ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI một vết mổ QUA rốn điều TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

[1] Ở tháng thứ hai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng bộ giữacực trên và cực dưới của phôi cộng thêm sự thoái hóa của dây chằng bìu làmtinh hoàn di chuyển từ ổ phúc mạc xuống

HOÀNG MINH ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI MéT VÕT Mæ QUA RèN §IÒU TRÞ TRµN DÞCH MµNG TINH HOµN

ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA XANH P¤N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

HOÀNG MINH ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI MéT VÕT Mæ QUA RèN §IÒU TRÞ TRµN DÞCH MµNG TINH HOµN

ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA XANH P¤N

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS TRẦN NGỌC SƠN

HÀ NỘI - 2019

Thoát vịThoát vị bẹn

Tràn dịch màng tinh hoàn

Đóng ống phúc tinh mạc ngoài phúc mạc qua nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Sơ lược về phôi thai học và những cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bụng bẹn 4

1.1.1 Sơ lược phôi thai học 4

1.1.2 Giải phẫu thành ống bẹn 5

1.1.3 Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn 10

1.1.4 Thừng tinh 12

1.1.5 Phúc mạc và các khoang trước phúc mạc 13

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 14

1.3 Các hình thái lâm sàng 15

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán phân biệt 16

1.5 Điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn 20

1.5.1.Chỉ định và thời điểm phẫu thuật 20

1.5.2 Lựa chọn phương pháp mổ: mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi, và nội soi hỗ trợ 21

1.6.Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.2.7.Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

3.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm 32

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng 33

3.2.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng: 33

3.2.2 Tiền sử 33

3.2.3 Triệu chứng đi khám 33

3.2.4 Phân bố theo vị trí bệnh lý 34

3.2.5 Tình trạng bệnh 34

3.2.6 kết quả siêu âm 34

3.2.7 Giải phẫu ống bẹn trong mổ 34

3.3 Kết quả của kỹ thuật 35

3.3.1 Tỷ lệ phát hiện sự tồn tại OPTM bên đối diện 35

3.3.2 Đường kính OPTM 35

3.3.3 Tổng thời gian mổ 35

3.3.4 Tỷ lệ các các biến chứng trong mổ 35

3.3.6 Biến chứng sau phẫu thuật 36

3.3.7 Mối liên qua của các biến chứng với loại chỉ được dung 36

3.3.8 Mối liên qua của các biến chứng với việc sử dụng KS dự phòng 36

3.3.9 Kết quả thẩm mỹ sau mổ 37

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 38

4.1.1 Phân bố tuổi theo nhóm: 38

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới: 38

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng: 38

4.2 Đặc điểm lâm sàng 38

4.2.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng: 38

4.2.2 Tiền sử: 38

4.2.3 Triệu chứng đi khám 38

4.2.4 Bên bệnh lý 38

4.2.5 Tình trạng bệnh 38

4.2.6 Phân bố theo vị trí bệnh lý 38

4.3 Kết quả của kỹ thuật 38

4.3.1 Tỷ lệ phát hiện sự tồn tại OPTM bên đối diện 38

4.3.2 Đường kính OPTM 38

4.3.3 Tổng thời gian mổ 38

4.3.4 Tỷ lệ các các biến chứng trong mổ 38

4.3.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: 38

4.3.6 Biến chứng sau phẫu thuật 38

4.3.7 Mối liên qua của các biến chứng với loại chỉ được dung 38

4.3.8 Mối liên qua của các biến chứng với việc sử dụng KS dự phòng 38

4.3.9 Kết quả thẩm mỹ sau mổ 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Đặc điểm cân nặng trong nghiên cứu 32

Bảng 3.4: Phân bố thời gian bị bệnh 33

Bảng 3.5: Phân bố tiền sử 33

Bảng 3.6: Phân bố của triệu chứng 33

Bảng 3.7: Giải phẫu ống bẹn trong mổ 34

Bảng 3.8: Đường kính OPTM 35

Bảng 3.9: Thời gian mổ 35

Bảng 3.10: Tỷ lệ các các biến chứng trong mổ 35

Bảng 3.11:Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 35

Bảng 3.12: Biến chứng sau phẫu thật 36

Bảng 3.13: Mối liên qua của các biến chứng với loại chỉ được dung 36

Bảng 3.14: Mối liên qua của các biến chứng với việc sử dụng KS dự phòng 36 Bảng 3.15: Kết quả thẩm mỹ sau mổ 37

Hình 1.1 Các cấu trúc vùng bẹn phải nhìn từ phía sau 8

Hình 1.2: Các hình thái lâm sang của bệnh lý OPTM 15

Hình 1.3: TDTM 16

Hình 1.4: NNTT 16

Hình 1.5 (A) TVB bên trái ở trẻ nam 17

Hình 1.6: giãn tĩnh mạch thừng tinh 18

Hình 1.7: xoắn tinh hoàn 19

Hình 2.1: Dụng cụ dùng trong PTNSMVMQR 26

Hình 2.2: (A) 2 trocar 3 và 5mm được đặt qua 1 vết rạch da rốn 10 mm 27

Hình 2.3: (a) OPTM quan sát trên nội soi, (b,c) luồn kim và chỉ đi ngoài phúc mạc tách phúc mạc hết nửa chu vi OPTM, (d,e) Luồn kim và chỉ đi hết nửa chu vi còn lại của OPTM (f) buộc chỉ đóng kín OPTM 28

Hình 2.4: Thang điểm đau theo Wong-Baker 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng tinh hoàn (Hydrocele) là một túi chứa đầy chất lỏnghình thành xung quang một tinh hoàn hoặc dọc đường đi của ống bẹn, là bệnhhay gặp ở trẻ em, nguyên nhân hay gặp là do còn tồn tại ống phúc tinh mạc.[1], [9], [10]

Tràn dịch màng tinh hoàn thường không gây đau, ít gây ảnh hưởng tớitinh hoàn và có thể khỏi mà không cần điều trị ở trẻ nhỏ hơn hai tuổi Trongtrường hợp xuất hiện khối phồng vùng bẹn bìu thì cần cho trẻ đến cơ sở y tế

để khám loại trừ các nguyên nhân khác.[30], [32]

Năm 1969, tác giả Sneyder và cộng sự qua các công trình nghiên cứucủa mình đã cho thấy sự thông ống phúc tinh mạc ở trẻ mới sinh chiếm tỷ lệ80-94%, còn trẻ từ bốn tháng tuổi đến một năm thì sự tồn tại ống phúc tinhmạc này chiếm tỷ lệ 57% [31] Báo cáo khác cho thấy có đến 60% đến 80%trẻ sơ sinh còn tồn tại dịch trong bẹn bừu, tuy nhiên sau 2 tuổi chỉ có 0,8% trẻnam có tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện lâm sàng và phẫu thuật đượckhuyến cáo cho nhóm đối tượng này.[31], [27]

Tràn dịch màng tinh hoàn biểu hiện trẻ xuất hiện khối vùng bẹn bìu, cóthể biến đổi kích thước, vị trí theo tư thế của bệnh nhân, bệnh có thể xuấthiện bất cứ thời gian nào của trẻ em Khám lâm sàng kết hợp siêu âm có thểchẩn đoán chính sác được bệnh này Hydrocele được mô tả lần đầu bởi Garenvào khoảng năm 176 sau công nguyên, tuy nhiên những hiểu biết rõ ràng vềthoát vị bẹn và tinh mạc phải đến thế kỷ XIX mới rõ ràng, ca phẫu thuật đầutiên được ghi nhận vào năm 1934 bởi một phẫu thuật viên người Đức Từ đóđến nay đã có rất nhiều phương pháp cả mổ mở, mổ nội soi điều trị bệnh này.[12, 18, 25 , 30]

Phẫu thuật mổ mở kinh điển được Potts giới thiệu từ năm 1950 [12] đã

là tiêu chuẩn trong điều trị hydrocele hàng thập kỉ nay Với một đường rạch

ngang bẹn phẫu tích cắt cao ống phúc tinh mạc ngang qua lỗ bẹn sâu Ngoài

ra theo một số quan điểm phương pháp mở cửa sổ nang theo đường bìuphương pháp với nhiều hạn chế như thời gian nằm viện kéo dài, mức độ đausau mổ nhiều, không kiểm tra được tình trạng ổ bụng cùng với lỗ bẹn sâu vàống phúc tinh mạc bên đối diện.[28], [31]

Trên thế giới Phẫu thuật nội soi hoàn toàn được ứng dụng lần đầu tiên bởiMontupet năm 1995, sau đó Nhiều kĩ thuật đã được phát triển và ứng dụng đểkhâu lỗ bẹn sâu từ 3 trocart (kĩ thuật wheeler etal (2011)) rồi xuống 2 trocart(Prasad et al (2003), và ( Takehara et al (2000, 2006), Oue et al 2005),Patkowski et al (2006), từ khâu thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu trong ổbụng đến ngoài da có sử dụng kim hỗ trợ [10], [34]

Phương pháp phẫu thuật nội soi 1 vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR)trong điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn do còn tồn tại ống phúc tinhmạc ở trẻ em, dựa trên nguyên tắc PTNS khâu ngoài phúc mạc với kimchuyên dụng của Takehara[34] Đây là phương pháp mới với nhiều ưu điểmhơn so với mổ mở như: khả năng phát hiện sự tồn tại ống phúc tinh mạc bênđối diện, phẫu tích tối thiểu, bệnh nhân hồi phục nhanh và đau ít sau mổ, tỷ lệbiến chứng ít hơn (tránh chấn thương lên ống dẫn tinh và bó mạch tinh, tránhđược ẩn tinh hoàn mắc phải do thầy thuốc), giảm thời gian phẫu thuật, tínhthẩm mỹ cao hơn (không để lại sẹo sau mổ) Hiện tại phương pháp này đãđược ứng dụng tại nhiều trung tâm phẫu thuật nhi lớn trên thế giới [11, 12,

15, 27, 32, 34]

Ở Việt Nam điều trị các bệnh lý nang thừng tinh và nước màng tinhhoàn có nhiều quan điểm dựa theo khả năng phẫu thuật của từng cơ sở y tế,phẫu thuật viên và tuổi của bệnh nhân cũng như tiên lượng tự đóng kín củaống phúc tinh mạc khi theo dõi định kỳ trước 2 tuổi PTNS điều trị bệnh lýcòn hydrocele ở trẻ em mới ở giai đoạn đầu tiên và được thực hiện chủ yếu ở

các bệnh viện lớn như Bệnh viện Sain Paul, Bệnh viện Nhi Trung Ương,Bệnh viện Vinmex, Bệnh Viện Việt Đức…[4, 5, 8, 9]

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một trong những bệnh viện đầu tiên ápdụng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn có kim chuyên dụng hỗ trợ điềutrị các bệnh lý còn ống phúc tinh mạc từ năm 2016, cho tới nay kĩ thuật này

đã trở thành thường quy để điều trị thành công cho rất nhiều bệnh nhân mắcbệnh tràn dịch màng tinh hoàn do còn tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ emmang lại hiệu quả rất cao và thẩm mỹ Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứuchuyên biệt về kết quả các phương pháp điều trị bệnh lý này , có rất ít báocáo về việc ứng dụng PTNS khâu ngoài phúc mạc với kim chuyên dụng điềutrị bệnh Hydrocele được công bố trong và ngoài nước [5, 8, 9, 34]

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu về PTNSMVMQR điều trịbệnh lý nang thừng tinh và nước màng tinh hoàn ở trẻ em Việt Nam để có thểđánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phương pháp này Xuất phát từ

nhu cầu thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị tràn dịch màng tinh hoàn

do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn”.

Nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn do còn tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 12 năm 2019.

2 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch qua rốn điều trị tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ

em tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ tháng 6 năm 2016 đến tháng

12 năm 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về phôi thai học và những cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bụng bẹn

1.1.1 Sơ lược phôi thai học

Gần cuối tháng thứ hai của thai kỳ, tinh hoàn và phần di tích tồn tại củaống trung thận dính vào thành bụng sau bởi sự hẹp lại của mạc treo niệu dục.Thoạt đầu nếp phúc mạc này rộng, nhưng với sự biến đổi phần lớn của ốngtrung thận chỗ dính trở nên hẹp, nếp phúc mạc ở phần đầu của tinh hoàn trảirộng lên cực trên của tinh hoàn, còn trung thận áp sát vào cơ hoành Nhờ sự

di chuyển trở lại của ống trung thận, nếp này dần dần biến mất còn phần đuôicủa tinh hoàn được dính chặt vào bìu bởi dây chằng bìu [1]

Ở tháng thứ hai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng bộ giữacực trên và cực dưới của phôi cộng thêm sự thoái hóa của dây chằng bìu làmtinh hoàn di chuyển từ ổ phúc mạc xuống bìu một túi phôi mạc song song đicùng và sau đó trở thành ống phúc tinh mạc, ống này về sau sẽ bít tắc ở đoạntrong thừng tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ở trên với ổ tinh mạc ở dưới.[1, 10] Ống phúc tinh mạc phát triển trong suốt tháng thứ ba của thai kỳ, theodây chằng bìu để xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, thời gian này tinh hoàn vẫn cònnằm trong ổ bụng, cho đến tháng thứ bảy của thai kỳ tinh hoàn vẫn còn nằm

ở vùng bẹn Sau tháng thứ bảy tinh hoàn bắt đầu đi xuống bìu kèm theo sựtrải dài của ống phúc tinh mạc vào trong bìu [1, 10]

Ống phúc tinh mạc đóng vai trò khá quan trọng trong quá trình đi xuốngcủa tinh hoàn, có lẽ tạo ra lực đẩy đủ mạnh để đẩy tinh hoàn vào trong bìu

Từ năm 1931, qua một quá trình nghiên cứu, các nhà khoa học đã cho biếtyếu tố nội tiết đặc biệt là kích tố hướng sinh dục và kích tố sinh dục nam có

ảnh hưởng tới quá trình đi xuống của tinh hoàn, tuy nhiên thực sự cơ chếchính xác đến nay vẫn chưa được biết một cách rõ ràng Sự bít tắc của ốngphúc tinh mạc từ hố bẹn ngoài đến tinh hoàn thường xảy ra sau khi tinh hoàn

đã hoàn tất việc đi xuống bìu nhưng thời gian ống phúc tinh mạc được đónglại sau sinh thì không thể biết một cách chính xác [1, 10]

Một số tác giả có quan điểm cho rằng ống phúc tinh mạc sẽ tự bít ngaysau khi sinh Tuy nhiên năm 1969, tác giả Sneyder và cộng sự qua các côngtrình nghiên cứu của mình đã cho thấy sự thông ống phúc tinh mạc ở trẻ mớisinh chiếm tỷ lệ 80-94%, còn trẻ từ bốn tháng tuổi đến một năm thì sự tồn tạiống phúc tinh mạc này chiếm tỷ lệ 57% [15, 18]

1.1.2 Giải phẫu thành ống bẹn

1.1.2.1 Thành trước ống bẹn

Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéobụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơnày bám vào dây chằng bẹn [1]

1.1.2.2 Thành trên ống bẹn

Thành trên ống bẹn được tạo nên do các bờ dưới của cân cơ chéo bụngtrong và cơ ngang bụng Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạonên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp Về mặt cấu trúc của gânkết hợp rất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt Vì thế,gân kết hợp đôi khi không có hoặc chỉ được tạo nên lớp mỏng và cũng có thểđược thay thế bởi sự lan tỏa ra bên ngoài của gân nguyên ủy của cơ thẳngbụng Sự lan tỏa nói trên có thể đến lỗ bẹn sâu cho nên không có khoảng cáchgiữa bờ dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn Cơ chế đóng của gân kết hợpchỉ có thể được mô tả khi bờ ngoài cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trongbám vào đường chậu lược [1, 10]

1.1.2.3 Thành sau ống bẹn

Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, được Astley Cooper

mô tả vào năm 1807, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau cơ ngangbụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, tiếp tục đi xuống dưới để đến tận hết

ở bên ngoài của mạc chậu, ở giữa và bên trong trên bờ sau của dây chằngbẹn.[15]

Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng Vìđược cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đócác thoát vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn thểtrực tiếp [1] Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp Lớp vững chắc nằmphía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng và lớp sâu hơncủa mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúcmạc Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang.[1]

Ở bờ trong của lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại như một cái đai hình chữ

U, thừng tinh được nâng đỡ ngay chỗ lõm của lỗ bẹn và hai ngành của chữ Utrải rộng lên trên và ra ngoài tạo nên một cái móc quay về phía sau của cơngang bụng Sự uốn cong hình chữ U này nằm ngay bờ dưới cung của cân cơngang bụng gọi là dây chằng gian hố.[1, 10]

Nếp chữ U này gọi là băng treo của mạc ngang, có chức năng cơ bảntrong cơ chế của ống bẹn, bởi lẽ cơ ngang co kéo trong khi ho hoặc làm độngtác gắng sức, các trụ của lỗ bẹn cùng co kéo và toàn bộ băng treo được kéolên trên và ra ngoài [1]

Mạc ngang phía trên trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung của cơngang bụng Phía trong mạc ngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng và bao cơngang bụng hoặc với gân cơ kết hợp [1, 10]

Như vậy, mạc ngang đã tạo nên thành sau ống bẹn, sự chống đỡ củathành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trải rộng khác nhau của mạc ngang khi

cung của cơ ngang chạy xuống thấp bám vào xương mu và đường chậu lược.Các nhà phẫu thuật luôn nhận thấy mạc ngang có độ dày thay đổi, phủ kínvùng hở tạo bởi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thành sauống bẹn, kéo căng giữa bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper

và bao mạch đùi phía dưới và bao cơ thẳng bụng ở phía trong [1]

Mạc ngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía dưới đường cung dướidạng lá mô tế bào lỏng lẻo Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tảcác cấu trúc trợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớpvới mạc ngang hoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạcngang ở thành sau ống bẹn thêm vững chắc [1]

Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ đề cập đếnmột số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấu trúc tăng cường củamạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc và một cấu trúc ngang, đó là các cấu trúcdọc là dây chằng gian hố ở bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong

Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach: là một băng cân kéo dài từtrên xuống dưới, có dạng gần như hình tam giác đỉnh nghiêng lên trên và vàotrong để tiếp tục đi vào cung Douglas của lá sau bao cơ thẳng bụng, đáy tamgiác cố định bên ngoài trên mạc chậu và bên dưới ở phần giữa của dải chậu mu

và dây chằng bẹn và là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu [1, 10] Dây chằng này nằm trước bó mạch thượng vị dưới như một màng nhện,

nó không là một dây chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ, ở trên dâychằng này dính vào mặt sau của cơ ngang bụng và phía dưới dính vào dâychằng bẹn Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng Đôi khi cònchứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng Nyhus gọi dây chằng gian hố

là vòng mạc ngang [1, 10]

Dây chằng Henlé là một cánh hình tam giác, mà bờ trong hoà lẫn với bờngoài bao cơ thẳng bụng, đáy tam giác cố định ở phần trong mào lược xương

mu, bờ ngoài tam giác hòa lẫn ở bên ngoài với mạc ngang dây chằng này chỉhiện diện 30%-50% trường hợp [15]

Dải chậu mu là cấu trúc trợ lực ngang của mạc ngang hay còn gọi là dâychằng Thomson nằm ở phần dưới của thành sau ống bẹn Đây là một dải dẹt,nhỏ từ gai chậu trước trên ở phía ngoài và xương mu ở phía trong Chính dảibăng này là phần hoàn thiện của mạc ngang, nằm trên cùng một mặt phẳngnhưng hơi sâu hơn so với dây chằng bẹn, từ mạc chậu bên ngoài đến gai mu

và dây chằng Henlé bên trong [10]

Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và coi đó

là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn Tam giác này được giới hạn bởi phíatrên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng bẹn và phíatrong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảngtrống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược [10]

Sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc, trong lớp này ở vùngbẹn có một động mạch và hai thừng sợi đi qua từ ngoài vào trong là: độngmạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa.[10]

1 Cơ thẳng bụng 2 Bó mạch thượng vị dưới 3 Bao bó mạch thượng vị dưới

4 Mạc ngang 5 Dây chằng Hesselbach 6 Dải chậu mu 7 Mạc chậu 8.Ống dẫn tinh 9 Vòng nối bó mạch thượng vị dưới và bịt 10 Bó mạch bịt

Hình 1.1 Các cấu trúc vùng bẹn phải nhìn từ phía sau [11]

Điểm yếu trung tâm của mạc ngang: ở trung tâm của thành sau ống bẹn,giữa dây chằng gian hố bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong, dải chậu mubên dưới, là điểm yếu cổ điển của thành sau ống bẹn Điểm yếu này chỉ đượcđóng kín bởi lớp mạc ngang Thật ra chỗ yếu của vùng bẹn và đùi được giớihạn ở trên là bờ dưới của cơ ngang bụng (cung cơ ngang bụng), ở trong là bờngoài bao cơ thẳng bụng và ở dưới là dây chằng bẹn và dây chằng bẹn đãchia đôi khoảng trống này Khoảng yếu này được Fruchaud mô tả và đượcgọi là lỗ cân cơ lược, chỉ được bịt bởi mạc ngang [10]

Lỗ cân cơ lược của Fruchaud được giới hạn bởi bên ngoài cơ thắt lưngchậu, bên trong phần cuối của cơ thẳng bụng, bên trên là bờ dưới của cơ chéobụng trong và cơ ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên dưới là diện lược củangành trên xương mu [11]

1.1.2.4 Thành dưới ống bẹn

Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, còn gọi là cungđùi hay dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt lập mà chính là phầndày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài Dây chằng bẹn đi từ gai chậutrước trên đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm và tạo một góc 30-40° so với mặtphẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ốngbẹn, quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược 1-1,5cm dưới dây chằngCooper tạo nên một màng đóng lại ổ bụng cho đến đùi [1, 10]

Ở đoạn trong của dây chằng bẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn

có những sợi chạy vòng ra phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi

là dây chằng khuyết Dây chằng khuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu

mu, ở đây nó hoà lẫn với cân cơ lược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạonên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược hay còn gọi là dây chằngCooper [15]

1.1.2.5 Lỗ bẹn sâu

Phần ngoài mạc ngang dày lên của thành sau ống bẹn có cấu trúc dạnghình chữ U được Hesselbach mô tả vào năm 1816 gọi là lỗ bẹn sâu Đốichiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên trung điểm của dâychằng bẹn khoảng 1,5cm-2cm Lỗ bẹn sâu nằm tại mạc ngang, là một chỗlõm của mạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bêntrong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằnggian hố Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới [1]

Lỗ bẹn sâu có cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bao vòng phía trên

và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là bó mạch thượng vịdưới và dây chằng gian hố Ở lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽhội tụ lại để đi vào ống bẹn [1, 10]

Tất cả các mạch máu này thường được quan tâm trong trường hợp ứngdụng phẫu thuật mở trong tái tạo thành bụng Các động mạch này được nốibởi các nhánh với các động mạch liên sườn, các động mạch vùng thắt lưng và

chạy qua đường giữa Trong phần lớn trường hợp các động mạch này bị tổnthương trong quá trình phẫu thuật thường không gây nên hậu quả nào Tuynhiên, đôi khi các động mạch này trở nên quan trọng khi có sự hổ trợ cungcấp máu cho tinh hoàn [1, 10]

Ở lớp sâu, các mạch máu vùng bụng bẹn gồm động mạch chậu ngoài đidọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi Độngmạch này cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là độngmạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu [1]

Những động mạch liên sườn dưới, động mạch cơ hoành và động mạchthượng vị trên trái và phải cung cấp máu cho thành bụng trên đến rốn Nhánhtận của động mạch thượng vị trên nối với động mạch thượng vị dưới phátxuất từ động mạch chậu ngoài ngay gần dây chằng bẹn, chính động mạch nàytạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn gọi là tam giác Hesselbach.[1]

Động mạch thượng vị dưới là một trong những cấu trúc giải phẫu quantrọng để phân biệt chính xác loại thoát vị, cụ thể thoát vị bẹn gián tiếp nằmbên ngoài và thoát vị trực tiếp nằm bên trong động mạch này Động mạchnày cho hai nhánh gần nơi xuất phát là động mạch tinh ngoài và động mạch mu.Động mạch mũ chậu sâu là một nhánh xuất phát từ động mạch chậu ngoài nhưngsớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang phúc mạc [1, 10]

1.1.3.2 Phân bố thần kinh vùng bụng bẹn

Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cân cơ và da thuộcvùng bụng bẹn chủ yếu xuất phát từ hai dây thần kinh chậu bẹn và thần kinhchậu hạ vị, bắt nguồn từ dây thần kinh thắt lưng (TL1, TL2) và dây thần kinhngực 12 (N12) Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ những nhánhcảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12 và TL1.[1]

Thần kinh chậu hạ vị được chia thành hai nhánh riêng biệt là nhánh chậu

và nhánh hạ vị Trong đó, nhánh chậu đi xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài

ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da có tác dụng chi phối cảm giác vùng trênxương mu Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánhvận động cơ thành bụng dọc đường đi Nhánh này dễ bị phạm phải khi khâutái tạo thành bụng hay khi đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp mổ mở.[1, 15, 18]

Thần kinh chậu bẹn đi qua phần dưới ống bẹn đi qua lỗ bẹn nông để chiphối cảm giác da vùng bìu và phần nhỏ bên trong trên của đùi Thần kinh này

dễ bị tổn thương khi tiến hành mở cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.Thần kinh sinh dục đùi phát xuất từ các rễ thần kinh thắt lưng 1 và 2, chạy vòng

từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu [1]

Tại đây, thần kinh sinh dục đùi được chia thành hai nhánh: nhánh sinhdục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, sau đónhập vào và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đó thần kinh này chonhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu; nhánh đùi(thường có nhiều nhánh) đi theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi và những sợitận cùng của thần kinh này xuyên qua cân đùi và đến da vùng trước trên củađùi Nhánh đùi có thể bị phạm vào khi mổ thoát vị đường sau hay mổ nội soi.[1, 10]

1.1.4 Thừng tinh

Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, được cấu tạo từ ngoài vàotrong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ chéobụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rốithần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữathừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo [1]Trong thừng tinh còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để trở thành dâychằng phúc tinh mạc Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồntại một ống gọi là ống phúc tinh mạc Thừng tinh bao gồm: các động mạch

(động mạch tinh hoàn, động mạch bìu và động mạch ống dẫn tinh), tĩnh mạch(tĩnh mạch tinh hoàn tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo trong thừngtinh), các hạch bạch huyết, thần kinh (nhánh sinh dục của thần kinh sinh dụcđùi và nhánh thần kinh tự động), ống dẫn tinh và túi phúc tinh mạc [16]Thừng tinh đi qua thành bụng từ lỗ bẹn sâu, được bọc bởi cân và mạcngang tạo nên một lớp mỏng bao quanh thừng tinh gọi là mạc tinh trong Cân

cơ chéo bụng trong bao lấy các dải cơ và cơ nâng bìu Còn các tổ chức nôngđược bao bọc bởi mạc tinh ngoài Mỗi lớp cân này, đòi hỏi khi mổ phải bóctách và xác định rõ nhất là túi phúc tinh mạc vì trong trường hợp tràn dịchmàng tinh hoàn ống này thường mỏng và nhỏ Khi mới sinh, ống phúc tinhmạc như một túi thừa không gián đoạn từ phúc mạc ổ bụng xuống theo chiềudài của thừng tinh đến tinh hoàn [10]

Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc đã được Cloquet mô tả và sau này gọi

là dây chằng Cloquet Ở trẻ nam, ống phúc tinh mạc không thường xuyênđóng kín sau khi sinh mà vẫn còn tồn tại ống phúc tinh mạc khoảng 15-30%

ở người trưởng thành [1, 3]

1.1.5 Phúc mạc và các khoang trước phúc mạc

Khoang phúc mạc là một khoang ảo, được tạo nên bởi hai lá là phúcmạc thành và phúc mạc tạng Trong đó, phúc mạc thành là một lá mỏng phủlên toàn bộ mặt sâu của thành bụng trước, được ngăn cách với các cấu trúccủa thành bụng trước bởi những cấu trúc mô lỏng lẻo tạo nên một khoang gọi

là khoang tiền phúc mạc hay khoang ngoài phúc mạc [3]

Trong phẫu thuật, khoang này có thể được phẫu tích dễ dàng bằng bónghay bằng kính soi phẫu thuật, ngoại trừ hai vị trí ở chỗ mặt sâu của cơ ngangbụng và lỗ bẹn sâu [12] Với sự triển khai rộng khắp của phẫu thuật nội soitrong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn, khoang trước phúc mạc được nghiên cứu

và hiểu rõ hơn Từ trong ra ngoài, khoang trước phúc mạc được tạo thành từnhững cấu trúc sau : [33]

- Lớp phúc mạc thành gồm lớp mỡ trước phúc mạc, bao quanh nhữngthành phần như bàng quang hay mạch máu Mạc trước bàng quang có hìnhtam giác, nối giữa rốn và dải cân chậu, giới hạn bên ngoài bởi hai thừng độngmạch rốn Khoang trước phúc mạc nằm giữa mạc bàng quang và lá sau củamạc ngang, Khoang này khá phát triển và hầu như không có mạch máu ởvùng giữa nơi vị trí của bàng quang, trong khi ngược lại ở phía bên ngoài thìlớp mỡ ngoài phúc mạc ít phát triển hơn [1, 3]

Mạc trước bàng quang và lá sau của mạc ngang thường dính vào nhaurất chặt và đôi khi khó thực hiện phẫu tích hai thành phần này.Bó mạchthượng vị dưới liên kết với lá trước của mạc ngang bởi một lớp mô liên kết.Trong quá trình phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc, bó mạch thượng vịdưới thường nâng lên theo sau lớp cân cơ [1, 3]

Khoang Bogros là khoang được giới hạn bởi mạc ngang ở trước và phúcmạc thành ở phía sau, phía bên ngoài được giới hạn bởi mạc chậu Khoangnày liên tiếp với lớp mỡ khoang cạnh thận kéo dài xuống dưới [1]

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Nguyên nhân gây bệnh hydrocele ở trẻ em là do sự tồn tại OPTM và gắnliền với quá trình di chuyển của tinh hoàn xuống bìu Vào khoảng tháng thứ

ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạctheo đường đi của dây kéo tinh hoàn Dây kéo tinh hoàn đi qua lỗ bẹn tronglàm cho ống bẹn rộng ra và làm cho tinh hoàn di chuyển xuống qua lỗ bẹntrong kéo theo túi cùng phúc mạc vào ống bẹn [1, 3, 10]

Vào khoảng tháng thứ bảy, dây kéo tinh hoàn phát triển xuống bùi vàkéo tinh hoàn xuống vị trí vĩnh viễm của nó ở đáy bìu [1,2] Túi cùng phúcmạc (ống phúc tinh mạc) tự bịt kín từ lỗ bẹn trong đến tinh hoàn (hình 1 A)

Nhiều tác giả cho rằng OPTM bị bịt kín ngay sau khi đẻ nhưng một số tác giảlại cho rằng quá trình này xảy ra muộn hơn đến một hoặc hai năm sau [3, 9 ].OPTM không bịt kín hoàn toàn hoặc một phần sẽ dẫn đến bệnh lý sau[1, 22, 28]:

 Thoát vị bẹn do OPTM bịt kín ở đầu xa phía tinh hoàn nhưng phíatrên không bịt kín (hình 1 B)

 Thoát vị bẹn – bìu do OPTM hoàn toàn không bịt kín (hình 1 C)

 Nang nước thừng tinh do OPTM bịt ở đầu trên và dưới nhưng đoạngiữa không bịt kín mà tồn tại khối dịch (hình 1 D)

 Tràn dịch màng tinh hoàn có thông với ổ bụng do đầu dưới không bịtkín, đầu trên không bịt kín hoàn toàn mà vẫn thông với ổ bụng qua một ốngnhỏ (hình 1 E)

Hình 1.2: Các hình thái lâm sang của bệnh lý OPTM[16]

Nguồn: https://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F

%2Fphongkhamnamkhoa.biz%2Fwp-content%2Fuploads

%2F2015%2F08%2Fbenh-nang-thung-tinh-o-tre-co-nguy-hiem-khong.

1.3 Các hình thái lâm sàng

Bệnh lý hydrocele được chia thành hai hình thái lâm sàng [3]:

 Nang nước thừng tinh: OPTM chỉ tồn tại 1 phần trong khi hai đầu cònống nhỏ (hình 1D)

 Tràn dịch màng tinh hoàn: OPTM tồn tại hoàn toàn (hình 1E)

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng tinh hoàn có thể gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, tỷ lệmắc cao nhất ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ [3] Triệu chứng lâm sàng phổbiến nhất là Cha mẹ thấy một bên bẹn hay bìu của trẻ to hơn so với bên kiahoặc cả hai bên đều phình to bất thường Dấu hiệu này có thể xuất hiện ngaysau sinh hay vài tháng, vài năm sau [1], [30]

TDTM biểu hiện là một bìu to, màu hơi xanh, không đau và có khi căng

to Kích thước thay đổi theo thời gian có thể nhỏ hơn vào buổi sáng sau khingủ dậy và to về chiều sau vận động Trong trường hợp OPTM thông thươngvới ổ bụng, khối phồng này có thể xẹp khi nắn ép bằng tay,khối phồng có thểcho ánh sang xuyên qua (Hình 1.3)

NNTT biểu hiện là một hòn nhỏ trên đường đi của thừng tinh, táchbiệt rõ với tinh hoàn làm cha mẹ trẻ thấy như trẻ có ba tinh hoàn Kích thướcnang có thể thay đổi và có khi căng to như TDMTH (Hình 1.4)

Hình 1.3: TDTM Hình 1.4: NNTT

Nguồn:httpswww.google.comimgresimgurl=https%3A%2F

%2Fphongkhamtrungtruc.vn%2Fupload%2Fhinhanh%2Fnam-khoa

hoan-gay-ra-nhung-tac-hai-gi-1.jpg&imgrefurl=https%3A%2F

%2Ftinh-hoan%2Ftran-dich-mang-tinh-hoan%2Ftran-dich-mang-tinh-%2Fphongem

TDTM và NNTT là những tổn thương: lành tính, có thể khỏi tự nhiên ởtrẻ nhỏ hơn hai tuổi và ít gây biến chứng TDMTH thường chỉ định phẫuthuật khi trẻ trên 24 tháng tuổi.[5, 8, 9, 32, 34]

Cận lâm sàng: Siêu âm là một phương thức chẩn đoán hình ảnh thiết

yếu trong chẩn đoán bệnh lý tinh hoàn và bìu, vì nó cung cấp các chi tiết giảiphẫu tốt của tinh hoàn và các cấu trúc xung quanh và đánh giá tưới máu mạchmáu trong thời gian thực

Siêu âm trong tràn dịch màng tinh hoàn thấy vùng bẹn hoặc bìu có khốigiảm âm đồng nhất bao quanh tinh hoàn hoặc nằm trên đường đi của thừngtinh, có thể quan sát và đo được ống phúc tinh mạc, có thể thấy dịch chảy từbìu lên bụng nếu ống phúc tinh mạc rộng Ngoài ra siêu âm còn có giá trịtrong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng tinh hoàn với các bệnh lý khác nhưthoát vị bẹn, viêm xoắn tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh…vv [3, 6, 9, 25, 30]

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng tinh hoàn cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý

có khối ở vùng bẹn bìu, trong đó bệnh lý phổ biến nhất là thoát vị bẹn,thoát

vị bẹn ngẹt,viêm tinh hoàn,xoắn tinh hoàn,xoắn phần phụ tinh hoàn và viêmhạch vùng bẹn, u mỡ, ẩn tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, u bạch huyết vùng bẹn,

u lympho… [1, 2, 3 13, 17]

Hình 1.5 (A) TVB bên trái ở trẻ nam

Nguồn:

httpswww.google.comurlsa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjzuP_v 1vTiAhVNMd4KHUGSCCgQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fbenh.

Trong một số trường hơp trẻ có thể biểu hiện bằng việc quấy khóc bấtthường Đó là triệu chứng để trẻ được đưa đi khám Khoảng 10% đến 20%trẻ em, thường là trẻ dưới 6 tháng tuổi, TVB nghẹt là biểu hiện đầu tiên của

thoát vị bẹn (hình 1.5) [3].

Một số nguyên nhân khác hay gặp như:

1 Giãn tĩnh mạch tinh là hiện tượng giãn các búi tĩnh mạch tinh hoàn

do những bất thường của hệ thống van trong tĩnh mạch tinh gây ứ trệdòng máu Đây là một trong những nguyên nhân gây hiếm muộn con

ở nam giới Bệnh hay gặp ở bên trái

Hình1.6: giãn tĩnh mạch thừng tinh

Nguồn: https://www.google.com/url?

sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwj_raHvnfXiAhVFa7wKHbCMC BsQjRx6BAgBEAU&url=%2Furl%3Fsa%3Di%26source%3Dimages%26cd

%3D%26ved%3D%26url%3D%252Furl%253Fsa%253Di%2526source

nfXiAhUI7bwKHXZiAoAQjRx6BAgBEAU%2526url%253Dhttp%25253A

%253Dimages%2526cd%253D%2526ved%253D2ahUKEwj2k9q-%25252F%25252Fletrungtietnieu.com.

Biểu hiện triệu chứng: Hay gặp ở trẻ đang tuổi dậy thì.Bệnh nhân cảm giác tức nặng vùng bừu khi đứng hoạt động hoặc ngồi lâu thường nặng hơn vềchiều.bừu thường to hơn bên đối diện.

Khám bệnh nhân tư thế đứng có thể sờ thấy búi tĩnh mạch giãn ở phíatrên và sau tinh hoàn, tinh hoàn thường nhỏ hơn bên đối diện và khi bệnhnhân gắng sức khối to hơn, búi tĩnh mạch giãn to hơn

Siêu âm Doppler mạch máu tinh hoàn giúp xác định chính sác chẩnđoán bệnh, mức độ của bệnh

2 Xoắn tinh hoàn

Triệu chứng với đau dữ dội, đột ngột ở bừu Vùng bừu sưng to, sờ rấtđau có thể chuyển màu tím đen Đây là cấp cứu tối khẩn cấp nếu đểmuộn quá 6h nguy cơ phải cắt tinh hoàn do bị hoại tử

Hình 1.7: xoắn tinh hoàn Nguồn:https://www.google.com/url?

sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjr75_ElfLiAh

XLUN4KHXvrCSQQjxx6BAgBEAI&url=http%3A%2F

%2Fbvdktuthainguyen.gov.vn%2Farticle%2Fxoan-tinh-hoan-tre

em&psig=AOvVaw1vhqq87MvUfceW50KKTp2O&ust

Cần kết hợp khám lâm sàng với siêu âm để chẩn đoán xác định bệnh và

có phương án điều trị cụ thể cho từng trường hợp bệnh