KẾT QUẢ BAN đầu điều TRỊ CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP cố ĐỊNH cột SỐNG BẰNG vít QUA DA tại BỆNH VIỆN XANH pôn

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC- THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG VÍT QUA DA TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: NG

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG

CỘT SỐNG NGỰC- THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH

CỘT SỐNG BẰNG VÍT QUA DA TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

Hà Nội - 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Giải phẫu các đốt sống 4

1.1.3 Giải phẫu các đốt sống trên C-arm 6

1.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 7

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.2.2 Cận lâm sàng 8

1.2.3 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng: 11

1.3 Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng 15

1.3.1 Theo Denis: 15

1.3.2 Theo phân loại TLICS 15

1.3.3 Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3.1 Các chỉ tiêu thu thập trước mổ 20

2.3.2 Các chỉ tiêu thu thập sau mổ 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật: 29

3.2.1 Cơ chế chấn thương 29

3.2.2 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: 30

3.2.3 Triệu chứng thần kinh trước phẫu thuật: 30

3.2.4 Mức độ đau trước phâu thuật 31

3.3 Đánh giá hình ảnh trước phẫu thuật 31

3.3.1.Vị trí chấn thương dựa trên Xquang cột sống: 31

3.3.2.Vị trí chấn thương dựa trên CT cột sống: 32

3.3.3 Phân loại chấn thương theo X quang 32

3.3.4 Phân loại chấn thương theo CT 33

3.3.5.Giá trị góc Cobb trước phẫu thuật: 33

3.3.6 Phân loại TLICS: 34

3.4 Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật: 34

3.4.1 Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật: 34

3.4.2 Mức độ đau 12h sau phẫu thuật 35

3.4.3 Mức độ đau 4 ngày sau phẫu thuật: 35

3.4.4.Mức độ đau 1 tháng sau phẫu thuật: 36

3.5 Đặc điểm hình ảnh sau phẫu thuật: 36

3.5.1 Giá trị góc Cobb sau phẫu thuật: 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại Frankel trong đánh giá triệu chứng lâm sàng 8

Bảng 1.2 Thang điểm TLICS trong chấn thương cột sống ngực thắt lưng 13

Bảng 2.1 Phân loại Gertzbein và Robbins 24

Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính dân số nghiên cứu 29

Bảng 3.2: Đặc điểm cơ chế chấn thương 29

Bảng 3.3: Phân bố hoàn cảnh chấn thương theo tuổi 30

Bảng 3.4: Phân bố thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 30

Bảng 3.5 Phân loại mức độ tổn thương theo Frankel 30

Bảng 3.6: Mức độ đau trước phẫu thuật 31

Bảng 3.7: Vị trí chấn thương theo Xquang 31

Bảng 3.8: Vị trí chấn thương theo CT 32

Bảng 3.9: Phân loại chấn thương theo Xquang cột sống 32

Bảng 3.9: Phân loại chấn thương theo Xquang cột sống 33

Bảng 3.10: Giá trị góc Cobb trước phẫu thuật 33

Bảng 3.11: Phân loại TLICS 34

Bảng 3.12 Phân loại mức độ tổn thương theo Frankel 34

Bảng 3.13: Mức độ đau 12h sau phẫu thuật 35

Bảng 3.14: Mức độ đau 4 ngày sau phẫu thuật 35

Bảng 3.15: Mức độ đau 1 tháng sau phẫu thuật 36

Bảng 3.14: Giá trị góc Cobb sau phẫu thuật 36

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể cột sống 4

Hình 1.2 Cấu trúc đốt sống ngực D6 và L2 5

Hình 1.3 Cấu trúc dây chằng cột sống 6

Hình 1.4 Vị trí chân cung, đốt sống trên C arm 7

Hình 1.5 Các hình ảnh XQ chấn thương cột sống ngực thắt lưng 9

Hình 1.6 Góc Cobb 9

Hình 1.7 Hình ảnh CT và MRI 1 trường hợp chấn thương cột sống 10

Hình 1.8 Phân loại Denis 12

Hình 1.9 Các hình thái tổn thương theo phân loại AO 14

Hình 2.1 Thang điểm đau VAS 21

Hình 2.2 Cách đo góc Cobb (a) 22

Hình 2.3 Phân loại tổn thương theo AO 22

Hình 2.4 Đốt sống theo chiều “true AP” và “true lateral” trên C-arm 24

Hình 2.5 Vị trí dùi cuống và bắt vít Trên C-arm ở chiều trước – sau: vít ở vị trí bờ trong cuống, tương ứng với đó ở chiều ngiêng: vít bắt đầu ở bờ sau thân sống 26

Hình 2.6 Hướng C-arm thay đổi theo chiều các đốt sống 26

Hình 2.7 Đặt thanh nẹp dọc qua da bằng dụng cụ hỗ trợ 9 27

Hình 2.8 Kiểm tra vít sau khi đã đặt nẹp dọc và ốc khóa trong trên bình diện trước- sau và nghiêng 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếmkhoảng 6% các trường hợp chấn thương chung Trong đó hay gặp nhất làchấn thương tại vị trí ngực thắt lưng Chấn thương cột sống ngực thắt lưng donhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếukhông được cấp cứu kịp thời và điều trị đúng phương pháp Chỉ định phẫuthuật được đặt ra khi bệnh nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh.Theo hiệp hội cột sống AO [26], mục tiêu sau phẫu thuật nhằm đạt được cácyếu tố bất động đoạn gãy, phục hồi bất thường về mặt giải phẫu, có thể tậpvận động sớm sau phẫu thuật Trong lịch sử phát triển, đã có nhiều phươngpháp cố định cột sống được ra đời, tuy nhiên hiện nay phương pháp cố địnhcột sống bằng vít qua cuống vẫn là sự lựa chọn ưu tiên hàng đầu của các phẫuthuật viện

Nhìn chung, các phương pháp này đều cần đường mổ dài, tách cơ cạnhsống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vít Một vài trường hợp ghi nhận bệnh nhânmất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, dùng thuốcgiảm đau nhiều sau mổ Có trường hợp ghi nhận bệnh nhân tổn thương cơlưng gây thoái hóa và teo cơ sau đó

Chính vì vậy, với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ hỗ trợ trongphẫu thuật cột sống, nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặt vấn đề thực hiệnphẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong các bệnh lý cột sống Khi thực hiện kỹthuật xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại tổn thương, đường mổ, diễn tiến lâmsàng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có nhiều phương pháp như bắt vítchân cung qua da, tạo hình thân sống và điều chỉnh độ gập góc bằng xi măngsinh học, phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu cắt thân sống và đặt lồng, phẫu thuật

xâm lấn tối thiểu giải áp và làm cứng liên đốt sống qua lối sau bên hoặc qua

Hiện tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Xanh Pôn đang triển khai

kỹ thuật bắt vít chân cung qua da trong phẫu thuật chấn thương cột sống thắtlưng Đây là phương pháp phẫu thuật mới, còn ít các công trình đánh giá về

độ an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này trên thực tế tại Việt Nam,

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả ban đầu điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống bằng vít qua da tại Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 01/ 2018 đến 01/ 2019” với hai

mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả ban đầu phẫu thuật bắt vít qua da điều trị bệnh

nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng 01/2018 đến 01/2019.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật bắt vít qua da điều

trị bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng 01/2018 đến 01/2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về chấn thương cột sống ngực – thắt lưng

1.1.1 Dịch tễ

Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.Theo nghiên cứu đoàn hệ thực hiện bởi Hu và cộng sự tại Mỹ [22], tỷ lệ chấnthương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm Trong số đó 20% là chấnthương cột sống cổ, 30% tổn thương ở tầng ngực, 50% chấn thương tại vị tríthắt lưng cùng Trong các nguyên nhân gây chấn thương, tai nạn giao thôngthường gặp nhất 36,7%, tiếp theo sau đó là chấn thương do té ngã chiếm34,4% Cũng theo nghiên cứu này trong các bệnh nhân chấn thương ngực thắtlưng, vị trí tổn thương hay gặp nhất là vùng bản lề ngực thắt lưng, chiếmkhoảng 50-60% các trường hợp

Theo nghiên cứu khác thực hiện bởi Magerl và Engelhardt [34] trên

1446 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ghi nhận tổn thươngvùng bản lề ngực thắt lưng thường gặp nhất với 28% tại L1, 17% tại T12 và12% tại L2 Vùng bản lề ngực thắt lưng là nơi dể bị tổn thương nhất do cácđặc điểm về mặt giải phẫu học:

- Là nơi chuyển tiếp từ vùng cột sống ngực cứng chắc ít di động sangvùng thắt lưng khả năng di động nhiều

- Xương sườn vùng T11 và T12 không gắn trực tiếp vào xương ức vàđươc xem là xương sườn tự do

- Mặt khớp vùng thắt lưng theo mặt phẳng đứng dọc khác với mặt khớpvùng cột sống ngực theo mặt phẳng trán

1.1.2 Giải phẫu các đốt sống

Cột sống người gồm 33 xương chia làm 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12 đốtsống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 xương cùng, 4 xương cụt Trong đó đoạncột sống vùng cổ và thắt lưng ưỡn ra trước, di động tốt khác với đoạn ngực,

gù cứng chắc và ít di động do được bảo vệ bởi khung xương lồng ngực Trongđiều kiện sinh lý bình thường, trục của xương sống và cả thân mình luôn đượcduy trì trên đường thẳng nối dài từ mỏm răng C2 đến ụ nhô xương cùng nhờphức hợp cơ xương dây chằng

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể cột sống (Nguồn: Benzel, 2017 [5] )

Có thể chia cột sống ngực thắt lưng ra làm 3 phần, đoạn ngực cao: D11, đoạn bản lề D12-L1, đoạn thắt lưng thấp L2-L5 Các đốt sống đoạn nàynhìn chung có cấu trúc gần giống nhau, gồm thân đốt sống hình trụ phíatrước, phần sau gồm cuống sống, mảnh sống, gai sau, hai bên là gai ngang.Các thành phần này nối tiếp với nhau từ trên xuống tạo thành ống sống chứa

tủy sống bên trong, hai bên tạo thành các lỗ liên hợp là nơi thoát ra của các rễthần kinh

Hình 1.2 Cấu trúc đốt sống ngực D6 và L2 (Nguồn: Benzel, 2017 [5] )

Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây lạithành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sốngphía sau Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái Bờ trên và bờ dướicủa cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt sống, Khuyết dưới của mộtđốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay dưới hợp lại thành lỗ gian đốt, nơidây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của cuống Cuống cung làphần vững nhất của đốt sống và là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cộttrụ phía sau về phía thân đốt Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay,duỗi, nghiêng sang bên của cột sống Đây chính là một cấu trúc lý tưởng để lắpđặt các phương tiện cố định phía sau cột sống Khi cuống lành lặn, cố định bằngvít qua cuống sẽ tạo nên một sự bất động vững cho cả 3 cột trụ của cột sống

Các đoạn cột sống được liên kết với nhau bằng hệ thống các dây chằng

và đĩa đệm Cấu tạo dây chằng chủ yếu gồm các sợi elastin và colagen, giúpkiểm soát và duy trì cấu trúc cột sống trong giới hạn vận động bình thường

Đĩa đệm cấu tạo bao gồm nhân đệm ở giữa, được bao quanh bởi vòng xơ và

cố định trong khoang giữa hai thân sống bởi dây chằng dọc trước và dâychằng dọc sau

Hình 1.3 Cấu trúc dây chằng cột sống ( Nguồn Benzel, 2017 [5] ) 1.1.3 Giải phẫu các đốt sống trên C-arm

- Để thực hiện kỹ thuật bắt vít chân cung qua da, phẫu thuật viên cầnnắm được các cấu trúc cột sống trên hình ảnh C-arm

- Yêu cầu về mặt cường độ tia: thấy rõ các cấu trúc giải phẫu trên haibình diện trước sau và bình diện nghiêng Đặt tư thế bệnh nhân và C-arm sao cho trên bình diện trước sau hai tấm tận thân sống là hai đườngthẳng song song nhau, mỏm gai nằm giữa dưới thân sống

- Trên bình diện trước sau: thân sống dạng hình hộp, hai chân cung hìnhtròn ở ½ trên ngoài của thân sống, mỏm gai nằm ½ giữa dưới so vớithân sống

- Cần bắt vít vào điểm 3h đối với chân cung bên phải và 9h đối với châncung bên trái

- Trên bình diện ngang xác định được chân cung và thân sống

Hình 1.4 Vị trí chân cung, đốt sống trên C arm

1.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực – thắt lưng

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơ chế chấn thương: thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,tai nạn giao thông, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác Tại thờiđiểm chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực: nén ép, giằng xé,cúi, ngửa, xoay

Tổn thương tại chổ: sưng, vết xuất huyết ở da, ấn đau chói cột sống,khe liên gai dãn…

Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có thể không ghi nhận triệu chứngthần kinh hoặc biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tổn thương rễ hoặc tủy

Các tổn thương đi kèm: theo y văn ghi nhận 20% [35] trường hợp cácbệnh nhân chấn thương cột sống mức độ nặng có thêm tổn thương ở ít nhấtmột tầng cột sống khác Trong các trường hợp này, bệnh nhân có thể đi kèmtổn thương các cơ quan khác như: chấn thương ngực kín, tràn máu màng phổi,gãy xương chậu, phình bóc tách động mạch do chấn thương

Bảng 1.1 Phân loại Frankel [16] trong đánh giá triệu chứng lâm sàng

Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có lực cản 2/5Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản 3/5Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản ngược chiều 4/5

1.2.2 Cận lâm sàng

 Xquang cột sống thắt lưng thẳng- nghiêng

- Là xét nghiệm thực hiện đầu tiên trong chẩn đoán chấn thương

cột sống do có ưu điểm nhanh, linh hoạt, chi phí thấp

- Cần đánh giá các cấu trúc cột sống:

- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống

- Trạng thái nguyên vẹn các cấu trúc đốt sống ( thân sống, chân cung,mỏm gai…)

- Đo góc Cobb: đề xuất vào năm 1948 bới John Robert Cobb [27], banđầu nhằm giúp phân loại các trường hợp gù vẹo cột sống [40] Về saugóc Cobb được các tác giả khác sử dụng trong bệnh lý chấn thương cộtsống [28], nhằm theo dõi tình trạng gù tiến triển đối với những bệnhnhân điều trị nội khoa hoặc để đánh giá trước và sau mổ Cách đo gócCobb: là góc xác định bởi bờ trên thân sống trên đốt gãy và bờ dướithân sống dưới đốt gãy Tác giả khác [30],[31] đề nghị xác định gócnhọn giữa 2 giao tuyến của 2 đường thẳng trên Về mặt hình học, 2cách tính trên là như nhau

Hình 1.5 Các hình ảnh XQ chấn thương cột sống ngực thắt lưng

“Nguồn AOSpine Masters series., 2016” [50]

Hình 1.6 Góc Cobb (Nguồn : “ Cobb, 1948 [27] )

 Cắt lớp vi tính cột sống

Vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắtlưng [50] Theo nghiên cứu thực hiện bởi Brown và cộng sự [7] trên 3537trường hợp lâm sàng: trong chẩn đoán phân loại chấn thương cột sống,Xquang cột sống quy ước có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giátrị tiên đoán âm lần lượt là 54%, 90%, 63%, 92% so với tỷ lệ 97%, 99%,97%, 99% của CT cột sống Có khoảng 11% (35 trường hợp) được phát hiệnthương tổn lớn trên CT nhưng không phát hiện trên Xquang quy ước Mộtnghiên cứu khác [3] ghi nhận có 25% các trường hợp gãy vỡ chẩn đoán nhầm

là gãy nén ép trên Xquang Chính vì độ nhạy thấp của Xquang quy ước trongchẩn đoán, nhiều tác giả đề nghị trong các trường hợp nguy cơ tổn thươngcao, CT cột sống nên được khuyên dùng như là phương tiện tầm soát và chẩnđoán tổn thương CT cũng có vai trò quan trọng hơn Xquang quy ước trongtheo dõi sau mổ, đặc biệt khi cần đánh giá vị trí vít trong chân cung

 MRI cột sống

Đánh giá tốt cấu trúc mô mềm, phức hợp dây chằng, đĩa đệm Trongnhững trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú, MRI khuyêndùng để phát hiện tổn thương tủy do mảnh rời xương đĩa đệm, máu tụ màngtủy… MRI cũng giúp phát hiện các tổn thương phức hợp dây chằng nhằm hỗtrợ phân loại chấn thương theo hiệp hội cột sống AO và thang điểm TLICS

Hình 1.7 Hình ảnh CT và MRI 1 trường hợp chấn thương cột sống

“Nguồn AOSpine Masters series., 2016” [50]

1.2.3 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng:

Năm 1929, dựa trên cơ chế chấn thương, Boehler [12] là tác giả đầu tiên

đề xuất phân loại tổn thương gồm 5 nhóm: gãy nén ép dọc trục, gấp quá mức ratrước, kéo dãn quá mức, gãy do giằng xé, gãy do xoắn vặn gây trật cột sống

Khái niệm mất vững cột sống được đề cập đầu tiên bởi tác giả WatsonJones [54], là yếu tố quan trọng trong quyết định điều trị chấn thương cộtsống Định nghĩa về vững cột sống [35]: khả năng giới hạn di lệch cấu trúccột sống trong điều kiện vận động sinh lý bình thường nhằm ngăn ngừa tổnthương tủy sống, rễ thần kinh cũng như ngăn ngừa biến dạng, đau do nhữngthay đổi về cấu trúc

Tác giả Nicoll [10] nghiên cứu trên 152 trường hợp, nêu lên 4 yếu tốđóng vai trò quan trọng giúp làm vững cột sống gồm: thân sống, đĩa đệm, mặtkhớp, các cấu trúc dây chằng

1.2.3.1 Phân loại Denis [11]

Được phát biểu vào năm 1983, Denis [11] chia cột sống làm 3 cột :

- Cột trước: dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt, nửa trước đĩa đệm

- Cột giữa: dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt, phần sau đĩa đệm, châncung

- Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây chằngliên gai

Hình 1.8 Phân loại Denis (Nguồn: “Daniel H.Kim., 2006” [8] )

1.2.3.2 Phân loại theo Magerl:

Năm 1994, Magerl [33] đưa ra phân loại về hình thái học chấn thươngcột sống ngực thắt lưng dựa trên phân loại của AO trong đánh giá chấnthương chi Phân loại Magerl gồm 3 loại:

- Loại A: vỡ lún do lực ép

- Loại B: chấn thương do gấp hoặc duỗi

- Loại C: chấn thương do gãy trật

Mỗi loại đươc phân chia thành nhiều nhóm nhỏ tùy theo hình thái tổnthương Tuy vậy phân loại Magerl không được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

do tính phức tạp của nó

1.2.3.3 Phân độ TLICS:

Chính vì tính phức tạp trong phân loại tổn thương và yêu cầu cần mộtthang điểm tin cậy trong thực hành lâm sàng, năm 2005, phân độ TLICS [25]trong đánh giá chấn thương cột sống ngực thắt lưng được ra đời dựa trên sựđồng thuận của các chuyên gia trong lĩnh vực chấn thương cột sống trên thếgiới Mục đích của thang điểm TLICS nhằm đưa ra một hướng dẫn trong

Bảng 1.2 Thang điểm TLICS trong chấn thương cột sống ngực thắt lưng [25]Phân loại TLICS

<= 3 điểm :Điều trị nội khoa

4 điềm : Nội khoa hoặc phẫu thuật

>= 5 điểm :Phẫu huật

1.2.3.4 Phân loại theo hiệp hội cột sống AO

Năm 2013, phân loại AO [39],[47] trong đánh giá bệnh nhân chấnthương cột sống thắt lưng được giới thiệu lần đầu bởi hiệp hội cột sống AO.Dựa trên phân loại của Magerl [33], một nhóm các chuyên gia phẫu thuật cột

sống đánh giá hơn 750 trường hợp lâm sàng để đưa ra phân loại này Phânloại của AO bao gồm cả các điểm mạnh trong đánh giá hình thái chấn thươngcủa phân loại Magerl cũng như đánh giá phức hợp dây chằng sau theo phânloại TLICS.

Hình 1.9 Các hình thái tổn thương theo phân loại AO

(Nguồn : www aospine.org/TLclassification) 1.3 Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng

1.3.1 Theo Denis:

Tác giả đề ra khái niệm mất vững về cơ học và thần kinh, được xem làmất vững cơ học khi tổn thương từ hai cột trở lên Theo tác giả [36]:

- Thương tổn nhỏ: không có chỉ định phẫu thuật

- Gãy nén ép: được xem là không vững khi:

o Gãy nén ép 1 tầng : xẹp > 50% chiều cao thân sống, góc gù > 300

o Gãy nén ép 3 tầng liên tục trở lên

o Gù lưng tiến triển, nguy cơ cao khi bề cao phần trước thân sốngxẹp hơn 75%, tầng thắt lưng nguy cơ gù tiến triển hơn tầng ngực

- Gãy cột giữa: đa phần là mất vững trừ các trường hợp sau

o Gãy trên T8, xương lồng ngực và xương sườn còn nguyên vẹn

o Dưới L4 và cột sau còn nguyên vẹn

- Gãy cột sau: không cần phẫu thuật nếu chỉ tổn thương cột sau đơnthuần, có thể gù lưng tiến triển (đặc biệt ở trẻ em)

- Gãy vỡ: xem xét phẫu thuật khi

o Hẹp hơn 50% ống sống

o Gù trên 200, gù tiến triển

o Có dấu hiệu thần kinh khu trú

o Gãy dây đai (Chance’s fracture), gãy trật: loại gãy không vững,

có chỉ định mổ

1.3.2 Theo phân loại TLICS [25]

Được giới thiệu ở trên, đề xuất năm 2005 nhằm giúp hỗ trợ bác sĩ lâmsàng ra quyết định phẫu thuật < 3 điểm: điều trị nội khoa, 4 điểm: nội khoahoặc phẫu thuật, >4 điểm: phẫu thuật

1.3.3 Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng

1.3.3.1 Sơ lược về phẫu thuật cố định cột sống

Mục tiêu phẫu thuật bao gồm: làm cố định đoạn cột sống gãy, nắnchỉnh cột sống về tư thế sinh lý bình thường, giải áp cấu trúc thần kinh khi cóchèn ép

Trong lịch sự phát triển của phẫu thuật cột sống, đã có rất nhiềuphương pháp cố định cột sống ra đời, từ các phương pháp cố định thô sơ như

bó bột và bất động, đến các phương pháp tiên tiến hơn như dùng móc và chỉthép cố định cung sau cột sống vào thanh giằng (Harrington 1958) Đến năm

1963, Roy-Camille đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung

Từ đó trở về sau, một loạt các tác giả khác như Margerl (1977), Dick (1985),Cotrel và Dubousset (1989) đã phát triển, cải tiến và hoàn thiện cả về kĩ thuậtcũng như dụng cụ cố định cột sống bằng vít qua cuống cung qua lối sau Songsong với đó, là sự phát triển cả kĩ thuật cố định cột sống lối trước

1.3.3.2 Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da:

Với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ trong phẫu thuật cột sốngcũng như sự hỗ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học trước vàtrong mổ, phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu đã có sự phát triển mạnh mẽtrong thập niên trở lại đây Phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu được kỳvọng sẽ mang lại kết quả tương tự như phương pháp mổ hở truyền thốngnhưng ít biến chứng, khả năng phục hồi sớm sau mổ tốt hơn Phẫu thuật bắtvít chân cung qua da là một trong số các kỹ thuật trong phẫu thuật xâm lấncột sống tối thiểu

Năm 2001, nhờ có sự phát triển của C-arm cũng như sự ra đời của cácdụng cụ tiên tiến trong phẫu thuật cột sống mà cụ thể là dụng cụ hỗ trợ đặtrod qua các vít đa trục qua da, phương pháp này lần đầu tiên được tác giảFoley [14] thực hiện cho nhóm bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng

Từ đó đến nay, phẫu thuật bắt vít chân cung qua da ngày càng pháttriển, có nhiều cải tiến như từ hạn chế ban đầu chỉ thực hiện được tại tầng thắtlưng (do ban đầu thanh rod có dạng cong theo chiều cột sống thắt lưng) đếnnay có thể thực hiện được tại tầng ngực, có thể bắt được nhiều tầng hơntrước, kỹ thuật mở rộng hơn cho nhóm bệnh nhân chấn thương, u [2]…

1.3.3.3 Ưu nhược điểm của phương pháp bắt vít qua da

 Ưu điểm

- Ít gây tổn thương cơ do vén, bóc tách để bộc lộ điểm bắt vít

- Không làm tổn thương, phá hủy phức hợp gân xương của các cơ cạnhsống, đặc biệt là nơi bám tận lên gai sau, mặt khớp trên của cơ lưng

- Ít gây tổn thương các cấu trúc thần kinh mạch máu

- Nhiều nghiên cứu [20],[29],[42],[44] cho thấy với thời gian theo dõi 1tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm sau phẫu thuật, giữa 2 phươngpháp không cho thấy khác biệt về kết quả phẫu thuật khi so sánh giữagóc Cobb, chiều cao thân sống nhưng với phương pháp bắt vít qua dabệnh nhân ít đau sau mổ, mức độ hồi phục sau mổ sớm hơn so với mổ

hở, hạn chế mất máu, giảm tỷ lệ tuyền máu

 Nhược điểm

- Phẫu thuật viên tiếp xúc với tia X nhiều

- Không hàn xương

- Không giải áp thần kinh

- Hạn chế nắn chỉnh phần cột sống gãy hơn so với mổ hở

 Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương cột sốngngực thắt lưng:

- Bệnh nhân được xếp loại theo phân độ TLICS ≥ 4

- Gãy cột sống loại A2, A3, A4, B1, B2 theo hiệp hội cột sống AO

- Không dấu thần kinh khu trú

 Chống chỉ định

- Bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật.

- Bệnh nhân béo phì, khó xác định hình ảnh chân cung dưới C-arm

(chống chỉ định tương đối)

1.3.3.4 Biến chứng của phương pháp phẫu thuật bắt vít qua da

Ngoài các biến chứng gặp trong phẫu thuật cột sống thông thường như:biến chứng nội khoa (bệnh lý tim mạch, hô hấp, thuyên tắc tĩnh mạch sâu ),nhiễm trùng cột sống (nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu), biến chứng thầnkinh , phẫu thuật bắt vít qua da cần chú ý các biến chứng sau:

- Vít không vào chân cung: bắt vít không vào chân cung vào trong ốngsống nguy cơ tổn thương cấu trúc thần kinh, bắt vít không vào châncung ra ngoài chân cung ảnh hưởng độ vững cột sống Gertzbein [17] làtác giả đầu tiên phân loại các mức độ vít không vào chân cung vàotrong ống sống Về sau có nhiều phân loại khác của tác giả Youkilis[58], phân loại Gertzbein mở rộng

- Tổn thương thành trước thân sống: do khi đâm K-wire vào thân sốnghoặc lúc bắt vít đẩy K-wire ra trước, là biến chứng nguy

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống ngực – thắt lưng,được mổ cố định cột sống bằng phương pháp bắt vít qua da tại khoa Phẫu ThuậtThần Kinh bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương tại vị trí cột sống ngực thắtlưng dựa trên kết quả Xquang và CT cột sống

- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi tính điểm theo TLICS ≥ 4

- Phân loại hình thái tổn thương cột sống dựa trên kết quả chụp CT: A2,A3, A4, B1, B2

- Bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Bệnh nhân được mổ bằng phương pháp cố định cột sống bằng vít qua da

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân lún đốt sống do tình trạng loãng xương nặng: T-score <

-2.5, lao xương, u xương…

- Bệnh nhân có các chấn thương nặng đi kèm như: chấn thương sọ não,

chấn thương ngực – bụng… ảnh hưởng đến đánh giá kết quả sau mổ

- Bệnh nhân có bệnh mãn tính ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu: bệnh

tim mạch, đái tháo đường, suy gan, suy thận…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu