ĐẶT VẤN ĐỀNhững u thần kinh của ngực UTKTT thông thường xuất hiện ở trungthất sau và chủ yếu ảnh hưởng đến những người trưởng thành trẻ hoặc trẻ em.Những u thần kinh chiếm khoảng 15% của
Trang 1PHẠM THÀNH TRUNG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U THÇN KINH TRUNG THÊT T¹I BÖNH VIÖN K Tõ TH¸NG 1/ 2018 – 12/ 2020
Chuyên ngành : Ung thư
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Khắc Kiểm
HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC
Trang 21.1 Giải phẫu định khu trung thất 3
1.1.1 Phân chia trung thất 3
1.2 Tình hình nghiên cứu u trung thất 6
1.2.1 Nước ngoài 6
1.2.2 Trong nước 7
1.3 Phân loại u thần kinh trung thất 8
1.3.1 U thần kinh 8
1.3.2 Một số nhóm bệnh u thần kinh 9
1.4 Chẩn đoán u thần kinh trung thất 14
1.4.1 Đặc điểm chung 14
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 14
1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 16
1.5 Điều trị u thần kinh trung thất 21
1.5.1 Điều trị nội khoa 21
1.5.2 Điều trị phẫu thuật u thần kinh trung thất sau 21
1.5.3 Biến chứng 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.2 Thời gian nghiên cứu 31
2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2 Các tham số và biến số nghiên cứu 32
2.2.3 Đặc điểm trong phẫu thuật 35
Trang 32.2.6 Xử lý số liệu 38
2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1 Đặc điểm chung 40
3.1.1 Tuổi và giới 40
3.2 Đặc điểm lâm sàng 41
3.2.1 Lý do vào viện 41
3.2.2 Thời gian lâm bệnh 41
3.2.3 Dấu hiệu lâm sàng 42
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44
3.3.1 Nhóm máu, công thức máu 44
3.3.2 Chức năng đông máu 44
3.3.3 Chức năng hô hấp 45
3.4 Kết quả phẫu thuật 45
3.4.1 Chẩn đoán 45
3.4.2 Loại phẫu thuật 45
3.4.3 Biến chứng 46
3.4.4 Kết quả mô bệnh học 46
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47
4.1 Dự kiến bàn luận 47
4.2 Dự kiến kết luận 47
4.3 Dự kiến kiến nghị 47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4Bảng 1.1 Phân loại u thần kinh trong trung thất sau 8
Bảng 1.2 Vị trí đặt trocar tương ứng với UTT trong lồng ngực 26
Bảng 2.1 Thang điểm của Karnofsky và TCYTTG 38
Bảng 3.1 Tuổi và giới 40
Bảng 3.2 Lý do vào viện 41
Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi nhập viện 41
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng trước khi nhập viện 42
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng thấy khi nhập viện 43
Bảng 3.6 Nhóm máu 44
Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết học 44
Bảng 3.8 Chức năng đông máu 44
Bảng 3.9 Chức năng hô hấp 45
Bảng 3.10 So sánh chẩn đoán trước mổ và sau mổ 45
Bảng 3.11 Điều trị phẫu thuật 45
Bảng 3.12 Biến chứng sau mổ 46
Bảng 3.13 Kết quả mô bệnh học 46
Trang 5Hình 1.2 Trung thất chia thành 3 phần 5
Hình 1.3 U hình quả tạ 10
Hình 1.4 Hình ảnh khối u trung thất sau trên phim chụp XQ ngực 17
Hình 1.5 Khối u trung thất sau trên phim chụp XQ thường quy và MRI 20
Hình 1.6 Phẫu thuật mổ mở cắt u trung thất sau 24
Hình 1.7 Tư thế bệnh nhân 900 và đường vào các lỗ trocar 27
Hình 1.8 Đường mở ngực cắt u dumbbell 28
Hình 1.9 Cắt bỏ nửa đốt sống lấy u dumbbell 29
Y
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Những u thần kinh của ngực (UTKTT) thông thường xuất hiện ở trungthất sau và chủ yếu ảnh hưởng đến những người trưởng thành trẻ hoặc trẻ em.Những u thần kinh chiếm khoảng 15% của tất cả các u trung thất ở người lớn.Những u thần kinh trung thất xuất phát từ những tế bào của vỏ bao thần kinh,hạch thần kinh tự chủ và những mô cận hạch Tất cả có nguồn gốc mô học từmào thần kinh
Những u thần kinh xuất phát từ những dây thần kinh liên sườn bao gồm
u thần kinh sợi, u bao thần kinh và sarcom thần kinh Những u của hạch giaocảm bao gồm u hạch thần kinh, u nguyên bào hạch thần kinh và u nguyên bàothần kinh U sắc bào (u phó hạch) có thể xuất hiện từ những tế bào cận hạch.Những u thần kinh thì hiếm khi xuất phát từ thần kinh hoành và thần kinh langthang Những u thần kinh có thể lành tính hoặc ác tính Những u lành tính gồm
có u bao thần kinh (u bao Schwann) hoặc u thần kinh sợi U bao thần kinh thìphổ biến hơn u thần kinh sợi Khoảng 25-40% những bệnh nhân u bao thần kinhthì có bệnh đa u sợi thần của Recklinghausen Những u ác tính gồm sarcom thầnkinh hoặc u bao thần kinh ác tính thì không thường gặp Tỉ lệ u ác tính thì lớnhơn ở những bệnh nhân có bệnh Recklinghausen (10-20%)
UTKTT thường phát triển chậm và tiềm tàng trong một thời gian dài màkhông có triệu chứng Vì vậy, đa phần UTKTT được phát hiện tình cờ khi khámsức khỏe định kỳ; hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu do u phát triển mạnhgây chèn ép hoặc bị thoái hóa ác tính: đau ngực, ho, khó thở, khó nuốt và các hộichứng Horner,Pancoats…
Các xét nghiệm cận lâm sàng trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quangngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế Gần đây CLVT, MRI đã giúp chúng ta cóthể chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, tính chất của UTKTT, mức độ u
Trang 7chèn ép vào thành phần giải phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính.Ngoài
ra còn các phương pháp chẩn đoán khác: PET, sinh thiết xuyên thành…
Điều trị UTKTT có thể kết hợp nhiều phương pháp tùy theo tính chất u như:phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị đích Trong đó, phẫu thuật cắt u là lựa chọnchủ yếu và mang lại kết quả cao Trong những năm gần đây, hiểu biết về sinh lý,giải phẫu bệnh u trung thất sau được nâng cao và cùng với sự phát triển mạnh củacác kỹ thuật can thiệp lồng ngực nên phẫu thuật cắt u trung thất sau trên thế giới
và Việt Nam cũng đã có nhiều bước tiến đáng kể
Các nghiên cứu Barrenechea (2006) [6]; Li, Y.Wang (2013) [7]; C.I.Kocaturk (2017) [8] ở nước ngoài cho thấy: UTKTK ở trung thất sau chiếm tỷ
lệ cao nhất, phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu, kết quả hậu phẫutương đối tốt, ít biến chứng, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, bệnh nhân raviện đều có chất lượng cuộc sống tốt
Ở trong nước, những nghiên cứu về u trung thất của Nguyễn Tuấn Anh(2014) [9], Phạm Hữu Lư (2015) [10], Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Tuấn(2016) [11] cho thấy; với tổn thương ở trung thất sau thì cũng có kết quả tương tự.Trong thời gian gần đây có áp dụng thêm phẫu thuật nội soi lồng ngực.Hiện nay nhiều bệnh viện đã triển khai phẫu thuật này
Tại bệnh viện K trung ương đến nay chưa có công trình nghiên cứu tổngthể về chẩn đoán và điều trị u thần kinh trung thất, nên chúng tôi nghiên cứu
đề tài sau: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u
thần kinh trung thất”
Mục tiêu nghiên cứu:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh trung thất.
2 Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh trong trung thất tại Bệnh Viện K giai đoạn 2018 - 2020
Trang 8CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu định khu trung thất
1.1.1 Phân chia trung thất
1.1.1.1 Quan niệm cổ điển
Trung thất được chia làm hai phần: Trung thất trước và trung thất sau, ngăncách nhau bởi mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và khí phế quản [18]
1.1.1.2 Quan điểm được thông qua ở hội nghị các nhà giải phẫu quốc tế
Trung thất chia thành bốn phần: trung thất trên, trung thất trước, trungthất giữa và trung thất sau
Hình 1.1 Phân chia trung thất thành 4 phần
Nguồn: Anne M Gilroy (2012) [19]
Trang 9- Trung thất trên: Nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoàitim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước vớikhe cán và thân xương ức
- Trung thất trước: Là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim vàsau xương ức
- Trung thất giữa: Là nơi chứa tim và màng ngoài tim, các mạch máulớn, khí quản, các tĩnh mạch phổi phải và trái, thực quản, thần kinh hoành,quai tĩnh mạch đơn, các hạch bạch huyết dưới chạc ba KPQ và cạnh khí quảntức là các hạch thuộc nhóm 2, 3 và 7, các hạch bạch huyết của màng tim vàmàng phổi, tổ chức mỡ và mô liên kết
- Trung thất sau: Nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹpchứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như:thực quản, ống mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X
và chuỗi hạch giao cảm
1.1.1.3 Quan điểm của ngoại khoa
Cách phân chia trung thất của Thomas W Shields năm 1972 là cáchphân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất [20] Shields phân chiatrung thất ra làm 3 khoang là: trung thất trước, trung thất giữa và trung thấtsau Với những cách phân chia này, tác giả nhận thấy nhiều tổn thương nằm ởtrung thất trước, giữa hoặc sau nhưng lại lan rộng ra trung thất trên hoặc dưới,một thành phần giải phẫu cũng có thể nằm ở nhiều khoang Do vậy, để đơngiản và phân loại chính xác hơn đặc điểm bệnh lý trong từng khoang, các tácgiả chia thành phần trung thất như sau [21]
Trang 10Trung thất giữa.
- Nằm giữa trung thất trước và trung thất sau
- Các thành phần giải phẫu nằm trong trung thất giữa như: tim, màngngoài tim, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và
Trang 11dưới, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch phổi, khí quản và phế quảngốc, hạch bạch huyết, thần kinh hoành, thần kinh phế vị và thần kinh quặtngược trái.
1.2 Tình hình nghiên cứu u trung thất
1.2.1 Nước ngoài
Trang 121.2.2 Trong nước
Các loại UTT
Phan Kế Toại (2003)
Tại Chi Phươn g (2007)
Nguyễn Sĩ Khánh (2008)
Lê Ngọc Thành (2002)
Đoàn Quốc Hưng (2004)
Đỗ Kim Quế (2005)
Nguyễ
n Văn Trưởn g (2013)
1 U quái 14
(15%)
26 (38,8%
)
10 (35,7%)
12 (15,8%)
5 (23,8%
)
13 (16,3% )
2 U tuyến ức 43
(45,7%
)
10 (14,92
%)
9 (32,1%)
31 (40,8%)
16 (72,7%
)
5 (23,8%
)
35 (43,8% )
3 U thần kinh 6
(6,4%)
21 (31,34
%)
3 (10,7%)
5 (6,6%)
5 (23,8%
)
13 (16,25
%)
4 U lymphô bào 3
(3,2%)
2 (2,6%)
3 (3,75% )
1 (1,49%
)
2 (2,6%)
1 (4,8%)
7 Nang phế quản 6
(8,95%
)
1 (3,6%)
4 (19%)
2 (2,5%)
8 U trung mô 2
(5,2%)
1 (1,49)
3 (3,9%)
9 Mô xơ mỡ 2
(5,2%)
1 (3,6%)
1 (1,3%)
)
11 Hạch lao 2
(2,1%)
4 (5,3%)
1 (4,5%)
1 (4,8%)
4 (5%)
12 Các loại u
khác
15 (18%)
4 (14,4%)
9 (11,25
94%
(15/16)
43,75% (35/80)
Trang 13Các loại UTT
Phan Kế Toại (2003)
Tại Chi Phươn g (2007)
Nguyễn Sĩ Khánh (2008)
Lê Ngọc Thành (2002)
Đoàn Quốc Hưng (2004)
Đỗ Kim Quế (2005)
Nguyễ
n Văn Trưởn g (2013)
90,3 (28/32) (u tuyến ức)
(u tuyến ức)
Trang 141.3 Phân loại u thần kinh trung thất
1.3.1 U thần kinh
U thần kinh thường xuất hiện ở trung thất sau, chiếm từ 20-35% u vànang nguyên phát ở trung thất Ở người lớn, tỷ lệ này chỉ có 25%, thườnglành tính Trái lại với trẻ em dưới 16 tuổi, đa số là ác tính chiếm 60% [28].Ngoài ra, có khoảng 10% phát triển thành u hình quả tạ hoặc hình đồng hồ cát[29],[20] Thường xuất hiện ở trung thất sau chiếm 63-96% [1],[30] Hiếm khixuất hiện ở trung thất trước
Bảng 1.1 Phân loại u thần kinh trong trung thất sau
Nguồn gốc u Tên loại u
Làn h tính
Ác tính
Hoạt tính sinh học kết hợp
Trang 15Theo Nguyễn Văn Trưởng [14] nghiên cứu 80 trường hợp u trung thất tạibệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013 có 18 trường hợp u trung thất sauchiếm 22,5% Trong đó tỷ lệ ác tính u trung thất là 43,6% Trong khi tỷ lệ áctính u trung thất sau là “Schwannoma ác tính” với 2,5% Với thống kê kháccủa Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Tuấn Anh [31] về u trung thất ở 150 bệnhnhân được mổ tại bệnh viện K trung ương giai đoạn 2010-2013, nhận thấy tỷ
lệ u trung thất sau là 26 trường hợp chiếm 18,6% Trong đó, không xuất hiệntrường hợp u thần kinh ác tính nào
Masafumi Yamaguchi và cộng sự [32] nghiên cứu 60 bệnh nhân mắcbệnh u thần kinh từ năm 1974-2002 Đa số u thần kinh xuất hiện ở trung thấtsau với 38 trường hợp chiếm 63,3% Còn lại, xuất hiện rải rác ở trung thấttrước, trung thất giữa, và thành ngực Nhiều nhất là Schwannoma lành tínhvới 51 trường hợp, chiếm 85% Chỉ có 1 trường hợp Schwannoma ác tínhchiếm 1,7% Chủ yếu xuất hiện ở người lớn với độ tuổi trung bình 40 tuổi
1.3.2 Một số nhóm bệnh u thần kinh.
U hình quả tạ (u Dumbbell)
- Là một dạng đặc biệt của u sợi thần kinh
- Khoảng 10% u thần kinh phát triển vào cột sống gọi là: “u hình quả tạ”
Là u cạnh cột sống, to và nối liền với khối u bên trong cột sống, bằng một eo hẹpqua lỗ liên đốt Có 60% u hình quả tạ có triệu chứng chèn ép tủy Còn lại 40% uthần kinh không có biểu hiện lâm sàng, mặc dù u đã phát triển vào trong ốngsống nhưng vẫn nằm ngoài màng cứng tủy sống chỉ có thể gây chèn ép tủy chứkhông xâm lấn vào tủy sống [4],[33],[34],[35]
Trên phim CLVT cho thấy hình ảnh: " lỗ liên đốt giãn rộng", "hiệntượng bào mòn xương", "giãn rộng khoảng liên đốt" MRI có vai trò quantrọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ ăn lan vào trong cột sống
Trang 16Hình 1.3 U hình quả tạ (U Dumbbell)
Nguồn: Ansheng Mo (2015) [36]
U hạch giao cảm (sympathetic gangliomas)
- Xuất phát từ các tế bào hạch giao cảm chiếm từ 1/3 đến 1/2 số u thầnkinh ở trung thất [37]
- Cả hai loại u thần kinh (ác) và u nguyên bào hạch thần kinh (lành hoặcác) Có khuynh hướng xảy ra ở trẻ em
Trang 17U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)
- Có độ ác tính cao, xuất phát từ hệ giao cảm, chỉ xuất hiện ở những nơi
có tổ chức thần kinh giao cảm
+ U nguyên bào thần kinh chiếm 7% khối u ác tính ở bệnh nhân dưới
15 tuổi và 15% tổng số tử vong do ung thư ở trẻ em [4],[41]
+ Khi u xâm lấn vào các tổ chức lân cận mới có biểu hiện lâm sàng.Trong khi đó, u nguyên bào thần kinh có tỷ lệ xâm lấn, ác tính rất cao Có 1/3trẻ em bị u nguyên bào thần kinh trung thất có hội chứng chèn ép tủy
+ Vị trí di căn: Thường là hạch bạch huyết vùng xương, não, gan, phổi.+ Mô bệnh học: U thường tròn, nhỏ gồm những tế bào chưa trưởngthành, tổ chức hóa dưới dạng hoa hồng Khảo sát siêu cấu trúc cho thấy: có
đặc điểm của các hạt thần kinh xuất tiết [4],[37],[42],[43],[44].
U tế bào dây thần kinh (Neurilemoma)
Còn gọi là u tế bào schwann, loại u thần kinh thường gặp nhất, chiếm 75%
số u thần kinh U tế bào thần kinh thường xuất phát từ các tế bào schwann của baocác dây thần kinh liên sườn U có giới hạn rõ, màu nâu và có vỏ bao, lành tính.Hay gặp ở độ tuổi từ 30-50 tuổi Một vài trường hợp có dạng u hình quả tạ, do uphát triển qua qua lỗ liên đốt vào ống sống [23]
U sợi thần kinh (Neurofibroma)
Chiếm 10-25% số u thần kinh, mà 30% trong số này là bệnh đa u sợithần kinh (Von Recklinghausen) U có vỏ bao không rõ, gồm nhiều tế bàohình thoi, là sự lớn ra của các cấu trúc, thần kinh ngoại biên
Có 20-30% trong số u này có nguy cơ ác tính gia tăng theo tuổi, và tiênlượng xấu, vì tính lớn nhanh và xâm lấn tại chỗ [23]
Trang 18Sarcom thần kinh (Neurosarcoma)
Là biến thể ác tính của u tế bào thần kinh và u sợi thần kinh hoặc là loạimới phát triển, hay gặp ở người lớn
+ U phát triển nhanh, lan đến các cấu trúc sinh tồn Trong các trườnghợp đó, phải cắt bỏ Đôi khi có cơn hạ đường huyết kèm theo, mổ cắt bỏ sẽkiểm soát được lâm sàng
+ Trên vi thể: u gồm các tế bào hình thoi
+ Tiên lượng xấu, điều trị hỗ trợ thường không đáp ứng
U cận hạch thần kinh (Paraganglioma)
Các khối u cận hạch trong lồng ngực gồm các tế bào hóa thụ thể và tếbào ưa crôm Khoảng 10% tế bào ưa crôm nằm ở vị trí thượng thận, nó là tếbào hiếm trong cơ thể, thường nằm cạnh cột sống Ở lồng ngực khoảng 10%
là tế bào ác tính Có thể dẫn đến các vấn đề về rối loạn huyết động đe dọa tínhmạng do tiết ra catecholamine, do đó việc loại bỏ hoàn toàn là rất quan trọng.Chẩn đoán thường được xác nhận bằng cách đo nồng độ catecholamine, cácchất chuyển hóa và CLVT.Trước phẫu thuật cần phong tỏa alpha và betaadrenergic để phòng ngừa tăng huyết áp và loạn nhịp [23],[45]
U hạch phó giao cảm (Parasympathetic ganglioma)
Rất hiếm gặp và thường khu trú ở 2 nơi: vùng trước cột sống và vùngquanh quai động mạch chủ [46],[45]
Nang thần kinh
Nang thần kinh thường xuất hiện trong năm đầu đời của bé Chúngđược cho là gây ra bởi một bất thường xảy ra trong quá trình phát triển củanguyên sống Như vậy, nó thường xuyên có liên quan đến các bất thường vềcột sống và tủy sống như trật khớp đốt sống, cong vẹo cột sống Chúng có thểchứa cả mô thần kinh và mô ruột, bao gồm niêm mạc dạ dày Các u nang cóthể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo cột sống từ đáy của xương sọ đến đốt sống
Trang 19thắt lưng đầu tiên nhưng phổ biến nhất ở vùng trung thất sau và trên ngực Cócác triệu chứng: khó thở, đau ngực, ho dai dẳng Đôi khi, nang thần kinh lạiđược phát hiện khi không có triệu chứng Chỉ định mổ nang thần kinh khi đãxuất hiện triệu chứng.
Chụp x quang ngực thường có thể thỉnh thoảng phát hiện các dị tật cộtsống CLVT thường sẽ phát hiện tổn thương nang trung thất sau với tỷ trọngthấp và cần chú ý tới các dị tật cổ MRI là phương pháp chẩn đoán chính xácnhất cho u nang thần kinh Các tổn thương thường có cường độ tín hiệu thấp(SI) trên T1, và SI cao (tương tự như dịch não tủy) trên T2 [1],[34]
Theo Lucile Fievet.MD và cộng sự [47] nghiên cứu 36 bệnh nhân cónang trung thất từ năm 2000 – 2011 Có 11 bệnh nhân trẻ em, 9 bệnh nhân cótriệu chứng chiếm 81,8%, trong đó có 2 trẻ em sơ sinh được phát hiện quasàng lọc trước sinh Còn ở 25 bệnh nhân người lớn, 20 bệnh nhân chiếm 80%được điều trị khi có biến chứng
Đặc điểm chung nang trung thất
Độ tuổi phổ biến 1 năm đầu đời Tất cả các lứa tuổi
Mô học biểu mô Ruột và thần kinh Cơ quan hô hấp
Vị trí hay gặp Trung thất sau Trung thất giữa và sauLâm sàng phổ biến Đau, suy hô hấp Không có triệu chứng hoặc đau, ho, khó thở
Các biến chứng - Nhiễm trùng, chảy máu, hóa ác tính
Dị tật kèm theo Di tật cột sống, ruột đôi, u nang mạc treo
-Nguồn: Mariaelena Occhipinti, Benedikt H Heidinger (2015) [34]
Trang 201.4 Chẩn đoán u thần kinh trung thất
1.4.1 Đặc điểm chung
1.4.1.1 Dấu hiệu khởi phát
Ở giai đoạn sớm, UTKTT phần lớn không có triệu chứng lâm sàng dokích thước khối u còn nhỏ Thường phát hiện u khi chụp x quang kiểm trađịnh kỳ Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kíchthước, bản chất và vị trí khối u gây nên hiện tượng chèn ép và xâm lấn vàocác thành phần giải phẫu trong trung thất Ngoài ra còn tình trạng khối u gâybội nhiễm, chảy máu hoặc chèn ép tủy sống [2],[4]
Ở trẻ em, 60-80% có triệu chứng [2] Mặc dù kích thước của khối u nhỏnhưng vẫn lớn so với thể tích lồng ngực nhỏ của trẻ em, vì vậy khối u hay gâychèn ép, nhiễm khuẩn đường hô hấp Do đó, thường xuất hiện các triệuchứng: đau ngực, ho, thở rít, khó thở
Ở người lớn, 50- 60% có biểu hiện lâm sàng [2] Tuy khối u đã to nhưngbệnh nhân vẫn chịu đựng được vì các thành phần trong trung thất còn mềmmại, dễ di động, bị u đẩy lệch khỏi vị trí bình thường nhưng không bị đè ép.Trái lại khi u đã thoái hóa ác tính, chúng xâm nhiễm trở nên cứng, ít di động,
đè ép làm bệnh nhân khó thở, đau ngực, có hội chứng chèn ép[22]
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng
1.4.2.1 Triệu chứng khởi phát
Khoảng 1/3 số bệnh nhân người lớn có thể phát triển các triệu chứng từ khốitrung thất sau Triệu chứng bao gồm đau ngực, khó thở và ho Các triệu chứng cóthể khác nhau và liên quan đến kích thước, vị trí, mức độ chèn ép hoặc xâm lấncấu trúc trong trung thất Các khối u trung thất lớn cũng có nhiều khả năng tạo racác triệu chứng Các triệu chứng: ho, khàn giọng (do sự liên quan của dây thần
Trang 21kinh thanh quản tái phát); khó thở từ khối u hoặc liệt thần kinh và chứng khó nuốt
do liên quan thực quản Các biểu hiện khác: hội chứng Horner, hội chứngPancoast [22]
Theo Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Tuấn Anh [31], đau tức ngực (61,3%),
ho kéo dài (28,7%), không có triệu chứng (14,7%)
1.4.2.2 Hội chứng chèn ép và xâm lấn trung thất
Khi u quá to gây chèn ép vào các rễ thần kinh hoặc các cấu trúc lân cậnnhư: khí quản, thực quản, tủy sống Gây ra các triệu chứng: đau ngực, đau lưng.Nếu chèn ép khí quản – phế quản, bệnh nhân thường có triệu chứng ho, khó thở.Hội chứng Horner hoặc hội chứng Pancoast do ảnh hưởng trên chuỗi giao cảm
cổ hoặc tay, các triệu chứng này thường xảy ra trên các trường hợp ác tính [20]
1.4.2.3 Hội chứng toàn thân do rối loạn nội tiết trong u trung thất
Một số khối u tiết ra những hormon và các nội tiết tố thần kinh có triệuchứng toàn thân: Tiêu chảy, trượt rút, tăng huyết áp đột ngột và theo chu kỳ,
vã mồ hôi, nhức đầu, đánh trống ngực do việc phóng thích ra catecholamine ởcác u tế bào ưa crom và u nguyên bào thần kinh Cơn hạ đường huyết có chu
kỳ do Sarcom thần kinh tiết ra chất giống Insulin hoặc yếu tố kích hoạtInsulin gây ra hội chứng Doege – Potter
Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết
Cao huyết áp U tế bào ưa crom, u tiểu thể cảnh, u hạch thầnkinh, u nguyên bào thần kinh.
Hạ đường huyết U trung biểu mô, quái, sarcom thần kinh
Tiêu chảy U nguyên bào thần kinh, u sợi thần kinh
Hạ canxi máu Ung thư thần kinh, u quái, ung thư sợi
Nguồn: Lê Nữ Hòa Hiệp [49]
Trang 221.4.2.4 Các hội chứng toàn thân khác liên quan đến khối u trung thất sau
Ở những hội chứng này sinh lý bệnh học chưa được hiểu một cách đầy
đủ Trong khi khối u thần kinh to gây chèn ép được cho là nguyên nhânchính gây ra hội chứng chèn ép tủy thì với những khối u khác người ta vẫnchưa biết được cơ chế bệnh sinh: bệnh xương khớp và khối u thần kinh; hộichứng thèm ăn ở những bệnh nhân có u nguyên bào thần kinh
Hội chứng toàn thân liên quan đến khối u
U sợi thần kinh Bệnh Von Recklinghausen
U xơ thần kinh,
Nang thần kinh ruột Bất thường về cột sống, viêm loét đường tiêu hóa
U nguyên bào thần
Nguồn: Takeda, Miyoshi, Shinichiro (2003) [50]
Ở Việt Nam tỷ lệ u trung thất có biểu hiện triệu chứng lâm sàng 73,4% theoNguyễn Ngọc Thắng và cộng sự (1991) [51] và 90% theo Nguyễn Đình Kim(1996) [52], Lê Ngọc Thành (2002) [12] tỷ lệ này ở bệnh viện Việt Đức là 79%.Trong một thống kê với 628 ca mổ u trung thất trong 43 năm của Akashi vàcộng sự (1993) tại bệnh viện Osaka (Nhật Bản) tỷ lệ biểu hiện lâm sàng ở trẻ em
Trang 23Trên phim x quang ngực chuẩn: hình ảnh trung thất mở rộng làm thayđổi hình của các cung tim, rốn phổi bị lấp đầy, các hình tạng trong lồng ngựcthay đổi do u đẩy dạt đi hoặc đè ép làm xẹp phổi gây ra.
UTKTT thường là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứadịch Vì vậy trên phim x quang bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và cónhiều cung nếu bề mặt u có nhiều múi Khi u chứa dịch thì đậm độ của phần
Hình 1.4 Hình ảnh khối u trung thất sau trên phim chụp XQ ngực
Nguồn: Rita Joarder, Crundwell, Neil (2009)[54]
1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép đánh giá chính xác vị trí, kíchthước khối u và mối tương quan của chúng với các thành phần giải phẫu xungquanh, đặc biệt là những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng, kích
Trang 24thước khối u còn nhỏ, nghi ngờ trên x quang thường quy Hiện nay chụp cắt
lớp vi tính ngực ngày càng được chỉ định nhiều và rộng rãi [20],[34],[54]
Đặc điểm u thần kinh trung thất trên phim CLVT
Các khối mô mềm có hình dạng khác nhau, từ một khối thương tổnkhông đồng nhất có chứa xuất huyết, hoại tử, thoái hóa nang, canxi hóa, vàcác vùng mỡ dính Những khối tổn thương đồng nhất có chứa dịch hoặc tổchức CLVT cho phép đánh giá tốt hơn các dị tật cột sống, thoát vị đĩa đệm,chứng vẹo cột sống… Trong các khối u mở rộng qua cột sống, CLVT cũngcho thấy xuất hiện "u hình quả tạ" điển hình Sau tiêm thuốc cản quang, chothấy sự ngấm thuốc không đồng đều giữa tính chất u Tăng trưởng nhanh,hoại tử và xuất huyết là những dấu hiệu CLVT gợi ý bệnh ác tính Cuối cùng,CLVT là phương thức hình ảnh dùng để đánh giá các di căn xa đến xương,phổi, và gan [34],[55]
Đánh giá về tỷ trọng (HU), cấu trúc u trước và sau tiêm thuốc cản quang chophép hướng tới bản chất của UTTS
Tỷ trọng bình thường một số cấu trúc giải phẫu trên CLVT
(Đơn vị: HU)
Cấu trúc giải
Cấu trúc giải phẫu Tỷ trọng
+ 3000 (xương đặc) Các cấu trúc mô + 20 đến + 80
Mạch máu có
Trang 25Cơ tim + 100 đến +200 Không khí - 1000
Nguồn: Naidich David P et al (2007) [56]
* Chú thích: HU- Hounsfield units
1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chỉ định hạn chế hơn so với chụp cắt lớp vi tính, MRI có thể được chỉđịnh trong quá trình phát hiện tổn thương trung thất, đặc biệt ở bệnh nhân dựtính phẫu thuật MRI có khả năng phân biệt tủy sống thích hợp với khối mômềm khác trong trong ống tủy, đánh giá các tế bào gốc và phát hiện bệnh lýliên quan tủy sống, các khối u thần kinh đơn độc Đối với các nang, hình ảnhgiảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 U thần kinh có hình ảnh "muốitiêu" xuất hiện trên T1W MRI đánh giá chính xác sự xuất hiện và mức độ củakhối u, các cấu trúc thần kinh khác, và sự tăng sinh của các mạch máu tronglồng ngực Điều này có giá trị lớn trong phẫu thuật [20],[23],[34],[54],[57].Chỉ định đặt ra khi:
- Tổn thương trung thất có nghi ngờ liên quan đến mạch máu
- Đánh giá những khối u trung thất sau, những khối u cạnh sống vànhững khối u thần kinh xâm lấn cột sống (u dumbbell)
- Phân biệt khối u và tổ chức xơ ở những bệnh nhân được điều trị tia xạ(phân biệt với khối u tái phát)
* Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ:
- Mô tả rõ ràng về mạch máu
- Phân biệt được những tổ chức khác nhau trong trung thất
- Quan sát được tổn thương theo nhiều bình diện
Trang 26Hình 1.5 Khối u trung thất sau trên phim chụp XQ thường quy và MRI
Nguồn: M.Heidinger Occhipinti (2015) [34]
1.4.3.4 Các phương pháp chẩn đoán khác
Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET scan)[23].
PET scan có thể hỗ trợ chẩn đoán khả năng ác tính của khối u trung thất.Kubota [58] thực hiện nghiên cứu so sánh chụp cắt lớp vi tính và PET scancho thấy độ nhạy và độ chính xác của PET scan lên đến 90% và 91%, cao hơnhẳn so với chụp cắt lớp vi tính tương ứng 70% và 77%
Sinh thiết xuyên thành
Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính, siêuâm: là phương pháp dùng một kim chuyên dụng để chọc hút vào khối u ởtrong lồng ngực để lấy được mẫu mô của khối u, sau đó làm giải phẫu bệnh.Các quyết định để thực hiện sinh thiết chẩn đoán của khối u trung thất sau vẫncòn nhiều tranh cãi Với một số bệnh nhân có kết quả hình ảnh không xâmlấn, phẫu thuật cắt bỏ có thể là sự lựa chọn tối ưu Ở những bệnh nhân mà cầnđiều trị trước phẫu thuật hoặc có thể là không có chỉ định phẫu thuật, sinhthiết là cần thiết Tuy nhiên, sinh thiết xuyên thành ngực có thể được coi lànguy hiểm hoặc có năng suất chẩn đoán thấp [2],[23].
Trang 27 Xạ hình:
Phương pháp xạ hình đôi khi được sử dụng đánh giá khối u xâm lấnxương Nhiều nghiên cứu cho thấy xạ hình nuclide có thể được sử dụng đểxác định những khối UTTS đặc biệt
1.5 Điều trị u thần kinh trung thất
1.5.1 Điều trị nội khoa
- Chủ yếu là điều trị triệu chứng, không điều trị được triệt căn bệnh lý
- Hóa xạ trị kết hợp với những u ác tính
Một số khối u có thể tự thoái hóa nhưng một nửa trong số đó phải điềutrị do sự phát triển của u Trong trường hợp tiến hóa nhanh, hóa trị và/hoặc xạtrị được chỉ định Các phương pháp điều trị khác nhau được yêu cầu ở các giaiđoạn khác nhau của bệnh Hơn nữa, tuổi cũng là các yếu tố tiên lượng ảnhhưởng đến phương pháp điều trị Trong trường hợp các yếu tố tiên lượngkhông thuận lợi, có thể chỉ định hóa trị liệu bổ trợ Hóa trị trước khi phẫuthuật được khuyến cáo trong ung thư tế bào thần kinh giai đoạn 3 Xạ trị cóthể được chỉ định trong các khối u tiên lượng tốt và có hoặc không phẫu thuậtcắt bỏ u Với u nguyên bào thần kinh di căn cần hóa trị liệu bổ trợ sau phẫuthuật nếu có thể Tiếp theo, cấy ghép tế bào gốc tự thân được chỉ định chonhững bệnh nhân có đáp ứng tốt
1.5.2 Điều trị phẫu thuật u thần kinh trung thất sau
1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật
Trên thế giới người lần đầu tiên mô tả u trung thất là Haller vào năm
1749, nhưng hơn 100 năm sau Billroth của Đức (1869) mới lần đầu tiênthực hiện thành công phẫu thuật cắt u trung thất Tuy nhiên, phải đến năm
1901 thì Kocher mới mô tả về kỹ thuật mổ u trung thất.Năm 1932,
Trang 28Harrington báo cáo về kinh nghiệm của mình với 23 trường hợp u trungthất, với tỷ lệ lớn phần trăm các khối u lành tính và có thể chữa khỏi bằng phẫuthuật Do đó, ông chủ trương cắt bỏ tất cả các khối u trung thất kể cả có hoặckhông triệu chứng, vì tất cả chúng đều có khả năng thoái hóa ác tính Sau đó cónhiều tác giả cũng nghiên cứu đến u trung thất: Heuer, Blades, Sabiston và Scott [59] Nhưng đến năm 1988, Nassilow và Hacker mới là những người mô tả vềphẫu thuật điều trị u trung thất sau [4],[60],[61],[62]
Ở Việt Nam phẫu thuật điều trị u trung thất từ năm 70-80 thế kỷ XX.Đến năm 1992-2003 phẫu thuật điều trị u trung thất sau đã được thực hiện tạimột số bệnh viện trung ương: Bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Phổi Trung Ương,bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Ngày nay, một sốbệnh viện tỉnh, thành trong cả nước đã phẫu thuật điều trị u trung thất [63]
1.5.2.2 Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật là điều trị chủ yếu cho hầu hết các loại u thần kinh trung thất
Có nhiều hình thức phẫu thuật như: mổ mở, phẫu thuật nội soi lồng ngực, mổkết hợp với kíp phẫu thuật thần kinh … Lựa chọn phương pháp phẫu thuậtphụthuộc vào một số yếu tố: kích thước của khối u, vị trí và sự lan rộng của u,liên quan của u với cột sống và mục đích của phương pháp phẫu thuật
* Mục đích của phẫu thuật:
- Phẫu thuật lấy u vừa để điều trị, cũng vừa để chẩn đoán và có hướngkết hợp hóa trị hay xạ trị bổ xung
- Mổ sinh thiết u trong một số trường hợp sinh thiết u bằng kim nhỏ dướihướng dẫn CLVT và đã hóa xạ trị nhưng không đáp ứng
- Nhiều khối u lành tính, nhưng tỷ lệ thoái ác cao theo thời gian hoặc unằm gần các cấu trúc quan trọng, nên phẫu thuật lấy toàn bộ được chỉ định
Trang 29 Phẫu thuật u thần kinh trung thất sau kinh điển (mổ mở).
Chỉ định
Những khối u trung thất có kích thước lớn, nằm ở những vị trí nguyhiểm, đặc biệt là các mạch máu lớn, khối u thần kinh lớn Những bệnh nhânkhông có chỉ định mổ cắt u nội soi
Nguyên tắc trong phẫu thuật kinh điển điều trị UTKTTTS:
- Đường mổ đủ rộng, có phẫu trường tốt nhất giúp bộc lộ khối u cầncan thiệp
- Bảo đảm chức năng và tính thẩm mỹ tối đa của lồng ngực
Nhược điểm của phẫu thuật kinh điển điều trị UTKTTTS:
- Đau nhiều sau mổ
- Vết mổ lớn gây tổn thương các cơ thành ngực ảnh hưởng tới chứcnăng hô hấp và thời gian phục hồi hậu phẫu lâu dẫn tới số ngày nằm viện tănglên Sẹo mổ xấu không thẩm mỹ
- Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
Kỹ thuật:
- Mở ngực đường sau bên, đường rạch từ đường nách trước ra phía sau,dưới xương bả vai 2-3cm Tùy thuộc vào vị trí và kích thước của khối u màđường vào là khoang liên sườn V hoặc VI Đường rạch đi theo bờ trên xươngsườn Để cắt bỏ u trung thất sau, theo Brendon M Stiles, Thomas M Daniel[64] không cần thiết phải cắt xương sườn Có thể mở rộng đường mổ hơn nữabằng cách cắt cơ răng ở phía trước xương sườn dưới Tuy nhiên, tùy vào kíchthước của khối u đường rạch có thể không cắt cơ này Sau khi vào màng phổi,xương sườn được banh rộng bằng dụng cụ banh ngực [65] Lúc này, phổi xẹp
và nhẹ nhàng rút về phía trước
Trang 30- Nhận diện u:
+ Khối u được phát triển trên bó mạch thần kinh, có ranh giới là màng phổi.+ Đối với nang: Lấy trọn nang hoặc chọc hút bớt dịch rồi bóc tách lấytrọn nang
+ Đối với u đặc hoặc u hỗn hợp Trước tiên, bóc màng phổi thành xungquanh u 1-2 cm bằng dao điện Bóc quanh chu vi của khối u Thắt bó mạch, thầnkinh nuôi u Đối với mạch máu lớn hơn dùng chỉ buộc hoặc clip mạch máu Sau
đó bóc tách mặt sau u, giải phóng u hoàn toàn với tổ chức xung quanh[60]
Hình 1.6 Phẫu thuật mổ mở cắt u trung thất sau
Nguồn: Kaiser, Larry R, Thomas.[64], Mark K Ferguson[65]
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tốithiểu, phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VATS) là phương pháp được thực hiện nhưphẫu thuật mở ngực, nhưng chỉ thực hiện thông qua ba vết rạch nhỏ Haitrong số này chỉ dài 0,3 - 1,0 cm, và thứ ba nằm trong khoảng 1 - 5 cm tùyvào kích thước khối u cần lấy ra Phẫu thuật viên vẫn có thể thực hiện nhữngtrường hợp phức tạp qua ba vết mổ đó qua dụng cụ nội soi và nhìn rất rõ vàongực qua ống kính nội soi
Trang 31Trước đây, trong những ngày đầu phát triển phẫu thuật nội soi lồngngực, người ta cho rằng chỉ cần sử dụng vết mổ nhỏ hơn và vẫn dùng banhngực là đủ Tuy nhiên, phương pháp này được cho rằng chỉ là phương pháp
mổ mở với đường mổ ngắn cho kết quả kém hơn và không được gọi là phẫuthuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu
Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực được hiểu biết hơn và giúp chophẫu thuật ngực mang lại lợi ích cho bệnh nhân Theo chương trình đào tạo phẫuthuật nội soi châu Á (ATEP), Alan Sihoe (bệnh viện Queen Mary, Hồng Kông)
đã định nghĩa phẫu thuật nội soi và được quốc tế công nhận Như vậy, định nghĩa
về phẫu thuật ngực nội soi gồm:
- Ba vết mổ: hai vết mổ có kích thước 0,5 - 2 cm, một vết mổ có kíchthước 3 - 8 cm
- Thực hiện toàn bộ hoạt động dưới hướng dẫn của video (không nhìnqua vết mổ)
- Nghiêm cấm sử dụng banh sườn
Tuy nhiên, định nghĩa này vẫn dành cho các bác sĩ phẫu thuật thay đổitheo các biến thể, kỹ thuật cụ thể cho phù hợp với bệnh nhân (ví dụ: đường
mổ, cách mổ được thực hiện chi tiết tùy theo vị trí, kích thước u )
Chỉ định phẫu thuật nội soi u thần kinh trung thất sau:
- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh cho phép phẫu thuật
- Kích thước vị trí khối u liên quan đến các thành phần của trung thất.Theo Phạm Hữu Lư và cộng sự [13], Yun Li và Jun Wang (2013) [66] kíchthước u < 6 cm thuận lợi hơn trong việc mổ nội soi lấy u
- Khối u không xâm lấn vào các thành phần quan trọng như thực quản,khí phế quản, mạch máu lớn…