1.3 Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc

Phương pháp này thực chất là biến đổi của phương pháp soi ổ bụng và bao gồmcác biến đổi về kỹ thuật sử dụng một đường rạch qua da, thường được hướng dẫn dướisiêu âm và CT Nội soi ống tiêu hóa, tiết niệu thậm chí nội soi ổ bụng được sử dụng đểcung cấp cái nhìn trực tiếp vùng hoại tử Tiếp đó một đường rach sẽ được thực hiện ởsườn lưng trái hoặc dưới sườn trái 5-7cm Mở vào và rửa ổ hoại tử được thực hiện chođến khi giải quyết hết hoại tử Kỹ thuật trên được mô tả như mở ổ hoại tử sau phúc mạc

có trợ giúp của nội soi (VARD)

1.6.1.4 Nội soi ống tiêu hóa

Có 2 phương pháp: dẫn lưu ổ hoại tử qua nội soi hoặc lấy tổ chức hoại tử qua nộisoi

Dẫn lưu ổ hoại tử tụy qua nội soi ống tiêu hóa được sử dụng rộng rãi như mộtphương pháp can thiệp tối thiểu Phương pháp có thể chọc thủng trực tiếp vào chỗphồng lên khi soi nhìn thấy hoặc sử dụng siêu âm nội soi để xác định ổ hoại tử [35].Phương pháp sử dụng siêu âm nội soi giúp thực hiện kỹ thuật chính xác hơn Dướihướng dẫn của nội soi, một kim cỡ 19 và 1 guide kim loại được chọc vào ổ hoại tử sau

đó bơm bóng dãn lên tới 8mm, sau đó đặt 2 hoặc hơn stent nhựa có đầu cong vào ổ, rửa

ổ hoại tử bằng 1 lít nước muối sinh lý trong vòng 24h Bakker và cộng sự nghiên cứu 2nhóm dẫn lưu qua nội và phẫu thuật thấy dẫn lưu qua nội soi giảm phản ứng viêm rõqua xét nghiệm IL-6, đặc biệt trong 24h đầu Điều này cũng phản ánh qua suy đa tạng(0%-50%), rò tụy (10% & 70%), tỷ lệ chết và biến chứng cũng giảm nhiều (20% &80%) [36] Khi các phương pháp trên vẫn chưa hiệu quả-> tiến hành lấy tổ chức hoại

tử qua nội soi Đường vào nang được mở rộng, tổ chức hoại tử được lấy ra bằng cácdụng cụ đặc biệt Sau khi lấy thì chỗ mở được đặt stent hoặc ống thông vào dạ dày

1.6.1.5 Phương pháp phối hợp (Hybrid Approach)

Gần đấy, phương pháp “step-up” trong quy trình điều trị cấp hoại tử nhiễm trùngđang trở nên phổ biến phương pháp này sử dụng dẫn lưu qua da hoặc qua nội soi đểlàm giảm tình trạng nhiễm độc Nếu phương pháp này thất bại trong việc kiểm soátnhiễm khuẩn, bước tiếp theo sẽ sử dụng dẫn lưu ổ hoại tử sau phúc mạc tối thiểu,VARD hoặc đặt ống cứng qua nội soi Mục đích chính của phương pháp này là kiểmsoát nhiễm độc Phương pháp làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong

Quan niêm rằng hoại tử nhiễm trùng yêu cầu phải phẫu thuật cũng đã thay đổi

bởi nhiều nghiên cứu Điều trị kháng sinh đơn thuần có thể giải quyết tình trạng nhiễmtrùng, tránh được phẫu thuật Chỉ định mổ trong VTC hoại tử không tính đến kíchthước, vị trí và mức độ lan tỏa của vùng hoại tử Bất cứ khi nào cần cố gắng trì hoãncan thiệp phẫu thuật Can thiệp nên được thực hiện ít nhất 30 ngày khi khởi phát triệuchứng Chỉ định phẫu thuật sớm phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, khi tình trạngnhiễm trùng xẩy ra trong 14 ngày đầu, can thiệp nên được trì hoãn, chỉ định can thiệpkhi có thủng tạng rỗng, hội chứng tăng áp lực ổ bụng hoặc chảy máu nặng [41] Việcđiều trị kháng sinh, trì hoãn thời gian can thiệp cho phép hình thành vỏ và phân giới tổnthương với các tạng xung quanh của các ổ áp xe quanh tụy Do đó tạo điều kiện dễdàng cho can thiệp và giảm nguy cơ biến chứng.

Tóm lại chỉ định phẫu thuật phải thật cân nhắc thật kỹ, cố gắng trì hoãn tối đa cóthể

Mặc dù phẫu thuật trong giai đoạn sớm tỷ lệ chết có thể lên tới 65%, tuy nhiênphẫu thuật trong giai đoạn muộn lại thấp hơn, khoảng 27%, thậm chí 10-20% phụ thuộcvào các trung tâm Đường mổ có thể dưới sườn hoặc đường trắng giữa Vào khoang sauphúc mạc có thể qua mạc nối nhỏ, mạc nối lớn hoặc qua mạc treo đại tràng, dẫn lưu tối

đa các ổ hoại tử và bảo tồn tối đa các mô còn sống, tránh gây chảy máu và tổn thươngđường tiêu hóa Cắt túi mật và dẫn lưu đường mật được chỉ định trong trường hợp có sỏitúi mật [42],[43]

Hai kỹ thuật mổ mở được mổ tả:[1] Sandwich technique: mở vết dẫn lưu rộng,đặt các mesh hoặc gạc làm sạch tổ chức hoại tử bệnh nhân được đưa vào nhà mổ sau48h một lần để làm sạch tổ chức hoại tử cho đến khi tổ chức hạt mọc lên thay thế cáckhoang do hoại tử gây nên Vết thương có thể được phủ bởi các loại băng đặc biệt đặt ởmép của cân Vết thương có thể đóng thì hai khi tổn thương hoại tử đã hồi phục [29],[42] Rửa liên tục sau mổ: vùng hoại tử được đặt vào hai hoặc hơn các ống dẫn lưu.Nên đặt các ống kích cỡ khác nhau, ống nhỏ để cho nước rửa vào, ống to cho nước ra.Trong hai kỹ thuật này thì hầu hết các tác giả đều chọn kỹ thuật thứ hai [29]

Phẫu thuật có thể gây các biến chứng trong mổ như thủng tạng, suy tạng, nhiễm

trùng, chảy máu Biến chứng lâu dài có thể gặp thoát vị, rò tiêu hóa, hẹp đường tiêuhóa, rò tụy Ngoài ra biến chứng lâu dài về suy tụy nội tiết và ngoại tiết cũng có thểgặp.

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN VỀ VIÊM TỤY HOẠI TỬ KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN

CƠ HỌC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.7.1 Trên thế giới

Cuối những năm 1800, có hai trường phái trong việc điều trị VTHT khi

cả Senn và Fitz miêu tả bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của bệnh này:

- Năm 1866 Senn với tư cách là một phẫu thuật viên đã tán thành quanđiểm phẫu thuật.Quan điểm này của ông dựa trên hai cơ sở:

* Thứ nhất: Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, tránh việc tụytiếp tục giải phóng các men tiêu protein và lipid, dừng quá trình tiến triển

VTC

* Thứ hai: Phẫu thuật giúp lấy bỏ các độc tố và các tổ chức hoại tử

do đó các chất này không bị hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn, cơ thể bệnh nhân

tránh được tình trạng nhiễm độc

-Năm 1889 Fitz với quan điểm của một nhà giải phẫubệnh cho rằng: phẫu thuật không mang lợi cho người bệnh và thậm

chí có thể gây hại Theo Fitz tổn thương VTC có ba giai đoạn là phù,

hoại tử mỡ và hoại tử tuyến tụy Những rối loạn toàn thân (sốc, suy

hô hấp, suy thận) và nhiễm khuẩn là các yếu tố chính đe dọa tính

mạng bệnh nhân Những nhận xét này rất xác đáng, sau này đó chính

là cơ sở để đi đến thống nhất giữa những người làm ngoại khoa và hồi

sức, đó là: ban đầu VTC nên được điều trị bằng nội khoa, can thiệp

phẫu thuật chỉ được đặt ra khi xuất hiện những bằng chứng hoại tử

nhiễm trùng và suy đa tạng

Vào đầu thế kỷ 20, phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi

để điều trị VTC:

Paxton và Payne (1948) [44]thông báo kết quả điều trị phẫu thuật VTCHT và nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhóm không được phẫu thuật

Năm 1959, Chau [45] và cộng sự ở New York thông báomột trường hợp VTC được điều trị cắt một phần tuyến tụy đã khỏi

bệnh

Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sự hiểu biết về cơ

chế bệnh sinh của VTC cũng như những tiến bộ trong điều trị hồi

sức, từ năm trở lại đây điều trị VTC chủ yếu là điều trị nội khoa, phẫu

thuật được chỉ định rất hạn chế

Năm 2011,Van SanTvoort và cộng sự [46] đã nghiên cứu trên 639 bệnh nhânviêm tụy hoại tử, trong đó có 240 bệnh nhân được điều trị can thiệp và phẫuthuật với tỉ lệ tử vong là 27%, bao gồm 32 bệnh nhân điều trị phẫu thuật nộisoi cấp cứu sớm có tỉ lệ chết 78%, Thời gian giữa nhập viện và can thiệp muộnhơn có tỉ lệ chết thấp hơn: 0 đến 14 ngày, 56%; 14 đến 29 ngày, 26%; và 29

ngày, 15% (P<0.01) Dẫn lưu bằng catheter thường là biện pháp can thiệp đầutiên (63% các trường hợp), và trường hợp không phải sử dụng them phươngpháp can thiệp khác là 35% Phương pháp dẫn lưu đầu tiên có tỉ lệ biến chứngthấp hơn cắt lọc tổ chức hoại tử đầu tiên (42% vs 64%, P < 0,03) VanSanTvoort và cộng sự đưa ra kết luận: khoảng 62% bệnh nhân bị viêm tụyhoại tử có thể được điều trị mà không cần can thiệp và tỷ lệ tử vong thấp Ởnhững bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, trì hoãn can thiệp và dẫn lưu ốngthông như là phương pháp điều trị đầu tiên giúp cải thiện kết quả

1.7.2 Tại Việt Nam

Bệnh VTC được công bố đầu tiên tại Việt Nam là của Mayer-May, tiếptheo là của GS Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng, Tôn Thất Tùng

Năm 1945 GS Tôn Thất Tùng [47] đã phân tích và trình bày một cách toàndiện về đặc điểm lâm sàng, đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh từ đó đưa ranhững minh chứng về căn nguyên bệnh sinh của VTC Ông phân loại VTCthành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử chảy máu Tôn Thất Tùngchủ trương điều trị phẫu thuật nhất là VTC thể hoại tử Khi mổ ông chủ trươnglàm tối thiều mà không cắt tụy

Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn và cs [48] nhận xét kết quả điều trị 228 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ mổ giảm đi15% và tỷ lệ tử vong là 25%

Năm 2006, Nguyễn Thanh Long [49] nghiên cứu 117 BN VTCHT với

tỷ lệ tử vong là 18,4%, nguyên nhân chủ yếu do sốc và suy đa tạng

Năm 2008, Trần Công Hoan [50] nghiêm cứu giá trị của siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán và tiên lượng VTC, theo đó VTC không nguyên nhân cơ học từ bậc A-D được điều trị bảo tồn, chỉ đặt vấn đề phẫu thuật với tổn thương bậc E, hoặc mức độ trầm trọng từ 7-10 điểm

Năm 2011, Trần Quế Sơn [10] Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 2005- 2010

3